STASE STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS UNIVERS ITAS RESPA R ESPATI TI YOGYAKARTA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat
: Bimby, Deka, Dewita, Kirmanto
Tanggal nggal Pengk Pengkaj ajia ian n
: 05 Sept Septem embe berr 2016 2016
am pengkajian
: 12!"0 #$B
1. Biodata : a. Pasi!
Nama %m&r )gama Pen+i+ikan Pekerjaan Stat&* Pernika(an )lamat Tanggal Tanggal -a*&k .S am -.S Diagno*a-e+i*
: : : : : : : : : :
Tn!T 2' ta(&n $*lam !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!!
: : : : : : : :
!!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!! !!!!!!!!
". P!a P!a!# !##$ #$!# !# Ja%a Ja%a" "
Nama %m&r )gama Pen+i+ikan Pekerjaan Stat&* Pernika(an )lamat /&b&ngan +engan klien
&. K'$( '$(a a! $ta $ta)a )a :
Klien mengel&(kan nyeri pa+a bagian p&ngg&ngnya! *. Ri%a Ri%a+a +att Ks Ks( (at ata! a! :
1
.iwayat Pe Penyakit Sekarang :
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
D&a (ari *ebel&m ma*&k r&ma( *akit, klien terjat&( *aat bermain &t*al! Klien mera*akan nyeri pa+a p&ngg&ngnya, kem&+ian klien +iantar ke r&ma( *akit ole( orang t&anya pa+a tanggal September 2016 p&k&l '!"0 klien +iterima +i $3D!
2
.iwayat Penyakit Da(&l& : Klien perna( +irawat +i r&ma( *akit karena 2 ta(&n yang lal& klien j&ga terjat&( *aat bermain &t*al, +an klien *&+a( perna( +iopera*i +an +irawat *elama *at& mingg&!
"
.iwayat Penyakit Kel&arga : Klien menyatakan ti+ak memp&nyai riwayat penyakit ket&r&nan *eperti (iperten*i, *troke, +an D-,
G!o#,a)
Bp! -
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
Ny! S
Bp! S
Ny! .
Nn! $ Bp! T 2' t(
Keterangan: : Peremp&an : laki4laki : pa*ien : tinggal *at& r&ma( : (&b&ngan pernika(an
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
Ny! P
Ny! N
4. Basic Promoting physiology of Health
1. A-tiitas da! 'ati(a!
1 Sebel&m Sakit DS
:
2 Selama Sakit DS
:
D
:
&. Tid$, da! isti,a(at
a!
Sebel&m Sakit DS
:
b!
Selama Sakit DS
:
D
:
*. K!+a)a!a! da! !+,i
a!
Sebel&m Sakit DS
:
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
b!
Selama Sakit
Data S&byekti P
:
:
.
:
S
:
T
:
Data byekti
:
/. N$t,isi
a! Sebel&m Sakit DS
:
b! Selama Sakit DS
:
D
:
1.
0ai,a! E'-t,o'it da! Asa) Basa
a! Sebel&m Sakit Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
DS
:
b! Selama Sakit DS
:
D
:
1.
O-si#!asi
a! Sebel&m Sakit DS
:
b! Selama Sakit DS
:
D
:
1.
E'i)i!asi F-a' 2 Bo%'
a! Sebel&m Sakit DS
:
b! Selama Sakit DS
:
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
D
:
1.
E'i)i!asi $,i!
a! Sebel&m Sakit DS
:
b! Selama Sakit DS
:
D
:
1.
S!so,i 3,s3si da! -o#!iti4
a! Sebel&m Sakit DS
:
b! Selama Sakit DS
:
D
:
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
5. P),i-saa! Fisi- : 16
Kadaa! U)$) :
Ke*a+aran
: 7ompo* menti*
38S
: 15 9 ; , < ; 5, - ; 6
: TD
: 110='0 mm/g
Na+i
: >rek&en*i
: '0 ?=mnt
$rama : reg&ler Kek&atan=i*i : k&at .e*pira*i
: >rek&en*i
: 20 ?=mnt
$rama
: reg&ler : "6!' o8
S&(& &6
K3a'a :
K&lit Kepala : normal, ti+ak a+a le*i, ti+ak a+a (ematom, ti+ak kotor! .amb&t
: berwarna (itam bergelombang, ti+ak kotor, +an ti+ak a+a ketombe
-&ka
: ti+ak a+a (ematom +an le*i, ti+ak a+a bell* pal*y, bent&k waja( *imetri*
-ata
: konj&ngti@a anemi*, *klera ti+ak ikterik, p&pil i*ok(or, palpebra normal, ti+ak a+a oe+ema, len*a mata ti+ak ker&(, @i*&* normal ka=ki
/i+&ng
: ti+ak a+a polip, ti+ak a+a *ept&m +eia*i, ti+ak a+a *e7ret, ti+ak a+a epi*tak*i*
-&l&t
: ti+ak a+a gigi pal*& +an ti+ak a+a 7arie* gigi, ti+ak a+a *iano*i*, ti+ak a+a *tomatiti*
Telinga
: *imetri* ka=ki, ber*i(, ti+ak a+a gangg&an pen+engaran " Ae(er
: ti+ak a +a pembe*aran t(yroi+, t i+ak a +a ( ematom, ti+ak
mengalami nyeri tekan +i tenggorokan, ti+ak a+a pembe*aran ton*il P&ngg&ng
: ti+ak a+a lor+o*i*, kio*i* +an *kilio*i*! Ti+ak a+a le*i +an
ti+ak a+a (ematom 5
Da+a
: Bent&k : normal, ti+ak a+a barrel 7(e*t, ti+ak a+a &nnel 7(e*t +an
pigeon 7(e*t a P&lmo
: $n*pek*i : pengembangan par& ka=ki Palpa*i : remit&* taktil ka=ki *imetri* Perk&*i : pa+a p&lmo ka=ki ter+engar *onor )&*k<a*i : ter+engar @e*ik&ler ka=ki, ti+ak a+a w(eeing, ti+ak a+a ron7(i
b 8or
: $n*pek*i : tampak i7t&* 7or+i* +i $8S " *ini*tra Palpa*i : i7t&* 7or+i* teraba pa+a $8S " me+ial *ini*tra Perk&*i : bata* 7or, kanan ata* : $8S $$ linea para*ternali* +e?tra kanan bawa( : $8S $< linea para*ternali* +e?tra kiri ata* : $8S $$ para*ternali* *ini*tra kiri bawa( : $8S $< linea me+ia 7la@i7&lari* *ini*tra )&*k<a*i : b&nyi jant&ng 1 9S1 : pen&t&pan kat&p mitral +an trik&*pi+ali* b&nyi jant&ng $$ 9S2 : pen&t&pan kat&p aorta +an p&lmonari* b&nyi jant&ng $$$ 9S" : ti+ak ter+engar
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
6
)b+omen $n*pek*i : normal, ti+ak a+a a7ite* Palpa*i : normal, ti+ak a+a (epatomegali, ti+ak a+a *plenomegali, ti+ak a+a t&mor Perk&*i : normal, ter+engar b&nyi +impani +i +aera( lamb&ng )&*k<a*i : peri*taltik &*&* 15 ?=mnt
C
3enetalia : DS D
: klien mengatakan genetalianya normal : tampak normal, ti+ak mengalami (ypo*pa+ia, ti+ak mengalami epi*pa+ia, ti+ak a+a t&mor +an (ernia! Terpa*ang D8 pa+a tanggal
'
.e7t&m
:
DS
: klien mengatakan jarang B)B *elama +irawat +ikarenakan klien tak&t
D
ma& ke toilet karena terpa*ang D8 +an +raina*e, re7t&m normal! : ti+ak terkaji
ktremita*
:
DS
: klien mengatakan bi*a menggerakan ek*tremita* ata* bawa( kanan kiri, (anya *aja klien *ering miring kanan +an miring kiri karena nyeri
D
yang a+a +ibagian p&ngg&ng belakangnya! : kek&atan otot .- akti, 8.T E " +etik
7. Psi-ososio "$da+a Da! S3i,it$a' : Psi-o'o#is :
Pera*aan klien *etela( mengalami ma*ala( ini a+ala( Klien mengatakan pena*aran +engan 7i+era +i bagian p&ngg&ng belakang yang klien alami, klien ingin ta(& 7i+era yang +ialami *eperti apa +an apaka( a+a eek *ampingnya +ari 7i+era yang +ialami *ekarang! 8ara mengata*i pera*aan ter*eb&t Klien *ering menanyakan ke perawat tentang 7i+era yang +ialami +an menanyakan obat &nt&k meng(ilangkan nyeri yang +ira*akan! .en7ana klien *etela( ma*ala( ter*ele*aikan a+ala( Klien mengatakan *etela( +iperbole(kan p&lang, klien akan melak&kan terapi agar 7i+era yang +ialami +apat *emb&( total *e(ingga bi*a berakti@ita* kembali! ika ren7ana klien ti+ak +apat +i*ele*aikan maka : Klien akan ter&* ber+ia kepa+a )lla( S#T agar +iberikan ke*emb&(an! Pengeta(&an klien tentang ma*ala(a(=penyakit yang a+a : Klien pa(am +engan 7i+era yang +ialami *ekarang *etela( penjela*an +ari perawat! Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
Sosia' :
)kti@ita* ata& peran +i ma*yarakat a+ala( : Klien tinggal +i lingk&ngan ma*yarakat yang kegiatan *etiap ak(ir pekan +ia+akan keber*i(an lingk&ngan! Kebia*aan lingk&ngan yang ti+ak +i*&kai a+ala( : Klien mengatakan ti+ak a+a kebia*aan lingk&ngan yang ti+ak +i*&kai! 8ara mengata*inya : 4 Pan+angan klien tentang aktiita* *o*ial +ilingk&ngannya : -en&r&t klien, akti@ita* keber*i(an lingk&ngan *angat baik, *elain &nt&k menjaga +an merawat lingk&ngan, pa+a *aat melak&kan keber*i(an lingk&ngan *etiap warga bi*a *ila(t&ra(mi! B$da+a :
B&+aya yang +iik&ti klien a+ala( b&+aya : klien mengan&t b&+aya jawa Keb&+ayaan yang +ian&t mer&gikan ke*e(atannya : klien mengatakan ti+ak a+a a+a i*tia+at yang mer&gikan ke*e(atannya! S3i,it$a' :
)kti@ita* iba+a( *e(ari4(ari melak&kan *(olat 5 wakt& +an *ering ik&t ya*inan! Kegiatan keagamaan yang bia*a +i lak&kan : ya*inan +an ber+ikir! Keyakinan klien tentang peri*tiwa =ma*ala( ke*e(atan yang *ekarang *e+ang +ialami: Klien mengatakan ini (anya 7obaan +ari )lla( S#T, (ar&* ik(la* +an pa*ra(!
8. P),i-saa! P!$!9a!# :
9/a*il pemerik*aan laboratori&m,ra+iology, K3,3 +ll P),i-saa! a"o,ato,i$) : Ta!##a' :;;; Ja) :;;;;.. J!is P),i-saa!
Hasi'
Ha,#a No,)a'
Sat$a!
I!t,3,tasi (asi'
P),i-saa! Radio'o#i EKGEEG : Ta!##a' :;;; Ja) :;;;;.. J!is P),i-saa!
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
Hasi' Ba
Ksa!
I!t,3,tasi (asi'
=. T,a3i Mdis : J!isT,a3i 8airan $<
Na)a O"at Ketorola7 8eaolin
bat parenteral
$n&* Na8l $n&* .A
bat per oral
bat Topikal
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
Dosis "0 mg=1ml 1gr
R$t
$< $<
I)3'i-asi K3,a%ata!
STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
ANAISA DATA
Nama klien
: Bp! T
No! .egi*ter
%m&r
: 2' t(n
Diagno*a -e+i* :
.&ang .awat : Parang Seling TG2JAM DATA FOKUS
TG2JAM
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
DATA FOKUS
)lamat
:
: ETIOOGI )gen 8i+era >i*ik
PROBEM Nyeri )k&t
ETIOOGI
PROBEM
3angg&an
/ambatan
-obilita*
-&*k&lo*keletal
+i tempat ti+&r
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
TG2JAM
DATA FOKUS
PRIORITAS DIAGNOSA Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
ETIOOGI
PROBEM .i*iko at&(
1! Nyeri ak&t b!+ agen 7i+era i*ik 2! /ambatan mobilita* +i tempat ti+&r b!+ gangg&an m&*k&lo*keletal "! .i*iko jat&(
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
REN0ANA TINDAKAN Na)a-'i! U)$, R$a!#
No
: ;;;;;;;;;;; : ;;;;;;;;;; :;;;;;;;;;;;
Diagno*a
T&j&an F Kriteria /a*il
No. R#ist,:;;;;;..;; Dia#!osa Mdis:;;;;;;.. A'a)at :;;;;;;;;;;.
$nter@en*i
Keperawatan
STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
.a*ionali*a*i
Nama=TTD
0ATATAN PERKEMBANGAN Na)a-'i! U)$, R$a!#
No D?
Tanggal
: ;;;;;;;;;;; : ;;;;;;;;;;; :;;;;;;;;;;;
am
$mplementa*i
No. R#ist, :;;;;;;;.. Dia#!osa Mdis: ;;;;;;;.. A'a)at :;;;;;;;..
@al&a*i
Nama=TT D
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
Program Pendidikan Profesi Ners Universitas Respati Yogyakarta
