INTRODUCCION La glándula recibe su nombre de la palabra griega thyreoeides o escudo, debido a su forma bi-lobulada. La tiroides fue identificada por el anatomista Thomas Wharton en 1656 y descrita en su texto Adenographia. La tiroxina fue identificada en el siglo !. Los italianos de la "poca del renacimiento r enacimiento ya hab#an documentado la tiroides. Leonardo da $inci incluy% la tiroides en algunos de sus dibu&os en la forma de dos glándulas separadas una a cada lado de la laringe.1 'n 1((6 )lbrecht )lbrecht $on *aller describi% la tiroides como una glándula sin conducto. +e le atribu#a a la tiroides arias funciones imaginatias, incluyendo la lubricaci%n de la laringe, un reserorio de sangre para el cerebro y un %rgano est"tico para me&orar la bellea del cuello femenino. La cirug#a de la tiroides ti roides siempre fue un procedimiento peligroso con extremadamente eleadas tasas de mortalidad. 'l primer relato de una operaci%n de tiroides fue en 11( por /oger 0rugardi. ara la mitad del siglo !, aparecieron aances en anestesia, antisepsia y en el control de la homeostasis, lo 2ue le permiti% a los ciru&anos operar en la tiroides con tasas de mortalidad reducidas. Los ciru&anos de tiroides más conocidos de la "poca fueron 'mil Theodor 3ocher 411-171(8 y 9. ). Theodor :illroth 41;7-17 ).
TOPOGRAFIA DE LA GLÁNDULA GLÁNDUL A TIROIDES Anatomía de la glándula tiroides< tiroides< La glándula tiroides está localiada delante del cuello y deba&o de la laringe 4ca&a de la o8. La glándula es pe2ue=a, mide dos pulgadas y está formada por dos l%bulos, uno a cada lado de la trá2uea, conectados entre si por un te&ido llamado istmo. Inera!i"n< >e las dos arterias tiroideas su#eriores, ramas de la car%tida externa, cada una de ellas proporcionan tres ramas al cuerpo tiroides< interna, externa y posterior. ;.? de las dos arterias tiroideas in$eriores, ramas de la subclaia, cada una de ellas proporciona tres ramas tiroideas< inferior, posterior y profunda. @.? a eces de una tiroidea media o tiroidea de Aeubauer, 2ue nace de la aorta o del tronco bra2uiocefálico. . Las enas% 0orman alrededor de la glándula un rico plexo< el plexo tiroideo. Las enas 2ue parten de "ste se diiden en tres grupos< 1.? enas tiroideas su#eriores, 2ue corresponden a las arterias del mismo nombre y an a abrirse en la yugular interna, ya sea directamente, ya desaguando preiamente en un tronco 2ue les es comBn con la facial y la lingual< el tronco tirolinguofacial. ;.? enas tiroideas in$eriores, 2ue nacen del borde inferior de la tiroides y an a las yugulares internas y al tronco bra2uiocefálico i2uierdo. @.? enas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores, las cuales an a desaguar en la yugular interna. 's de notar 2ue todas las enas tiroideas son aalulares.
Los lin$áti!os%0orman alrededor de la glándula un plexo peritiroideo. Los troncos 2ue parten de "l se diiden en<1.? lin$áti!os des!endentes, 2ue an a terminar en ganglios situados delante de la trá2uea y encima del timoC;.? lin$áti!os as!endentes, 2ue terminan en la parte 4los medios8 en uno o dos ganglios pre lar#ngeos, y en parte 4los laterales8 en los ganglios laterales del cuello. Los nerios<1.? del sim#áti!o !eri!al 4ganglio cerical medio y segundo nerio cardiaco8;.? de los dos nerios laríngeos su#erior re!urrente&
TOPOGRAFIA DE LA GLÁNDULA GLÁNDUL A TIROIDES Anatomía de la glándula tiroides< tiroides< La glándula tiroides está localiada delante del cuello y deba&o de la laringe 4ca&a de la o8. La glándula es pe2ue=a, mide dos pulgadas y está formada por dos l%bulos, uno a cada lado de la trá2uea, conectados entre si por un te&ido llamado istmo. Inera!i"n< >e las dos arterias tiroideas su#eriores, ramas de la car%tida externa, cada una de ellas proporcionan tres ramas al cuerpo tiroides< interna, externa y posterior. ;.? de las dos arterias tiroideas in$eriores, ramas de la subclaia, cada una de ellas proporciona tres ramas tiroideas< inferior, posterior y profunda. @.? a eces de una tiroidea media o tiroidea de Aeubauer, 2ue nace de la aorta o del tronco bra2uiocefálico. . Las enas% 0orman alrededor de la glándula un rico plexo< el plexo tiroideo. Las enas 2ue parten de "ste se diiden en tres grupos< 1.? enas tiroideas su#eriores, 2ue corresponden a las arterias del mismo nombre y an a abrirse en la yugular interna, ya sea directamente, ya desaguando preiamente en un tronco 2ue les es comBn con la facial y la lingual< el tronco tirolinguofacial. ;.? enas tiroideas in$eriores, 2ue nacen del borde inferior de la tiroides y an a las yugulares internas y al tronco bra2uiocefálico i2uierdo. @.? enas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores, las cuales an a desaguar en la yugular interna. 's de notar 2ue todas las enas tiroideas son aalulares.
Los lin$áti!os%0orman alrededor de la glándula un plexo peritiroideo. Los troncos 2ue parten de "l se diiden en<1.? lin$áti!os des!endentes, 2ue an a terminar en ganglios situados delante de la trá2uea y encima del timoC;.? lin$áti!os as!endentes, 2ue terminan en la parte 4los medios8 en uno o dos ganglios pre lar#ngeos, y en parte 4los laterales8 en los ganglios laterales del cuello. Los nerios<1.? del sim#áti!o !eri!al 4ganglio cerical medio y segundo nerio cardiaco8;.? de los dos nerios laríngeos su#erior re!urrente&
LAS 'OR(ONAS TIROIDEAS INTRODU))ION 9onocemos desde hace casi 1 a=os la existencia de alteraciones funcionales del tiroidesC se tiene un conocimiento bastante profundo de la formaci%n, almacenamiento, almacenamiento, liberaci%n y transporte de las hormonas tiroideas en sangre, como hemos analiado en los cap#tulos anterioresC sabemos los efectos generales 2ue ocasiona el d"ficit hormonal en el *ipotiroidismo y el exceso de ellas en el *ipertiroidismo. +in embargo sobre la acci%n aut"ntica e #ntima de las hormonas tiroideas en la propia c"lula y en las distintas c"lulas, nuestra informaci%n es toda#a bastante limitada, empleando un t"rmino amable .
ACCIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS .ara nuestra necesidades podemos estimar 2ue la acci%n de las hormonas tiroideas a nie niell de las las c"lu c"lula lass esta esta rela relaci cion onad ada a con con su oxig oxigen enac aci% i%n n y nutr nutric ici% i%n n y ello ello probablemente probablemente a tra"s de un intercambio de cargas el"ctricas o de iones 2ue pueden producirse en la p"rdida de un átomo de yodo de la T para conertirse en T@ y de la degradaci%n de la propia T@. 's posible 2ue a2uella energ#a 2ue necesit% para ligar el yodo at%mico 4 !D! a la tirosina para empear a formar compuestos orgánicos yodados en el seno del tiroides, la deuela en la periferia a niel de cada c"lula para oler a conertir esas hormonas tiroideas en yodo libre y aminoácidos. aminoácidos. Los hemat#es se cargan de ox#geno en los pulmones y lo transportan y lo llean a las c"lulasC la glucosa y los nutrientes en general pasan del h#gado a la sangre y esta los transporta a las c"lulas. 'n ese proceso de oxigenaci%n y nutrici%n celular es donde interienen las hormonas tiroideas. Ao sabemos de una forma perfecta como actBan, pero s# sabemos cual es su acci%n en el organismo en general. Las hormonas tiroideas, tiroxina 4T8 y triyodotironina triyodotironina 4T@8, tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo. )lgunos de los más destacados efectos del d"ficit de la hormona tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses 2ue siguen al nacimiento.'n el ni=o las alteraciones más destacadas son el d"ficit del desarrollo intelectual y el retraso en el crecimiento. 'l d"ficit intelectual, 2ue es proporcional al tiempo 2ue persista la falta de hormonas, es irreersibleC el retraso en el crecimiento pare parece ce ser ser de orig origen en pura purame ment nte e meta metab% b%lilico co,, ya 2ue 2ue el crec crecim imie ient nto o se adap adapta ta rápidamente a su ritmo normal despu"s de la instauraci%n del tratamiento &
'n el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por alteraciones del metabolismo. 'ste efecto incluye cambios en el consumo de ox#geno y en el metabolismo de las prote#nas, hidratos de carbono, grasas y itaminas.
9onsiderando s%lo las más importantes podemos citar las siguientes acciones< -- +on necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo. -- Tienen acci%n calor#gena y termorreguladora. -- )umentan el consumo de oxigeno. -- 'stimulan la s#ntesis y degradaci%n de las prote#nas. -- /egulan las mucoproteinas y el agua extracelular. -- )ctBan en la s#ntesis y degradaci%n de las grasas. -- !nterienen en la s#ntesis el gluc%geno y en la utiliaci%n de la glucosa 4aBcar8. -- +on necesarias para la formaci%n de la itamina ), a partir de los carotenos. -- 'stimulan el crecimiento y la diferenciaci%n. -- !mprescindibles para el desarrollo del sistema nerioso, central y perif"rico. -- !nterienen en los procesos de la contracci%n muscular y motilidad intestinal. -- articipan en el desarrollo y erupci%n dental . En resumen% Las *ormonas tiroideas interienen #rá!ti!amente en la totalidad de las $un!iones orgáni!as a!tiándolas + manteniendo el ritmo ital&
¿A QUE NIVEL ACTUAN LAS HORMONAS TIROIDEAS?
's un aut"ntico reto, toda#a no resuelto, identificar marcadores cuantitatios de la acci%n de la hormona tiroidea. 'n los extremos l#mites del espectro cl#nico, 2ue se extiende desde el hipotiroidismo hasta el hipertiroidismo, el diagn%stico de una anormalidad tiroidea es usualmente aparente. La sospecha cl#nica de una disfunci%n tiroidea puede ser confirmada usando pruebas de laboratorio para las hormonas tiroideas y la T+*, sin embargo formas más sutiles de disfunci%n tiroidea, como el hipotiroidismo o el hipertiroidismo subcl#nico, suponen un mayor desaf#o. 'l niel sangu#neo de T+* es un indicador sensible y cuantitatio de la acci%n de la hormona tiroidea a niel del e&e hipotálamohipofisario. ero no poseemos ningBn otro marcador de la acci%n perif"rica de la hormona tiroidea. *ay un hecho 2ue es cierto< La base de la acci%n en las c"lulas de las hormonas tiroideas está en relaci%n con la liberaci%n de átomos de yodo de la mol"cula central. 'sta liberaci%n empiea ya en la propia sangre< >e toda la T@ circulante solamente un ;E se libera en el tiroides, el E restante proiene de la liberaci%n de un átomo de yodo de la mol"cula de T. Tanto la T como la T@ penetran en las c"lulas y en ellas la T sigue liberando yodo para pasar a T@. La T@ dentro de la c"lula se une a Freceptores nuclearesF indiiduales e FinfluyeF sobre la formaci%n de )/Am o Gcido /ibonucleico. 'l proceso de liberaci%n de yodo se produce por la acci%n de unas enimas, deiodinasas, de las 2ue hasta ahora se conocen tres. 'n lo 2ue respecta a los receptores nucleares de la T@ se sabe 2ue su grado de ocupaci%n por esta hormona es ariable segBn los %rganos, en el cerebro e hip%fisis la saturaci%n es el (5E, en el h#gado y ri=%n solo del 5E. Los receptores
nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relaci%n con la cromatina y esto los relaciona con las prote#nas ligadas al >A) 2ue actBan para regular la expresi%n de los genes. 'n la formaci%n de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la transformaci%n del yodo molecular en yodo at%mico por un proceso de oxidaci%n en el 2ue estaba implicada la enima Tiroperoxidasa 4TH8C a escala celular es eidente 2ue se produce el fen%meno inerso, la transformaci%n del yodo at%mico en yodo molecular por un proceso de reducci%n con participaci%n de las enimas deiodinasas, teniendo en cuenta 2ue debemos considerar los procesos de oxidaci%n y reducci%n en su sentido 2u#mico puro, como liberaci%n o captaci%n de electrones. 'l organismo tiende a simplificar y es frecuente la presencia de estos fen%menos de acci%n y reacci%n en los 2ue en el fondo se utilian procesos 2u#micos para transportar y transferir energ#a.
A))IONES FISIOL,GI)AS DE LAS 'OR(ONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas 4t@ y t8 an a tener efectos sobre los genes pues aceleran su transcripci%n , antes de cumplir esta funci%n gran parte de la tiroxina liberada pierde un yoduro y se forma triyodotironina. Htro de sus efectos se a a dar a niel de receptores celulares pues estas hormonas se encargan de actiarlos para el inicio de la transcripci%n lo 2ue a su e producirá una eleada cantidad de )/Am , el 2ue será Btil para la s#ntesis de prote#na, entonces podemos decir 2ue las hormonas tiroideas aceleran la s#ntesis de prote#nas .
-& EFE)TO EN EL (ETA.OLIS(O )ELULAR Las hormonas tiroideas an a aumentar casi todas las actiidades metab%licas de los te&idos del organismo. 9uando las concentraciones de hormonales son altas a a haber un aumento del metabolismo basal entre el 6 y 1Epor encima del alor normal, por el contrario cuando no se producen estas hormonas el metabolismo basal disminuye hasta la mitad de lo normal. 'n conclusi%n en cuanto exista mayor nBmero de hormonas tiroideas el metabolismo basal será mucho mayor y iceersa. /& EFE)TO SO.RE LIPIDOS 0 )AR.O'IDRATOS en el metabolismo de los hidratos de carbono las hormonas tiroideas actuaran acelerando la captaci%n de glucosa por parte de las c"lulas, aumentando la glucolisis , incrementando la gluconeogenia 4s#ntesis de glucosa a partir de precursores no gluc#dicos, incluye la utiliaci%n de arios aminoácidos, lactato, piruato, glicerol y cual2uiera de los intermediarios del ciclo de 3rebs8. Las hormonas tiroideas tambi"n actBan en la mayor secreci%n de insulina lo 2ue tiene un efecto secundario en el metabolismo de los carbohidratos. Las hormonas tiroideas potencian el metabolismo de los l#pidos, as# con un aumento de estas los nieles de colesterol, fosfol#pidos y triglic"ridos en el plasma disminuyen y por el contrario si estas disminuyen los nieles de triglic"ridos, colesterol y fosfol#pidos aumentaran lo 2ue ocasionara un dep%sito excesio de l#pidos en el h#gado. 1& EFE)TO SO.RE EL )RE)I(IENTO 'n los humanos el efecto de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento se obsera mayormente en ni=os en etapa de desarrollo. Ai=os con hipotiroidismo presentan una elocidad de crecimiento más lenta mientras 2ue ni=os con hipertiroidismo el crecimiento es2uel"tico es excesio. In efecto importante de las hormonas tiroideas consiste en el crecimiento y desarrollo del cerebro sobre la ida fetal y en los primeros a=os de ida postnatal. +i es 2ue el feto no posee suficiente cantidad de hormonas tiroideas el crecimiento y maduraci%n del cerebro antes y despu"s del nacimiento se retrasaran y el tama=o será mucho más pe2ue=o de lo normal. 's esta una de las raones por las cuales los ni=os 2ue no reciben un tratamiento tiroideo a tiempo presentan retraso mental permanente. 2& EFE)TOS EN EL APARTO )ARDI3AS)ULAR 'n el aparto cardioascular las hormonas tiroideas an a causar un aumento de la frecuencia cardiaca por encima del alor esperado en base al gasto cardiaco, lo 2ue parece demostrar 2ue las hormonas tiroideas tiene un efecto directo en la excitabilidad del cora%n 2ue a su e aumenta la frecuencia cardiaca. 'sto nos puede ayudar a determinar si un paciente produce una suficiente o excesia cantidad de hormonas tiroideas. Ina mayor actiidad enimática inducida por la eleada producci%n de hormonas tiroideas elea la fuera cardiaca cuando se secreta un ligero exceso de hormonas tiroideas, dicho efecto es análogo al incremento de la fuera cardiaca por acci%n del e&ercicio. 'mpero cuando asciende la producci%n de dichas hormonas el musculo cardiaco se deprime debido al excesio y prolongado metabolismo proteico, es por esto 2ue muchos pacientes con hipertiroidismo grae fallecen de infarto al miocardio. /efiri"ndonos a la presi%n arterial media, esta se mantiene en sus alores normales tras la administraci%n de hormonas tiroideas. 'n pacientes con hipertiroidismo se obsera un
aumento de 1-15mm*g en la presi%n sist%lica y una disminuci%n de la misma cantidad en la diast%lica.
4& EFE)TOS EN LA RESPIRA)ION Las hormonas tiroideas causan un aumento de la frecuencia respiratoria y la profundidad de la respiraci%n debido a 2ue un aumento en el metabolismo aumenta la utiliaci%n de oxigeno y la formaci%n de di%xido de carbono 5& EFE)TOS EN EL SISTE(A NER3IOSO )ENTRAL Las hormonas tiroideas elean los procesos de mieliniaci%n y sinapsis. Las personas con hipertiroidismo son propensas a sufrir grados extremos de neriosismo y en muchos casos tendencias psiconeuroticas tales como la ansiedad, preocupaci%n extrema y paranoia. resentan un efecto sobre el sue=o, ra%n por la cual pacientes con hipertiroidismo suelen sentirse siempre cansadas, pero les es dif#cil conciliar el sue=o debido a la ya mencionada acci%n sobre la sinapsis. or el contrario en personas con hipotiroidismo se eidencia somnolencia extrema y muchas eces el sue=o se prolonga entre 1; y 1 horas. 6& EFE)TO EN LA FUN)ION SE7UAL 'n el ar%n la carencia de hormonas tiroideas proocan la perdida de libido, por el contrario su abundancia le proocara impotencia. La carencia de estas hormonas en la mu&er al igual 2ue en el ar%n prooca la disminuci%n de la libido, por otro lado esta disminuci%n tambi"n es causa de menorragia y polimemorragia, es decir hemorragia menstrual excesia y frecuente respectiamente. 8& EFE)TO EN LA (OTILIDAD DIGESTI3A Las hormonas tiroideas faorecen a la secreci%n del &ugo digestio y la motilidad del aparto digestio. 's por esta ra%n 2ue el hipertiroidismo se asocia muchas eces a la diarrea mientras 2ue el hipotiroidismo al estre=imiento.
.O)IO
+e define como bocio a cual2uier aumento de tama=o de la glándula tiroides.
ETIOLOGIA La etiolog#a del bocio no es bien conocida, se han establecido causas end%genas y ex%genas. 'n todo caso, la causa más frecuente de bocio en el mundo es el d"ficit de yodo. 'xisten diersas causas 2ue pueden proocar el bocio, las cuales podr#an ser clasificadas como causas benignas y malignas. 'n el primer grupo, se consideran arios motios, como la carencia de yodo, anomal#as cong"nitas del tiroides, procesos inflamatorios deriados de infecciones 4tiroiditis aguda, subaguda y cr%nica8, alteraciones inmunol%gicas, alteraciones de la hormonog"nesis 4la formaci%n de las hormonas8, y neoplasias benignas 4tumores8. 'ntre las causas malignas destacan las neoplasias como el carcinoma primario del tiroideo, 2ue incluye el cáncer papilar, folicular, medular, anaplástico y el linfoma del tiroidesC y el cáncer metastásico, 2ue inolucra patolog#as como los cánceres de mama, renal y digestio. 'n general, las causas benignas dan origen a n%dulos de tipo difusos. >e hecho, casi en su totalidad, esta clase de bocio es de carácter benigno. )l contrario, el bocio nodular está asociado a los or#genes malignos de esta patolog#a
)LASIFI)A)I9N%
1. 'n funci%n a sus caracter#sticas morfol%gicas<
J
Di$uso% aumento homog"neo de toda la glándula tiroidea a expensas de un aumento global y regular.
J
Nodular% formados, como su mismo nombre lo indica, por diferentes n%dulos 2ue crecen y proocan un aumento del tiroides, generando un incremento de su tama=o 2ue no es pare&o. >e acuerdo a esto se pueden diferenciar entre bocios uninodulares y multinodulares, dependiendo de la cantidad de n%dulos 2ue se presenten en la alteraci%n.
;. 'n funci%n de a sus caracter#sticas funcionales J J J
Aormofuncionante o 'urotiroideo< el bocio tiene una producci%n normal de hormonas. *iperfuncionante o *ipertiroideo< tiene una producci%n aumentada de hormonas. *ipofuncionante o *ipotiroideo< tiene una producci%n disminuida de hormonas @. 9lasificaci%n etiol%gica )LASIFI)A)ION ETIOLOGI)A DE LOS .O)IOS
TIPO
:ocioFsimpleFo coloideo >ishormonog"nico
)utoinmune
)AUSA 9arencia de yodo
>efecto cong"nito de la s#ntesis hormonal Tiroiditis cr%nica, enfermedad de :asedoKraes
!nflamatorio Tumoral J
J
J
J
Tiroiditis aguda o subaguda
roceso neoplásico benigno o maligno.
:ocio FsimpleF o coloideo< 9onsiste en la proliferaci%n de los fol#culos tiroideos en respuesta a la carencia de yodo. La histolog#a muestra proliferaci%n de fol#culos de aspecto normal, pero con escaso contenido de coloide. 'l tratamiento es me&orar el aporte de yodo, pero en la práctica estos pacientes se tratan con hormona tiroidea, lo 2ue logra disminuir en grado ariable el tama=o de la glándula :ocios dishormonog"nicos< +on producto de una falla en alguna de las etapas de la s#ntesis hormonalC son generalmente cong"nitos. Las alteraciones posibles son de localiaci%n ariada, por e&emplo en el transporte del yodo hacia el interior de la c"lula tiroidea. Tanto en el bocio dishormonog"nico como en el bocio por carencia de yodo, la eoluci%n prolongada llea a fibrosis del te&ido y re2uiere, en algunos casos, tratamiento 2uirBrgico. :ocio autoinmune< 9ausada por tiroiditis cr%nica autoinmune de *ashimoto o la enfermedad de :asedoK- raes. La patogenia del bocio de la tiroiditis de *ashimoto depende en gran medida de la infiltraci%n celular linfocitaria. 'n la enfermedad de :asedoK raes, las inmunoglobulinas estimuladoras del receptor de T+* inducen hiperplasia glandular. :ocio inflamatorio< aumento de tama=o glandular por la infiltraci%n celular y edema.
J
:ocio tumoral < Las neoplasias, benignas o malignas, suelen producir bocios nodularesC sin embargo, algunos linfomas primarios de la tiroides y algunas
J
ariedades infrecuentes de carcinoma papilar pueden manifestarse como crecimiento difuso de la glándula. . +egBn su tama=o<
J J J J
'stado 1< detectable a la palpaci%n. 'stado ;< bocio palpable y isible con el cuello en hiperextensi%n. 'stado @< isible con el cuello en posici%n normal. 'stado < bocio isible a distancia
FA)TORES DE RIESGO PARA .O)IO J 'dad mayor a a=os J )ntecedentes familiares de bocio J Mu&er J Ao obtener suficiente yodo en la dieta
S:NTO(AS DE .O)IO
'l s#ntoma principal es una glándula tiroides aumentada de tama=o. 'l tama=o puede ariar desde un solo n%dulo pe2ue=o hasta un gran tumor en el cuello. La tiroides aumentada puede e&ercer presi%n sobre la trá2uea y el es%fago, lo 2ue puede conducir a< J Tos J /on2uera J >ificultad para deglutir J >ificultades respiratorias J uede haber mareos cuando se leantan los braos por encima de la cabea.
DIAGNOSTI)O% La ealuaci%n del bocio debe comprender una anamnesis y exploraci%n completa, y acompa=arse posteriormente de las pruebas complementarias adecuadas destinadas principalmente a detectar alteraciones en la funci%n tiroidea, malignidad yNo compresi%n de estructuras ecinas. J
)namnesis
'xisten ciertos s#ntomas 2ue, descritos por el paciente, nos pueden orientar a una u otra causa. *ay 2ue interrogar tambi"n por el tiempo de eoluci%n del bocio. :ocios de crecimiento rápido sugieren malignidad o hemorragias intranodulares, mientras 2ue bocios de más lenta eoluci%n sugieren benignidad. La afectaci%n del nerio recurrente origina parálisis de las cuerdas ocales con cuadro de disfon#a y o bitonal. Todos estos s#ntomas pueden aparecer en bocios benignos grandes de larga eoluci%n, aun2ue con más frecuencia deben orientarnos hacia causa maligna. 0inalmente debemos interrogar al paciente por s#ntomas de disfunci%n de hormonas tiroideas 2ue, tanto por exceso como por defecto, pueden acompa=ar al bocio. J
'xploraci%n 0#sica<
La palpaci%n a destinada a una primera aproximaci%n de la posici%n, tama=o, nodularidad, consistencia y moilidad de la glándula, la presencia de bocio intratorácico o la presencia de adenopat#as. La palpaci%n de un bocio de consistencia dura, adherido a estructuras ecinas o palpaci%n de adenopat#as sugiere proceso maligno, mientras 2ue un bocio multinodular sin n%dulo dominante sugiere benignidad. *ay 2ue tener en cuenta 2ue cuando se palpa un bocio agrandado uniformemente o con un pe2ue=o n%dulo palpable predominante, en un 5E de los casos se demuestra multinodularidad en la ecograf#a J
'xploraci%n complementaria<
a& E!ogra$ía tiroidea >ada su inocuidad y los beneficios 2ue aporta, su uso en la aloraci%n del bocio se ha generaliado, realiándose esta prueba en la mayor parte de los casos. >entro de sus citadas irtudes se incluye una importante sensibilidad para conocer la anatom#a tiroidea y extensi%n subesternal, ob&etiando el crecimiento tiroideo y permitiendo alorar la presencia de n%dulos 4de hasta ; mm de tama=o8 palpables o no, siendo posible el estudio indiidual de cada uno de ellos. )simismo se utilia en a2uellos casos en los 2ue se haya recomendado la punci%n y aspiraci%n del n%dulo y no sea posible la punci%n directa de la masa. >entro de sus desenta&as hay 2ue destacar 2ue es poco Btil para orientar la malignidad o no de la lesi%n, y tampoco establece funcionalidad. ;& Analíti!a La tirotropina 4T+*8 es la determinaci%n hormonal más importante en la aloraci%n de la funcionalidad del bocio y es la prueba inicial recomendada. )un2ue la mayor#a de los bocios son eutiroideos, pueden presentarse alores inadecuados de T+*, 2ue obligar#an a determinar tiroxina 4T8 libre y T total. +i la T+* está descendida, la T puede estar normal o eleada. +i la T+* está incrementada, probablemente la T estará descendida o normal 'n este Bltimo caso, estar#a tambi"n indicada la determinaci%n de anticuerpos antiperoxidasa para descartar enfermedad tiroidea autoinmune.
c.
Gammagra$ía tiroidea
Ao se recomienda de forma rutinaria en el diagn%stico del bocio ya 2ue, en la actualidad, dada la utilidad 2ue supone la ecograf#a y otras pruebas de imagen, tiene muy poco alor para la ealuaci%n anat%mica tiroidea. +u utilidad ser#a indudable en la detecci%n de n%dulos calientes en bocios multinodulares con hiperfunci%n hormonal. d.
0oduria
uede determinarse en pacientes cuya sospecha etiol%gica del bocio sea el d"ficit de yodo e.
Pun!i"n
Ao se recomienda de modo rutinario en estos pacientes. !nicialmente estar#a indicada en bocios multinodulares 2ue presentan n%dulos dominantes.
TRATA(IENTO% 9omo primera posibilidad se plante% la suplementaci%n con yodo dada la gran cantidad de bocios yodo-dependientes. Tras arios estudios se obser% c%mo la formaci%n de mBltiples n%dulos 2ue conllea la historia natural de la enfermedad pod#a producir la inducci%n de tirotoxicosis por hiperfunci%n de alguno de ellos en indiiduos predispuestos.
>
Tera#ia !on tiro?ina
La eficacia de este tratamiento está en relaci%n con la inhibici%n de la T+*, 2ue pierde su capacidad de estimulaci%n de las c"lulas tirotropas. 'stá altamente cuestionado el beneficio 2ue aporta este tratamiento sobre bocios eutiroideos. La supresi%n con T prooca un hipertiroidismo subcl#nico iatrog"nico 2ue es per&udicial para el aparato locomotor, con disminuci%n de la densidad mineral %sea y, segBn publican algunos estudios, aumento de la mortalidad de origen cardioascular.
>
)irugía
Las principales indicaciones de cirug#a en el bocio son el crecimiento exagerado, con cl#nica compresia o sospecha de malignidad.
>
0odo radioa!tio @I -1-
'l tratamiento se limita a las situaciones de hiperfunci%n tiroidea. +u uso no está indicado en bocios eutiroideos.
BOCIO ENDEMICO EN EL PERU
Introdu!!i"n% la prealencia de bocio end"mico en sierra y sela ha sido reconocida a tra"s de la historia del erB, dado 2ue la deficiencia natural de yodo es permanente, sin embargo recibi% poca atenci%n. Aueas inestigaciones a partir de los 6s demostraron la persistencia seera de la deficiencia y, principalmente, 2ue la deficiencia de yodo es causa de da=o cerebral, dando como resultado la creaci%n de un programa para control de los desordenes por deficiencia de !odo 4>>!8 en 17@. 'l programa se implement% de manera efectia en 176. (aterial + mBtodo% el plan de acci%n estrat"gico incluy% protecci%n inmediata de la poblaci%n en riesgo alto con aceite yodado e incremento progresio en producci%n, calidad y consumo de sal yodada, al mismo tiempo 2ue se desarroll% una red de traba&o nacional bien entrenada y motiada, con el apoyo de un intenso programa de comunicaci%n, abogac#a y mercadeo social, y un sistemático monitoreo del yodo en la sal y en la poblaci%n. Resultados% desde 1775 la demanda poblacional de sal yodada está ampliamente cubierta y más de 7E de hogares consumen sal adecuadamente yodada desde 177. +e ha normaliado la nutrici%n de yodo en la poblaci%n, la media del yodo
urinario, principal indicador, se ha mantenido sobre 1 OgNl desde 1775. La disminuci%n significatia en prealencia de bocio fue obserada a seis a=os de iniciado el programa. 'ntre los factores para el "xito alcanado destacan el sistema de monitoreo y igilancia, el programa educatio promocional, el soporte permanente del M!A+) y el apoyo de la industria salinera. )on!lusiones% el erB ha logrado la eliminaci%n sostenida de >>! preiniendo el da=o cerebral en 6 mil reci"n nacidos cada a=o. 'l programa es reconocido como uno de los más exitosos a niel mundial.
INTRODU))I,N La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de da=o cerebral y retardo mental 2ue pueden ser preenidos, y es causa tambi"n de bocio end"mico, trastornos en la fisiolog#a reproductia y otras alteraciones conocidas en forma con&unta como des%rdenes por deficiencia de iodo1,;. La prealencia seera de bocio y cretinismo end"micos en la sierra y en la sela del erB ha estado presente desde antes de la llegada de los espa=oles y fue reconocida durante la 9on2uista y el $irreynato@. $arios estudios posteriores han demostrado su persistencia hasta "pocas recientes, dado 2ue la deficiencia de yodo es un fen%meno natural permanente en dichas regiones. 'ntre los a=os s y 5s en casi todos los pa#ses de )m"rica Latina resurgi% el inter"s por controlar la deficiencia de yodo 5, 6 y en el erB se dispuso la yodaci%n de la sal para consumo humano con tal prop%sito, llegándose a instalar pe2ue=as plantas de yodaci%n en algunos departamentos. >esafortunadamente este esfuero no tuo el soporte necesario y se desaneci% pronto sin mucho beneficioso en la poblaci%n afectada. /eci"n a partir de 17(1 la producci%n de sal yodada se lle% a cabo de manera regular por la 'mpresa de la +al 4'M+)L8, una empresa estatal, pero en cantidad insuficiente para cubrir la necesidad poblacionalC además, su distribuci%n tuo lugar mayormente en la costa.
) partir de 1766, en el !nstituto de !nestigaciones de la )ltura de la Iniersidad eruana 9ayetano *eredia se reinici% la inestigaci%n de la deficiencia de yodo. 9on&untamente con estudios epidemiol%gicos 2ue confirmaron la persistencia y la seeridad del bocio y del cretinismo( como se aprecia en la 0igura 1, se llearon a cabo importantes inestigaciones 2ue demostraron el rol de la deficiencia de yodo como causa de da=o cerebral-1, el beneficio del uso del aceite yodado como un m"todo efectio de preenci%n y tratamiento inmediatos de la deficiencia11-1@, y la alide del yodo urinario como el indicador más importante para diagn%stico y monitoreo del estado nutricional del yodo1, 15.
Los resultados de estas inestigaciones fueron argumentos de mucho peso para persuadir a las autoridades del Ministerio de +alud sobre la urgente necesidad de eliminar este problema de salud pBblica, lográndose 2ue en 17@ se creara la Hficina de :ocio 'nd"mico 4>+.(-@- +)8, denominada rograma Aacional de 9ontrol del :ocio y 9retinismo 'nd"micos 4/HA):9'8 en 17(, y más tarde rograma Aacional de 'rradicaci%n de los >es%rdenes por >eficiencia de !odo. 'n el presente art#culo se expone la experiencia de ;5 a=os para alcanar con "xito la eliminaci%n sostenida de la deficiencia de yodo en nuestro pa#s, conocándose, a la e, el compromiso de profesionales, autoridades de la salud, educadores, pol#ticos, y la comunidad, para garantiar la sostenibilidad de este trascendental logro. ) diferencia de las enfermedades infectocontagiosas 2ue pueden ser eliminadas por inmuniaci%n, como la iruela, la poliomielitis, el sarampi%n y la rubeola, la eliminaci%n de los >>! depende de la sostenibilidad de las medidas correctias como la yodaci%n y consumo uniersal de sal yodada, dado el riesgo de recurrencia si "stas se interrumpen. (ATERIAL 0 (CTODO La implementaci%n plena del /HA):9' se logr% a partir de 175 y la primera tarea fue la encuesta nacional para ealuar la situaci%n actual de los >>! y sus caracter#sticas. ara tal prop%sito se desarrollaron cursos de capacitaci%n al personal de salud. Los e2uipos de encuesta incluyeron un m"dico y un asistente, encargados de ealuar el olumen tiroideo, recoger muestras de orina y muestras de sal en el mercado para el análisis de yodo y de hacer una encuesta sobre actitudes y conocimientos entre las madres de familia y los profesores de escuelas primarias respecto a los >>!. Ám;ito geográ$i!o La encuesta abarc% a 1@6 proincias de la sierra y la sela en ;@ departamentos e incluy% ((5 localidades. 'l marco muestral fue la lista de las escuelas primarias del Ministerio de 'ducaci%n. 'l dise=o de la muestra fue estratificado por ámbitos geográficos y por conglomerados, considerándose cinco dominios< sierra norte, sierra centro, sierra sur, sela alta y sela ba&a, en base a datos del !A'!. )rbitrariamente se seleccionaron 1 escuelas en sierra norte, sela alta y sela ba&a, y ; en sierra centro y sierra sur, a fin de cubrir una mayor extensi%n geográfica. Su=etos + !ole!!i"n de muestras La selecci%n de la muestra en cada escuela fue sistemática en base al listado de alumnos entre 6 a 1 a=os de edadC en cada escuela se examin% un promedio de escolares. 'l olumen tiroideo fue ealuado en 6; ;5@ escolares y en aproximadamente 1;E se colect% una muestra casual de orina. +e colect% muestras de sal destinada al consumo humano. 1 557 madres de familia y 5@ profesores de las escuelas fueron sometidos a un cuestionario ad hoc para establecer su conocimiento sobre el bocio sobre el rol del yodo en su etiopatogenia.
(Btodo 'l olumen tiroideo fue ealuado por palpaci%n de acuerdo a la clasificaci%n aprobada en la $ /euni%n del rupo T"cnico sobre :ocio 'nd"mico de la H+NHM+ realiada en Lima en 17@16. 'l yodo urinario fue determinado por el m"todo de PaQ modificado por :enotti utiliando un autoanaliador Technicon !!1( y el yodo en la sal por el m"todo de titulaci%n olum"trica1. La producci%n anual de sal yodada y su comercialiaci%n en el pa#s fueron estimadas en base a los registros de la 'mpresa de la +al 4'M+)L8. Programa de interen!i"n 'n base a los resultados del estudio basal se elabor% un plan de acci%n 2ue comprendi% las siguientes estrategias. 1. )on$orma!i"n + !a#a!ita!i"n de una red de tra;a=o na!ional& +e conform% una red de traba&o con personal de las regiones de salud, 2ue fue capacitado sobre la importancia de la deficiencia de yodo y los m"todos de correcci%n. La red, mantenida hasta hace poco tiempo, era recapacitada en reuniones anuales. )ctualmente las actiidades están integradas en el área de alimentaci%n y nutrici%n regional. ;. )omuni!a!i"n& 'ste componente ha sido implementado en todos los nieles de la poblaci%n, los sectores de salud y educaci%n e instituciones de base, e incluye cursos de capacitaci%n, conferencias, mensa&es teleisios y radiales en espa=ol y en 2uechua y preparaci%n local de material educatio promocional. 'l !99!>> ha contribuido a la difusi%n de la importancia de la nutrici%n del yodo en eentos cient#ficos y tambi"n para la ense=ana del tema en las escuelas de medicina y otras profesiones de la salud. @. (er!adeo so!ial& La introducci%n del mercadeo social desde 177@ hasta 1777 fue de gran importancia para me&orar el consumo de sal yodada, e inolucr% a todos los pBblicos relacionados a la producci%n, comercialiaci%n y consumo. . )o;ertura de la #o;la!i"n en alto riesgo& >ado la escasa disponibilidad inicial de sal yodada, en el per#odo 176-17( se protegi% a la poblaci%n en alto riesgo, alrededor de dos millones de mu&eres en edad f"rtil y ni=os menores de 15 a=os en @ proincias, mediante la administraci%n i.m. de aceite yodado, cuyo beneficio hab#a sido demostrado preiamente1;. 5. 0oda!i"n uniersal de la sal& )l mismo tiempo 2ue se desarrollaban las estrategias anteriormente descritas, se despleg% un gran esfuero para incrementar la producci%n de sal yodada, as# como tambi"n para fomentar su consumo y me&orar su calidad.
6. (onitoreo + igilan!ia de la sal +odada + de la nutri!i"n de +odo en la
#o;la!i"n& 'ste sistema se implement% a partir de 1771, para asegurar la calidad de la sal yodada y ealuar el impacto de su consumo en la poblaci%n, y se a&usta a las recomendaciones de HM+-!99!>>-IA!9'01.
'l monitoreo de la sal yodada se efectBa a niel de plantas de producci%n, mercado minorista y hogaresC en el mercado el monitoreo es permanente y sistemático y en los hogares se llea a cabo anualmente desde 177 a tra"s de isitas domiciliarias por personal de salud o solicitando a los escolares proeer una muestra de la sal disponible en sus hogaresC el análisis de yodo en hogares es semicuantitatio mediante el uso de Qits certificados producidos en el pa#s, mientras 2ue en plantas de producci%n y en el mercado se hace de manera cuantitatia en los 15 laboratorios implementados desde 177; a tra"s del pa#s, su&etos a superisi%n y control de calidad semestrales por el 9entro Aacional de )limentaci%n y Autrici%n 49'A)A8. 'l control de yodo en orina se hace cada dos a=os. 'l muestreo es probabil#stico, estratificado, por conglomeradosC el tama=o de la muestra se determina con un margen de error de 5E, un efecto de dise=o de @ por tratarse de escuelas y un porcenta&e de p"rdida por deserci%n de 1E. La selecci%n de la muestra se hace en base a la lista de escuelas proporcionada por las >irecciones de +alud, 2ue son seleccionadas mediante muestreo aleatorio sistemático proporcional al tama=o de la poblaci%n escolar, obteni"ndose una muestra auto-ponderada. 'l análisis del yodo fue hecho por el Laboratorio de 'ndocrinolog#a del !nstituto de !nestigaciones de la )ltura hasta hace tres a=os y luego por el 9'A)A.
RESULTADOS
PRE3ALEN)IA DE .O)IO 'ste indicador ha sido utiliado en forma limitada. 'n 1776 se ealu% una submuestra de localidades seleccionadas entre a2uellas con eleada prealencia antes de la interenci%n. 'l estudio demostr% 2ue en 7(E de las localidades de la sierra y la sela más de 1E de la poblaci%n escolar ten#a bocio, defini"ndolas como end"micas er 0igura ;.
La prealencia promedio fue @6,E 4(,(E a 65,6E departamental8. Tabla 1.
SAL 0ODADA La producci%n anual de sal yodada s%lo cubr#a el 5(E de la demanda poblacional y su comercialiaci%n se efectuaba mayormente en la costaC s%lo @, E de la sal a niel del mercado estaba adecuadamente yodada 4R15 mg !NQg de sal8. 'n casi todos los departamentos se consum#a una alta proporci%n de sal no yodada 4Tabla 18. A!titudes + !ono!imiento& 'ntre las amas de casa y los profesores se demostr% un eleado grado de desconocimiento sobre la deficiencia de yodo como problema de salud. +%lo E de amas de casa y 7 E de educadores reconoc#a al bocio como una condici%n patol%gica y ; E y 5E, respectiamente, en el caso del cretinismo. or otro lado, menos de (E de amas de casa y menos de @@ E de educadores relacionaba al bocio y el cretinismo con la deficiencia de yodo. RESULTADOS DEL PROGRA(A DE INTER3EN)I,N 'l programa de interenci%n se encuentra es2uematiado en la Tabla ;.
SAL 0ODADA&
1. Producción y cobertura de la demanda poblacional. >esde 1775 el olumen de producci%n sobrepasa la demanda poblacional 45 QilosN NpersonaNa=o8, 40igura @8. >urante los primeros a=os, en tanto la industria de la sal continuaba siendo estatal, la producci%n de sal yodada creci% progresia pero lentamente. ) partir de 177;, cuando la industria fue priatiada, el incremento fue significatiamente mayor. )ctualmente existen dos empresas grandes 4SI!M)9 y 'M+)L8 localiadas en *uacho y Lima, 2ue operan con tecnolog#a de punta y cubren aproximadamente el (5E de la sal yodada para consumo ;. Monitoreo de calidad. Los resultados a niel de plantas de producci%n han mostrado 2ue la yodaci%n ha mantenido la norma nacional 4@- ppm8. 'n el mercado minorista la sal mantiene un contenido de yodo 15 ppm en más del 7E desde 177 como se aprecia en la 0igura @. @. Consumo Las encuestas muestran 2ue desde 1776 la proporci%n de hogares 2ue consumen sal adecuadamente yodada se ha mantenido por encima de 7E. 0igura @.
0ODURIA 'l alor de la mediana del yodo urinario ha sido el principal indicador utiliado para monitorear la nutrici%n del yodo. Los resultados muestran 2ue desde 1775 la mediana nacional se ha mantenido por encima del alor m#nimo normal 41 OgNl8 con menos de 5 E de muestras con 5 OgNl de acuerdo a la Tabla @, as# como tambi"n 2ue la deficiencia de yodo ha sido eliminada en todos los departamentos como se aprecia en la 0igura . La frecuencia de distribuci%n de las medianas a niel departamental muestra el riesgo de exceso de yodo 4@ OgNl 8 en una fracci%n de la poblaci%n. Tabla @.
Prealen!ia de ;o!io Los resultados muestran una reducci%n significatia de la prealencia del bocio, obserándose una ca#da del @6, E basal al 1,E en 1776. DIS)USI,N La eliminaci%n sostenida de la deficiencia de yodo en el erB por más de 2uince a=os es un acontecimiento de la mayor trascendencia dentro de los logros alcanados en el campo de la salud pBblica, 2ue garantia el derecho a una me&or calidad de ida de aproximadamente 6 mil reci"n nacidos cada a=o, al protegerlos contra el riesgo del da=o cerebral causado por la deficiencia de yodo. 's importante destacar tambi"n 2ue el programa nacional de control de los >>! representa la aplicaci%n del conocimiento cient#fico generado por la inestigaci%n cient#fica uniersitaria en un programa de salud pBblica, lo 2ue demuestra, a su e, la importante contribuci%n de la uniersidad peruana a la soluci%n de los problemas de salud de nuestro pa#s. 'l rograma Aacional de 9ontrol de los >>! es reconocido como uno de los más exitosos a niel internacional. 'l plan de acci%n empleado ha probado ser altamente exitoso, en cuanto inicialmente logr% la protecci%n inmediata a la poblaci%n en más alto riesgo con aceite yodado, al mismo tiempo 2ue se mo#a progresiamente hacia la yodaci%n uniersal de la sal y se constru#an las bases para su sostenibilidad. >ado 2ue la deficiencia de yodo es un fen%meno natural permanente en extensas áreas de la cortea terrestre17, en el erB compromete a toda la sierra y la sela, la Bnica forma de corregir la deficiencia es la proisi%n diaria permanente de yodo en la dieta y, para tal prop%sito, el m"todo de mayor costo-beneficio es la yodaci%n uniersal de la sal y el consumo humano uniersal de sal adecuadamente yodada. 'l niel de yodaci%n recomendado por HM+-IA!9'0!99!>> es de ;- mg de yodo por Qilo de sal1 para garantiar una ingesta diaria adecuada de 1-177 Og de yodo en la poblaci%n adulta y de 15-;7 Og en mu&eres gestantes1-;. La legislaci%n peruana establece el niel de yodaci%n entre @ a ppm, disposici%n 2ue se cumple en los centros de producci%n, permitiendo as# 2ue en los die Bltimos a=os más del 7 E de la sal llegue a los hogares con un contenido de yodo mayor de 15 ppm. 'stos logros, sumados al hecho de 2ue desde 177 la oferta de sal yodada supera la demanda poblacional y 2ue desde 177( más del 7E de la poblaci%n consume sal adecuadamente yodada, garantian una ingesta normal de yodo. La nutrici%n de yodo adecuada en la poblaci%n general se logra cuando la mediana de la yoduria se mantiene entre 1 a 177 OgNl, se=alándose 2ue una mediana entre ; a ;77 OgNL proeer#a una adecuada ingesta de yodo a mu&eres gestantes y lactantes, debiendo eitarse sobrepasar los l#mites de @ OgNl y 5 OgNl, respectiamente, por el riesgo de exceso de yodo1. 'n el erB la mediana nacional se ha mantenido entre 1@7 OgNl a ;57 OgNl desde 1775, confirmando la eliminaci%n de la deficiencia de yodo en la poblaci%n de sierra y sela. La .nutrici%n de yodo en estas regiones es comparable a la costa, como se muestra en la 0igura 5, donde las medianas y la frecuencia de las yodurias aparecen similares en ambas regiones. 'l riesgo de exceso de yodo en una pe2ue=a proporci%n de la poblaci%n no tiene explicaci%nC la posibilidad de 2ue los programas de apoyo nutricional con alimentos suplementados con yodo sea la casusa re2uiere ser inestigada.
La persistencia de 1, E de bocio en 1776, un a=o despu"s de normaliarse la ingesta de yodo, confirma el retraso entre la normaliaci%n de la ingesta y la disminuci%n del bocio, por2ue su desaparici%n es un proceso fisiol%gico de larga duraci%n1. Los pa#ses de Latinoam"rica, con una larga historia de deficiencia de yodo, en las d"cadas de los 5s y 6s, casi todos, legislaron la yodaci%n de la sal para controlarla. La mayor#a de estos pa#ses no logr% aances significatios y algunos 2ue fueron transitoriamente exitosos no tuieron la capacidad de sostener el resultado 4e&. M"xico, uatemala, 9olombia, :oliia85, ;1. Las principales causas del fracaso fueron pobre comprensi%n del problema, inadecuado soporte gubernamental, falta de programas educatios, el monitorea estuo ausente y la importancia de la deficiencia de yodo y su correcci%n no fue adecuadamente comunicado a los sectores releantes, como las diersas instancias del gobierno, los establecimientos de salud, la industria y los consumidores. 'l rograma Aacional de 9ontrol de los >>!, contrariamente, ha superado estas lecciones aprendidas y no s%lo ha logrado eliminar la deficiencia de yodo como problema de salud pBblica, sino 2ue está demostrando capacidad de sostenibilidad. 'ntre los factores 2ue contribuyen a garantiar la sostenibilidad, deben se=alarse, 18 la organiaci%n e infraestructura inicial, con un e2uipo profesionalt"cnico calificado a niel central 2ue oper% en forma descentraliada a tra"s de una red de traba&o nacional bien capacitada y motiada e implementada en todas las regiones de salud. 'sta estructura funcional se mantuo por el tiempo suficiente para consolidar el concepto y compromiso de sostenibilidad dentro del personal y estructuras actuales de las regiones de saludC ;8 respaldo pol#tico y econ%mico del gobierno, al inicio con asignaci%n presupuestal espec#fica y actualmente a tra"s de los Lineamientos de ol#tica +ectorial ;;- ;1;, 2ue re2uieren asegurar la sostenibilidad del logro alcanadoC @8 un sistema efectio de igilancia y monitoreo permanentes de la sal yodada y la yoduriaC 8 un programa de comunicaci%n continuadoC 58 facilidades de laboratorio calificadosC 68 amplia colaboraci%n de la industria de la salC (8 apoyo t"cnico de IA!9'0, !99!>> y H+NHM+C y 8 la reciente creaci%n del 9omit" 9onsultio Aacional para el +eguimiento de la +ostenibilidad en el 9ontrol de los >>!, integrado por representantes de organismos internacionales, la industria de la sal, de instituciones t"cnicas y acad"micas, del M!A+) y del M!A>I. 'l rograma, a su solicitud, ha sido ealuado en tres oportunidades por e2uipos de expertos internacionales. La primera ealuaci%n en l776 estableci% 2ue el pa#s hab#a logrado la meta de la yodaci%n uniersal de la sal;;. La segunda ealuaci%n en l77 confirm% la eliminaci%n irtual de la deficiencia de yodo y las excelentes perspectias de sostenibilidad. 'l pa#s recibi% en esta ocasi%n la medalla y reconocimiento con&unto de H+NHM+-IA!9'0-!99!>> por este logro;@. La tercera ealuaci%n en el ; ratific% la sostenibilidad del logro alcanado. erB es el Bnico pa#s en el mundo 2ue se ha sometido a tres ealuaciones, cuyos dictámenes han consagrado la eficiencia y el "xito de su programa para la eliminaci%n sostenida de los >>!. 's, además, uno de los pocos pa#ses 2ue cumple con los re2uerimientos de la /esoluci%n W*)5.; de la )samblea Mundial de la +alud, 2ue establece la obligatoriedad de los pa#ses miembros de informar peri%dicamente sobre su estado nutricional de yodo.
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