Definisi
Caroli Caroli disease disease adalah adalah penyak penyakit it langka langka turuna turunan n dengan dengan karakt karakteris eristik tik peleba pelebaran ran saluran saluran – saluran pengangkut cairan empedu yang berasal dari liver (duktus intrahepatik). Menurut literatur, caroli disease terbagi menjadi dua. Kasus terbanyak berupa caroli disease bentuk simpel atau terisolasi yang digambarkan dengan pelebaran saluran empedu (dilatasi maupun ektasis). ektasis). Jenis kedua berbentuk berbentuk lebih kompleks kompleks dan sering disebut disebut sindrom caroli. caroli. indrom ini ditandai ditandai dengan munculnya munculnya sekelompok sekelompok jaringan jaringan ikat padat di liver ( congenital hepatic fibrosis) fibrosis) dan tekanan darah tinggi pada arteri protal (portal hypertention). Jenis caroli disease yang kedua ini juga sering dikaitkan dengan penyakit ginjal polikistik dan gagal hati pada kasus yang lebih parah. !enetik !enetik dari caroli diease juga sama kompleksny kompleksnya, a, caroli disease bentuk simpel diturunkan diturunkan secara autosomal dominan sedangkan caroli disease bentuk kompleks yang sering dikaitkan dikaitkan dengan penyakit ginjal polikistik diturunkan secara autosomal resesi". Epidemiologi
Caroli disease dan Caroli syndrom sangat jarang ditemukan, dengan perkiraan angka kejadian kurang kurang dari satu dibanding dibanding #$.$$$ populasi populasi di amerika dengan dengan insidens insidens %&K' %&K' # *$.$$$ *$.$$$ M kelahiran . Caroli disease terisolasi nampaknya lebih jarang ditemukan dibandingkan dengan caroli disease kompleks. Keduanya lebih sering terjadi pada +anita dibandingkan laki – laki. Kebanyakan Kebanyakan kasus baru akan tampak saat de+asa +alaupun +alaupun tercatat tercatat beberapa beberapa kasus dimana dimana ord gejala muncul di periode neonatal dan kanak – kanak . Etiologi
caroli disease adalah kelainan ba+aan yang dikenal dengan perkembangan saluran empedu intr intrah ahep epat atik ik pren prenat atal al yang yang abno abnorm rmal al.. 'eny 'enyeb ebab abny nyaa belu belum m dike diketa tahu huii seca secara ra past pasti. i. Kebanyakan Kebanyakan,, caroli disease terisolasi terisolasi diyakini diyakini terbentuk terbentuk sebgai hasil mutasi genetik genetik spontan spontan yang muncul secara sporadik tanpa diketahui alasannya. 'eneliti percaya bah+a bentuk ini diturunkan diturunkan secara autosomal autosomal dominan. dominan. !ene yang bertanggung bertanggung ja+ab terhadap terhadap kelainan kelainan ini telah ditemukan yaitu chormosome - (-p*#.#p#*) kromosom yang terdapat di dalam nukleus sel manusia mengandung in"ormasi genetik yang berbeda untuk setiap individu. /ubuh /ubuh manusia normalnya memiliki 0- kromosom, setiap pasang kromosom diberi nomor # sampai ** dan kromosom se1 ditandai dengan 2 dan 3. etiap kromosom memiliki lengan pendek ditandai dengan 4p5 sedangkan lengan panjang kromosom ditandai dengan 465. Kromosom lalu dibagi menjadi perpotongan yang diberi angka. Jadi kromosom -p*#.#p#* menunjuk ke daerah yang berada diantara potongan *#.# dan #* pada lengan pendek kromosom -. 'enyakit genetik disebabkan kesalahan kombinasi gene pada lengan kromosom tertentu yang di +ariskan dari kedua orang tua. 'enyakit genetik resesi" timbul saat seseorang me+arisi gene abnormal dengan ciri yang sama dari kedua orang tua. Jika seorang individu menerima satu gen normal dan satu gen penyakit maka orang tersebut akan menjadi karier tanpa menunjukan gejala. Ketika kedua orang orang tua merupaka merupakan n karier karier maka maka risiko risiko anak anak menjad menjadii sakit sakit sebesar sebesar *7 8 pada pada setiap setiap kehamilan dan risiko anak menjadi karier sebesar 7$8 di setiap kehamilan. &isiko tersebut sama untuk lelaki maupun perempuan.
etiap individu memba+a 07 gen abnormal, jika orang tua merupakan masih memiliki hubungan keluarga (kosanguineus) maka persentasi mereka memba+a gen abnormal yang sama meningkat begitu pula dengan risiko memiliki anak dengan penyakit genetik resesi". 'enyakit genetik dominan akan tampak +alaupun hanya didapatkan satu gen abnormal yang dikopi. !en ini dapat berasal dari orang tua atau hasil dari mutasi pada penderita. &isiko menurunkan gen abnormal ini sebesar 7$8 pada setiap kehamilan tidak dipengaruhi jenis kelaminnya. Patofisiologi
'rekursor dari percabangan saluran empedu intrahepatik adalah lapisan yang tediri dari kumpulan sel yang menyelubungi percabangan vena porta dikenal dengan ductal plate ('). ' berasal dari prekursor hepatosit yang mengelilingi pembuluh vena porta hilar pada usia gestasi 9 minggu. elama sisa masa gestasi terjadi proses remodelling pada '. aat # – * saluran terbentuk di ujung lingkaran ' yang akan terhubung menjadi percabangan saluran empedu intrahepatik, bagian ' lain yang masih tersisa menghilang karena adanya apoptosis sehingga terjadi mal"ormasi. 'ada Caroli disease abnormalitas saluan empedu muncul di level saluran besar intrahepatik (e1 duktus hepatikus dekstra dan sinistra, duktus segmental) sehingga terjadi dilatasi dan ekstasis yang dapat mengakibatkan terjadinya kolelithiasis, kolangitis dan sepsis begitu juga peningkatan angka kejadia kolangiokarsinoma. kebanyakan laporan menjabarkan bah+a kejadian ini terbatas di lobus kiri liver beberapa peneliti menyebutknya terlokalisir atau di"us. 'ada Caroli yndrome, mal"ormasi ' muncul pada bagian terkecil saluran porta disertai berbagai tingkatan dari "ibrosis portal karena itu Caroli yndrome diduga termasuk ke dalam spektrum yabg sama dengan "ibrosis hepatik kongenital dan %&K'. Manifestasi Klinis
Caroli disease merupakan penyakit langka yang muncul dalam bentuk terisolasi maupun disertai dengan "ibrosis hepatik kongenital. Keduanya menampakan pelebaran abnormal saluran empedu intrahepatik. 'elebaran ini mungkin saja muncul sebagai hasil dari kumpulan kantong – kantong berisi cairan maupun benjolan – benjolan di dalam saluran empedu. Caroli disease terisolasi ditandai dengan in"lamasi kambuhan ada saluran empedu yang terletak di dalam hati. Kadang juga dapat ditemukan akumulasi pus (abses) maupun kumpulan batu (lithiasis) di dalam saluran empedu, nyeri perut dan demam. 'ada kasus yang lebih jarang, penderita mungkin menunjukan kulit, membran mukosa dan sklera yang menguning disertai hepatomegali. Caroli disease bentuk kompleks ditandai dengan adanya jaringan ikat padat abnormal di area portal hepatik. %rea portal hepatik merupakan tempat bertemunya vena porta dan arteri hepatika saat memasuki hati. :ena porta memba+a darah dari lambung, usus dan limpa menuju hati sedangkan arteri hepatik memba+a darah yang berasal dari aorta. elain adanya jaringan ikat padat, dapat juga ditemukan abses hati dan hipertensi porta. 'ada kasus lebih lanjut dapat ditemukan penyakit ginjal polikistik dan gagal hati. 'ada kebanyakan kasus, penderita lebih cenderung terkena tumor ataupun kanker dibandingkan dengan populasi pada umumnya.
Diagnosis
Caroli isease biasanya terdiagnosis setelah dilakukan ;! ataupun C/ scan pada pasien dengan hepatomegali mapun splenomegali yang disertai nyeri perut hilang timbul. Foto Polos Abdomen undel "ibrovaskular dibentuk oleh vena porta dan arteri hepatika jika dilihat melalui ;! doppler. ;! dopller dengan +arna dapat membantu menunjukan aliran darah di percabangan ini, aliran tidak akan didapatkan pada daerah yang terisi cairan empedu. ;! juga dapat mendiagnosis komplikasi pada saat "ollo+ up pasien dengan caroli disease. ?ntraduktal kalkuli akan tampak ekogenik dengan acoustic shado+ing. eedle aspiration dengan bantuan ;! pada lesi kistik dapat berguna untuk diagnosis kolangitis dan memastikan apakah kista bersambung ke percabangan bilier. >iopsi dengan bantuan ;! dilakukan hanya jika diperlukan untuk mengkon"irmasi keadaan tersebut. ebagai tambahan %&'K dapat dipastikan dengan ;!. Nuclear Imaging uclear juga dapat dikerjakan pada tahap a+al dan dapat menjadi bermakna untuk menapiskan dilatasi saluran intrahepatik karena obstruksi yang digambarkan oleh gambaran crossectional. @epatobilier cintigraphy dengan technetiumAAm iminodiacetic acid ( AAm /c ?%) menunjukan radiotracer yang besar, iregular dan multi"okal di hati. 'enampakan saluran yang melebar dan berbenjol – benjol jika ada merupakan tanda patognomonik. /anda ini menunjukan a"anya dilatasi segmental tanpa obstruksi ekstrahepatik +alaupun cairan empedu yang stasis dapat menyebabkan obstruksi atipikal. 'ada gambaran a+al jika saluran cukup melebar mereka akan terlihat seperti area percabangan "otopenic, single photon emission C/ ('BC/) scanning dapat menunjukan gambaran pola salran yang lebih baik, tetapi hanya membantu jika penyakitnya "okal. Computed tomography (CT) C/ scanning merupakan pilihan utama untuk menskrining pasien. 'elebaran segmental serabut bilier intrahepatik akan terlihat tanpa adanya pelebaran di percabangan bilier ekstrahepatik. can tanpa kontras (prein"used scan) akan menunjukan hiperatenuasi sludge, batu atau debris. C/ scan dengan kontras dapat menunjukan titik titik yang terletak di
sentral, titik – titik ini menggambarkan vena – vena porta intralumen diantara saluran empedu intrahepatik yang melebar keadaan ini sering disebut central dot sign. truktur seperti batang yang terhipoatenuasi akan terlihat memanjang dari porta hepatis hingga ke bagian perri"er. !ambaran dengan atau tanpa teknik C/ kolangiogra"i dapat membantu menunjukan ada tidaknya hubungan dari bagian yang melebar dengan sistem duktal +alaupun sebenarnya gambaran ini bisa dilihat lebih jelas dengan M&C'. C/ scan dapat mendeteksi abses dan dapat digunakan untuk meng guide drainase perkutaneus. Komplikasi seperti kolangitis, koledolitiasis maupun kolangikarsinoma dapat diidenti"ikasi dengan C/. @ipertensi portal dapat menyebabkan hepatosplenomegali dengan varises. !ambaran dengan kontras pada ginjal dapat menunjukan gambaran kista renal mulipel.
!ambar #. !ambaran C/ pada penderita Caroli disease dengan dilatasi bilier
Magnetic esonance Imaging 'elebaran segmental serabut bilier intrahepatik dapat diidenti"ikasi dengan M&?, seperti pada C/ scan dan ;!. M&C' menunjukan temuan yang sama dengan gambaran yang lebih baik terutama pada tempat kerja yang tersambung dengan perangkat komputer. /eknik noninvasi" merupakan alternati" dari B&C' dan kolangiogra"i direk. /eknik ini dapat menunjukan rantaian kista multipel yang menjadi poin utama untuk membedakannya dengan kista hati dan multipel abses. 'ada penyakit hati polikisatik, kista hati jarang bersambungan dengan duktus bilier dan saluran bilier biasanya normal. B&C' dapat dilakukan untuk
membantu diagnosis dan intervensi bilier tetapi saluran intrahepatik sulit untuk diakses. Komplikasi Caroli disease juga dapat dideteksi dengan M&?
!ambar *.
!ambar . 'elebaran duktus pada lobus sinistra hepar pada 'C/ dengan kontras
!ambar 0. !ambaran tube drainase perkutaneus bilier dengan 'C/
Pemeri!saan "aboratorium 'emeriksaan laboratorium juga penting dalam penegakan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin dan "ungsi liver. 'eningkatan sel darah putih mengindikasikan in"eksi dan dapat dicurigai terjadi cholangitis. Kultur darah yang positi" dapat membantu dioagnosis sepsis. Diagnosis Banding
!ejala yang menyertai penyakit ini dapat tampak mirip dengan caroli disease. @elminthiasis yang disebabkan parasit yang menumpuk di saluran empedu biasanya disebabkan oleh dua jenis parasit yaitu %scaris Dumbricoides dan C inensis. /umor Jinak saluran empedu ekstra hepatik yang paling umum yaitu papiloma dan adenoma. /umor jinak lain seperti "ibroadenoma, adenomyoma, leiomyoma, granular sel myoblastoma, neurinoma dan hamartoma juga mungkin terjadi, kulit kuning = jaundis yang ontermiten dan nyeri perut merupakan gejala predominan. Karsinoma saluran empedu ekstra hepatik merupakan tumor yang langka dan sulit untuk didiagnosis dan terapi. ecara anatomis dibagi menjadi bagian yaitu bagian atas yang terhubung dengan hati, bagian tengah dengan vena porta dan arteri hepatika, dan bagian ba+ah terhubung dengan area duodenum dari lambung.
Treatment
Terapi farma!ologis ;rsodeo1ycholic acid dapat menurunkan "rekuensi kolelitiasis sebagai komplikasi dari caroli disease. %ntibiotik broad spectrum yang mengkover bakteri anaerob diindikasikan pada kasus – kasus kolangitis. 'asien dengan kolestasis sebaiknya diberikan suplementasi vitamin larut lemak. 'enderita caroli syndrome ataupun caroli disease akan meningkatkan risiko terkena kolangiokarsinoma karena itu deteksi dini = skrining dengan ;!, M&? maupun serologis (C%#AA, CB%) sebaiknya dilakukan. Terapi #urgi!al /erapi caroli disease melibatkan tindakan operati" untuk menghilangkan setiap kista maupun batu di hati dan saluran empedu. /indakan yang paling umum dan biasanya paling pertama dilakukan adalah prosedur '/C yang dapat menunjukan gambaran dilatasi segmental serabut bilier intrahepatik. rainase dengan prosedur B&C' atau '/C merupakan hal yang esensial. "ingterotomi dapat membantu drainase bilier, pembuangan batu, pembentukan saluran dan mengurangi sumbatan pada kolangitis. 'ada kasus – kasus dengan sumbatan terlokalisir, lobektomi merupakan terapi pilihan yang kurati" = dapat menyembuhkan juga dapat mengurangi risiko kolangiokarsinoma. /ransplatasi hepar diindikasikan pada pada kasus dengan tingkat keparahan lanjut akibat kolangitis re"rakter, gagal hepar maupun trans"ormasi keganasan.
'asien denga varises eso"agus sebaiknya diberi pro"ilaksis berupa beta bloker non selekti" dan terapi variseal endoskopik. 'rosedur shunting dapat mengurangi gejala hipertensi portal dan mengembalikan "ungsi hati. Prognosis
'asien dengan caroli disease dan caroli syndrome dapat mengalami beberapa episode kolangitis yang rekuren dan juga berisiko lebih terhadap baketeremia dan sepsis. Caroli yndrome yang dihubungkan dengan %&K', penderita dapat mengalami kista ginjal, "ibrosis interstisial dan berkembang menjadi gagal ginjal m. &isiko penderita caroli disease maupun Caroli yndrome terhadap cholangiokarsionoma meningkat #$$ kali lebih rentan dibanding populasi secara umum.