2.1 Diverticular Disease
2.2.1
Anatomi Fisiologi
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum. Usus Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses. Pada mamalia, kolon terdiri dari kolon menanjak (ascending), kolon melintang (transverse), kolon menurun (descending), kolon sigmoid, dan rektum. Bagian kolon dari usus buntu hingga pertengahan kolon melintang sering disebut dengan "kolon kanan", sedangkan bagian sisanya sering disebut dengan "kolon kiri" (longo, 2010) Fungsi usus besar: 1. Mengabsorbsi 80%-90% air dan elektrolit dari kimus yang tersisa dan mengubah kimus dan cairan menjadi massa semipadat. 2. Memproduksi kimus. 3. Mengeksresikan zat sisa dalam bentuk feses. Usus besar dibedakan menjadi: a. Coecum. Merupakan pembatas antara ileum dengan kolon. b. Kolon. Pada kolon terjadi gerakan mencampur isi kolon dengan gerakan mendorong. Pada kolon ada tiga divisi yaitu:
Kolon asendens; yang merentang dari coecum sampai ke tepi bawah hati disebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.
Kolon transversum ; merentang menyilang abdomen ke bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke b awah pada fleksura spienik.
Kolon desendens; merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rectum rect um (boulton 2011).
Gerakan usus besar, di bagi menjadi dua gerakan, yaitu: 1. Gerakan Mencampur (Haustrasi) Gerakan segmentasi dengan konstriksi sirkular yang besar pada kolon, ± 2.5 cm otot sirkular akan berkontraksi, kadang menyempitkan lumen hampir tersumbat. Saat yang sama, otot
longitudinal kolon (taenia koli) akan berkontraksi. Kontraksi gabungan tadi menyebabkan bagian usus yang tidak terangsang menonjol keluar (haustrasi). Setiap haustrasi mencapai intensitas puncak dalam waktu ±30 detik, kemudian menghilang 60 detik berikutnya, kadang juga lambat terutama sekum dan kolon asendens sehingga sedikit isi hasil dari dorongan ke depan. Oleh karena itu bahan feses dalam usus besar secara lambat diaduk dan dicampur sehingga bahan feses secara bertahap bersentuhan dengan permukaan mukosa usus besar, dan cairan serta zat terlarut secara progresif diabsorbsi hingga terdapat 80-200 ml feses yang dikeluarkan tiap hari (boulton 2011).. 2. Gerakan Mendorong (Pergerakan Massa) Banyak dorongan dalam sekum dan kolon asendens dari kontraksi haustra yang lambat tapi persisten, kimus saat itu sudah dalam keadaan lumpur setengah padat. Dari sekum sampai sigmoid, pergerakan massa mengambil alih peran pendorongan untuk beberapa menit menjadi satu waktu, kebanyakan 1-3 x/hari gerakan. Selain itu, kolon mempunyai kripta lieberkuhn tapi tidak ber-vili. Menghasilkan mucus (sel epitelnya jarang mengandung enzim). Mucus mengandung ion bikarbonat yang diatur oleh rangsangan taktil , langsung dari sel epitel dan oleh refleks saraf setempat terhadap sel mucus Krista lieberkuhn. Rangsangan n. pelvikus dari medulla spinalis yang membawa persarafan parasimpatis ke separuh sampai dua pertiga bagian distal kolon. Mucus juga berperan dalam melindungi dinding kolon terhadap ekskoriasi, tapi se lain itu menyediakan media yang lengket untuk saling melekatkan bahan feses. Lebih lanjut, mucus melindungi dinding usus dari aktivitas bakteri yang berlangsung dalam feses, ion bikarbonat yang disekresi dituk ar dengan ion klorida sehingga menyediakan ion bikarbonat alkalis yang menetralkan asam dalam feses. Mengenai ekskresi cairan, sedikit cairan yang dikeluarkan melalui feses ( 100 ml/hari). Jumlah ini dapat meningkat sampai beberapa liter sehar i pada pasien diare berat (boulton 2011). Absorpsi dalam Usus Besar
Sekitar 1500 ml kimus secara normal melewati katup ileosekal, sebagian besar air dan elektrolit di dalam kimus diabsorbsi di dalam kolon dan sekitar 100 ml diekskresikan bersama feses. Sebagian besar absorpsi di pertengahan kolon proksimal (kolon pengabsorpsi), sedang bagian distal sebagai tempat penyimpanan feses sampai akhirnya dikeluarkan pada waktu yang tepat ( kolon penyimpanan) (boulton 2011). Absorbsi dan Sekresi Elektrolit dan Air.
Mukosa usus besar mirip seperti usus halus, mempunyai kemampuan absorpsi aktif natrium yang tinggi dan klorida juga ikut terabsorpsi. Ditambah taut epitel di usus besar lebih erat dibanding usus halus sehingga mencegah difusi kembali ion tersebut, apalagi ketika aldosteron teraktivasi. Absorbsi ion natrium dan ion klorida menciptakan gradien osmotic di sepanjang mukosa usus besar yang kemudian menyebabkan absorbsi air. Dalam waktu bersamaan usus besar juga menyekresikan ion bikarbonat (seperti penjelasan diatas)
membantu menetralisir produk akhir asam dari kerja bakteri didalam usus besar (boulton 2011). Kemampuan Absorpsi Maksimal Usus Besar
Usus besar dapat mengabsorbsi maksimal 5-8 L cairan dan elekt rolit tiap hari sehingga bila jumlah cairan masuk ke katup ileosekal melebihi atau melalui sekresi usus besar melebihi jumlah ini akan terjadi diare (Boulton, 2011). 2.2.2
Definsi Diverticular Disease
Penyakit divertrikel usus besar adalah penyakit fungsional yang dihasilkan dari aktivitas neuromuskuler diubah dalam usus besar. Terjadinya akibat dari peradangan sekitar divertikulum tunggal. Hal ini dapat menyebabkan pembentukan abses pericolic atau panggul. Perforasi bebas dari purulen menyebabkan peritonitis. Komunikasi asli dengan lumen usus biasanya lenyap. Lebih jarang, dengan baik evolusi cepat atau kegagalan leher divertikular untuk melenyapkan, mengembangkan komunikasi bebas antara lumen usus dan rongga peritoneal, menyebabkan peritonitis tinja. Peritonitis fecal hasil dalam tingkat kematian sangat tinggi. \Pendekatan operasi untuk pasien dengan penyakit divertikular berlubang harus individual dan tergantung pada tahap penyakit yang hadir, kondisi umum pasien, pengalaman ahli bedah di operasi usus besar dan ketersediaan fasilitas dan personil untuk memberikan perawatan intensif. Dalam lembaga yang lebih besar bila kondisi yang optimal, reseksi primer dari usus yang sakit dengan atau tanpa anastomosis menjadi prosedur pilihan. Dalam lembaga yang lebih kecil atau jika kondisi tidak optimal, kolostomi transversal kanan dengan drainase segmen berlubang dapat diandalkan untuk mengendalikan penyakit dengan tingkat kematian dibandingkan dengan reseksi primer. Jika perforasi bebas dan peritonitis fecal yang hadir, exteriorization atau reseksi segmen utama berlubang harus dilakukan. Kami tidak akan merekomendasikan anastomosis primer dalam situasi seperti ini (Hinchey, 1978) 2.2.3
Etiologi Diverticular
Diverticular terjadi bila makanan dan bakteri tertahan di suatu divertikulum yang menghasilkan infeksi dan inflamasi yang dapat membentuk drainase dan akhirnya menimbulkan perforasi atau pembentukan abses. Diverticula juga bisa diakibatkan oleh connective-tissue diseases seperti Ehlers – Danlos syndrome, Marfan’s syndrome, and autosomal-dominant polycystic kidney disease. 2.2.4
Patofisiologi
a. Diverticulosis Diet rendah serat mengakibatkan feces sulit dikeluarkan karena feces cenderung keras serta mempersulit motilitas kolon. Keadaan ini memicu peningkatan tekanan intra luminal sebagai kompensasi. Peningkatan yang terlalu tinggi ini bisa mengakibatkan protrusi dari lapisan mukosa dan submukosa, colon artery, dan vasa recta menembus musculus propia serta bagian
lemah lain pada dinding kolon. Protrusi inilah yang kemudian menjadi diverticula (Black, 2005). Connective-tissue diseases menyebabkan perubahan structural dinding kolon sehingga mudah robek sehingga memicu diverticulosis (World Gastroenterology Organization, 2007). Dalam pembentukannya ada 2 type diverticula true diverticula dan pseudodivertivula. True diverticula adalah herniasi mukosa, colon artery, dan vasa recta s ehingga menimbulkan bentukan mirip kantung diseluruh dinding colon. Sedangkan psudodiverticula hanya protrusi mukosa melewati musculus propia (longo, 2010). b. Diverticulitis. Adanya diverticula menurunkan motilitas colon. Dit ambah dengan menyempitnya saluran colon akibat diverticula membuat feces terperangkap antara diverti cula. Keadaan ini rentan terhadap infeksi. Bila terjadi infeksi pada diverticula maka terjadi reaksi inflamasi pada diverticula dan disebut diverticulitis (Longo, 2010). Adanya diverticulitis bisa sangat berbahaya karena rupture pada diverticula bisa memicu haemorrhage, abcess, fistula bahkan perforasi pada kolon. 2.2.5
Manifestasi Klinis
Seringkali divertikular tidak menimbulkan gejala, meskipun Anda mungkin mengalami penyimpangan dalam kebiasaan buang air besar. Jika gejala muncul, mereka mungkin termasuk yang berikut: a. Nyeri perut, terutama setelah makan di sisi kiri bawah perut b. Dubur tidak nyeri perdarahan atau lewat darah dalam tinja c. Demam d. Mual e. Muntah f.
Tidak teratur buang air besar, termasuk sembelit atau diare
g. Gas h. Kembung (Hurst, 2008) Beberapa orang dengan diverticulitis mengembangkan fistula, atau lorong-lorong abnormal dari usus ke dalam perut atau ke organ lain seperti kandung kemih. Hal ini dapat menyebabkan infeksi saluran kemih gas, dalam urin, nyeri saat kencing, atau kebutuhan lebih sering buang air kecil. Beberapa orang mengembangkan peritonitis, suatu peradangan selaput perut. Gejala peritonitis mungkin termasuk nyeri perut tiba-tiba, kejang otot, menjaga (kontraksi otot tak
sadar untuk melindungi daerah yang terkena), dan mungkin sepsis, istilah untuk infeksi yang telah menyebar ke darah. Peritonitis dapat mengancam kehidupan jika tidak diobati. Tanpa komplikasi penyakit divertikular biasanya tidak berhubungan dengan gejala. Gejala terkait dengan komplikasi penyakit divertikular termasuk diverticulits dan perdarahan. Penyakit divertikular adalah penyebab umum dari perdarahan yang signifikan dari usus besar. Divertikulitis - infeksi pada divertikula - dapat menyebabkan satu atau lebih dari gejala berikut: nyeri di perut, menggigil, demam dan perubahan kebiasaan buang air besar. Gejala yang lebih intens berhubungan dengan komplikasi serius seperti perforasi (pecah), abses atau pembentukan fistula (koneksi abnormal antara usus besar dan organ lain atau kulit). 2.2.6
Pemeriksaan Diagnosis Diverticular
1. Barium enema: menunjukkan divertikulum dan pemendekan, penyempitan, dan deformitas haustral. 2. Ultrasonography: menunjukkan masa atau abses. 3. Sigmoidoscophy atau colonoscopy: lubang di diverticula mungkin tampak (risiko tinggi perforasi jika instrument masuk divertikulum). 4. Pyelogram intravena (IVP): untuk menyingkirkan massa pada ureter kiri atau fistula usus vesikalis. 5. Sel darah putih: meningkat dengan pergeseran ke kiri di diverticulitis. 6. Urinalisis: beberapa sel darah merah mungkin ditemukan di urin jika ureter terpengaruh. 2.2.7
Web of Caution
2.2.8
Penatalaksanaan
Usus di istirahatkan dengan menunda asupan oral, memberikan cairan intravena, dan melakukan pengisapan nasogastrik bila ada muntahan atau distensi. Antibiotic spectrum luas diberikan selama 7 sampai 10 hari. Pemeridin (Demoral) diberikan untuk menghilangkan nyeri. (Morfin tidak digunakan karena preparat ini akan meningkat segmentasi dan tekanan intraluminal.Asupan oral ditingkatkan bila gejala berkurang. Diet rendah serta mungkin tetap diperlukan sampai tanda infeksi berkurang. Antipasmodik seperti propantelinm bromide (Pro-Ban-thine) dan oksifensiklimin (Daricon)dapat diberikan. Feses normal dapat dicapai dengan menggunakan preparat bulk (Metamucil)atau pelunak feses (Colane),dengan mengisi minyak hangat ke dalam rectum, atau dengan memasukkan supositoria evakuan (dulcolax).Rencana profil laktik ini akan mengurangi bakteri flora usus, menurunkan bulk feses, dan melunakkan massa feses, sehingga feses bergerak lebih mudahmelalui area obstruksi inflamasi
