ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN AKTIVITAS PADA NY. GR DENGAN DIAGNOSA MEDIS FRAKTUR FEMUR DI RUANG BIMA RSU SNJIWANI GIANYAR TANGGAL 1-3 AGUSTUS 2012
A. Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Pasien Nama Umur Agama Jenis kelamin Status Pendidikan Pekerjaan Suku bangsa Alamat Tanggal masuk RS Tanggal pengkajian No. Register Diagnose medis
: : : : : : : : : : : : :
Ny. Gr 64 thn Hindu P Kawin Tidak Sekolah Petani Bali, Indonesia Br. Bonjaka, Tegalalang 27 Juli 2012 1-3 Agustus 2012 40 29 95 Fraktur Femur dextra
b. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. Gm Umur : 47 thn Hub. Dengan pasien : Anak Pekerjaan : wiraswasta Alamat : Br. Bonjaka, Tegalalang 2. Status Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 1) Keluhan utama - Saat masuk RS
Pasien mengeluhkan nyeri pada pada paha kanannya yang dipasang pen sebulan lalu - Saat ini Pasien mengeluhkan tidak dapat bergerak bebas akibat nyeri dari frakturnya 2) Alasan masuk RS dan perjalanan perjalanan penyakit saat ini Pasien mengatakan dirinya terpleset saat mencoba berdiri dengan tongkat, kemudian pasien mengeluhkan nyeri pada paha kanannya yang dipasang pen sebulan lalu. Nyeri terasa kuat dan tidak tidak tertahankan, skala 6 (0-10, muncul tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan pola tidurnya terganggu seta sulit bergerak untuk memposisikan badan akibat nyeri tersebut. Pasien mengatkan kepala dan badan terasa gatal akibat kelemahan fisik untuk melakukan personal hygine. 3) Upaya yang yang dilakukan dilakukan untuk mengatasi Pasien mengatkan tidak ada upaya penanganan yang dilakukan oleh pasien maupun keluarga pasien sebelum membawa pasien ke RS b. Status Kesehatan Masa Lalu 1) Penyakit yang pernah dialami Saat pengkajian,pasien mengatkan pernah mengalami patah tulang sebelumnya, yaitu sebulan lalu. 2) Pernah dirawat Pasien mengatkan dirinya pernah dirawat di RS. 3) Alergi Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan, minuman, ataupun obat. 4) Kebiasaan ( merokok, kopi, alcohol, dll) Pasien mengatakan dirinya kadang-kadang mengonsumsi kopi setengah gelas c. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat penyakit keluarga ataupun penyakit turunan seperti DM, asthma, penyakit jantung maupun hipertensi. d. Diagnosa Medis dan Therapy - Diagnose medis: Fc Femur - Theraphy
No 1 2 3 4 5
Nama obat Ketorolac Pranza Vitamin C Vitamin K Cetriaxone
Dosis 3x1amp 3x1vial 3x1 vial 2xamp 3x1 amp 2x1gr
Jalur IV IV IV IV IV
6
Transamin
3x1amp
IV
3. Pola kebutuhan Dasar (Data bio-psiko-sosio-kultural-spiritual) a. Pola Persepsi dan Menejemen Kesehatan Pasien mengatakan dirinya sedikit mengetahui tentang penyakitnya. Pasien kurang memahami dengan baik penyakitya seperti faktor penyebab, risiko, serta penanggulangannya sehingga pasien meminta keluarga untuk membawanya ke RS. b. Pola Nutrisi Metabolik - Sebelum sakit Pasien mengtakan dirinya biasa makan 3x/hari, 1 porsi habis dengan menu: nasi, daging atau ikan, dan sayur. Pasien biasa mengonsumsi air putih sekitar 6-7 gelas air setiap harinya. - Saat sakit Pasien mengatakan makan makanan dari rumah sakit 3x sehari, 1 porsi habis dengan menu bubur, daging dan sayur. Pasien mengonsumsi air putih sebanyak 2 botol air mineral 600mL. c. Pola Eliminasi 1) BAB - Sebelum sakit Pasien mengatakan dirianya biasa BAB 1x/hari di pagi hari dengan karakteristik feses lembek, warna kuning kecoklatan, bau khas feses, dan feses tidak bercampur dengan darah. - Saat sakit Pasien mengatakan selama di RS BAB 1x/hari di pagi hari dengan karakteristik feses padat, warna coklat kehitaman, bau kh as feses, tidak bercampur darah 2) BAK - Sebelum sakit Pasien mengatakan BAK kurang lebih 6x/hari dengan karakteristik urine encer, warna bening, bau khas urine dan tidan tidak bercampur darah - Saat sakit Pasien mengatakan selama di RS BAK 5x/hatri dengan karaktristik urine encer, warna kuning, bau khas urine dan tidan tidak bercampur darah
d. Pola aktivitas dan latihan 1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4 Perawatan diri Makan dan minum Mandi Toileting Berpakaian Berpindah Keterangan: 0: mandiri , 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain 3: dibantu orang lain dan alat, 4:tergantung total 2) Latihan - Sebelum Pasien mengatakan biasa melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. - Saat sakit Pasien mengatakan dalam melakukan aktivitas dengan bantuan orang lain e. Pola kognif dan persepsi Pasien mengetahui sedikit tentang penyakitnya. Pasien meyakini penyakitnya adalah murni medis bukan penyakit magis dan yakin bahwa ia akan sembuh setelah mendapat pengobatan medis. f.
Pola kognif dan konsep diri - Ideal diri : Pasien berharap dirinya cepat sembuh sehingga dapat beraktivitas - Identitas : Pasien Pasien menyadari dirinya sakit dan tidak bisa beraktivitas (missal: menyapu, memasak, bertani ) - Peran : Pasien mengatakan dirinya khawatir kebutuhan keluarganya tidak tepenuhi dan harus mengeluarkan biaya tambahan untuk dirinya yang sakit - Harga diri : pasien terlihat tidak HDR dan mau bersosialisasi dengan siapapun - Citra tubuh : pasien terpasang infuse, paha dipasang perban. g. Pola tidur dan istirahat - Sebelum sakit
Pasien mengatkan pola tidur normal, yaitu 8 jam/hari yaitu dari pukul 21.0005.00 wita. Pasien tidur beralaskan kasur, menggunakan bantal, guling dan selimut serta lampu dipadamkan - Saat sakit: pasien mengatakan pola tidurnya terganggu. Pasien sering terbangun karean merasa nyeri dan sulit tidur kembali, gelisah serta merasa tidak nyaman. h. Pola peran-hubungan Pasien mengatkan peran-hubungan dengan siapapun saat ini masih normal. Pasien masih bisa berkomunikasi dengan orang lain i. Pola seksual dan reproduksi - Sebelum sakit Tidak terkaji - Saat sakit Tidak terkaji j. Pola toleransi stress-koping Pasien mengatakan jika dirinya marah atau cemas biasa mengalihkan dengan menonton tv atau membuat canang k. Pola nilai kepercayaan Pasien beragama hindu dan mengatakan biasa sembahyang setiap hari, yaitu pada sore hari. 4. Pengkajian Fisik a. Keadaan umum Tingkat kesadaran: komposmetis/ apatis/ somnolen/ spoor/ koma GCS: 15 Verbal: 6 psikomotor: 5 mata: 4 b. Tanda-tanda vital Nadi: 76x/menit TD: 110/80 RR: 13x/menit suhu: 36◦C c. Keadaan fisik 1) Kepala sampai leher a) Kepala I: kepala terlihat simetris, warna warna rambut putih, persebaran rambut merata, tidak terlihat ketombe, tidak terlihat adanya lesi, rambu t terlihat berminyak dan kotor P: tidak teraba massa dan nyeri nyeri tekan b) Alis I: alis terlihat simetris, simetris, persebaran rambut alis merata, warna hitam keputihan. c) Mata
I: mata terlihat simetris, simetris, persebaran bulu mata merata, konjungtiva ananemis, sclera ikterik, bola mata ishokor miosis, tidak terlihat adan ya edema palpebra, lingkar mata terlihat menghitam.
d) Hidung I: hidung terlihat simetris, persebaran rambut silia merata,tidak merata,tidak terlihat adanya sekret. P: tidak teraba masa dan nyeri tekan pada sinus frontalis, etmoidal, splenoidalis, dan maxilaris e) Telinga I: telinga terlihat simetris, simetris, tidak telihat adanya lesi dan discat P: tidak teraba dan massa dan nyeri tekan pada tragus, aurikula, dan kartilago. f) Mulut I: bibir trlihat simetris, simetris, lembab. Mulut terlihat bersih, tidak ada stomatitis g) Leher I: tidak terlihat adanya benjolan, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, tidak terlihat lesi, tidak terlihat adanya pembengkakan kelenjar tiroid. P: tidak teraba massa dan nyeri tekan. 2) Dada a) Paru-paru I: dada terlihat simetris, tidak terlihat adanya hiperpigmentasi, jejas dan lesi P: tidak teraba massa dan nyeri n yeri tekan P: terdengar suara sonor A: terdengar suara vesikuler b) Jantung I: terlihat ictus cordis di ICS 5. P: tidak teraba massa dan nyeri tekan. P: terdengar suara delnes. A: s1 s2 tunggal lubdub 3) Payudara dan ketiak I: payudara terlihat simetris P: tidak teraba massa dan nyeri n yeri tekan 4) Abdomen I: perut tidak terlihat kembung, tidak terlihat adan ya lesi, hiper pigmentasi, dan jejas A: bising usus terdengar 14x/menit. P: tidak teraba masa dan nyeri tekan pada 4 quadran dan 9 regio.
P: terdengar suara timpani 5) Genitalia Tidak terkaji 6) Integument I: turgor kulit tidak elastic, tidak terlihat adnaya lesi, hiperpigmentasi P: CRT kembali >2 detik. Tidak teraba adanya benjolan 7) Ekstemitas - Atas Tonus otot normal, masien dapat mrngangkat tangan dan mempertahankannya serta dapat melawan gaya. - Bawah Tonus otot kaki kiri normal, pasien dapat mengangkat dan mempertahankan serta mampu melawan gaya. Kaki kanan mengalami penurunan fungsi tidak dapat mengangkat, dan melawan gaya karena fraktur. 8) Neurologis - Status mental dan emosi Ekspresi wajah pasien kelihatan sedih, kemampuan berbahasa baik, masih bisa menjawab dengan baik apa yang ditanyakan perawat - Pengkajian saraf cranial Tidak terkaji - Pemeriksaan reflex Reflex normal dengan skala 2 (0-4) 5. Pemeriksaan penunjang a. Data laboratorium b. Pemeriksaan radiologi c. Hasil konsultasi d. Pemeriksaan diagnostic lain
B. Analisa Data 1. Tabel Analisa Data N Data o 1 DS: pasien mengatakan nyeri pada paha kanan saat bergerak DO: ekspresi wajah pasien meringgis dan cemas 2
3
4
DS: pasien mengatakan sulit bergerak karena cedera yang dialami DO: pasien terlihat berhati-hati dalam memposisikan tubuh dan meminta keluarga untuk membantunya memposisikan tubuh DS: pasien mengatakan tidak nyaman dengan kepala dan badanya yang kurang bersih DO: pasien terlihat menggaruk-garuk kepala dan kulit tubuh. Rambut dan kulit terlihat kotor DS: pasien mengatakan
Etiologi
Masalah
Nyeri
Nyeri
Ketikdak mampuan muskulo skeletal untuk berkontraksi Gangguan mobilitas aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas dan latihan
Gangguan mobilitas fisik
Gangguan personal hygine
Gamgguan personal hygine mandi dan keramas
Gangguan istirahat dan tidur
Gangguan istirahat tidur
dirinya sulit tidur akibat nyeri yang dirasakan DO: lingkar mata pasien terlihat menghitam, mata merah, pasien terlihat sering menguap
2. Table Diagnosa Keperawatan/ Masalh Kolaboratif Berdasarkan Prioritas No Hari, Diagnose Keperawatan Tanggal Ttd Tanggal teratasi 1 Rabu, Nyeri akut berhubungan dengan gerakan 1-8fragmen tulang ditandai dengan pasien 2012 mengeluh nyeri, wajah cemas dan meringgis
2
Rabu, 1-82012
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur yang dialami ditandai dengan pasien mengatakan sulit bergerak, pasien Nampak berhati-hati dalam memposisikan tubuh
3
Rabu, 1-82012
Gangguan personal hygine berhubungan dengan kelemahan fisik ditandai dengan rambut dan kulit terlihat kotor. Pasien terlihat mengaruk-garuk kepala dan kulit.
4
Rabu, 1-82012
Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengatakan kurang tidur, kelopak mata menghitam, pasien sering menguap.
Rabu, 1-82012
Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan status pendikan, tidak mengenal informasi yang ilmiah ditandai dengan
pertanyaan, permintaan informasi serta pernyataan tidak akurat mengikuti intruksi pengobatan dan therapy.
Hari /tgl
Rabu 1-82012
3. Rencana Tindakan Keperawatan No Tujuan dan Kriteria Intervensi dia hasil gno sa 1 Setelah diberikan 1. Evaluasi keluhan askep 3x24 jam nyeri/ketidak diharapkan pasien nyamanan, nyeri pasien perhatikan lokasi berkurang dengan dan karakteristik, criteria hasil pasien termasuk melaporkan nyeri intensitas (skala 0 berkurang. 10). Perhatikan petunjuk non verbal 2. kolaborasi berikan obat sesuai indikasi 3. lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif/pasif
2
Setelah diberikan askep diharapkan gangguan mobilitas fisik klien berkurang, dengan kriteria hasil: -klien melaporkan nyeri berkurang(010) - klien dapat bergerak untuk
Rasional
1. mempengaruhi pilihan /pengawasan dan keefektifan intervensi. Tingkat bansietas dapat mempengaruhi persepsi/reaksi mterhadap nyeri 2. Diberikan untuk penurunan nyeri 3. Mempertahankan kekuatan/ mobilitas otot yang sakit dan memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cedera
1. pertahankan body aligement dan posisi yang nyaman.
1. mencegah iritasi dan mencegah komplikasi
2. Cegah pasien jatuh, berikan pagar pengaman p[ada tempat tidur
2. mempertahankan keamanan pasien
3. lalukan latihan aktif maupun pasif .
3.meningkatkan sirkulasi dan
Ttd
memposisikan badannya
mencegah kontraktur 4. Pertahankan nutrisi yang adekuat dengan kolaborasi ahli diet.
4.nutrisi diperlukan untuk energi
5. Monitor kulit yang tertekan,amati kemungkinan dekubitus.
5.Memonitor gangguan integritas kulit.
6. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi.
6.Mempertahankan tonus otot
7. Berikan terapinyeri jika ada indikasi nyeri sebelum atau setelah nyeri.
7. Mengurangi ras nyeri.
8. Kaloborasi dengan 8. Kerjasama dalam fisioterapi dalam perawatan holistic. program latihan. 9.Lakukan kerjasama 9.Meneruskan dengan keluarga perawatan setelah dalam perawatan pulang. klien. 3
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x20 menit diharapkan kebutuhan personal hygine pasien terpenuhi dengan criteria hasil: - pasien melaporkan ketidak nyamanan hilang - menunjukan prilaku atau teknik untuk mencegah kerusakan kulit/ memudahkan penyembuhan
1.kaji kulit untuk luka terbuka, benda asing, kemerahan, perdarahan dan perubahan warna kelabu
1.memberikan informasi tentang sirkulasi kulit dan masalah yang mungkin muncul akibat pemasangan perban, traksi , pembentukan edema yang membutuhkan intervensi medis lebih lanjut
2. berikan asuhan keperawatan memandikan pasien dan mencuci rambut pasien di tempat tidur
2. memberikan rasa nyaman dan menghindari kerusakan integritas kulit serta
meminimalkan infeksi. 4
Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x20 menit diharapkan pola tidur pasien normal dengan criteria hasil: Pasien melaporkan tidur nyenak. Pasien terlihat jarang menguap
Berikan massage
5
Setelah diberikan 1.Kaji ulang patologi, asuhan keperawatan prognosis dan health education harapan yang akan diharapkan pasien dating memahami penyakit serta risikonya dengan criteria hasil: 2.berikat penguatan - pasien menyatakna metode mobilitas pemahaman kondisi, ambulasi sesuai prognosis dan intruksi dengan pengobatan terapis fisik bila - melakukan dengan diindikasikan benar prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan tindakan
4. Implementasi Hari /tanggal No Tindakan keperawatan /jam dx Sabtu 1 1.Mengkaji nyeri pasien 2-8-2012 10.00
Mengurangi ketegangan otot sehingga pasien merasa lebih rileks
1.Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan informasi. 2. banyak fraktur memerlukan gips, bebat atau penjepit selama proses penyembuhan. Kerusakan lanjutr dan pelambatan penyembuhan dapat terjadi sekunder terhadap penggunaan alat ambulasi
Evaluasi 1. Ds: pasien mengatakan nyeri terasa dip aha kanan, dating tiba-tiba, nyeri dirasa sangat kuat, skala 4(0-4). Do: pasien terlihat meringis dan cemas. Skala nyeri 8(0-10). Melindungi daerah nyeri
.2
2.melakukan rentang gerak aktif dan pasif
2. Ds: pasien mengatakan dapat menggerakan kakinya sedikit Do: pasien terlihat mampu dan mau mengerakan kakinya secara aktif maupun pasif
1. Mempertahankan body alignment dan posisi yang nyaman.
1. Ds : pasien mengatakan lebih nyaman setelah di posisikan Do: pasien terlihat lebih rileks
2. Memonitor kulit yang tertekan,amati kemungkinan dekubitus.
2. DS: pasien mengatakan punggung pasien agat pegal karena terus berbaring Do; pasien terlihat tidak nyaman saat berbaring
3. Melakukan kerjasama dengan keluaraga dalam perawatan klien.
1. Ds: Keluarga pasien mengatakan mengerti mengenai cara membantu pasien untuk memposisikan tubuh Do: keluarga pasien mampu mempragakan dengan benar cara membantu pasien untuk memposisikan badan
3
5. Memonitor gangguan intergritas kulit.
6. Mempertahankan tonus otot. 7. Pasien tidak terlihat cemas dan tidak meringis saat
memposisikan badannya. 8. Kerjasama dalam perawatan holistic.
9. Meneruskan perawatan setelah pulang.
5. Evaluasi No Hari/Tgl jam 1 Minggu 4-8-2012 pkl: 11.00
No Evaluasi Dx 1 S : Pasien mengatakan lebih nyaman saat berbaring di tempat tidur. O : TD: N : Pasien terlihat mau mengikuti anjuran untuk meggerakan anggota dengan pelan-pelan. A : Masalah teratasi sebagian. P : Lanjutan intervensi
Ttd
