Curso Práctico Sobre Tiroides y Manejo de Los Trastornos Tiroideos

Curso práctico sobre Tiroides y manejo de los Trastornos Tiroideos

Inicio

Sumario

Auto Au tores res

Módulos

Glosario

Respuestas Razonadas

Módulo 1 1ª PARTE. FISIOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES. EL YODO Dr. J.J. Arrizabalaga Abasolo

1. Anatomía e Histología Histología del tiroides 1.1. Introducción 1.2. Anatomía 1.3. Histología 2. Yodo y hormonas tiroideas 2.1. Síntesis y metabolismo de hormonas tiroideas 2.2. Acciones de las hormonas tiroideas 2.3. Regulación de la función tiroidea 3. Necesidades de yodo y cantidades diarias recomendadas 3.1. Trastornos causados por deficiencia de yodo 3.2. Fuentes alimentarias de yodo 3.3. Estado de nutrición de yodo en el mundo 3.4. Situación en España

2ª PARTE. DIAGNÓSTICO DE LAS ENFERMEDADES TIROIDEAS: RECURSOS

FÍSICOS, DE IMAGEN Y DE LABORATORIO

Dr. F. Morales García

4. Recursos físicos, de imagen y de laboratorio, para el estudio clínico de la función, morfología y naturaleza de la glándula tiroides 4.1. Valoración de laboratorio de la función tiroidea 4.2. Captación y/o gammagrafía tiroidea con Tc99, 123I, o 131I 4.3. Pruebas de imagen: Ecografía tiroidea 4.4. Valoración de la naturaleza: Anticuerpos antitiroideos: antiTPO, antiTg, y TRAb 4.5. Biopsia tiroidea http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


1ª Parte

1. ANATOMÍA ANA TOMÍA E HISTOLOGÍA DEL TIROIDES

1.1 Introducción El tiroides es una glándula endocrina impar y media, situada en el tercio inferior de la cara anterior del cuello. Está en estrecha relación con el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la tráquea, estructuras a las que está íntimamente adherido y a las que acompaña en sus movimientos.

[Esta imagen no corr esponde a paciente/exploración paciente/exploración real]

El nombre tiroides procede del griego y significa (que tiene) forma de escudo (de θυρεος, escudo, y de єιδος, forma). Le fue asignado a la glándula por Thomas Wharton en 1656 (“ glandulis thyroidaeis ”), no por sus características morfológicas, sino por la estrecha relación topográfica que guarda con el cartílago tiroides de la laringe que, éste sí, está dispuesto como un escudo protector por delante de las estructuras esenciales de la fonación. La filogenia, la embriogénesis y determinados aspectos de la función tiroidea están estrechamente relacionados relacionados con el tracto 1-4 gastrointestinal . Desde un punto de vista filogenético, las células foliculares derivan de células primitivas gastrointestinales con capacidad de concentrar yodo que a lo largo de la evolución migraron y se especializaron en la captación y almacenamiento de yodo en estructuras celulares foliculares. Ello permitió adaptarse a organismos originarios de medios marinos ricos en yodo a terrenos pobres en yodo 2. La glándula tiroides es uno de los tres componentes de un sistema funcional integrado, constituido por el hipotálamo, la hipófisis y el propio tiroides. Sintetiza hormonas tiroideas y calcitonina en dos tipos diferentes de células, las células epiteliales o foliculares y las células parafoliculares o células C, respectivamente. Las células foliculares tienen una altísima especialización funcional. Captan yoduro de la circulación y lo concentran e incorporan a una proteína específica que sólo ellas son capaces de sintetizar en el organismo, la tiroglobulina, y sintetizan, almacenan y liberan hormonas tiroideas 1-2,5.

http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


1ª Parte

1. ANATOMÍA ANA TOMÍA E HISTOLOGÍA DEL TIROIDES

1.1 Introducción El tiroides es una glándula endocrina impar y media, situada en el tercio inferior de la cara anterior del cuello. Está en estrecha relación con el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la tráquea, estructuras a las que está íntimamente adherido y a las que acompaña en sus movimientos.

[Esta imagen no corr esponde a paciente/exploración paciente/exploración real]

El nombre tiroides procede del griego y significa (que tiene) forma de escudo (de θυρεος, escudo, y de єιδος, forma). Le fue asignado a la glándula por Thomas Wharton en 1656 (“ glandulis thyroidaeis ”), no por sus características morfológicas, sino por la estrecha relación topográfica que guarda con el cartílago tiroides de la laringe que, éste sí, está dispuesto como un escudo protector por delante de las estructuras esenciales de la fonación. La filogenia, la embriogénesis y determinados aspectos de la función tiroidea están estrechamente relacionados relacionados con el tracto 1-4 gastrointestinal . Desde un punto de vista filogenético, las células foliculares derivan de células primitivas gastrointestinales con capacidad de concentrar yodo que a lo largo de la evolución migraron y se especializaron en la captación y almacenamiento de yodo en estructuras celulares foliculares. Ello permitió adaptarse a organismos originarios de medios marinos ricos en yodo a terrenos pobres en yodo 2. La glándula tiroides es uno de los tres componentes de un sistema funcional integrado, constituido por el hipotálamo, la hipófisis y el propio tiroides. Sintetiza hormonas tiroideas y calcitonina en dos tipos diferentes de células, las células epiteliales o foliculares y las células parafoliculares o células C, respectivamente. Las células foliculares tienen una altísima especialización funcional. Captan yoduro de la circulación y lo concentran e incorporan a una proteína específica que sólo ellas son capaces de sintetizar en el organismo, la tiroglobulina, y sintetizan, almacenan y liberan hormonas tiroideas 1-2,5.



1.2 Anatomía La glándula tiroides está cubierta por la piel y por la doble banda músculo-aponeurótica del cuello. Se halla delante de la tráquea, rodeándola, y del esófago, y flanqueada a ambos lados por las estructuras vasculares profundas del cuello, la arteria carótida común y la vena yugular interna ( Figuras 1 y 2). El tiroides está englobado en la fascia pretraqueal, que lo fija al cartílago cricoides y a la tráquea, de forma que durante la deglución la glándula se mueve junto con la laringe y la tráquea, una característica que puede ayudar a diferenciar las estructuras tiroideas de la mayoría de las otras masas palpables en esa zona de la región cervical.

El tiroides está compuesto por un istmo central y por dos lóbulos laterales. El istmo de la glándula normal está justo por debajo del cartílago cricoides y la porción inferior de los lóbulos tiroideos, roma y mal delimitada, se extiende hasta la altura del borde superior del manubrio esternal. Los polos superiores, más afilados, ascienden hasta aproximadamente la parte media de las láminas derecha e izquierda respectivamente del cartílago tiroides. El istmo es una delgada lámina de tejido que tiene un grosor de aproximadamente 0,5 cm y una anchura y una altura de alrededor de 1 y de 2 cm respectivamente 1. En condiciones normales, cada lóbulo tiene una anchura y un grosor de aproximadamente de 2 a 2,5 cm en sus diámetros máximos y una altura de aproximadamente 4 cm 1. Aunque algunos expertos en ultrasonografía consideran que la altura normal de los lóbulos tiroideos puede alcanzar en las personas adultas sanas incluso los 4,5-5,5 cm 6, esta longitud sobrepasa en muchos individuos la de la referencia utilizada en los estudios epidemiológicos de prevalencia de bocio, es decir, la longitud de la falange distal del dedo pulgar de la persona explorada 7. Ocasionalmente, y especialmente cuando la glándula está aumentada de tamaño, puede ser también perceptible un lóbulo piramidal, que normalmente se muestra como una proyección digitiforme que se inicia a la izquierda de la línea media del istmo y se dirige hacia arriba. Normalmente, el lóbulo derecho está más vascularizado que el izquierdo y con frecuencia tiene también un mayor tamaño. La vascularización arterial procede principalmente de dos vasos, de la arteria tiroidea superior, que proviene de la arteria carótida externa, y de la arteria tiroidea inferior, que se origina en la arteria subclavia. Se estima que el flujo sanguíneo tiroideo se sitúa entre 4 y 6 mL/minuto por gramo de tejido, una cantidad superior, por lo tanto, a la del riñón (3 mL/minuto por gramo). En la enfermedad de Graves-Basedow Graves-Basedow en fase tóxica, el flujo sanguíneo tiroideo puede ser mayor de 1 L/minuto



y asociarse a la auscultación de un soplo o incluso a la palpación de un frémito en el tiroides.

El aumento de tamaño de la glándula tiroides recibe el nombre de bocio . El crecimiento glandular puede ocurrir de forma difusa o nodular, recibiendo la denominación de bocio difuso y bocio nodular respectivamente. Diversos factores genéticos y ambientales están involucrados en la bociogénesis, destacando entre los ambientales, el tabaco, determinadas sustancias presentes en algunos vegetales de consumo humano o animal (tiocianatos o precursores de tiocianatos), algunos contaminantes químicos (como los bifenilos policlorados y el perclorato), algunos fármacos (como el litio) y especialmente la deficiencia y el exceso de yodo. La deficiencia nutricional de yodo es el factor aislado más importante en la producción de bocio endémico. Se considera que el bocio es endémico en un área geográfica determinada cuando su prevalencia en población escolar o en la población general alcanza el 5% o lo supera 7. El potencial de crecimiento de la glándula tiroides es enorme. En las áreas geográficas en las que la ingesta de yodo es suficiente de forma mantenida, la glándula tiroides de una persona adulta pesa 15-20 g, mientras que en lugares donde existe deficiencia leve de yodo es frecuente que alcance 40 g. En algunas personas adultas originarias de zonas geográficas donde ha existido deficiencia moderada o grave del micronutriente puede llegar a pesar varios cientos de gramos. Interés para la práctica clínica • Exploración física de la glándula tiroi des

Por su localización superficial en el cuello, el tiroides puede ser observado mediante inspección visual y detectado mediante palpación, aunque en condiciones normales raramente resulta visible y apenas es perceptible durante la palpación. Durante la deglución la glándula se mueve junto con la laringe y la tráquea, una característica que puede ayudar a diferenciar las estructuras tiroideas aumentadas de tamaño de la mayoría de las otras masas palpables en esa zona de la región cervical. La consistencia de la glándula tiroidea normal suele ser ligeramente mayor que la del tejido adiposo, pero menor que la de los músculos, y la superficie suele ser lisa. La palpación ayuda a conocer el tamaño y la consistencia de la glándula y si es dolorosa o no, así como a detectar nódulos, infiltración local y adenopatías regionales.



[Esta imagen no corr esponde a paciente/exploración real]

En los estudios epidemiológicos se considera que un individuo tiene bocio cuando las dimensiones de cada lóbulo tiroideo en su proyección frontal son mayores que las de la falange distal del dedo pulgar de la persona explorada. La especifidad y sensibilidad de la inspección y palpación tiroideas son bajas en el caso de las glándulas tiroideas que no son palpables ni visibles y en el de las glándulas que son palpables pero no visibles con el cuello en su posición normal, con altas variaciones entre observadores. Estudios realizados con exploradores experimentados han mostrado que la clasificación indebida del tamaño tiroideo puede llegar a ser elevada 7. • Ecografía tiroidea

La ecografía tiroidea es una herramienta auxiliar no invasiva y segura, muy útil para el estudio del tamaño, la morfología y la vascularización de la glándula tiroides, así como para el examen de los ganglios de la región tiroidea. Se trata de un procedimiento diagnóstico de utilización creciente debido a su mayor sensibilidad en comparación con la palpación tiroidea para detectar cambios todavía poco manifiestos en el tamaño de la glándula y para detectar nódulos en la misma.

[Esta imagen no correspond e a paciente/explor ación real]

Conocer las dimensiones de los lóbulos de la glándula tiroidea normal (aproximadamente 2-2,5 cm x 2-2,5 cm x 4 cm) permite interpretar los resultados de las mediciones obtenidas en el transcurso de los estudios tiroideos que se



realizan mediante ecografía (anchura x grosor x altura) y clasificar a la glándula, atendiendo a su tamaño, como normal o como bocio.

Cuando se sospecha que un bocio tiene extensión intratorácica, puede ser útil la prueba de la elevación de los brazos de la persona en estudio. El fundamento de la exploración se basa en que si parte de la entrada torácica está ocupada por el bocio, la maniobra de elevación de los brazos hasta tocar los lados de la cabeza produce un estrechamiento de la apertura torácica y puede ocasionar el signo de Pemberton, consistente en la congestión e ingurgitación venosa de la cara y, a veces, incluso dificultad respiratoria 1 (Figura 3).

Figura 3. Tomografía Axial Computerizada. Bocio con extensión intratorácica y que ocupa casi toda la apertura cérvicotorácica. Se trata de un bocio multinodular con áreas calcificadas que provoca compresión y desplazamiento muy importantes en esófago, tráquea y estructuras vasculares cérvicotorácicas.

1.3 Histología El tiroides está formado por unidades estructurales y funcionales esféricas estrechamente agrupadas, los folículos tiroideos, que se hallan rodeados de una rica red capilar. En los folículos tiroideos tienen lugar la biosíntesis, el almacenamiento y la secreción de las hormonas tiroideas.

Desarroll o del tiroides Las células foliculares proceden del endodermo, mientras que los precursores de las células parafoliculares derivan de la cresta neural. En los mamíferos, la glándula tiroides se origina en la faringe primitiva. A partir de un engrosamiento del epitelio endodérmico del suelo faríngeo se forma un divertículo y éste se desplaza caudalmente y se extiende hasta el interior del conducto tirogloso. Las células inferiores del conducto tirogloso se diferencian en tejido tiroideo y cuando los lóbulos entran en contacto con los cuerpos últimobranquiales (derivados de la cuarta bolsa branquial) se produce la incorporación de las células parafoliculares o células C al tiroides. Normalmente el conducto tirogloso desaparece hacia el segundo mes de la concepción, dejando en su punto de origen un pequeño hueco, el foramen caecum o agujero ciego, a la altura de la unión de los tercios medio y posterior del dorso de la lengua. Aunque se trata de fenómenos poco frecuentes, puede desarrollarse tejido tiroideo a partir de residuos del conducto tirogloso cerca de la base de la lengua y dar lugar a un tiroides lingual, o a lo largo de su trayecto, dando lugar a un quiste del conducto tirogloso e incluso a tejido tiroideo ectópico en cualquier lugar del mediastino1. Interés para la práctica clínica

Mediante la exploración física pueden encontrarse restos de tejido tiroideo en cualquier posición a lo largo de la trayectoria descendente del conducto tirogloso, desde el agujero ciego hasta la región tiroidea. Debe examinarse la parte posterior del dorso de la lengua, origen del conducto tirogloso y posible lugar de ubicación de un tiroides lingual. La presencia de una masa en la zona media-alta del cuello que asciende cuando el paciente saca la lengua orienta



hacia un resto del conducto tirogloso o un quiste tirogloso.

Características histol ógicas de la glándula tiroides El tiroides está cubierto por una fina cápsula fibrosa de la que se originan tabiques de tejido conjuntivo que lo dividen en pseudolóbulos que agrupan conjuntos de 20-40 folículos irrigados por una sola arteria. Los folículos están formados por una única capa continua de células epiteliales, denominadas células foliculares o tirocitos. La capa de células foliculares se apoya sobre una membrana basal que la separa de los capilares externos adyacentes. En su borde opuesto, el apical, la capa esférica de células foliculares configura un espacio interior, la luz del folículo, que se halla ocupado por una sustancia coloide rica en tiroglobulina (una proteína específica sintetizada exclusivamente por las células foliculares tiroideas), yodotirosinas y yodotironinas. En condiciones normales, el coloide es el componente principal de la masa tiroidea total. La altura de las células foliculares varía dependiendo del grado de estimulación de la glándula, adoptando una forma columnar en situaciones de actividad y cuboidal en las de inactividad. La membrana apical de las células foliculares presenta numerosas microvellosidades que se proyectan hacia la luz folicular incrementando así de forma muy importante la superficie de contacto celular con el coloide. Es en las microvellosidades donde tienen lugar los procesos de yodación de la tiroglobulina y la fase inicial de la secreción hormonal. En el tiroides hay también otro tipo de células, las células parafoliculares o células C, que sintetizan calcitonina. Esta estirpe celular puede experimentar hiperplasia o sufrir transformación maligna y originar un carcinoma medular de tiroides.

2. YODO Y HORMONAS TIROIDEAS

2.1 Síntesis y metabolismo de las hormonas tiroideas Para la síntesis de hormonas tiroideas la glándula necesita un nutriente, el yodo (elemento químico del grupo de los halogenados; número atómico, 53; símbolo, I; peso atómico, 126,9; estados de oxidación, -1, +1, +5, +7). El yodo supone el 59% del peso de la T3 (3,5,3´-triyodo-L-tironina) y el 65% en el caso de la T4 (3,5,3´,5´-tetra- Lyodotironina o L-tiroxina). Las principales fuentes alimentarias de yodo en los países industrializados occidentales son la sal yodada y la leche procedente de vacas alimentadas con piensos enriquecidos con yodo y, en algunos de ellos, el pan elaborado con sal yodada. El principal regulador de la función tiroidea es la tirotropina u hormona estimuladora del tiroides (TSH, por sus siglas en inglés). La TSH estimula todos los pasos en la síntesis y en la liberación de las hormonas tiroideas. Pero, además de la TSH, la propia concentración de yodo intratiroideo regula también, y lo hace de forma independiente de la acción de la TSH, algunos de los pasos involucrados en la síntesis de las hormonas tiroideas.

Síntesis de las hor monas tir oideas En la Figura 4 se ilustra de forma muy esquemática una célula folicular del tiroides y se muestran los pasos más importantes de la captación y el transporte intracelular de yodo y de la síntesis, almacenamiento y liberación de las hormonas tiroideas. Básicamente:



La unión de la TSH a su receptor (TSHR) en la membrana basocelular de los tirocitos activa la adenil ciclasa, y el aumento inducido por ésta en la formación de AMP cíclico desencadena una cascada de reacciones en el citosol y en el núcleo y como resultado de ellas, se produce la síntesis de la tiroglobulina. Luego, ésta es transportada en pequeñas vesículas hasta la membrana apical y secretada a la luz folicular. La tiroglobulina almacenada en el coloide sirve de matriz para la síntesis de hormonas tiroideas. Por su parte, el cotransportador de sodio y yoduro, Natrium-Iodide Symporter (NIS, por sus siglas en inglés), producto del gen SLC5A5, localizado en la membrana basolateral, capta yoduro (I -) desde los capilares y lo transporta de forma activa, contra gradiente electroquímico, al interior de las células foliculares en un proceso denominado atrapamiento de yoduro. La TSH y el propio yoduro regulan la captación y la acumulación del anión en el tirocito mediante la modulación de la actividad del NIS. La captación de yoduro puede ser bloqueada por inhibidores competitivos bien conocidos, como los aniones tiocianato (SCN-) y perclorato (ClO 4 -). También el isótopo radiactivo pertecnetato ( 99mTcO4 -) es transportado por el NIS y es muy utilizado para el diagnóstico de trastornos tiroideos mediante la imagen por tener una vida media mucho más corta que el 131I (t 6 horas frente a 8 días). La TSH estimula la captación de yoduro en la membrana basolateral y la concentración del 1/2 mismo en la célula folicular a través de un aumento en la transcripción del NIS mediado por el AMP cíclico y, además, estimula la actividad del NIS a través de mecanismos postranscripcionales y modula el turnover de dicha proteína, aumentando su vida media 3,5. Pero, la captación de yoduro y su acumulación en el tirocito también están reguladas por el propio yoduro, concretamente por su concentración intracelular. Se trata de una regulación inversa, de forma que las concentraciones intracelulares



elevadas de yoduro determinan una reducción en la captación del anión a través de un bloqueo transitorio en un paso ulterior del metabolismo del yodo, el de la organificación del yoduro (efecto agudo de Wolff-Chaikoff). El bloqueo de la organificación del yoduro induce una disminución en la expresión del NIS y la consiguiente reducción en el atrapamiento de yoduro hasta que, una vez restauradas las concentraciones intracelulares normales del anión, se vuelve a reiniciar la organificación del yoduro y la síntesis de hormonas tiroideas (fenómeno de escape del efecto de Wolff-Chaikoff) 1,3,5. La disminución de la expresión del NIS y de su actividad tras la sobrecarga de yodo son respuestas específicamente tiroideas, independientes de la acción de la TSH. Estos mecanismos de autorregulación tiroidea protegen a la glándula de la sobrecarga de yodo y, al mismo tiempo, aseguran la captación adecuada de yoduro para la síntesis de hormonas tiroideas1,3,5. En un siguiente paso, el I - es transportado de forma pasiva desde el citoplasma de las células foliculares hasta el coloide de la luz folicular a través de la membrana apical mediante el concurso de otra proteína transportadora, la pendrina (PDS), y de al menos un canal aún no identificado. Pero, para poder ser utilizado en las reacciones de yodación de la tiroglobulina, el yoduro debe ser oxidado. Tras su oxidación, el yoduro tiene una gran capacidad de unirse a los residuos tirosilo de la tiroglobulina en una reacción denominada organificación del yoduro , que sirve para la síntesis de las yodotirosinas (3monoyodo-L-tirosina, MIT, y 3,5-diyodo-L-tirosina, DIT), compuestos que no tienen actividad hormonal pero que son precursores de las hormonas tiroideas. La oxidación del yoduro, que depende de la presencia de peróxido de hidrógeno (H2O2), es catalizada por la peroxidasa tiroidea (TPO), una enzima que se expresa principalmente en el tiroides y cuya actividad es estimulada por la TSH e inhibida por las tionamidas. El H 2O2 es producido por la flavoproteína NADPH oxidasa DUOX2, una enzima que requiere del concurso de un factor de maduración, el DUOXA2. Estas reacciones tienen lugar en el lado de la membrana apical que mira hacia la luz folicular. En una reacción posterior denominada acoplamiento de yodotirosinas, y que también es catalizada por la TPO, se produce el acoplamiento oxidativo de dos yodotirosinas en la molécula de tiroglobulina, formándose las yodotironinas u hormonas tiroideas (la 3,5,3´-triyodo-L-tironina, T3, a partir del acoplamiento de una molécula de DIT y otra de MIT y la 3,5,3´,5´-tetrayodo-L-tironina, T4, a partir del acoplamiento de dos moléculas de DIT). Diariamente se sintetizan aproximadamente 85 μg de T4 en el tiroides de una persona adulta. El grado de yodación de la tiroglobulina depende del estado de nutrición de yodo, además de la integridad de los sistemas de atrapamiento y oxidación del yoduro. La tiroglobulina yodada queda almacenada en el coloide de la luz folicular, a la espera de ser utilizada para proporcionar hormonas tiroideas cuando éstas sean demandadas. El tiroides tiene una gran capacidad de almacenar las hormonas que produce y gracias a ello y a que la tasa de recambio hormonal del depósito es muy lenta (1% por día), la glándula amortigua los aumentos o disminuciones agudas de la síntesis de hormonas tiroideas. Más aún, el depósito tiroideo de hormonas proporciona una protección prolongada frente a una posible depleción, pues el tiroides de las personas adultas sanas contiene unos 5.000 μg de T4, una cantidad suficiente para mantener un estado de eutiroidismo durante por lo menos 50 días 1. En respuesta a la demanda de secreción de hormonas tiroideas, la célula folicular capta tiroglobulina yodada desde el coloide mediante un proceso de pinocitosis. Luego, la tiroglobulina es digerida en los lisosomas, produciéndose la liberación de las yodotirosinas y de las yodotironinas. Tras su liberación, las yodotironinas T4 (~80%) y T3 (~20%) son secretadas al torrente sanguíneo gracias a un transportador específico situado en la membrana basocelular, el monocarboxilato 8 (MCT8). Por su parte, las yodotirosinas, MIT y DIT, son desyodadas por la yodotirosina deshalogenasa (DEHAL1) y el yoduro liberado se recicla y es transportado de nuevo al coloide de la luz folicular para poder ser reutilizado ulteriormente. Para la síntesis de las diferentes enzimas que intervienen en la hormonogénesis tiroidea se requieren diversos factores de transcripción, como NKX2-1 (TTF-1), Pax8, FOXE1 (TTF-2) y FOXM1 (HNF-3). Los factores TTF-1 y TTF-2 y el Pax8 estimulan la transcripción de diversos genes tiroideos, incluidos los genes del NIS, de la Tg, de la TPO y de los receptores de la TSH. Como la T3 y de la T4 son muy poco hidrosolubles, en el torrente circulatorio deben fijarse a proteínas plasmáticas para poder alcanzar los tejidos periféricos donde ejercen sus efectos metabólicos. Más del 99% de la T3 y de la T4 se unen en equilibrio físico-químico reversible a proteínas plasmáticas transportadoras, la globulina de unión de la tiroxina (TBG), la transtirretina (TTR) y la albúmina. La mayor parte de la T3 y de la T4 de la circulación está unida a la TBG, por lo que su concentración y su grado de saturación son los principales factores determinantes de las fracciones de hormonas tiroideas libres. En condiciones normales, los porcentajes de unión de la T3 y de la T4 a las proteínas plasmáticas son del 80% y 68% respectivamente en el caso de la TBG, del 9% y 11% en el de la TTR y del 11% y 20% en el de la albúmina. La fracción libre de las hormonas tiroideas es inversamente proporcional al número de puntos de transporte de la TBG que no están ocupados. Como la afinidad de la T3 por la TBG es aproximadamente unas 20 veces menor que la de la T4, la proporción de T3 libre es mucho mayor que la de la T4 libre, suponiendo las fracciones de T3 libre y de T4 libre alrededor de 0,30% y 0,02% respectivamente de la T3 y T4 totales del suero 1. Además de posibilitar el transporte de la T3 y de la T4, la unión



hormonas tiroideas-proteínas transportadoras amortigua los cambios bruscos en la secreción de hormonas tiroideas y funciona, así mismo, como un reservorio hormonal, contribuyendo en el mantenimiento de la estabilidad en las concentraciones de hormonas tiroideas libres. Son éstas fracciones hormonales, las libres, las que tienen capacidad de ejercer acciones metabólicas en los tejidos del organismo y de intervenir en el sistema hipotalámico-hipófiso-tiroideo de retroalimentación negativa que regula la función t iroidea.

Metabolism o de las hormonas tir oideas La T4 plasmática es de origen exclusivamente tiroideo, mientras que sólo una pequeña parte de la T3 circulante lo es. Aproximadamente el 80% de la T3 de la circulación procede de la monodesyodación de la T4 en los tejidos periféricos. La semivida de la T3 es de 0,75 días, mientras que la de la T4 es de 6,7 días. La vía principal del metabolismo de la T4 es la monodesyodación del átomo de yodo de la posición 5´ de su anillo externo, una reacción catalizada por las desyodasas D1 y, en menor grado, por las desyodasas D2, y cuyo resultado es la formación de T3, que es la hormona tiroidea activa. La desyodasa D3 cataliza la desyodación del anillo interno de las yodotironinas, un proceso que, por una parte, impide la activación de la T4 al trasformarla en T3 inversa y, por otra, inactiva la T3 1. Una revisión exhaustiva de los mecanismos involucrados en el metabolismo de las hormonas tiroideas sobrepasa los objetivos de este curso práctico sobre tiroides. Baste añadir aquí que las tres desyodasas son proteínas de membrana que contienen seleniocisteína, y que la D1 se localiza en hígado, riñón, tiroides (y posiblemente, en la hipófisis), la D2 en SNC, hipófisis, tiroides, tejido adiposo marrón, músculo esquelético, corazón y placenta, mientras que la D3 se encuentra en SNC, placenta, endometrio e hígado fetal.

2.2 Acciones de las hormonas tiroideas Las hormonas tiroideas regulan la síntesis de determinadas proteínas, la actividad enzimática y numerosos procesos metabólicos en prácticamente todos los tejidos del organismo y son fundamentales para el desarrollo del sistema nervioso central del feto y del niño pequeño. El ser humano dispone de 2 genes diferentes ( α y β) del receptor de hormona tiroidea (TR) en los cromosomas 3 y 17 (TR α en el cromosoma 17 y TR β en el cromosoma 3) y como resultado de la escisión de cada uno deestos genes se originan diversas proteínas, tanto inactivas como activas. Entre estas últimas se encuentran los receptores nucleares TR α1, β1, β2 y β3. Las hormonas tiroideas actúan a través de un elemento de respuesta tras fijarse a receptores nucleares específicos tipo TRα o TRβ ligados al ADN. El resultado de la interacción puede ser tanto un aumento como una disminución de la transcripción del gen, lo que ocasiona las consiguientes modificaciones en las concentraciones de las proteínas implicadas en la respuesta de una célula determinada a la acción de las hormonas tiroideas. Los receptores de hormona tiroidea tienen patrones específicos de expresión según los tejidos. Los receptores TR β se expresan especialmente en el hipotálamo y en la hipófisis, donde posiblemente intervienen en la regulación de la función tiroidea a través del mecanismo de retroalimentación negativa, mientras que los TR α, que se expresan en todos los tejidos, aunque su ARNm lo hace especialmente en cerebro, hígado, riñón y, en menor grado, en músculo esquelético, corazón y pulmones, regulan posiblemente la función cardíaca y el metabolismo energético. La T3, que tiene una afinidad 15 veces mayor que la T4 por los receptores de las hormonas tiroideas, y es la hormona tiroidea activa, ejerce las acciones fundamentales en la activación de los genes dependientes de las hormonas tiroideas, mientras que la T4 funciona principalmente como una prohormona 1. En algunos tejidos en los que se expresa la D2, un porcentaje importante de la T3 que se une al receptor nuclear de hormona tiroidea de las células procede de la desyodación intracelular de la T4. Por su parte, la T4 tiene, además, a concentraciones fisiológicas de T4 libre, un efecto epigenético, no genómico, el de iniciar la ubiquinización de la D2.

2.3 Regulación de la función tiroidea El principal r egulador de la func ión ti roidea es la TSH o tirotropi na, que estimula todos los pasos en la síntesis y en la liberación de las hormonas tiroideas.



La glándula tiroides participa junto con el hipotálamo y la hipófisis en un mecanismo clásico de control por retroalimentación negativa que regula la función tiroidea, tal y como se muestra en la Figura 5. En virtud de ese mecanismo, las variaciones en las concentraciones de hormonas tiroideas libres son detectadas por el eje hipotalámico-hipofisario y éste responde con cambios en la síntesis y secreción hipotalámica de la hormona liberadora de tirotropina (TRH) y en la síntesis y secreción hipofisaria de TSH, hormona estimuladora del tiroides. Básicamente, las hormonas tiroideas libres circulantes regulan por retroalimentación negativa la secreción hipofisaria de TSH, y la TRH hipotalámica determina el punto de ajuste de la secreción de TSH. La hormona somatostatina ( Somatotropin releaseinhibiting hormone , SRIH) inhibe la liberación de TRH y TSH 2. El aumento de las concentraciones de hormonas tiroideas libres inhibe la síntesis y secreción de TSH en la adenohipófisis, mientras que, por el contrario, la reducción de las concentraciones de hormonas tiroideas libres estimula la síntesis y la liberación de TSH. En el hipotálamo, las hormonas tiroideas (la combinación de T3 y de T4 circulantes) regulan por retroalimentación la síntesis de ARNm de la pre-promolécula de TRH, inhibiéndola y, además de ello, las hormonas tiroideas bloquean la capacidad de la TRH de estimular la liberación de TSH en los tirotropos 1-2,5. Existe una correlación lineal inversa entre las concentraciones séricas de T4 libre y las de TSH y, gracias a su gran sensibilidad, la TSH sérica es un indicador excelente de la función tiroidea en las personas que tienen íntegro su eje hipotalámico-hipofisario1. Las concentraciones de TSH están aumentadas en el hipotiroidismo primario y suprimidas en la tirotoxicosis.



Pero, además del que se acaba de describir, existe otro tipo, también muy importante, de regulación de la función tiroidea, la autorregulación tiroidea. La autorregulación tiroidea tiene lugar a través de un sistema constituido por un conjunto de mecanismos internos de la glándula que le permiten adaptarse rápidamente a los cambios en la ingesta y absorción del yodo y a las cantidades de éste que llegan a las células foliculares tiroideas y mantener estable la síntesis de hormonas tiroideas a pesar de las fluctuaciones que se producen en la disponibilidad del micronutriente. Tanto la TSH como el propio yodo regulan la acumulación del anión en el tirocito a través de la modulación de la actividad del NIS. La TSH estimula el atrapamiento del yoduro mediante una regulación positiva de la expresión del NIS vía AMPc y, además, modula la actividad del NIS a través de mecanismos postrancripcionales. El otro factor que regula la acumulación



del anión en el tiroides es el propio yoduro. Con el fin de prevenir la producción excesiva de hormonas tiroideas (y el hipertiroidismo) en caso de exceso de yodo y de aumentarla en situación de deficiencia de yodo, la velocidad de la síntesis de hormonas tiroideas está modulada por la concentración de yodo inorgánico en la glándula, guardándose entre ambas una correlación inversa 1,5. La autorregulación tiroidea es independiente de la regulación de la expresión y actividad del NIS por la TSH y se realiza a través de un efecto directo que ejerce el yodo disponible en el tiroides a través de mecanismos complejos transcripcionales sobre la expresión del NIS en la membrana basocelular de los tirocitos, así como sobre su turnover . El proceso de organificación del yoduro y la síntesis de hormonas tiroideas se bloquean de forma transitoria cuando una sobrecarga de yodo da lugar a concentraciones intracelulares elevadas de I -, fenómeno conocido como efecto agudo de Wolff-Chaikoff . Se trata de un fenómeno reversible. La adaptación o escape del efecto agudo de Wolff-Chaikoff requiere que se produzca una disminución en el transporte y acumulación intracelular de I -, un efecto de instauración rápida mediado por la reducción en la expresión del NIS, así como por un aumento de su turnover, hasta que vuelven a restaurarse las concentraciones normales del anión, cesa el efecto inhibitorio sobre la organificación del I - y vuelve a reanudarse la síntesis de hormonas tiroideas 1,3,5. Finalmente, otro de los mecanismos de autorregulación tiroidea modifica, en caso de deficiencia de yodo la cantidad proporcional del oligoelemento utilizado en la síntesis de hormonas tiroideas a favor de la T3, que tiene una potencia biológica aproximadamente tres veces mayor que la T4 y contiene solamente tres átomos de yodo, lo que da como resultado un uso cuatro veces más eficiente de cada átomo de yodo 1.

3. NECESIDADES DE YODO Y CANTIDADES DIARIAS RECOMENDADAS. TRASTORNOS CAUSADOS POR DEFICIENCIA DE YODO. FUENTES ALIMENTARIAS DE YODO. ESTADO DE NUTRICIÓN DE YODO EN EL MUNDO. SITUACIÓN EN ESPAÑA El yodo es un nutriente esencial, indispensable para la síntesis de las hormonas tiroideas. Los seres humanos necesitan para su desarrollo y crecimiento normales y para la conservación de la salud cantidades muy pequeñas de yodo (microgramos [μg]), motivo por el que en el campo de la Nutrición, se le incluye en el grupo de los micronutrientes, elementos traza u oligoelementos. Las ingestas recomendadas de yodo están comprendidas entre 90 y 290 μg diarios, según edad y situación fisiológica 7,8 (Tabla 1).

Tabla 1. Ingestas recomendadas de yodo ORGANISMO INSTITUTO DE MEDICINA DE EE. UU.8 Grupo de la población

Edad (años)

Tipo de recomendación: RNI ‡ (μg/día)

Niños y niñas

0-5 6-12

90 120

120 150 150

Adolescentes; Hombres y mujeres

>12

150

≥14

220

Mujeres embarazadas

250

≥14

290

Madres lactantes

250

Edad (años)

Tipo de recomendación: RDA / AI* (μg/día)

0-0,5 0,5-1

110 † 130 †

1-8

90

Hombres y mujeres

9-13 14-18 ≥19

Gestantes Madres lactantes

Lactantes Niños y niñas

ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD7 Grupo de la población



* RDA (Recommended Dietary Allowance): Cantidad dietética recomendada (cantidad media de ingesta diaria de un nutriente que resulta sufi ciente para cubrir las necesidades del 97-98% de los individuos de un colectivo, según la edad y el sexo). Aplicación en los individuos: si la ingesta habitual de un nutriente alcanza cantidades iguales o superiores a las de la RDA es muy poco probable el padecimiento de defi ciencia de dicho nutriente. En individuos sanos, no se han demostrado benefi cios para el consumo de cantidades de nutriente que excedan las RDA 8. † En el caso de los lactantes, las cantidades no corresponden a RDA de yodo si no a AI (Adequate Intake) de yodo o cantidad adecuada de yodo. La AI es la cantidad de ingesta obtenida a partir de l a evaluación de la situación nutricional de yodo de las poblaciones sanas de lactantes. Las AIs se utilizan cuando no existe sufi ciente evidencia científi ca para deducir la necesidad media de un nutriente, esto es, cuando no se conoce sufi cientemente la cantidad de ingesta de un nutriente que cubre las necesidades de la mitad de los individuos sanos, según edad y sexo; en el caso de los lactantes sanos, las AIs de yodo expresan la ingesta media del micronutriente. Aplicación en los individuos: al igual que las RDAs, las AIs pueden utilizarse como objetivo de ingesta de yodo para los individuos del colectivo correspondiente (en nuestro caso, los lactantes de 0 a 1 años de edad). ‡ RNI (Recommended Nutrient Intake ): Cantidad de yodo que se estima que cubre las necesidades del nutriente de prácticamente todas las personas sanas (98%), según edad y sexo 7. Es, conceptualmente, semejante a las RDAs, aunque su obtención no se ha realizado de forma tan explícita como las de las RDAs y AIs elaboradas por el Consejo de Alimentación y Nutrición del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los EE. UU.

La mayor parte del yodo de la superficie del planeta se encuentra en los océanos y mares, a donde fueron arrastradas grandes cantidades de yodo soluble desde la superficie terrestre por el agua de los deshielos, de la nieve y de la lluvia a lo largo de la evolución geológica. La superficie terrestre y las aguas dulces superficiales son, en general, pobres en yodo. Las áreas geográficas con el suelo más erosionado (zonas que han sufrido glaciaciones intensas y zonas con terrenos inclinados sometidas a regímenes de fuertes precipitaciones de nieve y/o de lluvia) son las más pobres en yodo soluble, que es la forma biodisponible del elemento. Debido a estas características geoquímicas de la corteza terrestre, tanto los seres humanos como los animales de extensas áreas geográficas del planeta han venido realizando secularmente ingestas insuficientes de yodo.

Cristales de yodo. La palabra yodo proviene del griego ιωδης , color como el

de la violeta. Es el nombre que acuñó Joseph Louis Gay-Lussac hace 200 años, en 1813 ("iode" en lengua francesa) para denominar a la sustancia descubierta por Bernard Courtois en 1811 cuando, experimentando con la sosa extraída de algas marinas, fue el primero en observar el yodo en forma de vapores de color violeta elevándose en una retorta. Cuando el vapor se condensa forma cristales de color grisáceo-negruzco con brillo metálico, tal y como se puede observar en esta imagen.

3.1 Trastornos causados por deficiencia de yodo En los seres humanos la deficiencia de yodo (DY) puede producir un amplio espectro de efectos adversos sobre el crecimiento y el desarrollo y sobre la salud, denominados en su conjunto trastornos causados por deficiencia de yodo (TDY)9. La consecuencia más visible y conocida de la DY es el bocio, pero los efectos más graves tienen lugar sobre el sistema nervioso central (SNC) durante su desarrollo, pudiéndose producir daño cerebral irreversible con trastornos psicomotores de gravedad variable, desde deficiencias neurológicas y cognitivas sutiles hasta la situación más extrema, el cretinismo y, entre ambos, diferentes grados de déficit en las capacidades motoras y de aprendizaje y en la audición. La DY constituye, a escala mundial, la principal causa simple de daño cerebral prevenible. Además, la DY afecta de forma adversa a las funciones reproductoras e incrementa la frecuencia de abortos y de anomalías congénitas, así como la mortinatalidad y la mortalidad perinatal. En la Tabla 2 se muestran los diversos trastornos que puede ocasionar la DY en la glándula tiroides



y en la síntesis de hormonas tiroideas, en el SNC y en la fertilidad en los seres humanos. La ingesta insuficiente de yodo también da lugar a una amplia gama de efectos adversos sobre la salud de los animales y merma la productividad avícola y ganadera. La DY produce bocio endémico en vacas, ovejas, cerdos, caballos, mulos, perros y gatos y reduce la capacidad reproductora de las aves y del ganado equino, ovino, porcino y vacuno, disminuye la supervivencia de las crías y ocasiona una menor producción de huevos, leche, carne y lana 10. Los TDY constituyen un gran problema de salud pública a escala mundial y un desafío internacional en el campo de la nutrición. Para la eliminación de la DY, la ingesta insuficiente de dicho micronutriente necesita ser completada con yodo adicional, lo que se debe hacer, además, de forma continuada, sin interrupciones, para evitar la reaparición del problema nutricional.

Tabla 2. Trastornos causados por deficiencia de yodo* POBLACIÓN

CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD

Feto

Incremento de la frecuencia de abortos Incremento de la mortinatalidad Daño cerebral Anomalías congénitas Incremento de la mortalidad perinatal

Neonato

Incremento de la mortalidad Cretinismo neurológico deficiencia mental sordomudez diplejía espástica estrabismo Cretinismo mixedematoso deficiencia mental enanismo hipotiroidismo

Niño y adolescente

Disminución de las funciones mentales Retraso del desarrollo físico

Adulto

Disminución de las funciones mentales En las mujeres en edad de procrear, reducción de la fertilidad, y en las gestantes, mayor riesgo de pérdida fetal Complicaciones debidas al bocio Hipertiroidismo inducido por yodo†

Toda la población

Bocio Hipotiroidismo Mayor riesgo de irradiación tiroidea en caso de exposición a las radiaciones ionizantes de los isótopos radiactivos de yodo producidos en los procesos de fisión nuclear ‡

* Adaptado de Hetzel BS9. † El hipertiroidismo inducido por yodo (incluso por cantidades fisiológicas del nutriente) en las personas adultas que presentan bocio nodular producido por deficiencia nutricional crónica previa de dicho oligoelemento también se incluye entre los TDY porque la deficiencia de yodo constituye la causa más frecuente de bocio nodular y el bocio nodular es la causa más frecuente de hipertiroidismo en las sociedades en las que existe bocio endémico. ‡ Debido a que en situación de deficiencia nutricional de yodo existe una gran avidez tiroidea por el micronutriente y una mayor captación tiroidea de yodo (en este caso, de los isótopos radiactivos de yodo).

Los TDY son prevenibles gracias a la disponibilidad de métodos de yodación simples, muy eficaces y de bajo costo económico, como la fortificación de algunos alimentos con yodo (especialmente el agua, el pan y la sal), la administración de aceite yodado y la utilización de suplementos de yodo. El método de yodación recomendado por la OMS para la eliminación de la DY y la prevención y el control de los TDY en las zonas afectadas es la fortificación de la sal con yodo 7. A diferencia de otros alimentos fortificados con yodo (azúcar, agua o pan), la sal yodada (SY) permite aportar diariamente cantidades relativamente constantes de yodo adicional a la población de las áreas geográficas con terrenos y aguas pobres en yodo. Uno de los requisitos para la plena efectividad de la profilaxis con SY es que su consumo debe extenderse a, virtualmente, toda la población de dichas áreas geográficas. El objetivo propuesto por la OMS y otros organismos internacionales como el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, en sus siglas en inglés) y el Consejo



Internacional para la Lucha contra los Trastornos por Deficiencia de Yodo (ICCIDD, en sus siglas en inglés) es que más del 90% de los hogares tenga acceso a sal adecuadamente yodada 7. Además, la eliminación de la DY solo es posible si el consumo de sal adecuadamente yodada es continuado, sin interrupciones, para evitar la reaparición del problema nutricional. Por ello, la estrategia recomendada por la OMS, el UNICEF y el ICCIDD para controlar de forma permanente la deficiencia nutricional de yodo en todos los individuos de las poblaciones con DY es la yodación universal de la sal, Universal Salt Iodization (USI), es decir, la fortificación con yodo de toda la sal, la destinada al consumo humano, incluida la sal utilizada por la industria de la alimentación, y la destinada al consumo animal 7. Sin embargo, la estrategia recomendada por la OMS está poco extendida en el mundo y lo que se está llevando a cabo en la mayoría de los países son variantes incompletas de la USI. La yodación obligatoria de la sal de consumo doméstico es la estrategia más utilizada en los países en desarrollo, en los que es especialmente efectiva, porque en ellos, la sal de mesa es la mayor fuente de sal. En cambio, en los países industrializados occidentales, con sistemas alimentarios complejos y en los que los alimentos manufacturados proporcionan alrededor del 75% de la sal de la dieta, la implantación de la USI no ha resultado viable y en su lugar se ha optado por fortificar con yodo la sal para cocinar y la sal de mesa y/o el uso de sal yodada en algunos alimentos procesados, en algunos casos con carácter obligatorio. En la mayor parte de los países europeos occidentales la utilización de SY tiene carácter voluntario y únicamente está permitida la fortificación de la sal para uso doméstico (sal de cocina y de mesa), que constituye solo una pequeña parte (aproximadamente el 15%) de la sal destinada al consumo humano, excepto en Alemania, Austria, Holanda y Suiza, países en los que, además, está permitida la fortificación de la sal para uso en la industria de la alimentación, y en Dinamarca, país en el que es obligatoria la fortificación con yodo de la sal utilizada en la industria del pan y de la pastelería, pero donde no está permitido el uso de la sal yodada en ningún otro tipo de industria alimentaria 11. En España, donde el consumo de SY es voluntario, la legislación solamente contempla la fortificación de la sal refinada. El contenido de yodo de las sales yodadas disponibles en Europa es muy diverso y se distribuye a lo largo de un intervalo de márgenes muy amplios como resultado de las diferentes legislaciones estatales existentes en materia de fortificación de la sal con yodo, oscilando desde los 5 mg de yodo por kg de sal (5 ppm) de Noruega hasta los 75 mg de yodo por kg de sal (75 ppm) de Albania 11. En España, el Real Decreto 1424/1983 estableció la Reglamentación Técnico-Sanitaria que regula la obtención, circulación y venta de la sal y salmueras comestibles, definiendo a la SY como sal refinada a la que se le ha añadido yoduro potásico, yodato potásico, u otro derivado yodado autorizado por la Dirección General de Salud Pública, en la proporción conveniente para que el producto terminado contenga 60 miligramos de yodo por kilogramo de sal (es decir, 60 ppm de yodo), admitiéndose una tolerancia de ±15%. Se trata de una de las concentraciones más elevadas de Europa, junto con las de Grecia (40-60 ppm) y las de Suecia y Turquía (40-70 ppm), superadas solamente por la de Albania, con 75 ppm 11.

3.2 Fuentes alimentarias de yodo En el caso de los seres humanos, las fuentes de yodo pueden ser de origen diverso: el contenido en los alimentos y en suplementos dietéticos (preparados a base de múltiples vitaminas y minerales que incluyen yodo en su composición y comprimidos de IK), así como el aportado por determinados fármacos (soluciones saturadas de IK, solución de Lugol, amiodarona) y por algunos agentes radiológicos de contraste utilizados con fines diagnósticos (iopanoato, ipodato, iotamalato y metrizamida). Debido a las características geoquímicas de la corteza terrestre, solo un limitado número de alimentos, los de origen marino, son ricos en yodo, exceptuando la sal marina, que tiene un bajo contenido de dicho oligoelemento. Existe una gran variabilidad en el contenido en yodo entre diferentes pescados marinos y entre los resultados obtenidos por distintos investigadores. El contenido medio de yodo referido por diferentes investigadores en Europa y en Norteamérica varió entre 46 y 116 μg/100 g de porción comestible de pescado marino 12. En cambio, el contenido natural de yodo del resto de los alimentos es bajo porque, debido a que los terrenos y las aguas dulces superficiales son, en general, pobres en dicho elemento, la concentración del micronutriente en las plantas terrestres es, también, baja, al igual que en los tejidos de los animales que se nutren de dichas aguas y plantas. Sin embargo, una amplia variedad de alimentos (algunos de ellos de consumo frecuente como el pan, la leche, los huevos, las carnes, etc.) puede aumentar en grados variables su contenido originario, nativo, de yodo dependiendo de las prácticas empleadas durante su producción y procesado. El incremento de la concentración de yodo durante la producción de alimentos ocurre sobre todo en alimentos de origen animal, debido a la utilización de piensos enriquecidos en yodo, medicaciones yodadas de uso veterinario y agentes antisépticos yodados (yodóforos), mientras que el aumento durante el procesamiento de los alimentos se produce por la utilización de SY y aditivos que contienen yodo. La yodación de los piensos de los animales que se crían para producir alimentos de consumo humano y el uso de bloques de SY para lamer durante las épocas de pastoreo persigue aportar yodo suficiente para prevenir la DY y evitar las pérdidas económicas http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


ocasionadas por los TDY en dichos animales, mejorar su salud y aumentar su productividad 13. Como consecuencia de la profilaxis con yodo en vacas lecheras, gallinas ponedoras de huevos y ganado vacuno, porcino, etc., tienen lugar importantes incrementos en el contenido de yodo de los alimentos de origen animal, especialmente en la leche y en los huevos, en los que el enriquecimiento en yodo es mucho mayor que el que ocurre en las carnes de las aves y del ganado 13. De esta forma, la leche y los lácteos, por la cantidad y la frecuencia de su consumo, se han convertido en vehículos que proporcionan una parte considerable del yodo alimentario en América de Norte y en Europa.

El contenido de yodo de la leche en Alemania, Noruega, Polonia, Suecia y Suiza está comprendido entre 100 y 175 µg/L, en Italia, Reino Unido y República Checa entre 250 y 325 μg/L, mientras que la concentración media de yodo en la leche de Canadá se sitúa en 304 µg/L y en la de EE. UU. en 230 µg/L, alcanzando en el área de Boston los 464 µg/L (Arrizabalaga y colaboradores, 2013). En España, la concentración media de yoduro (y la desviación estándar) en la leche está comprendida entre 197,6 (58,1) μg/L (yodo total 227 μg/L) (Arrizabalaga JJ y colaboradores, 2013) y 259 (58) μg/L14. En el caso de los huevos existe una importante variabilidad en el contenido de yodo, reflejo, probablemente de prácticas veterinarias avícolas diferentes. El contenido medio de yodo hallado por diferentes investigadores en Europa y en Norteamérica osciló entre 17 y 52,5 μg/100 g de huevo 11.

Destino del yodo alimentario Los vertebrados tienen capacidad de captar y acumular yodo de forma activa mediante la acción del cotransportador NIS tanto en la glándula tiroides, aspecto que ha sido desarrollado de forma detallada en la sección sobre “síntesis y metabolismo de las hormonas tiroideas”, como fuera del tiroides, en estructuras del aparato digestivo, como las glándulas salivales, la mucosa gástrica y las células intestinales 3-4. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en las células foliculares tiroideas, la captación y acumulación de yodo en esas localizaciones no está bajo el influjo regulatorio de la TSH. En el caso del intestino delgado, donde tiene lugar la absorción del yodo mediada por el NIS, la expresión de éste en los enterocitos está regulada por la cantidad de yodo (I -) disponible para ser absorbido, un mecanismo que posibilita la protección, a través del efecto inhibitorio ejercido por el I - sobre la expresión del NIS, frente a los efectos adversos que puede producir la sobrecarga de yodo. Fuera del aparato digestivo, también tienen la capacidad de captar yodo de forma activa la placenta 5 y la glándula mamaria durante la lactancia 3,4, aspectos que parecen tener la finalidad de proporcionar cantidades suficientes de yodo al feto y al neonato y protegerlos de los efectos deletéreos de la deficiencia del micronutriente. El yodo contenido en los alimentos y en el agua se encuentra predominantemente en forma de yoduro y el resto unido orgánicamente a aminoácidos. La mayor parte del yodo que llega al aparato digestivo lo hace en forma de yoduro y éste es absorbido casi completamente. El yodato es reducido con rapidez a yoduro tras lo que se absorbe casi completamente, siendo la biodisponibilidad del yodo del yodato virtualmente equivalente a la del yoduro. El yodo unido orgánicamente representa una pequeña parte del micronutriente contenido en los alimentos y se absorbe peor, excretándose en parte con las heces. Una cantidad equivalente a casi el 10% del yodo ingerido se elimina diariamente por las heces. Una vez en la circulación, el yoduro es aclarado desde el plasma por la glándula tiroides y por los riñones. La mayor parte del yoduro se encuentra en el líquido extracelular, desde donde la glándula tiroides capta y concentra el oligoelemento. En el ser humano, al igual que en los vertebrados marinos y terrestres, la mayor parte del yodo se encuentra en la glándula http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


tiroides. Solo una pequeña proporción del yodo se encuentra en el líquido extracelular, en el fondo común del yoduro, y éste se recambia durante el día. El oligoelemento entra al fondo común del yoduro desde la alimentación y desde los tejidos, tras liberarse yoduro en los procesos de desyodación de las hormonas tiroideas. El oligoelemento sale del fondo común de yoduro por dos vías: 1. Por captación tiroidea 2. Por eliminación a través de la orina. En condiciones de ingesta estable del micronutriente, una cantidad de yodo equivalente a algo más del 90% del oligoelemento ingerido se elimina diariamente por la orina. Se estima que la glándula tiroides de una persona adulta que vive en una área geográfica en la hay suficiente disponibilidad de yodo alimentario contiene alrededor de 15 mg de dicho elemento 8,16. Casi toda la cantidad de yodo contenida en el tiroides se encuentra incorporada a los residuos tirosilo de la tiroglobulina, proteína que constituye la reserva fundamental del micronutriente para el organismo. En torno a la tercera parte del yodo de la tiroglobulina está en forma de hormonas tiroideas y el resto como precursores de las mismas. El grado de yodación de la tiroglobulina depende del estado de nutrición de yodo, además de la integridad de los sistemas de atrapamiento y oxidación del yoduro. En situaciones de DY el tiroides tiene una gran avidez por el yodo, y la captación del oligoelemento aumenta mucho con el fin de mantener la producción de hormonas tiroideas. Sin embargo, si la DY es intensa y mantenida, la captación absoluta de yodo resulta insuficiente y se produce hipotiroidismo. Por tratarse de un nutriente escasamente disponible en la naturaleza es muy importante tener una buena reserva tiroidea de yodo para poder afrontar aquellas situaciones en las que las necesidades del oligoelemento aumentan mucho, como ocurre durante la gestación y la lactancia materna, circunstancias en las que la madre, el feto y el niño alimentado al pecho deben disponer de sustrato suficiente para la síntesis de cantidades adecuadas de hormonas tiroideas, por resultar éstas indispensables para el desarrollo normal del SNC del feto y del niño pequeño. Para poder disponer de una abundante dotación de yodo en su tiroides, todas las mujeres en edad de procrear deberían tomar SY en lugar de sal sin fortificar con yodo.

3.3 Estado de nutrición de yodo en el mundo Gracias a la sensibilización producida en el ámbito internacional por las acciones emprendidas fundamentalmente por la OMS, el UNICEF y el ICCIDD, desde 1990 se ha ido introduciendo la profilaxis con SY en la mayoría de los países en vías de desarrollo. En la actualidad, el 70% de las familias tiene acceso a la SY en el mundo, lo que supone un enorme progreso si se tiene en cuenta que únicamente el 10% de las familias lo tenía al comienzo de la década de los 90 del siglo pasado17. Aunque persiste la DY y los TDY leves y moderados en varios países del mundo, ya no hay países afectados de deficiencia grave de yodo en todo su territorio. Sin embargo, la corrección de la DY en los grupos más vulnerables a los afectos adversos más graves de la carencia del nutriente, es decir, las mujeres gestantes, las madres lactantes y los niños menores de 2 años de edad, sigue siendo motivo de gran preocupación 18. La OMS estima que cuando la USI resulta factible y es efectiva de forma mantenida en el tiempo en un país o región (consumo de sal adecuadamente yodada por más del 90% de las familias de forma permanente durante al menos los últimos 2 años), cabe esperar que las necesidades de yodo de las mujeres en edad de procrear y las de las mujeres gestantes y lactantes estén cubiertas por sus dietas y, por lo tanto, no es necesario suplementar a esos segmentos de la población con preparados de IK o aceite yodado. En el caso de los países o regiones en los que la SY es utilizada por <90% de las familias y persiste la DY en la población escolar o en la población general, la OMS recomienda la suplementación de las mujeres gestantes y lactantes con preparados de IK o aceite yodado. En algunos países industrializados occidentales, la atención se ha centrado más en los colectivos con las mayores necesidades de yodo, como los de las mujeres embarazas y las madres que amamantan a sus hijos. La Asociación Americana del Tiroides (ATA, por sus siglas en inglés) viene recomendando desde 2006 la suplementación diaria con 150 μg de yodo en las mujeres gestantes y madres lactantes de EE. UU. y Canadá 19. Para establecer dicha recomendación, el Comité de Salud Pública de la ATA se basó en que, aunque la media de la concentración urinaria de yodo (CUY) de las mujeres embarazadas (n=126; CUY: 173 ± 38 μg/L; IC del 95% 75-229 μg/L) “estuvo dentro del rango recomendado por la OMS (150-249 μg/L), el límite inferior del IC del 95% era menor que 150 μg/L”. Dicha afirmación resulta sorprendente a la luz de las características inherentes a la excreción urinaria de yodo y del comportamiento de las distribuciones de las CUY en los colectivos, porque siempre, incluso en las poblaciones con suficiencia nutricional de yodo, existen porcentajes http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


variables de individuos que tienen cifras de CUY inferiores a las correspondientes a la RDA, sin que, por otra parte, ello signifique necesariamente que esos individuos tengan deficiencia del nutriente. Precisamente por esta última razón, el Instituto de Medicina de EE. UU. aconseja no utilizar las RDA como referencia para valorar el estado de nutrición de los colectivos8. Otro aspecto que resulta llamativo es que para extraer sus conclusiones y realizar una recomendación de tanto alcance, dicho Comité se basó en los hallazgos realizados en tan sólo 126 gestantes de todos los EE. UU. En los colectivos el rango de las ingestas de alimentos y nutrientes suele ser muy amplio y, en el caso del yodo, en los países industrializados occidentales unos pocos alimentos, los más ricos en yodo resultan determinantes para la consecución de un buen estado de nutrición con respecto al yodo. Recientemente se ha informado de que el consumo de leche y productos lácteos es un factor determinante del estado de nutrición de yodo en las mujeres gestantes y en las no gestantes de los EE. UU. y que la probabilidad de estar en riesgo de tener deficiencia de yodo se asocia con la ausencia de consumo de leche y lácteos 20. El Comité de Salud Pública de la ATA reconoce que el fundamento para realizar la recomendación de suplementar con yodo durante el embarazo es “débil”, pero concluye que “ hasta que se disponga de datos adicionales sobre las consecuencias fisiológicas (de tener CUYs <150 μ g/L), la suplementación con 150 μ g diarios de yodo durante la gestación está en línea con las recomendaciones actuales de grupos nacionales e internacionales de aumentar la ingesta de yodo durante la gestación y la lactancia materna y parece ser prudente ”. Aplicaciones prácticas de las RDI ( Reference Dietary Intakes = Cantidades Dietéticas de Referencia) del Instit uto d e Medicina de EE. UU. en relación con el yodo du rante la gestación y l a lactancia materna

En su proceso metodológico el Instituto de Medicina establece en primer lugar, a partir de la información disponible, la necesidad media estimada de un nutriente determinado o EAR, es decir, la cantidad que resulta suficiente para cubrir las necesidades del 50% de un segmento determinado de la población (p.e. lactantes, mujeres embarazadas, etc.) y, en un segundo paso, a partir de la EAR establece la cantidad dietética recomendada del nutriente o RDA, es decir, la cantidad media de ingesta diaria de un nutriente que resulta suficiente para cubrir las necesidades del 97%-98% del los individuos de un segmento determinado de la población, según la edad y el sexo (p.e., adolescentes de 14 a 18 años, madres que amamantan, etc.) 8. cantidad media de ingesta diaria de yodo que se estima que cubre las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un segmento determinado de la población, según la edad y el sexo (en el caso del yodo durante la gestación y la lactancia materna, 160 y 209 μg respectivamente). Aplicaciones: la EAR se utiliza a escala individual para estudiar la probabilidad de que la ingesta habitual de un nutriente resulte insuficiente y en los colectivos sirve para estimar la prevalencia de ingesta insuficiente del nutriente (en nuestro caso, la prevalencia de DY) 8. La ingesta de 160 μg diarios de yodo durante el embarazo es suficiente para el 50% de las mujeres gestantes, mientras que para el restante 50% resulta insuficiente. EAR (Estimated Average Requirement = Necesidad media estimada):

RDA (Recommended Dietary Allowance = Cantidad dietética recomendada): cantidad

media de ingesta diaria de yodo que resulta suficiente para cubrir las necesidades del 97-98% de los individuos sanos de un segmento determinado de la población, según la edad y el sexo (en el caso del yodo, 220 y 290 μg diarios durante la gestación y la lactancia materna, respectivamente). De acuerdo con los criterios del Consejo de Alimentación y Nutrición del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias de los EE. UU., la RDA se define como una cantidad igual a la de la EAR más el doble del Coeficiente de Variación (CV) de la EAR, para poder cubrir las necesidades de prácticamente todos los individuos (97%-98%) de un segmento determinado de la población. Para el yodo se calculó un CV del 20%. Parte de esta variación es debida a la complejidad del diseño experimental de los estudios de turnover para conocer la acumulación tiroidea de radioyodo, que es la base para estimar las necesidades medias del micronutriente. Asumiendo que dicha parte de la variación debida al diseño experimental supone la mitad de la variación total, se utilizó un CV del 20% en lugar del 10% que se suele utilizar en vez de la desviación estándar (DE) de la EAR cuando la DE no se conoce. Cuando los datos disponibles orientan hacia una mayor variación en las necesidades se utiliza un CV mayor que el 10%, como es el caso del yodo. Finalmente, en el caso de la RDA durante la gestación y la lactancia materna, las cifras resultantes fueron redondeadas por el citado organismo hasta los 10 μg más próximos. • RDA de yodo durante la gestación: EAR + 2 x CV de la EAR (160 + 160 x [2 x 0,20])=220 μg. • RDA de yodo durante la lactancia materna: EAR + 2 x CV de la EAR (209 + 209 x [2 x 0,20])=290 μg. Aplicaciones: las RDA se utilizan como objetivo nutricional, como ingesta a alcanzar, en los individuos. Las RDA no deben utilizarse para evaluar ingestas de nutrientes en colectivos 8. A escala individual, si la ingesta habitual de un http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


nutriente alcanza cantidades iguales o superiores a las de la RDA la probabilidad de tener insuficiencia del nutriente es muy baja (≤0,02-0,03). En individuos sanos no se han demostrado beneficios para el consumo de cantidades de nutrientes que exceden las RDA 8. La ingesta de 220 μg diarios de yodo es suficiente para prácticamente la totalidad de las mujeres embarazadas.

3.4 Situación en España Los estudios epidemiológicos más recientes llevados a cabo en el ámbito estatal y en el autonómico han puesto de manifiesto que el estado de nutrición con respecto al yodo se ha normalizado tanto en la población infantil como en la población adulta 21,22, algo que contrasta fuertemente con la DY y los TDY generalizados que demostraron los numerosos estudios realizados durante la década de los 80 y comienzos de la década de los 90 del siglo pasado. El cambio dramático experimentado en el estado de nutrición relativo al yodo se ha debido al incremento en el consumo de SY y, sobre todo, al aumento experimentado por el contenido de yodo en la leche de vaca 21,22. Sin embargo, si se aplican los criterios vigentes de la OMS, en el subgrupo de la población adulta que no utiliza SY, la ingesta del oligoelemento se hallaría en una situación limítrofe, incluido el colectivo de mujeres en edad de procrear 22, por lo que éstas estarían en riesgo de sufrir DY en situaciones fisiológicas como la gestación y la lactancia materna en caso de no adaptar adecuadamente su alimentación a dichas circunstancias, en las que las necesidades del micronutriente están aumentadas y en las que el suministro de cantidades adecuadas de yodo constituye uno de los factores indispensables para el correcto desarrollo del SNC del feto y del lactante. Los representantes de varias sociedades científicas españolas, como la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia , la Sociedad Española de Neonatología , la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria , junto con UNICEF-España, firmaron en 2004 y difundieron en 2005 el “Manifiesto sobre la erradicación de la deficiencia de yodo en España” en el que se señala que “la deficiencia de yodo y sus consecuencias persisten aún en nuestro país” y se recomienda, además de usar la SY, aportar yodo “en forma de yoduro potásico (IK) en aquellas situaciones especialmente sensibles como es el caso de la mujer du rante el embarazo y la lactancia ”23. Frente a esta recomendación, mayoritaria en España, y basada en opiniones de expertos, se ha argumentado, tras el análisis de 2 revisiones sistemáticas, 4 ensayos clínicos aleatorizados y controlados, un estudio no controlado y abierto y 3 estudios casi experimentales con grupo de comparación, que en la actualidad no se dispone de evidencia para recomendar la suplementación sistemática con preparados farmacológicos de yodo a las gestantes sanas de las zonas con DY levemoderada 24. Las dos principales fuentes alimentarias de yodo en España son la SY y la leche procedente de vacas alimentadas con piensos enriquecidos con yodo y los lácteos elaborados a partir de dichas leches. La SY disponible en España se encuentra entre las que mayor concentración de yodo tienen en Europa (un gramo de sal yodada proporciona 60 μg de yodo). En cuanto a la leche se refiere, dos grupos de trabajo han investigado recientemente el contenido de yodo en la leche corriente y han demostrado en ambos casos que se trata de un alimento rico en yodo. En uno los estudios, la concentración

media (y la desviación estándar) en 362 muestras de leche ha sido 259 (58) μg/L14, un contenido ligeramente superior al hallado en el otro, en el que la concentración media de yoduro y la desviación estándar en 489 muestras ha sido 197,6 (58,1) μg/L (yodo total 227 μg/L)*. Un vaso de la leche de consumo habitual en España viene a proporcionar unos 50 μg de yodo*. Este contenido se refiere a la leche corriente, de consumo habitual, producida en régimen de ganadería intensiva, en el que se suelen utilizar aditivos nutricionales a base de minerales, vitaminas y oligoelementos (incluido el yodo) para conservar la salud de los animales. En cambio, en la leche producida en régimen de ganadería ecológica, en el que de acuerdo con la normativa vigente, el ganado debe tener acceso permanente a pastos abiertos y forraje para su alimentación, y en el que, aunque están permitidos ciertos aditivos para piensos (incluidas determinadas sales de yodo), estos deben restringirse al mínimo y utilizarse únicamente en caso de necesidad tecnológica o zootécnica o por motivos de nutrición, el contenido de yodo suele ser mucho menor que el de la leche corriente. La mediana del contenido de yoduro de la leche ecológica disponible en España es de 55 μg/L (*Arrizabalaga JJ y cols, 2013 ). El embarazo y la lactancia materna son situaciones en las que no solamente están aumentadas las necesidades de yodo, sino también las de energía, proteínas y varios micronutrientes. Por otra parte, las gestantes y las madres que amamantan a



sus hijos deben ingerir cantidades importantes de calcio (1.000 mg diarios y, en el caso de las que tienen 14-18 años de edad, 1.300 mg diarios). Una alimentación cuidadosamente planificada permite alcanzar las cantidades recomendadas de energía, proteínas, calcio, e incluso yodo en el caso de España, sin necesidad de que las gestantes y madres lactantes tengan que recurrir a suplementos energéticos o de proteínas o de yodo. Un grupo alimentario decisivo para conseguir la cobertura de las necesidades de energía, proteínas de alto valor biológico, calcio y yodo durante la gestación y la lactancia materna es el de la leche de vaca y el de los derivados lácteos. La leche y los derivados lácteos líquidos y semilíquidos también contribuyen a la cobertura de las necesidades aumentadas de líquidos durante la lactancia materna como consecuencia de la excreción de leche (un promedio de 780 mL diarios de leche). La Sociedad Española de Nutrición Comunitaria recomienda para la población general la ingesta de 2-4 raciones diarias de lácteos y aconseja aumentarla a 3-4 raciones en el caso de las mujeres gestantes y a 4-6 raciones en el de las madres lactantes (1 ración de lácteo = 200-250 mL de leche o de yogur) 25. Otros alimentos ricos en proteínas de alto valor biológico como la carne y los huevos tienen contenidos de calcio y de yodo mucho menores que el de la leche. Los pescados marinos, además de ser también ricos en proteínas de alto valor biológico, son más ricos en yodo que la carne y los huevos y tienen, además, el valor añadido de su riqueza en ácidos grasos ω-3, nutrientes que juegan un importante papel en el desarrollo del cerebro y de la retina en el feto y el neonato. Sin embargo también vehiculizan un contaminante, el metil-mercurio, que atraviesa la placenta y la barrera hematoencefálica y puede producir trastornos en el SNC en desarrollo (neurotoxicidad en la etapa prenatal y en los primeros 2-3 años de vida), por lo que algunas variedades de pescado deben evitarse y la cantidad de los demás limitarse durante la gestación y la lactancia materna. La Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) aconseja que las mujeres en edad fértil, las embarazadas y las madres lactantes (además de los niños menores de 3 años) eviten el consumo de los pescados más contaminados de metilmercurio, concretamente los grandes depredadores como el pez espada, el tiburón, el atún rojo y el lucio, por ser los que más lo acumulan en su organismo. En términos beneficio-riesgo, el consumo de cantidades juiciosas de pescado (excluidos los citados) y marisco debe estar contemplado en los planes de alimentación saludable para las mujeres en edad fértil, mujeres embarazadas y madres que amamantan a sus hijos. En las recientes “Directrices Dietéticas para Norteamericanos” (“ Dietary Guidelines for Americans, 2010”) se recomienda para las mujeres embarazadas y las que amamantan a sus hijos un consumo de pescados variados (excluidos los más contaminados de metil-mercurio) en cantidades comprendidas entre 225 y 340 gramos por semana (www.dietaryguidelines.gov). Interés en la práctica clínica

La pregunta es: ¿se puede conseguir un estado de nutrición óptimo de yodo durante el embarazo y la gestación sin tener que recurrir a la suplementación universal de dichos colectivos con preparados farmacológicos de yodo?. La respuesta es que en España es posible alcanzar ingestas de yodo suficientes para cubrir las cantidades recomendadas para las mujeres gestantes y lactantes sin necesidad de tener que recurrir a la suplementación farmacológica universal con comprimidos de IK. Tomando como base los datos anteriormente expuestos sobre contenido de yodo en la SY y en la leche corriente, el consumo de cantidades moderadas de sal yodada y de cantidades adecuadas de leche y lácteos ricos en yodo en el contexto de un plan general de alimentación planificado para cubrir las necesidades de energía y nutrientes durante la gestación y la lactancia materna permite cubrir las necesidades de yodo durante ambas situaciones fisiológicas. De acuerdo con las recomendaciones efectuadas por la OMS y otros organismos sobre la reducción de la ingesta de sal (según la OMS, a 5 g diarios de NaCl como máximo [2.000 mg diarios de sodio] y según otros organismos, como el Departamento de Agricultura de EE. UU. en sus Directrices Dietéticas para Norteamericanos, a menos de 6 gramos diarios de NaCl [<2.300 mg diarios de sodio]), se debe reducir drásticamente la frecuencia de consumo y la cantidad de los alimentos procesados, especialmente los más salados, y elegir dentro de cada ítem alimentario manufacturado los de menor contenido en sodio, aumentar el consumo de alimentos no manufacturados y utilizar cantidades moderadas de sal durante la preparación de los platos (sal de adición). ¿Cuánta sal de adición? Puesto que en las dietas hiposódicas de alrededor de 2100 kcal con 1.500 mg de sodio para personas hipertensas se pueden admitir hasta 1,66 g diarios de sal 26, para una dieta de unas 2.100 kcal que proporcione como máximo 2.000 mg diarios de sodio a personas no hipertensas, podemos establecer (a la baja) la cantidad de sal de adición en 2 g diarios. Si esos 2 g diarios de sal fueran de SY, proporcionarían, en teoría, 120 μg diarios de yodo. Sin embargo, si se tiene en cuenta el contenido de yodo de la SY disponible en las cocinas [41,0 (18,3) μg/g]21, 2 g diarios de SY vienen a proporcionar unos 80 μg diarios de yodo. Así, pues, con el consumo moderado de SY ya tendríamos cubierto el 36,4% de la RDA o el 32% del RNI para gestantes y el 27,6% de la RDA o el 32% de la RNI para madres lactantes.



Por otra parte, el consumo de 2,5-3 raciones diarias de leche corriente y de derivados lácteos ricos en yodo (yogures o derivados lácteos líquidos) posibilitaría la ingesta de 125-150 μg de yodo permitiendo, así, cubrir el 56,8%-68,2% de la RDA o el 50%-60% de la RNI durante la gestación. El consumo de 3,5- 4 raciones diarias de leche corriente y de derivados lácteos ricos en yodo (yogures o derivados lácteos líquidos) posibilitaría la ingesta de 175-200 μg de yodo permitiendo, así, cubrir el 60,3%-69% de la RDA o el 60%-80% de la RNI durante la lactancia materna. A esas fuentes alimentarias de yodo habría que añadir las cantidades del micronutriente proporcionadas por el resto de los alimentos de la dieta (pescados marinos y mariscos, huevos, algunos alimentos manufacturados elaborados con sal yodada y las pequeñas cantidades de yodo presentes en el resto de los alimentos). Por otra parte, el yodo disponible en los depósitos tiroideos (en personas adultas con un estado óptimo de nutrición de yodo, unos 15 mg), supone una salvaguarda en caso de no alcanzarse la totalidad de las RDA o RNI. La información y la instrucción sobre la composición de la alimentación saludable deberían de ser un componente esencial de la atención sanitaria integral durante la gestación y la lactancia materna. Y en ese contexto deberían enmarcarse las medidas dietéticas para la consecución de una ingesta adecuada de yodo en ambas situaciones fisiológicas. La suplementación farmacológica con yodo debería individualizarse y quedar reservada para las mujeres en riesgo de realizar ingestas insuficientes de yodo (mujeres que no toman/no van a tomar leche ni derivados lácteos ricos en yodo y mujeres que no consumen/no van a consumir SY).

Recientemente, en el marco de un encuentro sobre suplementación con yodo y ácido fólico durante el embarazo y la lactancia organizado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco y por la Agència Valenc iana de Salut se ha hecho un llamamiento a las autoridades sanitarias españolas a tomar las medidas necesarias para extender el consumo de SY (en lugar de sal sin fortificar con yodo) a toda la población para garantizar, en el contexto de una alimentación equilibrada, que todas las mujeres, tanto las que programen el embarazo como las que no, dispongan de un buen depósito intratiroideo de yodo en caso de embarazo y para contribuir, así mismo, a que las mujeres realicen ingestas adecuadas del micronutriente durante la gestación y la lactancia materna. Una de las conclusiones de dicho encuentro se refiere a la suplementación con comprimidos de IK durante el embarazo y lactancia materna, indicándose que la suplementación universal con c omprimido s de IK durante la gestación y la lactancia materna en estos momentos n o está justificada en España, “ya que con el contenido de yodo en la sal yodada y en la leche y en los derivados lácteos es posible cubrir las necesidades en la gestación y lactancia, evitando asimismo los posibles riesgos del exceso” (de yodo) y añadiendo que “la suplementación farmacológica durante el embarazo y la lactancia podría realizarse, como una medida temporal, en las áreas donde haya evidencia clara de yododeficiencia en la población” y que “cuando no sea así, debería quedar restringida exclusivamente para las mujeres en riesgo de realizar ingestas insuficientes de yodo”, “es decir, a las mujeres que no toman ni van a tomar leche ni derivados lácteos y mujeres que no consumen ni van a consumir sal yodada”. Se remite a las personas interesadas en conocer las conclusiones y recomendaciones completas efectuadas durante el encuentro al documento “ Suplementación con y odo y ácido fólico durante el embarazo y l a lactancia” , disponible en la página web de los Departamentos de Sanidad de la Generalitat Valenciana y del Gobierno Vasco. Para finalizar, en 2013 estará disponible la “ Guía de Práctica Clínica para la Atención durante el Embarazo y el Puerperio” que está preparando la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, AETSA, en el marco de las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia promovidas por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Dicha Guía contempla entre sus contenidos el abordaje de los aspectos nutricionales durante el embarazo y el puerperio, incluidos los relacionados con el yodo.

2ª Parte

4. RECURSOS FÍSICOS, DE IMAGEN Y DE LABORATORIO, PARA EL ESTUDIO CLÍNICO DE LA FUNCIÓN, MORFOLOGÍA Y NATURALEZA DE LA GLÁNDULA TIROIDES



Tras una valoración clínica adecuada mediante anamnesis y exploración física, según el juicio sugerido por la misma, si necesario, escogeremos entre las disponibles una o varias de las siguientes pruebas, para alcanzar un diagnóstico de la patología tiroidea del paciente, o confirmar su ausencia. Las pruebas, como instrumentos a utilizar, se enumeran a continuación de la función diagnóstica potencial particular de las mismas, describiendo posteriormente sólo las de uso más básico y común en patología tiroidea: 1. Valoración de la función tiroidea: - T4T, T3T, T4l, T3l y TSH séricas; captación y/o gammagrafía tiroidea con Tc 99, 123I, o 131I. Además: bioquímica general, orina y hemograma, si precisa. 2. Valoración de la situación, morfología/estructura, volumen, y extensión tiroideas; compromiso de órganos y tejidos vecinos, y estudio de estructuras cervicales adyacentes al tiroides. Pruebas de Imagen: - Ecografía, gammagrafía con Tc 99, I123, o I131; RX, TAC, RMN, FDG-PET. 3. Valoración de la naturaleza: - Anticuerpos antitiroideos: antiTPO, antiTg, y antireceptor de TSH (antiTSHR); biopsia tiroidea, caracterización molecular de los aspirados, VSG, PCR, etc.

4.1 Valoración de laboratorio de la función tiroidea La tirotropina hipofisaria (TSH) regula positivamente la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas (HT), T3 y T4, ejerciendo éstas una retroalimentación (-) tanto sobre la TSH como la TRH hipotalámica. Las concentraciones séricas de T4 libre (T4l) y TSH mantienen una relación logarítmica lineal negativa, de lo que resulta que muy pequeños cambios en las concentraciones de la T4l, incluso dentro del rango normal poblacional, inducen muy grandes cambios recíprocos en las concentraciones séricas de la TSH, haciendo de la medición de ésta, la mejor prueba inicial para valorar la función tiroidea, asumiendo un estado estable, y la ausencia de enfermedad hipotálamo-hipofisaria (HH) 27,28. TSH Se usan ensayos de 3ª generación, quimioluminiscentes, con un límite de detección de 0,01 µUI/ml ; y rango normal, fuera del embarazo, entre 0,4-(4-5) µUI/ml, siendo controvertido el límite superior, con tendencia a considerar valores más bajos

del mismo27,28. T4l Las HT libres se creen disponibles para la captación por las células diana, interactuando con los receptores nucleares. Puesto que diversas drogas y la enfermedad pueden alterar las concentraciones séricas de las proteínas transportadoras (TBG, transtiretina y albúmina), o la interacción de la unión de las mismas con las HT; las concentraciones de las HT totales y libres pueden no ser concordantes, siendo por ello necesario estimar las concentraciones de las HT libres, evaluando los resultados en relación a intervalos de referencia específicos de método. Limitación en la gestación y en enfermedad

crítica27,28. • Para la estimación de las concentraciones de la T4l se han utilizado 4 tests 27: A. Diálisis de equilibrio: engorroso y caro para uso rutinario. Estándar oro. B. Medidas “directas” de hormona tiroidea libre. C. Estimación de la fracción de hormona libre usando la ratio unión (proteínas transportadoras-HT)/HT (THBR) o el índice (THBI), vía medida de la captación de T3 por resina (test utilizado tradicionalmente para calcular el índice de HT libre) D. Cálculo de la ratio HT total/TBG.



Como ninguno de estos métodos mide la T4l directamente, las guías sugieren llamar a estos métodos: “tests para la estimación de la T4l”. La mayor parte de los laboratorios miden la T4l usando 2 de estos 4 métodos: Medida “directa” de la T4l. No proporciona valores correctos de T4l para todas las anormalidades de unión descritas. El rango normal varía con la metodología usada. Estas medidas pueden no ser confiables durante el embarazo. Índice de la T4l. Al clínico se le proporciona tanto una T4T como una ratio o índice de unión de la HT, generando más claridad cuando el paciente tiene una anormalidad potencial en las proteínas de unión. Se prefiere el cálculo de un THBR o de un THBI (T3 por resina del paciente/pool normal de T3 por resina), que es simplemente un valor normalizado de captación de T3 por resina. El índice de T4l se aproxima a la T4l obtenida por diálisis y se calcula “corrigiendo” la T4T por la ratio o índice de unión: FT4l= T4TxTHBI. Teniendo en cuenta que este índice puede no corregir completamente en los extremos de las anormalidades de las proteínas de unión.

T3l También se dispone de las medidas “directas” de la T3l, pero tienen utilidad limitada. El índice de T3l puede ser calculado también usando el THBI.

Uso clínico de los tests de función tiroidea Los tests de función tiroidea se pueden llevar a cabo en una variedad de situaciones clínicas: cribado (ej., pregestacional o precoz en el embarazo), riesgo, sospecha de DT, monitorización de la evolución de una DT potencialmente transitoria, o de una terapia con LT4 sustitutiva y/o supresiva, o tratamiento de una tirotoxicosis 28.

Tabla 3. Fármacos que causan anormalidad en los tests de func ión tiroi dea, sin DT 27,28



Efecto

Fármacos

Disminuyen la TBG

Andrógenos, Danazol, Glucocorticoides, Acido nicotínico, L-Asparaginasa

Aumentan la TBG

Estrógenos, Tamoxifeno, Raloxifeno, Metadona, 5-Fluoracilo, Clofibrato, Heroína, Mitotane, Perfenazina

Descienden la unión T4l-TBG

Salicilatos, Salsalato, Furosemida, Heparina, ciertos AINES

Incrementan el aclaramiento de la T4

Fenitoina, Carbamazepina, Rifampicina, Fenobarbital

Suprimen la secreción de TSH

Glucocorticoides, Dopamina, Dobutamina, Somastotatina, Bexaroteno

Deterioran la conversión de T4 a T3

Amiodarona, Glucocorticoides, Agentes de contraste con yodo, Propiltiouracilo, Propranolol, Nadolol

4.2 Captación y/o gammagrafía tiroidea con Tc99, I123, o I131 La captación de yodo radiactivo (RAIU), mediante la administración oral de I 131 o, mejor, I123, mide el porcentaje de la dosis del radionúclido captado 4-24h más tarde. En EE. UU. el valor promedio normal de la RAIU, a las 24h, es del 5-25%. Es útil en la diferenciación entre los diversos tipos de tirotoxicosis, que cursan con alta o baja captación, debiendo efectuarse en pacientes en los que no es evidente un diagnóstico de Enfermedad de Graves_Basedow (EGB)1, 29,30. Si en estos casos hay nodularidad o, de otra manera, si tras la evaluación inicial de un nódulo tiroideo se halla una TSH baja, es aconsejable la realización de una gammagrafía (a este fin, más comúnmente realizada con Tc 99) para conocer su función: frío, templado o caliente (autónomo, virtualmente, en caso de confirmación con I 123, benigno); discriminación que infl uirá en el manejo (ej: selección para la biopsia)29,31. En pacientes con bocio nodular y citología sugestiva de neoplasia folicular (patrón microfolicular, celular o indeterminado), puede hacerse también una gammagrafía tiroidea, particularmente si la TSH está en el límite inferior del rango normal, para decidir si se hace seguimiento, en el caso de un nódulo hiperfuncionante (autónomo), o si se somete a radioyodo o cirugía, en caso de hipertiroidismo añadido 31. Una gammagrafía de cuerpo completo puede llevarse a cabo en el seguimiento rutinario del cáncer diferenciado de tiroides (CDT), junto a la medida de la Tg sérica, tras retirada de la hormona tiroidea o, sin dejar la sustitución, tras estimulación con TSH recombinante; o, bien, puede practicarse 7-10 días después de una dosis ablativa con 131I, pudiendo revelar en ambos casos enfermedad extratiroidea 30.

4.3 Pruebas de imagen: Ecografía tiroidea La ecografía de alta resolución proporciona un mapa detallado de la glándula tiroides, ayudando en la caracterización de los nódulos en su seno y de las estructuras adyacentes del cuello, proporcionando, considerablemente, un mejor detalle anatómico que la gammagrafía 31-33. Los métodos actuales permiten la identificación en tiempo real de estructuras tan pequeñas como de 2 mm de diámetro y, por consiguiente, la visualización de tumores muy pequeños del tiroides y de las glándulas paratiroides, teniendo resolución hasta una profundidad de aproximadamente unos 5 cm. Con estos métodos puede también estimarse el flujo sanguíneo general y regional del tiroides 34. Inicialmente puede usarse un transductor de 5-7 MHz para determinar el tamaño de l a glándula tiroidea y valorar la anatomía regional. Luego, transductores de 7,5-14 MHz para valorar detalles, como nódulos de hasta 2-3 mm, y componentes como microcalcifi caciones, y vasos. Técnicas Doppler pueden añadirse para diferenciar estructuras quísticas y vasculares. La imagen de flujo B no es una tecnología Doppler, representando el movimiento dentro de estructuras anatómicas 34.



La ecografía se considera útil en las siguientes situaciones 31-33:

Para confirmar la presencia de un nódulo, detectado física o incidentalmente en otras pruebas de imagen solicitadas para otros fines, y la de nódulos adicionales que pudieran existir, valorando sus características anatómicas y estructurales, pudiendo ser de ayuda en la selección para la PAAF. Para confirmar o detectar adenopatías cervicales y la presencia en ellas de características sospechosas de malignidad en un paciente con un nódulo o un cáncer tiroideos Para asistir como guía en la PAAF de los nódulos tiroideos y adenopatías cervicales susceptibles de la misma. Para cribar poblaciones para la presencia de bocio en estudios epidemiológicos; o monitorizar el bocio, difuso o nodular. Para asistir en la planificación de la cirugía del cáncer de tiroides, ayudar en el seguimiento del mismo, y vigilar su posible recurrencia tras el tratamiento. Para valorar el bocio fetal. Para cribar para la presencia de nódulos tiroideos en grupos de alto riesgo (ej., historia de exposición a la radiación en la infancia o adolescencia).

Los nódulos sólidos se describen teniendo como referencia el tejido tiroi deo normal 32:

Isoecoicos: textura similar a la del tejido tiroideo normal. Hiperecoicos: si más ecogénicos. Hipoecoicos: si menos ecogénicos.

Un nódulo “quístico” transmite el ultrasonido con poco reflejo (hipo o anecoico), resultando en un patrón de ecos incrementado detrás de su estructura. Los quistes puros son raros y benignos, pero la degeneración quística de nódulos sólidos, benignos y malignos, es común 32. Factores técnicos que limit an la utilidad d e la ecografía 34:

La atenuación de las ondas sónicas de alta frecuencia en tejidos profundos, puede hacer difícil el estudio de bocios grandes La distorsión de estructuras llenas de aire como la tráquea El bloqueo de las señales por depósitos de calcio en el tiroides, cartílago o hueso La no visualización de las porciones del tiroides que se prolongan subesternalmente

Existe una evidencia incrementada en cuanto a que la presencia de características ecográficas sospechosas es más predictivo de malignidad que la consideración única del tamaño del nódulo siendo, no obstante, no patognomónicas, y teniendo un valor predictivo variable que aumenta con su asociación. Los hallazgos ecográficos pueden usarse en la selección de nódulos para la PAAF, no, en cambio, para diagnosticar de forma definitiva el cáncer de tiroides o para seleccionar pacientes para la cirugía. Principales hallazgos ecográficos predictivos de malignidad 31,33:

Nódulo más alto que ancho (plano axial) Halo incompleto Márgenes irregulares



Hipoecogenicidad Microcalcificaciones Vascularidad central Imagen “centelleante” en el flujo-B Aumento documentado de un nódulo Evidencia de invasión vascular (predictor más confiable, pero observado infrecuentemente)

Características ecográficas asociadas con un bajo riesgo de cáncer 31:

Hiperecogenicidad Calcificaciones grandes, groseras (excepto en el c. medular) Vascularidad periférica Parecido al hojaldre del pastel de Napoleón Apariencia espongiforme Sombreado de cola de cometa

4.4 Valoración de la naturaleza. Anticuerpos antitiroideos (AAT): antiTPO, antiTg, y antiTSHR El sello diagnóstico de los trastornos tiroideos autoinmunes es la presencia, en la mayor parte de los pacientes, de anticuerpos y células T reactivas circulantes contra algún antígeno tiroideo. De uso diagnóstico común son: antiTPO, antiTg y antiTSHR. Cuanto mayor es la concentración del anticuerpo, mayor es la especificidad clínica. A pesar de un intento de estandarización, los ensayos comerciales pueden variar considerablemente entre sí. Los antiTPO se correlacionan bien con

el daño tiroideo y la infiltración linfocitaria1. La prevalencia de los AAT depende de la técnica usada para su detección. La Tiroiditis Autoinmune es la enfermedad que se asocia mayormente con la presencia de AAT (+), hallándose en casi el 100% de los casos, siendo los antiTPO de más alta afinidad y ocurriendo en más altas concentraciones, por lo que su determinación es prioritaria. Los AAT se detectan también en el 50-90% de la EGB, aunque para su diagnóstico son de elección los antiTSHR, más sensibles y específicos, con una prevalencia del 80-95%. En todas las edades, los AAT son más comunes en mujeres que en hombres. En la población general la prevalencia de los antiTPO es del 8-27%, y del 5-20% la de los antiTg, siendo algo más prevalentes en el bocio simple y en el cáncer, representando una Tiroiditis en la histología; y aún más prevalentes en otras enfermedades autoinmunes, por ej., la Diabetes Mellitus Tipo 1 11,28. En la valoración de la función tiroidea no es necesaria la medida rutinaria de los AAT30; tampoco en la valoración de los nódulos tiroideos. La medida de los antiTPO puede ser útil, en cambio, para predecir la probabilidad de progresión a un hipotiroidismo abierto permanente en pacientes con un hipotiroidismo subclínico 27,28. La presencia de un alto título de antiTPO en un paciente con una Tiroiditis de Hashimoto, no niega la necesidad de PAAF de un nódulo tiroideo demostrado en su seno31. El tipo de ensayo usado para detectar los antiTSHR depende de la disponibilidad local. Los TSI son muy específicos de la EGB, pero menos sensibles. Los TBII miden anticuerpos estimulantes, bloqueantes y neutros, siendo menos específicos para la EGB. En el diagnóstico diferencial de la tirotoxicosis la medida de los antiTSHR es una alternativa a la captación de http://merckformaciontiroides.com/curso-practico-tiroides/modulo-1.php[27/07/2015 08:59:03 a. m.]


131I,

si no se dispone de ella o está contraindicada (ej., distinción de una Tiroiditis postparto de una EGB en una madre lactante). En la EGB los antiTSHR son también útiles para valorar la probabilidad de remisión después de un curso de tratamiento con fármacos antitiroideos 27,28.

4.5 Biopsia tiroidea La importancia clínica del nódulo tiroideo está principalmente relacionada con la probabilidad de contener un cáncer, 46,5%31,35. Aunque en el nódulo tiroideo la historia y la exploración física tienen una baja precisión para la predicción del cáncer, algunas características de la evaluación clínica sugieren, sin embargo, un incremento de la probabilidad de malignidad: un rápido crecimiento, una masa dura fija, síntomas obstructivos, adenopatía cervical sospechosa, o parálisis de cuerda vocal, una historia de irradiación de cabeza y/o cuello o corporal total en la infancia o adolescencia, la historia familiar de cáncer de tiroides, o personal de un Síndrome en el que éste tiene lugar, como en el MEN 2; en la Poliposis Adenomatosa Familiar, o en el Síndrome de Cowden 31. El tejido tiroideo, para examen histológico o citológico, puede obtenerse por diversas técnicas: biopsia con aguja cortante (análisis histopatológico, pero más riesgo de hemorragia y malestar; de utilidad en la sospecha de linfoma, o si dos PAAF no diagnósticas); aspiración con aguja grande, o fina (PAAF), siendo ésta última el procedimiento más comúnmente usado para estudio citológico: simple y seguro, obteniéndose muestras adecuadas en el 90-97% de los aspirados de nódulos sólidos, teniendo en manos expertas una precisión, sensibilidad y especificidad de alrededor del 90% 30,32,36; o el muestreo capilar con aguja fina, sin aspiración, con menos daño tisular y hemorragia que la PAAF, y frotis de más alta calidad, estando creciendo su preferencia por su sencillez y rendimiento para la mayor parte de nódulos y bocios 34,36. Si un paciente con un nódulo tiroideo presenta en su evaluación inicial una TSH normal o elevada, tras ecografía de confirmación y detección de otros posibles nódulos adicionales, y valoración de sus características ecográficas, en caso de cumplir criterios, debe someterse, como medida principal, a un estudio citológico de muestras del mismo, que nos permita seleccionar los candidatos para la cirugía 32,36. El mismo procedimiento debe aplicarse, en pacientes que presentando inicialmente una TSH baja, muestran una hipocaptación (frío), coincidente con el nódulo, en la imagen gammagráfica 32. La PAAF-guiada por ecografía, en comparación con la guiada por palpación, mejora la tasa de precisión diagnóstica de la citología, reduce los resultados no diagnósticos y la tasa de falsos negativos, siendo por ello, de disponerse, el procedimiento de elección para la mayoría de los nódulos, desde luego de forma esencial para: nódulos no palpables, o difíciles de palpar, nódulos técnicamente difíciles de aspirar usando sólo métodos de palpación, como nódulos predominantemente quísticos o localizados posteriormente o en la proximidad de vasos sanguíneos. En pacientes con nódulos > 4 cm, la PAAF-eco dirigida a diversas áreas dentro del nódulo puede reducir el riesgo de una biopsia falso negativo. También estaría indicada en un área diferente al resto del bocio; en la valoración del cáncer de tiroides recurrente, o de adenopatías no palpables; y ante una PAAF inicial por palpación no diagnóstica 32,34. Aumenta la evidencia de que la presencia de características ecográficas sospechosas predice más malignidad que el tamaño nodular sólo: = ó > 1 cm (ó > 0,5 cm, si factores de riesgo), como criterio de selección para la PAAF 32.

Hay que tener en cuenta que los pacientes con nódulos múltiples tienen el mismo riesgo de malignidad que aquellos con un nódulo único. Deben valorarse las características ecográficas de cada nódulo para determinar la necesidad de PAAF. Si hay múltiples nódulos coalescentes y ninguno de ellos tiene características ecográficas sospechosas, es razonable hacer entonces la PAAF del nódulo mayor. El resto de los nódulos serán monitorizados periódicamente con eco. Estos nódulos se someterán a PAAF si crecieran > ó = 1-2 cm y/o demostraran características ecográficas de malignidad 32. También, los incidentalomas tiroideos, no palpables, tienen aproximadamente el mismo riesgo de malignidad que los nódulos palpables de similar tamaño. En algunos casos el riesgo de malignidad puede ser más alto, especialmente en pacientes con antecedentes de irradiación en el cuello o cabeza en la infancia o adolescencia, en los descubiertos en un PET (30-50%), sobre todo si presentan características ecográficas sospechosas, o en pacientes portadores de un cáncer no tiroideo; en otros casos, nódulos quísticos, el riesgo puede ser menor, aumentando en ellos si son grandes, si sus aspirados son sanguinolentos, o los quistes se rellenan después de aspiración repetida 32,34. 31,35



Tabla 4. Categorías diagnósticas con la PAAF Categoría diagnósti ca

RM*

No diagnóstica

Tasa del 3-10%, en centros experimentados

Benigna

Nódulos macrofoliculares o adenomatosos/hiperplásicos, adenomas coloides, y la Tiroiditis de Hashimoto.

< 1%

Lesión folicular o atipia de significación indeterminada

Lesiones con atipia nuclear leve, o nódulos mixtos macro y microfoliculares (% similar de ambos patrones, o predominio del macrofolicular), o lesiones con extensos cambios oncocíticos (células de Hürthle); o muestras que se fijan pobremente, o sanguinolentas.

5-32%

Neoplasia folicular

Nódulos microfoliculares (patrón microfolicular> 50%)

15-25%

Sospecha de malignidad

Aspirados con algunas características de cáncer papilar de tiroides, pero no concluyentes

0-75%

Malignidad

Incluye los cánceres: papilar, anaplásico, medular, el linfoma tiroideo y el cáncer metastásico

> 95%

(*) RM: Riesgo de malignidad.

Si la biopsia por palpación ha sido no diagnóstica, debe procederse a repetirla con guía ecográfica. En caso de un resultado no diagnóstico tras una eco-PAAF, la repetición de la misma produce un espécimen citológico diagnóstico en el 75% de los nódulos sólidos y en el 50% de los quísticos 33,35. Si continúa este resultado puede hacerse una biopsia con aguja cortante bajo guía ecográfica35. En general, los nódulos tiroideos benignos no requieren nueva PAAF, salvo que experimenten un crecimiento sustancial (> 50% de cambio en su volumen o 20% de incremento en al menos dos diámetros), un cambio en la textura del nódulo, o la aparición de nuevos síntomas que sean atribuidos al mismo 31. A menudo los resultados de la citología son llamados “ Indeterminados ”: las lesiones foliculares, las atipias celulares de significación indeterminada, y la neoplasia folicular. Se aconseja la reaspiración, 3-6 meses después de la 1ª PAAF, de los nódulos en los que la proporción de microfolículos es = ó > 50%, o contienen atipia celular, antes de la decisión de monitorizar u operar 31. La categoría de Neoplasia folicular, incluye lesiones microfoliculares o celulares, pudiendo representar adenomas benignos, adenomas que funcionan autónomamente, cánceres foliculares bien diferenciados, o variantes foliculares de un carcinoma papilar de tiroides. La mayor parte de las lesiones microfoliculares no autónomas (frías en la gammagrafía), sufrirán cirugía para evaluación patológica en busca de invasión capsular o vascular 35. Todas las técnicas de biopsia tiroidea tienen como limitación principal la incapacidad para distinguir entre lesiones foliculares benignas de los cánceres 35. En nódulos con citología de neoplasia folicular, no autónomos (fríos), se mejora la valoración de los resultados “ indeterminados” de la PAAF, y la precisión del manejo subsiguiente, con la caracterización molecular de los aspirados, sobre todo con el método de análisis de expresión de RNAm usando un clasificador de genes apropiado para la PAAF, si se dispone de él, permitiendo una mejor estratificación del riesgo, y reduciendo así el número de pacientes que requieren cirugía diagnóstica, con un valor predictivo negativo para malignidad del 94-95%. En comparación con éste método, el estudio de mutaciones genéticas relativas a un panel molecular (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARgamma) en los aspirados Indeterminados, omite un 6-14% de muestras malignas, resultados falsos (-), no obviando, por consiguiente, la necesidad de la tiroidectomía diagnóstica31.

Conclusión Los resultados de las pruebas solicitadas, convenientemente analizados, deben integrarse con la información clínica obtenida de la primera evaluación del paciente, más los datos aportados por la evolución del cuadro patológico tiroideo, espontánea o tras terapia inicial, para emitir un juicio diagnóstico, tan preciso como sea posible, prescribir el tratamiento y seguimiento pertinentes y enunciar un pronóstico racionalmente previsible, informando fielmente al paciente de todas las etapas que se esperan en el proceso, con la finalidad, entre otras, de obtener del mismo la mejor colaboración activa que contribuya eficazmente en la consecución del objetivo último: restitución del estado de salud perdido; valorando, en cada decisión a tomar en los distintos pasos, los balances riesgo/beneficio y coste/efectividad.



BIBLIOGRAFÍA 1. Salvatore D, Davies TF, Schlumberger MJ, Hay ID, Larsen PR. Thyroid physiology and diagnostic evaluation of patients with thyroid disorders. En: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, editores. Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011. p. 327-361. 2. Santisteban P. Development of the hypothalamic-pituitary-thyroid axis. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. Werner and Ingbar´s The Thyroid. A fundamental and clinical text, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins, 2013. p. 4-23. 3. Carrasco N. Thyroid hormone syntesis: thyroid iodide transport. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. Werner and Ingbar´s The Thyroid. A fundamental and clinical text, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins, 2013. p. 32-47. 4. De la Vieja A, Dohan O, Levy O, Carrasco N. Molecular analysis of the sodium/iodide symporter: impact on thyroid and extrathyroid patophysiology. Physiol Rev. 2000;80:1083-1105. 5. Kopp P. Thyroid hormone synthesis. En: Braverman LE, Cooper DS, editores. Werner and Ingbar´s The Thyroid. A fundamental and clinical text, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincott Williams and Wilkins, 2013. p. 48-74. 6. Treadwell DA. Normal neck anatomy and method of performing ultrasound examination. En: Baskin HJ, Duick DS, Levine RA, editores. Thyroid ultrasound and ultrasound-guided FNA , third edition. New York: Springer; 2013. p. 49-63. 7. World Health Organization, UNICEF, International Council for Control Iodine Deficiency Disorders. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. A guide for programme managers, 3rd ed. edition. Geneva: World Health Organization; 2007. 8. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and zinc. Washington, DC: National Academy Press; 2001. p. 258-89. 9. Hetzel BS. Iodine Deficiency Disorders (IDD) and their eradication. Lancet . 1983;ii:1126-9. 10. Pandav CS, Rao AR. IDD in livestock: ecology and economics. New Delhi: Oxford University Press; 1997. 11. Andersson M, de Benoist B, Darnton-Hill I, Delange F, eds. Iodine deficiency in Europe: a continuing public health problem. Geneva: World Health Organization (published jointly with UNICEF); 2007. 12. Haldimann M, Alt A, Blanc A, Blondeau K. Iodine content of food groups. J Food Comp Anal. 2005;18(6):461-471. 13. Scientific Panel on Additives and Products or Substances used in Animal Feed. Opinion of the Scientific Pane l on Additives and Products or Substances used in Animal Feed on the request from the Commission on the use of iodine in feedingstuffs. EFSA J. 2005;168:1-42. 14. Soriguer F, Gutierrez-Repiso C, Gonzalez-Romero S, Olveira G, Garriga MJ, Velasco I, et al. Iodine concentration in cow´s milk and its relation with urinary iodine concentrations in the population. Clin Nutr. 2011;30:44-48. 15. Burns R, O´Herlihy C, Smyth P. The placenta as a compensatory iodine storage organ. Thyroid. 2011;21(5):541-546. 16. Fisher DA, Oddie TH. Thyroid iodine content and turnover in euthyroid subjects: validity of estimation of thyroid iodine accumulation from short-term clearance studies. J Clin Endocrinol Metab. 1969;29:721-727. 17. Zimmermann MB, Andersson M. Update on iodine status worldwide. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2012;19(5):382-387. 18. WHO Secretariat on behalf of the participants to the Consultation, Andersson M, de Benoist B, Delange F, Zupan J. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less than 2-years-old: conclusions and recommendations of the Technical Consultation. Public Health Nutr. 2007;10(12A):1606-1611. 19. The Public Health Committee of the American Thyroid Association, Becker DV, Braverman LE, Delange F, Dunn JT, Franklyn JA, Hollowell JG, et al. Iodine supplementation for pregnancy and lactation- United States and Canada: recommendations of the American Thyroid Association. Thyroid. 2006;16(10):949-951. 20. Perrine CG, Herrick K, Serdula MK, Sullivan KM. Some subgroups of reproductive age women in the United States may be at risk for iodine deficiency. J Nutr. 2010;140:1489-1494. 21. Arrizabalaga JJ, Larrañaga N, Espada M, Amiano P, Bidaurrazaga J, Latorre K, et al. Evolución del estado de nutrición de yodo en los escolares de la Comunidad Autónoma del País Vasco. Endocrinol Nutr. 2012;59(8):474-484. 22. Soriguer F, García-Fuentes E, Gutiérrez-Repiso C, Rojo-Martínez G, Velasco I, Goday A, et al. Iodine intake in the adult population. [email protected] study. Clin Nutr . 2012;31(6):882-888. 23. Manifiesto sobre la erradicación de la deficiencia de yodo en España. Progr Diag Trat Prenat. 2005;17:109-110. 24. Gavilán E. Suplementos de yodo en embarazadas sanas. AMF. 2011;7(11):647-650. 25. Dapcich V, Salvador G, Ribas L, Pérez Rodrigo C, Aranceta J, Serra L. Guía de la alimentación saludable. Madrid: Socieda d Española de Nutrición Comunitaria, SENC; 2004. 26. Sacks FM, Campos H. Dietary therapy in hypertension. N Engl J Med . 362;22:2102-2012. 27. Douglas S Ross, MD. Laboratory assessment of thyroid function. David S Cooper, MD Editor. UpToDate. Jun 2012, 1-14. 28. Jim Stockigt MD. Clinical strategies in the testing of thyroid function. In: Thyroid Disease Manager , http://www.thyroidmanager.org/. Jun 1, 2011. 1-62. 29. Rebecca S. Bahn, MD; Henry B. Burch, MD; David S. Cooper, MD, y cols. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: Management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine practice Vol 17 nº 3 May/June 2011: 1-65. 30. Peter A. Singer. Evaluation of thyroid function. En: Norman Lavin, MD. Manual of Endocrinology and Metabolism. Fourth Edition.


Curso Práctico Sobre Tiroides y Manejo de Los Trastornos Tiroideos

Recommend Documents