BAB 1 PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Inflammatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang
melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya sampai saat ini masih belum diketahui dengan jelas. Secara garis besar IBD terdiri dari tiga jenis, yaitu colitis ulseratif (ulcerative colitis), penyakit crohn (crohn’s disease), dan bila sulit membedakan kedua hal ini dimasukan dalam kategori indeterminate colitis.1 Sampai saat ini belum diketahui etiologi IBD yang pasti maupun penjelasan
yang
memadai
mengenai
pola
distribusinya.
Secara umum
diperkirakan bahwa proses patogenesis IBD diawali oleh adanya infeksi, toksin, produk bakteri atau diet intralumen kolon, yang terjadi pada individu yang rentan dan dipengaruhi oleh faktor genetik, defek imun, lingkungan, sehingga terjadi kaskade proses inflamasi pada dinding usus. Manifestasi tersering dari IBD adalah diare kronik yang disertai atau tanpa darah dan nyeri perut.1,2 Penyakit IBD cenderung mempunyai puncak usia yang terkena pada usia muda (usia 25-30 tahun). Akan tetapi pada Penyakit Crohn laki-laki mempunyai insidens 20% lebih tinggi daripada perempuan. IBD cenderung terjadi pada kelompok sosial ekonomi tinggi, bukan perokok, pemakai kontrasepsi oral dan diet rendah serat.1,2 Di Indonesia belum ada studi epidemiologi mengenai IBD. Data yang ada adalah berdasarkan laporan Rumah Sakit (hospital based). Dari data di unit endoskopi pada beberapa Rumah Sakit di Jakarta (RS Ciptomangunkusumo, RS Tebet, RS Siloam Gleaneagles, RS Jakarta) didapatkan bahwa kasus IBD terdapat 1
pada 12,2% dari kasus yang dikirim dengan diare kronik, 3,9% dari kasus dengan hematochezia, dan 25,9% dari kasus dengan diare kronik, berdarah, dan nyeri perut. Sedangkan pada kasus dengan nyeri perut didapatkan sebesar 2,8%.1 Tingginya angka kejadian IBD menciptakan tantangan bagi klinisi terkait dengan pengetahuan yang belum komplit tentang penegakan diagnosis pada crohn diseases. Pencitraan untuk crohn diseases dipastikan, walaupun dengan pencitraan paling canggih. Namun dengan manifestasi klinis berupa gangguan saluran pencernaan yang kronik sebagai gejala spesifik dari crohn diseases, pemeriksaan USG dan CT Scan dengan media kontras oral dapat membantu untuk menentukan diagnosis.2 5
2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Anatomi Saluran Pencernaan Pencernaan terdiri dari saluran pencernaan yaitu saluran panjang yang
merentang dari mulut sampai anus, dan organ – organ aksesoris seperti gigi, lidah, kelenjar saliva, hati, kandung empedu, dan pancreas.1 Proses pencernaan melibatkan enzim – enzim sekretorik yang spesifik untuk berbagai makanan dan bekerja untuk menguraikan karbohidrat menjadi gula sederhana, lemak menjadi asam lemak bebas dan monogliserida, serta protein menjadi asam amino.1
Gambar 2.1 Saluran Pencernaan
3
Sistem pencernaan makanan pada manusia terdiri dari beberapa organ, berturut-turut dimulai dari 1. Rongga Mulut, 2. Esofagus, 3. Lambung, 4. Usus Halus, 5. Usus Besar, 6. Rektum, 7. Anus. 1. Mulut (oris)
Gambar 2.2 Mulut Rongga mulut dibatasi oleh beberapa bagian, yaitu sebelah atas oleh tulang rahang dan langit-langit (palatum), sebelah kiri dan kanan oleh otot-otot pipi, serta sebelah bawah oleh rahang bawah.1 a. Gigi(dentis) -
Fungsi : Berperan dalam proses mastikasi (pengunyahan).
-
Bagian-bagian gigi adalah sebagai berikut: 4
•
Mahkota Gigi : dilapisi oleh email dan di dalamnya terdapat dentin (tulang gigi).
•
Tulang Gigi ; terletak di bawah lapisan email.
•
Rongga gigi ; berada di bagian dalam gigi. Di dalamnya terdapat pembuluh
darah, jaringan ikat, dan jaringan saraf. b. -
Lidah (lingua) Lidah berfungsi untuk membantu mengunyah makanan yakni dalam hal
membolak-balikkan makanan dalam rongga mulut, membantu dalam menelan makanan, sebagai indera pengecap, dan membantu dalam berbicara. 2. Esofagus (Kerongkongan) Esofagus merupakan saluran sempit berbentuk pipa yang menghubungkan faring dengan lambung (gaster). Yang panjang kira – kira 25 cm, diameter 2,5 cm. pH cairannya 5 – 6.2 -
Fungsi : menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak
peristalsis.
5
3. Lambung (gaster)
Gambar 2.3 Lambung Lambung merupakan organ berbentuk J yang terletak di bawah rusuk terakhir sebelah kiri. Yang panjangnya 20 cm, diameternya 15 cm, pH lambung 1 – 3,5. Lambung tediri atas kardiak, fundus, badan lambung, antrum, kanal pylorus, dan pylorus. 4. Usus halus (Intestinum tenue) Usus halus adalah tempat berlangsungnya sebagian besar pencernaan dan penyerapan yang panjangnya sekitar 6 m berdiameter sekitar 2,5 cm. sedangkan pHnya 6,3 – 7,6. Dinding usus halus terdiri atas tiga lapis, yaitu tunica mucosa, tunica
6
muscularis, dan tunika serosa. Tunica muscularis merupakan bagian
yang
menyebabkan gerakan usus halus.2,3 Fungsi usus halus : 1. Mengakhiri proses pencernaan makanan. Proses ini diselesaikan oleh enzim usus dan enzim pangkreas serta dibantu empedu dalam hati. 2. Usus halus secara selektif mengabsorbsi produk digesti. Usus halus dibedakan menjadi tiga bagian,yaitu: a.
Deudenum (usus dua belas jari). Deudenum panjangnya sekitar 25 cm,
diameternya 5 cm. b.
Jejunum (usus kosong). Panjangnya sekitar 1 m sampai 1,5 m, diameternya 5 cm.
c.
Ileum (usus belit/ usus penyerapan). Panjangnya sekitar 2 m sampai 2,5 m,
diameternya 2,5 cm. 5.
Usus Besar (colon) Usus besar adalah saluran yang berhubung dengan bagian usus halus ( ileum )
dan berakhir dengan anus. Yang panjangnya sekitar 1,5 m dan diameternya kurang lebih 6,3 cm. pH nya 7,5 – 8,0.2,3 Fungsi dari usus besar adalah :
7
1. Mengabsorbsi 80 % sampai 90 % air dan elektrolit dari kimus yang tersisa dan mengubah kimus dari cairan menjadi massa semipadat. 2. Memproduksi mucus 3. Mengeksresikan zat sisa dalam bentuk feses. Usus besar dibedakan menjadi tida bagian, yaitu : a.
Coecum. Merupakan pembatas antara ileum dengan kolon.
b.
Kolon. Pada kolon terjadi gerakan mencampur isi kolon dengan gerakan
mendorong. Pada kolon ada tiga divisi yaitu : Kolon asendens; yang merentang dari coecum sampai ke tepi bawah hati disebelah kanan dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatica. Kolon transversum ; merentang menyilang abdomen ke bawah hati dan lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah pada fleksura spienik. Kolon desendens; merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rectum. c.
Rectum. Merupakan tempat penampungan sementara feses sebelum dibuang
melalui anus. Yang panjangnya 12 – 13 cm.
8
6. Anus Anus merupakan lubang pada ujung saluran pencernaan. Pada anus terdapat dua macam otot yaitu:2,3 a.
Sfingter anus internus; bekerja tidak menurut kehendak.
b.
Sfingter anus eksterus; bekerja menurut kehendak.
Proses pengeluaran feses di sebut defekasi. Setelah retum terenggang karena terisi penuh, timbul keinginan untuk defekasi. 2.2
Definisi Crohn’s disease merupakan penyakit inflamasi kronis transmural pada saluran
cerna dengan etiologi yang tidak diketahui. Crohn’s disease dapat melibatkan setiap bagian dari saluran cerna mulai dari mulut hingga anus tetapi paling sering menyerang usus halus dan colon ([4]). 2.3
Epidemiologi
Secara umum Crohn’s disease merupakan penyakit bedah primer usus halus, dengan insidens sekitar 100.000 kasus per tahun. Insidens tertinggi didapatkan di Amerika Utara dan Eropa Utara
(4)
. Di Amerika Serikat, dan Eropa Barat insidens
Crohn’s disease mencapai 2 kasus per 100.000 populasi, dengan prevalensi sekitar 20
9
– 40 kasus per 100.000 populasi
(5)
. Dilaporkan bahwa telah terjadi peningkatan
insidens Crohn’s disease secara dramatis di Amerika Serikat antara tahun 1950-an hingga 1970-an, untuk selanjutnya menjadi stabil pada tahun 1980-an ([6]). Menurut jenis kelamin, insidens Crohn’s disease lebih tinggi pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, dengan rasio 1,1 – 1,8 : 1. Beberapa ahli percaya bahwa distribusi jenis kelamin ini berhubungan dengan proses-proses autoimun yang terjadi pada Crohn’s disease (5). Crohn’s disease mempunyai 2 puncak insidens berdasarkan kelompok usia. Puncak insidens pertama adalah pada 18 – 25 tahun. Puncak usia berikutnya adalah antara 60 – 80 tahun. Pada pasien yang berusia lebih muda dari 20 tahun Crohn’s disease lebih banyak menyerang usus halus, sedangkan pada yang berusia diatas 40 tahun Crohn’s disease lebih banyak menyerang colon. Penyebab perbedaan lokasi penyakit ini tidak diketahui (5,6). Meskipun Crohn’s disease dapat menyerang setiap bagian dari saluran cerna, namun terdapat tiga lokasi primer baik secara klinis maupun anatomis yang paling sering, yaitu hanya usus halus saja (30%), usus halus bagian distal dan colon (45%), dan hanya colon saja (25%). 30% dari seluruh kasus Crohn’s disease terjadi bersamaan dengan penyakit rektal, dan 33 – 50% terjadi bersamaan dengan penyakit perianal seperti fisura ani, abses perianal, dan fistula perianal (5,6).
10
2.4
Etiologi dan Faktor – faktor Resiko Etiologi dari Crohn’s disease masih belum diketahui
(5,6,7,[8])
. Terdapat
beberapa penyebab potensial yang diperkirakan secara bersama-sama menimbulkan Crohn’s disease, yang paling mungkin adalah infeksi, imunologis, dan genetik. Kemungkinan lain adalah faktor lingkungan, diet, merokok, penggunaan kontrasepsi oral, dan psikososial. (5,6,7,[8]). 2.4.1. Faktor Infeksi Meskipun terdapat beberapa agen-agen infeksi yang diduga merupakan penyebab potensial Crohn’s disease, namun terdapat dua agen infeksi yang paling menarik perhatian yaitu mycobacteria, khususnya Mycobacterium paratuberculosis dan virus measles
(1)
. Infeksi lain yang diperkirakan menjadi penyebab Crohn’s
disease adalah Chlamydia, Listeria monocytogenes, Pseudomonas sp, dan retrovirus (7)
.
2.4.2. Faktor Imunologis Kelainan-kelainan imunologis yang telah ditemukan pada pasien-pasien dengan Crohn’s disease mencakup reaksi-reaksi imunitas humoral dan seluler yang menyerang sel-sel saluran cerna, yang menunjukkan adanya proses autoimun. Faktorfaktor yang diduga berperanan pada respons inflamasi saluran cerna pada Crohn’s disease mencakup sitokin-sitokin, seperti interleukin (IL)-1, IL-2, IL-8, dan TNF (tumor necroting factor). Peranan respons imun pada Crohn’s disease masih 11
kontroversial, dan mungkin timbul sebagai akibat dari proses penyakit dan bukan merupakan penyebab penyakit (5). 2.4.3. Faktor Genetik Faktor genetik tampaknya memegang peranan penting dalam patogenesis Crohn’s disease, karena faktor risiko tunggal terkuat untuk timbulnya penyakit ini adalah adanya riwayat keluarga dengan Crohn’s disease
(5)
. Sekitar 1 dari 5 pasien
dengan Crohn’s disease (20%) mempunyai setidaknya satu anggota keluarga dengan penyakit yang sama
(7)
. Pada berbagai penelitian didapatkan bahwa Crohn’s disease
berhubungan dengan kelainan pada gen-gen HLA-DR1 dan DQw5 (6). 2.4.4. Faktor-faktor Lain Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian ASI merupakan faktor proteksi terhadap timbulnya Crohn’s disease
(7)
. Merokok dan penggunaan
kontrasepsi oral meningkatkan risiko timbulnya Crohn’s disease dan risiko ini meningkat sejalan dengan lamanya penggunaan (6). 2.5
Patologi Stadium dini Crohn’s disease ditandai dengan limfedema obstruktif dan
pembesaran folikel-folikel limfoid pada perbatasan mukosa dan submukosa. Ulserasi mukosa yang menutupi folikel-folikel limfoid yang hiperplastik menimbulkan pembentukkan ulkus aptosa. Pada pemeriksaan mikroskopis, ulkus aptosa terlihat
12
sebagai ulkus-ulkus kecil yang berbatas tegas dan tersebar, dengan diameter sekitar 3 mm dan dikelilingi oleh daerah eritema. Sebagai tambahan, lapisan mukosa menebal sebagai akibat dari inflamasi dan edema, dan proses inflamasi tersebut meluas hingga melibatkan seluruh lapisan usus (7,9). Ulkus aptosa cenderung membesar atau saling bersatu, menjadi lebih dalam dan sering menjadi bentuk linear. Sejalan dengan makin buruknya penyakit, dinding usus menjadi semakin menebal dengan adanya edema dan fibrosis, dan cenderung menimbulkan pembentukkan striktura. Karena lapisan serosa dan mesenterium juga mengalami inflamasi, maka lengkungan-lengkungan usus menjadi saling menempel. Akibatnya, ulkus-ulkus yang telah meluas hingga keseluruhan dinding usus akan membentuk fistula antar lengkungan usus yang saling menempel. Tetapi lebih sering terjadi saluran sinus yang berakhir buntu ke dalam suatu cavitas abses di dalam ruang peritoneal, mesenterium, atau retroperitoneum (9). 2.6.
DIAGNOSIS
2.6.1. Anamnesis Gambaran klinis umum pada Crohn’s disease adalah demam, nyeri abdomen, diare, dan penurunan berat badan. Diare dan nyeri abdomen merupakan gejala utama keterlibatan colon. Perdarahan per rectal lebih jarang terjadi. Keterlibatan usus halus dapat berakibat nyeri yang menetap dan terlokalisasi pada kuadran kanan bawah abdomen (6,7,9).
13
2.6.2. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pada kuadran kanan bawah abdomen yang dapat disertai rasa penuh atau adanya massa. Pasien juga dapat menderita anemia ringan, leukositosis, dan peningkatan LED (6). Obstruksi saluran cerna merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. Pada stadium dini, obstruksi pada ileum yang terjadi akibat edema dan inflamasi bersifat reversibel. Sejalan dengan makin memburuknya penyakit, akan terbentuk fibrosis, yang berakibat menghilangnya diare yang digantikan oleh konstipasi dan obstruksi sebagai akibat penyempitan lumen usus (6). Pembentukkan fistula sering terjadi dan menyebabkan abses, malabsorpsi, fistula cutaneus, infeksi saluran kemih yang menetap, atau pneumaturia. Meskipun jarang, dapat terjadi perforasi usus sebagai akibat dari keterlibatan transmural dari penyakit ini (6,9). 2.6.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang disarankan adalah x-foto polos, x-foto kontras tunggal saluran cerna bagian atas dengan follow-though usus halus atau enteroclysis dengan CT, dan pemeriksaan kontras ganda usus halus. USG dan MRI dapat digunakan sebagai penunjang jika terdapat masalah dengan penggunaan kontras.
14
Hingga saat ini tidak ada pemeriksaan laboratorium spesifik yang berguna dalam diagnosis Crohn’s disease, atau yang berhubungan dengan aktivitas klinis penyakit. 2.7.
DIAGNOSIS BANDING
Penyakit-penyakit yang harus dipikirkan sebagai doagnosis banding Crohn’s disease antara lain (6): Cholangitis Colitis iskemik Colitis pseudomembranosa Diverticulitis colon Tuberculosis gastrointestinalis Colitis ulserativa Enteritis infeksiosa Colitis infeksiosa 2.8.
PENATALAKSANAAN
2.8.1. Terapi Medikamentosa Penatalaksanaan medikamentosa Crohn’s disease dapat dibagi menjadi terapi terhadap kekambuhan akut dan terapi pemeliharaan. Dalam terapi terhadap kekambuhan akut, pemicu-pemicu seperti infeksi yang mendasari, fistula, perforasi, dan proses patologi lainnya harus dihilangkan terlebih dahulu sebelum dilakukannya terapi glukokortikoid intravena (6).
15
Obat-obatan yang digunakan dalam terapi terapi Crohn’s disease mencakup antibiotika, aminosalisilat, kortikosteroid, dan imunomodulator (7). Sebagai terapi utama pada kondisi akut, hidrokortison atau metilprednisolon intravena sering digunakan sebagai tambahan terhadap metronidazole dan pengistirahatan usus. Penggunaan terapi steroid terbatas untuk mencapai respons yang cepat dalam waktu singkat karena pada penggunaan jangka lama mempunyai berbagai efek samping, seperti osteonekrosis, myopati, osteoporosis, dan gangguan pertumbuhan. Dapat pula digunakan inhibitor imunitas yang diperantarai sel yaitu cyclosporine secara intravena jika pasien menunjukkan respons yang buruk terhadap terapi kortikosteroid (6,7). Tujuan
dari
terapi
kronis
adalah
menghilangkan
inflamasi
usus.
Aminosalisilat merupakan terapi pilihan karena aktivitas antiinflamasinya. Berbagai obat telah digunakan, yang masing-masing mempunyai target lokasi yang berbeda pada usus. Sulfasalazine dan balsalazide terutama dilepaskan di colon. Dipentum dan Asacol terutama dilepaskan di ileum distal dan colon. Pentasa dapat dilepaskan di duodenum hingga colon bagian distal, sementara Rowasa secara spesifik digunakan untuk rectum dan colon bagian distal (6,7). Methotrexate, azathioprine, dan 6-mercaptopurine adalah modulator sistem imun non-steroid yang dapat ditoleransi dengan baik. Azathioprine, yang secara nonenzymatis dikonversi di dalam tubuh menjadi 6-mercaptopurine, selanjutnya dimetabolisme menjadi asam thioinosinic, yang merupakan zat inhibitor sintesa purin. 16
Efek samping dari azathioprine and 6-mercaptopurine jarang terjadi dibandingkan dengan steroid (6,7). Methotrexate, efektif untuk pasien-pasien yang tidak memberikan respons terhadap azathioprine dan 6-mercaptopurine. Efek samping utamanya mencakup leukopenia, nyeri pada saluran cerna, dan pneumonitis hipersensitivitas (6,7). Terapi yang baru adalah Infliximab, Etanercept dan CDP571 yang merupakan anti TNF-α, yang semakin luas dipergunakan dan menunjukkan hasil yang menjanjikan, dengan adanya peningkatan tingkat remisi hingga 48% setelah 4 minggu terapi dan dengan penutupan fistula secara sempurna pada 55% pasien setelah 80 hari pemberian infliximab. Obat-obat lain seperti mycophenolate telah dikembangkan untuk menghambat sintesa nukleotida guanin dan oleh karena itu menghambat limfosit B dan T (6,7). 2.8.2. Terapi Bedah Antara 70 – 80% pasien dengan Crohn’s disease membutuhkan terapi bedah. Indikasi
terapi
bedah
pada
Crohn’s
disease
mencakup
kegagalan
terapi
medikamentosa dan/atau timbulnya komplikasi, seperti obstruksi saluran cerna, perforasi usus dengan pembentukan fistula atau abses, perforasi bebas, perdarahan saluran cerna, komplikasi-komplikasi urologis, kanker, dan penyakit-penyakit perianal
(5,6)
. Terapi bedah pada pasien dengan Crohn’s disease harus ditujukan
kepada komplikasinya, hanya segmen usus yang terlibat dalam komplikasi saja yang
17
direseksi dan tidak boleh lebih luas, untuk menghindari terjadinya short bowel syndrome (5). Anak-anak penderita Crohn’s disease dengan gejala-gejala sistemik seperti gangguan tumbuh-kembang, akan mendapatkan keuntungan dengan menjalani terapi bedah reseksi usus. Meskipun komplikasi ekstraintestinal Crohn’s disease bukan merupakan indikasi utama terapi bedah, namun sering mengalami perbaikan setelah reseksi usus (5). Reseksi segmental usus yang terbukti terlibat penyakit yang diikuti dengan anastomosis merupakan prosedur pilihan dalam terapi bedah Crohn’s disease. Alternatif prosedur lain dari reseksi segmental dari lesi-lesi yang mengobstruksi adalah stricturoplasty. Teknik ini memungkinkan ditinggalkannya daerah permukaan usus dan terutama cocok untuk pasien dengan penyakit yang menyebar luas dan telah mengalami striktura fibrotik yang mungkin telah pernah menjalani operasi sebelumnya dan dalam risiko timbulnya short bowel syndrome. Namun teknik stricturoplasty mempunyai risiko kekambuhan yang cukup tinggi. Prosedur-prosedur bypass usus kadang-kadang perlu dilakukan jika telah terjadi abses-abses intramesenterial atau jika usus yang sakit telah bersatu membentuk massa inflamasi yang padat, yang tidak memungkinkan dilakukannya mobilisasi usus. Prosedur bypass (gastrojejunostomy) juga digunakan jika telah terjadi striktura duodenum, dimana prosedur stricturoplasty maupun reseksi segmental sulit dilakukan. Sejak tahun 1990-an, telah dilakukan prosedur operasi laparoskopik terhadap pasien-pasien
18
dengan Crohn’s disease, namun hasilnya masih belum memuaskan dan teknik operasinya sulit (7). 2.9.
KOMPLIKASI Manifestasi ekstraintestinal Crohn’s disease mencakup aptosa oral, ulkus,
eritema nodosum, osteomalacia dan anemia sebagai akibat dari malabsorpsi kronis; osteonekrosis sebagai akibat terapi steroid kronis; pembentukkan batu empedu sebagai akibat keterlibatan ileus yang menyebabkan gangguan reabsorpsi garam empedu; batu oksalat ginjal sebagai akibat dari penyakit colon; pancreatitis sebagai akibat dari terapi sulfasalazine, mesalamine, azathioprine atau 6-mercaptopurine; pertumbuhan bakteri yang berlebihan rebagai akibat reseksi bedah; dan manifestasimanifestasi lainnya seperti amyloidosis, komplikasi tromboembolik, penyakit hepatobiliaris, dan kolangitis sklerosis primer (5,6,7,9). 2.9.1. Abses Abses terbentuk pada sekitar 15 – 20% pasien dengan Crohn’s disease sebagai akibat dari pembentukkan saluran sinus atau sebagai komplikasi pembedahan. Abses dapat ditemukan di mesenterium, cavum peritoneal, atau retroperitoneum, atau di lokasi ekstraperitoneal. Lokasi tersering abses retroperitoneal adalah fossa ischiorectal, ruang presacral, dan regio iliopsoas. Ileum terminal merupakan lokasi tersering sumber abses. Abses merupakan salah satu penyebab utama kematian pada Crohn’s disease (6).
19
2.9.2. Obstruksi Obstruksi terjadi pada 20 – 30% pasien dengan Crohn’s disease. Pada awal perjalanan penyakit, terlihat adanya obstruksi yang reversibel dan hilang timbul pada saat setelah makan, yang disebabkan oleh edema dan spasme usus. Setelah beberapa tahun, inflamasi yang menetap ini akan secara bertahap memburuk hingga terjadi penyepitan dan striktur lumen akibat fibrostenotik (6). 2.9.3. Fistula Pembentukkan fistula merupakan komplikasi yang sering dari Crohn’s disease pada colon. Komplikasi fistula yang disertai abses atau penyakit berat paling sulit ditangani. Hal ini terjadi pada pasien dengan Crohn’s disease. Peranan terapi medikamentosa hanyalah untuk mengontrol obstruksi, inflamasi, atau proses-proses supuratif sebelum dilakukannya terapi definitif, yaitu pembedahan. Perlu dilakukan operasi untuk meng-evakuasi abses dan, jika tidak ada kontraindikasi berupa sepsis, dilanjutkan dengan reseksi usus yang sakit. Fistula dapat berakibat perforasi usus spontan pada 1 – 2% pasien (6). 2.9.4. Keganasan Keganasan saluran cerna merupakan penyebab utama kematian pada Crohn’s disease. Adenocarcinoma biasanya timbul pada daerah-daerah dimana terjadi penyakit kronis. Sayangnya, sebagian besar kanker yang berhubungan dengan Crohn’s disease tidak terdeteksi hingga tahap lanjut dan mempunyai prognosis yang 20
buruk. Selain keganasan saluran cerna, keganasan ekstraintestinal (misalnya, squamous cell carcinoma pada pasien dengan penyakit kronis di daerah perianal, vulva atau rectal) dan limfoma Hodgkin atau non-Hodgkin juga terbukti lebih sering terjadi pada pasien-pasien dengan Crohn’s disease (6). 2.10.
PROGNOSIS Rata-rata timbulnya komplikasi pada pasien dengan Crohn’s disease yang
sudah menjalani terapi bedah adalah antara 15 – 30%. Komplikasi bedah yang paling sering terjadi adalah infeksi luka operasi, pembentukkan abses-abses intraabdominal, dan kebocoran anastomosis (5,7). Sebagian besar pasien yang telah menjalani reseksi usus mengalami kekambuhan penyakit, yaitu 70% dalam waktu 1 tahun setelah operasi dan 85% dalam waktu 3 tahun setelah operasi. Kekambuhan klinis ditandai dengan berulangnya gejala-gejala Crohn’s disease. Sekitar ⅓ pasien membutuhkan operasi ulang dalam waktu 5 tahun setelah operasi yang pertama (5,7).
21
BAB 3 PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA CROHN’S DISEASE 3.1
X – Foto Peranan x-foto polos dalam mengevaluasi Crohn’s disease adalah terbatas.
Dua keunggulan utama x-foto polos adalah (1) untuk memastikan adanya obstruksi usus dan (2) untuk mengevaluasi adanya pneumoperitoneum sebelum dilakukannya pemeriksaan radiologis lanjutan. Melalui x-foto polos dapat pula diketahui adanya sacroiliitis atau batu ginjal oksalat yang mungkin terjadi pada penderita Crohn’s disease (5,6). Pemeriksaan barium enema kontras ganda bermanfaat dalam mendiagnosis penyakit inflamasi usus dan untuk membedakan antara Crohn’s disease dengan colitis ulcerativa, khususnya pada tahap dini penyakit. Pada pemeriksaan kontras ganda, Crohn’s disease tahap dini ditandai dengan adanya ulkus aptosa yang tersebar, yang terlihat sebagai bintik-bintik barium yang dikelilingi oleh edema yang radiolusen. Ulkus-ulkus aptosa seringkali terpisah oleh jaringan usus yang normal dan terlihat sebagai skip lesions (6,9).
22
Gambar 2. 4. Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada Crohn’s disease menunjukkan sejumlah ulkus aptosa
Gambar 2. 5. Pemeriksaan barium enema kontras ganda pada Crohn’s disease menunjukkan ulserasi, inflamasi, dan penyempitan lumen colon.
23
Sejalan dengan makin parahnya penyakit, ulkus-ulkus yang kecil akan membesar, lebih dalam, dan saling berhubungan menjadi ulkus-ulkus yang berbentuk seperti bintang, berpinggiran tajam, atau linear. Ulkus-ulkus ini paling sering terlihat di daerah ileum terminal disepanjang perbatasan mesenterium. Gambaran ini patognomonik dari Crohn’s disease. Sebagaimana inflamasi menembus lapisan submukosa dan muskularis, ulkus-ulkus tersebut terpisah satu sama lain oleh edema pada dinding usus dan pada pemeriksaan dengan kontras terlihat gambaran pola-pola “cobblestone” atau nodular, yaitu pengisian kontras pada lekukan ulkus yang terlihat radioopaque dikelilingi mukosa usus yang radiolusen (6,9).
Gambar 2. 6. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum terminalis memperlihatkan ulserasi linear, longitudinal dan transversal yang membentuk “cobblestone appearance”.
24
Kadang-kadang terjadi inflamasi transmural yang berakibat pengecilan diameter lumen usus dan distensinya menjadi terbatas. Hal ini tampak sebagai “string sign” (6,9)
.
Gambar 2. 7. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum terminalis memperlihatkan beberapa penyempitan dan striktura, yang memberikan gambaran “string sign”.
25
Gambar 2. 8. Pemeriksaan small-bowel follow-through dengan fokus pada ileum terminalis memperlihatkan gambaran “string sign”. Ulkus Aptoid dapat terdeteksi melalui pemeriksaan barium enema pada 25 – 50% pasien dengan Crohn’s disease. Secara umum, didapatkan hasil negatif palsu sebanyak 18 – 20% kasus. Akan tetepi, barium enema mempunyai akurasi sebesar 95% dalam membedakan antara Crohn’s disease dengan colitis ulserativa (6). 3.2.
CT-SCAN Peranan pencitraan CT dalam evaluasi Crohn’s disease telah diterima secara
luas. Kemampuan CT untuk mencitrakan keterlibatan usus dan patologi ekstraluminal (misalnya, abses, obstruksi, fistula) membuatnya menjadi cara pencitraan yang penting. Hasil pencitraan CT pada Crohn’s disease tahap dini adalah penebalan dinding usus, yang biasanya melibatkan usus halus bagian distal dan colon, meskipun 26
setiap segmen pada saluran cerna dapat terlibat. Biasanya, penebalan dinding usus mencapai 5 – 15 mm (6,9).
Gambar 2. 9. Gambaran CT Scan pada pasien dengan Crohn’s disease, tampak penebalan dinding ileum dan inflamasi mesenterium. Ulserasi pada mukosa dapat terdeteksi pada potongan tipis CT. dapat pula terlihat adanya lilitan mesenterium, penebalan lapisan lemak mesenterium, adenopati lokal, fistula, dan abses (6,9).
Gambar 2. 10. CT scan pada Crohn’s disease menunjukkan penebalan dinding usus halus, dan inflamasi dan adenopati pada mesenterium.
27
Edema atau inflamasi jaringan lemak mesenterium menimbulkan peningkatan hilangnya densitas lemak, yang disebut “hazy fat” pada CT. Inflammasi atau fibrosis jaringan lemak yang lebih besar menimbulkan menghilangnya densitas pita linear jaringan lunak yang melintasi mesenterium. Pada CT, sebuah massa yang berbatas kabur dengan densitas campuran dapat menunjukkan adanya flegmon atau tahap dini pembentukan abses. Pembesaran kelenjar limfe biasanya terlihat proksimal terhadap dinding usus disepanjang sisi mesenterium (6,9). Pada CT scan, abses-abses terlihat sebagai massa berbentuk bulat atau oval dengan densitas rendah, berbatas jelas, dan seringkali multilokus. Terlihatnya gambaran gelembung-gelembung gas menunjukkan adanya hubungan fistula dengan usus atau, lebih jarang, timbul dari infeksi oleh mikroorganisme yang menghasilkan gas (2).
Gambar 2. 11. CT scan pada Crohn’s disease menunjukkan penebalan dinding colon kanan dengan inflamasi pada jaringan lemak mesenterium yang berhubungan.
28
Gambar 2. 12. CT scan pada Crohn’s disease fase kronis menunjukkan penebalan dinding colon kanan tanpa inflamasi pada jaringan lemak mesenterium yang berhubungan, dan sejumlah besar proliferasi lemak disekeliling colon kanan yang memisahkan colon dari keseluruhan usus, sehingga disebut “creeping fat”. CT Scan merupakan prosedur radiologis pilihan pertama pada pasien-pasien dengan gejala-gejala akut Crohn’s disease. Kemampuan CT Scan dalam mencitrakan dinding usus, organ-organ abdomen yang lokasinya berdekatan dengan usus, mesenterium dan retroperitoneum membuatnya lebih unggul terhadap pemeriksaan radiologi konvensional dengan kontras barium dalam mendiagnosis komplikasikomplikasi yang menyertai Crohn’s disease. CT Scan dapat secara langsung menunjukkan penebalan dinding usus, edema mesenterika, limfadenopati, phlegmon dan abses. Sensitivitas CT Scan untuk Crohn’s disease adalah sekitar 71% (6). CT Scan tidak hanya merupakan prosedur diagnostik terpilih, tetapi dapat pula digunakan dalam penatalaksanaan abses, yaitu melalui prosedur CT-guided
29
percutaneous abscess drainage, yang telah menampakkan hasil yang sangat memuaskan (2). 3.3.
MRI Secara tradisional, MRI hanya memberikan manfaat yang terbatas dalam
pemeriksaan abdomen karena banyaknya artefak yang bergerak. Dengan adanya peningkatan gradien dan pencitraan dengan menahan napas telah memungkinkan pencitraan MRI terhadap abdomen dan pelvis pada sebagian besar pasien. Serbagai tambahan, untuk mencapai pencitraan yang optimal dengan MRI seringkali membutuhkan penggunaan sejumlah besar volume zat kontras positif atau negatif yang diberikan baik secara oral atau melalui selang nasojejunal atau rectal. Akan tetapi, pasien dengan penyakit akut mungkin tidak dapat men-toleransi pemberian sejumlah besar cairan per oral. Jika terjadi distensi usus suboptimal, akan terjadi gangguan dalam mendeteksi segmen-segmen usus yang ter-inflamasi (6). Secara tradisional, MRI dapat mengevaluasi komplikasi-komplikasi anorectal Crohn’s disease dengan baik. MRI dengan teknik regular fast spin-echo,dapat mendeteksi adanya fistula, saluran sinus, dan abses pada regio anorectal (6,9). Saluran sinus dan fistula sering terlihat hiperintense pada pencitraan T1weighted dan hiperintense pada T2-weighted karena kandungan cairannya. Dengan supresi lemak, sinyal cairan dapat di-intensifikasi dan dengan mudah terlihat hiperintense pada pencitraan T2-weighted. Suatu abses sering terlihat sebagai pengumpulan yang terisolasi dari daerah-daerah dengan intensitas sinyal tinggi (high30
signal-intensity areas) pada pencitraan T2-weighted, khususnya pada fossa ischioanal (6)
Parameter-parameter penyakit aktif mencakup penebalan dinding, proliferasi fibrosa dan lemak, dan enhancement dinding usus dengan zat kontras gadoliniumbased. Selama fase inflamasi aktif, enhancement gadolinium dinding usus dapat pula terlihat pada pencitraan T2-weighted, dan dapat dengan mudah dibedakan dari usus yang normal. Pola enhancement dideskripsikan oleh Koh et al sebagai “berlapislapis” dan spesifik untuk Crohn’s disease (2,)
Gambar 2. 12. Pencitraan MRI pada pasien dengan Crohn’s disease menunjukkan penebalan dinding colon kanan dengan peningkatan sinyal intramural pada pencitraan T1-weighted. Hal ini dipercaya sebagai gambaran adanya deposisi lemak intramural. 31
Gadolinium-enhanced spoiled gradient-echo MRI mempunyai sensitivitas sekitar 85 – 89%, spesifisitas sekitar 96 – 94%, dan akurasi sekitar 94 – 91% untuk mendeteksi penyakit akut. Sementara single-shot fast spin-echo MRI mempunyai sensitivitas sekitar 51 – 52%, spesifisitas sekitar 98 – 96%, dan akurasi sekitar 83 – 84%. Hasil positif palsu paling sering terjadi jika terdapat enhancement gadolinium tanpa adanya penebalan usus. Hasil negatif palsu paling sering terjadi jika terdapat distensi usus yang suboptimal (6) 3.4.
USG Hasil pemeriksaan USG mempunyai variabilitas yang tinggi, yang tergantung
pada keahlian pemeriksa dalam mendeteksi perubahan-perubahan pada dinding usus. USG dapat menjadi alternatif dari CT Scan dalam mengevaluasi manifestasimanifestasi intra dan ekstra luminal dari Crohn’s disease. Dinding saluran cerna yang normal terlihat sebagai 5 konsentris dari lapisan-lapisan echogenic dan hypoechoic yang berseang-seling; gambaran ini dikenal sebagai “the gut signature”. Dinding saluran cerna yang normal mempunyai ketebalan kurang dari 5 mm (6) Pada kasus Crohn’s disease aktif, ketebalan dinding usus berkisar antara 5 mm hingga 2 cm dengan gambaran lapisan-lapisan yang menghilang sebagian atau seluruhnya, yang merefleksikan adanya edema transmural, inflamasi, atau fibrosis. Jika terjadi inflamasi yang hebat, dinding usus akan tampak hypoechoic merata dengan garis hyperechoic ditengahnya yang berhubungan dengan penyempitan
32
lumen. Gerakan peristalsis menurun atau menghilang, dan segmen usus yang sakit tidak dapat dikompresi dan kaku dengan hilangnya haustra (6).
Gambar 2. 13. A dan B, hasil pencitraan USG pada pasien dengan Crohn’s disease, terlihat adanya penebalan dinding usus yang hypoechoic, hilangnya “gut signature”, dan garis hyperechoic yang menunjukkan penyempitan lumen usus.
33
USG dapat mencitrakan adanya “ballooning” dari segmen-segmen yang tidak terlibat, yang terlihat sebagai kantung-kantung fokal. Hasil pemeriksaan ini merefleksikan “skip lesions” pada Crohn’s disease. Akurasi USG dapat ditingkatkan dengan menggunakan pencitraan berwarna Doppler, yang dapat bermanfaat dalam mendeteksi dinding usus yang hiperemis atau terinflamasi selama fase aktif penyakit (6)
. Dengan adanya inflamasi transmural, terjadilah edema and fibrosis dari
mesenterium yang berhubungan, berakibat adanya proyeksi jaringan lemak mesenterium yang terlihat seperti jari-jari yang mencengkram permukaan serosa usus. Pada ultrasonogram, gambaran ini tampak sebagai massa yang hyperechoic, yang secara klasik terlihat pada batas cephalic ileum terminal. Dengan penyakit yang telah berlangsung lama, gambaran ini akan terlihat lebih heterogen atau bahkan hypoechoic (2)
.
2.5.
RADIONUKLIR Leukosit yang diberi penanda technetium-99m-HMPAO atau indium-111
dapat digunakan untuk menentukan inflamasi aktif usus pada inflammatory bowel disease. Dibandingkan dengan penanda
111
In, penanda
99m
Tc HMPAO mempunyai
karakteristik pencitraan yang lebih baik dan dapat lebih cepat dicitrakan segera setelah injeksinya. Akan tetapi, biasanya pencitraan harus dilakukan dalam waktu beberapa jam setelah injeksi leukosit berlabel
34
99m
Tc HMPAO sebagaimana telah
terjadi ekskresi normal ke usus, tidak seperti leukosit berlabel
111
In, yang tidak
mempunyai ekskresi ke usus (6). Molnar dkk menemukan bahwa pencitraan leukosit berlabel
99m
Tc HMPAO
pada Crohn’s disease yang aktif mempunyai sensitivitas 76,1% dan spesifisitas 91,0%, dan lebih baik dalam mendeteksi aktivitas inflamasi segmental dibandingkan dengan CT Scan, sementara CT Scan lebih unggul dalam mendeteksi adanya komplikasi (6). Positif palsu dapat terlihat pada perdarahan saluran cerna, tertelannya leukosit (misalnya, dari uptake yang berhubungan dengan sinusitis atau nasogastric tubes), atau aktivitas yang berhubungan dengan pelepasan enteric tubes. Sebagai tambahan, uptake leukosit tidak spesifik untuk Crohn’s disease dan akan terlihat pada sebagian besar proses-proses infeksius atau inflamasi usus (6).
35
BAB 3 PENUTUP 3.1
Kesimpulan Crohn’s disease merupakan penyakit inflamasi kronis transmural pada saluran
cerna dengan etiologi yang tidak diketahui. Crohn’s disease dapat melibatkan setiap bagian dari saluran cerna mulai dari mulut hingga anus tetapi paling sering menyerang usus halus dan colon. Teknik pemeriksan radiologi kontras merupakan pemeriksaan diagnostik pada IBD yang saling melengkapi dengan endoskopi. Barium kontras ganda dapat memperlihatkan striktur, fistula, mukosa yang irregular, gambaran ulkus dan polip, ataupun perubahan distensibilitas lumen kolon berupa penebalan dinding usus dan hilangnya haustrae. Interpretasi radiologik tidak berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Pemeriksaan radiologi merupakan kontraindikasi pada colitis ulseratif berat karena dapat mencetuskan megakolon toksik. Foto polos abdomen secara sederhana dapat mendeteksi adanya dilatasi toksik yaitu tampak lumen usus yang melebar tanpa material feses di dalamnya. Untuk menilai keterlibatan usus halus dapat dipakai metode enterocolytis yaitu pemasangan kanul nasogastrik sampai melewati ligamentum Treitz sehingga barium dapat dialirkan secara kontinyu tanpa terganggu oleh kontraksi pylorus. Peran CT scan dan ultrasonografi lebih banyak ditujukan pada PC mendeteksi adanya abses dalam ataupun fistula.
36
3.2
Saran Apabila seorang pasien dicurigai mengalami crohn’ disease, maka
pemeriksaan penunjang yang dirasa tepat adalah pemeriksaan radiologis dengan X – Foto, USG atau CT Scan. USG dapat dijadikan sebagai pencitraan awal, karena selain non invasif dan tidak ada bahaya radiasi, juga dapat melihat penebalan dinding colon. Sedangkan CT Scan dapat dilakukan sebagai pencitraan radiologi selanjutnya karena memberikan keuntungan dalam mengevaluasi adanya abses ; fistula.
37
