LAPORAN KASUS ASUHA N KEP ERAWA ERAWATAN PADA Nn “A ” DEN GAN NYERI DI RUANG OK RST Dr. SOEPRAOEN MALANG
STASE KEPERAWATAN KDM
VICKY DIAN FEBRIANI 20120!10110"
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 201#
BAB I TIN$AUAN TEORI
A. P%n&%r'()n International Association for Study of Pain ( IASP ) menyatakan nyeri
adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata, berpotensi rusak, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. B. E'(*+*&(
a.
Agen cedera fisik : penyebab nyeri karena trauma fisik
b.
Agen cedera biologi : penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh
c.
Agen cedera psikologi
: penyebab nyeri yang bersifat psikologik
seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofrenia d.
Agen cedera kimia : penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.
C. F),'*r Pr%-(/*((
a.
Faktor fisiologis angsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. !elanjutnya rangsang nyeri tersebut diba"a ke serebrum sehingga indi#idu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya.
b.
Faktor psikososial $eberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi indi#idu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya.
D. P)'*((*+*&(
•
S'(+)( N*3(3%/'*r4
%etika ambang nyeri tercapai dan/atau terdapat jaringan cedera, maka akan dikeluarkan substansi antara lain: serotonin, histamin, ion potasium, asam dan beberapa enzim. !ubstansi tersebut menstimulasi reseptor nyeri (nociceptor). Area cedera juga akan mengeluarkan bradykinin (#asodilator kuat dan dapat meningkatkan permeabilitas pembuluh) dan dapat mendorong dilepaskannya histamin (zat kimia"i penyebab inflamasi). $radykinin
&
histamine
menyebabkan
area
injuri
menjadi
kemerahan (rubor), bengkak (edema), dan melunak. $radykinin juga menstimulasi pelepasan prostaglandin. 'rostaglandin dapat menstimulasi reseptor nyeri dan mempertinggi efek bradykinin dan histamin. !ubstansi ' juga berperan sebagai stimulan terhadap nociceptor. !ubstansi ' merupakan neurotransmiter yang dapat mempertinggi pergerakan impuls mele"ati sinap saraf dari primary afferent neuron ke secondorder neuron.ociceptor dapat pula secara langsung distimulasi oleh kerusakan pada sel reseptor atau akibat dilepaskannya zatzat kimia seperti bradykinin. •
$)+r n5%r(
*. +alur Ascendens !erat saraf dan A- aferen yang menyalurkan implus nyeri masuk ke medula spinalis di akar saraf dorsal.!eratserat memisah se"aktu masuk ke korda dan kemudian kembali menyatu di kornu dorsalis posterior pada medula spinalis. aerah ini menerima, menyalurkan, dan memproses implus sensorik.%ornu dorsalis medula spinalis dibagi menjadi lapisanlapisan sel yang disebut lamina.ua dari lapisan ini, yang disebut substansia gelatinosa, sangat penting dalam transmisi dan modulasi nyeri.ari kornu dorsalis, implus nyeri dikirim ke neuronneuron yang menyalurkan informasi ke sisi berla"anan medula spinalis di komisura anterior dan kemudian menyatu di traktus lateralis, yang naik ke talamus dan struktur otak
lainnya.engan demikian, transmisi implus nyeri di medula spinalis bersifat kontrlateral terhadap sisi tubuh tempat implus tersebut berasal. raktus neospinotalamikus adalah suatu sistem langsung yang memba"a informasi diskriminatif sensorik mengenai nyeri cepat atau akut dari nosiseptor A- ke daerah talamus.!istem ini barakhir di dalam nucleus posterolateral #entralis hipotalamus.yeri disebut juga sensasi thalamus mungkin karena diba"a kesadaran oleh talamus.!ebuah neuron di thalamus kemudian memproyeksikan aksoaksonnya melalui bagian posterior kapsula interna untuk memba"a implus nyeri ke korteks somatosensorik primer dan girus pascacentralis.ipostulasikan bah"a pola tersusun ini penting bagi aspek sensorikdiskriminatif nyeri akut yang dirasakan yaitu, lokasi, sifat, dan intensitas nyeri. raktur paleospinotalamikus adalah suatu jalur multisinaps difus yang memba"a implus ke farmasio retikularis batang otak sebelum berakhir di nukleus parafasikularis dan nukleus intralaminar lain di talamus, hipotalamus, nukleus sistem limbik, dan korteks otak depan. %arena implus disalurkan lebih lambat dari implus di traktus neospinotalamikus, maka nyeri yang ditimbulkannya berkaitan dengan rasa panas, pegal, dan sensasi yang lokalisasinya samar. $esar kemungkinannya sensasi #iseral disalurkan oleh sistem ini.!istem ini sangat penting pada nyeri kronik, dan memperantarai respons otonom terkait,
perilaku
emosional,
dan
penurunan
ambang
sering
terjadi.engan demikian, jalur paleospinotalamikus disebut sebagai suatu sistem nosiseptor moti#asional.
0. +alur escendens !alah satu jalur descendens yang telah diidentifikasi sebagai jalur penting dalam sistem modulasi nyeri adalah jalur yang mencakup tiga komponnen berikut: a. !ubstans grisea periakuaduktus ('A1) dan substansia grisea peri#entrikel ('21) mesensefalon dan pons bagian atas yang mengelilingi akuaduktus !yl#ius.
%onduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu : a. 3elalui sistem noriseptif eseptor di perifer
le"at serabut aferen, masuk medulla spinalis
ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain. b. 3elalui tingkat pusat 4mpuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya. 4mpuls impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 0 jenis serabut bermielin rapat A delta dan dari syaraf aferen ke spinal dan sel raat dan dan sel horn !1 melepas ' (penyalur utama impuls nyeri )
4mpuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada
interneuron 5
interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden. 'aling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impulsimpuls
nosireseptor
yang letak pada belahan #encral dari sumsum belakang
yang paling
utama : !! (spinathamic tract) 7 jalur spinareticuler trace)
impuls
impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimoti#asi. E. T)n-) -)n G%6)+)
a. %lien melaporkan nyeri baik secara #erbal atau non #erbal b. ingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, "aspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) c. 3enunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya. d. 'osisi untuk mengurangi nyeri. e. Ada gerakan untuk melindungi. f. ingkah laku berhatihati. g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan. h. 'erubahan dalam nafsu makan dan minum. F.
P%%r(,))n P%nn6)n& 'emeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium
darah dan pemeriksaan radiologi.
G. P)'78)5
Fisik (rauma)
Agen cedera (injury)
$iologis
%imia
'sikologis
1angguan sirkulasi dan kelainan darah
'elepasan medikator nyeri (histamin, bradikinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium
'eradangan
3erangsang sensori nyeri ihantarkan oleh serabut A teta, menuju medulla spinalis
yeri
%erusakan pada bagian tubuh
8ipotalamus, sistem limbik, talamus
afsu makan dan minum menurun
1angguan nutrisi
%erusakan integritas kulit
1angguan mobilitas fisik
efisit 'era"atan iri
H. P%n&,)6()n 9D)') F*,: a. 9okasi 'engkajian lokasi nyeri mencakup 0 dimensi : *) ingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial 0) 'osisi atau lokasi nyeri yeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien,
sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (#isceral) lebih dirasakan secara umum. yeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi : a) yeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya. b) yeri erproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik . c) yeri adiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir. d) effered 'ain (yeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang nyeri. b. 4ntensitas yeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. 'erubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien. c. aktu dan 9ama (ime & uration) 'era"at perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana timbulnya, inter#al tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul. d. %ualitas eskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan ;ada yang membentur kepalanya<, nyeri abdominal dikatakan ;seperti teriris pisau<.
e. !kala nyeri $eberapa contoh alat pengukur nyeri : *) Anakanak
0) e"asa S,)+) (n'%n(') n5%r( -%,r(/'(
S,)+) (-%n'(') n5%r( n%r(,
S,)+) )n)+*& ;()+
S,)+) n5%r( %nr' B*r<)n(
K%'%r)n&)n 4
= : idak nyeri
*> : yeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. ?6 : yeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. @ : yeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. *= : yeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain. f. 'erilaku on 2erbal $eberapa perilaku non#erbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi "ajah, gemeretak gigi, menggigit bibir ba"ah dan lainlain. g. Faktor 'resipitasi $eberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tibatiba, stressor fisik dan emosi. I. D()&n*) K%/%r)8)')n
a. yeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis. b. 1angguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. c. %erusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. d. %etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan faktor biologis.
$.
R%n3)n) A7)n K%/%r)8)')n
o iagnosa %epera"atan %riteria 8asil *. yeri berhubungan !etelah dilakukan tindakan kepera"atan dengan agen injury selama > B 0? jam, diharapkan nyeri dapat fisik, biologis, kimia, teratasi. P)(n C*n'r*+ dan psikologis. *. 3engenali faktor penyebab (C) 0. 3engenali gejalagejala nyeri (C) >. 3encari bantuan tenaga kesehatan (>) ?. 3elaporkan gejala pada tenaga kesehatan (C) C. 3enggunakan metode pencegahan non analgetik untuk mengurangi nyeri (C) 6. 3elaporkan nyeri yang sudah terkontrol (C)
0.
%erusakan kulit
in tegritas NOC 4 issue 4ntegrity : !kin and 3ucous 3embranes ound 8ealing : primer dan sekunder !etelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: •
4ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
• •
•
>.
1angguan fisik
•
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
•
+aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
•
3obilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
•
Dleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
•
3emandikan pasien dengan sabun dan air hangat
•
%aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
•
Dbser#asi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,"arna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tandatanda infeksi lokal, formasi
traktus
idak ada luka/lesi pada kulit 3enunjukkan pemahaman dalam proses
•
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
•
%olaburasi ahli gizi pemberian diae %', #itamin
•
egah kontaminasi feses dan urin
•
9akukan tehnik pera"atan luka dengan steril
•
$erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
3ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
•
4nter#ensi P)(n M)n)&%%n' *. %aji secara komprehensif tentang nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor presipitasi. 0. Dbser#asi isyarat non #erbal dari ketidaknyamanan, khususnya ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif >. 1unakan komunikasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri ?. %aji pengalaman indi#idu terhadap nyeri C. Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi untuk mengatasi nyeri (eB. relaksasi, massase) 6. $erikan informasi tentang nyeri : penyebab, berapa lama terjadi. @. %ontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. E. #aluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri . $erikan analgetik sesuai anjuran NIC 4 Pr%r% M)n)&%%n'
3enunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka mobilitas NOC 4 +oint 3o#ement : Acti#e
NIC 4 E=%r3(% '7%r)/5 4 )<+)'(*n •
!etelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: •
3engerti tujuan dari peningkatan
latihan •
3em#erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
•
3emperagakan penggunaan alat $antu
%onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
•
mobilitas •
3onitoring #ital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
$antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera lain tentang teknik ambulasi
•
%aji kemampuan pasien dalam mobilisasi
•
9atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A9s secara mandiri sesuai kemampuan
•
untuk mobilisasi ("alker)
ampingi dan $antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan A9s.
•
$erikan alat $antu jika klien memerlukan.
•
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
idak ada luka/lesi pada kulit
•
3enunjukkan pemahaman dalam proses
•
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
•
%olaburasi ahli gizi pemberian diae %', #itamin
•
egah kontaminasi feses dan urin
•
9akukan tehnik pera"atan luka dengan steril
•
$erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
•
3ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera"atan alami
•
>.
1angguan fisik
traktus
•
3enunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka mobilitas NOC 4 +oint 3o#ement : Acti#e
NIC 4 E=%r3(% '7%r)/5 4 )<+)'(*n •
!etelah dilakukan tindakan kepera"atan selamaG.gangguan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 3engerti tujuan dari peningkatan
•
latihan •
$antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera lain tentang teknik ambulasi
3em#erbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
•
%onsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
•
mobilitas •
3onitoring #ital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat
3emperagakan penggunaan alat $antu
•
%aji kemampuan pasien dalam mobilisasi
•
9atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan A9s secara mandiri sesuai kemampuan
•
untuk mobilisasi ("alker)
ampingi dan $antu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan A9s.
•
$erikan alat $antu jika klien memerlukan.
•
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
DAFTAR PUSTAKA
$runner & !uddarth. 0==0. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. +akarta: 1 'otter & 'erry . 0==6. undamental Keperawatan. Vol: !. +akarta : 1 8erdman. 0==. "anda International : #ia$nosis Keperawatan !%%&'!%11. +akarta : 1 3closkey, +oanne & 1loria 3 $ulechek, 0===, "ursin$ (utcome )lassificatian *"()+, !econd d, e" Hork, 3osby. 3closkey, +oanne & 1loria 3 $ulechek 0==C, "ursin$ Inter,ention )lassificatian *"I) ), !econd d, e" Hork, 3osby.
DAFTAR PUSTAKA
$runner & !uddarth. 0==0. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. +akarta: 1 'otter & 'erry . 0==6. undamental Keperawatan. Vol: !. +akarta : 1 8erdman. 0==. "anda International : #ia$nosis Keperawatan !%%&'!%11. +akarta : 1 3closkey, +oanne & 1loria 3 $ulechek, 0===, "ursin$ (utcome )lassificatian *"()+, !econd d, e" Hork, 3osby. 3closkey, +oanne & 1loria 3 $ulechek 0==C, "ursin$ Inter,ention )lassificatian *"I) ), !econd d, e" Hork, 3osby.
