355970157-Rekam-Medik-KIA.pdf

 %ama :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&& 'mur :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Alamat :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %o& %IK :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&  %o/%ama KK :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& PERSALINAN

TANGGAL

JAM

Kala I Aktif

Usia Keha Kehamil milan an :

minggu

Usia HPHT

minggu

:

Kala II

Keadaan Ibu

:

hidup / mati

Bayi Lahir

Keadaan Bayi

:

hidup / mati

Plasenta Lahir

Berat bayi

:

g ra m

Perdarahan Kala IV 2 jam Postartum :

 belakang kepala

 bokong

dahi

Presentasi

lintan"#obli$ue muka

rumah

olindes

ustu

uskesmas %B

Penolon"

:

keluar"a

dukun

bidan

dr- sesialis dr

/ara Persalinan

:

)ormal Injeksi 'ksitosin

Va!um

+anajemen Aktif Kala III

:

 P Peelayanan

:

I+( :

Inte"rasi Pro"ram

:

 A%V Profilaksis555 :

Komlikasi

:

(irujuk ke

:

 3 jam#4 3jam

!amuran

%&IA

H(K

uskesmas

%B :

%&

%& '(HA

lainnya

0or!es

tidak ada &e!tio /aesaria

Tan""al

Hari ke#K0

3

2#=

T  (   9   m m H   "   :  

 &   u h   u  ;

B   u  /  k   a   u  t    a  K  t   I   A  d  5  i  

<

>

?

@





NAMA SUAMI

 : _____________________________________________________ 

TA)**AL LAHI% 

 : _____________________________ 

U+U%

,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

ALA+AT ('+I&ILI

 : _____________________________ 

%T#%. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

 

(1&A

 : _____________________________ 

K1/-

,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

P%'P-

,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

 

KABUPAT1)

: _____________________________ 

P1)(I(IKA)

 : _____________________________ 

 A*A+A ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,  ,,, 

P1K1%6AA)

 : _____________________________ 

T*L %1*I&T1% 

PPP

'bat Anti TB555 : infeksi

%&IA

%&

lainnya

Komlikasi55

32

3=

3<

L  H   a  n (  i   n K   y   a 

tidak dirujuk  

: hi hidu # mati

3>

3?

(irujuk ke k e55 P  K  + 3@

 ___________ 

lainnya

hidu # mati Keadaan Pulan"

33

 : _____________________________________________________ 

 

T  + A  h  n  a  I    o  0  l   A   t   n i    a  r   o  P  f    a  T  r  n P   e  i    t   B   :   G   t    a  k   o  P   s  5  i   5   9    i   5  5   #   5  5  E 3C

 : _____________________________________________________ 

/atat di Buku KIA

Inte"rasi P ro ro"ram

(   9    t    a  V  <   b  i    9    t    #   k  0   b  e   o  A      o   t   5   #   i    o  m l    :   l    :  

NO IBU NAMA LENGKAP

+en""unakan Parto"r af af

PEMERIKSAAN PNC

Pelayanan

: _____________________________________________________ 

+asase 0undus Uteri

: Tanda Vi V ital

Puskesmas

Pere"an"an tali usat

'bat Anti +alaria555 :

(istosia Keadaan Tiba

 Alamat Bersalin

 

menumbun"

kaki

:

Temat

Lemb

KARTU IBU

!! un!ak keala

 %o& (M :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&  %o& (eg :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&& Tgl/bln/Thn :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %ama Ayah Ayah :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&  %ama Ibu :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&

Keadaan

%  L   &   a  %  I   A  %  i   n B   #    &  n %   y   &   a  B 

T  i   P   b   a   9   H  u l    9   +  a  H   #   n  #   +  :   "   :  

3

22

3

2C

23

2=

Posyandu

:

6amkesmas

)ama Kader

:

*ol- (arah

: A#B#AB#'

)ama (ukun

:

Tel-# HP

:

RIWAYAT OBSTETRIK

PEMERIKSAAN BIDAN

*ra8ida :

Tan""al Periksa

Partus

Tan""al HPHT

:

:

Taksiran Persalinan

Hidu

Persalinan &ebelumnya :

:

BB sblm hamil :

:

 Abortus :

: 7a # Tidak  

TB

:

Buku Buku KIA

:

Memilik Memilikii Tdk Memiliki

%iDayat Komlikasi Kebidanan : Penyakit kronis dan aler"i

:

RENCANA PERSALINAN

KUNJUNGAN NI'AS (K') * K' . : ? 6am E = hari K' / :  E 3< hari

METODE KONTRASEPSI *

RENCANA

PELAKSANAAN

2>

2?

!"

K' 0 : =? E <2 hari

Tana!

Pen"!"n

Tem#a$

Pen%am#&n

$rans#"r$as&

1

2

3

4

>

+*

+AL

Pen"!"n *

Pen%am#&n *

Trans#"r$as& *

√ Jika ya/dilakukan

K')('+

3- Keluar"a

?- LainElain

3- %umah

?- %&IA

3- &uami

3- &uami

F 6ik tid k

PIL

2 ( k

@ Tid k d

2 P k d

@ %&

2 K l

2 K l

Tem#a$ *

Pen%" 

Ca!"n Ca!"n %"n" %"n"

3 &

i

ar KIA -

kg cm

"r

%ara, *

ANTE NATAL CARE Pemeriksaaan %e"ister Ibu )o-

 6   a  m k   e   s  m  a   s  5 

Tan""al

3

2

 /   a  r   a  +  a   s   u k  3   :  

=

 U   s  i    a  K  l   i   n i    s 

<

T  r  i   m  e   s   t    e  r  k   e 

 Anamnesis

?

@

>

B  B   9   k   "   :  



Bayi

T  (   9   m m H   "   :  

L  I   L  A   9    !  m  :  



3C

 &   t    a   t    u  s   *  i     i   2 

T  0   U   9    !  m  :  

 :  

33

32

%   e  f   l    e   9   k    s   #   P  E  :   a   t    e  l   l    a 

(   6   6   9   G   #   m  e  n i    t    :  

K   e      a  l    a   t   h   d  P  A  P 

T  B   6   9    "  r   a  m  :  

P  r   e   s   e  n  t    a   s  i   <   :  

 6   u m l    a  h   6   a  n i   n

3=

3<

3>

3?

3@

3

K   e  l    u  a  r   "   a 

+  a   s   y   a  r   a  k   a   t  

(   u k   u n

K   a   d   e  r 

B  i    d   a  n

<=

<<

<>


<@

 =   :  

 &   t    a   t    u  s  I   m  u n i    s   a  i    s  i   T  T 

Laboratorium Periksa Hb H   a   s  i   l    9    "  r   #    d  l    :  

P  r   e   t    e  i   n  U  r  i    a   9     #   E  :  

 *   u l    a  (   a  r   a  h 

T  h   a  l    a   s   e  m i    a   9     #   E  :  

 &  i   f   i   l   i    s   9     #   E  :  

2<

2>

2?

2@

2

2

L  K   a  i   P  n El   (   a  i   n

P   u  s  k   e   s  m  a   s 

I   n  j    e  k   s  i   T  T  5 

0   e   9    t    a   b   #    b   o   t    o  l    :  

(  i   l    a  k   u k   a  n 5 

2C

23

22

2=

P   e  r   a  D  a   t  

(   o  k   t    e  r 

(   &   '   * 

H  (  K 

A   b   o  r   t    u  s 

P   e  r   d   a  r   a  h   a  n

I   n f    e  k   s  i  

<

<

>C

>3

>2

>=

><

 ?   :  

3

P+T/T

A  n  e  m i    a   9     #   E  :  

 /   a   t   K  a   t   I   d  A  5  i   B   u k   u

 >   :  

Inte"rasi Pro"ram

Pelayanan

@   :  

H  B  P   s   e  A  r  i    "  k  V   s   9     /   a  T   d   #   E 5   a   :   r   a  h  5 

=C

=3

=2

 &   e  r   o  l    o   "  i    9     #   E  :  

==

+ALA%IA P  r   o  f   i   A  l    a  k  %   s  i   V   s  5  5  5 

=<

P   e  r  i   k   s   a   d   a  r   a  h  5 

+  a  l    a  r  i    a   9     #   E  :  

 '   b   a   t   5  5  5 

=>

=?

=@

 b   e  r  K  i   n  e   s  l    e   a  k  m  t   i    b   s   u i    d   a  5 

P   e  r  i   k   s   a  (   a  h   a  k  5 

=

3 2 = < > ? @  

+*

++ *

 : 6ika ya# dilakukan G : 6ika tidak  .) Cara Masuk *

 AP& : Atas Permintaan sendiri

%isiko Terdeteksi Pertama Kali 'leh55

+++ *

Tulis  ada salah satu kolom

Tulis nama obat yan" diberikan

)o-

Tan""al

P   a   s  i    e  n

: +

3

2

<2

: B+

3

0) Ke#a!a Ter,a%a# PAP *

+asuk

(r

: %ujukan dokter

Belum +asuk

Bd

: % uj uk an b id an

1) Presen$as& *

2

(n

: %ukun (ukun

KP

: Keala

=

Pol

: %ujukan Polindes

B&

: Bokon"#&un"san"

<

Pst

: %ujukan Pustu

LL'

: Letak Lintan"#'bli"ue

(irujuk Ke55

>>

>?

>@

Keadaan

%  L   &   a  %  I   A  %  i   n El   B   #   %   &   a   &  i   n B  >

>

?C

?3

>

Pks : %ujukan Puskesmas

2) Jum!a, Jan&n *

?

%B

: %ujukan %umah Bersalian

Komlikasi55

T#* : Tun""al#*anda

@

%&IA : %ujukan %& Ibu dan Anak 

3) S$a$us Imun&sas& *



/) S$a$us G&4&

 TC T3T2T=T<T>



LILA  2=> !m : K1K 9K

5) Gu!a %ara, #uasa *

Oba$ TB *

LILA 4 2=> !m : )ormal 9)

 : 4 3
%

: %ifamisin

J : Pyrainamid

J(V

:

E :  3
H

: I)H

1 : 1tahmbutol

)VP

:

Oba$ AR6 *

Oba$ MALARIA *

T/

:

A%T

: Artesunat

A+'

: Amodiakuin

KI) : Kina

T  i    b   a   9   H   #   +  :  

P   u l    a  n  "   9   H   #   +  :  

?2

?=

Keteran"an

?<

=

TB T  B   /   9     #   E  :  

 '   b   a   t   5  5  5 


<3

 %ama :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 'mur :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Alamat :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %o& %IK :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %o/%ama KK :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

 %o& (M :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %o& (eg :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Tgl/bln/Thn :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %ama Ayah :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&  %ama Ibu :&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& Lembar KIA -

KARTU BAYI

K)E3 : ?E2< 6am

PEMERIKSAAN NEONATUS (3 Jam - /7 8ar&) Pemeriksaan

)o

Tan""al

3

2

Puskesmas

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

B&%an

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

NO BAYI

: ,,,,,,,,,,,,,,,, E ,,,,,,,,,, E ,,,, 

NAMA

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

=

NAMA IBU

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

<

NAMA AYA8

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

>

 ALAMAT

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, %T#%. ,,,,,, 

?

DESA

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

@

KECAMATAN

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 



KABUPATEN

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

PROPINSI

: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 

Inte"rasi Pro"ram

Pen!e"ahan

 U  m  u r   9   h   a  r  i    :  

K  ) 

)   a  k   e   s   9   (   #   B   #   P   :  

A   s  i   1  k   s  k  l    u  s  i   f  

?

@





V  i    t   K  3 

L  H  B   a  i    e   /  n    El   -  *   a  B  i   n

(ia"nosis

P  K   e   o  m P  n 0  b  P  r   t   n r   o   o   e  i   r   e  f   m r  i   l   o  m a  i    u m  a  k  k   u n  o  l    s  n i   s   a   a  &   s   u i    s   o   s   u l  

3C 33 32 3=

3<

3>

K)E2 : = E@ Hari

H  i       o   t    e  r  m i  

I   k   t    e  r   u  s 

T   e   t    a  n  u  s 

K)E= : E3< Hari

Klasifikasi +TB+

H   e  L  I   n (  m  a  n f    a  i    a  i    e  El    t   r   o   a  k   e   s  l   i    o  i    "  n i  

K  P   &  B   #   I   B 

K  B  B  %   M   #   + P  A   &  I  

T  T   d   d  k  k  I   k   d   d  (   t   i   i   i    e      t    e   a  r   e  r   u m  e   s  r  i    u k   s  k   a   a 

Keadaan Pulan" H  + (  i   r  i    d   u  u  a   u i    j       t   k 

(irujuk ke P   u  s  k   e   s  m  a   s 

%  -B   e  r   s   a  l   i   n

%  L   &   a  I   A  %  i   n El    #    &  %   a   &  i   n B 

Keada an P  T   u i   l    b   a   a  n  "   9   H   9   H   #   +  #    :   +  :  

3? 3@ 3 3 2C 23 22 2= 2< 2> 2? 2@ 2 2 =C =3 = 2 = = = < = > = ? =@ =  = 

3 2

a- Tan""al Lahir

: ,,, # ,,, # ,,,,,,

b- 6am Lahir

: ,,,, : ,,,, : ,,,,

j- Komlikasi

:

3- Asfiksi

: LakiElaki # Peremuan

<- Tetanus

d- Berat Badan

:

"ram

>- BBL%  

e- Panjan"

:

!m

?- LainElain

)o

Tan""al

3

2

: A # B # AB # '

k- %esusitasi

:

7a # Tidak  

2

"- Buku KIA#K+&

: +emiliki # Tidak memiliki

l- I+(

:

3 6am # 43 6am

=

i- Keadaan Lahir

: Hidu # +ati

m- Pen!e"ahan

:

(irujuk ke

:

Vit- K3

<

He- BC

>

&ale mata

? @

Hidu # +ati



2- %umah Bersalin



=- %&IA # %&B

Hidu # +ati

3C

3- Puskesmas

Keadaan Tiba Keadaan Pulan"

: :

: Kemun"kinan enyakit san"at berat atau infkesi bakteri

KBB% M# +P A&I

: Kemun"kinan berat badan rendah dan atau masalah emberian air susu ibu

Pemeriksaan

f- *olon"an darah

: Hid u # +ati # (irujuk 

KP&B#IB

PEMERIKSAAN BAYI (/9 ,ar& - . $a,un)

3

n- Keadaan Pulan"

: (okter#Bidan#PeraDat

2- Hiotermi =- Infeksi

!- 6enis Kelamin

(#B#P

*ii

Pen!e"ahan

 U  m  u r   9   T  h   :  

 U  m  u r   9   B  l    :  

 U  m  u r   9   H   e   :  

A   s  i   1  k   s  l    u  s  i   f  

+ P  A   &  I  

 &  (  I   (  T  K 

B   e  r   a   t   B   a   d   a  n

T  i   n  "   "  i   B   a   d   a  n

&tatus

?

?

?

33

32

3=

3<

3>

3> a

Inte"rasi Pro"ram

(  P  B  T   /  H   *  B  3 

(  P  T  H  B  2 

(  P  T  H  B   = 

P   o  l   i    o  3 

P   o  l   i    o  2 

P   o  l   i    o   = 

P   o  l   i    o  < 

 /   a  m     a  k 

V  i    t   A 

 &   o  r   o  l    o   "  i   H  I   V 

 /  (  < 

3?

3

3

2C

23

22

2=

2<

2>

2@

2

3@

K  +  e  e  n l   d   a  m a   b     u  a   t   2

Keteran"an

=C

PEMERIKSAAN BALITA (:. - 2 Ta,un)

Umur

)o

3

3 2 = < > ? @   3C 33 32 3= 3< 3> 3? 3@ 3 3

Pemeriksaan

*ii

Tan""al Periksa

2

T   a  h   u n

B   u l    a  n

H   a  r  i  

?

@



A   &  I  

+ P  A   &  I  

 &  (  I   (  T  K 

33

32

3=

T  B  i    e  n r   9    "   "   a   9    "   t    !  r   a  B  m i   B  m  a   :   a   :   d   d   a   a  n n 3<

3>

Inte"rasi Pro"ram

Keteran"an &tatus 9LB&K

3>a

3>b

V  i    t   A   a  n  a  k  2?

 &   e  r   o  l    o   "  i   H  I   V 

 /  (  < 

K  +  e   e  l   n  a  m d   a   b     u  a   t  

2@

2

2

=C

KOHORT ANTE NATAL CARE

Lembar KIA - 1

PU&K1&+A&

:

P%'PI)&I

:

(1&A

:

ALA+AT

:

KABUPAT1)

:

BI(A)

:

T1LP#0AF

:

K1/A+ATA)

:

BULA)

:

Pemeriksaan

Inte"rasi Pro"ram

%e"ister Ibu

Tan""al

)o- Ibu

3

2

)ama Ibu

=

 6   a  m k   e   s  m  a   s  5 

 U   s  i    a  K   e  h   a  m i   l    a  n

T  r  i   m  e   s   t    e  r  k   e 

 Anamnesis

<

>

?

B  B   9   k   "   :  

@

Bayi

T  i   n  "   "  i   B   a   d   a  n  9    !  m  :  

T  (   9   m m H   "   :  

T  0   U   9    !  m  :  

L  I   L  A   9    !  m  :  

 &   t    a   t    u  s   *  i     i    9   +  #   )   :  





3C

33

32

%   e  f   l    e  k   s  P   a   t    e  l    a   9     #   E  :  

3=

K  (   e   6   6   9     T  +  a   9   l   B  G   #   a   6   #   B   t   m + h   9    d   "   e   :   r   :   n P  i   A   t    :   P 

 6   u m l    a  h   6   a  n i   n  9   T   #    *   :  

P  r   e   s   e  n  t    a   s  i   3 

3<

3@

3

.) Presen$as& *

/) S$a$us Imun&sas& *

+*

KP

TC T3 T2 T= T< T>

√

: 6ika ya#dilakukan

F

: 6ika tidak

: Keala

B&

: Bokon"#&un"san"

LL'

: Letak Lintan"#'bli"ue

3>

3?

K   o  n  s   e  l   i   n  "  5 

 :  

3

 &  P el aya na n  t    a   t    u  s  I    /  m  a  0   u  t   I   n n  a   e  i    j    t    s   d   9    a   e   a  i    t   i   k   b   s   b  i    s   u  #   T  i   k   b   o  T  T  T   u 2   o   :   K   t   5  I   l   A   :   5  2C

23

22

2=

L ab or ato ri um P+T/T

H   b   9    "  r   #    d  l    :   2<

P  r   e   t    e  i   n  U  r  i   n  9     #   E  :   2>

 *   u l    a  (   a  r   a  h   9     #   E  :   2?

T  h   a  l    a   s   e  m i    a   9     #   E  :   2@

 &   e   &  H  B  r  i   f    s  i   V   o  l   l   A   /  i    "   o   s  T   "   9   i     9   5   9      #    #   E  #   E  :    :   E  :   2

2

=C

=3

A  %  V  P  r   o  f   i   f    a  l   k   s  i    s  5  5  =2

TB +  a  l    a  r  i    a   9     #   E  :   ==

TAHU)

:

%isiko Terdeteksi 'leh555

Komlikasi555

Ke"iatan %ujukan 0asilitas Keshatan555

 '   b   a   t   5  5 

B   e  r  i   K  n  e   s  l    e  a  k  m  t   i   b   s  i   u  d   a  5 

T  B   9     #   E  :  

 '   b   a   t   5  5 

)   a  k   e   s 

)   o  n )   a  k   e   s 

P  P  L   u A   e  I   r  n  s   d  H   b  K   a  k  i   n  e   a  f   P  (   o  El    s  r  r   e  k  (   a  K   t   m  u  a   s  h  i    s   a  i   n  a  n  s 

=<

=>

=?

=@

=

=


<3

<2

++ *

+++ *

Oba$ TB *

Tulis √ ada salah satu kolom

Tulis nama obat yan" diberikan

%

: %ifamisin

J : Pyrainamid

H

: I)H

1 : 1tahmbutol

<=

<<

<>


%   &  %  I   A  %  B   #   %   &   &  B 

<@

<

<

L   a  i   n El    a  i   n

>C

K   e   a   d   a   a  n T  i    b   a   9   H   #   +  :   >3

8a! ;;;

K   e   a   d   a   a  n P   u l    a  n  "   9   H   #   +  :   >2

 

KOHORT P E R S A L I N A N I B U PU&K1&+A&  ALA+AT T1LP#0AF

Lembar KIA - 2

:

P%'PI)&I

:

:

KABUPAT1)

:

K1/A+ATA)

(1&A

:

:

BI(A)

:

:

BULA)

:

TAHU)

.aktu Persalinan Kala I Aktif )'

3

)'-IBU

2

BK  : Belakan" Keala PK  : Pun!ak Keala D8 : (ahi

Kala II

Bayi Lahir

)ama Ibu

=

.) PRESENTASI MK * +uka BG * Bokon"

T   a  n  "   "   a  l  

>

 6   a  m

T   a  n  "   "   a  l  

?



 6   a  m

T   a  n  "   "  l  



3C

 6   a  m

T   a  n  "   "   a  l  

 6   a  m

33

32

3=

 U  K   e   s  i   h   a   a   U  m s  i   H   a  P  i   l   H   a  n T 

3<

P  r   e   s   e  n  t    a   s  i   3   :  

B   e  L  r   a   a  h  t   B  i   r   a   y  i  

3>

P   e  r   /   s   a   a  r  l   i   n  a   a  n

T   e  m     a   t   2 

 Alamat

P   e  n  o  l    o  n  " 

3?

3@

3

 :  

 =   :  

/) TEMPAT PERSALINAN * KK  : Kaki LLO : Letak Lintan"#'bli"ue

3- %umah 2- Poskesdes =- Pustu

<- Puskesmas >- %B ?- %&IA

@- %& - %& '(HA - LainElain

Pelayanan

+anajemen Aktif Kala III55

Persalinan

Plasenta Lahir

P  T  e   '   a  r  k  I   n l   i   e   s  i   j    e  P  "   t    o  k   u  a  n  s   s   s   "  i   i    a  n  t   a  n

0   u n  d  +  u  a   s   s   a   U  s   e   t    e  r  i  

+ P   a   e  r  n  t    o  "   "  "   u r  n  a   a  f   5  k  5  a  n

0) PENOLONG *

3- Keluar"a 2- (ukun =- Bidan

<- (r- Umum >- (r- &esialis ?- LainElain

 /   a   t    a   t    d  i   B   u k   u K  I   A  5  5 

Keadaan I+(5  3   j    a  m

4 3   j    a  m

I    b   u  9   H   #   +  :  

Komlikasi5 0asilitas Kesehatan

B   a   y  i    9   H   #   +  :  

 '  A   '   b  (  %  +  b   a  i   V   a   a   t    s  l   t   A   t   P   a  n  o  A  r   s  r  i   n  t    o  i    a  i    a  f    t   i   T  B 

3

2C

+*

@- Tidak ada

Ke"iatan %ujukan

Inte"rasi Pro"ram555

Tulis √ j i ka ya# di lak uka n Tulis F bila tidak

23

22

:

2=

H  (  K 

2<

P  P  P 

2>

L  I   n  a  n f   i    e  El   k   a   s  i   i   n

2?

++ *

T ul is √ ada salah satu kolom

2@

P   u  s  k   e   s  m  a   s 

2

%  B   e  r   s   a  l   i   n

2

%   &  I   A  %   #   %   &   &  B 

=C

=3

L   a  i   n El    a  i   n

=2

Keadaan T  i    b   a   9   H   #   +  :  

==

+++ *

(itulis nama obat 'bat TB : % : %ifamisin J : Pyrainamid H : I)H 1 : 1t hambutol

P   u l    a  n  "   9   H   #   +  :  

PEMERIKSAAN IBU NIFAS

Lembar KIA -

PU&K1&+A&

:

P%'PI)&I

:

 ALA+AT

:

KABUPAT1) :

T1LP#0AF

:

K1/A+ATA) :

Tan""al Periksa

)'-IBU

)ama Ibu

2

=

<

.) K' *

/) * Me$"%e KB

K0E3 : ? jam E = hari K0E2 :  hari E 3< hari K0E= : => hari E <2 hari

3- Pil 2- &untik =- Imlant <- IU(

Tanda Vital

K0

T  (   9   m m H   "   :  





Alamat (usun#(esa T"l- Persalinan Hr ke

3

>

?

@

3

+* Kondom +'. +'P /ara Lain

:

BI(A)

:

BULA)

%e"istrasi

)o-

(1&A

Tulis √  jika ya#dilakukan Tulis F bila tidak

Pelayanan

Inte"rasi Pro"ram

 &   u h   u  ;

 /   a   t    a   t    d  i   B   u k   u K  I   A  5 

0   e   9    t    a   b   #    b   o   t    o  l    :  

 /  P  V  (  e  i   <  m  t   A   9   k   e  r  i   k  I    o      s   b  i    a   u  #   5  m  a  n l    :  

3C

33

32

3=

32

+  '   a  b  l   a   a   t   r  i   A   a  5  n 5  t   i  

0   o   t    o  T  h   o  r   a  G  5 

3=

3<

3>

Tulis √ ada salah satu kolom

TAHU)

Pelayanan KB

 '   b   a   t   A  n  t   i   T  B  5  5 

++ *

:

P   e  r   e  n  !   a  n  a   a  n 2   :  

3?

P   e  l   .  a  k   a   s   a  k  n  t    a  u  a  n 3@

Komlikasi55

P  P  P 

3

I   n f    e  k   s  i   2C

H  (  K 

23

: (irujuk Ke55

L   a  i   n El    a  i   n

P   u  s  k   e   s  m  a   s 

%  B   e  r   s   a  l   i   n

%   &  I   A   #   %   &  B 

22

2=

2<

2>

Keadaan

%   & 

2?

+++ *

Oba$ TB *

Tulis nama obat yan" diberikan

% H J

: I)H : Pyraynamid

1

: 1thambutol

: %ifamisin

L   a  i   n El    a  i   n 2@

T  i    b   a   9   H   #   +  :  

P   u l    a  n  "   9   H   #   +  :  

Ket

REGISTER KOHORT BAYI

Lembar KIA - 5

REGISTER KOHORT BAYI Dusun/RW

:

Desa /Kelurahan

:

Kecamatan

:

Masa neonatal

Kunjungan Bayi Imunisasi

$o >rut (

$o. In4e? )

$ama Bayi *

Tgl. Lahir L/P

+

,

$ama "rtu

 Alamat @T/@

-



Punya Bu#u KIA 

Berat Lahir 3ram6 0

Kunjungan neonatal !aat lahir 3Ketiga6 s/4 , jam 3Pertama6 3Ke4ua6 - s/4 + hari #e * hari #e   jam s/4  s/4 ) (1 (( () (*

Keterangan &e2inisi "erasional 34i 5o%er6 (1 :

&iisi #lasi2i#asi/4iagnosis ji#a lahir 4engan#omli#asi 3As2i#sia7 Trauma Lahir7In2e#si7 Kelainan Kongenital7 8iotermi7 4ll6 &iisi jenis elayanan yang 4iberi#an saat lahir 3 IM&7 inje#si%it K(7sale mata6 &iisi 9 ji#a meninggal 4an tulis enyebab #ematian

(((* :

&iisi tanggal4an bulana4asaatbayi4ieri#sa

(+* :

&iisi tanggal 4ieri#sa

&iisi ! ji#a sehat7 4iisi #lasi2i#asi/4iagnosis enya#it ji#a sa#it &iisi ; ji#a meninggal 4an tulis enyebab #ematian

&iisi $ ji#a berat ba4an nai# sesuai garis ertumbuhan7 &iisi T ji#a ti4a# nai# berat ba4annya7 teta atau #enai#an berat ba4annya ti4a# 4aat mengi#uti garis ertumbuhannya &iisi " ji#a ti4a# 4itimbang a4a bulan lalu &iisi B ji#a baru ertama #ali 4itimbang &iisi <(/) /*/+/,/- ji#a bayi 4iberi A!I e#s#lusi2  &iisi &s ji#a 4ila#u#an KP!P4an hasilnya sesuai &iisi &m ji#a 4ila#u#an KP!P4an hasilnya meragu#an &iisi & ji#a 4ila#u#an KP!P4an hasilnya enyimangan *++ :

&iisi tanggal 4an bulan4iberi#an elayanan

+, :

&iisi tanggal 4an enyebab #ematian3Pneumonia7 &iare7 &B&7 Tetanus7 &i2teri7 4ll6

+-:

&ii s i #eterangan baru atau in4ah 4omis il i

=it. A Bulan 8B 1 hari

Jan Feb Mar Ar Mei (+ (, (- ( (

J un (0

Jul )1

Ags !e "#t $o% &es Jan Feb Mar )( )) )* )+ ), )- ) )

Ar Mei J un )0 *1 *(

Jul Ags !e "#t $o% &es *) ** *+ *, *- *

*

*0

B'... ....... &PT/8B &PT/8B &PT/8B 'ama# .................. 3(6.. .. ............... 3)6 .... ................ 3*6..... ............... Polio ( ....................Polio .....................Poli ..........................P ) o* olio +

+1

+(

+)

+*

++

Kematian Post neonatal

Ket.

+,

+-

REGISTER KOHORT ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH Dusun/RW

$o >rut

:

$o. In4e?

(

)

$ama

TL LA8I@

*

Desa /Kelurahan

L/P

+

$AMA "@T>

,

 ALAMAT @T/@

-

P>$CA B>K> KIA 



Jan 3Tahun I6 0

Feb

Mar (1

Ar ((

Mei ()

Jun (*

Jul (+

Agus (,

Keterangan &e2inisi "erasional 34i 5o%er6 : &iisi 4engan tan4a rumut 3=6 ji#a memili# i bu#u KIA 4an tan4a 36 ji#a ti4a# memili#i bu#u KIA 0,- :

&iisi tanggal 4ieri#sa &iisi $ ji#a berat ba4an nai# sesuai garis ertumbuhan7 &iisi T ji#a ti4a# nai# berat ba4annya7 teta atau #enai#an berat ba4annya ti4a# 4aat mengi#uti garis ertumbuhannya &iisi " ji#a ti4a# 4itimbang a4a bulan lalu &iisi B ji#a baru ertama #ali 4itimbang &iisi Δ ji#a berat ba4an menurut tinggi ba4an 3BB/TB6nya 4i baDah minus 4ua stan4ar 4e%iasi 3)!&6

&iisi &s ji#a 4ila#u#an KP!P 4an hasilnya sesuai &iisi &m ji#a 4ila#u#an KP!P 4an hasilnya meragu#an &iisi & ji#a 4ila#u#an KP!P 4an hasilnya enyimangan &iisi A bila 4iberi =it. A a4a bulan Februari &iisi A bila 4iberi =it. A a4a bulan Agustus &iisi M bila balita sa#it 4i MTB! &iisi @ bila 4iruju# , :

&iisi tanggal 4an enyebab #ematian 3Pneumonia 7 &iare7 &B&7 Tetanus7 &i2teri7 4ll6

, :

&iis i #eterangan baru atau in4ah 4omisili

!e (-

"#t (

$o% (

&es (0

)1

Jan 3Tahun II6 Feb Mar )( )) )*

Ar

Mei )+

Jun ),

Jul )-

)

Agus !e ) )0

"#t *1

Jan $o% &es 3Tahun III6 *( *) **

Lembar KIA - 7

REGISTER KOHORT KESEHATAN ANAK BALI TA :

M<$I$AL  P< LACA$A$ A$AK BALITA &A$ P@A !
Feb *+

Mar *,

Ar *-

Mei *

Jun *

Jul *0

Agus +1

!e +(

"#t +)

$o% +*

Jan 3Tahun &es I=6 ++ +,

Ket.

Tgl 4an enyebab #ematian Feb +-

Mar +

Ar +

Mei +0

Jun ,1

Jul ,(

Agus ,)

!e ,*

"#t

$o% ,+

&es ,,

Jan 3Tahun =6

Feb

Mar

Ar

Mei

Juni

Juli

Agus

!et

"#t

$o%

&es ,-

,

,

LAPORAN KEMATIAN IBU

Lembar KIA-9

PU&K1&+A&

:

P%'PI)&I

:

(1&A

:

 ALA+AT

:

KABUPAT1)

:

BI(A)

:

T1LP#0AF

:

K1/A+ATA)

:

BULA)

:

TAHU) :

Pemeriksaan Kematian 

)o

3

)o- Ibu

2

)ama Len"ka

=

Tan""al

6am

 U  m  u r   9   T  h  n  #    b  l    :  

@





)ama &uami

?

Hamil 2C m" 9Abortus

Hamil 4 2C +in""u

Persa linan

Persalinan dimulai 9Kala I Aktif

&aa t )ifa s

 &      o  n  t    a  n

B   u  a   t    a  n

4  ?  m i   n  "   "   u

H  (  K 

P   e  r   d   a  r   a  h   a  n

I   n f    e  k   s  i  

L   a  i   n El    a  i   n

H  (  K 

P   e  r   d   a  r   a  h   a  n

I   n f    e  k   s  i  

(  i    s   t    o   s  i    a 

L   a  i   n El    a  i   n

H  (  K 

P   e  r   d   a  r   a  h   a  n

I   n f    e  k   s  i  

L   a  i   n El   i    a  n

T   a  n  "   "   a  l  

3C

33

32

3=

3<

3>

3?

3@

3

3

2C

23

22

2=

2<

2>

2?

Temat Kematian

 &  P   e  e  r  %  8  m  u  6  i   k   b  m  a   s   u m k   a   9    a  h   !  m  a   :   n 2@

2

2

 6   a  l    a  n

=C

P   o  P  l   i   n  u  d   s   t    e   u  s  =3

=2

P   u  s  k   e   s  m  a   s 

K  1  T  1  %  A  )  %   *   &  A  %  %  %   &   &   '  )  B  A  I    U   d  h   a 

==

=<

=>

=?

=@

=

LAPORAN KEMATIAN BAYI Pemeriksaan Temat Kematian Kelahiran

)o

)o-Bayi

)ama Bayi

)ama Ibu#Ayah Tan""al

3

2

=

<

?

Penyebab Kematian

Kematian

6am Tan""al

@



 3  + i   n  "   "   u

4 3  + i   n  "   "   u

4 3  B   u l    a  n

4 3  T   a  h   u n

%   u m  a  h 

 6   a  l    a  n

P   o  l   i   n  d   e   s 

P   u  s   t    u

P   u  s  k   e   s  m  a   s 

%  B 

%   &  I   A 

%   &   U 

%   &   '   d  h   a 

B  B  L  % 

A   s  f   i   k   s  i    a 

T   e   t    a  n  u  s 

    *   e   a  mn A   "   &  b   "  I   e  r   u i    a   a  n n



3C

33

32

3=

3<

3>

3?

3@

3

3

2C

23

22

2=

2<

2>

H   e  + I   m  a  n f    a  s   e   t   k   o  a  l    s  l   a   o  h  i    "  i   2?

2@

H  i       o   t    e  r  m i    a  2

P  n K  K   e  (   /  &   e   &   e   u i    e   a  l   l    y  l   a   a   a  m  a  n r   u i   i   r  r  n n r   o   e   a   a  a   a   a  f   n n n n i    a  2

=C

=3

=2

L   a  i   n El    a  i   n ==

K  1  T  1  %  A  )   *  A  ) 

=<

REKAPITLA SI KOHORT BAYI BLAN !!!!"!!" TAHN ""!!!!!!!! DSN/RW

: EEEEEEEEEEEEE.

DESA/KELRAHAN

: EEEEEEEEEEEEE.

#$LAH SELRH SASARAN BAYI DALA$ SAT TAHN

: ...........................................

NO

DATA

Rumah Pas(en

1

2

3

Lembar KIA -

TE$PAT PELAYANAN P%s&an'u P%l(n'es Pustu P)m P)m PONED 4

5

6

7

8

BPS/ DPS

RB

RS Pemer(ntah/ S*asta

9

10

11

TOTAL 12

( ) * + ,   0 (1 (( ()

Jumlah bayi lahir hi4u Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir rematur *minggu 3),0 hari6 Jumlah bayi berat lahir ren4ah  ),11gram Jumlah bayi memunyai bu#u KIA Jumlah bayi men4aat %itamin K( Jumlah bayi mela#sana#an Inisiasi Menyusu &ini Jumlah #unjungan neonatal I 3-  + jam6 Jumlah #unjungan neonatal 3meliuti K$ I7 II 4an II 6 Jumlah neonatus 31) hari6 4engan #omli#asi yang 4itangani Jumlah #unjungan bayi 3meliuti I7 II7 III 4an I=6 Kematian $eonatal 1) hari a. Trauma Lahir  b. As2i#sia 5. BBL@),11 gram 4. Prematur  * minggu 3),0 hari6 4. In2e#si e.Tetanus $eonatorum 2. I#terus/ #elainan 4arah g. Kelainan BaDaan h. EEE.. (* Kematian Bayi )0 hari  (( bulan a. &iare b. Pneumonia 5. Meningitis/
"!!""""""+ Tan,,al """"""""""" $en,etahu(+ KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA """""""""!

 

NIP!

REKAPITLASI KOHORT BALITA BLAN !!!!"!!" TAHN ""!!!!!!!! DSN/RW DESA/KELRAHAN #$LAH SELRH SASARAN BALITA DALA$ SAT TAHN

Lembar KIA - .1

: EEEEEEEEEEEEE. : EEEEEEEEEEEEE. : ...........................................

NO

DATA

Rumah Pas(en

1

2

3

TE$PAT PELAYANAN P%s&an'u P%l(n'es Pustu P)m P)m PONED 4

5

6

7

8

BPS/ DPS

RB

RS Pemer(ntah/ S*asta

TOTAL

9

10

11

12

( Jumlah Kunjungan Balita ) Jumlah Kunjungan Balita yang 4itangani 4engan MTB! * Jumlah Balita memunyai bu#u KIA Jumlah Balita yang men4aat Pemantauan Pertumbuhan min ?/ + th Jumlah Balita yang men4aat Pemantauan Per#embangan min , )?/ th - Jumlah Balita yang men4aat =itamin A )?/ th  Jumlah Kematian Balita a. In2e#si !aluran $a2as 3Pneumonia6 b. &iare 5. Malaria 4. 'ama# e. &B& 2. Meningitis/
"!!""""""+ Tan,,al """"""""""" $en,etahu(+ KEPALA DINAS KESEHATAN KAB/ KOTA """""""""!

NIP!