LP KDM nyeri BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Nyeri merupakan Perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat.yang hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup pola fikir, aktifitas seseorang secara langsung, dan perubahan hidup seseorang. Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang dapat menunjukkan telah terjadinya g angguan fisiologikal. Tanda dan gejala : 1.
Insomnia
2.
Gelisah
3.
Gerakan tidak teratur
4.
Pikiran tidak terarah
5.
Raut wajah kesakitan
6.
Gerakan berhati - hati pada daerah nyeri
7.
Pucat
8.
Keringat berlebih Asuhan Keperawatan merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan. Nyeri sangat mengganggu dan menyulitkan banyak orang. Perawat tidak bisa melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien, karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan, yang memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan dan terpenuhinya kebutuhan dasar manusia (A. Aziz Alimun.hidayat,2005).
B. Tujuan Penulisan ` 1. Tujuan Umum Mahasiswa di harapakan mampu memberikan Asuhan Keperawatan pada pasien nyeri akut.
2. Tujuan Khusus a. Mampu menjelaskan definisi nyeri b. Mampu menyebutkan menyebutkan etiologi nyeri c. Mampu menjelaskan patofiologi dan pathway pathwa y nyeri d. Mampu menyebutkan manisfestasi klinis nyeri nyeri e. Mampu menyebutkan penatalaksanaan nyeri nyeri (Medis dan Keperawatan) g. Mampu Mampu menyebutkan menyebutkan komplikasi nyeri nyeri h. Mampu menjelaskan menjelaskan pengkajian keperawatan yang digunakan pada klien klien dengan nyeri i. Mampu menjelaskan rencana keperawatan yang digunakan pada klien dengan nyeri j. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada klien dengan dengan nyeri k. Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan nyeri
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Gangguan Kebutuhan Dasar 1. Definisi Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkatkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. (Judith M. Wilkinson 2002). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan 2. Etiologi Nyeri Adapun Etiologi Nyeri yaitu: 1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakkan jaringan akibat bedah atau cidera 2. Iskemik jaringan, 3. Spasmus Otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama. 4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tek anan lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya. 5.post operasi setelah dilakukan pembedahan
3. Patofisiologi dan pathway Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain d ihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri (wahit chayatin,N.mubarak,2007) 4. Manifestasi Klinis 1. Gangguam tidur 2. Posisi menghindari nyeri 3. Gerakan meng hindari nyeri 4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih) 5. Perubahan nafsu makan 6. Tekanan darah meningkat 7. Nadi meningkat
a. b. c. d.
8. Pernafasan meningkat 9. Depresi,frustasi 5. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan 1. Non farmakologi a. Distraksi,mengalihkan perhatian klien terhadap sesuatu Contoh : membaca,menonton tv , mendengarkan musik dan bermain c. Stimulaisi kulit, beberapa teknik untuk stimulasi kulit antara lain : Kompres dingin Counteriritan, seperti plester hangat. Contralateral Stimulation, yaitu massage kulit pada area yang berlawanan dengan area yang nyeri. 2. Farmakologi A. Nyeri ringan 1 (farmakologi 1) Obat Dosis Jadwal Aspirin 325 - 650 mg 4 jam sekali Asetaminofet 325 - 650 mg 4 - 6 jam sekali a. Nyeri ringan (farmakologi II) Ibuprofen 200 mg 4 - 6 jam sekali Sodium awalan 440 mg selanjutnya 220 mg 8 - 12 Jam sekali Ketoproten 12, 5 mg 4 - 6 jam sekali B. Nyeri Sedang ( farmakologi tingkat III) Asetaminofen 4 - 6 jam sekali Ibuprofen 4 - 6 jam sekali Sodium Naproksen 8 - 12 jam sekali a. Nyeri Sedang (farmakologi tingkat VI) Tramadol 50 - 100 mg 4 - 6 jam sekali C. Nyeri Berat (farmakologi tingkat VII) Indikasi: Morfin bila terapi non narkotik tidak efektif Dan ada riwayat terapi narkotik untuk nyeri. 6. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen Rontgen untuk untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal abnormal Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak 7. Komplikasi 1. Edema Pulmonal 5. Hipovolemik 2. Kejang 6. Hipertermi 3. Masalah Mobilisasi 4. Hipertensi Pathtway
Stimulasi Nyeri
Kerusakan
adanya tumor
spasme otot
Iskemik
Jaringan integrumen
Nosiseptor
Impuls nyeri diteruskan ke konsus dorsalis pada bagian med ulla spinalis melalui saraf perifer
Thalamus
Kortek selebri
Nyeri
Perubahan
nafsu
makan Krisis situasional
Resiko ketidakseimbangan Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Ansietas Gangguan mobilitas fisik
Gangguan pola tidur
Keterbatasan ruang gerak
Defisit perawat diri (ADL)
Sumber : A. aziz alimun, Hidayat, 2005. 1. PENGKAJIAN a. Pengkajian ( Nanda, 2005 ) I. Nyeri akut i. Mengkaji perasaan klien ii. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri iii. Mengkaji keparahan dan kualitas nyeri II. Nyeri kronis Pengkajian difokuskan pada dimensi perilaku afektif dan kognitif. Selain itu terdapat komponen yang harus di perhatikan dalam memulai mngkaji respon nyeri yang di alami pasien : i. Penentu ada tidaknya nyeri Dalam melakukan pengkajian nyeri , perawat harus percaya ketika pasien melaporkan adanya nyeri, meskipun dalam observasi perawat tidak menemukan adanya cidera atau luka. ii. Pengkajian status nyeri dilakukan dengan pendekatan P,Q,R,S,T yaitu: a. P (Provocate) Faktor paliatif meliputi faktor pencetus nyeri,terasa setelah kelelahan,udara dingin dingin dan saat bergerak. b. Q (Quality) Kualitas nyeri meliputi nyeri seperti di tusuk-tusuk,dipukul-pukul dan lain-lain. c. R (Region) Lokasi nyeri,meliputi byeri abdomen kuadran bawah,luka post operasi,dan lain-lain. d. S (Skala) Skala nyeri ringan,sedang,berat atau sangat nyeri.
e.
T (Time) Waktu nyeri meliputi : kapan dirasakan,berapa lama, dan berakhir.
iii.
Respon fisiologis a. Respon simpatik - peningkatan frekuensi pernafasan - dilatasi saluran bronkiolus - peningkatan frekuensi denyut jantung - dilatasi pupil - penurunan mobilitas saluran cerna b. Respon parasimpatik - pucat - ketegangan otot - penuru nan denyut jantung - mual dan muntah - kelemahan dan kelelahan iv. Respon perilaku Respon perilaku yang sering di tunjukan oleh pasien antara lain perubahan postur tubuh, mengusap, menopong wajah bagian nyeri yang sakit mengertakan gigi, ekspresi wajah meringis, mengerutkan alis. v. Respon afektif Respon afektif juga perlu di perhatikan oleh seorang perawat. Dalam melakuk an pengkajian terhadap pasien dengan gangguan nyeri. b. Pengkajian pola fungsi gordon gordon Pola kognitif dan perceptual a.nyeri (kualitas,intensitas,durasi,skala,cara mengurangi nyeri b. Skala nyeri 0
a. b. c. d. e. f. a.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tidak nyeri nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri hebat 2. Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d cidera fisik Intoleransi aktivitas b.d kelelahan Gangguan pola tidur b.d ketidaknyaman ketidaknyaman fisik Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d intake kurang Defisit perawatan diri b.d gangguan mobilitas fisik Ansietas b.d krisis situasional 3. Intervensi Nyeri akut b.d cidera fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan keperawatan selama 3x24 jam,masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil : a.adanya penurunan intensitas nyeri b. ketidaknayaman akibat nyeri berkurang c.tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut
Intervensi Interven si :
- Kaji nyeri Rasional : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor ringannya nyeri yang dirasakan. - Ajarkan tekhnik relaksasi kepada pasien Rasional : untuk mengajarkan pasien apa bila nyeri timbul - Berikan analgetik sesuai program Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri - Observasi TTV Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien. pasie n.
pencetus,berat
b. Nyeri kronis b.d cidera fisik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam nyeri berkurang dengan kriteria hasil : a.tidak mengekspresikan nyeri secara verbal atau pada waj ah b.tidak ada posisi tubuh yang yang melindungi c.tidak ada kegelisahan atau ketegangan otot d.tidak kehilangan nafsu makan e.frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan menengah atau ringan Intervensi Interven si :
-kaji KU,PQRST,TTV serta efek-efek penggunaan pengobatan jangka panjang Rasional : untuk mengetahui keadaan umum pasien, : mengetahui daerah nyeri,kualitas,kapan nyeri dirasakan,faktor pencetus,berat ringannya nyeri yang dirasakan serta mengetahui mengetahui efek penggunaan obat secara jangka panjang -Bantu pasien mengidentifikasi tingkat nyeri Rasional : utk mengetahui tingkat nyeri pasien -Ajarkan pola istirahat/tidur yang adekuat Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri secara adekuat -kolaborasi pemberian obat analgesik Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri c.
Intoleransi Aktifitas b.d kelelahan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,masalah dapat teratasi dengan KH sebagai berikut: -Pasien dapat melakukan aktivitasnya sendiri -Pasien tidak lemas Intervensi Interven si :
-Kaji aktivitas dan mobilitas pasien Rasional : untuk bisa mengetahui perkembangan dari pasien -Bantu aktifitas pasien Rasional : untuk memperlancar aktivitas pasien -Berikan terapi sesuai program Rasional : untuk memberikan pengobatan d. Gangguan pola tidur b.d perubahan lingkungan(hospitalisasi) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan tidur tercukupi
dengan KH sebagai berikut : - Kebutuhan tidur tercukupi - Pasien tampak segar - Tidak sering terbangun pada saat tidur Intervensi Interven si :
- Kaji pola tidur pasien Rasional : untuk mengetahui kebutuhan tidur pasien setiap hari - Ciptakan lingkungan nyaman dan tenang - Batasi pengunjung Rasional : agar pasien lebih nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak. e.
Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d perubahan nafsu makan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,kebutuhan nutrisi pasien tercukupi dengan KH sebagai berikut : - Nafsu makan bertambah - Pasien tampak lemas Intervensi Interven si :
- Kaji nutrisi pasien Rasional : untuk mengetahui kebutuhan nutrisi pasien - Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya nutrisi tubuh Rasional : membantu pasien dalam memperluas pengetahuan tentang nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi Rasional : untuk mengetahui gizi yang seimbang 4. Evaluasi Setelah dilakukan implementasi sesuai dengan batas waktu dan kondisi pasien maka diharapakan : a. pasien menunjukan wajah rileks b.pasien dapat tidur atau beristirahat c. pasien mengatakan skala nyerinya berkurang
