Rencana Keperawatan No Diagnosa Keperawatan 1.
Tujuan
Nyer yeri aku akutt b/d b/d agen gen Setelah dilakukan injuri (fisik, kelainan tindakan keperawatan muskulo skeletal selama … x 24 jam dan system syaraf nyeri berkurang / vaskuler hilang dengan kriteria :
Batasan karakteristik : •
Verbal
Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi).
Tingkat nyeri (2102) (2102)
2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan. ketidaknyamanan.
Melaporkan nyeri ber-kurang / hilang
3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien.
Menarik nafas panFrekuensi nyeri jang, merintih berku-rang / hilang Mengeluh nyeri Lama nyeri Motorik berkurang •
Menyeringaikan wajah.
Intervensi
Ekspresi oral berkurang / hilang
4. Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon nyeri. 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau. 6. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa lampau.
Ketegangan Langkah otot berku-rang / hilang 7. Bantu klien dan keluarga yang ter-seok-seok untuk mencari dan menemukan Dapat istirahat dukungan. Postur yang Skala nyeri kaku / tidak stabil 8. Kontrol lingkungan yang berkurang / menurun dapat mempe-ngaruhi nyeri (suhu Gerakan ruangan, pencahayaan, dan yang amat lambat kebisingan) atau terpaksa Kontrol Nyeri (1605) 9. Kurangi faktor presipitasi Respon nyeri. Mengenal autonom faktor-faktor penyebab 10. Pilih dan lakukan penanganan Perubahan Mengenal onset nyeri (farmokologi, non farmakologi vital sign dan inter-personal) nyeri •
Jarang / tidak pernah melakukan tindakan pertolongan
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan intervensi.
dengan non analgetik 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi. Jarang / tidak pernah menggunakan 13. Berikan analgetik untuk analgetik mengurangi nyeri. Jarang / tidak pernah melaporkan nyeri kepa-da tim kesehatan. -
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 15.
Tingkatkan istirahat
Nyeri terkontrol 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil.
Tingkat kenyamanan (2100)
17. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen nyeri.
Klien melaporkan kebutuhan istirahat tidur tercukupi
Andministrasi Analgetik (2210)
Melaporkan kondisi fisik baik
1. Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat nyeri sebagai pemberian obat.
Melaporkan kondisi psikis baik
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan fekkuensi. 3.
Cek riwayat alergi
4. Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
-
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri. 6. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan dosis optimal. 7. Pilih rute pemberian secara ivim untuk pengobatan nyeri secara teratur 8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali 9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat. 10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala (efek sampingan)
NANDA
NOC
NIC
RESIKO CIDERA
Kriteria Hasil :
PENCEGAHAN JATUH
Definisi :
•
Kontrol Risiko
Suatu kondisi individu yang berisiko • Perilaku Keamanan : untuk mengalami cedera sebagai Pencegahan Jatuh akibat dari kondisi lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber • Perilaku Keamanan : adaptif dan pertahanan. Lingkungan Fisik Rumah
Definisi : Pengadaan kewaspadaan khusus pada pasien yang berisiko cedera / jatuh. Aktivitas : •
Faktor Risiko :
1. Eksternal : •
Biologis ( tingkat imunisasi
komunitas, mikroorganisme) •
Kimia (misalnya, racun,polutan,
obat-obatan, agen farmasi, alkohol, nikotin, pengawet, kosmetik, pewarna)
•
Perilaku Keamanan : Pribadi
•
Status Kemanan : Kejadian
Jatuh •
Status Keamanan : Cedera
Fisik •
Kontrol Gejala
kognitif atau fisik pasien yang berpotensi untuk jatuh •
Orang (agen nosokomial, pola
Identifikasi karakteristik
lingkungan yang menungkatkan potensi jatuh ( seperti lantai yang licin ) •
Monitor gaya,
keseimbangan berjalan dan kelemahan daya ambulasi •
•
Identifikasi defisit
Berikan peralatan yang
menunjang ( seperti alat
pemupukan, pola-pola kognitif, afektif dan psikomotor) •
Jenis transportasi
bantu jalan ) untuk mengokohkan jalan •
Pertahankan penggunaan
alat bantu jalan •
Nutrisi (vitamin, jenis makanan) •
•
Fisik (desain, struktur, dan
penataan komunitas, bangunan, dan /perlengkapan)
di sekitar pasien untuk mudah dijangkau •
2. Internal : •
Profil darah yang abnormal
(leukositosis atau leukopenia, perubahan faktor penggumpalan darah, trombosiopenia, menurunnya kadar hemoglobin) •
Disfungsi biokimia
•
Usia perkembangan
(psikologis,psikososial)
Tempatkan benda- benda
Instruksikan pasien untuk
meminta bantuan dengan menggunakan gerakan •
Ajarkan pasien bagaimana
berpindah untuk meminimalisir trauma •
Pasang tanda- tanda untuk
mengingatkan pasien untuk meminta bantuan jika ingin turun dari tempat tidur •
Gunakan tkhnik yang
tepat untuk memindahkan pasien dari dank ke tempat tidur , toilet, kursi roda dan sebagainya
•
Disfungsi efektor
•
Penyakit imun/ autoimun
•
Disfungsi integratif
•
•
Malnutrisi
•
Fisik (kulit terkelupas, perubahan
tinggi dengan sandaran tangan dan punggung untuk memudahkan pemindahan
mobilitas) •
Psikologis (orientasi afektif)
•
Disfungsi sensori
•
Hipoksia jaringan
•
Berikan tempat duduk
Gunakan pengekangan
fisik untuk mengurangi potensi gerakan tidak aman •
Berikan pasien untuk
dependen alat bantu ( seperti: bel) ketika pemberi layanan kesehatan tidak ada •
Jawab call right dengan
segera
•
Berikan lampu malam
disisi tempat tidur •
Berikan bathub yang tidak
licin, lantai yang tidak licin, barang- barang yang mudah dijangkau •
Tempatkan area
penyimpanan pada daerah yang terjangkau •
Tempatkan tanda untuk
mengingatkan staf jika pasien sedang dalam resiko jatuh •
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk mengurangi efek samping obat yang bisa mengakibatkan jatuh
MANAJEMEN LINGKUNGAN
Defenisi : monitor dan kondisikan lingkungan fisik untuk keamanan Aktifitas •
indentifikasi kebutuhan
keamanan pasien berdasarkan level fisik dan fungsi koognitif serta riwayat kebiasaan sebelumnya. •
Indentifikasi benda-benda
beresiko di lingkungan. •
Pindahkan benda-benda
berbahaya dari lingkungan pasien •
Modifikasi lingkungan
meminimalisir bahaya dan resiko •
Siapkan pasien dengan
telfon emergency •
Beritahu pasien terhadap
resiko individual dan kelompok mengenai bahaya dan resiko •
Kolaborasikan dengan
petugas lain untuk meningkatakan keamanan lingkungan
B. PENJABARAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Pengetahuan : Keamanan Pribadi (1809)
Definisi : Tingkat penyampaian pemahaman tentang pencegahan cedera tak disengaja Kriteria Hasil : Pengetahuan : Keamanan Pribadi
None
Rendah
Sedang
Tinggi
Sangattinggi
Indikator
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
180901
180902
180903
180904
Deskripsi tindakan pencegahan mati lemas Deskripsi tindakan mencegah jatuh Deskripsi tindakan utk mengurangi risiko cedera kecelakaan Deskripsi tindakan keamaan di rumah Deskripsi kewaspadaan keamanaan di air
180905
180906
180907
Deskripsi tindakan pengamanan api Deskripsi tindakan pencegahan terbakar Deskripsi pencegahan tersentrum Deskripsi tindakan pencegahan keracunan
5 1
2
3
4 5
1
2
3
4 5
1
2
3
4
Deskripsi petunjuk keamanan bersepeda 180908
5 1
2
3
4
Deskripsi keamanan pejalan kaki 180909
180910
180911
180912
180913
180914
Deskripsi keuntungan pemakaian helm Deskripsi tindakan keamanan senjata api Deskripsi tindakan melindungi orang berisiko cedera tak disengaja Deskripsi tindakan keamanan mengendarai motor Deskripsi prosedur emergensi Deskripsi keamanan usia berisiko
5 1
2
3
4 5
1
2
3
4 5
1
2
3
4 5
1
2
3
4 5
1
2
3
4 5
1
2
3
4
Deskripsi perilaku pribadi berisiko tinggi
180915
Deskripsi keamanan risiko kerja
5 1
2
3
4
Deskripsi keamanan komunitas berisko Lainnya -------------
5
180916
(menetapkan)
1
2
3
4 5
180917
1
2
3
4 5
180918
1
2
3
4 5
180919
1
2
3
4 5
180920
1
2
3
4 5
180921
1
2
3
4
Kontrol Risiko (1902)
Definisi : Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan yang aktual, pribadi dan dapat dimodifikasi Kriteria Hasil : Kontrol Risiko
Tidak pernah ditunjukk an
Jarang Ditunjukk an
Kadang2 ditunjukk an
Sering Ditunjukk an
Konsisten ditunjukka n
Indikator
1
2
3
4
5
190201
Menyatakan risiko
1
2
3
4
5
190202
Memantau faktor risiko lingkungan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
190203
Memantau faktor risiko perilaku pribadi Mengembangkan
190204
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
190206
Mengikuti strategi kontrol risiko yg dipilih
1
2
3
4
5
190207
Modifikasi gaya hidup utk mengurangi risiko
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Menggunakan 190212 sistem dukungan pribadi utk mengontrol risiko
1
2
3
4
5
190213
1
2
3
4
5
190205
strategi kontrol risiko yg efektif Menyesuaikan strategi kontrol risiko yg dibutuhkan Melakukan strategi kontrol risiko
190208
190209
190210
Menghindari terpapar ancaman kesehatan Berpartisipasi dlm skrining untuk masalah kesehatan yg berhubungan Berpartisipasi dlm skrining utk mengidentifikasi risiko Mendapatkan imunisasi yg sesuai
190211
Menggunakan yankes yg sesuai kebutuhan
Menggunakan sumber komunitas utk mengontrol risiko
190214
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
190216
1
2
3
4
5
190217
1
2
3
4
5
190218
1
2
3
4
5
190215
Mengenal perubahan status kesehatan Pantau perubahan status kesehatan Lainnya------------
(menetapkan)
Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh (1909)
Definisi : Tindakan individu untuk meminimalkan faktor risiko yang memungkinkan pencetus jatuh Kriteria Hasil : Perilaku Keamanan : Pencegahan Jatuh
Tidak adekuat
Rendah
Adekuat Sedang
Adekuat Tinggi
Adekuat total
Indikator
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
190901
190902
190903
Penggunaan alat bantu yang benar Tersedianya asisten pribadi
190904
Tempatkan pelindung mencegah jatuh Gunakan penahan bila perlu
1
2
3
4
190905
Tempatkan susuran tangga bila perlu
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
190906
Hilangkan benda kusut, kesilauan dari lantai Bentangkan permadani
190907 190908
Pengaturan pemindahan es dan salju dari permukaan jalan Penggunaan tangga/sandaran yg tepat Pasang tali sepatu dg benar
190909
Sesuaikan tinggi toilet bila perlu Sesuaikan ketinggian kursi bila perlu
190910 Sesuaikan ketinggian tempat tidur bila perlu
190911
Gunakan keset karet di bak mandi Gunakan pemegang batangan
190912
Kontrol agitasi dan kurang istirahat
190913
Kewaspadaan minum obat yg meningkatkan risiko jatuh
1
2
3
4
190914
Gunakan alat pengoreksi penglihatan
1
2
3
4
190915
Gunakan prosedur pemindahan yg aman
1
2
3
4
1
2
3
4
190917
1
2
3
4
190918
1
2
3
4
190919
1
2
3
4
190920
1
2
3
4
190921
1
2
3
4
Kompensasi pembatasan fisik 190916
Lainnya-----------(menetapkan)
Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah (1910)
Definisi : Tindakan individu atau pemberi pelayanan untuk meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan bahaya fisik atau cedera di rumah. Kriteri Hasil : Perilaku Keamanan : Lingkungan Fisik Rumah
Tidak adekuat
Rendah
Adekuat Sedang
Adekuat Tinggi
Adekuat total
Indikator
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191001
191002
Pencahayaan yang tepat Penempatan susuran tangga
Pertahanan deteksi asap 191003
191004
191005
Gunakan sistem alarm pribadi Telepon yang tepat dijangkau Penempatan tanda bahaya yang tepat
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Buang obat yang tidak digunakan 191006
Alat bantu yg tepat di lokasi yang terjangkau
191007
Peralatan yg tepat memenuhi standar keamanan
1
2
3
4
5
191008
Penyimpanan senjata api utk menghindari kecelakaan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191009
191010
Penyimpanan benda berbahaya utk mencegah cedera Amankan pembuangan benda2 berbahaya Pengaturan perabotan utk mengurangi risiko
191011
Ketepatan area bermain yang aman Tutup kulkas dan pintu pendingin saat tak digunakan
191012 Koreksi petunjuk risiko bahaya 191013
Ketepatan permainan sesuai umur Gunakan penutup
191014
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191018
1
2
3
4
5
191019
1
2
3
4
5
191020
1
2
3
4
5
191021
1
2
3
4
5
191022
1
2
3
4
5
191015
stopkontak Pengaturan suhu ruangan Menghilangkan tingkat kebisingan yg berbahaya
191016
Tempatkan pengaman jendela, bila perlu Lainnya------------
191017
(menetapkan)
Perilaku Keamanan : Pribadi (1911)
Definisi : Usaha individu atau pemberi pelayanan untuk mengontrol perilaku yang mungkin menyebabkan cedera fisik. Kriteria Hasil :
Perilaku Keamanan : Pribadi
Tidak adekuat
Rendah
Adekuat Sedang
Adekuat Tinggi
Adekuat total
Indikator
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191106
Mengembangkan permainan dan kebiasaan waktu luang yang nyaman
1
2
3
4
5
191107
Praktik perilaku seksual yang aman
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191101
191102
Keseimbangan tidur dan istirahat dengan aktivitas Penyimpanan makanan utk menghindari penyakit Penyiapan makanan utk menghindari penyakit
191103
191104
Gunakan helm bila diperlukan Penggunaan sabuk pengaman atau kursi yg aman Pemilihan pakaian yg tepat utk beraktivitas
191105
191108
Kebenaran penggunaan alat bantu
Penggunaan alat yg benar Penggunaan mesin yang aman Penggunaan alat pelindung yang benar
191109
Hindari obat2 penenang Pengaturan lingkungan
191110
hidup yang aman
1
2
3
4
5
191111
Kewaspadaan saat minum obat yg dapat merubah pikiran
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191117
1
2
3
4
5
191118
1
2
3
4
5
191119
1
2
3
4
5
191120
1
2
3
4
5
191112
191113
Ketepatan lingkungan hidup yg aman Hindari produk tembakau/hasil sampingannya Hindari penyalahgunaan alkohol
191114 Hindari perilaku yg berisiko tinggi 191115
Ketaatan dalam membatasi kecepatan berkendaraan Lainnya------------
191116
(menetapkan)
191121
1
2
3
4
5
>9
7-9
4-6
1-3
Tdk ada
1
2
3
4
5
12). Status Kemanan : Kejadian Jatuh (1912)
Definisi : Jumlah kejadian jatuh minggu lalu Kriteria Hasil : Status Kemanan : Kejadian Jatuh
Indikator TOTAL KEJADIAN JATUH PER MINGGU 191201
Jumlah jatuh saat berdiri
1
2
3
4
5
191202
Jumlah jatuh saat berjalan
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
Jumlah jatuh saat duduk 191203 191204
Jumlah jatuh dari tempat tidur Jumlah jatuh saat pindah tempat
191205
191206
191207
Jumlah jatuh saat memanjat Jumlah jatuh saat turun
Lainnya ------------(menetapkan)
191208
13) Status Keamanan : Cedera Fisik (1913
Definisi : Kekerasan cedera dari kecelakaan dan trauma Kriteria hasil Status Keamanan : Cedera Fisik
Keras
Kuat
Sedang
Ringan
Tdk ada
1
2
3
4
5
191301
Kulit lecet
1
2
3
4
5
191302
Memar
1
2
3
4
5
191303
Terkoyak
1
2
3
4
5
191304
Terbakar
1
2
3
4
5
191305
Keseleo alat gerak
1
2
3
4
5
191306
Keseleo punggung Fraktur alat gerak
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
191307 191308 191309 191310 191311 191312 191313 191314 191315 191316
Fraktur pelvis Fraktur panggul Fraktur spinal Fraktur tengkorak Fraktur tulang wajah Cedera gigi Cedera kepala terbuka Cedera kepala tertutup Terganggunya mobilitas Terganggunya kesadaran
191317
Lainnya-----------(menetapkan)
191318 1
2
3
4
5
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC) . St. Louis :Mosby Year-Book Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC) . St. Louis :Mosby Year-Book Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011, NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd
