Data Perorangan Calon Penerima Pensiun

INSTANSI INDUK PROPINSI KABUPATEN " KOTA UNIT KER)A PEMBA-ARAN BUP

: : : : : :

Pemerintah Kabupaaten Barito Iutara Kalmantan Tengah Barito Utara UPT Pu*+e*ma* Benangin Ba.an Pe Pengelolaan Ke Keuangan .a .an A*et /0 Tahun

ANAK LAMPIRAN SAT I KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEA!AIAN NEARA NOMOR : #$ TA%UN &'#( TAN : &# APRIL &'#(,

DATA PERORANAN 1ALON PENERIMA PENSIUM 2 DP1P 3 APARATUL SIPIL NEARA -AN MEN1APAI BATAS USIA PENSIUN # KETERANAN PRIBADI

B

 A, B 1 D E <  % I

NAMA : NI N IP : TEMPAT"TANAL LA%IR : )ABATAN PEKER)AAN : PANKAT " OLONAN : A)I POKOK TERAK%IR : MASA KER)A OLONAN : MASA KER)A PENSIUN : MASA KER)A SEBELUM : DIANKAT SEBAAI ASN : ) PENDIDIKAN SE SEBAAI DA DASAR : PENANKATAN PERTAMA : K MULAI MASUK PNS : L DIUSULKAN PANKAT PENABDIA :

MISRAT MISRAT #5/5'6#/ #570'# # ''# Barito Selatan; #/4'64#5/5, Pera>at Pela+*ana Lan?utan Penata ting+at I; III". Rp,$,$&5,('' (# Tahun '/ Bln PADA TL; '# 4 '6 4 &'#7 $& Tahun '6 Bln PADA TL; '# 4 '7 4 &'#7 '' Tahun '' Bln

NAMA

# )AMIA%

# RINA PA%LE8I &
( ALAMAT A ALAMAT SEKARAN B ALAMAT PENSIUN

TL LA%IR '/ 4 '$ 4 #50', #& 4 ## 4 #50#, &0 4 '$ 4 #55(,

 ANAK  ANAK  ANAK NAMA A-A%" IBU KANDUN TIRI  ANKAT  ANKAT AK 9 9 MISRAT " )AMIA% AK 9 9 MISRAT " )AMIA%  AK 9 9 MISRAT " )AMIA%

/ DEMIKIAN DAT DATA A INI DIBUAT DIBUAT DENAN SEBENARNSEBENARN-A A

TL LA%IR

TL, NIKA%

'# 4 '# 4 #5/0,

#' 4 '& 4 #575,

TL, MENINAL ISTRI KE 9

# 2Pertama3

KET

: )l )l, Tu?uh enam RT,'( D*,Benangin +e@, Te>eh Timur; barut : )l, Tu?uh enam RT,'( D*,Benangin +e@, Te>eh Timur; barut

$ DENNAN INI MEN-ATAKAN AKAN MENEMBALIKAN SELURU% BARAN IN8ENTARIS MILIK NEARAA SETELA% DIBER%ENTIKAN DENAN %ORMAT SEBAAI APARATUR SIPIL NEARA DAN APAABILA SA-A TIDAK MEMATU%IN-A SA-A BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDAN4UNDANAN -AN BERLAKU

'#4'74#570, Pembina; I8"a

& KETERANAN KELUARA  A, ISTRI NO

ANAK4ANAK

NO NAMA

DA
NO

DARI

#

&

URAIAN 2 PE RUBA%AN4 PERUBA%AN )ABATAN DSB

SURAT KEPUTUSAN

TANAL

Meteri Ke*ehatan Republi+ &/"'#"#570, In.one*ia

A)I POKOK 2 TERMASUK A)I TAMBA%AN PEN%ASILAN 3

TER%ITUN MULAI TANAL

NOMOR

MASA KER)A

KET

TA%UN

BULAN

%ARI

#/&6 " B 4/6 " PERS " KAN!IL " TU " #570

Surat Keputu*an Pegang+atan 1alon Pega>ai Negeri Sipil 2 I"b 3

Rp #&,/6';4

'# 4 '# 4 #570,

(

'

'

Kepala +antor !ilaah Depertemen Ke*ehatan Propin*i Kalimantan Tengah

('"'("#57(,

00 " 57& " B4/6 "PERS"KAN!IL"TU"#575

Surat Keputu*an Pegang+atan Pega>ai Negeri Sipil 2 I"b 3

Rp #/,7'';4

'# 4 '$ 4 #575,

#

(

'

Kepala +antor !ilaah Depertemen Ke*ehatan Propin*i Kalimantan Tengah

&'"'0"#50$

6$&'"KAN!IL""SK"TU4 #"07("8III"#50$

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang ; 2 I"@ 3

Rp 6(,('';4

'# 4 '$ 4 #50$,

/

#'

'

Kepala +antor !ilaah Depertemen Ke*ehatan Propin*i Kalimantan Tengah

'6"'5"#50/,

'''&'"KEP"E,/("06

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 II"a

Rp 65,#'';4

'# 4 '$ 4 #506,

&

#'

'

Kepala +antor !ilaah Depertemen Ke*ehatan Propin*i Kalimantan Tengah

##"'("#505,

'''60"KEP"E,/("05"#$

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 II"b 3

Rp 70,0'';4

'# 4 '$ 4 #505,

(

'

'

Kepala BKN

&6"'7"#55&,

#$4#/"''/6/"KEP"I8"5&

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 II"@ 3

Rp #$7,0'';4

'# 4 '$4 #55&,

(

'

'

Kepala BKN

('"'5"#55/ #$4#/"''$50"KEP"I8"#55/,

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 II". 3

Rp &'&,('';4

'# 4 '$ 4 #55/,

(

'

'

Kepala BKN

'$"#&"#550,

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 III"a 3

Rp (&$,#'';4

'# 4 #' 4 #550,

(

6

'

Kepala BKN

#&"'$"&''#,

Surat Keputu*an 8III4 Kenai+an Pang+at ol, #$,'("'''$0"+ep"I8"&''#"T Ruang 2 III"b 3

Rp (/(,5'';4

'# 4 '$ 4&''#,

&

6

'

Kepala BKN

#7"'$"&''$,

SK,0&(,("7(0"&''$,

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 III"@ 3

Rp #,&'#,/'';4

'# 4 '$ 4 &''$,

(

'

'

Kepala BKN

&0"'("&''7,

SK,0&(,("7'"BKD"&''7,,

Surat Keputu*an Kenai+an Pang+at ol, Ruang 2 III".3

Rp #,7'6,&'';4

'# 4 '$ 4 &''7,

(

'

'

Kepala Dina* Ke*ehatan

'#4'#4&'#6,

0

5

'

'0"#&"&'#/,

0&&,("$//"DINKES"&'#/,

Ber+ala Tera+hir ; III".

Rp, $,$&5,('';4

# $' $&

6 (' 6

'

8#$4 '$"'''##"KEP"C"#550"T

)UMLA% MASA KER)A SELURU%N-A TER%ITUN MULAI TANAL '#4'#4#570, SAMAPAI DENAN '#4'74&'#7,

MENETA%UI " MENES-A%KAN KEPALA DINAS KESE%ATA KABUPATEN BARITO UTARA

%, ROBANS-A%; S,IP PEMBINA UTAMA MUDA TK I, I8"1 NIP, #5/0'/&& #50'#& # ''6

S"D '#4'74&'#7, )UMLA%

Muara Te>eh; &' Mei &'#7 -AN MEMBUAT PERN-ATAAN

MISRAT NIP #5/5'6#/ #570'# # ''#

143375 135 143240