Askep Kolik Abdomen Kdm

“PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA”

I.

II.

Idenditas Pasien

 Nama

;

Tn.Z.W

Umur

;

43 Tahun

Jenis kelamin

;

Laki-laki

Pendidikan

;

SMA

Pekerjaan

;

PNS

Agama

;

slam

Alama!

;

P"h"n Mangga Tulehu

Tangal masuk #S

;

$$ Juli $%%&' (ukul )*.3% WT

Tanggal (engkajian

;

$3 Juli $%%&' (ukul %&.%% WT

#umah Saki!

;

#SU.Tulehu

#uangan

;

n!eren Laki-laki

+iagn"sa Medis

;

,"lik Ad"men

 N". #,

;

%% 4$ &$

Penanggung ja/a

;

N0.Amina

Pekerjaan

;

PNS

1uungan dengan klien

;

s!ri

Alama! ,lien

;

P"h"n Mangga Tulehu

Riwayat Penyakit sekaran

).

,eluhan U!ama Masuk #umah Saki! ;

-

Susah 2A2

$.

,eluhan u!ama saa! (engkajian

-

N0eri Peru! seelah kiri

;

men0ear ke (inggang 3.

a!a!an ,r"n"l"gis

;

Pada Tanggal $$ Juli $%%& seki!ar (ukul %&.%% WT' Pasien Makan es  (isang j". Selang eera(a lama' seki!ar (ukul ).%% WT' WT' (asien merasa  (eru!n0a saki! melili!' (asien men5"a 2A2' !a(i !idak isa 2A2' seki!ar Pukul )*.3% WT (asien di a/ah ke #SU Tulehu dan di!erima di U6+ dengan keluhan susah 2A2' N0eri (eru! seelah kiri' dan dierikan !era(i ;

III.

!

-

78+ #L #L )* !!9meni eni!

-

nje njeks ksii #ani #ani!i !idi dine ne $:) $:) am( am(

-

2us5"(an

-

nje njeks ksii e e!r !ria ia:" :"ne ne ) gr gr $:) $:)

Riwayat Kese"atan Masa #a

%$-

Pasien Pasien elum elum (ern (ernah ah mengal mengalami ami (en0ak (en0aki! i! se(er se(er!i !i sekar sekarang ang seel seelumn umn0a. 0a.

-

Pasien Pasien (ernah (ernah di ra/a ra/a!! di #S ,are ,arena na kera kera5una 5unan n Makan Makanan an

-

Pasien Pasien (ernah (ernah mengal mengalami ami (emed (emedahan ahan A(endi A(endisi si!is !is

-

Tidak dak ada ada ri ri/a0a /a0a!! al alergi ergi

-

I&.

Gen'ra(

6en"gram 3 6enerasi<.

=

=

=

=

,e!erangan

; ;

Laki-laki

;

Perem(uan

=

;

Meninggal

 >>>>

;

6aris (erka/inan

?

;

6aris ke!urunan

;

Pasien

=

&.

Penka)ian Ke*%t%"an Dasar

).

,eu!uhan a airan da dan l lek!r"li! a.

,eluhan -

Nasu makan

;

,urang

-

Mual' Mun!ah

;

ada' ):' erisi 5airan dan makanan

-

+iare

;

Tidak ada

-

,"ns!i(asi

;

Ad a

-

Perdarahan

;

Tidak ada Perdarahan

-

Suhu !uuh meningka!

;

0a' meningka! @3*B

Masukan 5airan melalui Cral -

Lama (emerian

;

3-4 gelas9$D% ml

-

Jumlah (emerian

;

E )%%% ml9hari

-

8rekuensi (emerian

;

3: sehari-4: sehari9$D% ml

-

,eluhan

;

-

Masukan airan melalui en!eral -

Lama (emerian

;

3-4 gelas9$D% ml @air (u!ihB

-

Jumlah (emerian

;

3-4 gelas9$D% ml

-

8rekuensi (emerian

;

E )%%% ml9hari

-

,eluhan

;

-

Masukan airan melalui Paren!eral

$.

-

Jenis 5airan

;

#L @#inger lak!a!B

-

Lama Pemerian

;

& jam9k"l  

-

Jumlah Pemerian

;

$% !!9meni!

-

8rekuensi (emerian

;

$% !!9meni!

-

,eluhan

;

>

 

,eu!uhan +asar liminasi -

Pinggang

;

Ada N0eri di Pinggang

-

Su(ra Puik

;

Ada N0eri di a!as ,andung kemih

-

Peru! a!au kelamin

;

Ada n0eri di daerah Penis

-

+i +isuria

;

Ad a

-

P"liuria

;

Tidak ada

-

Cliguria

;

ada

-

Anuri

;

Tidak ada

3.

-

nk"n!inensia Urine

;

Tidak ada

-

#e!ensi urine

;

Tidak ada

-

1ema!uria

;

Tidak ada

-

n"riasis9ng"m("l

;

Tidak ada

,eu!uhan +a +asar l liminasi 2" 2"/el ,eluhan adakah N0eri di

4.

-

Ad"men

;

Ada N0eri !ekan9dis!ensi

-

Anus

;

-

-

Masa 8eses 0ang keras

;

ada

-

+iare

;

Tidak ada

-

nk"n!inensia alFi

;

Tidak ada

-

,emung

;

Ad a

,eu!uhan +asar Nu!risi a.

,eluhan -

Nasu makan

;

,urang

-

Mual' MUn!ah

;

Ada' Mun!ah ):'erisi makanan' air   E 3%% ml

-

+iare

;

Tidak ada

-

,"ns!i(asi

;

ada' 3 hari

-

Pusing

;

Ad a

-

+i(l"(ia

;

Tidak ada

 .

Masalah dengan makanan -

Selera makan

;

,urang

-

N0eri

;

Ada N0eri di ulu 1a!i se!elah makan

-

Mengun0ah

;

aik  

-

Menelan

;

2aik

-

6igi

;

aik

-

S!"ma!i!is

;

Tidak ada

5.

   

#i/a0a! +ie! -

Alergi Makanan

;

Tidak ada

-

Makanan9Minuman 0ang

;

Nasi' ikan' sa0ur  

+isukai -

Tidak idak !"le !"lera rans nsii !erh !erhad ada( a(

;

makanan -

22 menurun9meningka!9

;

22 3 ,g !urun $ ,g selama 4 hari

;

Tidak ada

;

Tidak ada

Lama' /ak!u -

Minuman eralk"h"l' k"(i' The' 5"5a 5"la

-

2an0akn0a91ari9Minggu9

Lama ,"nsumsi -

Ca!-"a!an9su(lemen gi giGi

;

Tidak ad ada

0ang digunakan D.

,eu eu!uhan han ,eamana anan dan kes keselama!an ,eluhan -

N0eri

;

Ada' N0eri di (eru! ,iri

-

,uali!as N0eri

;

Sedang @D-B

-

L"kasi (en0earan N0eri

;

N0eri men0ear sam(ai ke (unggung

-

n!ensi!as N0eri

;

1ilang !imul

-

Laman0a N0eri

;

1ilang !imul E D-)% meni!

-

Pengaruh Terhada( Ak!ii!as

;

Ad a

sehari-hari -

5ara menga!asi n0eri

;

ara menga!asin0a dengan !idur  

-

res("n Pasien

;

N0eri menghama! ak!ii!as

-

Luka

;

Tidak ada

-

A(akah (asien mengalami luka

;

Tidak ada

-

L"kasi luka

;

Tidak ada

-

Pen0ea luka

;

Tidak ada

-

,a(an CserFasi luka dilakukan

;

Tidak ada

-

A(akah Pera/a!an Luka dilakukan

;

Tidak ada

nus #L $% !!9Meni!

Sesuai Pr"!a( Ala! 2an!u @,a!e!er' @,a!e!er' nus' N6T'B -

Pasien Ter(asang ala! 2an!u

;

-

Lama Penggunaan Ala! 2an!u ;

& Jam9k"l  

-

+ilakukan Pergan!in Pr"!a(

;

Ha

-

A(akah dilakukan CserFasi

;

Ha

Tanda neksi -

Adan0a ,emerahan

;

Tidak ada

-

Panas

;

3*

-

N0eri

;

+i agian Peru! seelah kiri

-

2engkak

;

Tidak ada

-

8ungsi" leasa

;

N0eri menghama! Ak!ii!as

-

L"kasi njeksi

;

Tidak ada

.

,eu!uhan +asar Cksigen -

Penam(ilan Umum

;

Lemah

-

,esadaran

;

M

-

,elemahan 8isik

;

#ingan

-

+is(nea

;

Tidak ada

-

2a 2a!uk

;

Tidak ada

-

,eliuhan N0eri

;

Tidak ada

-

&I.

Lingkungan 0ang mem(engaruhi

;

Tidak ada

Pe(eriksaan +isik 

).

$.

3.

.

,e(ala

-

#amu!

;

-

Warna

;

-

Teks!ur

-

S!ruk!ur

;

2aik  

-

+is!riusi

;

Mera!a

-

Penam(ilan

;

2ersih

-

Pu(il

;

Sime!ris

-

,"njung!iFa

;

Pu5a!

-

,"rnea

;

1i!am ke5"kla!an

-

Pengeluaaran Se5re! ;

Tidak ada

-

ekung

;

agak 5ekung

-

Cdema

;

Tidak ada

-

Pengliha!an

;

2aik  

-

Peng Penggu guna naan an ala! ala! 2an! 2an!u; u;

;

1i!am

#a(i

Ma!a

Tidak dak meng menggu guna naka kan n ala! ala! 2an! 2an!u u

Mulu! A.

2.

2iir   - Memran Muk"sa

;

- Te Teks!ur

,ering

;

- P Peeradangan

;

Tidak ada

- Lesi

;

Tidak ada

- Perna(asan iir

;

Tidak ada

;

Merah Mudah

Lidah - Warna - Te Teks!ur

.

;

Agak ,asar  

- P Peeradangan

;

Tidak ada

- Lesi

;

Tidak ada

;

Merah ,eunguan

6usi - Warna - Teks!ur - P Peeradangan

+.

Agak (u5a!

;

2aik   ;

Tidak ada

- Jumlah

;

3$ 2uah

- Masalah 6igi

;

Tidak ada

- S!ruk!ur

;

2aik  

6igi

- P Peeradangan

;

Tidak ada

- P Peenam(ilan

;

2ersih

- ,eersihan gigi

;

2ersih

- Adakah (eradangan

;

Tidak ada

T"nsil 4.

D.

.

Leher   -

+is!ensi 7ena

;

Tidak ada

-

Pemesaran kelenjar ;

Tidak ada

-

,eluhan lain

;

Tidak ada

+ada9Th"ra: -

#e!raksi

;

2aik  

-

Sime!ris

;

Ha

-

8rekuensi Perna(asan ;

N"rmal @)*:9meni!B

-

Ti(e Perna(asa

;

N"rmal

-

Tak!il Jremi!us ;

N"rmal

-

Tak!il J"kal

;

N"rmal

-

Masa An"rmal

;

Tidak ada

-

#es"nan

;

Ad a

-

+ullnes9jla!

;

Ad a

-

Tim(ani

;

Tidak ada

-

2un0i naas Tamahan;

Tidak ada

-

2un0i Naas

;

N"rmal

-

2un0i Jan!ung

;

N"rmal

-

2un0i jan!ung !amahan;

Tidak ada

-

Tekanan +arah

))%9&% mmhg

;

Ad"men -

Pemesaran Ad"men;

Ada Masa

-

Warna kuli! ad"men ;

Sa/" Ma!ang

-

Teks!ur Ad"men

;

Agak ,asar  

-

Adakah (eradangan

;

Tidak ada

-

+is!ensi Ad"men

;

Ada +is!ensi

-

N0er Tekan kuadran ;

N0eri di ,uadran kiri sam(ai ke a/ah

,9,a9A!as92a/ah

I.

-

Turg"r kuli!

;

aik  

-

2un0i

;

Pekak' Peris!al!ik@-B

-

Sian"sis Perier

;

Ad a

-

Sian"sis Sen!ral

;

Tidak ada

-

Pu5a!

;

Ad a

-

Cdema

;

!idak

,uli!

*.

-

Suhu

;

!idak N"rmal @3* B

-

Tanda radang

;

Tidak ada

;

Tidak ada

ks!ermi!as -

,eluhan Terakar

 N0eri'kram'kesemu!an -

Warna Jari dan ,uku ;

Agak Pu5a!

-

Pu5a!

;

Ad a

-

luing

;

Tidak ada

-

Cdem Perier

;

Tidak ada

-

Tr"m"(lei!is

;

Tidak ada

-

Adakah +e"rmi!as

;

Tidak ada

-

8rekuensi Nadi (erier;

I%:9meni!

-

,ekua!an C!"!

2aik

;

ks!ermi!as a!as9a/ah -

T"nus "!"!

;

N"rmal

-

Ukuran "!"!

;

N"rmal

-

Tidak Mam(u

;

Tidak  



Tidak  

D

D

D

D

mengangka! enda -

Tidak Mam(u 2erjalan

-

#CM

;

-

,eseimangan

;

Ad a

-

Anggulasi

;

Tidak ada

-

Am(u!asi

;

Tidak ada

-

,emam(uan

;

2aik  

menguah ("sisi -

,e!era!asan gerak

;

Ada' jika mun5ul N0eri

-

,""rdinasi "!"!

;

2aik  

&II. &II. N. ).

$.

3.

4.

D.

.

P'$a P'$a Akti Akti,i ,ita tass se"a se"ari ri-" -"ar arii P#A HIDUP Makan Pagi Siang S"re Malam 8rekuensi Makan Jenis makanan Jumlah makanan ,eluhan saa! makan

SEBE#UM SAKIT

SAAT SAKIT

Nasi' ikan' sa0ur Nasi' ikan' sa0ur Nasi'kan'Sa0ur Nasi'ikan'sa0ur 3: sehari

2uur E kan Nasi 'ikan' sa0ur   Nasi kan Sa0ur   Nasi'ikan'sa0ur   3: sehari

) ("rsi

K ("rsi ,urang Nasu makan

-

Minum Jenis minuman Jumlah Minuman 8rekuensi Minuman ,eluhan saa! minum

Air (u!ih'!eh' E $D%% ml' ) gelas $D% ml D- gelassehari -

Air (u!ih E )%%% ml' ) gelas $D% ml 3-4 gelas sehari -

liminasi 8rekuensi 2A2 Warna ,"nsis!ensi ,eluhan 2A2 8rekuensi 2A, Warna Jumlah 2A, ,eluhan 2A,

)-$ : sehari ,uning Lema D- : sehari ,uning E )D%% ml9hari Tidak ada keluhan

) : sehari 5"kla! ,eras +ian!u (era/a! dan keluarga 3-4 : sehari ,uning E )%%% ml9hari ,adang-kadang susah 2A,  

Tidur da dan s s!iraha! Tidur siang Lama Tidur siang Tidur malam ,eluhan gangguan !idur

N0en0ak $ jam N0en0ak -

N0en0ak   ) jam ,urang N0en0ak   Sering !erangun karena 2A,  

Pers"nal 10 10giene 8rekuensi Mandi 8rekuensi sika! gigi 6an!i (akaian Masalah saa! mandi

$ : sehari $ : sehari $ : sehari -

$ : sehari @La( 2adanB ) : sehari ) : sehari -

Ak!ii!as Ak!ii!aas dilakukan

Makan'm Makan'minu inum' m'erj erjala alan' n' dll dll

Makan'm Makan'minu inum. m.erj erjala alan' n' dll dll

sendiri Ak!ii!as dilakukan dengan

-

-

 an!uan "rang lain Ak!ii!as !idak da(a!

-

-

dilakukan sendiri

N. 0 1

AKTI+ITAS

Mandi 2er(akaian  erdandan

SEBE#UM SAKIT / 0 1 2 3

/

SAAT SAKIT 0 1 2

KETERANGAN 3

2

M"ilisas M"ilisasii di

3 4 5 6 7 8 0/

!em(a! !idur  Amulasi Makan Minum  Naik !angga 2elanja Masak  Mera(ikan

00 01 02

#umah 2erjalan +uduk  Claraga

,e!erangan

; Sk"r

%

;

Mandiri

)

;

+ian!u Seagian

$

;

Perlu 2an!uan "rang lain

3

;

Perlu 2an!uan "rang lain dan ala!

4

;

,e!ergan!ungan

&III. &III. Pe(e Pe(eri riksa ksaan an Pen%n Pen%n)a )an n

+arah -

12

;

)'&

-

L+

;

  )%   3D

-

Leuk"si!

;

.$%%

-

ri!r"si!

;

4'&D

-

6luk"sa

;

-9mg

-

2iriluin

;

-9mg

-

,e!"n

;

-9mg

-

2J

;

)'%)D

-

Ph

;

' '%

-

Ur"ilin"gen

;

-9mg

-

Pr(!ein

;

%'$ .F9dl

-

Ni!ril

;

-9mg

-

Le"k"

;

-9mg

Urine

Sedimen -

Leuk"si!

;

)-3

-

ri!r"si!

;

)%4D

-

Sele(i!el

;

E

Tera(i (eng"a!an -

njeksi #ani!idine ) am(9* jam9iF

-

njeksi e!ria:"n ) gr9)$ jam9iF

-

njeksi 2us5"(an 9 )$ jam9iF

-

78+ #L )* !!9Meni!

K#ASI+IKASI DATA

).

+a!a Sujek!i   Pasien menga!akan

$.

;

-

2adan dan Terasa Le Lemas

-

N0er N0erii di (eru (eru!! sam sam(a (aii ke (in (ingg ggga gang ng

-

Susah 2A2

-

Susah 2A,  

-

#asa sa saki! /ak /ak!!u 2A 2A, 

-

Mual

-

Mun!ah

-

,ura urang Nasu makan

-

Seri Sering ng !er !eran angu gun n kar karen enaa 2A,  2A, 

-

Ada N0eri Tekan

-

Per Peru! !e !erasa ke kemung

-

Makan K P"rsi

-

,en5ing mene!es

-

Sesak Sesak Naa Naass Pada Pada saa! saa! n0er n0erii !im !imul ul

+a!a Cjek!i  

-

,U lemah

-

Turg"r uruk  

-

,"ns ,"nsis is!e !ens nsii 8es 8eses es ker keras

-

22 (asi (asien en !ur !urun un ) kg dari dari 3 ke $ $ ,g. ,g.

-

,"nj "njung! ng!iFa (u5a!

-

Memran muk"sa "sa (u (u5a!

-

TT7

-

Ada masa ad"men

-

Auskul Auskul!a !asi si un0i un0i (eris (eris!a !al! l!i5 i5 usus usus menu menuru run n

-

Per Perkusi usi ; 2un0i (e (ekak 

-

Jari Jari'' kuku kuku agak agak (u5a (u5a!!.

; T+  ))%9&%' S  3*

ANA#ISA DATA

N. ).

DATA

+S ;

ETI#GI MASA#AH n!a n!ake ke dan dan "u!( "u!(u! u! 0ang 0ang ,e!ida ,e!idakse kseim imang angan an

Pasien menga!akan

!idak adekua!

- 2adan !erasa Lemas - Mun!ah

+C ; - ,U Lemah - Turg"r jelek  - ,"njung!iFa (u5a! - Memran Muk"sa Pu5a! - TT7 T+ ; ))%9&% mm hg S

; 3*

- Peris!al!ik @-B

dan elek!r"li!

5airan 5airan

$.

- Mun!ah ) : +S ;

n!ake Nu!risi Hang Tidak   Nu!risi

Pasien Menga!akan

adekua!

keu!uhan Tuuh

leus Parali!ik

N0eri

+isuria

6angguan liminasi urine

kurang

dari

-2adan !erasa lemas - MUal - Mun!ah - ,urang Nasu makan - Makan)9$ P"rsi

+C ; - ,U Lemah - 2era! 2adan Turun

) kg dari 3 ke

$ ,g.

3.

+S ; Pasien menga!akan - N0eri (eru! - #asa saki! /ak!u 2A,  - ada N0eri !ekan - N0eri (inggang

+C ; - ada dis!ensi - Peru! kemung - un0i (ekak a(aila di(erkusi - (eris!al!i5 usus @-B 4.

+S ; Pasien menga!akan - #asa saki! di (enis saa! 2A,  - ,adang-kadang susah 2A,  -N0eri (eru! agian a/ah - ken5ing mene!es

+C ; - ada +is!ensi - Peru! kemung

D.

+S ;

1i("(eris!al!ik usus

,"ns!i(asi

+is!ensi ad"men

P"la Naas !idak eek!i  

Pasien menga!akan - Susah 2A2 - Peru! !erasa kemung

+C ; - Peris!al!ik usus @-B - 2un0i (ekak 

.

+S ; Pasien menga!akan - 2adan !erasa lemas - N0eri (eru! - Peru! !erasa kemung - Sesak naas (ada saa! n0eri !imul

+C ; - Ada massa ad"men - ,U lemah - Jari dan kuku agak Pu5a! - T+ ))%9&%mmhg' S  3* #  $$: -ada dis!ensi

R%(%san Dian'sa

).

P"la P"la Na Naas as Tidak idak ee eek! k!i i 29+ 29+ +is +is!e !ens nsii Ad"m Ad"men en 0ang 0ang di!a di!and ndai ai denga dengan n +S ; Pasien menga!akan - 2adan !erasa lemas - N0eri (eru! - Peru! !erasa kemung - Sesak naas (ada saa! n0eri n0e ri !imul

+C ; - Ada massa ad"men - ,U lemah - Jari dan kuku agak Pu5a! - T+ ))%9&%mmhg' S  3* #  $$: -ada dis!ensi

$.

N0er N0erii 29 29+ l leus eus Par Paral ali! i!iik' 0ang 0ang di!a di!and ndai ai deng dengan an +S ; Pasien menga!akan - N0eri (eru!

- #asa saki! /ak!u 2A,  - ada N0eri !ekan - N0eri (inggang

+C ; - ada dis!ensi - Peru! kemung - un0i (ekak a(aila di(erkusi - (eris!al!i5 usus @-B

3.

,e!i ,e!ida daks ksei eim man anga gan n air airan an dan dan lek lek!r !r"l "li! i! 29+ 29+ n!ak n!akee dan dan Cu!( Cu!(u! u! 0ang 0ang !ida !idak k adeku adekua! a!'' 0ang di!andai dengan +S ; Pasien menga!akan - 2adan !erasa Lemas - Mun!ah

+C ; - ,U Lemah - Turg"r jelek  - ,"njung!iFa (u5a! - Memran Muk"sa Pu5a! - TT7 T+ ; ))%9&% mm hg S

; 3*

- Peris!al!ik @-B - Mun!ah ) :

4.

Nu!r Nu!ris isii kurang kurang dar darii keu! keu!uha uhan n Tu Tuuh uh 29+ 29+n! n!ak akee Nu!ri Nu!risi si 0an 0ang g !idak !idak ade adekua kua!! 0ang 0ang di!a di!anda ndaii dengan +S ; Pasien Menga!akan -2adan !erasa lemas - MUal - Mun!ah - ,urang Nasu makan - Makan)9$ P"rsi

+C ;

- ,U Lemah - 2era! 2adan Turun

D.

) kg dari 3 ke $ ,g.

6ang 6anggu guan an li limi mina nasi si Urin Urinee 29+ 29+ +is +isur uria ia'' 0ang 0ang di!a di!and ndai ai den denga gan n; +S ; Pasien menga!akan - #asa saki! di (enis saa! 2A,  - ,adang-kadang susah 2A,  -N0eri (eru! agian a/ah - ken5ing mene!es

+C ; - ada +is!ensi - Peru! kemung

.

,"ns ,"ns!i !i(a (asi si 29+ 29+ 1(" 1("(e (eri ris! s!al al!i !ik k usus usus'' 0ang 0ang di! di!an anda daii deng dengan an +S ; Pasien menga!akan - Susah 2A2 - Peru! !erasa kemung

+C ; - Peris!al!ik usus @-B - 2un0i (ekak a(aila di(erkusi

Pri'ritas Masa$a"

).

P"la Naas !idak eek!i  

$.

N0eri

3.

,e! ,e!idaks daksei eim mang angan an 5ai 5airan ran dan dan elek elek!!r"li "li!

4.

Nu!risi kurang ang dari keu eu!uha uhan !uuh uh

D.

6angguan el eliminasi ur urine

.

,"ns!i(asi