askep kejang demam.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

Yang paling penting peran perawat selama pasien kejang adalah observasi kejangnya dan gambarkan kejadiannya. Setiap episode kejang mempunyai karakteristik yang berbeda misal adanya halusinasi (aura), motor efek seperti pergerakan bola mata, kontraksi otot lateral harus didokumentasikan termasuk waktu kejang dimulai dan lamanya kejang. Riwayat penyakit juga memegang peranan penting untuk mengidentifikasi faktor pencetus kejang untuk pengobservasian sehingga bisa meminimalkan kerusakan yang ditimbulkan oleh kejang. 1. Aktivitas/ istirahat : keletihan, kelemahan umum, perubahan tonus / kekuatan otot. Gerakan involunter 2. Sirkulasi : peningkatan nadi, sianosis, tanda vital tidak normal atau depresi dengan penurunan nadi dan pernafasan 3. Integritas ego : stressor eksternal/ internal yang berhubungan dengan keadaan dan atau penanganan, peka rangsangan. 4. Eliminasi : inkontinensia episodik, peningkatan tekanan kandung kemih dan tonus spinkter. 5. Makanan/ cairan : sensitivitas terhadap makanan, mual dan muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang, kerusakan jaringan lunak/ gigi. 6. Neurosensor : aktivitas kejang berulang, riwayat truma kepala dan infeksi serebra 7. Riwayat jatuh/ trauma (http://askep.blogspot.com/2008/01/asuhan-keperawatan-pada-anak-dengan_2591.html)

Makalah Anak_Kejang Demam-PSIK

20

Pengkajian menurut NANDA

1. Health promotion Kesadaran untuk hidup sehat atau berfungsi normal dan stategis untuk kontrol utama dan peningkatan kualitasa (hidup sehat) atau normalitas fungsi. a. Kesadaran kesehatan : pengenalan dari fungsi normal dan kesejahteraan. Pada anak dengan kejang demam, umumnya tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Hal ini terkait dengan umur anak tersebut yang rata-rata masih 5-6 tahun dan juga terkait dengan terjadinya penyakit tersebut. Saat kejang muncul anak akan mengalami penurunan kesadaran lalu anak juga akan mengalami amnesia sementara setelah anak tersadar. b. Management kesehatan : pengidentifikasian, pengontrolan, penampilan dan pembagian aktivitas untuk tujuan kesehatan dan kesejahteraan. Terkait umur anak yang relatif masih kecil yaitu sekitar umur 5-6 tahun, anak tidak dapat memanagement kesehatannya sendiri namun dengan bantuan orang tua.

2. Nutrisi Kegiatan/ aktivitas pengambilan, penerimaan dan penggunaan nutrisi dalam tujuan untuk pemenuhan kebutuhan jaringan, perbaikan jaringan dan produksi energi. a. Ingesti : asupan makanan/nutrisi ke tubuh. Pada anak dengan kejang demam tidak mengalami gangguan pada asupan nutrisi karena pada saat hospitalisasi anak akan mendapat asupan nutrisi yang cukup. Namun yang terganggu adalah pola makan anak, hal ini behubungan dengan pemasangan NGT (jika dipasang). Jika anak tidak dipasang NGT anak memiliki pola makan yang benar yaitu lewat mulut, namun dengan pemasangan NGT akan mengganggu pola makan anak. b. Digesti : aktifitas kimia dan fisika dalam mencukupi kebutuhan makan ke dalam suatu substansi yang dapat diserap dan dipadukan. Gangguan digesti anak dengan kejang demam dapat terjadi jika pada saat anak kejang anak mengalami injuri misalnya lidah tergigit. Hal ini akan mengganggu anak dalam proses digesti, karena secara otomatis anak akan kesulitan dalam mengunyah makanan.


21

3. Eliminasi. Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh a. Sistem urinari : proses sekresi dan ekskresi urin. Pada anak dengan kejang demam akan terjadi gangguan pada sistem urinari yaitu inkontinensia. Hal tersebut terkait dengan penurunan kesadaran yang dialami anak disaat kejang timbul. Anak tidak akan menyadari sekresi urin yang keluar saat anak kejang. b. Sistem gastrointestinal : ekskresi dan pengeluaran produksi kotoran dari abdomen. Serupa dengan sistem urinari, inkontinensia juga dapat terjadi pada sistem gastrointestinal.

4. Aktivitas/ istirahat Produksi, konservasi, pengeluaran atau keseimbangan sumber energi. a. Tidur/istirahat : tidur, berbaring, ketenangan, tidak beraktivitas. Pada anak dengan kejang demam pola tidur dapat terganggu ketika kejang muncul. Namun, ketika kejang berhenti maka anak akan tertidur karena kelelahan. b. Aktivitas/ olahraga : mobilitas tubuh, mengerjakan pekerjaan atau melakukan tindakan yang sering (tidak selalu) bertentangan dengan ketahanan. Aktivitas pada anak dengan kejang demam dapat terganggu sebagai akibat penggunaan restrain ketika anak mengalami kejang. Namun jika kejang berhenti dan tidak muncul maka anak dapat beraktivitas seperti biasa jika tidak ada kontraindikasi. c. Perawatan diri : kemampuan dalam melakukan aktivitas untuk merawat tubuh dan fungsi tubuh. Kejang demam rata-rata terjadi pada anak berumur 5-6 tahun jadi perawat diri tidak terganggu, karena untuk perawatan diri anak umunya masih dibantu orang tua.

5. Persepsi/ kognisi Sistem dalam memproses informasi termasuk perhatian, orientasi, sesnasi, persepsi, kognisi, dan komunikasi. a. Orientasi : kesadaran terhadap waktu, orang dan empat. Gangguan orientasi mungkin terjadi pada anak dengan kejang demam, karena terjadi penurunan kesadaran dan amnesia sementara.


22

b. Kognitif : penggunaan memori, belajar, berfikir memecahkan masalah, wawasan, kapasitas intelektual dan bahas. Gangguan kognitif juga mungkin terjadi karena penurunan kesadaran sehingga anak juga akan mengalami gangguan belajar dan berfikir.

6. Persepsi diri Kesadaran tentang diri sendiri. a. Harga diri : pengakajian dari suatu/ salah satu yang berharga, kepentingan dan keberhasilan. Harga diri rendah mungkin muncul akibat penyakit yang dideritanya. Anak akan merasa malu pada teman-teman sebanyanya.

7. Peran hubungan Hubungan yang positif atau negatif di antara manusia atau kelompok dan arti dari hubungan tersebut didemonstrasikan atau ditunjukan. Pada anak dengan kejang demam mungkin akan terjadi gangguan peran hubungan terutama dengan teman sebayanya, karena anak merasa malu dengan penyakit yang dideritanya atau karena teman-teman sebanyanya yang menjauhinya karena berfikir takut tertular penyakit tersebut.

8. Seksualitas Identitas seksual, fungsi seksual dan reproduksi. Umumnya seksualitas pada anak tidak akan terganggu karena terkait umur anak yang masih 5-6 tahun.

9. Koping /toleransi terhadap stres Kemampuan menyelesaikan masalah terhadap peristiwa hidup. Koping anak dengan kejang demam tidak adekuat terkait juga dengan umur anak.

10. Prinsip hidup Prinsip-prinsip yang mendasar, mencakup, pemikiran dan tingkah laku tentang tindakan, kebiasaan atau adat yang tampak nyata atau mempunyai nilai yang dalam. Terkait dengan umur anak yang masih kecil, maka tidak akan terjadi gangguan atau


23

kerusakan prinsip dalam hidup, karena pada umur 5-6 tahun anak tidak akan mengerti tentang prinsip hidup.

11. Keselamatan/perlindungan Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan sistem imun, penjagaan dari kehilangan, perlindungan keselamatan dan keamanan. a. Cedera fisik : tubuh terluka atau terkena bahaya. Ancaman cedera fisik dapat terjadi ketika anak mengalami kejang. Adanya kejang meningkatkan resiko terjatuh pada anak jika saat kejang terjadi di atas tempat tidur tanpa side rail atau karena lidah anak tergigit saat kejang. b. Proses bertahan : proses yang dilakukan oleh diri dalam melindungi diri dari yang lain. Proses bertahan untuk melindungi diri juga dapat terganggu selain karena umur yang relatif kecil namun juga karena penurunan kesadaran.

12. Kenyamanan Perasaan sejahtera dan tentram. a. Kenyamanan fisik : perasaan sejahtera aau nyaman dan bebas dari rasa nyeri. Kenyamanan fisik dapat terjadi jika anak dilakuk an prosedur pemasangan restrain. b. Kenyamanan sosial : perasaan sejahtera atau nyaman dalam situasi sosialnya. Kenyamanan sosial juga dapat terganggu karena gangguan peran berhubungan dengan lingkungan sosialnya terutama teman sebayanya.

13. Pertumbuhan/ perkembangan Penambahan dimensi fisik, maturasi dari sistem organ, dan progresi melalui perkembangan yang berarti sesuai dengan pertambahan usia. Pertumbuhan dan perkembangan pada anak dengan kejang demam mungkin terganggu jika terjadi komplikasi yang sifatnya menetap misalnya gangguan mental dan belajar.


24

Analisa data.

Analisa data dibuat berdasarkan pengelompokan data subjektif dan objektif dari data dasar, menjadi data fokus terhadap suatu masalah kesehatan tertentu berdasarkan etiologi/ penyebab masalah kesehatan yang dialami dan kemudian dilanjutkan dengan penentuan diagnosa keperawatan yang akan diambil. Analisa data disusun pada tabel seperti berikut:

No.

Data

Etiologi

Masalah

1.

DS: -

Penurunan kesadaran

Resiko injuri

DO: a. Anak terlihat mengalami peningkatan aktivitas (kejang) b. Anak telihat tidak sadar (pingsan) c. Lidah anak terlihat tergigit

2.

DS: -

Penurunan

DO:

kesadaran

tingkat Resiko aspirasi

Anak terlihat tidak sadar (pingsan)

3.

DS: -

Peningkatan suhu tubuh

DO:

Resiko kekurangan volume cairan

Suhu tubuh > 37,5 ° C

4.

DS: -

Ketegangan

DO:

(kejang)

otot Pola napas tidak efektif

a. Anak terlihat sesak nafas b. Adanya sianosis


25

5.

DS: -

Peningkatan mobilitas

Resiko jatuh

Hospitalisasi

Kecemasan anak

DO: a. Anak

terlihat

ngalami

me-

peningkatan

aktivitas (kejang)

6.

DS: DO: a. Anak terlihat takut saat sendiri b. Anak terlihat berdiam diri c. Anak terlihat menangis

7.

DS: -

Kurangnya

DO:

orang tua

informasi Defisit pengetahuan

a. Orang tua terlihat tidak mampu menangani anak saat kejang. b. Orang

tua

bingung

terlihat

saat

kejang

timbul.

8.

DS: -

Perpisahan

DO:

orang tua

a. Anak

menangis

dengan Takut

saat

orang tua tidak ada b. Anak terlihat cemas dan ketakutan


26

Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif b/d ketegangan otot (kejang) 2. Resiko injuri b/d penurunan kesadaran 3. Resiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran 4. Resiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan suhu tubuh 5. Resiko jatuh b/d peningkatan pergerakan 6. Kecemasan anak yang b/d hospitalisasi 7. Defisit knowledge b/d kurangnya informasi orang tua 8. Takut b/d perpisahan dengan orang tua


27

Intervensi Keperawatan

No 1

Diagnosa Pola nafas tidak efektif b/d ketegangan otot (kejang)

NOC Status respirasi : kepatenan jalan nafas Kriteria hasil :

NIC 1. Manajemen pernafasan a. Buka jalan nafas b. Posisikan pasien untuk

a. Demam tidak muncul b. Tidak muncul cemas c. Tidak ada rasa tercekik d. RR normal

memaksimalkan ventilasi yang potensial c. Berikan brokodilator bila perlu d. Ajarkan pasien bagaimana acara menggunakan menggunakan inhaller bila perlu e. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan f. Monitor status respiratori dan oksigenasi bila perlu 2. Monitor TTV a. Monitor TD, nadi, suhu, status respirasi b. Monitor dan laporkan tanda dan gejala


28

hipotermi atau hipertermi c. Monitor warna kulit dan kelembaban d. Identifikasi penyebab yang memungkinkan terjadinya peubahan TTV e. Monitor clubbing dari bantalan kuku

2

Resiko injuri b/d penurunan kesadaran

Resiko kontrol Kriteria hasil :

1. Surveillance safety a. Pantau resiko kesehatan klien b. Monitor status neurologi

a. Mengetahui tentang faktor resiko pada kejang demam b. Dapat memonitor faktor lingkungan c. Dapat menggunakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan

c. Monitor perilaku klien d. Monitor strategi koping yang digunakan klien dan keluarga e. Monitor tanda dan gejala ketidak seimbangan elektrolit

hipotermi atau hipertermi c. Monitor warna kulit dan kelembaban d. Identifikasi penyebab yang memungkinkan terjadinya peubahan TTV e. Monitor clubbing dari bantalan kuku

2

Resiko injuri b/d penurunan kesadaran

Resiko kontrol Kriteria hasil :

1. Surveillance safety a. Pantau resiko kesehatan klien b. Monitor status neurologi

a. Mengetahui tentang faktor resiko pada kejang demam b. Dapat memonitor faktor lingkungan c. Dapat menggunakan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan d. Dapat membuat strategi yang dibutuhkan untuk mengontrol resiko

c. Monitor perilaku klien d. Monitor strategi koping yang digunakan klien dan keluarga e. Monitor tanda dan gejala ketidak seimbangan elektrolit f. Monitor adanya kecenderungan perdarahan bagi klien resiko tinggi g. Prioritaskan tindakan yang didasari pada status klien h. Analisa keadaan fisik lain dengan


29

status pasien untuk keamanan pasti bagi klien 2. Manajement kejang a. Arahkan gerakan untuk mencegah injuri b. Monitor pergerakan kepala dan mata selama kejang c. Lepaskan pakaian d. Pertahankan jalan nafas e. Monitor TTV f. Catat lamanya kejang g. Catat karakteristik kejang h. Beri pengobatan (kolaborasi) i. Berikan antikonvulsan bila perlu (kolaborasi)

status pasien untuk keamanan pasti bagi klien 2. Manajement kejang a. Arahkan gerakan untuk mencegah injuri b. Monitor pergerakan kepala dan mata selama kejang c. Lepaskan pakaian d. Pertahankan jalan nafas e. Monitor TTV f. Catat lamanya kejang g. Catat karakteristik kejang h. Beri pengobatan (kolaborasi) i. Berikan antikonvulsan bila perlu (kolaborasi)

3.

Resiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran

Mendeteksi resiko Kriteria hasil :

1. Pencegahan aspirasi a. Monitor status pulmonary b. Pertahankan jalan nafas

a. Dapat mengidentifikasi faktor

c. Cegah penggunaan cairan yang kental

kesehatan yang potensial


30

b. Mengetahui tanda dan gejala yang menunjukkan resiko c. Dapat menggunakan pelayanan kesehatan yang dibutuhakan

d. Potong makanan dalam potongan yang kecil 2. Monitor respirasi a. Monitor kecepatan ritme, kedalama, dan usaha untuk bernafas b. Monitor pola nafas : bradipnea, hyperventilasi c. Buka jalan nafas d. Catat perubahan SaO2, SvO2, dan perubahan nilai ABC e. Auskultasi suara paru setelah pengobatan

4.

Resiko kekurangan volume cairan b/d peningkatan suhu tubuh

Keseimbangan cairan Kriteria hasil :

1. Fever treatment a. Monitor temperatur

b. Mengetahui tanda dan gejala yang menunjukkan resiko c. Dapat menggunakan pelayanan kesehatan yang dibutuhakan

d. Potong makanan dalam potongan yang kecil 2. Monitor respirasi a. Monitor kecepatan ritme, kedalama, dan usaha untuk bernafas b. Monitor pola nafas : bradipnea, hyperventilasi c. Buka jalan nafas d. Catat perubahan SaO2, SvO2, dan perubahan nilai ABC e. Auskultasi suara paru setelah pengobatan

4.


Keseimbangan cairan Kriteria hasil :

1. Fever treatment a. Monitor temperatur b. Monitor TTV

a. Membran mukosa tampak basah b. Keseimbangan intake & output selama 24 jam c. Mata tidak cekung

c. Monitor aktivitas demam d. Monitor keseimbangan asam basa e. Berikan obat antipiretik bila perlu f. Berikan pengobatan untuk menangani

d. Tidak tampak edem pada tubuh


31

e. Hidrasi kulit f. Hematokrit WNL

penyebab demam 2. Fluid monitoring a. Monitor intake dan output b. Monitor TTV c. Monitor membran mukosa, turgor kulit d. Catat intake dan output dengan benar e. Berikan terapi cairan f. Monitor tanda dan gejala asites

5.

Resiko jatuh b/d peningkatan pergerakan

Safety behavior : fall prevention Kriteria hasil :

1. Manajemen lingkungan a. Identifikasi kebutuhan pasien berdasarkan level fungsi fisik dan

a. Menggunakan restrain bila diperlukan b. Menggunakan prosedur yang

kognitif dan tingkah laku sebelumnya b. Identifikasi bahaya atau ancaman, keamanan dilingkungan

e. Hidrasi kulit f. Hematokrit WNL

penyebab demam 2. Fluid monitoring a. Monitor intake dan output b. Monitor TTV c. Monitor membran mukosa, turgor kulit d. Catat intake dan output dengan benar e. Berikan terapi cairan f. Monitor tanda dan gejala asites

5.


Safety behavior : fall prevention Kriteria hasil :

1. Manajemen lingkungan a. Identifikasi kebutuhan pasien berdasarkan level fungsi fisik dan

a. Menggunakan restrain bila diperlukan b. Menggunakan prosedur yang aman dalam pemindahan c. Kontrol kecemasan atau kelemahan d. Kompensasi terhadap keterbatasan fisik

kognitif dan tingkah laku sebelumnya b. Identifikasi bahaya atau ancaman, keamanan dilingkungan c. Pindahkan ancaman dari lingkungan d. Modifikasi lingkungan untuk meminimalisir ancaman dan resiko e. Buat rencana untuk melindungi restrain, said rails untuk membatasi

e. Menetapkan bantuan personal


32

mobilisasi fisik atau sitiuasi yang merugikan f. Monitor status perubahan keamanan lingkungan 2. Fall prevention a. Gunakan side raills untuk mencegah jatuh dari tempat tidur b. Ajarkan anggota keluarga tentang faktor resiko yang menyebabkan jatuh dan bagaimana hal tersebut dapat meningkatkan resiko c. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan effek dengan pengobatan d. Dampingi keluarga untuk identifikasi

mobilisasi fisik atau sitiuasi yang merugikan f. Monitor status perubahan keamanan lingkungan 2. Fall prevention a. Gunakan side raills untuk mencegah jatuh dari tempat tidur b. Ajarkan anggota keluarga tentang faktor resiko yang menyebabkan jatuh dan bagaimana hal tersebut dapat meningkatkan resiko c. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk meminimalkan effek dengan pengobatan d. Dampingi keluarga untuk identifikasi bahaya dirumah

6.

Kecemasan anak yang b/d

Anxiety control

hospitalisasi

1. Anxiety reduction a. Temani pasien untuk meningkatkan

a. Dapat menggendalikan

keamanan dan menurunkan ketakutan

konsentrasi


33

b. Dapat menggunakan mekanisme koping secara efektif c. Faktor penyebab cemas hilang d. Respon cemas anak terkontrol

b. Berikan benda yang membuat anak merasa nyaman dan aman c. Bantu anak mengidentifikasi situasi penyebab katakutan d. Identifikasi tingkay perubahan kecemasan e. Dukung orang tua untuk tetap berada disamping anak/ menemani

7.

Defisit knowledge b/d kurangnya informasi orang tua

Pengetahuan : keamanan anak Kriteria hasil :

1. Mengajarkan : proses penyakit a. Gambarkan tanda dan gejala dari penyakit

a. Orang tua dapat mendemonstrasikan tehnik pertolongan pertama

b. Gambarkan proses penyakit c. Berikan informasi tentang perubahan pasien pada keluarga

b. Dapat menggunakan mekanisme koping secara efektif c. Faktor penyebab cemas hilang d. Respon cemas anak terkontrol

b. Berikan benda yang membuat anak merasa nyaman dan aman c. Bantu anak mengidentifikasi situasi penyebab katakutan d. Identifikasi tingkay perubahan kecemasan e. Dukung orang tua untuk tetap berada disamping anak/ menemani

7.


Pengetahuan : keamanan anak Kriteria hasil :

1. Mengajarkan : proses penyakit a. Gambarkan tanda dan gejala dari penyakit

a. Orang tua dapat mendemonstrasikan tehnik pertolongan pertama b. Orang tua dapat mendemonstrasikan CPR c. Orang tua dapat menjelaskan metode untuk mencegah jatuh

b. Gambarkan proses penyakit c. Berikan informasi tentang perubahan pasien pada keluarga d. Diskusikan pilihan terapi e. Jelaskan rasional dari tindakan/ terapi/ pengobatan yang ditawarkan 2. Mengajarkan : prosedur/ pengobatan a. Jelaskan tujuan pengobatan


34

b. Gambarkan aktivitas sebelum prosedur/ pengobatan c. Libatkan keluaraga dalam tindakan d. Diskusikan pengobatan alternatif

8.

Takut b/d perpisahan dengan orang tua

Fear control Kriteria hasil :

1. Coping enhancement a. Dukung keterlibatan keluarga b. Kurangi stimuli yang dapat

a. Monitor intensitas keakutan b. Kurangi preccusor dari ketakutan c. Mencari informasi untuk mengurangi ketakutan d. Mencari informasi untuk mengurangi ketakutan

meningkatkan ketakutan pada pasien c. Dampingi pasien untuk mengidentifikasi ketakutan pada pasien d. Dampingi pasien untuk mengidentifikasi support sistem yang ada e. Dukung pasien untuk menggunakan

b. Gambarkan aktivitas sebelum prosedur/ pengobatan c. Libatkan keluaraga dalam tindakan d. Diskusikan pengobatan alternatif

8.


Fear control

1. Coping enhancement a. Dukung keterlibatan keluarga

Kriteria hasil :

b. Kurangi stimuli yang dapat a. Monitor intensitas keakutan

meningkatkan ketakutan pada pasien

b. Kurangi preccusor dari

c. Dampingi pasien untuk

ketakutan

mengidentifikasi ketakutan pada pasien

c. Mencari informasi untuk

d. Dampingi pasien untuk

mengurangi ketakutan

mengidentifikasi support sistem yang

d. Mencari informasi untuk

ada

mengurangi ketakutan

e. Dukung pasien untuk menggunakan

e. Kontrol respon ketakutan

mekanisme pertahanan diri yang

f. Menghindari sumber ketakutan

diperlukan f. Dukung pasien untukmengungkapkan persepsi dan ketakutan g. Gunakan kesabaran agar anak tenang


35

Implementasi Keperawatan

Diagnosa 1

Pola nafas tidak efektif b/d ketegangan otot (kejang)

Implementasi

1. Manajemen pernafasan a. Membuka jalan nafas dengan tehnik head tilt dll b. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial c. Memberikan bronkodilator bila perlu dan mengajarkan pasien bagaimana

Implementasi Keperawatan

Diagnosa 1

Pola nafas tidak efektif b/d ketegangan otot (kejang)

Implementasi

1. Manajemen pernafasan a. Membuka jalan nafas dengan tehnik head tilt dll b. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang potensial c. Memberikan bronkodilator bila perlu dan mengajarkan pasien bagaimana cara menggunakan inhaller bila perlu d. Mengatur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan e. Memonitor status respiratori dan oksigenasi bila perlu

2. Monitor TTV a. Memonitor TD, nadi, suhu, status respirasi, laporkan tanda dan gejala hipotermi atau hipertermi, warna kulit dan kelembaban b. Mengidentifikasi penyebab yang memungkinkan terjadinya perubahan TTV dan memonitor clubbing dari bantalan kuku

2.

Resiko injuri b/d penurunan


1. Surveillance safety

36

kesadaran

a. Memantau resiko kesehatan klien status neurologi, perilaku klien, strategi koping yang digunakan klien dan keluarga, tanda dan gejala ketidak seimbangan elektrolit, dan adanya kecenderungan perdarahan bagi klien resiko tinggi b. Melakukan tindakan yang paling utama untuk dikerjakan dahulu c. Melihat keadaan fisik lain dengan status pasien untuk keamanan pasti bagi klien

2. Manajement kejang a. Mengarahkan setiap gerakan klien untuk mencegah injuri seperti pergerakan kepala serta mata selama kejang b. Melepaskan pakaian untuk menghindari sesak dan mempertahankan jalan nafas c. Monitor TTV d. Mencatat lamanya kejang e. Mencatat karakteristik kejang f. Memberi pengobatan antikonvulsan bila perlu

3.

Resiko aspirasi b/d penurunan


1. Pencegahan aspirasi

37

tingkat kesadaran

a. Memonitor status pulmonary b. Mempertahankan jalan nafas dengan tehnik head tilt dll c. Menghindari cairan kental dalam pemberian asupan cairan d. Memberikan makanan dalam potongan yang kecil

2. Monitor respirasi a. memonitor kecepatan ritme, kedalama, dan usaha untuk bernafas, pola nafas : bradipnea, hyperventilasi b. menggunakan tehnik membuka jalan nafas dengan tehnik head tilt dll c. mengauskultasi suara paru setelah pengobatan

4.


1. Fever treatment a. Memonitor temperatur, TTV, aktivitas demam, keseimbangan asam basa b. Memberikan obat antipiretik bila perlu dan pengobatan untuk menangani penyebab demam

2. Fluid monitoring a. Memonitor intake dan output, memonitor TTV, membran mukosa, turgor kulit, dan tanda dan gejala


38

assites b. Mencatat intake dan output dengan benar c. Memberikan terapi cairan

5.


1. Manajemen lingkungan a. Memberikan kebutuhan pasien berdasarkan level fungsi fisik dan kognitif dan tingkah laku sebelumnya b. Menghindari bahaya atau ancaman, keamanan dilingkungan dengan memindahkan ancaman dari lingkungan dan modifikasi lingkungan untuk meminimalisir ancaman dan resiko c. Menggunakan restrain, said rails untuk membatasi mobilisasi fisik atau sitiuasi yang merugikan d. Mengontrol terus perubahan keamanan lingkungan

2. Fall prevention a. Menggunakan said reils untuk mencegah

jatuh dari tempat tidur

b. Mengajarkan anggota keluarga tentang faktor resiko yang menyebabkan jatuh dan bagaimana hal tersebut dapat meningkatkan resiko


39

c. Meminimalkan effek dengan pengobatan d. Mendampingi keluarga untuk identifikasi bahaya dirumah

6.

Kecemasan anak yang b/d hospitalisasi

1. Anxiety reduction a. Mendampingi anak untuk meningkatkan keamanan dan menurunkan ketakutan b. Memberikan benda yang membuat anak merasa nyaman dan aman dan bantu anak mengidentifikasi situasi penyebab katakutan serta tingkat perubahan kecemasan c. Mendukung orang tua untuk tetap berada disamping anak/ menemani

7.


1. Mengajarkan : proses penyakit a. Mengaplikasikan tanda dan gejala dari penyakit dan proses penyakit b. Menginformasikan tentang perubahan pasien pada keluarga c. Memberitahukan rasional dari tindakan/ terapi/ pengobatan yang ditawarkan

2. Mengajarkan : prosedur/ pengobatan a. Memberitahu tujuan pengobatan pada


40

keluarga dan pasien b. Mengaplikasikan aktivitas sebelum prosedur/ pengobatan c. Melibatkan keluaraga dalam tindakan

8.


1. Coping enhancement a. Mengikutkan keterlibatan keluarga b. Mengurangi stimuli yang dapat meningkatkan ketakutan pada pasien c. Mendampingi pasien nuntuk mengidentifikasai ketakutan pada pasien dan pasien untuk mengidentifikasi support sistem yang ada d. Mensupport pasien untukmengungkapkan persepsi dan ketakutan e. Menggunakan kesabaran agar anak tenang


41

V. EVALUASI

No 1.

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi

Pola nafas tidak efektif

S :-

b/d ketegangan otot

O : Anak terlihat sesak nafas

(kejang)

Adanya sianosis A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/

sebagian atau gagal. P: Jika berhasil sebagian atau gagal maka lanjutkan askep dengan pengawasan adekuat

2.

Resiko

injuri

b/d S : -

penurunan kesadaran

O : Anak terlihat mengalami peningkatan aktivitas Anak telihat tidak sadar (pingsan) Lidah anak terlihat tergigit A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/

sebagian atau gagal. P: Jika berhasil sebagian atau gagal maka lanjutkan askep dengan pengawasan adekuat.

3.

Resiko penurunan

aspirasi

b/d S : tingkat O : Anak terlihat tidak sadar (pingsan)

kesadaran

A: Proses


keperawatan

berhasil

seluruhnya/

42


4.

Resiko volume

kekurangan S : cairan

b/d O : Suhu tubuh > 37,5 ° C

peningkatan suhu tubuh

A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/


5.

Resiko jatuh b/d

S :-

peningkatan pergerakan

O : Anak terlihat mengalami peningkatan aktivitas (kejang) A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/


6.

Kecemasan anak yang

S:-

b/d hospitalisasi

O : Anak terlihat takut saat sendiri Anak terlihat berdiam diri Anak terlihat menangis


43

A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/


7.

Defisit knowledge b/d

S:-

kurangnya informasi

O : Orang tua terlihat tidak mampu menangani anak

orang tua

saat kejang. Orang tua terlihat bingung saat kejang timbul. A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/


8.

Takut b/d perpisahan

S:-

dengan orang tua

O : Anak menangis saat orang tua tidak ada Anak terlihat cemas dan ketakutan A: Proses

keperawatan

berhasil

seluruhnya/



44

DAFTAR PUSTAKA

Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 1985. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak Edisi IV . Jakarta : INFOMEDIKA.

Arthur C. GUYTON. 1992. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi V . Jakarta : EGC.

Joanne and Gloria. 1996. Nursing Outcomes Classification. Iowa

Joanne and Gloria. 1996. Nursing Intervention Classification. Iowa

Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2005. Konsensus penanganan kejang demam. Badan Penerbit IDAI.

Sylvia A.Price and Wilson. 2005. Patofisiologi. Jakarta : EGC

NANDA. 2006. Nursing Diagnoses : Deffinitions and Classification. USA.

www.sehatgroup.web.id/artikel/1089.asp?FNM=1089 - 53k http://id.shvoong.com/medicine-and-health/1682709-kejang-pada-bayi/ http://askep.blogspot.com/2008/01/asuhan-keperawatan-pada-anakdengan_2591.html http://koaskamar13.wordpress.com/2007/09/21/kejang-demam-pada-anak/ http://www.litbang.depkes.go.id/aktual/anak/kejang010207.htm http://naya.web.id/2007/01/25/kejang-demam-2/


45

askep kejang demam.docx

Recommend Documents