PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Indicaciones de pruebas diagnósticas por imagen en patología tiroidea. Ecografía. Estudios radiológicos e isotópicos C. Rodríguez Jiménez, A.I. Tejero Redondo, M. Calatayud Gutiérrez y F. Hawkins Carranza Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario 12 de Octubre. Universidad Complutense. Madrid. España.
............................................... ................................................ ................................................ ................................................ ................................................ ................................... ........... Introducción ....................... Entre las técnicas de imagen que proporcionan información en la patología tiroidea, la ecografía es la más empleada. La gammagrafía tiroidea permite demostrar las áreas del tiroides que captan yodo radiactivo. Otros métodos de
imagen como la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética (RM) y la tomografía por emisión de positrones (PET) son usados con criterio selectivo cuando la ecografía es inadecuada para aclarar un problema clínico.
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Ecografía La ecografía tiroidea es una técnica de imagen que informa con bastante exactitud de la anatomía del cuello en la región del tiroides1. Es sencilla en su realización, inocua, no necesita preparación del paciente, ni ingesta de contrastes yodados, no requiere la interrupción de ninguna medicación, y es menos costosa que cualquier otro procedimiento de imagen. Se utiliza un transductor de 5 MHz para determinar el tamaño de la glándula de tiroides, que es ligeramente más densa desde el punto de vista ecográfico que las estructuras adyacentes debido a su contenido de yodo. Los transductores de alta resolución (7,5 a 13 MHz) permiten identificar nódulos sólidos intratiroideos de 2 mm y quísticos de 3 mm de diámetro. Los nódulos tiroideos son una manifestación de múltiples patologías: adenomas, carcinomas, procesos inflamatorios, quistes, áreas fibróticas, regiones vasculares y cúmulos de coloide. El nódulo tiroideo puede ser iso, hiper o hipoecoico respecto al tejido tiroideo normal. La ecografía proporciona información sobre la naturaleza de una lesión tiroidea, pero no diferencia lesiones benignas y malignas. Sin embargo, hay datos ecográficos que favorecen un diagnóstico u otro, aunque de bajo valor predictivo, y que se resumen en la tabla 1. La eco-doppler color permite diferenciar estructuras vasculares y quísticas, e informa sobre la vascularización del tiroides, aunque su capacidad diagnóstica para malignidad es baja en comparación con la punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Actualmente la ecografía tiene utilidad en las siguientes situaciones clínicas (tabla 2):
Completar la exploración física en pacientes con enfermedad nodular tiroidea, informando del tamaño y características ecográficas del nódulo. Diferenciar entre nódulos tiroideos sólidos y quísticos. Estratificar el riesgo de cáncer como bajo, medio o alto en un nódulo tiroideo. Valorar el crecimiento de este nódulo en su seguimiento posterior 3. 2. Descartar nódulos tiroideos no palpables en pacientes de alto riesgo (radiación en la infancia, cáncer tiroideo familiar, neoplasia endocrina múltiple [MEN] IIa o IIb). 3. Para dirigir y aumentar la exactitud de la PAAF de los nódulos que son en parte quísticos o aquellos que han sido aspirados antes con resultados no diagnósticos, de nódulos no palpables, nódulos palpables pero pequeños y adenopatías cervicales (tabla 3). 4. Seguimiento del cáncer de tiroides: localizar posible recidiva de pacientes ya operados. 5. En estudios epidemiológicos, para valorar la relación entre el volumen tiroideo y el aporte de yodo en la dieta. 1.
TABLA 1
Características ecográficas de los nódulos benignos y malignos Características ecográficas
Benignos
Malignos
Ecogenicidad
Hiperecoicos
Hipoecoicos
Composición interna
Mixto, sólido o quístico
Sólido
Calcifi ca caciones
Grandes, periféricas, aisl ad adas Microcalci fificaci on ones, punteadas, internas
Bordes
Lisos, bien definidos
Irregulares, mal definidos
Halo anecoico
Fino y completo
Grueso e incompleto
Vascularización
Periférica
Central, intranodular
Otras
Sombreado en cola de cometa Crecimiento rápido
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (II) TABLA 2
Indicaciones de pruebas diagnósticas en patología tiroidea Prueba de imagen
Indicaciones
Ecografía
Enfermedad nodular tirodea Descartar nódulos en pacientes de alto riesgo (radiación en la infancia, cáncer tiroideo familiar, MEN IIa o IIb) Dirigir PAAF en nódulo tiroideo Seguimiento del cáncer de tiroides Estudio en cáncer de origen desconocido Hipotiroidismo congénito Dirigir tratamiento intralesional
Gammagrafía
Seguimiento CDT (rastreo corporal
131
I)
Tiroides ectópico Masa intratorácica Rx tórax/TAC o RM
Bocio endotorácico
FDG-PET
Tiroglobulina elevada + rastreo
Seguimiento CDT 131
I negativo en CDT
Calcitonina y/o CEA elevado + pruebas de imagen negativas en seguimiento CMT CDT: cáncer diferenciado de tiroides; CEA: antígeno carcinoembrionario; CMT: cáncer medular de tiroides; FDG: 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa; MEN: neoplasia endocrina múltiple; PET: tomografía por emisión de positrones; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.
TABLA 3
Punción-aspiración con aguja fina guiada bajo control ecográfico Nódulo pequeño en paciente obeso o mucho tejido graso a nivel cervical Nódulos poco o nada palpables Nódulo < 1 cm Nódulo localizado en la parte posterior del tiroides Nódulo dominante o sospechoso en el seno de un bocio Nódulo sin diagnóstico tras PAAF previa Nódulo complejo sin biopsia o PAAF previa diagnóstica Incidentaloma hallado por ecografía en pacientes con alto riesgo de cáncer de tiroides Adenopatía pequeña PAAF: punción-aspiración con aguja fina.
Evaluar las posibles lesiones intratiroideas en pacientes que van a ser sometidos a cirugía paratiroidea. 7. Evaluar el tamaño tiroideo fetal por eco transvaginal como índice de disfunción tiroidea en hijos de madres con enfermedad de Graves. 8. Examinar la glándula tiroides en el recién nacido y en la infancia para valorar tamaño y localización ectópica en casos de hipotiroidismo congénito. 9. Facilitar el tratamiento intralesional con etanol o láser de nódulos tiroideos autónomos o que producen compresión y no pueden recibir otro tratamiento. 10. Puede ayudar a decidir el tratamiento idóneo en la enfermedad de Graves según el tamaño de la glándula y valorar su posible recidiva. 6.
Gammagrafía Ofrece una imagen funcional de la glándula tiroides 2 al captar el radiotrazador (pertecnetato de tecnecio 99 [ 99 Tc], 123I o 131I) que puede ser hipocaptante (gammagrafía “blanca”), isocaptante o hipercaptante, y si esa captación es difusa, fo946
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cal o parcheada. Define zonas calientes (hipercaptantes) o frías (hipocaptantes) siempre que tengan un tamaño de al menos 1 cm (tabla 2). El 99 Tc, por su corta vida media (6 horas), su permanencia transitoria en el tiroides y su bajo coste, permite obtener una imagen adecuada del tiroides, unos 30 minutos después de su administración intravenosa. Es inadecuado para localizar tejido tiroideo ectópico por la captación de las glándulas salivales. El 123I, por ausencia de radiación beta y su vida media corta (14 horas), es de elección para la realización de gammagrafía tiroidea en pacientes pediátricos. El 131I es un emisor beta y su vida media física es de 8 días; en la actualidad sólo se utiliza cuando se buscan metástasis funcionantes del cáncer de tiroides, para localizar te jido tiroideo cuando se sospeche un tiroides ectópico (normalmente sublingual o en conducto tirogloso) o en una masa intratorácica. Casi todos los nódulos malignos son hipofuncionantes, pero más del 80% de los benignos también lo son. Por el contrario, los nódulos calientes, sobre todo si son más acti vos que el tejido que los rodea o es el único tejido funcionante, rara vez son malignos. La gammagrafía corporal total con 131I (rastreo corporal) tiene una indicación absoluta en el seguimiento del cáncer de tiroides para detectar recurrencia o persistencia de tejido neoplásico. Se debe realizar tras supresión del tratamiento con levotiroxina o tras estímulo con tirotropina (TSH) recombinante, 2 o 3 días después de administrar la dosis de rastreo (diagnóstica) o tras dosis ablativas (terapéuticas), siendo esta última de mayor sensibilidad. La gammagrafía con 131I no consigue detectar las recidivas tumorales en un 50 a un 80% de los pacientes con carcinoma papilar y en un 64 a un 67% de los pacientes con carcinoma folicular 4, ya sea por la escasa captación del yodo o por su pequeño tamaño.
Radiografía de tórax Es una técnica sencilla que nos informa si un bocio endotorácico desplaza y/o comprime la tráquea.
Tomografía axial computarizada y resonancia magnética La TAC cérvico-torácica es una técnica de alta resolución anatómica que permite planificar la cirugía del bocio endotorácico al informar de la extensión de este en el mediastino y proporcionar el diámetro exacto de la luz traqueal. La RM se utilizaría en pacientes con alergia o contraindicación (insuficiencia renal) a los contrastes yodados. Estas pruebas también se incluyen en el protocolo de seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides (CDT) en caso de sospechar recidivas (tabla 2). En este caso la TAC por sí sola tiene un papel limitado en el seguimiento del CDT porque: a) a menudo requiere la administración de contraste yodado, lo que puede interferir con un eventual rastreo y tratamiento con yodo subsiguientes; b) con frecuencia no puede
INDICACIONES DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS POR IMAGEN EN PATOLOGÍA TIROIDEA. ECOGRAFÍA. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS E ISOTÓPICOS
discriminar carcinoma de cambios anatómicos locales posquirúrgicos, y c) habitualmente no puede distinguir adenopatías inespecíficas menores de 1 cm de adenopatías infiltradas por CDT. Aunque la TAC torácica con contraste sí es especialmente útil para detectar metástasis pulmonares pequeñas.
Tomografía por emisión de positrones La PET es una técnica que permite ofrecer información funcional, y en cierto modo morfológica, de determinados tejidos, basándose en la obtención de imágenes tomográficas de la distribución tridimensional de ciertos radiofármacos que emiten positrones de vida media muy corta que, tras ser administrados a los pacientes, se incorporan al tejido que se pretende evaluar5. En mayo de 2002, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de la Salud aprobó un documento de consenso que tutela el uso de la 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG), que es el radiofármaco emisor de positrones más utilizado en la actualidad. Asimismo, aprobó la utilización de la PET con FDG (FDG-PET) en el CDT y el cáncer medular de tiroides recidivantes. En el CDT la FDG-PET está indicada (tabla 2) en pacientes con rastreo gammagráfico con yodo negativo, pero con elevada sospecha de enfermedad residual o metástasis a distancia por tiroglobulina (Tg) elevada. En estas situaciones puede afirmarse que la sensibilidad de la FDG-PET es muy alta, aproximadamente del 80 al 95%, llegando a ser de hasta el 100% en algunos casos como la serie de 24 pacientes de Conti et al6. La sensibilidad está relacionada con el volumen de tejido tumoral a detectar y con el nivel de Tg en sangre. También su especificidad es muy elevada, en torno al 80 o el 95% dependiendo del lugar de localización de las metástasis. Puede haber falsas imágenes positivas por presencia de procesos inflamatorios, infecciosos o cicatrices, e incluso por contractura de los músculos del cuello que pueden dar registros sugestivos de adenopatías cervicales. Por el contrario, puede haber falsos negativos en el CDT por tumores muy diferenciados, con muy bajo grado de malignidad y escasa heterogeneidad celular, tumores muy pequeños o situados en
regiones muy periféricas y neoplasias con mucho componente quístico o necrótico. Cuanto más desdiferenciado es el tumor mayor es la captación de FDG y peor su evolución clínica. La combinación de FDG-PET y gammagrafía con 131I en los pacientes con Tg elevada aumenta la tasa de detección de las recidivas de CDT, dado que en un mismo paciente pueden coexistir metástasis bien diferenciadas, que captan bien 131I pero no FDG-PET7, con metástasis pobremente diferenciadas que captan bien FDG pero no 131I. Existe una elevada frecuencia de incidentaloma tiroideo en la FDG-PET8. Un 2% de pacientes a los que se hace una PET por cualquier motivo presenta positividad del radiofármaco en el tiroides. Si esta captación incidental es focal y de alta intensidad, obliga a descartar CDT mediante citología u otras exploraciones complementarias.
Bibliografía •
Importante
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Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
✔ Artículo de revisión ✔ Guía de práctica clínica
1. •• Blum M. Ultrasonography of the thyroid. En: Thyroid Disease ✔ Manager. Chapter 6c,1-40. 2007. Disponible en: www.thyroidma-
nager.org
2. •• Schlumberg M-J, Filetti S, Hay ID. Imaging techniques. En: ✔ Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: Saun-
ders; 2003. p. 501-9.
3. •• Gharib H, Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, ✔
assessment, and treatment. Endocrinol Metab Clin North Am. 2007;36:707-35. 4. • Galloway RJ, Smallridge RC. Imaging in thyroid cancer. Endo✔ crinol Metab Clin North Am. 1996;25:93-113. 5. •• Domínguez-Escribano JR, Pomares FJ, López-Penabad L. Pa✔ pel de la tomografía por emisión de positrones en el cáncer diferenciado de tiroides. Endocrinol Nutr. 2005;52:243-50. 6. •Conti PS, Durski JM, Bacqai F, Grafton ST, Singer PA. Imaging ✔ of locally recurrent and metastatic thyroid cancer with positron emission tomography. Thyroid. 1999;9:797-804. P, Kresnik E, Kumnig G, Gallowitsch HJ, Igerc I, Matsch7. ✔ •nigLind S, et al. FDG-PET in the follow-up of thyroid cancer. Acta Médica Austriaca. 2003;30:17-21. 8. • Cohen MS, Arslan N, Dehdashti F, D oherty GM, Lairmore TC, ✔ Brunt LM, et al. Risk of malignancy in thyroid incidentalomas identified by fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Surgery. 2001;130:941-6.
Medicine. 2008;10(14):945-7
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