ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan kejang demam menurut Greenberg (1980 : 122 – 128) 1. Riwayat Keperawatan a. Adanya riwayat kejang demam pada pasien dan keluarga b. Adanya riwayat infeksi seperti saluran pernafasan atis, OMA, pneumonia, gastroenteriks, Faringiks, brontrope, umoria, morbilivarisela dan campak. c. Adanya riwayat peningkatan suhu tubuh d. Adanya riwayat trauma kepala 2. Pengkajian fisik a. Adanya peningkatan : suhu tubuh, nadi, dan pernafasan, kulit teraba hangat b. Ditemukan adanya anoreksia, mual, muntah dan penurunan berat badan c. Adanya kelemahan dan keletihan d. Adanya kejang e. Pada pemeriksaan laboratorium darah ditemukan adanya peningkatan kalium, jumlah cairan cerebrospiral meningkat dan berwarna kuning 3. Riwayat Psikososial atau Perkembangan a. Tingkat perkembangan anak terganggu b. Adanya kekerasan penggunaan obat – obatan seperti obat penurun panas c. Pengalaman tantang perawatan sesudah/ sebelum mengenai anaknya pada waktu sakit. 4. Pengetahuan keluarga a. Tingkatkan pengetahuan keluarga yang kurang b. Keluarga kurang mengetahui tanda dan gejala kejang demam c. Ketidakmampuan keluarga dalam mengontrol suhu tubuh d. Keterbatasan menerima keadaan penyakitnya
B.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Menurut Doengoes, dkk (1999 : 876), Angram (1999 : 629 – 630) dan carpenito (2000 : 132), diagnosa yang mungkin muncul pada pasien dengan kejang demam 1. Resiko tinggi terhadap cidera b.d aktivitas kejang 2. Hipertermi bd efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus 3. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif bd reduksi aliran darah ke otak 4. Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan bd kurangnya informasi
C.
INTERVENSI KEPERAWATAN DX 1
: Resiko tinggi terhadap cidera b.d aktivitas kejang
Tujuan
: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama poroses keperawatan
diharapkan resiko cidera dapat di hindari, dengan kriteria hasil NOC: Pengendalian Resiko a. Pengetahuan tentang resiko b. Monitor lingkungan yang dapat menjadi resiko c. Monitor kemasan personal d. Kembangkan strategi efektif pengendalian resiko e. Penggunaan sumber daya masyarakat untuk pengendalian resiko Indkator skala : 1 = tidak adekuat 2 = sedikit adekuat 3 = kadang-kadan adekuat 4 = adekuat 5 = sangat adekuat NIC : mencegah jatuh a. identifikasi faktor kognitif atau psikis dari pasien yang dapat menjadiakn potensial jatuh dalam setiap keadaan b. identifikasi mkarakteristik dari lingkungan yang dapat menjadikan potensial jatuh c. monitor cara berjalan, keseimbangan dan tingkat kelelahan dengan ambulasi
d. instruskan pada pasien untuk memanggil asisten kalau mau bergerak
DX 2
: Hipertermi b.d efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan suhu dalam rentang norma NOC : Themoregulation a. Suhu tubuh dalam rentang normal b. Nadi dan RR dalam rentang normal c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak warna kulit dan tidak pusing Indicator skala 1. : ekstrem 2 : berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada gangguan NIC : Temperatur regulation a. Monitor suhu minimal tiap 2 jam b. Rencanakan monitor suhu secara kontinyu c. Monitor tanda –tanda hipertensi d. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi e. Monitor nadi dan RR
DX 3 : Perfusi jaringan cerebral tidakefektif berhubungan dengan reduksi aliran darah ke otak Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan suplai darah ke otak dapat kembali normal , dengan kriteria hasil : NOC : status sirkulasi a. TD sistolik dbn b. TD diastole dbn c. Kekuatan nadi dbn d. Tekanan vena sentral dbn e. Rata- rata TD dbn
Indicator skala : 1 = Ekstrem 2 = Berat 3 = Sedang 4 = Ringan 5 = tidak terganggu NIC : monitor TTV: a. monitor TD, nadi, suhu, respirasi rate b. catat adanya fluktuasi TD c. monitor jumlah dan irama jantung d. monitor bunyi jantung e. monitor TD pada saat klien berbarning, duduk, berdiri NIC II : status neurologia a. monitor tingkat kesadran b. monitor tingkat orientasi c. monitor status TTV d. monitor GCS DX 4 : Kurang pengetahuan orang tua tentang kondisi, prognosis, penatalaksanaan dan kebutuhan pengobatan b.d kurang informasi Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan keluarga mengerti tentang kondisi pasien NOC : knowledge ; diease proses a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program pengobatan b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/ tim kesehatan lainya Indicator skala : 1. Tidak pernah dilakukan 2. Jarang dilakukan 3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan 5. Selalu dilakukan NIC : Teaching : diease process a. Berikan penilaian tentang penyakit pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi fisiologi dengan cara yang tepat c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat d. Identifikasikan kemungkinan dengan cara yang tepat
D.
EVALUASI Dx 1
Keterangan skala
Kriteria hasil a. Pengetahuan tentang resiko
1 = tidak adekuat
b. Monitor lingkungan yang dapat menjadi
2 = sedikit adekuat
resiko
3 = kadang-kadan adekuat
c. Monitor kemasan personal
4 = adekuat
d. Kembangkan strategi efektif pengendalian
5 = sangat adekuat
resiko e. Penggunaan sumber daya masyarakat untuk 2
pengendalian resiko a. Suhu tubuh dalam rentang normal
1. : ekstrem
b. Nadi dan RR dalam rentang normal
2 : berat
c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak
3 : sedang
warna kulit dan tidak pusing
4 : ringan 5 : tidak ada gangguan
3
a. TD sistolik dbn
1 = Ekstrem
b. TD diastole dbn
2 = Berat
c. Kekuatan nadi dbn
3 = Sedang
d. Tekanan vena sentral dbn
4 = Ringan
4
e. Rata- rata TD dbn a. Keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit kondisi prognosis dan program pengobatan
yang dijelaskan secara benar
3. Kadang dilakukan 4. Sering dilakukan
c. Keluarga mampu menjelaskan kembali apa
lainya
dilakukan 2. Jarang dilakukan
b. Keluarga mampu melaksanakan prosedur
yang dijelaskan perawat/ tim
5 = tidak terganggu 1. Tidak pernah
kesehatan
5. Selalu dilakukan
DAFTAR PUSTAKA
Depkes RI. 1989. Perawatan Bayi Dan Anak . Ed 1. Jakarta : Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan. Lumbantobing,SM.1989. Penatalaksanaan Muthakhir Kejang Pada Anak.Jakarta : FKUI Sachann, M Rossa. 1996. Prinsip Keperawatan Pediatric. Jakarta : EGC. Suriadi, dkk2001. Askep Pada Anak . Jakarta. Pt Fajar Interpratama. Sataf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2000. Buku Kuliah Dua Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Percetakan Info Medika Jakarta Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit , ed 2. Jakarta: EGC. Hidayat, aziz alimun. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak . Jakarta : Salemba.
