ASKEP KEJANG DEMAM
2.3.1
Pengkajian
Pengkaj Pengkajian ian adalah adalah pendekat pendekatan an sistem sistemik ik untuk untuk mengump mengumpulk ulkan an data data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut. (Santosa. NI, 1989, 15! "angkah#langkah "angkah#langkah dalam pengkajian pengkajian meliputi meliputi pengumpulan pengumpulan data, analisa dan sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan mene menent ntuka ukan n kebut kebutuha uhan n dan masa masala lah h kese kesehat hatan an atau atau keper keperawa awata tan n $ang $ang meliputi kebutuhan %isik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan didapatkan dari pasien, keluarga, teman, team kesehatan kesehatan lain, &atatan pasien dan hasil hasil pemeri pemeriksa ksaan an labora laborator torium ium.. 'etode 'etode pengump pengumpula ulan n data data melalu melaluii obse obser ras asii ($ai ($aitu tu denga dengan n &ara &ara insp inspeks eksi, i, palpas palpasi, i, ausk auskul ulta tasi si,, perkus perkusi! i!,, wawa wawan& n&ar araa ($ai ($aitu tu beru berupa pa per& per&ak akap apan an untu untuk k memp memper erol oleh eh data data $ang $ang diperlukan!, &atatan (berupa &atatan klinik, dokumen $ang baru maupun $ang lama!, lama!, liter literatu aturr (men&ak (men&akup up semua semua materi materi,, buku#bu buku#buku, ku, masala masalah h dan surat surat kabar!. Pengumpulan data pada kasus kejang demam ini meliputi )
*.+.1.1 ata sub$ekti% 1. -iod -iodat ata aId Iden enti tita tass -iodata anak men&akup nama, umur, jenis kelamin. -iodata orang tua perlu dipertan$akan untuk mengetahui status sosial anak meliputi nama, umur, agama, sukubangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, alamat. *. /iwa$a /iwa$att Pen$aki Pen$akitt (art (arto o Suhars Suharso, o, *000! *000! /iwa$at pen$akit $ang diderita sekarang tanpa kejang ditan$akan ) pakah betul ada kejang 2 ihara iharapkan pkan ibu atau atau keluar keluarga ga $ang mengant mengantar ar dianju dianjurka rkan n meniru menirukan kan gerakan kejang si anak pakah disertai demam 2 engan mengetahui ada tidakn$a demam $ang men$ertai kejang, maka
Seorang ibu $ang anakn$a mengalami kejang merasakan waktu berlangsung lama. "ama bangkitan kejang kita dapat mengetahui kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan. Pola serangan Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola serangan apakah bersi%at umum, %okal, tonik, klonik 2 pakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti epilepsi mioklonik 2 pakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan kesadaran seperti epilepsi akinetik 2 pakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan %le4i sementara tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme in%antile 2 Pada kejang demam sederhana kejang ini bersi%at umum. rekuensi serangan pakah penderita mengalami kejang sebelumn$a, umur berapa kejang terjadi untuk pertama kali, dan berapa %rekuensi kejang per tahun. Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada umur muda dan bangkitan kejang sering timbul. 6eadaan sebelum, selama dan sesudah serangan Sebelum kejang perlu ditan$akan adakah aura atau rangsangan tertentu $ang dapat menimbulkan kejang, misaln$a lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain#lain. imana kejang dimulai dan bagaimana menjalarn$a. Sesudah kejang perlu ditan$akan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran menurun, ada paralise, menangis dan sebagain$a 2
/iwa$at pen$akit sekarang $ang men$ertai pakah muntah, diare, truma kepala, gagap bi&ara (khususn$a pada penderita epilepsi!, gagal ginjal, kelainan jantung, 7, ISP, ', 'orbili dan lain#lain. +. /iwa$at Pen$akit ahulu Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditan$akan apakah penderita pernah mengalami kejang sebelumn$a, umur berapa saat kejang terjadi untuk pertama kali 2
6edaan ibu sewaktu hamil per trimester, apakah ibu pernah mengalami in%eksi atau sakit panas sewaktu hamil. /iwa$at trauma, perdarahan per aginam sewaktu hamil, penggunaan obat#obatan maupun jamu selama hamil. /iwa$at persalinan ditan$akan apakah sukar, spontan atau dengan tindakan ( %or&epakum !, perdarahan ante partum, as%iksi dan lain#lain. 6eadaan selama neonatal apakah ba$i panas, diare, muntah, tidak mau menetek, dan kejang#kejang. 5. /iwa$at Imunisasi 3enis imunisasi $ang sudah didapatkan dan $ang belum ditan$akan serta umur mendapatkan imunisasi dan reaksi dari imunisasi. Pada umumn$a setelah mendapat imunisasi P e%ek sampingn$a adalah panas $ang dapat menimbulkan kejang. :. /iwa$at Perkembangan itan$akan kemampuan perkembangan meliputi ) Personal sosial (kepribadiantingkah laku sosial! ) berhubungan dengan kemampuan
mandiri,
bersosialisasi,
dan
berinteraksi
dengan
lingkungann$a. ;erakan motorik halus ) berhubungan dengan kemampuan anak untuk mengamati sesuatu, melakukan gerakan $ang melibatkan bagian#bagian tubuh tertentu saja dan dilakukan otot#otot ke&il dan memerlukan koordinasi $ang &ermat, misaln$a menggambar, memegang suatu benda, dan lain#lain. ;erakan motorik kasar ) berhubungan dengan pergerakan dan sikap tubuh. -ahasa ) kemampuan memberikan respon terhadap suara, mengikuti perintah dan berbi&ara spontan. <. /iwa$at kesehatan keluarga. dakah anggota keluarga $ang menderita kejang (= *5 > penderita kejang demam mempun$ai %aktor turunan!. dakah anggota keluarga $ang menderita pen$akit s$ara% atau lainn$a 2 dakah anggota keluarga $ang menderita pen$akit seperti ISP, diare atau pen$akit in%eksi menular $ang dapat men&etuskan terjadin$a kejang demam. 8. /iwa$at sosial ?ntuk mengetahui perilaku anak dan keadaan emosionaln$a perlu dikaji
itan$akan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana 2 Pola kebiasaan dan %ungsi ini meliputi ) Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat ;a$a hidup $ang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang kesehatan, pen&egahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan medis 2 -agaimana pandangan terhadap pen$akit $ang diderita, pela$anan kesehatan $ang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga $ang sakit, penggunaan obat#obatan pertolongan pertama. Pola nutrisi ?ntuk mengetahui asupan kebutuhan gi@i anak. itan$akan bagaimana kualitas dan kuantitas dari makanan $ang dikonsumsi oleh anak 2 'akanan apa saja $ang disukai dan $ang tidak 2 -agaimana selera makan anak 2 -erapa kali minum, jenis dan jumlahn$a per hari 2 Pola Aliminasi ) -6 ) ditan$akan
%rekuensin$a,
jumlahn$a,
se&ara
makroskopis
ditan$akan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah 2 Serta ditan$akan apakah disertai n$eri saat anak ken&ing. -- ) ditan$akan kapan waktu --, teratur atau tidak 2 -agaimana konsistensin$a lunak,keras,&air atau berlendir 2
Pola aktiitas dan latihan pakah anak senang bermain sendiri atau dengan teman seba$an$a 2 -erkumpul dengan keluarga sehari berapa jam 2 ktiitas apa $ang disukai 2 Pola tiduristirahat -erapa jam sehari tidur 2 -erangkat tidur jam berapa 2 -angun tidur jam berapa 2 6ebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang 2
*.+.1.* ata b$ekti% 1.
Pemeriksaan ?mum (Borr$ S, *000 hal ) +:! Pertama kali perhatikan keadaan umum ital ) tingkat kesadaran, tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali
dakah tanda#tanda mikro atau makrosepali2 dakah dispersi bentuk kepala2 pakah tanda#tanda kenaikan tekanan intrakarnial, $aitu ubun# ubun besar &embung, bagaimana keadaan ubun#ubun besar menutup atau belum 2. /ambut imulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut. Pasien dengan malnutrisi energi protein mempun$ai rambut $ang jarang, kemerahan
seperti
rambut
jagung
dan
mudah
di&abut
tanpa
men$ebabkan rasa sakit pada pasien. 'uka Cajah. Paralisis %asialis men$ebabkan asimetri wajahD sisi $ang paresis tertinggal bila anak menangis atau tertawa, sehingga wajah tertarik ke sisi sehat. dakah tanda rhisus sardoni&us, opistotonus, trimus 2 pakah ada gangguan nerus &ranial 2 'ata Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan ketajaman penglihatan. pakah keadaan sklera, konjungtia 2 elinga Periksa %ungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda#tanda adan$a in%eksi seperti pembengkakan dan n$eri di daerah belakang telinga, keluar &airan dari telinga, berkurangn$a pendengaran. 7idung pakah ada pernapasan &uping hidung2 Polip $ang men$umbat jalan napas 2 pakah keluar sekret, bagaimana konsistensin$a, jumlahn$a 2 'ulut dakah tanda#tanda sardoni&us2 dakah &$nosis2 -agaimana keadaan lidah2 dakah stomatitis2 -erapa jumlah gigi $ang tumbuh2 pakah ada &aries gigi 2
enggorokan dakah tanda#tanda peradangan tonsil 2 dakah tanda#tanda in%eksi %aring, &airan eksudat 2 "eher
Pada in%eksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan, %rekwensin$a, irama, kedalaman, adakah retraksi Inter&ostale 2 Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan 2 3antung -agaimana keadaan dan %rekwensi jantung serta iraman$a 2 dakah bun$i tambahan 2 dakah bradi&ardi atau ta&h$&ardia 2 bdomen dakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen 2 -agaimana
turgor
kulit
dan
peristaltik
usus
2
dakah
tanda
meteorismus2 dakah pembesaran lien dan hepar 2 6ulit -agaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnan$a2 pakah terdapat oedema, hemangioma 2 -agaimana keadaan turgor kulit 2 Akstremitas pakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang2 -agaimana suhun$a pada daerah akral 2 ;enetalia dakah kelainan bentuk oedema, sekret $ang keluar dari agina, tanda# tanda in%eksi 2
*.+.1.+ Pemeriksaan Penunjang ergantung
sarana
$ang
tersedia
dimana
pasien
dirawat,
pemeriksaann$a meliputi ) 1. arah ;lukosa arah
) 7ipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N E *00 mFdl!
-?N
) Peningkatan -?N mempun$ai potensi kejang dan merupakan
indikasi
nepro
toksik
akibat
dari
pemberian obat. Alektrolit
) 6, Na 6etidakseimbangan
elektrolit
predisposisi kejang 6alium ( N +,80 G 5,00 meFdl ! Natrium ( N 1+5 G 1 meFdl !
merupakan
ruang dan adan$a lesi .
ansiluminasi
) Suatu &ara $ang dikerjakan pada ba$i dengan ??- masih terbuka (di bawah * tahun! di kamar gelap dengan lampu khusus untuk transiluminasi kepala.
5.
AA;
)
eknik untuk menekan aktiitas listrik otak melalui tengkorak $ang utuh untuk mengetahui %okus aktiitas kejang, hasil biasan$a normal.
:.
B S&an )
?ntuk
mengidenti%ikasi
lesi
&erebral
in%aik
hematoma, &erebral oedem, trauma, abses, tumor dengan atau tanpa kontras.
2.3.2
Analisa dan Sintesa Data
nalisa data merupakan proses intelektual $ang meliputi kegiatan mentabulasi, men$eleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan kesenjangan in%ormasi, melihat pola data, membandingakan dengan standar, menginterpretasi dan akhirn$a membuat kesimpulan. 7asil analisa data adalah pern$ataan masalah keperawatan atau $ang disebut diagnosa keperawatan.
2.3.3
Diagnosa Keperawatan
iagnosa keperawatan adalah pern$ataan $ang jelas, singkat, dan pasti tentang masalah pasienklien serta pen$ebabn$a $ang dapat dipe&ahkan atau diubah melalui tindakan keperawatan. iagnosa keperawatan $ang mun&ul adalah ) *.+.1
Potensial terjadin$a kejang ulang berhubungan dengan hiperthermi.
*.+.*
Potensial terjadin$a trauma %isik berhubungan dengan kurangn$a koordinasi otot
*.+.+
*.+.
;angguan rasa n$aman berhubungan dengan hiperthermi $ang ditandai ) 1.
Suhu meningkat
*.
nak tampak rewel
6urangn$a
pengetahuan
keluarga
berhubungan
dengan
keterbatasan
Peren&anaan merupakan keputusan awal tentang apa $ang akan dilakukan, bagaimana, kapan itu dilakukan, dan siapa $ang akan melakukan kegiatan tersebut. /en&ana keperawatan $ang memberikan arah pada kegiatan keperawatan. (Santosa. NI, 1989D1:0! *.+..1 iagnosa 6eperawatan ) potensial terjadi kejang ulang berhubungan dengan hipertermi ujuan
) 6lien tidak mengalami kejang selama berhubungan dengan hiperthermi
6riteria hasil ) 1.
idak terjadi serangan kejang ulang.
*.
Suhu +:,5 G +<,5 H B (ba$i!, +: G +<,5 H B (anak!
+.
Nadi 110 G 1*0 4menit (ba$i! 100#110 4menit (anak!
.
/espirasi +0 G 0 4menit (ba$i! * G *8 4menit (anak!
5.
6esadaran &omposmentis
/en&ana indakan ) 1.
"onggarkan pakaian, berikan pakaian tipis $ang mudah men$erap keringat. /asional
) proses koneksi akan terhalang oleh pakaian $ang ketat dan tidak men$erap keringat.
*.
-erikan kompres dingin /asional
+.
-erikan ekstra &airan (susu, sari buah, dll! /asional
.
) perpindahan panas se&ara konduksi
) saat demam kebutuhan akan &airan tubuh meningkat.
bserasi kejang dan tanda ital tiap jam /asional
) Pemantauan $ang teratur menentukan tindakan $ang akan dilakukan.
5.
-atasi aktiitas selama anak panas /asional
) aktiitas
dapat
meningkatkan
metabolisme
dan
meningkatkan panas. :.
-erikan anti piretika dan pengobatan sesuai adis. /asional
) 'enurunkan panas pada pusat hipotalamus dan sebagai propilaksis
6riteria 7asil ) 1.
idak terjadi trauma %isik selama perawatan.
*.
'empertahankan tindakan $ang mengontrol aktiitas kejang.
+.
'engidenti%ikasi tindakan $ang harus diberikan ketika terjadi kejang.
/en&ana indakan ) 1.
-eri pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan tempat tidur $ang rendah. /asional ) meminimalkan injuri saat kejang
*.
inggalah bersama klien selama %ase kejang.. /asional ) meningkatkan keamanan klien.
+.
-erikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah. /asional ) menurunkan resiko trauma pada mulut.
.
"etakkan klien di tempat $ang lembut. /asional ) membantu menurunkan resiko injuri %isik pada ekstimitas ketika kontrol otot olunter berkurang.
5.
Batat tipe kejang (lokasi,lama! dan %rekuensi kejang. /asional ) membantu menurunkan lokasi area &erebral $ang terganggu.
:.
Batat tanda#tanda ital sesudah %ase kejang /asional ) mendeteksi se&ara dini keadaan $ang abnormal
*.+..+ iagnosa 6eperawatan 'asalah ) ;angguan rasa n$aman berhubungan dengan hiperthermi. ujuan
) /asa n$aman terpenuhi
6riteria hasil
) Suhu tubuh +: G +<,5H B, N D 100 G 110 4menit, // ) * G *8 4menit, 6esadaran &omposmentis, anak tidak rewel.
/en&ana indakan ) 1. 6aji %aktor G %aktor terjadin$a hiperthermi. /asional
) mengetahui
pen$ebab
penambahan
terjadin$a
pakaianselimut
hiperthermi dapat
karena
menghambat
penurunan suhu tubuh. *. bserasi tanda G tanda ital tiap jam sekali /asional
) Pemantauan tanda ital $ang teratur dapat menentukan perkembangan keperawatan $ang selanjutn$a.
+. Pertahankan suhu tubuh normal
. jarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada kepala ketiak . /asional
) proses konduksiperpindahan panas dengan suatu bahan perantara.
5. njurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari kain katun /asional
) proses hilangn$a panas akan terhalangi oleh pakaian tebal dan tidak dapat men$erap keringat.
:. tur sirkulasi udara ruangan. /asional
) Pen$ediaan udara bersih.
<. -eri ekstra &airan dengan menganjurkan pasien ban$ak minum /asional
) 6ebutuhan &airan meningkat karena penguapan tubuh meningkat.
8. -atasi aktiitas %isik /asional
) aktiitas meningkatkan metabolismedan meningkatkan panas.
*.+.. iagnosa 6eperawatan 'asalah ) 6urangn$a pengetahuan keluarga sehubungan keterbataaan in%ormasi ujuan
) Pengetahuan keluarga bertambah tentang pen$akit anakn$a.
6riteria hasil ) 1.
6eluarga tidak sering bertan$a tentang pen$akit anakn$a.
*.
6eluarga mampu diikutsertakan dalam proses keperawatan.
+.
keluarga mentaati setiap proses keperawatan.
/en&ana indakan ) 1.
6aji tingkat pengetahuan keluarga /asional ) 'engetahui sejauh mana pengetahuan $ang dimiliki keluarga dan kebenaran in%ormasi $ang didapat.
*.
-eri penjelasan kepada keluarga sebab dan akibat kejang demam /asional ) penjelasan tentang kondisi $ang dialami dapat membantu menambah wawasan keluarga
+.
3elaskan setiap tindakan perawatan $ang akan dilakukan. /asional ) agar keluarga mengetahui tujuan setiap tindakan perawatan
.
-erikan 7ealth Adu&ation tentang &ara menolong anak kejang dan men&egah kejang demam, antara lain ) 1. 3angan panik saat kejang
dimasukkan ke mulut. 5. Setelah kejang berhenti dan pasien sadar segera minumkan obat tunggu sampai keadaan tenang. :. 3ika suhu tinggi saat kejang lakukan kompres dingin dan beri ban$ak minum <. Segera bawa ke rumah sakit bila kejang lama. /asional
) sebagai upa$a alih in%ormasi dan mendidik keluarga agar mandiri dalam mengatasi masalah kesehatan.
5.
-erikan 7ealth Adu&ation agar selalu sedia obat penurun panas, bila anak panas. /asional
) men&egah peningkatan suhu lebih tinggi dan serangan kejang ulang.
:.
3ika anak sembuh, jaga agar anak tidak terkena pen$akit in%eksi dengan menghindari orang atau teman $ang menderita pen$akit menular sehingga tidak men&etuskan kenaikan suhu. /asional
<.
) sebagai upa$a preenti% serangan ulang
-eritahukan keluarga jika anak akan mendapatkan imunisasi agar memberitahukan kepada petugas imunisasi bahwa anakn$a pernah menderita kejang demam. /asional
) imunisasi pertusis memberikan reaksi panas $ang dapat men$ebabkan kejang demam
2.3.!
Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan $ang dilakukan sesuai dengan ren&ana $ang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat bersi%at mandiri dan kolaborati%. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989D1:* !
2.3."
E#al$asi
ahap ealuasi dalam proses keperawatan men$angkut pengumpulan data sub$ekti% dan ob$ekti% $ang akan menunjukkan apakah tujuan pela$anan keperawatan sudah di&apai atau belum. -ila perlu langkah ealuasi ini merupakan langkah awal dari identi%ikasi dan analisa masalah selanjutn$a ( Santosa.NI, 1989D1:*!.
1.
Potensial kejang berulang berhu# 6lien bungan dengan hiperthermi.
tidak
mengalami
kejang
selama *4* jam. 6riteria )
*
Potensial
terjadi
trauma
#
idak terjadi serangan ulang
#
Suhu ) +: G +<,5 H B
#
N
#
6esadaran ) &omposmentis
) 100 G 110 kalimenit
%isik idak terjadi trauma %isik selama
berhubungan kurangn$a koordina# perawatan. si otot.
6riteria ) #
idak terjadi traumas %isik selama kejang.
#
'empertahankan $ang
tindakan
mengontrol
aktiitas
kejang. #
'engidenti%ikasi $ang
+.
;angguan rasa n$aman berhu# bungan dengan hiperthermi.
harus
tindakan
diberikan
ketika
terjadi kejang. /asa n$aman terpenuhi 6riteria ) #
anda ital ) Suhu ) +: G +<,5HB
.
6urangn$a pengetahuan keluarga
N
) 100 G 110 kali menit
//
) * G *8 kalimenit
#
6esadaran ) &omposmentis
#
nak tidak rewel
berhubungan dengan keterbatasan Pengetahuan in%ormasi.
keluarga
bertambah
tentang pen$akit anakn$a. 6riteria ) #
6eluarga tidak sering bertan$a tentang pen$akit anakn$a.
#
6eluarga mampu diikutserta# kan dalam proses perawatan.
#
6eluarga
mentaati
setiap
