3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Anatomi Telinga dan Organ Vestibular Auris (telinga) dibedakan atas bagian luar, tengah, dan dalam.
Gambar 1. Anatomi Telinga.
4
II.1.1 Telinga Luar Telinga luar merupakan bagian yang terlihat secara langsung dari telingan. Terdiri dari daun telinga (aurikula atau pinna) yang mengelilingi meatus akustikus eksterna. Daun telinga terdiri dari tulang rawan elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang rawan pada sepertiga bagian luar dan tulang pada dua per tiga bagian dalam. Panjangnya kira-kira 2,5-3cm. Sepanjang liang telinga terdapat kelenjar serumen yang berfungsi menghasilkan serumen. Serumen tersebut berupa cairan seperti lilin yang berfungsi melindungi telinga dari benda asing dan dan menjaga pertumbuhan mikroorganisme dalam liang telinga. (Martini, 2006) Membran timpani atau gendang telinga adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membran timpani umumnya bulat. Membran timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah dimana tangkai maleus dilekatkan, dan lapisan mukosa di bagian dalam. Lapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membran timpani yang disebut membran Sharpnell menjadi lemas atau flaksid. (Boies, 1994) II.1.2 Telinga Tengah Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak dengan enam sisi. Dinding posteriornya lebih luas dibandingkan dengan dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit dibagian tengah. (Boies, 1994)
5
Dinding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fosa kranii media. Pada bagian atas dinding posterior terdapat aditus ad antrum tulang mastoid dan dibawahnya ada saraf fasialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis dan tendonnya menembus melalui suatu piramid tulang menuju ke leher stapes. Saraf korda timpani timbul dari saraf fasialis dibawah stapedius dan berjalan ke lateral depan menuju inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah lewat sutura petrotimpanika. Korda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan menghantarkan serabutserabut sekremotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari dua per tiga anterior lidah. (Boies, 1994) Dasar telinga tengah adalah atap bulbus jugularis yang disebela superolateral menjadi sinus sigmodeus dan lebih ke tengah menjadi sinus transversus. Dinding lateral dari telinga tengah adalah dinding tulang epitimpanum di bagian atas, membran timpani dan dinding tulang hipotimpanum di bagian bawah. (Boies, 1994) Tuba Eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring yang berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membran timpani. (Boies, 1994) II.1.3 Telinga Dalam Telinga dalam terdiri dari koklea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis. Ujung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli. (Soepardi, 2007)
6
Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea, tampak skala vestibuli di sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Dasar skala vestibuli disebut membran vestibuli (Reissner’s membrane) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terdapat organ Corti. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuklidah yang disebut membran tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti. (Soepardi, 2007) Alat vestibuler terletak di telinga dalam, terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara umum adalah telinga dalan, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membran. Labirin membran terletak di dalam labirin tulang dan bentuknya hampir menurut bentuk labirin tulang. Antara labirin membran dan labirin tulang terdapat perilimfa, sedangkan endolimfa terdapat di dalam labirin membran. Berat jenis cairan endolimfa lebih tinggi daripada cairan perilimfa. Ujung saraf vestibuler berada dalam labirin membran yang terapung dalam perilimfa, yang berada dalam labirin tulang. Setiap labirin terdiri atas 3 kanalis semisirkularis (kss); yaitu kss horizontal (lateral), kss anterior (superior) dan kss posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini terdapat pula utrikulus dan sakulus. (Soepardi, 2007)
7
Gambar 2. Organ vestibuler.
Bidang horizontal kepala ialah bidang yang melalui kedua sisi inferior orbita dan kedua tengah-tengah liang telinga luar kanan dan kiri. Bidang yang melalui kedua kss horizontal membentuk 30 derajat dengan bidang horizontal kepala dengan kedua ampula kanalis semisirkularis berada pada daerah lateral atas dan depan dari titik perpotongan ketiga bidang kss. Letak bidang kss horizontal tegak lurus terhadap kedua bidang vertikal (bidang vertikal adalah dua b8dang yang masing-masing melalui kss anterior dan kss posterior), sedang kedua bidang vertical tersebut juga saling tegak lurus, sehingga ketiga bidang tersebut seperti letak dinding sebuah kubus (saling tegak lurus). (Soepardi, 2007)
II.2 Fisiologi Telinga II.2.1 Fisiologi Pendengaran Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea. Getaran tersebut menggetarkan membran timpani
8
diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakan tingkap lonjong sehingga perilimf pada skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui membran Reissner yang mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut, sehingga kanal ion terbuka dan terjadi penglepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada saraf auditorius lalu dilanjutkan ke nucleus auditorius ampai ke kortteks pendengaran (area 39-40) di lobus tempoalis. II.2.2 Fisiologi Alat Keseimbangan Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan disekitarnya tergantung pada input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ visual dan propioseptif. Gabungan ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di SSP, sehingga menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu. (Soepardi, 2007) Labirin terdiri dari labirin statis yaitu utrikulus dan sakulus yang merupakan pelebaran labirin membran yang terdapat dalam vestibulum labirin tulang. Pada tiap pelebarannya terdapat makula utrikulus yang didalamnya terdapat sel-sel reseptor keseimbangan. Labirin kinetik terdiri
9
dari tiga kanalis semisirkularis dimana tiap kanalis terdapat pelebaran yang berhubungan
dengan utrikulus, disebut ampula. Didalamnya terdapat
krista ampularis yang terdiri dari reseptor-reseptor keseimbangan dan seluruhnya tertutup oleh suatu substansi gelatin yang disebut kupula. (Soepardi, 2007) Gerakan atau perubahan kepala dan tubuh akan menimbulkan perpindahan cairan endilimfa di labirin dan selanjutnya silia sel rambut akan menekuk. Tekukan silia menyebabkan permeabelitas membran sel berubah, sehingga ion kalsium akan masuk ke dalam sel yang menyebabkan
terjadinya
prosesdepolarisasi
dan
akan
merangsang
pelepasan neurotransmiter eksitator yang selanjutnya akan meneruskan impuls sensoris melalui saraf aferen ke pusat keseimbangan di otak. Sewaktu berkas silia terdorong ke arah berlawanan, maka terjadi hiperpolarisasi. (Soepardi, 2007) Organ vestibuler berfungsi sebagai transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis menjadi energi biolistrik, sehingga dapat memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan linier atau percepatan sudut. Dengan demikian dapat memberi informasimengenai semua gerak tubuh yang sedang berlangsung. (Soepardi, 2007) Koklea dan sistem vestibuler saling berhubungan dalam suatu ruangan
sistem
hidrolik.
Ruangan
tersebut
terisi 2 jenis
10
cairan yaitu endolimfa dan perilimfa. Endolimfa diproduksi di stria vaskularis dalam koklea, palatum semilunatum dan sel-sel gelap dan labirin vestibular. Sedangkan perilimfa merupakan cairan ekstraseluler rendah protein. (Li, 2011)
Gambar 3. Endolimfa dan perilimfa. Sistem ini dapat digambarkan seperti balon berisi air yang mengambang di atas kolam. Air yang terdapat dalam balon adalah endolimfa sedangkan air kolam adalah perilimfa. Cairan endolimfa mengalir dari ruangan endolimfa melewati akuaduktus vestibuler sampai ke kantung emdolinfatik. Apabila terdapat obstruksi maka akan terjadi hidrops endolimfatik. (Li, 2011)
II.3 Penyakit Meniere
11
Penyakit Meniere adalah gangguan dimana terjadi peningkatan tekanan hidrostatik di dalam sistem endolimfatik di telinga dalam (Li, 2011). Proses patologik ini disebut sebagai hidrops (Boies, 1994). II.3.1 Etiologi Penyebab pasti penyakit Meniere belum diketahui. Penambahan volume endolimfa diperkirakan oleh adanya gangguan kimia endolimfa dan gangguan klinik pada membran labirin. (Soepardi, 2007) II.3.2 Patofisiologi Patofisiologi dari penyakit Meniere masih kontroversial.(Li, 2011) Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa pada koklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi mendadak dan hilang timbul diduga disebabkan oleh : 1) meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri, 2) berkurangnya tekanan osmotik dalam kapiler, 3) meningkatnya tekanan ostmotik ruang ekstrakapiler, 4) jalan keluar sakus endolimfatikus tersumbat, sehingga terjadi penimbunan cairan endolimfa. (Soepardi, 2007) Peningkatan tekanan endolimfa menimbulkan gangguan pada organ pendengaran dan keseimbangan. Karena utrikulus dan sakulus sangat peka terhadap deteksi gerakan linear dann translational (maupun akselerasi angular dan ratasional), maka iritasi terhadap organ tersebut dapat mengakibatkan gejala vestibuler nonratasional. Hal ini juga mengakibatkan gangguan dari organ Corti. Peregangan dari membran basilar dan sel-sel rambut dapat mengakibatkan tinitus dan kehilangan pendengaran. (Li, 2011)
12
Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal, ditemukan pelebaran dan perubahan morfologi pada membran Reissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli, terutama di daerah apeks koklea helikotrema. Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapat menekan utrikulus. Pada awalnya pelebaran skala media dimulai dari daerah apeks koklea, kemudian dapat meluas mengenai bagian tengah dan basal koklea. Hal ini yang dapat menjelaskan terjadinya tuli saraf nada rendah pada penyakit Meniere. (Soepardi, 2007)
Gambar 4. Penyakit Meniere. II.3.3 Epidemiologi Penyakit Meniere dapat ditemukan pada hampir semua usia, namun paling banyak ditemukan pada usia 40 sampai 60 tahun. Penyakit Meniere lebih sering mengenai wanita dibandingkan dengan pria, dengan rasio perbandingan 1,3 :1 sampai 1,8:1. (Li, 2011) Pada beberapa kasus, penyakit Meniere berhubungan dengan trauma kapitis dan infeksi pada telinga tengah atau dalam. Selain itu beberapa faktor resiko lain timbulnya penyakit Meniere adalah alergi, penggunaan alkohol, riwayat keluarga, fatigue, infeksi virus, infeksi saluran pernapasan, merokok, stres dan penggunaan beberapa macam obat. (Schwartz, 2011)
13
II.3.4 Gejala Klinis Berdasarkan The American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNS) Committee, penyakit Meniere merupakan penyakit yang hilang timbul (kambuh), episode vertigo spontan, gangguan pendengaran, aural fullness dan tinitus. (Li, 2011) Terdapat trias atau sindrom Meniere yaitu vertigo, tinitus dan tuli sensoneural terutama nada rendah. Serangan pertama sangat berat, yaitu vertigo disertai muntah. Setiap kali merasa untuk berdiri, dia meras berputar, mual kemudian muntah lagi. Hal ini berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, meskipun keadaannya berangsur baik. Penyakit ini bisa sembuh tanpa obat dan gejalanya bisa hilang sama sekali. Pada serangan kedua kalinya dan selanjutnya dirasakan lebih ringan, tidak seperti serangan pertama kali. Pada penyakit Meniere vertigo-nya periodik yang makin mereda pada serangan-serangan berikutnya. (Soepardi, 2007) Pada setiap serangan biasanya disertai dengan gangguan pendengaran dan dalam keadaan tidak ada serangan, pendengaran dirasakan baik kembali. Gejala lain yang menyertai serangan adalah tinitus, yang kadangkadang menetap, meskipun diluar serangan. Gejala yang lain menjadi tanda khusus adalah perasaan penuh di dalam telinga. (Soepardi, 2007) Dari keluhan vertigo-nya kita sudah dapat membedakan dengan penyakit yang lainnya yang juga mempunyai gejala vertigo, seperti tumor di nervus VIII, sklerosis multipel, neuritis vestibuler atau vertigo posisi paroksismal jinak. Pada tumor nervus VIII serangan vertigo periodik, mulamula lemah dan makin lama makin kuat. Pada sklerosis multipel, vertigo
14
periodik, tetapi intensitas serangan sama pada tiap serangan. Pada neuritis vestibuler, serangan vertigo-nya tidak periodik dan makin lama makin menghilang. Vertigo posisi paroksismal jinak keluhan vertigo datang secara tiba-tiba terutama pada perubahan posisi kepala dan keluhan vertigonya terasa amat berat, kadang disertai mual sampai muntah, berlangsung tidak lama. (Soepardi, 2007) II.3.5 Diagnosis Diagnosis dipermudah dengan dibakukannya kriteria diagnosis, yaitu : 1) vertigo hilang timbul, 2) fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli saraf, 3) menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral seperti tumor nervus VIII. Bila gejala-gejala khas penyakit Meniere pada anamnesis ditemukan,
maka
diagnosis
penyakit
Meniere
dapat
ditegakkan.
Pemeriksaan fisik diperlukan hanya untuk menguatkan diagnosis penyakit ini. Bila dalam anamnesis terdapat riwayat fluktuasi pendengaran, sedangkan pada pemeriksaan ternyata terdapat tuli sensoneural, maka kita sudah dapat mendiagnosis penyakit Meniere, sebab tidak ada penyakit lain yang bisa menyebabkan adanya perbaikan dalam tuli sensoneural kecuali pada penyakit Meniere. (Soepardi, 2007) Dalam hal yang meragukan kita dapat membuktikan adanya hidrops dengan tes gliserin. Selain itu tes gliserin ini berguna untuk menentukan prognosis tindakan operatif pada pembuatan “shunt”. Bila terdapat hidrops, maka operasi diduga akan berhasil dengan baik. (Soepardi, 2007) II.3.6 Komplikasi Komplikasi yang dapat timbul akibat penyakit Meniere antara lain :
15
Cidera akibat jatuh Gejala anxietas Vertigo yang menetap atau berulang Gangguan keseimbangan dan ketulian yang progresif Tinitus II.3.7 Terapi Pada saat datang biasanya diberikan obat-obatan simptomatik seperti sedatif, dan bila diperlukandapat diberikan anti-muntah. Bila diagnosis telah ditemukan,
pengobatan
yang
paling
baik
adalah
sesuai
dengan
penyebabnya. Khusus untuk penyakit Meniere, diberikan obat-obatan vasodilator perifer untuk mengurangi tekanan hidrops endolimfa. Dapat pula tekanan endolimfa ini disalurkan ke tempat lain dengan jalan operasi, yaitu membuat “shunt”. (Soepardi, 2007) Shunt ini dilakukan dengan mengalirkan endolimfa dari lumen sakus endolimfatik ke ekstraseluler, yaitu ke rongga subaraknoid dengan menempatkan tube shunt yang dirancang secara khusus sepanjang dinding medial lumen sakus endolimfatik ke dalam rongga mastoid dan menjahit dinding lateral hingga tertutup. Dapat juga endolimfa dialirkan dari lumen sakus endolimfa ke rongga mastoid dengan menggunakan strip Silasic. Operasi lain yang dapat dilakukan adalah dengan seksi nervus vestibular, labirintektomi dan injeksi intralimfatik dengan gentamisin atau steroid (Li, 2007). Namun terapi bedah ini dilakukan apabila gagal mengalami terapi medis (Boies, 1994).
16
Obat-obat anti-iskemia, dapat pula diberikan sebagai obat alternatif dan juga diberikan obat neurotonik untuk menguatkan sarafnya.pengobatan yang khusus untuk vertigo posisi paroksismal tipe jinak yang diduga penyebabnya adalah debris sisa-sisa utrikulus yang terlepas dan menempel pada kupula kss posterior atau terapung dalam kanal. Caranya adalah dengan menempelkan vibrator yang dapat menggetarkan kepala dan menyebabkan kotoran itu terlepas dan hancur, sehingga tidak mengganggu lagi. (Soepardi, 2007) Pengobatan khusus untuk pasien yang menderita vertigo servikal, ialah dengan traksi leher dan fisioterapi, disamping latihan-latihan lain dalam rangka rehabilitasi. (Soepardi, 2007) Neuritis vestibuler dapat diobati dengan obat-obatan simptomatik, neurotonik, antivirus dan rehabilitasi. Rehabilitasi penting diberikan, sebab dengan melatih sistem vestibular ini sangat menolong. Kadang gejala vertigo dapat diatasi dengan latihan yang teratur dan baik. (Soepardi, 2007)
