Cuidados les Al Trabajador

Cuidados asistenciales al trabajador (Basado en el libro Enfermería del trabajo de la serie Cuidados Avanzados) Avanzados)

MARÍA DOLORES CALVO SÁNCHEZ Profesora de Administración Administración y Legislación Sanitaria y Salud Laboral. Univ Universidad ersidad de Salamanca

Madrid

◆

Valencia

Directora de proyectos editoriales: María Paz Mompart García © Difusión Avances de Enfermería Obra: Serie Cuidados Avanzados Volumen: Enfermería del trabajo Primera edición: año 2008 Autora: María Dolores Calvo Sánchez Editor: Difusión Avances Avances de Enfermería (DAE, S.L.) C/ Arturo Soria, 336 - 2ª planta. 28036 Madrid-España Madrid-España © de la presente presente edición

Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos Serie: Cuidados Avanzados ISBN del volumen: 978-84-95626-76-9 978-84-95626-76-995626-51-9 95626-51-9 Depósito legal: M-19530-2008 Diseño y Maquetación: Grupo Tramec - www.grupo-tramec.com Ilustración: David Menéndez González Prohibida la reproducción reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, reproducida, transmitida en ninguna forma forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de de almacenaje de información, sin el permiso explícito de los titulares del Copyright.

Ediciones DAE (Grupo Paradigma) www.enfermeria21.com E-mail: dae-mkt@enferme [email protected] ria21.com

Impreso en España

Directora de proyectos editoriales: María Paz Mompart García © Difusión Avances de Enfermería Obra: Serie Cuidados Avanzados Volumen: Enfermería del trabajo Primera edición: año 2008 Autora: María Dolores Calvo Sánchez Editor: Difusión Avances Avances de Enfermería (DAE, S.L.) C/ Arturo Soria, 336 - 2ª planta. 28036 Madrid-España Madrid-España © de la presente presente edición

Responsable de ediciones: Elena Acebes Seisdedos Serie: Cuidados Avanzados ISBN del volumen: 978-84-95626-76-9 978-84-95626-76-995626-51-9 95626-51-9 Depósito legal: M-19530-2008 Diseño y Maquetación: Grupo Tramec - www.grupo-tramec.com Ilustración: David Menéndez González Prohibida la reproducción reproducción total o parcial de la obra. Ninguna parte o elemento del presente libro puede ser reproducida, reproducida, transmitida en ninguna forma forma o medio alguno, incluyendo las fotocopias, fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de de almacenaje de información, sin el permiso explícito de los titulares del Copyright.

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Impreso en España

índice UNIDAD I 1. LOS PRIMEROS AUXILIOS EN LA EMPRESA 2. PATOLOGÍA VENOSA EN EL TRABAJO 3. HIPERTENS IPERTENSIÓN IÓN ARTERIAL: VIGILANCIA , SEGUIMIENTO Y CONTROL

UNIDAD II 4. 5. 6. 7.

EL RUIDO Y SU PREVENCIÓN ENFERMEDAD PROFESIONAL DERMATOLOGÍA LABORAL PATOLOGÍAS EMERGENTES: MOBBING Y BURNOUT

UNIDAD III 8. RADIACION ADIACIONES ES IONIZANTES: RIESGOS Y PROTEC PROTECCIÓN CIÓN CONTAMINANT AMINANTES ES QUÍMICOS 9. RIESGOS ANTE CONT 10. RIESGO BIOLÓGICO

ANEXO

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UNIDAD I

◆

◆

1 Los primeros auxilios en la empresa ◆

MARÍA ISABEL ROMO SANZ

po (mandos intermedios,encargados...),así como aquéllos que trabajan en zonas de riesgo, con el objetivo de que al accidentado se le preste una primera asistencia sanitaria y que se active la cadena de socorro.

Introducción La Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, marca como obligación el análisis de las posibles situaciones de emergencia en la empresa, así como la adopción de las medidas necesarias en materia de primeros auxilios. Establece como principio central en toda fase de actividad la prevención entendida como el “conjunto de actividades

Premisas de actuación en los primeros auxilios En la asistencia inicial que se presta en los primeros auxilios es necesario tener en cuenta diez consideraciones, ya que evitarán los errores más habituales en la atención de accidentados y, con ello, conseguirán no agravar las lesiones de los mismos.

o medidas adoptadas o previstas en todas las fases de la actividad de la empresa con el fin de evitar o disminuir los riesgos derivados del trabajo” (Gerencia de Aten-

ción Primaria de Salamanca, 1996). Los primeros auxilios se pueden entender como el con junto de actuaciones y técnicas que permiten la atención inmediata de un lesionado hasta que llega la asistencia médica profesional,a fin de que las lesiones que ha sufrido no empeoren.

◆

Conservar la calma. No perder los nervios es bá-

sico para actuar de forma correcta y evitar errores irremediables. ◆

En una empresa es conveniente que todos y cada uno de los trabajadores estén informados y formados en primeros auxilios,principalmente los responsables de gru-

◆

Evitar aglomeraciones que puedan entorpecer la actuación del socorrista. Saber imponerse. Es preciso hacerse cargo de la

situación y dirigir la organización de recursos y la posterior evacuación del herido. 7

CUIDADOS ASISTENCIALES AL TRABAJADOR

◆

No mover al accidentado. Como norma básica y

elemental no se debe mover a nadie que haya sufrido un accidente hasta estar seguro de que no hay riesgo de empeorar las lesiones ya existentes. No obstante, existen situaciones en las que la movilización tiene que ser inmediata: cuando las condiciones ambientales así lo exijan y cuando se deba realizar la maniobra de reanimación cardiopulmonar. ◆ Examinar al herido. Hay que efectuar una evaluación primaria, que consistirá en determinar aquellas situaciones en que exista la posibilidad de morir de forma inmediata. ◆ Tranquilizar al herido. Los accidentados suelen estar asustados, desconocen las lesiones que sufren y necesitan a alguien en quien confiar en esos momentos. Es función del socorrista ofrecer esa confianza y mejorar el estado anímico del lesionado. ◆ Mantener al herido caliente. Cuando el organismo humano sufre una lesión se activan los mecanismos de autodefensa, lo que implica, en muchas ocasiones, la pérdida de calor corporal. Esta situación se acentúa cuando existe pérdida de sangre, ya que una de las funciones de ésta es mantener la temperatura interna del cuerpo. ◆ Avisar al personal sanitario. Es necesario pedir ayuda con rapidez, a fin de establecer un tratamiento médico lo más precozmente posible. ◆ Traslado adecuado. Es importante acabar con la práctica habitual de la evacuación en coche particular, puesto que si la lesión es vital se debe atender in situ y, si no lo es, puede esperar la llegada de un vehículo debidamente acondicionado. ◆ No medicar. Esta facultad es exclusiva del personal sanitario.

◆

P, de proteger. Antes de actuar, hay que tener la se-

◆

guridad de que tanto el accidentado como quien lo socorre están fuera de todo peligro. Por ejemplo, no se atenderá a un electrocutado sin antes desconectar la corriente causante del accidente, pues de lo contrario se accidentaría el socorrista también. A, de avisar. Siempre que sea posible se dará aviso a los servicios sanitarios de la empresa o a los exteriores (112-061), y por el método más rápido, de la existencia del accidente, con lo que se activa el sistema de emergencia, para inmediatamente empezar a socorrer en espera de ayuda. Es importante: – Indicar siempre el lugar y tipo de accidente. – Transmitir el número de heridos. – Identificarse, ya que las llamadas anónimas inspiran desconfianza. – No abandonar la comunicación hasta que así se indique. Si la persona que auxilia está sola, lo primero es socorrer a las víctimas e intentar avisar lo antes posible.

◆

S, de socorrer. Una vez que se ha protegido y avi-

sado, se procederá a evaluar el estado del lesionado (Ver Imagen 1).

Valoración primaria y secundaria La valoración se realiza en el lugar de los hechos y se hace con el fin de establecer prioridades y adoptar las medidas necesarias para el caso.

La conducta PAS (proteger, alertar y socorrer)

Se pueden distinguir dos tipos de valoraciones:

Valoración primaria

En cualquier accidente es vital activar el sistema de emergencia. Para ello hay que recordar las siglas PAS, que están formadas por las iniciales de tres actuaciones secuenciales para empezar a atender al accidentado:

Su objetivo es identificar las situaciones que suponen una amenaza para la vida. Para ello, se observará, siempre por este orden, lo siguiente: 8

Los primeros auxilios en la empresa

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Desfibrilación rápida

RCP rápida

Alertar rápido

Cuidados post-reanimación

Imagen 1. Cadena de socorro

◆

El estado de consciencia:

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– Si la víctima responde a los estímulos,habla, responde preguntas o se queja, está consciente. – Si no responde a nada,está inconsciente; hay que pedir ayuda inmediatamente. ◆

La respiración: – Sintiendo o escuchando cómo sale el aire del tórax o fijándose en el ascenso y el descenso del tórax. – Si respira, valorar la circulación. – Si no respira, revisar las vías respiratorias y ver si hay algún objeto que las obstruya. – Si aun así no respira, practicar la respiración boca a boca o boca a nariz siempre teniendo en cuenta que se debe mantener la boca cerrada para evitar la salida del aire (Ver Imagen 2).

◆

Imagen 2. Valoración de la respiración

La circulación sanguínea (pulso):

Valoración secundaria – Palpando el pulso carotídeo, sólo en uno de los lados y nunca con el dedo pulgar. – Si no tiene pulso, el corazón no está bombeando y hay que practicar maniobras de resucitación con compresiones torácicas externas.

Una vez superada la valoración primaria, el socorrista, con el fin de brindar la mayor cantidad posible de información a los profesionales sanitarios, debe ser capaz de valorar lesiones en: 9


Cabeza (heridas y contusiones en la cara, el cuello y el cuero cabelludo. Piel fría, sudorosa, etc.). ◆ Cuello (aflojar las prendas ajustadas). ◆ Tórax (heridas y dificultad al respirar). ◆ Abdomen (dolor). ◆ Extremidades (deformidad y sensibilidad). ◆

◆

◆

Si ya se ha descartado cualquier fractura, se le colocará en una posición de seguridad para evitar que se ahogue con el vómito. No se dará nunca nada de beber.

Posición lateral de seguridad Qué no se debe hacer ◆

◆

En el caso de que el paciente respire pero exista una herida o fractura, no se debe mover . Si el lesionado respira y no existe traumatismo, se le coloca en una posición de seguridad para prevenir las posibles consecuencias de un vómito.

Jamás hay que mover al paciente, aunque respire. Esto sólo se llevará a cabo cuando se descarte cualquier fractura o se encuentre en un lugar de inminente peligro. Nunca deberá exponer un socorrista su vida por salvar la del accidentado, ya que esto traerá peores consecuencias. Es necesario esperar hasta que llegue un equipo especializado de salvamento.

Esta posición es la denominada posición lateral de seguridad (PLS) (Ver Imagen 3). Los pasos para colocarlo en esta posición son los siguientes:

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Imagen 3. Posición lateral de seguridad 10


◆ ◆

◆

◆

◆

◆

◆

Flexionar la pierna más próxima al reanimador. Colocar la mano más próxima al reanimador bajo la nalga. Girarlo suavemente sobre su costado, hacia el reanimador. Extender la cabeza hacia atrás y mantener la cara hacia abajo. La mano del paciente que queda arriba se coloca bajo la mejilla para mantener la extensión de la cabeza y evitar que ruede sobre la cara. El brazo inferior, colocado detrás de la espalda, evitará que ruede hacia atrás. El socorrista seguirá a su lado vigilando sus signos vitales hasta que llegue la ayuda solicitada. Es una situación en la que la persona no es capaz de responder a los estímulos externos,no es posible despertarla. La actuación general en estos casos es colocar a la persona en posición de seguridad y comprobar que la respiración y el pulso continúan perceptibles hasta la llegada de ayuda médica.

traño en sus vías respiratorias, hay que ayudarle mediante alguna de las maniobras siguientes.

Obstrucción parcial El cuerpo extraño no tapa toda la entrada de aire, por lo que se pone en funcionamiento el mecanismo de defensa y la persona empieza a toser.

¿Qué hacer? ◆

◆

◆

Primeros auxilios cardiorrespiratorios

Obstrucción total En este caso la persona no tose, no habla y no recibe aire. Generalmente el accidentado se lleva las manos al cuello y no puede explicar lo que le pasa, emite sonidos afónicos. Presenta gran excitación,pues es consciente de que no respira: tiene la sensación de muerte inminente. Se procederá entonces a realizar la maniobra de Heimlich, cuyo objetivo es empujar el cuerpo extraño hacia la salida mediante la expulsión del aire que llena los pulmones. Esto se consigue efectuando una presión en la boca del estómago (abdomen) hacia dentro y hacia arriba para desplazar el diafragma (músculo que separa el tórax del abdomen y que tiene funciones respiratorias), que a su vez comprimirá los pulmones y aumentará la presión del aire contenido en las vías respiratorias (tos artificial).

Ahogamiento La obstrucción de las vías respiratorias impide que la sangre del organismo reciba el oxígeno necesario para alimentar los tejidos, lo que implicaría la muerte de los mismos. Esto se puede presentar en personas que están conscientes o inconscientes: ◆

◆

Dejarlo toser (los mecanismos de defensa funcionan). Observar que sigue tosiendo o que expulsa el cuerpo extraño. No golpear nunca la espalda, ya que se podría producir la obstrucción completa o introducirse más el cuerpo extraño.

En personas inconscientes , la principal causa de

obstrucción de la vía respiratoria es la caída de la lengua hacia la retrofaringe. En personas conscientes , generalmente el motivo de la obstrucción son los alimentos, suceso conocido popularmente como atragantamiento y que puede ocurrir en los comedores de cualquier empresa. Esta obstrucción por cuerpo sólido se produce por la aspiración brusca (risa,llantos, sustos...) de la comida que está en la boca.

Maniobra de Heimlich (Ver Imagen 4) ◆

Si el herido intenta respirar, pero le resulta imposible total o parcialmente por presentar un cuerpo ex-

◆

11

Actuar con rapidez. Coger al accidentado por detrás y por debajo de los brazos. Colocar el puño cerrado cuatro dedos por


◆

◆

◆

◆

encima de su ombligo, justo en la línea media del abdomen. Colocar la otra mano sobre el puño. Reclinarlo hacia delante y efectuar una presión abdominal centrada hacia dentro y hacia arriba, a fin de presionar (de 6 a 8 veces) el diafragma. De este modo se produce la tos artificial. Es importante resaltar que la presión no se debe lateralizar, ha de ser centrada. De lo contrario se podrían lesionar vísceras abdominales de vital importancia. Seguir con la maniobra hasta conseguir la tos espontánea o hasta la pérdida de conocimiento. En caso de pérdida de conocimiento, se coloca al accidentado en posición de decúbito supino con la cabeza ladeada y se sigue con la maniobra de Heimlich en el suelo. En el caso de personas obesas y mujeres embarazadas, no se deben realizar presiones abdominales, por su ineficacia y por el riesgo de generar le-

siones internas.Por lo tanto se harán compresiones torácicas, pero a un ritmo mucho más lento. ◆ En caso de pérdida de conocimiento se iniciará el punto anterior de la actuación ante la obstrucción completa en el adulto. ◆ En situación de inconsciencia se debe alternar la maniobra de Heimlich con la ventilación artificial (boca a boca), ya que es posible que la persona ha ya efectuado un paro respiratorio fisiológico, por lo que tampoco respirará aunque se haya conseguido desplazar el cuerpo extraño. Apertura de las vías aéreas

Si al acercar la mejilla o el dorso de la mano a la boca del herido se comprueba que no respira (asfixia), se buscará la existencia de un posible cuerpo extraño. Otra causa de la asfixia puede ser la relajación de los músculos de la zona provocada por la inconsciencia o los coágulos por lesiones faciales.

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¿Qué hacer?

Sin perder tiempo se colocará al accidentado,sea traumático o no, en posición de decúbito supino (estirado mirando hacia arriba) y se le abrirán las vías aéreas. Pueden abrirse mediante cualquiera de las siguientes técnicas: ◆

◆

◆

Técnica 1. Elevación de la mandíbula: sujetando la

lengua y la mandíbula, tirar de ellas hacia arriba y adelante. Técnica 2. Triple maniobra: desplazar la mandíbula hacia delante,extraer hacia atrás y abrir la boca con ambos pulgares. Técnica 3. Hiperextensión del cuello: presionar con una mano sobre la frente y levantar el cuello por la nuca, evitando que la lengua obstruya la vía de entrada de aire. Esta técnica no se realizará si se sospecha que existe lesión cervical (Ver Imágenes 5 y 6).

Si el lesionado continúa sin respirar, se procederá a practicar la respiración artificial.

Imagen 4. Maniobra de Heimlich 12


El cerebro es el órgano más delicado de que dispone el ser humano. La falta de oxígeno ocasionará, en poco tiempo, lesiones irreversibles y se producirá la muerte en 8-10 minutos. Por lo tanto, cualquier paro cardiorrespiratorio (fracaso de las funciones cardiaca y respiratoria,con la consiguiente incapacidad para hacer llegar sangre oxigenada a las células) es una situación de máxima urgencia, ya que del tratamiento inmediato dependerá la vida del paciente.

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Garganta ◆

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◆

Imagen 5. Hiperextensión del cuello ◆

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◆

Hay que procurar que la víctima tosa fuertemente para expulsar el objeto. Hacer doblarse a la persona sobre el respaldo de una silla y golpearle la espalda entre los omóplatos (paletillas). Buscar en la boca de la víctima con los dedos, intentando extraer el cuerpo extraño, con el dedo índice en forma de gancho. En último caso,se realizará la maniobra de Heimlich. Si es necesario, se iniciará la respiración artificial boca a boca y se procurará el traslado urgente.

Nariz ◆ ◆ ◆

◆ ◆ ◆

Imagen 6. Hiperextensión del cuello y apertura de vías aéreas

No instilar nada por la nariz. No dejar que la víctima se toque. No dejar que intente sonarse, ya que se puede dañar el tímpano. No intentar extraerlo. No introducir ningún objeto. Procurar la atención por un otorrinolaringólogo lo antes posible.

Oídos

Los cuerpos extraños

Salvo que sea muy fácil su extracción, no hacer nada y acudir al médico.

Así se denomina a cualquier cuerpo o sustancia que penetra en el organismo a través de cualquiera de los orificios naturales del mismo (chicles, piezas dentarias, alimentos, etc.).

Ojos

Solamente se deberán procurar extraer aquellas motas o cuerpos extraños que se encuentren en el párpado o entre el ojo y el párpado, pero nunca las que estén incrustadas en el ojo.

Una rápida actuación ante un accidente puede salvar la vida de una persona o evitar el empeoramiento de las posibles lesiones que padezca. 13


En los casos simples, hay que lavarse las manos primero, después se procurará mantener los párpados abiertos sujetos por las pestañas y, con una gasa limpia y humedecida, se intentará arrastrar la mota muy suavemente.

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Si en el primer intento no se consigue, es preferible no volver a tocarlo, lavar el ojo con agua limpia, tapar con un apósito limpio y trasladar a un centro sanitario.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) Ventilación artificial Las técnicas de ventilación artificial son las siguientes: ◆ ◆ ◆ ◆

Boca a boca. Boca a nariz. Boca a boca-nariz (en el caso de niños). Boca a estoma (en el caso de personas traqueotomizadas).

Boca a boca

La ventilación boca a boca es una técnica rápida,sencilla y efectiva (Ver Imagen 7): ◆

◆

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◆

El paciente estará en la posición RCP (boca arriba, cabeza y hombros al mismo nivel que el cuerpo, con los brazos estirados a lo largo del cuerpo y sobre una superficie lisa, dura y firme). El socorrista estará arrodillado a la altura de los hombros del paciente. Se mantendrá abierta la vía aérea, hiperextendiendo la cabeza con una mano bajo el mentón y con la otra en la frente del paciente. Se le obstruye la nariz con los dedos índice y pulgar de una mano. Después de abrir la boca del paciente, se inspira aire profundamente y, colocando los labios sobre

Imagen 7. Respiración artificial

los del accidentado y procurando sellar totalmente su boca, se realizan 2 insuflaciones lentas y sucesivas, de 2 segundos cada una. ◆ Después se debe retirar la boca y despinzar la nariz, para facilitar la espiración pasiva. ◆ Comprobar que el pecho del lesionado sube y ba ja con cada insuflación,lo que indica que el aire entra y sale de los pulmones. ◆ Repetir el proceso cada 5 segundos. 14


Si no se puede adaptar adecuadamente la boca a la de la víctima, se usará alternativamente la nariz, insuflando el aire a través de ella. Una vez que se ha insuflado el aire, se debe comprobar el funcionamiento cardiaco a través del pulso carotídeo.

◆

Se realiza sólo con el material considerado de barrera para la respiración con aire exhalado.

◆

◆

Masaje cardiaco externo ◆

Es necesario acudir a su realización cuando el paciente está inconsciente, no respira y no tiene pulso .

◆

◆

¿Qué hacer? ◆

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◆

◆

◆

◆

Colocar al paciente sobre una superficie dura (suelo). Localizar el borde inferior de las costillas, con los dedos índice y medio de una mano. Desplazarlos hasta el lugar donde las costillas se unen al esternón (apéndice xifoides) (Ver Imagen 8). Poner el talón de la otra mano junto al dedo índice señalizador, en el tercio inferior del esternón. Colocar la otra mano encima de la primera, entrelazando los dedos para no lesionar las costillas. Adoptar una postura erguida, para que los hombros permanezcan perpendicularmente encima del

esternón del accidentado, y con las palmas de las manos aplicar presión suave, cargando verticalmente el peso del cuerpo sobre los brazos de manera que el esternón se deprima de 4 a 5 cm (Ver Imagen 9). Es importante no doblar los codos para ejercer una presión suficiente y reducir el cansancio del reanimador. Aflojar rápidamente para que el corazón se llene de nuevo, pero no separar las manos del cuerpo para no perder la posición correcta. Seguir un ritmo fijo de compresiones: unas 80 por minuto. Para seguir el ritmo correcto, sirve de ayuda contar en voz alta: mil y uno, mil y dos, mil y tres, etc. El masaje cardiaco siempre irá acompañado de la respiración boca a boca. Dependiendo de si hay uno o dos socorristas, se efectuará al siguiente ritmo:

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Imagen 8. Localización del punto para la compresión

Imagen 9. Postura correcta para la compresión cardiaca 15


Con un socorrista : ◆ ◆

da de conocimiento y convulsiones, acompañadas,en ocasiones, por salida de espuma por la boca.

2 insuflaciones (boca a boca). 30 compresiones (masaje cardiaco).

¿Qué hacer?

Con dos socorristas: ◆ ◆

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◆

◆

2 insuflaciones (boca a boca). 15 compresiones (masaje cardiaco) (también se acepta la secuencia 2:30). Se comprobará, cada 4 ciclos completos, el restablecimiento del pulso y del ritmo cardiaco. No suspender más de 5 segundos las maniobras de RCP, salvo que se vaya a intubar o a aplicar la desfibrilación.

◆

Apartar los objetos de alrededor de la víctima, para evitar que se lesione durante las sacudidas, y almohadillar la cabeza. Aflojar las prendas ajustadas.

Primeros auxilios en los traumatismos

Traumatismos cerrados o contusiones Pérdida de conocimiento

Se denominan traumatismos cerrados aquéllos en los que el daño tisular u orgánico no se acompaña inicialmente de solución de continuidad de piel y mucosas; no existe comunicación del foco traumático con el exterior. La piel permanece íntegra (Romo Sanz, 1999).

Es una situación en la que la persona no es capaz de responder a estímulos externos, no es posible despertarla.

Lipotimia

◆

Es un desmayo o mareo con pérdida del conocimiento durante unos segundos. Se debe a una disminución momentánea de la sangre que llega al cerebro.

◆

¿Qué hacer? ◆

◆

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◆

Tumbar a la persona con las piernas en alto, para facilitar que la sangre llegue al cerebro. Aflojar las prendas de vestir que compriman el cuello, el tórax o la cintura y quitar los calcetines. Aportar suficiente aire abriendo la ventana, con un abanico, etc. Si no se recupera, comprobar las constantes y colocar en posición lateral de seguridad. Si no se detectan las constantes, iniciar RCP.

Contusión de primer grado: el dolor y el edema suelen ser moderados. La rotura vascular provoca máculas hemorrágicas denominadas equimosis o petequias. Contusiones de segundo grado: se caracterizan por el dolor, edema, impotencia funcional y rotura vascular. Dependiendo de si el origen es hemático o linfático, se clasifican en hematomas y derrames serosos: – Los hematomas son colecciones de sangre extravasada y almacenada en el tejido celular subcutáneo. – En el caso de derrames linfáticos,aparece un acúmulo de linfa en el plano subcutáneo, que presenta un aspecto seroso con una coloración amarillenta.

◆

Epilepsia

Es una enfermedad que afecta al sistema nervioso, en la que aparecen crisis caracterizadas por la pérdi16

Contusiones de tercer grado: el traumatismo provoca la necrosis directa y afecta no sólo a los planos superficiales de la piel, sino también a todo el espesor cutáneo. Puede lesionar tejidos más profundos y ocasionar una necrosis celular y, como resultado,


una escara que evoluciona, en la mayoría mayoría de los casos, espontáneamente y establece establece una solución de continuidad cutánea. En este este caso, caso, el dolor es inexistente por la destrucción de las fibras nerviosas.

E A D ©

Tratamiento de la contusión

Una forma muy sencilla de recordar la actuación de urgencia ante estas situaciones consiste en memorizar las letras de la palabra CHEF: ◆

◆

◆

◆

Compresión del área lesionada, lesionada, de forma directa directa

(hemorragias) o mediante un vendaje almohadillado compresivo para las contusiones. Hielo: se aplica de forma forma regular a intervalos intervalos de 20 minutos con períodos de descanso de 5 minutos, para provocar la contracción (disminución del calibre) de los vasos sanguíneos y disminuir por tanto la inflamación. Elevación de la parte afectada, si es posible por encima de la altura del corazón (Ver (Ver Imagen 10). Férula de inmovilización de la extremidad o bien reposo de la zona (Ver (Ver Imagen 11).

Imagen 10. Compresión y elevación del área lesionada

E A D ©

Si la contusión se produjera en la región abdominal, tumbar al lesionado lesionado con las rodillas flexionadas, flexionadas, ya que esta posición ayuda a calmar el dolor. dolor. Ante la aparición de un hematoma, hematoma, NUNCA pinchar pinchar o intentar vaciarlo. Sólo aplicar aplicar hielo. hielo.

Imagen 11. Férula de inmovilización

Heridas

z e p ó L . J

Se definen como la interrupción o falta de continuidad de la piel como consecuencia de una agresión por la energía mecánica.

©

Tipos de heridas

Se clasifican según su mecanismo de producción y agente traumático. ◆

Heridas punzantes (Ver (Ver Imagen 12). El factor etiológico es un agente con punta aguda y afilada que

Imagen 12. Herida punzante en el pie 17

UIDADOS ADOS ASIST ASISTENCI ENCIALES ALES AL TRAB TRABAJAD AJADOR OR CUID

penetra en profundidad. penetra profundidad. Suel Suelen en ser profundas, profundas, tener un orificio de entrada pequeño y pueden verse dañadas las estructuras internas. internas. La importancia de la lesión está en la extensión y en la región u órgano afectado. ◆ Heridas incisas. incisas. Son causadas por la acción acción traumática de objetos cortantes o filosos, presen presentan tan una rotura generalmente lineal, lineal, sus bordes son limpios, nítidos y regulares. regulares. En este tipo de traumatismos traumatismos casi siempre hay diéresis diéresis celular y vascular, vascular, sin apenas lesiones de vecindad (V (Ver er Imagen 13). ◆ Heridas contusas. contusas. Son producidas por objetos romos, se caracterizan por tener bordes irregulares irregulares y anfractuosos, originan lesiones lesiones muy importantes importantes en los tejidos y a veces se generan una zona de te jido muerto muy amplia (Ver (Ver Imagen 14).

◆

Heridas por arrancamiento o desgarro. desgarro. Son provocadas por mecanismos mecanismos de tracción, presentan las características característi cas de una herida contusa y una amplia separación de los bordes. Puede existir una pérdida de sustancia o la piel desprendida quedar suspendida por un colgajo.

Sintomatología de las heridas

Todas las heridas presentan una sintomatología variable, relacionada con la localización y la complejidad de las mismas. Los síntomas característicos característicos y constantes de todas las heridas tienen carácter local y se exdolor,, hemorragia y separación separación de los presan por dolor bordes.

Tratamiento de las heridas

Si la herida es grave o presenta hemorragia, lo primero es intentar cohibir la hemorragia mediante las técnicas habituales.Si habituales. Si no existe existe hemorragia,se hemorragia, se seguirán las siguientes normas: ◆ ◆

z e p ó L . J ©

◆ ◆

Imagen 13. Herida incisa ◆

Lavarse las manos con jabón y cepillo de uñas. Limpieza de la herida con agua y jabón (heridas leves). Limpieza de la herida con agua (heridas graves). No utilizar directamente sobre una herida alcohol, algodó algodón n o tintura de yodo. yodo. Sí se pueden usar antisépticos como el gluconato de clorhexidina o povidona yodada.

Tratamiento provisional

Si no es posible aplicar un tratamiento inmediato adecuado,deben cuado, deben adoptarse una serie de medidas que permitan el traslado del herido en las mejores condiciones posibles hasta aplicar un tratamiento definitivo idóneo. z e p ó L . J ©

◆ ◆

Imagen 14. Herida contusa

◆

18

Se inmovilizará la zona para paliar el dolor. Se evitarán conductas inoportunas o exploraciones incorrectas que provoquen iatrogenias no deseadas. Se mantendrá limpia la herida:


– Descub Descubrir rir ampli ampliame amente nte.. – Limpiar por arrastre arrastre con con solución solución salina salina isotóisotónica, arrastra arrastrando ndo cuerpos extraños. ◆

◆

Las hemorragias son causa de emergencia médica,por médica, por lo que la actuación del socorrista debe ser rápida y decidida; de lo contrario contrario la oxigenación oxigenación de los tejidos se verá reducida o eliminada y se producirá la muerte de los mismos. mismos. El objetivo objetivo del socorrista socorrista es evitar la pérdida de sangre del accidentado, siempre que ello sea posible.

Se colocará un apósito: gasas estériles sobre sobre la zona afectada y vendaje compresivo compresivo sobre ellas. Ante las avulsiones, avulsiones, se separará total o parcialparcialmentee la piel. Si la avulsió ment avulsión n no es completa, completa, se realiza la limpieza limpieza de la herida, se coloca el colgajo sobre ésta y se aplica apósito estéril y vendaje compresivo compresivo..

Clasificación de las hemorragias

Una hemorragia es cualquier salida de sangre de sus cauces habituales (los vasos sanguíneos), como consecuencia de la rotura rotura de los mismos. mismos. Existen dos tipos de clasificaciones:

Si existe un objeto empalado, no tratar de retirarlo retirarlo ni cortarlo. Comprimir sobre sobre la herida directamente y tratar de estabilizar el objeto en el lugar donde ha quedado empalado.

◆

Si el objeto empalado es metálico y es necesario cortarlo para desincrustarlo desincrustarlo y transportar al herido, herido, se debe enfriar con agua el metal mientras es cortado, para evitar que se produzca una quemadura en la zona de contacto del metal con el cuerpo. Tras finalizar el corte, se procede al tratamiento de urgencia y se traslada al herido,procurando herido, procurando que durante el traslado no se movilice el objeto ensartado:

Atendiendo al destino final de la sangre (¿a dón-

de va a parar la sangre que se pierde?). – Hemorr Hemorragia agiass exterior exteriorizad izadas: as: cua cuando ndo la hemohemorragia es interna pero sale al exterior a través de uno de los orificios naturales del organismo. – Hem Hemorrag orragias ias intern internas: as:cuan cuando do la sangre sangre va va a parar a una cavidad del organismo, organismo, por lo que no se ve. ve. – Hem Hemorra orragias gias exter externas nas:: cuan cuando do van acom acompaña paña-das de una herida en la piel, con lo que la sangre se ve directamente.

Aplicar presión directa sobre los bordes de la herida para contener la hemorragia. ◆ Cortar un agujero a través de varias capas de gasa y colocarlo sobre el objeto empalado. ◆ Con un trozo de tela o apósito formar un círculo alrededor del objeto. ◆ Asegurarlo con un vendaje. ◆

◆

Atendiendo al tipo de vaso que se ha roto .

– Hemorragias Hemorragias arteri arteriales: ales: cuand cuandoo la sangr sangree es de cocolor rojo vivo, ya que es muy muy rica en O2 y sale a borbotones o a golpes (por efecto del latido cardiaco). – Hemo Hemorragias rragias veno venosas: sas: aquí la la sangre sangre es es de colo colorr rojo oscuro, ya que transporta transporta CO2, y sale de forma continua y sin presión. – Hem Hemorragia orragiass capilare capilares: s: en este este tipo la la sangre sangre también es de color rojo vivo y sale de forma abundante pero sin presión, presión, es lo que se denomina en sábana.

Después de sufrir un traumatismo con o sin herida abierta en el miembro miembro superior, superior, no olvidar retirar anillos y pulseras como parte importante del tratamiento.

Hemorragias Hemorragias exteriorizadas

El sistema circulatorio circulatorio tiene la función de transportar los nutrientes y el oxígeno a las células del organismo y también es el responsable de mantener la temperatura interna del cuerpo humano.

Son aquellas hemorragias internas que salen al exterior a través de un orificio natural natural del cuerpo: oído, nariz, boca, ano o genital genitales. es. 19


Oído

Hemorragias externas

Las hemorragias que salen por el oído se llaman otorragias.

Son aquéllas en las que la sangre sale al exterior a través de una herida. Se actuará rápidamente para impedir o reducir al máximo posible el sangrado.

◆ ◆

◆

Facilitar la salida de sangre de la cavidad craneal. Colocar al accidentado en posición lateral de seguridad con el oído sangrante dirigido hacia el suelo. Controlar los signos vitales y evacuar urgentemente hacia un centro sanitario con servicio de neurología.

Compresión directa ◆

◆ ◆

Nariz ◆

Las hemorragias que salen por la nariz se denominan epistaxis. El origen de estas hemorragias es diverso, pueden ser producidas por un golpe, por un desgaste de la mucosa nasal o como consecuencia de una patología de la que la hemorragia sería un signo (hipertensión arterial -HTA-). ◆

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Efectuar una presión directa sobre la ventana nasal sangrante y contra el tabique nasal y mantenerla durante 5 minutos (de reloj). Inclinar la cabeza hacia delante, para evitar la posible inspiración de coágulos. Si pasados los 5 minutos la hemorragia no ha cesado, se introducirá una gasa mojada en agua oxigenada por la fosa nasal sangrante (taponamiento anterior). Si no se detiene, evacuar a un centro sanitario con urgencia.

Acostar (decúbito supino) a la víctima para evitar desmayos. Ejercer presión en el punto de sangrado. Efectuar la presión durante un tiempo mínimo de 10 minutos (de reloj), con un apósito (gasas, pañuelo, etc.) lo más limpio posible. Si con el primer apósito no fuera suficiente, añadir más encima, pero nunca quitar el anterior. Simultáneamente elevar la extremidad afectada a una altura superior a la del corazón del accidentado. Transcurrido ese tiempo, se aliviará la presión, pero NUNCA se quitará el apósito. En caso de éxito se procederá a vendar la herida, por encima de los apósitos, y se trasladará al hospital.

Este método no se puede utilizar en el caso de que la hemorragia la produzca una fractura abierta de un hueso o existan cuerpos enclavados.

Shock Se define el shock como el conjunto de signos y síntomas que siguen a la falta o disminución del aporte sanguíneo a los tejidos, debido a la pérdida de volumen sanguíneo.

Boca

Esto implica que cualquier lesión, si no se trata convenientemente, puede derivar en un estado de shock por parte del accidentado, con la posibilidad de la muerte.

Cuando la hemorragia se presenta en forma de vómito, puede tener su origen en el pulmón (hemoptisis) o en el estómago (hematemesis). Hemorragias internas

Signos y síntomas

Son aquéllas que se producen en el interior del organismo, sin salir al exterior, por lo que la sangre no se ve. Se pueden detectar porque el paciente presenta signos y síntomas de shock.

◆ ◆ ◆

20

Alteración de la consciencia (no pérdida). Estado ansioso, nervioso. Pulso rápido y débil.


◆ ◆ ◆

◆

Respiración rápida y superficial. Palidez de mucosas. Sudoración fría y pegajosa, generalmente en manos, pies, cara y pecho. Hipotensión arterial.

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¿Qué hacer? ◆ ◆ ◆ ◆

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Normas para su colocación

Evitar que el herido se mueva. No darle nada de comer ni de beber. Controlar los signos vitales. Aflojar todo aquello que comprima al accidentado, a fin de facilitar la circulación sanguínea. Tranquilizar al herido. Evitar la pérdida de calor corporal. Colocar al accidentado estirado con la cabeza más baja que los pies (posición de Trendelenburg). Evacuarlo urgentemente, ya que la tendencia del shock es siempre empeorar.

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◆

Amputaciones Debe lavarse con una solución salina estéril el miembro afectado, que será envuelto en gasas o compresas humedecidas con suero fisiológico. Se introduce en el interior de una bolsa de plástico que se tiene que mantener fría durante su transporte, de forma preferente en un recipiente de agua con hielo. No se usará hielo seco para su conservación.

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Es crucial que el transporte de estos pacientes sea tan rápido como sea posible y que se avise al centro hospitalario para que prepare el equipo quirúrgico multidisciplinar.

◆

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◆

Torniquete y su aplicación

Ligazón o vendaje compresivo muy fuerte que, comprimiendo las arterias por encima de la herida, evita la hemorragia. ◆

Con frecuencia el miembro amputado no sangra, aunque puede que lo haga en cualquier momento, por lo que se colocará un torniquete que se de jará listo para apretarlo en el momento en el que sea necesario.

Situarlo siempre en la parte del miembro lesionado que queda entre la herida producida y el corazón. Deben usarse materiales suaves con una anchura mínima de 10 cm. Colocar almohadillado sobre la piel donde se vaya a situar el torniquete (cuanto más rígido y más estrecho sea el torniquete, mayor será el daño de los tejidos comprimidos;por tanto,debe ser lo más ancho posible). Dar dos vueltas con el torniquete alrededor de la extremidad afectada y hacer medio nudo. Poner un palo, lápiz u objeto similar en la parte superior del medio nudo y completar el nudo sobre sí mismo. Girar el palo para apretar el torniquete hasta que cese el sangrado. Nunca cubrir el torniquete con un vendaje o ropa que impida su localización. Reflejar la hora a la que se colocó el torniquete y colocar una señal que identifique al herido como portador de un torniquete. Aflojar el torniquete sin retirarlo cada 20 minutos. No mantener puesto un torniquete más de dos horas. Cubrir al paciente con una manta, puesto que la pérdida de sangre provoca frío. Cuando la herida arterial se localiza en cuello, axila o ingle el torniquete está contraindicado.Por tanto se hará presión manual.

Un torniquete mantenido demasiado tiempo puede originar la gangrena del miembro donde se coloca y, en consecuencia, provocar una amputación. Por otra parte, el shock hemorrágico es siempre una situación grave y requiere una acción inmediata. Estos heridos son de traslado prioritario al hospital.

Compresión directa, elevación, presión sobre los puntos de compresión arterial e inmovilización del miembro sangrante. 21


maduras térmicas, quemaduras eléctricas, quemaduras químicas y quemaduras radioactivas. Las quemaduras producidas por líquidos a una temperatura elevada reciben el nombre de escaldaduras.

Métodos de compresión vascular

La aplicación de la compresión arterial directa tiene, entre otros, los siguientes inconvenientes: ◆

◆

Se necesita un buen conocimiento de la anatomía vascular periférica para poderlo aplicar. No puede mantenerse durante mucho tiempo.

Las quemaduras pueden ser clasificadas según su profundidad: lo importante para determinar el grado de profundidad de una quemadura es determinar qué cantidad de elementos epiteliales han quedado sanos y serán capaces de regenerar (Ver Tabla 1 e Imágenes 15 y 16). También se pueden clasificar por el agente causal, del que depende el tipo de lesión. Estos agentes pueden ser el calor (de diferentes fuentes), la electricidad, los productos químicos o la radiación solar (Ver Tabla 2).

Tipos de compresión directa ◆

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◆

◆

◆

Carótida: se realiza la compresión con el dedo pulgar en la carótida y el resto de la mano en la parte posterior del cuello. Subclavia: se hace la compresión con el dedo pulgar en la subclavia y el resto de la mano en la parte posterior del hombro. Axilar: se lleva a cabo la compresión con el dedo pulgar en la herida y el resto de la mano en la parte posterior de la axila, sin levantar el brazo. Humeral: se realiza la compresión con el dedo pulgar en la herida y el resto de la mano en la parte posterior del brazo, con una ligera elevación del mismo. Femoral: se efectúa la compresión con un puño colocado lateralmente.

Extensión Es el factor clave que determina la gravedad por su estrecha relación con la pérdida de líquidos y el shock.

Quemaduras Se denominan quemaduras todas las lesiones producidas en los tejidos como consecuencia de las alteraciones térmicas. Según el agente responsable de la quemadura, pueden clasificarse en cuatro grupos: que-

TABLA 1 Superficie quemada

Parciales

Totales

◆

Imagen 15. Quemadura de 2º grado

Clasificación de las quemaduras según su profundidad Grado de quemadura

Lesión

Primer grado

Eritema

Segundo grado Segundo grado profundo

Flictenas o ampollas

Tercer grado

Escara

22


E A D ©

Quemadura de primer grado

Quemadura de segundo grado

Quemadura de tercer grado

Imagen 16. Clasificación de las quemaduras

TABLA 2

◆

Tipos de quemaduras según el agente causal

Agente

Térmicas

Tipo de lesión Llama

2º grado profunda y 3er grado

Sólido caliente


Líquido caliente

2º grado superficial o profunda

Eléctricas


Químicas


Radiación solar

1 er grado y 2º grado superficial

Su valoración es muy importante, ya que el pronóstico de un quemado es directamente proporcional a la superficie de la quemadura.

tremidades inferiores y el 1% al área genital (Ver Imagen 17). Aquellas quemaduras que afecten a una superficie corporal superior al 30% deben considerarse como muy graves.

Esta valoración se realiza mediante la regla de los nueves. Esta regla asigna los siguientes porcentajes: 9% a la cabeza, 9% a cada una de las extremidades superiores,18% a la cara anterior del tórax y del abdomen, 18% a la espalda y nalgas, 18% a cada una de las ex-

De igual forma, aquellas quemaduras que, aunque tengan una extensión menor, afecten a personas mayores, niños o enfermos o se localicen en la cara, las manos o el área genital han de considerarse también muy graves. 23


E A D ©

4,5%

4,5%

4,5%

9%

9%

9%

9%

4,5%

1% 9%

9%

9%

9%

9%

9%

9%

9%

Imagen 17. Regla de los 9

Tratamiento de urgencia de las quemaduras

◆

◆

Neutralización

Quemaduras por llama:arrojar al accidentado al suelo y apagar las llamas con mantas, ropas o agua si no se dispone de extintor. No quitar la ropa quemada. ◆ Quemaduras por líquidos calientes: enfriar con agua y retirar las ropas de inmediato. ◆ Quemaduras eléctricas: realizar reanimación en todos los casos de muerte aparente. ◆ Quemaduras químicas: neutralizar con el agente correspondiente y si no se dispone de él, emplear agua a chorro durante más de 20 minutos, a excepción de quemadura por cal viva, en las que antes debe eliminarse el polvo. ◆

Quemaduras por alquitrán: no retirar hasta disponer de hielo para enfriarlo y endurecerlo, disolver con éter o gasolina de bajo octanaje. Quemaduras oculares: no aplicar pomadas. Instilación de anestésico tópico, aplicación de colirio midriático con el fin de paralizar la reacción iridociliar (de tipo hipotensor).

Las quemaduras químicas oculares requieren un lavado continuo de los fondos de saco oculares con agua hasta que se pueda efectuar el tratamiento hospitalario. Ejecución de medidas de reanimación inmediatas ◆

24

En caso de choque eléctrico con muerte aparente, administrar respiración artificial boca a boca, combinada con masaje cardiaco externo, durante dos horas antes de considerarlos irrecuperables.


◆

Los quemados cuyo accidente sucedió en ambiente cerrado, con quemaduras en cara o periorales y que produzcan esputos negruzcos o muestren signos de dificultad respiratoria, deben recibir oxígeno humidificado (con saturación entre el 40% y el 100% y flujo de 5 a 6 litros por minuto).

◆ ◆

Tratamiento urgente en quemaduras producidas por electricidad

Tratamiento de urgencia y evacuación según gravedad

◆

Quemaduras críticas o graves

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◆ ◆

Si el hospital se encuentra a menos de 1 hora de distancia: envolver al accidentado en una sábana limpia y evacuarlo bien abrigado garantizando las medidas de reanimación, oxigenoterapia, etc. Si el hospital se encuentra a más de 1 hora: comenzar la reposición de líquidos por vía endovenosa. No dar líquidos por la boca. No inyectar nada por vía intramuscular.

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Quemaduras de moderada gravedad ◆

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Reanimación cardiopulmonar. Examen general. Tras la reanimación inmediata, realizar examen general del enfermo ante posibles lesiones asociadas, generalmente traumatológicas, que suelen acompañar en los accidentes eléctricos por alto voltaje. Trasladar al herido a un centro hospitalario.

Tratamiento en quemaduras que afectan a membranas mucosas

Serán evacuados siguiendo las normas del apartado anterior, pero con menor prioridad. A los quemados de este grupo, si se encuentran a larga distancia del hospital, es conveniente colocarles una vía venosa para administrar líquidos y medicación. La quemadura puede ser tratada limpiándola con suero fisiológico o agua estéril y ocluyéndola con apósitos húmedos y vendaje.

Boca y garganta

Los quemados por ácidos y álcalis deben ser enviados al hospital por la posibilidad de asfixia. Se procurará una adecuada permeabilidad de las vías aéreas, por la extracción de las secreciones mediante drenaje y succión. Si existe disnea, edema o cianosis puede ser necesaria una traqueotomía de urgencia.

Quemaduras leves ◆

Auxilio inmediato. – Interrupción de la corriente. – Retirada del accidentado del circuito: emplear siempre material aislante. – Apagar las llamas: si hubiera ignición de los vestidos, apagarlos inmediatamente tras la desconexión eléctrica.

Valorar las constantes vitales de la víctima, evaluar las lesiones del sujeto y atender primero a los enfermos que tengan un compromiso vital más grave.

◆

Apósito adecuado y vendaje. Aplicación de prevención antitetánica y tratamiento del dolor con analgésicos.

Aparato respiratorio superior. Producida por la inhalación de gases calientes

La pauta general será la limpieza con solución salina isotónica. Aplicación de cremas antibacterianas (sulfadiazina argéntica al 1%). Las ampollas o flictenas se tratarán según el protocolo instaurado para cada caso.

◆

◆

◆

25

Hospitalización inmediata.Puede presentarse edema pulmonar, generalmente de desarrollo tardío. Procurar una adecuada permeabilidad de las vías aéreas. Oxigenoterapia.


Lesiones por frío ◆

Las lesiones por frío se pueden dividir en exposición general intensa al frío o hipotermia y lesiones localizadas.

Hipotermia

◆

Es un trastorno en el que la temperatura interna corporal es inferior a 35 oC, la mayoría de las veces por exposición al frío. La caída de la temperatura corporal estimula reacciones de defensa del organismo, vasoconstricción y escalofríos, pero éstos cesan a temperatura inferior a 32 oC y son sustituidos por rigidez, bradicardia, hipotensión y depresión del sistema nervioso.

cara, orejas o extremidades. Puede haber exfoliación como en las quemaduras solares. Congelaciones: el área lesionada está fría, dura, blanca e insensible y se torna tumefacta, dolorosa y de color rojo cuando se recalienta. Según la extensión los síntomas pueden remitir con poca cicatriz o pueden provocar una gangrena. Otras lesiones por frío húmedo: pie de inmersión o de trinchera, sabañones. Los pies y/o las manos están pálidos, tumefactos y edematosos. El tejido suele estar macerado y por lo general quedan secuelas como aumento de sudoración, sensibilidad al frío, hiperestesias y edema.

Lo que no se debe hacer

La actuación ante esta situación exige, en primer lugar,la valoración del estado del paciente. Salvo en los casos en que exista certeza de parada cardiaca, se evitará el masaje cardiaco externo, puesto que el corazón puede sufrir una fibrilación ventricular.

◆

◆ ◆ ◆

El recalentamiento externo de la hipotermia debe hacerse de forma progresiva y se trasladará al paciente a un hospital inmediatamente, donde realizarán recalentamiento interno activo.

◆

◆

No romper ampollas ni realizar vendajes compresivos. No aplicar pomadas ni ungüentos. No recalentar con calor seco o radiante. Evitar que una vez descongelada la extremidad vuelva a congelarse, procurando mantenerlas calientes. Los pies congelados no deben descongelarse o calentarse si la víctima debe caminar una distancia para recibir cuidado. No administrar bebidas alcohólicas.

Lesiones locales por frío

Tratamiento

Son lesiones de las partes acras, nariz, orejas y extremidades que se producen por alteraciones de los vasos sanguíneos periféricos, de los nervios y de la piel. Según sea el frío seco o húmedo y según su grado, se originarán diversas lesiones.

El mejor tratamiento es el recalentamiento local rápido.Las congelaciones se tratan igual. El método más adecuado es el baño caliente. Las temperaturas para el recalentamiento deben ser de 38 a 43 oC. Si se utiliza agua, es necesario secar después cuidadosamente la piel, para evitar que se lesione. Los pies congelados no deben descongelarse o recalentarse. Se realizará el traslado al centro sanitario lo antes posible.

La mayor parte de las lesiones son por frío seco; estas lesiones son superficiales, el área de la piel afectada es pequeña y no es profunda, generalmente se limita a la piel y al tejido celular subcutáneo. El aspecto de la lesión es el de una cubierta dura y negra y puede haber una zona gangrenosa sobre el tejido sano. ◆

Intoxicaciones

Helamientos: lesiones superficiales por frío húmedo. Producen áreas frías, duras y blancas en la

Las intoxicaciones son aquellas situaciones de emergencia que se producen como consecuencia de la en26


trada de tóxicos en el organismo. Cualquier producto químico producirá una intoxicación dependiente de la forma en la que penetre y su importancia variará según la naturaleza y la cantidad de tóxico que haya penetrado.

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◆

◆

Vías de entrada y actuación ◆

Existen cuatro vías de entrada fundamentales: ◆ ◆ ◆ ◆ ◆

Ingestión: por la comida y la bebida. Inhalación: a través de las vías respiratorias. Absorción: a través de la piel. Inyección: inoculando la sustancia, bien en los te-

¿Qué no se debe hacer? ◆

jidos corporales, bien en la sangre. ◆

Ingestión

Las manifestaciones clínicas van a ser: ◆

◆

◆

Llamar al Instituto Nacional de Toxicología y seguir estrictamente las instrucciones que se indiquen. Neutralizar el tóxico dando de beber agua, leche o agua albuminosa (seis claras de huevo diluidas en un litro de agua) si la víctima está consciente. En el caso de que se conozca el tóxico y se disponga del antídoto específico, entonces se usará previa confirmación facultativa (telefónica, etc.). Vigilar las constantes vitales de forma frecuente y, si es necesario, iniciar las maniobras de reanimación. Tranquilizar y mantener abrigada a la víctima.

◆

Alteraciones digestivas (náuseas, vómitos, dolores abdominales de tipo cólico, diarrea, etc.). Alteraciones de la consciencia (disminución o pérdida). Alteraciones respiratorias y cardiacas (aumento o disminución de la frecuencia respiratoria, disnea o dificultad respiratoria, etc.).

◆ ◆

Si el trabajador ingirió ácidos (lejía) o bases fuertes (sosa), el vómito causaría más daños al volver a pasar el cáustico por el esófago hacia arriba. Si ingirió petróleo o alguno de sus derivados, al vomitar puede inhalar vapor hacia el interior de sus pulmones y sufrir una neumonía. Si la víctima está inconsciente o semiconsciente, el contenido del vómito puede introducirse en sus pulmones. Si el trabajador intoxicado presenta convulsiones. Si padece problemas cardiacos.

En todo caso, no se debe provocar el vómito .

Inhalación

Los signos serán característicos, según el tipo de tóxico: ◆

◆

◆

Los síntomas suelen ser respiración entrecortada, tos y pérdida de consciencia.

Quemaduras en los labios, lengua y alrededor de la boca, si la víctima se ha intoxicado con productos químicos. Respiración rápida y dificultosa, en el caso de ingesta masiva de aspirinas, por ejemplo. Convulsiones, si la intoxicación se debe a excitantes del sistema nervioso central.

¿Qué hacer? ◆ ◆ ◆

Sacar a la víctima al aire libre. Mantener despejada la vía aérea. Trasladar al trabajador a un centro asistencial próximo.

¿Qué hacer? Absorción ◆

Tratar de identificar el tóxico, anotar su nombre comercial y el de las sustancias que lo componen, la cantidad ingerida y el tiempo transcurrido.

Muchos productos pueden causar irritación o absorberse por la piel al entrar en contacto con ella. 27


¿Qué hacer? ◆

◆

◆

◆ ◆

◆

◆

Lavar la zona de piel contaminada abundantemente con agua y jabón. Si sufrió una impregnación de polvo del producto, cepillar antes de mojar. Cambiar de ropa para evitar la exposición al tóxico. Hacerle beber abundante agua. Vigilar al accidentado, ante la posible aparición de shock. Trasladar al intoxicado a un centro asistencial lo antes posible.

Signos y síntomas de fractura ◆ ◆ ◆ ◆

Dolor. Edema/deformidad. Impotencia funcional. Acortamiento.

Principios básicos de actuación Para valorar la deformidad de una extremidad tras sufrir una fractura o luxación, se compara siempre con la extremidad del otro lado.

Inyección

La intoxicación por esta vía es de efectos inmediatos, por lo que poco se puede hacer en el puesto de trabajo, salvo la evacuación urgente.

Se valora siempre el pulso, la fuerza y la sensibilidad en la zona distal de una lesión músculo-esquelética. ◆ ◆

Fracturas

◆ ◆

Se denomina fractura a la rotura en la continuidad del hueso. Pueden producirse en el lugar del impacto o a cierta distancia de éste. Pueden ser roturas limpias o astilladas, pero la clasificación que tiene mayor importancia en la evaluación inicial de una fractura es la que hace referencia a la integridad de la piel y de los tejidos blandos adyacentes, según la cual se presentan: ◆

Fracturas abiertas: son aquéllas en las que, además del hueso, la piel también se rompe.

Valorar el estado general. Dejar en reposo y elevar el miembro afectado. Aplicar frío,pero nunca directamente sobre la piel. Trasladar al enfermo de la forma más estable posible.

Qué no se debe hacer ◆

Fracturas cerradas: son aquéllas en las que la piel que rodea a la fractura no está dañada.

◆ ◆

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Movilizar la región fracturada; hay que intentar mantener la zona fracturada en la posición en que se encontró. Intentar realinear un miembro fracturado. Inmovilizar sin almohadillar. ◆


Resumen ◆

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Se puede calificar de extrema relevancia el tema de los primeros auxilios para la enfermería del trabajo. Su conocimiento actualizado constituye sin duda una obligación, por cuanto es una de las funciones más acordes a la idiosincracia de la especialidad. Por primeros auxilios asistenciales se puede entender el conjunto de actuaciones y técnicas necesarias que permiten la atención del cuidado de forma inmediata y precisa, hacia el trabajador accidentado. Proteger, alertar y socorrer (PAS) serán los pasos correctos a seguir aconsejados por la doctrina en el tema. Pero no sólo el conocimiento de la correcta praxis puntual es esencial, sino que también resulta de suma importancia tener presente la necesaria formación de los trabajadores sobre cómo debe comportarse ante la primera atención en el supuesto de accidente/incidente propio o ajeno.

Bibliografía ◆ ◆

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Cánovas Serna E. Manual de primeros auxilios. Madrid: Fraternidad MUPRESPA; 1998. Comín Anadón E, De la Fuente I, Gracia A, Hernández JL, Ibarz JA, Pardillos JM. Guía práctica de primeros auxilios en la empresa. Zaragoza: Mutua de Accidentes de Zaragoza; 2002. Fernández Ayuso D, Aparicio Santos J, Fernández Ayuso R, Pérez Olmo JL,Serrano Moraza A. Manual de enfermería en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid: Arán; 2002. Garrido Miranda JM (ed.). Urgencias y emergencias para el personal sanitario. Jaén: Logoss; 2004. Gerencia de atención primaria de Salamanca. Programa de Atención Domiciliaria. Salamanca: Ed. Gerencia de Atención Primaria de Salamanca; 1996. Gestal Otero JJ. Riesgos laborales del personal sanitario. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2003. Grupo Satélite Mayo 2002. Novedoso tratamiento antibacteriano para heridas de difícil curación. Rev Helios 2003; 11(1): 24-27. Hanson C, Hoborn J, Moller A, Swanbeck G. The microbial flora in venous leg ulcers without clinicals signs of infection. Acta Derm Venerol 1995; 75:24-30. Piscunov TI. Prevención de accidentes oculares del trabajo. Rev Seguridad 1973; 50:45-46. Romo Sanz MI. Tratamiento progresivo de las heridas en medio ambiente húmedo. Salamanca: Librería Cervantes; 1999. Romo Sanz MI. Estudio realizado en Atención Primaria sobre heridas según la fase de curación empleando un tratamiento combinado. Gerokomos 1997; 8(21):6-12. Rovira Gil E. Urgencias en Enfermería. 2ª ed. Madrid: Difusión Avances de Enfermería (DAE); 2005. Soldevilla Agreda J. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. Madrid: Masson; 1998.

29

◆

2 Patología venosa en el trabajo ◆

FRANCISCO S. LOZANO SÁNCHEZ IGNACIO ALBERCA SILVA

Clasificación de las flebopatías y terminología

Introducción Una etapa fundamental del desarrollo de la especie humana fue el paso de caminar sobre los cuatro miembros a la posición erecta. Esto, que en sí es una conquista con innumerables ventajas, ha supuesto la aparición de diversas afecciones, entre ellas la insuficiencia venosa de los miembros inferiores.En la actualidad, la existencia de una mayor longevidad y los modos de vida (p.ej.: sedentarismo) de la población occidental, promueven un continuo incremento de las llamadas flebopatías.

Las venas son los vasos destinados a llevar la sangre desde los capilares al corazón. Su afectación patológica se denomina de forma global como flebopatía. Las flebopatías, cuando surgen en las extremidades, se clasifican en tres grandes grupos: ◆

Entre estas patologías, unas son muy prevalentes (insuficiencia venosa) y otras, aunque con menor incidencia, son potencialmente muy graves (trombosis venosa profunda, a través de una posible embolia pulmonar mortal). Todas ellas ocupan gran parte del quehacer de muchos médicos generales y especialistas y, de hecho,la insuficiencia venosa crónica de los miembros inferiores, en sus diferentes variedades, constituye la afección más frecuente de las tratadas por el angiólogo y el cirujano vascular.

Situaciones que originan insuficiencia venosa (por afectación valvular). Según el sistema venoso afectado se dividen en: – Sistema venoso superficial: varices o venas varicosas (Ver Imagen 1). – Sistema venoso profundo: síndrome postrombótico (SPT) o postflebítico (Ver Imagen 2). Varices y SPT, por separado o conjuntamente,cuando se cronifican (lo cual es habitual) forman parte del síndrome de insuficiencia venosa crónica (IVC). Este término es definido por la Unión Internacio-

31


nal de Angiología como “los cambios producidos en

s e r o t u a s o l r o p a d i d e C ©

las extremidades inferiores como resultado de un estasis vénulo-capilar prolongado secundario a hipertensión venosa ” (V (Ver er Imagen 3). ◆

Situaciones que originan obstrucciones venosas . Inicialmente se dividen en: – No trombóti trombóticas cas (infrec (infrecuent uentes).Destacan es).Destacan las comcompresiones extrínsecas extrínsecas por tumores, hematomas, etc. – Trom rombótica bóticass (fre (frecuent cuentes), es), denom denominada inadass tromboflebitis en su conjunto. conjunto. Según afecten a uno u otro sistema, sistema, se subdividen subdividen en: • Sist Sistema ema superf superficial icial:: tromb tromboflebi oflebitis tis super superficial ficial (TS), trombosis venosa venosa superficial o flebitis (si afecta a una vena previamente varicosa se denomina varicoflebitis, varicoflebitis, tromboflebi tromboflebitis tis varicosa o trombosis varicosa). • Sis Sistem temaa profundo: profundo: tro trombo mbosis sis venos venosaa profunprofunda (TVP), trombofleb tromboflebitis itis profunda profunda o enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Este último término hace alusión a la asociación de TVP con su su más grave complicación, la embolia pulmonar (EP).

Imagen 1. Varices o venas varicosas


Términos antiguos , tales como como flebotrombosis flebotrombosis o simplemente simplem ente tromboflebitis tromboflebitis (sin apellido), se deben desechar para evitar errores terminológicos. ◆

Patología venosa diversa: traumatismos venosos,

malformaciones venosas, etc. Por otro lado, lado, es preciso resaltar la posible y más que probable interrelación entre las diferentes patologías venosas.

Características de las enfermedades venosas ◆ ◆

Trombosis bosis venosa profunda Imagen 2. Trom

◆

32

Elevada frecuencia (incidencia y prevalencia). Relevante Relevan te mortalidad, a través de la embolia embolia pulmonar. Sufrimiento (altera la calidad de vida).

Patología Patolo gía venosa en el trabajo trabaj o

bo en las diferentes investigaciones realizadas al respecto.


En este capítulo, capítulo, el tratamiento del tema se centrará en tres aspectos: aspectos: la frecuencia, frecuencia, los factores factores de riesgo riesgo y la historia natural de las enfermedades venosas que afectan a las extremidades ext remidades inferiores.

Frecuencia Según el Departamento de Salud de los EEUU,las EEUU, las flebopatías ocupan la séptima posición entre las enfermedades más frecuentes. Las varices son una de las enfermedades más comunes del ser humano adulto de ambos sexos. sexos. Su incidencia se desconoce, desconoce, pero su prevalencia es muy muy alta. Varía según según ciertas ciertas circunstan circunstancias cias y, y, así, mientras que afectan a entre el 40% y el 50% de la población adulta si se contemplan las varices de todo tipo, estas cifras disminuyen a entre el 10% y el 20% en el caso de varices significativas, significativas, a entre el 5% y el 7% cuando son varices varices graves, con insuficieninsuficiencia venosa crónica, crónica, y a entre el 1% y el 2% si se trata de úlceras venosas. venosas. En España se estiman estiman en una cifra de 250.000 las personas que portan úlceras venosas y en alrededor de 2.500.000 las que padecen varices.Afortunadamente, varices. Afortunadamente,las las varices se asocian a una una escasa mortalidad.

Imagen 3. Insuficiencia venosa crónica

◆ ◆

Invalidez e incapacidad (bajas laborales). Alto costo socioeconómico.

Aspectos epidemiológicos

El segundo gran capítulo de las flebopatías es la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV o trombosis venosa profunda,con profunda, con o sin embolia pulmonar). La incidencia anual de la TVP es de 160 casos/100.000 habitantes y su prevalencia en la población adulta se sitúa entre el 2% y el 5%. Otros datos de interés interés en relación con las las TVP son: entre el 10% y el 15% cursan con EP (en (en algunas estadísticas, hasta un tercio pueden ser mortales); en el 10% de los casos subyace un proceso neoplásico (en ocasiones ocasiones oculto) y, y, finalmente, otro importante porcentaje presentará presentará un síndrome postrombóti postrombótico co (SPT). Por otro lado, lado, es obligado mencionar que la incidencia de la ETEV en pacientes hospitalizados es muy elevada, elevada, sobre todo en ciertos servicios quirúrgic quirúrgicos os (p. (p. ej.: traumatologí traumatologíaa y

La magnitud y la repercusión de las patologías venosas son muy elevadas. elevadas. De hecho, hecho, las flebopatías flebopatías en su conjunto constituyen, constituyen, por su frecuencia y sus repercusiones, cusion es, uno de los paradigmas más relevantes relevantes en el conjunto de los problemas de salud. En este sentido, divers diversos os estudios epidemiológicos epidemiológicos y su análisis de conjunto (Task (Task Force,1999) Force, 1999) aportan numerosa información al respecto y resaltan las consecuencias clínicas y socioeconómicas de estas patologías. No obstante,los obstante, los datos disponibles presentan presentan una gran variabilidad. variabilid ad. Ello se debe a una diferente selección selección de la muestra a estudiar, estudiar, la técnica de examen emempleada y la interpretación de los hallazgos llevada llevad a a ca33


cirugía ortopédica), cirugía ortopédica), en los que, sin profilax profilaxis, is, se pueden alcanzar cifras alarmantes (50% de los operados).

La insuficiencia venosa es una enfermedad evolutiva. Un paciente paciente de cada dos que presente sensación de pesadez en las piernas y que no reciba un adecuado tratamiento, a los diez años siguientes consultará a su médico por varices desarrolladas. desarrolladas. Las varices siguen, por lo general, general, un curso crónico y benigno. benigno. Suelen empeorar empeorar con con ciertas ciertas circunstancias circunstancias (p. ej.: embarazo) y pueden presentar diversas complicaciones: complicaciones: varicoflebitis, varicof lebitis,varicor varicorragia ragia y alteraci alteraciones ones tróficas (hasta llegar a la ulceración de la piel) propias de la IVC (Ver (V er Imágenes 4, 5A y 5B).

El SPT puede estar presente en entre el 3% y el 5% de la población adulta y un 25% de estos casos sufrirá distintos grados de incapacidad. Entre el 0,2% y el 1% de la población presenta ulceración en la región de los tobillos.

Factores de riesgo El conocimiento de los distintos factores de riesgo de padecer una determinada enfermedad permite tomar medidas preventivas para evitarla.


La etiología de las varices esenciales es desconocida. Los estudios epidemiológicos han involucrado numerosos factores factores en su génesis; génesis; algunos están acepaceptados (edad, here herencia, ncia, embara embarazo, zo, etc.) y otros, otros, por el contrario,, no están plenamente constatados contrario constatados (profesión,, obesi sión obesidad, dad,anov anovulat ulatorios orios,, etc. etc.). ). Dic Dicho ho esto esto,, mien mien-tras que en la población activa la prevalencia de varices es del 6,3%, dicha cifra asciende al 29,2% en las personas con vida sedentaria y alcanza cifras de hasta el 64,5% en las que trabajan de pie.

Imagen 4. Varicorragia


Existe una larga lista de factores congénitos (alteraciones de la coagulación -trombofilias congénitas-) y adquiridos adquiridos (p. (p. ej.: cirug cirugía ía y su postopera postoperatorio torio,, neoplasias,etc.), plasias, etc.),favore favorecedores cedores de la ETEV. ETEV. Todos ellos están implicados en algún criterio de la conocida triada de Virchow: Virchow: altera alteración ción de la pared, estasi estasiss sanguínea e hipercoagulabilidad.


Historia natural Aunque las enfermedades venosas pueden poner en peligro la vida de forma aguda (EP, (EP, varicorragia no controlada), controla da), generalmen generalmente te son problemas crónicos. El médico y el paciente deben ser conscientes de esta circunstancia, circuns tancia, pues conocer conocer la historia natural de la enfermedad permite en ocasiones alterarla de forma satisfactoria (con el tratamiento y la prevención secundaria).

Imágenes 5A y 5B. Varicoflebitis

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Patología venosa en el trabajo

La complicación más temida de las trombosis venosas profundas es la embolia pulmonar, en ocasiones mortal (Ver Imágenes 6A, 6B y 6C); otra grave complicación, pero menos frecuente, es la gangrena venosa. Las TVP diagnosticadas y tratadas correctamente presentan un 5% de EP, con una mortalidad del 6%. Estas cifras ascienden a 25% (embolismos) y 35% (mortalidad) en los casos que no reciben un adecuado tratamiento. Por otro lado, la historia natural de los pacientes con EP no tratada incluye un 60% de recurrencia, con un 35% de mortalidad.Cuando los pacientes con embolia pulmonar reciben un adecuado tratamiento disminuye tanto la recurrencia (20%) como la mortalidad (5%). Por último, de los pacientes que superan esta complicación, un pequeño grupo desarrollará EP de repetición y más tarde hipertensión pulmonar con cor pulmonale .


Después de una TVP, incluso correctamente tratada, muchos pacientes desarrollarán con el tiempo un síndrome postrombótico. Su historia natural (de entre 5 a 10 años) conducirá al desarrollo de una insuficiencia venosa crónica, con aparición de trastornos



Imágenes 6A, 6B y 6C. Embolia pulmonar

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tróficos, entre los que se incluye la ulceración cutánea (20% de los casos). Dicho porcentaje continuará aumentando con los años (Ver Imágenes 7A, 7B y 7C).


Como ya se expuso, la evolución natural de una enfermedad venosa puede alterarse con el adecuado tratamiento y la profilaxis secundaria.

Repercusiones clínicas, humanas y socioeconómicas La patología venosa,unas veces por su gravedad y otras por su cronicidad, ocasiona problemas de diversa índole: ◆

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Mortalidad: la EP es la patología pulmonar mortal más frecuente. En España, alrededor de 30.000 personas fallecen anualmente por EP, con una incidencia estimada de esta afección como causa de muerte de entre 1 y 1,5 por cada 10.000 casos. El 10% de la mortalidad hospitalaria es a causa de una embolia pulmonar. Morbilidad: complicaciones agudas (EP no mortales) o crónicas (IVC, cor pulmonale ). Cronicidad: tratamientos prolongados, frecuentemente de forma ambulatoria, pero también a través de ingresos hospitalarios. Estas intervenciones ocupan gran parte del quehacer de los cirujanos vasculares y de otros especialistas, incluidos los médicos de asistencia primaria. Según Nicolaides et al (2000), aunque el 50% de las úlceras venosas cicatrizan en cuatro meses,el 20% permanecen abiertas a los dos años, lo mismo que el 8% a los cinco años y, sobre todo, existe una recurrencia anual de entre el 6% y el 15%. Ingresos hospitalarios. Alta demanda asistencial, con creación de largas listas de espera para la cirugía de varices. En Francia,cada año se realizan más de 70.000 stripping por varices. Sufrimientos: la IVC, máxime en sus estadios más avanzados, disminuye la calidad de vida (Lozano et al, 2001). Este hecho se cuantifica a través de cuatro dimensiones: el dolor, la actividad fí-



Imágenes 7A, 7B y 7C. Úlcera venosa

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sica, el rol social y la situación psicológica del paciente. Según el estudio Detect-IVC (Gesto, 2001) el 48,3% de los pacientes con insuficiencia venosa presentan un deterioro de la calidad de vida. ◆ Alteraciones estéticas (varices, pigmentaciones de la piel, etc.). ◆ Problemas sociales y laborales: muertes prematuras, pérdida de productividad por absentismo laboral, bajas en el trabajo, invalidez, jubilaciones precoces, etc., a consecuencia de la enfermedad. Según la agencia Berliner Krankenkase (1971), la patología venosa supone el 2,5% del total de bajas laborales en Alemania, con una media de 45 días cada una de ellas, cifra superior a la que presentan otras patologías con una media de 31 días de ba ja laboral. Conjuntamente, un 12,5% de los pacientes con úlceras venosas solicitan en Alemania la incapacidad laboral (1992). En EEUU (1994) la patología venosa ocasiona seis millones de jornadas laborales perdidas. Aunque los datos aportados son antiguos, al no existir otros disponibles, son presentados porque las cifras, ya entonces, eran muy significativas.

Pero para valorar el consumo de recursos de una enfermedad se han de tener en cuenta tres tipos de costes: ◆

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Directos o relacionados con los gastos sanitarios, tanto ambulatorios como hospitalarios. Indirectos o sociales, relacionados con una menor productividad laboral, el pago de seguros, las jubilaciones precoces, etc. Intangibles o familiares (p. ej.: los desplazamientos). Estos últimos son los más difíciles de precisar.

Según la Task Force (1999),el coste directo fundamental de la IVC es la medicación, por encima incluso de la hospitalización (con la excepción de Inglaterra). El coste farmacéutico en Francia (en 1989) se situó entre los 2,8 y los 6 billones de francos franceses. No obstante, el coste hospitalario también es elevado, como demuestran unos datos de Suiza, ya que en este país de sólo 6 millones de habitantes se gastaron 50 millones de francos suizos por este concepto. Conjuntamente, esta serie suiza informa también de que por cada paciente ingresado por patología venosa existen cuatro en tratamiento exclusivo ambulatorio.

El Brazilian Security System (1991) informa de cómo las enfermedades venosas ocupan el puesto 14 entre las patologías que inducen absentismo laboral y el 32 entre las que provocan una solicitud de invalidez laboral y una pensión. En Alemania, dos tercios de los pacientes con SPT presenta una restricción laboral, un 30% recibe una pensión y un 24% ha precisado cambiar de puesto de trabajo.

Respecto a los costes indirectos, disponemos de algunos datos. En Holanda (1970), las úlceras venosas supusieron un coste de 15 millones de florines,a consecuencia de un millón de jornadas perdidas por 20.000 pacientes. Cifras más recientes las aportan Nicolaides et al (2000). En este amplio abanico,las cifras tienen en común que a mayor gravedad, mayor coste económico, como lo demuestra la Task Force (1999) (Ver Tabla 1).

Coste económico de las flebopatías El coste económico de las enfermedades venosas es fácilmente reconocible pero difícilmente evaluable. Según Laing et al (1992), la factura global de las patologías venosas supone entre el 1,5% y el 2% del presupuesto sanitario nacional de países como Inglaterra, Francia, Alemania, Italia y España. Concretamente, para España se daba una cifra de 175 millones de dólares.

Prevención y rehabilitación de las flebopatías La epidemiología es la ciencia que estudia los fenómenos de masa de una determinada enfermedad; en este caso, de las flebopatías y, más concretamente, de la insuficiencia venosa crónica. Investiga la distribu37


TABLA 1

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Coste de la insuficiencia venosa crónica

Tipo de paciente

Dólares estadounidenses/año

Con molestias

120

Con telangiectasias

200

Con varices

100-1.500

Con úlceras

600-2.000

Coste medio

300 Imagen 8. Insuficiencia venosa crónica

Fuente: Task Force, 1999

ción de la enfermedad, sus causas y su problemática, todo ello con una finalidad: la prevención o,al menos, el diagnóstico precoz.

La cirugía precoz de las varices y la escleroterapia son métodos apropiados para tratar y prevenir la progresión de la enfermedad varicosa.

La prevención puede ser primaria o secundaria. La prevención primaria va dirigida a toda la población (centrada, fundamentalmente, en aquélla de mayor riesgo) y tiene por objetivo evitar la aparición de la enfermedad y sus consecuencias.

Trombosis venosa profunda La prevención primaria es posible y muy efectiva en algunos grupos (cirugía, parto y puerperio, etc.). Se basa en la predicción (valoración del riesgo) y la ulterior elección del método profiláctico más adecuado.

Cuando se ha padecido una enfermedad venosa,también existe una prevención secundaria cuyo objetivo es evitar el agravamiento de las manifestaciones clínicas (prevención de la ulceración) o la recurrencia de la enfermedad (p. ej.: nuevas ulceraciones, retrombosis).

Existen diversos métodos de predicción (tablas de puntuación, fórmulas matemáticas, etc.) que reconocen (o dividen) el riesgo en cuatro categorías: bajo, medio,alto y muy alto. En los tres últimos grados es obligado, mientras persistan los factores de riesgo, aplicar un método profiláctico activo.

Insuficiencia venosa crónica Existe un largo listado de sencillos consejos que son de gran utilidad en la profilaxis primaria de las varices. La profilaxis primaria del síndrome postflebítico recaería en la prevención de la TVP o en su tratamiento precoz (p. ej.: prevenir la destrucción de las válvulas con fibrinolíticos) (Ver Imagen 8).

Los métodos profilácticos se dividen en dos grupos: físicos (deambulación, ejercicios, medias elásticas, compresión neumática intermitente, etc.) y químicos (fármacos). De cada grupo se destaca el más efectivo y utilizado. ◆

En las varices, pero de forma mucho más importante en los síndromes postflebíticos, un soporte elástico apropiado (medias de compresión elástica),al disminuir las presiones venosas, previene o al menos retrasa la aparición de ulceración. 38

Compresión neumática intermitente. Es un aparato compresor que distribuye aire bajo presión controlada y a un ritmo variable a varios compartimentos, que juntos forman un manguito o bota. Aplicado en la pierna, el inflado y desinflado de los diferentes compartimentos facilita el retorno ve-


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noso. Son útiles en pacientes encamados (y durante el acto operatorio). Heparina de bajo peso molecular (HBPM). Este fármaco antitrombótico ha desplazado el método de heparinización profiláctica (heparina cálcica subcutánea a baja dosis). Otros fármacos han sido desechados (p. ej.: aspirina) o están en estudio (p. ej.: pentasacárido).

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En pacientes de muy alto riesgo y, sobre todo, cuando está contraindicada la administración de HBPM, es posible la interrupción temporal o definitiva de la cava, como prevención de embolismos pulmonares mortales.

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La prevención secundaria (de retrombosis y nuevas EP), en general, se logra mediante la administración de anticoagulantes orales durante el tiempo que se prevea necesario, que depende de varias circunstancias (existencia de EP, TVP previas, existencia de factores de riesgo permanentes, etc.).

Cinesiterapia activa

Son beneficiosas las contracciones isométricas de las piernas, los ejercicios respiratorios (la inspiración favorece el retorno venoso), los ejercicios resistidos, los pedaleos y la marcha. Existen tablas de ejercicios gimnásticos antiestasis.

Rehabilitación: insuficiencia venosa crónica

En procesos invalidantes y crónicos se pueden emplear tratamientos físicos,que también se emplean en la profilaxis y el tratamiento de las flebopatías, pero con diferente finalidad.

Hidroterapia

Tiene efectos antiálgicos y antiinflamatorios y mejora el trofismo, el tono vascular y, en general, la dinámica venosa. Entre sus distintas técnicas se encuentran los baños en piscina, los baños de contraste (caliente-frío) y los hidromasajes (efecto mecánico del chorro de agua). Las aguas termales (o crenoterapia), los baños marinos y los paseos por el borde del agua en la playa son así mismo recomendables. Por el contrario, el sol (y el calor) están contraindicados.

Técnicas pasivas ◆

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tas veces sea necesario si está sucio (cura de las úlceras) o aflojado. Medias elásticas de compresión decreciente. Con igual finalidad que las vendas, pero obvian sus inconvenientes (aplicación por expertos, cambios repetidos,etc.). Según la indicación clínica, es importante seleccionar las más adecuadas en longitud, talla y, sobre todo, grado de compresión. Estas medias también tienen contraindicaciones en su empleo. Masajes.Realizados en el sentido de la corriente venosa (centrípetos), facilitan el drenaje venoso y sus linfáticos satélites, por lo que son de utilidad en ciertos edemas crónicos. Contraindicados en los casos agudos de TVP (expresión del trombo). La presoterapia (aparataje de drenaje) está más indicada en los casos de edema con importante componente linfático.

Tratamiento postural. Disminuye el edema al favorecer el retorno venoso de forma pasiva (gravedad). Se suele aprovechar el reposo nocturno y se consigue elevando los pies de la cama entre 10 y 15 cm. También se aconseja durante el día en situaciones severas. Vendajes compresivos. Medio de contención para reforzar la acción muscular y como soporte de la pared venosa. Muy útiles cuando se emplean de forma correcta y, de no ser así, pueden volverse contraproducentes o, cuando menos, ineficaces. Es preciso elegir cuidadosamente el tipo de venda (elasticidad y dimensiones) y conocer la técnica correcta de vendaje.Deberá cambiarse cuan-

Perspectivas de futuro En el año 2004, la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, junto con el Capítulo Español de Flebología, realizaron una macroencuesta (mediante estudio Delphi) para conocer los diferentes escenarios 39


de la IVC en España en el horizonte del año 2010. Los resultados fueron concluyentes: ◆

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Escenario epidemiológico: aumentará la prevalencia de la enfermedad y la población no diagnosticada y afectada de IVC permanecerá estable.

Escenario político-sanitario: seguirán creciendo tanto los costes directos como los indirectos y se potenciarán tanto las políticas preventivas como las campañas contra los factores de riesgo y el fomento del cambio de estilo de vida del personal traba jador. ◆

Resumen ◆

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Después de clasificar las distintas flebopatías y clarificar la terminología de las mismas, el capítulo se centra en el estudio de la insuficiencia venosa crónica (IVC) y en la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Mientras la IVC es una afección muy frecuente y crónica, la ETEV es una patología aguda y más grave, aunque afortunadamente menos frecuente. Se presentan los aspectos epidemiológicos más representativos (la frecuencia, los factores de riesgo y la historia natural), así como las repercusiones socioeconómicas, de las flebopatías en general y de la IVC en particular. Se finaliza presentando los costes y la prevención y la rehabilitación de esta enfermedad.

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Bibliografía ◆

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Agus GB, Allegra C, Arpaia G, Borra G, Cattaldi A, Gasbarro V et al. Task Force. Guidelines for the diagnosis and the treatment of chronic venous insufficiency. Int Angiol 2001; 20(Supl. 2):3-37. Callejas JM, Manasanch J, ETIC Group. Epidemiology of chronic venous insufficiency of the lower limbs in the primary care setting. Int Angiol 2004; 23(2):154-163. Gardon-Mollard C, Ramelet AA. Compression therapy. Paris: Masson; 1999. Gesto Castromil R, Grupo Detect. Encuesta epidemiológica realizada en España sobre la prevalencia asistencial de la IVC en atención primaria. Estudio Detect-IVC. Angiología 2001; 53:249-260. Gloviczki P, Yao JST. Handbook of venous disorders. Guidelines of the American Venous Forum. London: Arnold; 2001. Fowkes FJ, Price JF, Fowkes FG. Incidence of diagnosed deep vein thrombosis in the general population: systematic review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25(1):1-5. Levy E, Los F, Chevalier H, Levy P. The 1999 French Venous Disease Survey: epidemiology, management and patient profiles. Angiology 2001; 52(3):195-199. Lozano F. IVC y calidad de vida en España. En: Cairols MC (ed.). Insuficiencia venosa crónica. Una realidad elusiva. Barcelona: Ed. Vigera; 2002. p. 143-148. Lozano F, Jiménez Cossío JA, Ulloa J, Grupo RELIEF. La insuficiencia venosa crónica en España. Estudio epidemiológico RELIEF. Angiología 2001; 53:5-16. Lozano Sánchez FS. Contención elástica en la hipertensión venosa: ¿se impone una racionalización? Anales de Cirugía Cardiaca y Vascular 2000; 7:47-52. Lozano Sánchez FS. Venas. Cuadernos de patología vascular. Vol. 3. Madrid: Arán; 2006. Marinel·lo Roura J. Úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Glosa; 2005. Marinel·lo Roura J, Cairols M et al. SEACV y CEF. Libro Blanco: insuficiencia venosa crónica: su impacto en la sanidad española. Horizonte del año 2010. Relación coste-beneficio. Macro estudio prospectivo basado en el método Delphi. Madrid: Nilo Gráfica SA; 2004. Nicolaides AN,Abenhaim L,Akeson H, Agus GB,Allegra C, Andreozzi GM et al.Investigation of chronic venous insufficiency: a consensus statement. Circulation 2000; 102:126-163. Ramelet AA, Monti M. Flebology. The guide. Amsterdam: Elsevier; 1999. Ruckley C. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology 1997; 48:67-69. Task Force. The management of chronic venous disorders of the leg: an evidence-based report of an International Task Force. Phlebology 1999; 14(Supl. 1):1-126. Van den Oever R, Hepp B, Debbaut B, Simon I. Socio-economic impact of chronic venous insufficiency. An underestimated public health problem. Int Angiol 1998; 17(3):161-167. Van Korlaar I, Vossen C, Rosendaal F, Cameron L, Bovill E, Kaptein A. Quality of life in venous disease. Thromb Haemost 2003; 90(1):27-35.

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3 Hipertensión arterial: vigilancia, seguimiento y control ◆

ANICETO MARTÍN CASTRO MARÍA DOLORES CALVO SÁNCHEZ

liano Lázaro Spallanzani,que en 1773 examinó un huevo incubado a la luz directa del sol. Este investigador subrayó la importancia de la ley de la gravedad en los movimientos de la sangre, la velocidad de la misma en las arterias y la elasticidad de sus paredes, y conoció las leyes físicas de la circulación sanguínea.

Introducción Como es de suponer, la hipertensión arterial (en adelante HTA) es tan antigua como la presencia del hombre en el mundo. Pero, si el hombre conoció las consecuencias de la hipertensión desde la antigüedad -la palabra “apoplejía”, por poner un ejemplo, se encuentra ya en los grandes escritores de la Grecia Clásica-, la tensión arterial, es decir, la resistencia que ofrecen las paredes arteriales de un organismo vivo, sólo se conoció modernamente.

Hasta mediados del siglo XIX no se establecieron las leyes físicas del caudal circulante. Quien lo hizo fue Jean Louis Poiseuille, un médico anatomista y fisiólogo francés, nacido en 1799, que ingresó en la Academia de Medicina en 1840, precisamente por su obra sobre la circulación de la sangre en las venas.Así pues, los conocimientos precisos sobre la hipertensión son hasta cierto punto modernos. No obstante, las consecuencias de la hipertensión son conocidas desde mucho antes. Por ejemplo, “apoplejía”, que procede de la palabra griega apoplexia y significa dejar estupefacto, derribar, golpear, aparece en castellano en la vetusta Crónica General , datada hacia 1280. En cuanto al adjetivo “apopléjico”, que viene del latín apopleticus , la usa ya el doctor Luis Lobera de Ávila, médico del emperador Carlos V, en su obra Régimen de Sanidad , datada en 1542.

El conocimiento del mecanismo de la circulación de la sangre data de los siglos XVI y XVII, del español Miguel Servet y del inglés William Harvey, y que la tensión arterial se modifica de acuerdo con la presión sanguínea es un descubrimiento más reciente todavía. La presión hemodinámica la demostró el sacerdote Stephen Hales, que estudió en 1732 por primera vez la presión sanguínea en caballos, perros y ovejas utilizando un manómetro de su invención. Pero el primer hombre que observó el funcionamiento de la circulación de la sangre en vivo fue el físico y fisiólogo ita43


Aunque no es fácil hacer diagnósticos retrospectivos, pues en su mayor parte se apoyan en datos no precisamente aportados por los sanitarios sino por testigos profanos o escritos posteriores, es posible presumir que de hipertensión arterial murieron el poeta Horacio y el emperador Carlomagno, muy desmesurado en los placeres de la mesa y en algunos otros -aunque la leyenda lo presentara como un santo majestuoso y batallador, casto y patriarcal, por lo menos tuvo 14 hijos que le sobrevivieron de concubinas o favoritas principales-. Asimismo murieron de hipertensión artistas como Rubens y Velázquez y reyes como Felipe III y Enrique VIII; la lista de famosos sería interminable.


Imagen 1. Aparato de medición de la tensión arterial

Por todo ello, esta enfermedad cuenta con una causa pública y notoria: el apetito desmesurado en la mesa. Sin embargo, no sólo los antiguos fueron unos glotones desenfrenados, la historia de la glotonería, tan ligada a la hipertensión, casi es la historia de la humanidad.

sistólica y la diastólica, es por lo tanto de 40 mmHg, y que la presión media sería la mitad de la suma de ambas presiones (100 mmHg). La presión máxima o sistólica, es decir, la existente en los vasos en el momento de la sístole cardiaca, depende fundamentalmente de la energía de la contracción del corazón y del volumen sistólico.

Concepto de presión e hipertensión arterial

La presión mínima o diastólica, o sea, la existente en los vasos en el momento de la relajación del corazón, depende de la consiguiente resistencia periférica, es decir, de la elasticidad de los vasos y del grado de viscosidad de la sangre. Los factores que concurren para el mantenimiento de la constancia de la presión son:

Después del bosquejo histórico es momento de centrarse en el motivo de este capítulo, la hipertensión arterial, problema académico, científico, sanitario,asistencial, social y económico no resuelto, que actualmente centra un considerable esfuerzo de investigación y divulgación médica.

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Antes de conceptuar la hipertensión arterial como tal enfermedad, resulta necesario plantear unas ligeras nociones de lo que es la presión arterial (PA). Es la tensión ejercida por la sangre sobre las paredes de los vasos arteriales (Ver Imagen 1). Los valores de la presión arterial se expresan en milímetros de mercurio.En el hombre joven adulto, estos valores suelen ser de un máximo de 120 mmHg (presión máxima o sistólica) y de un mínimo de 80 mmHg (presión mínima o diastólica).

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La energía de la contracción cardiaca. La cantidad de sangre existente en el sistema vascular. La viscosidad de la sangre. La elasticidad de las arterias.

Cuando se produce una variación en cualquiera de estos factores, entran rápidamente en acción diversos mecanismos reguladores que establecen los valores normales de la presión. Estos mecanismos son de naturaleza neuro-hormonal, lo que se explica por la intervención del sistema nervioso vegetativo y de sustancias vasopresoras, algunas de las cuales son verdaderas hormonas.

Igualmente hay que recordar que la presión diferencial, es decir, la diferencia que existe entre la presión 44

Hipertensión arterial: vigilancia, seguimiento y control

La hipertensión arterial se puede definir como un estado patológico caracterizado por un aumento permanente (condición esencial) de la presión arterial por encima de los valores medios que se encuentran en los sujetos normales. En el sujeto adulto, los valores medios de presión son de 120-130 mmHg para la presión sistólica o máxima y de 70-80 mmHg para la diastólica o mínima. Se considera que un sujeto es hipertenso cuando su presión arterial sistólica supera los 150 mmHg y su presión diastólica los 90 mmHg. Por debajo de los 30 años una tensión arterial (TA) superior a 140/90 debe considerarse elevada. Es importante sobre todo el aumento de la presión diastólica o mínima, ya que expresa un aumento de las resistencias de la circulación periférica y, sobre todo, porque de ese aumento dependen las lesiones que esta hipertensión provoca en los diversos órganos o aparatos.

Con respecto al corazón, existe en primer lugar una hipertrofia (agrandamiento) del ventrículo izquierdo, expresión del mayor trabajo que debe realizar el músculo cardiaco para vencer las resistencias periféricas. Con el tiempo se pueden manifestar signos de insuficiencia del ventrículo izquierdo, con disnea de esfuerzo, crisis de asma cardiaca o edema agudo de pulmón. En cambio, otras veces se presentan síndromes anginosos o infarto de miocardio debido a trastornos de la irrigación coronaria. Las lesiones cerebrales más características suelen ser las hemorragias y las trombosis. En el riñón, las lesiones debidas a la arteriosclerosis determinan una esclerosis del órgano que puede evolucionar hacia la insuficiencia renal.

Medida de la tensión arterial Sintomatología de la hipertensión arterial

Para que la medida de la TA adquiera toda su fiabilidad, deben tenerse en cuenta una serie de precauciones que se explican a continuación:

Los síntomas de la hipertensión arterial son muy variados. En no pocos casos es totalmente asintomática y se descubre casualmente con ocasión de una visita médica efectuada por otros motivos. Cuando se manifiestan, los síntomas son en un principio vagos: cefaleas, localizadas preferentemente en la nuca y advertidas sobre todo por la mañana al despertar, vértigos, zumbidos, trastornos visuales,hemorragias nasales,etc.

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Cuando la hipertensión no es estable sino que se manifiesta con crisis (como, por ejemplo, en el caso de la existencia de un tumor en la médula suprarrenal, llamado feocromocitoma), en el curso de estas crisis pueden aparecer oleadas de calor con enrojecimiento de la piel del rostro y del cuello, cefalea y taquicardia. Con el paso del tiempo esta hipertensión mantenida provoca lesiones en las arterias menores, que sufren un proceso de arteriosclerosis, responsable de daños que progresivamente se determinan en los diversos órganos. Así, en el hipertenso se presentan alteraciones en la retina (retinopatía hipertensiva), en el corazón, en el cerebro y en los riñones.

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En primer lugar se necesita un utillaje adecuado: el esfigmomanómetro precisa un calibrado periódico (Ver Imagen 2). Por otro lado, el manguito (su parte hinchable) debe rodear toda la extremidad. Se acepta como adecuado para individuos adultos un manguito de aproximadamente 30 cm de longitud por 13 cm de ancho. Para niños se utilizarán manguitos más pequeños y para las personas obesas el manguito tendrá una anchura de por lo menos 2/3 de la longitud del brazo (Ver Imagen 3). El paciente debe estar relajado, ya que la contractura muscular aumenta la TA, y el borde inferior del manguito debe estar situado 2 cm por encima del pliegue del codo (Ver Imagen 4). Se hincha el manguito por lo menos hasta 30 mm por encima de la TA sistólica presumible y se deshincha lentamente.

Es necesario tener presente la existencia de variabilidad en la TA, ya que aparte de los problemas técnicos en la medición que pueden inducir a error, existe 45


una gran variabilidad en las cifras, debida a múltiples influencias.


Se sabe que diversos estímulos, tales como el dolor, la ira, la angustia, el temor, el enfrentamiento a situaciones nuevas, comprometidas o inesperadas o el ejercicio físico, así como otros de ámbito fisiológico (coito, comida, tos o defecación) elevan la TA, mientras que otros como el sueño, el aburrimiento o la relajación la disminuyen. Por todo esto se recomienda, para diagnosticar una HTA, efectuar tres tomas en tres visitas diferentes separadas como mínimo por una semana cada una; si en las tres ocasiones se encuentran cifras tensionales por encima de los valores normales se puede hablar de hipertensión.

Imagen 2. Esfigmomanómetro


También existe variación de la TA según la posición del paciente: decúbito u ortostática. En el individuo normal la TA sistólica permanece casi invariable en posición ortostática,mientras que la TA diastólica tiende a elevarse discretamente (unos 5 mmHg). Los individuos hipertensos pueden responder de diversas formas: a veces lo hacen como los normotensos, otras, elevan en mayor proporción la TA diastólica -a veces hasta 30 mmHg-, lo que sugerirá un tono simpático elevado. En otras ocasiones se produce un descenso de la TA que, en ausencia de fármacos que produzcan hipotensión ostática (como la alfa-metildopa o la guanetidina), sugerirá hipertensión arterial con grave alteración de la función miocárdica.

Imagen 3. Diferentes tamaños de manguitos


Clasificación de la HTA Desde el punto de vista etiológico, hay dos tipos fundamentales de hipertensión arterial:la esencial o primaria, en la que no existe una causa conocida (aproximadamente al 85% de los pacientes se los etiqueta con este diagnóstico), y la secundaria a otras enfermedades. ◆

Imagen 4. Modo correcto de tomar la tensión arterial

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Hipertensión arterial esencial. Hipertensión arterial secundaria.


– Hipertensión de origen renal.

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• Parenquimatosa (glomerulonefritis,pielonefritis, poliquistosis, etc.). • Renovascular (principalmente arteria renal). • Traumática.

◆

– Hipertensión arterial de origen endocrino. • Problemas de tiroides. • Adrenal (feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario, cushing , etc.). • Paratiroides (hiperparatiroidismo). • Hipófisis (acromegalia).

Deben tratarse todos los adultos con TA diastólica de 90-104 mmHg y que presenten algún grado de daño visceral o antecedentes familiares de HTA grave o de mortalidad cardiovascular.

– Hipertensión arterial de origen neurogénico (acidosis respiratoria, tumor cerebral...). – Hipertensión arterial de origen hemodinámico (insuficiencia aórtica, coartación aórtica, fístulas arteriovenosas, hipertensión sistólica por arteriosclerosis). – Hipertensión arterial de origen exógeno (envenenamiento por talio y plomo).

Aspectos epidemiológicos La epidemiología de la hipertensión arterial constituye hoy una de las áreas más importantes de la medicina por la enorme trascendencia que tienen los conocimientos epidemiológicos sobre esta materia en su control y prevención posteriores.

Respecto al diagnóstico de la HTA, parece oportuno hacer unas consideraciones o recomendaciones: ◆

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Pacientes en los que la TA diastólica ha vuelto a la normalidad, caso en el que basta con una revisión anual de la TA. Pacientes en los que la elevación de la TA persiste, por lo que se hace necesario tratarlos y/o practicarles exploraciones complementarias, para lo que serán remitidos a centros de especialización adecuados.

La elevación de la PA se asocia con un aumento de la tasa de mortalidad. Se ha observado que incluso aumentos relativamente pequeños de la TA se acompañan de un incremento significativo de la tasa de mortalidad (por encima de la correspondiente a la población general).

Todos los adultos con una TA diastólica de 120 mmHg o superior deben ser remitidos inmediatamente a un centro de especialidades donde se les pueda prestar atención médica especial. Todos los individuos con una TA de 160/90 mmHg o superior han de confirmar el aumento de la TA en el plazo de un mes. Todos los individuos de menos de 50 años con una TA comprendida entre 140/90 y 160/95 deben controlar su TA cada tres meses. Todos los individuos de más de 50 años con una TA arterial comprendida entre 140/90 y 160/95 tendrán que ser examinados cada 6-9 meses. A todos los adultos con una TA diastólica inferior a los 90 mmHg se les debe determinar la TA cada año.

Respecto a la prevalencia de la hipertensión arterial (número de personas enfermas en una población determinada de forma permanente), es un trastorno muy frecuente en todos los estratos de la población y en todas las áreas geográficas: se extiende por los cinco continentes. En términos generales se puede decir que la prevalencia viene alcanzando entre un 10% y un 20% de la población adulta: un 18% de los hombres y un 16% de las mujeres. La mayoría de las estadísticas coinciden en que la prevalencia es alta.

El objeto de estas determinaciones es clasificar a los individuos con un aumento inicial de la TA en dos grupos:

Como factores relacionados con la HTA se pueden destacar: 47


Edad y sexo: generalmente se encuentra que, mientras la presión diastólica se eleva en los varones hasta los 45-54 años y en las mujeres hasta los 55-64 años y tiende a declinar posteriormente, la presión sistólica siempre suele elevarse en ambos sexos. Por debajo de los 50 años, tanto las presiones sistólicas como las diastólicas son mayores en los varones que en las mujeres,mientras que por encima de esa edad las mujeres tienen ambas presiones mayores que los varones. ◆ Raza: es conocido que en Estados Unidos los negros tienen una mayor prevalencia de HTA que los blancos. Para otras razas no se han encontrado diferencias estables. ◆ Influencia genética y ambiental: la herencia participa claramente en la existencia de HTA y se ha observado que familiares en primer grado de individuos con HTA esencial tienen presiones ma yores que otros sin esta relación. ◆ Peso: es un hecho casi por todos compartido que tanto la presión sistólica como la diastólica se asocian al sobrepeso y que la relación es más estrecha en mujeres que en hombres. ◆ Diabetes: varios autores han observado que entre un 41% y un 80% de los individuos de diversas poblaciones diabéticas son hipertensos y han encontrado una mayor prevalencia entre mujeres diabéticas en la séptima década de la vida. ◆ Sal: en este punto no coinciden todos los autores; para la gran mayoría existe una relación de la HTA con la ingesta de sal, para otros es dudosa. Lo que sí es cierto es que la restricción salina disminuye la hipertensión. Asimismo, la hipertensión resulta excepcional entre los esquimales de Alaska, cuya dieta es pobre en sal y, por el contrario, es mucho más frecuente entre los habitantes del norte del Japón, que consumen una dieta rica en sal. ◆ Riesgo cardiovascular: la hipertensión arterial constituye por sí sola el factor de riesgo cardiovascular más importante. La trascendencia de la hipertensión se multiplica cuando coexiste con otros factores de riesgo, como la hipercolesterolemia, la diabetes y la obesidad, y puede que también el hábito de fumar. La importancia de la hipertensión como factor de riesgo no se refiere únicamente a las elevaciones francas, sino que incluye también las ◆

◆

formas moderadas y la hipertensión sistólica. Se sabe que el control de las cifras tensionales mediante un tratamiento adecuado disminuye significativamente el riesgo de complicaciones. Otros factores: el tabaco, implicado evidentemente como factor de riesgo coronario y arteriosclerótico, no posee una relación evidente con la HTA. Tampoco se ha hallado una relación con el consumo de café. Con el alcohol, sin embargo, sí parece existir una relación directa. Recientemente se ha relacionado la HTA con los contraceptivos orales; parece ser que alrededor del 5% de las mujeres que toman tales fármacos desarrollan hipertensión franca y es posible que un porcentaje mucho mayor experimente incrementos menores, especialmente de la sistólica. Se cree que esta tendencia a la hipertensión cede al suspender el tratamiento.

Indicadores básicos para la vigilancia (OMS) ◆

Prevalencia de hipertensión arterial: Nº total de personas en el estudio / Nº de personas que son hipertensas.

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Personas que saben que tienen la presión alta (que son hipertensas): Nº total de personas con TA ≤ 140/90 o que están llevando tratamiento con medicamentos antihipertensivos / Nº de hipertensos que están llevando tratamiento con medicamentos.

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Hipertensos que están llevando tratamiento con medicamentos: Nº de personas que conocen su condición de hipertensas / Nº total de personas con TA < 140/90.

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Hipertensos que tienen controlada su presión arterial: Nº de hipertensos que están llevando tratamiento con medicamentos / Nº de personas (y personas en-

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tre 21 y 64 años) que se han medido la presión arterial en el último año. ◆

quiera será suficiente un solo fármaco, sino que será necesaria la asociación de dos o más productos para conseguir efectos no siempre satisfactorios, ya que a veces hay que tratar conjuntamente otros procesos asociados.

Personas que se han medido la presión arterial en el último año y especialmente en el grupo de edad entre 21 y 64 años:

A ello hay que añadir las restricciones dietéticas, la dependencia de los controles tensionales, las visitas médicas, etc. Todo ello constituye un cúmulo de dependencias e incomodidades para personas que muchas veces no presentan síntoma molesto alguno, pero que deben seguir un tratamiento porque la HTA es una de las más importantes causas de morbilidad y mortalidad precoz, en especial por accidentes vasculares cerebrales, insuficiencia cardiaca e insuficiencia renal.Está demostrado que la instauración de un tratamiento hipotensor precoz y eficaz disminu ye considerablemente (hasta más de tres cuartas partes) la frecuencia de estos procesos y sus fatales consecuencias.

Nº total de personas entre 21 y 64 años en el estudio. ◆

Patrón de tratamiento de los pacientes hipertensos: (a) Farmacológico. (b) No farmacológico. (c) Ambos. (a) o (b) o (a + b) / Nº de hipertensos que están llevando algún tipo de tratamiento.

Tratamiento de la hipertensión arterial

Para decidir sobre la necesidad de instaurar un tratamiento, sobre todo farmacológico,con anterioridad se debe haber practicado una correcta historia clínica, un examen físico completo (TA en ambas extremidades superiores, en decúbito y de pie, palpación de pulsos periféricos, TA por oscilometría en miembros inferiores, auscultación de grandes vasos, etc.), exámenes complementarios y confirmación de las cifras tensionales, y es aquí donde se centra el importantísimo papel de la enfermería de empresa respecto al seguimiento del trabajador hipertenso: tratamiento desde la educación sanitaria y control desde la toma de la presión (Ver Imagen 5).

Se va a hacer referencia a la hipertensión esencial,puesto que en la secundaria basta con corregir la causa para curar la hipertensión, amén de que es mucho menos frecuente.Una vez confirmada la existencia de una hipertensión arterial y descartado que se trate de una forma secundaria a cualquiera de sus múltiples procesos etiológicos, mediante la clínica y las exploraciones complementarias pertinentes, debe efectuarse una valoración de la gravedad de la misma antes de decidir una conducta terapéutica. La decisión de establecer un tratamiento farmacológico que casi con toda seguridad será a muy largo plazo, si no para toda la vida, se tendrá que hacer muy cuidadosamente y previa explicación al paciente de su absoluta necesidad.

Una vez determinada la necesidad de instaurar el tratamiento, hay que asegurarse la comprensión del paciente y su aceptación de las molestias y de las dependencias que le ocasionará, amén de lo indefinido de este tratamiento.

Es un hecho comprobado que la hipertensión arterial no tratada es una de las causas más frecuentes de mortalidad humana precoz. Sin embargo, no es menos cierto que el tratamiento correcto no es nada fácil. No existe ningún fármaco ideal para conseguir el máximo efecto hipotensor con el mínimo riesgo y efectos secundarios.En un gran número de hipertensos ni si-

Respecto al régimen dietético y a las medidas generales del trabajador hipertenso, y omitiendo lo que se refiere al tratamiento farmacológico prescrito por el facultativo médico, se estima que es importante conocer los siguientes puntos destacados: 49


frutas y verduras de todas las clases sin restricción de cantidad se puede conseguir una dieta con un contenido de sodio aceptable para estos enfermos. Sin embargo, hay que llamar la atención sobre los riesgos de una eliminación total de sodio en algunas hipertensiones asociadas a afecciones renales.


La reducción de peso Es conveniente que los hipertensos obesos consigan una reducción de peso, cuanto más intensa mejor, y se acerquen todo lo posible a su peso teórico ideal (Ver Imagen 6). Esta pérdida debe conseguirse sólo con un régimen dietético hipocalórico, sin utilización de fármacos anorexígenos controlados. Muchos hipertensos leves a y o G . S C ©

Imagen 5. Esfigmomanómetro fijo de pared

◆ ◆ ◆

La restricción del sodio en la dieta. La reducción de peso. Dieta de bajo contenido en colesterol y glúcidos.

La restricción del sodio en la dieta Con dietas pobres en sal se consigue reducir la tensión en un porcentaje que algunos autores cifran en torno al 30% de los hipertensos esenciales. Parece posible que una ingesta elevada de sodio en recién nacidos o niños, si actúa sobre una predisposición genética, condicione el desarrollo de una HTA en el futuro de ese individuo. Una dieta pobre en sodio puede consistir en la abstención del consumo de alimentos preparados (conservas, embutidos y salazones), aguas minerales con sales sódicas y pan sin sal. Con estas exclusiones y una comida natural y variada en carnes, pescados,huevos,

Imagen 6. Al trabajador hipertenso se le controla su TA y el peso

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dejan de serlo al normalizarse el peso con la dieta hipocalórica y pobre en sal.

Como se decía al principio del capítulo, es imprescindible la comprensión del problema por parte del paciente y su decisión de asumir los inconvenientes que éste conlleva, pero éstos no deben ser excesivos. Si un régimen dietético (hiposódico o hipocalórico) convierte la comida en una tortura es preferible suavizarlo y adecuarlo a las posibilidades del paciente.

Dieta de bajo contenido en colesterol y glúcidos Para ello suele ser suficiente con la disminución de las grasas saturadas y del colesterol de la alimentación (carnes grasas, cerdo,embutidos,mariscos,leche completa y huevos) y su sustitución por grasas insaturadas (aceite de girasol o germen de maíz). Igualmente se restringirán los hidratos de carbono y los azúcares refinados.

En cuanto a la farmacología, dado que se dispone de un amplísimo arsenal terapéutico, hay que buscar siempre los fármacos mejor tolerados y aquéllos que puedan utilizarse a intervalos más amplios y que contengan la dosis más cercana a la eficaz. Aunque sea finalizar con una nota un tanto pesimista, en honor a la verdad hay que decir que la mitad de la población hipertensa no sabe que lo es, es decir, no se le ha detectado; de la detectada, la mitad no está en tratamiento; de la que lo está, en la mitad éste no es correcto. Es decir, sólo se trata bien a un octavo o menos de la población hipertensa. Por ello, son estas cifras las que suponen un reto profesional para todo el personal sanitario y por ende para la enfermería del trabajo; tomar conciencia y aplicar los conocimientos científicos justificaría la labor de la enfermería. ◆

Aparte de las medidas anteriores, son aconsejables otras como las higiénicas, la restricción o supresión de tabaco y evitar el sedentarismo con ejercicio físico moderado. En resumen,el objetivo prioritario del tratamiento de la HTA es conseguir el mayor descenso posible de los valores tensionales con el mínimo número de efectos indeseables y de molestias para el trabajador, puesto que es posible que la pauta que se demuestre eficaz deba proseguirse indefinidamente.

51


Resumen ◆

◆

La hipertensión arterial es, probablemente, una enfermedad antigua, pero no cabe duda de que se trata de una enfermedad actual. Constituye una de las primeras causas de muerte en los países desarrollados. Enfermedad, pues, importante, que debe ser controlada y tratada de forma rigurosa. El importante papel del profesional enfermero especialista en el campo del trabajo hace que este tema sea merecedor de un capítulo entero. Tras una breve reseña histórica, se recuerdan conceptos a buen seguro ya estudiados, pero relevantes.

Bibliografía ◆

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Berjón J, Olaz F. Diagnóstico de la hipertensión arterial. Anales del Sistema Sanitario de Navarra 1998; 21 Supl. 1. [En línea] [fecha de acceso: 14 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/suple21_1.html Brunner H, Cockcroft JR, Deanfield J et al. Endothelial function and dysfunction. J Hypertens 2005; 23:233-46. Casado Pérez S, Berlanga Alvarado JR, Rodríguez Pérez JC. Hipertensión y riñón. Hipertensión 2000; 17(9). Delgado Lacosta AR. Actualización clínica en HTA. Madrid: Fundación Mapfre; 1990. De la Iglesia A, Gómez J. Epidemiología de la hipertensión arterial en el ámbito laboral. Prevención y vigilancia. Madrid: INSHT; 1991. Lopes Jaramillo P, Gracia AR, López M. Preventing pregnancy-induced hypertension: are there regional differences for this global problem? J Hypertension 2005; 23:1121-9. Luque Otero M. Situaciones clínicas en HTA y alteraciones metabólicas. Madrid: Ars Médica; 2006. Pedro Botet J. La hipertensión. Causas y repercusiones de la HTA: principales repercusiones. Madrid: Aguilar; 1997. Rubio Guerra AF. Hipertensión arterial. México: La Prensa Médica; 2005. Hipertensión arterial, síntesis de las recomendaciones basadas en la evidencia. Prevención Clínica. [En línea] [fecha de acceso: 15 de febrero de 2008]. Washington, DC: OPS; 1998. URL disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/hipertension-ryi.pdf Guía sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial en España en 2002 [editorial]. Hipertensión 2002; 19 Supl. 3. [En línea] [fecha de acceso: 14 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.seh-lelha.org/guiahta02.htm

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UNIDAD II

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4 El ruido y su prevención ◆

PILAR MARQUÉS SÁNCHEZ

pleados eleva la voz más de la mitad de su jornada laboral para poder ser escuchado y, seguramente, con importantes consecuencias auditivas (Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo, 2006). Curiosamente, una investigación sobre ruido comunitario en el centro histórico de Málaga pone de manifiesto que sus habitantes han experimentado cambios en su personalidad y se muestran con agresividad, irritabilidad y nerviosismo (Martimportugués et al, 2003).

Introducción El ruido es uno de los agentes físicos más contaminantes que puede existir en los entornos laborales.En cada momento, millones de trabajadores están expuestos a él, con los riesgos físicos y psíquicos que ello conlleva. Por supuesto, este elemento supone un grave problema en las empresas relacionadas con la industria manufacturera, la construcción, los aeropuertos, las centralitas de llamadas telefónicas, etc., pero estudios recientes relacionan la presencia del ruido, especialmente el de fondo, con un entorno laboral incómodo y estresante, como puede ser el de hospitales, oficinas y colegios.

Otro estudio de evaluación de ruidos en la lavandería de un hospital determinó la importancia de aislar la fuente generadora para proteger de forma colectiva a su personal, medida que no conllevó un excesivo coste y sí un aumento del bienestar para los profesionales (Uribe et al, 2004).

Así se refleja en un estudio multicéntrico hospitalario en el que el 31% de los profesionales enfermeros consideran “insoportable” el ruido del entorno y especifican que el de la “gente hablando alto” es el más molesto para su trabajo (Marqués et al, 2006). También en las oficinas el nivel de ruido está directamente relacionado con la insatisfacción de sus trabajadores (Hernández,2005).En Europa,uno de cada cinco em-

Por todo lo expuesto, se considera que el confort acústico es uno de los campos que la enfermera del trabajo ha de estudiar profundamente para que los usuarios desempeñen sus funciones en las mejores condiciones posibles y se evite todo un abanico de desviaciones de la salud como consecuencia del ruido. 55


En este capítulo se comienza haciendo un breve repaso de los conceptos fundamentales relacionados con el ruido; se continúa con la presentación de los efectos que puede provocar en los ámbitos físico y psíquico; seguidamente, se muestra cómo se lleva a cabo una evaluación y los métodos y procedimientos para el control acústico. También se hablará de la vigilancia de la salud y el papel fundamental del profesional enfermero y se finaliza con un apartado especial en el que se ofrecen al lector enlaces especializados en salud laboral y con una sensibilización hacia los entornos sin ruidos.

El sonido es un fenómeno vibratorio que se propaga en los sólidos, los líquidos y los gases. Su transmisión es de forma periódica respecto a su presión, oscilando de mayor a menor y repitiéndose el patrón ondulatorio como se representa en la Imagen 1. Para materializar cualquier evaluación sobre el ruido es necesario conocer: la fuente o el foco productor, el medio de transmisión y el receptor, que puede ser el propio oído humano.

Intensidad del ruido Ruido y sonido

La intensidad es la cantidad de energía que en la unidad de tiempo atraviesa una unidad de superficie situada perpendicularmente a la dirección de propagación de las ondas sonoras. Se mide en vatios (W) por metro cuadrado (Gómez, 2003).

El ruido es un sonido no deseado que puede interferir a la hora de realizar una actividad, tanto en el ambiente laboral como en el personal. Este sonido puede llegar a ser muy desagradable o perturbador, por lo que se hablaría de una percepción subjetiva.

Luego se entiende que la intensidad es lo que se percibe como un sonido fuerte o débil. Así, a medida que una onda sonora se aleje de la fuente, la cantidad de energía se percibirá cada vez menos hasta equivaler al valor cero.

Por el contrario,hay casos en los que conlleva una pérdida de audición, taquicardias, cefaleas, etc.,lo que supondría un criterio objetivo de ruido.

Imagen 1. Transmisión del patrón ondulatorio del sonido 56

El ruido y su prevención

Frecuencia del ruido

tiplo del belio, que no responde a una escala lineal sino logarítmica. Cuando se da una medida en decibelios, generalmente supone diez veces la relación logarítmica entre una cantidad dada y otra que se toma como referencia. O, lo que es lo mismo, pequeñas diferencias en el número de decibelios representan un aumento importante de la energía del ruido (Gómez, 2003). El umbral del dolor se encuentra en 140 dB.

La frecuencia es el número de oscilaciones completas en la unidad de tiempo. Se mide en ciclos por segundos y la unidad son los hercios (Hz). Atendiendo a la frecuencia, el sonido presentará un tono grave (baja frecuencia), tono agudo (alta frecuencia) o tono medio, como el de la voz hablada.Los humanos pueden llegar a percibir las frecuencias de entre 20 y 20.000 Hz. Los sonidos por debajo de 20 Hz son los llamados infrasonidos y los que superan los 20.000 Hz, los ultrasonidos (Ver Imagen 2).

La presión acústica La presión acústica (P) es aquélla que designa la variación de presión de una onda sonora sobre la presión atmosférica.

Longitud de onda Para las evaluaciones se emplea el nivel de presión acústica (Lp).

La longitud de onda (λ) es la distancia que separa dos estados iguales de una onda sonora.

La potencia acústica Decibelio Es la cantidad de energía radiada por una fuente emisora de sonido en la unidad de tiempo. Se mide en vatios (W).

El decibelio (dB) es la unidad de medida de la intensidad del sonido. Normalmente se utiliza este submúl-

Imagen 2. Representación gráfica de la frecuencia del ruido 57


La duración del ruido

◆

En este apartado hay que resaltar la importancia no sólo del nivel del ruido en dB, sino también del tiempo de exposición al que el trabajador se encuentra su jeto.

◆ ◆

◆

De esta forma, conlleva más riesgo una exposición del doble de duración que otra, en igualdad de decibelios.

Se muestran a continuación los parámetros que hay que tener en cuenta en una evaluación del riesgo acústico (Ver Tabla 1).

Los ruidos, en el entorno laboral, pueden ser:

TABLA 1

◆

Continuos con una presión acústica que presenta pocas variaciones. Estables con un nivel constante. Variables cuando se registran distintas intensidades durante la jornada de trabajo. De impacto cuando el nivel de presión acústica varía de forma muy drástica en un instante.

Parámetros de medida del riesgo acústico

Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición al ruido ◆

Nivel de presión acústica ponderado A, L pA: valor del nivel de presión acústica, en decibelios, determinado con el filtro de ponderación frecuencial A, dado por la siguiente expresión:

LpA = 10 lg [P A /P0]2

Útil para ruidos estables

PA = valor eficaz de la presión acústica ponderada A, en pascales

◆

Nivel de exposición diario equivalente, L Aeq,d: el nivel, en decibelios A, dado por la expresión:

L Aeq, d = L Aeq, T + 10 lg T/8 Se utiliza para evaluar jornadas laborales de 8 horas

T es el tiempo de exposición al ruido, en horas/día. Se considerarán todos los ruidos existentes en el trabajo, incluidos los ruidos de impulsos

◆

Nivel de pico, Lpico: es el nivel, en decibelios, dado por la expresión:

Lpico = 10 lg [Ppico/P0]2 Donde Ppico es el valor máximo de la presión acústica instantánea (en pascales) al que está expuesto el trabajador, determinado con el filtro de ponderación frecuencial C, y P 0 es la presión de referencia (2.10 -5 pascales)

Útil para conocer la presión máxima en un momento determinado

58


posible) y un motor a reacción con 140 dB (umbral de sensación dolorosa y patológica). El ruido en el trabajo puede molestar ante situaciones estresantes, cuando se necesita concentración o, simplemente, ante un pequeño descanso laboral. Pero este contaminante físico no sólo interfiere en la actividad del profesional que se supone que tiene un buen estado de salud, sino que, casi en la misma medida, puede alterar a un paciente del hospital. Así se demuestra en un estudio realizado a enfermeras y pacientes de distintos hospitales para investigar sobre su percepción del ruido (Marqués et al, 2006) (Ver Tabla 2 e Imagen 3).

Efectos del ruido Como se ha expresado con anterioridad,el ruido se define como una vibración que se traslada a través del aire por medio de ondas. Estas vibraciones toman contacto con el cuerpo del receptor a través del conducto auditivo externo. Desde la membrana timpánica llega al oído medio y, posteriormente,al oído interno.Las ondas se convierten en impulsos nerviosos en el órgano de Corti y a partir de aquí llegarán a la corteza cerebral, en la que se produce la percepción del sonido. Los efectos del ruido que el profesional puede sufrir en su entorno laboral incluyen tanto alteraciones de la función auditiva como efectos no auditivos. Algunas de las más frecuentes son:

TABLA 2

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Percepción del ruido de enfermeras y pacientes ¿Qué tipo de ruido le molesta más?

◆

◆

◆

Hipoacusia de percepción: aparece alterada la recepción del sonido o entrecortada su transmisión nerviosa. Hipoacusia de transmisión: en este caso, el problema se encuentra en el oído externo, que impide que el sonido pase correctamente al oído interno. Hipoacusia mixta: es una conjugación de las anteriores. El sonido tiene dificultades tanto en su recepción como en su transmisión.

Los que se repiten

Enfermeras

Pacientes

36,5%

35%

¿Qué ruido le resulta más insoportable? La gente hablando alto

Enfermeras

Pacientes

66,4 %

64,8%

¿Le molesta el ruido para dormir?

En cuanto a los efectos no auditivos se pueden encontrar: ◆

◆

◆

Efectos fisiológicos: alteración de la frecuencia cardiaca y respiratoria, problemas en el sueño, cefaleas, etc. Efectos psicológicos: cambios en el comportamiento con la aparición de irritabilidad, una sensibilidad cada vez mayor al ruido -llegando a molestar incluso pequeños sonidos-, etc. Otros: interferencias en la comunicación, descoordinación en la actividad, etc.

A ¿Le molesta el ruido para dormir habitualmente?

Ferrán Tolosa (2003) presenta un ejemplo muy gráfico para situarse en una escala virtual sobre los niveles de audición: una conversación normal se identifica con 30 dB,una calle con mucho tráfico con 80 dB,un martillo neumático con 100 dB (comunicación casi im-

B Imagen 3. Percepción en enfermeras (A) y pacientes (B) 59


◆

Evaluación del ruido La evaluación del ruido conlleva,para empezar, la valoración en el foco originario del sonido: bien puede ser un equipo, las propias personas o, incluso,una suma de varios factores que originan un ruido de fondo constante y llegan a producir distintas alteraciones, como se ha visto.También se valorará el ruido exterior: en algunos entornos, como oficinas o locales que se encuentran en los centros urbanos de las grandes capitales y no tienen los aislamientos oportunos, el ruido exterior puede llegar a convertirse en algo verdaderamente tormentoso, como es el caso de los lugares de ocio (García et al, 2005). Las propias instalaciones, junto a todos los equipos tecnológicos y sus procesos de utilización,también serán uno de los puntos clave de la evaluación del riesgo.

◆

Finalmente, y no menos importante, se estimaría el propio ruido de las personas; en algunos estudios incluso se ha hecho alusión al ruido que se origina durante las cotizaciones a bolsa. ◆

En la literatura se encuentran hallazgos muy interesantes en cuanto a las evaluaciones realizadas en los hospitales, especialmente en las unidades de anestesia, en las que se estudió el rediseño de los equipos tecnológicos para disminuir el ruido (Kam et al, 1994), y en las UCI neonatales y de adultos, en las que se observaron alteraciones electrocardiográficas en los pacientes durante el periodo de sueño (Aaron et al, 1996). Incluso un estudio multicéntrico de hospitales nigerianos llegó a recoger mediciones de entre 65 y 80 dB en habitaciones de pacientes con afecciones leves y en las salas de juegos de los niños, resultados que verdaderamente pueden acabar aturdiendo (Omokhodion et al, 2003).

El empresario tendrá que conocer el nivel de ruido al que está expuesto el trabajador. Sin embargo, las mediciones no serán necesarias en los casos en que la directa apreciación profesional acreditada permita llegar a una conclusión sin necesidad de comprobaciones técnicas. Todos los datos obtenidos se archivarán debidamente para sucesivas consultas. Las mediciones siempre serán realizadas por personal debidamente cualificado. El empresario también prestará especial interés a todos los efectos indirectos para la salud y la seguridad de los trabajadores derivados de la exposición al ruido, a la información facilitada por los fabricantes de equipos, al ruido que se genera después de la jornada laboral y a la disponibilidad de protectores auditivos. En las mediciones se han de recoger los siguientes datos: nivel de exposición diario equivalente (LAeq,d), nivel pico (Lpico) y nivel de exposición semanal equivalente (LAeq,s). De igual forma, se estudiarán las características del ruido, la duración de la exposición y los factores ambientales. En cada caso se atenderá a la comparación con las cifras del Real Decreto 286/2006 (Ver Tabla 3). El método de evaluación de ruido se hace mediante un muestreo representativo de la exposición a la que están sujetos los trabajadores y con los instrumentos de medición oportunos. Este RD establece que “las mediciones deberán realizarse a ser

TABLA 3

◆

Real Decreto 286/2006, art. 5.1

Se recogen los valores límite de exposición y los valores de exposición que dan lugar a una acción, referidos a los niveles de exposición diaria y a los niveles pico.

El Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición al ruido,define claramente cuáles son los puntos que el empresario ha de tener presente para llevar a cabo una evaluación de riesgos. A continuación se exponen brevemente:

◆

Valores límite de exposición: L Aeq,d = 87 dB (A) y Lpico = 140 dB (C), respectivamente.

◆

Valores superiores de exposición que dan lugar a una acción: LAeq,d = 85 dB (A) y Lpico = 137 dB (C), respectivamente.

◆

Valores inferiores de exposición que dan lugar a una acción: LAeq,d = 80 dB (A) y Lpico = 135 dB (C), respectivamente.

Cuando el nivel de ruido varía durante la jornada laboral, lo más correcto es recoger el nivel de exposición semanal, que en ningún caso ha de superar los 87 dB (A).

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nido de 80 dB, pero dos con igual intensidad duplican el ruido.

posible sin el trabajador afectado, colocando el micrófono a la altura donde se encontraría su oído. Si por el contrario se cuenta con su presencia, se colocará frente al oído a 10 centímetros de distancia. Cuando el micrófono ha de estar muy cerca del cuer po se deberán realizar los ajustes necesarios para que el resultado de la medición sea el equivalente al que se obtendría si se realizara en un campo sonoro no perturbado”.

Las actuaciones a tener en cuenta respecto al diseño de las máquinas son muchas y muy técnicas (sustituir expulsores neumáticos por otros mecánicos, ventiladores helicoidales por centrífugos, engranajes metálicos por material polimérico, etc.), por lo que no será recogido en este capítulo. Pero sí se incide en la importancia de mantener un examen y una puesta a punto tecnológica. Se trata de sustituir piezas desgastadas, lubricar partes móviles, etc., que producen un ruido de impacto fácilmente evitable.

Los instrumentos de medición se establecen, igualmente, como sigue: ◆

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Sonómetros (no integradores-promediadores), ajustados a la norma UNE-EN 60651:1996 o cualquier versión posterior de dicha norma. Sonómetros integradores-promediadores, ajustados a la norma UNE-EN 60804:1996 o cualquier versión posterior de dicha norma. Dosímetros, ajustados a la norma UNE-EN 61252:1998 o cualquier versión posterior de dicha norma.

Actuaciones en la transmisión El control de la propagación del ruido se puede llevar a cabo con algunas de las siguientes medidas: acondicionamientos acústicos mediante plomo,vidrio,caucho y aluminio, la utilización de elementos antivibratorios, aislamientos de máquinas, la interposición de barreras como cabinas, paredes, pantallas, etc., y una correcta distribución de los equipos ruidosos en el entorno de trabajo.

Métodos y procedimientos para el control del ruido

Actuaciones organizativas En este apartado se abordan las medidas preventivas que se aplicarán en un entorno laboral para disminuir la reducción técnica del ruido.Entre las propuestas presentadas algunas serán muy sencillas y económicas, como establecer un adecuado mantenimiento de las máquinas, y otras altamente costosas y complejas,como el acondicionamiento acústico de algunos locales.

Algunas de las actuaciones fundamentales son: establecer actividades ruidosas dentro de cabinas insonorizadas, la rotación de los trabajadores para disminuir el tiempo de exposición, obviar las exposiciones innecesarias, facilitar momentos de descanso en ambientes silenciosos. La utilización de equipos de protección individual (Ver Imagen 4) es uno de los aspectos cruciales para evitar lesiones y reside en el empresario la responsabilidad de cumplir y hacer cumplir la legislación vigente. Según el Real Decreto 286/2006, de no haber otros medios para prevenir los riesgos derivados de la exposición al ruido, se pondrá a disposición de los trabajadores, para que los usen, protectores auditivos individuales apropiados y correctamente ajustados, con arreglo a las condiciones que se recogen en la Tabla 4.

Actuaciones en el origen En el origen o foco acústico se puede disminuir el volumen atendiendo previamente al diseño de las máquinas. En el momento de realizar la compra tecnológica, éste es uno de los puntos clave de atención para el empresario, puesto que hacer los cambios una vez instaladas es mucho más costoso y complejo. Hay que recordar que una máquina puede emitir un so61


La formación y la información son dos de los aspectos más relevantes y de obligado cumplimiento para el empresario en relación con los trabajadores expuestos a un nivel de ruido igual o superior a los valores inferiores de exposición que dan lugar a una acción y con sus representantes. El contenido que ha de facilitarse debe referirse a la naturaleza de los riesgos, las medidas tomadas en aplicación del Real De-

creto citado, los resultados de las evaluaciones y las mediciones del ruido efectuadas, el empleo de sus protectores auditivos, cómo tienen que informar sobre alteraciones auditivas, todo lo relacionado con los derechos sobre la vigilancia de la salud y, especialmente, la buena praxis en el trabajo, con el ob jetivo de minimizar la exposición ante el contaminante acústico.

p a m e r F r o p a d i d e C ©




a r a y a n o p m a C O R T I V r o p a d i d e C ©

© Cedida por Fremap

Imagen 4. Diferentes equipos de protección individual 62


TABLA 4

◆

Protección individual. Real Decreto 286/2006, art. 7

◆

Cuando el nivel de ruido supere los valores inferiores de exposición que dan lugar a una acción, el empresario pondrá a disposición de los trabajadores protectores auditivos individuales.

◆

Mientras se ejecuta el programa de medidas al que se refiere el artículo 4. 2 (cuando se sobrepasan los valores superiores de exposición que dan lugar a una acción el empresario establecerá y ejecutará un programa de medidas técnicas y de organización) y en tanto el nivel de ruido sea igual o supere los valores superiores de exposición que dan lugar a una acción, se utilizarán protectores auditivos individuales.

◆

Los protectores auditivos individuales se seleccionarán para que supriman o reduzcan al mínimo el riesgo.

◆

El empresario deberá hacer cuanto esté en su mano para que se utilicen protectores auditivos, fomentando su uso cuando éste no sea obligatorio y velando porque se empleen cuando sea obligatorio. Asimismo, incumbirá al empresario la responsabilidad de comprobar la eficacia de las medidas adoptadas de conformidad con este artículo.

así lo estime oportuno, con una periodicidad de cinco años. – Cuando el trabajador sobrepasa los valores superiores de exposición que dan lugar a una acción (85 dB), la periodicidad es como mínimo cada tres años. – El médico u otro personal sanitario competente trasladará al trabajador los resultados del análisis de su función auditiva (Ver Imagen 6). – El empresario deberá supervisar las evaluaciones de riesgos, tener presentes las recomendaciones de los especialistas sanitarios expertos en la vigilancia de la salud y planificar de forma sistemática las evaluaciones de otros trabajadores que hayan podido sufrir exposiciones con ligera alerta.

Vigilancia para la salud La vigilancia para la salud es un trabajo multidisciplinar que implica, entre otros, a enfermeras de empresa (o enfermeras del trabajo, según la presente nomenclatura de la especialidad), médicos especialistas en medicina del trabajo, higienistas, etc., junto a empresarios y representantes sindicales. En el actual Real Decreto 286/2006, el profesional enfermero ve aumentada su responsabilidad a la hora de realizar las valoraciones del trabajador. A continuación se exponen esquemáticamente: Cuando exista un riesgo para la salud de los trabajadores, es una obligación del empresario llevar a cabo una vigilancia para la salud y un deber para los trabajadores prestarse a la misma. ◆ Cuando el nivel de ruido supere los valores superiores de exposición que dan lugar a una acción (85 dB),“un médico u otra persona debidamente cuali ficada bajo la responsabilidad de un médico ”(RD 286/2006) efectuará los controles de función auditiva. ◆ La realización de audiometrías se llevará a cabo en los siguientes casos (Ver Imagen 5): ◆


– Los trabajadores que superan el valor inferior de exposición (80 dB), que da lugar a una acción, tendrán derecho a la audiometría, cuando la directa apreciación de un profesional acreditado

Imagen 5. Audiómetro 63


deben seleccionar los manuales para la formación en dicha materia, todavía lo es más a la hora de filtrar la información por el amplio y útil mundo de Internet. Éstas son las correspondientes páginas web:


Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo: http://www.mtas.es/Insht/ ◆ Instituto de Salud Carlos III, con la Escuela Nacional de Medicina del Trabajo (ENMT): http://www.isciii.es ◆ Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo. European Union Cooperation on Work place Safety and Health, de la Organización Internacional del Trabajo (OIT/ILO). En esta página se aporta una excelente campaña a favor de los entornos sin ruidos: http://es.osha.eu.int/ ◆

Imagen 6. Cabina de audiometría

Sensibilización hacia entornos laborales sin ruidos

Agradecimientos

En este apartado sólo se pretende facilitar al lector algunos enlaces con las entidades que más reconocimiento tienen en materia de seguridad e higiene en el trabajo y, por supuesto, con interesantes aportaciones en la higiene acústica. Si bien es cierto que se

Agradecemos a la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales (FREMAP) y al Grupo Vitro su inestimable colaboración por la autorización de las imágenes publicadas. ◆

Resumen ◆

◆

◆

◆

El ruido es uno de los contaminantes físicos que más alteraciones pueden provocar en los trabajadores, tanto físicas como psíquicas. Su legislación actual se fundamenta en el Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, donde se especifican los valores para las evaluaciones correspondientes: 87 dB para valores límite de exposición, 85 dB para valores superiores que dan lugar a una acción y 80 dB para valores inferiores que dan lugar a una acción. Los métodos y procedimientos para el control del ruido deben llevarse a cabo en el origen, en la transmisión y con actuaciones organizativas como la formación y la información, la utilización de equipos de protección individual, rotaciones en los trabajadores, etc. La enfermera del trabajo tiene un papel sumamente importante en la vigilancia de la salud, realizando los controles auditivos, trasladando a los trabajadores los informes correspondientes y colaborando con el rediseño del espacio físico para facilitar al trabajador un ambiente laboral de calidad.

64


Bibliografía ◆

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◆

Aaron JN, Carlisle CC, Carskadon MA, Meyer TJ, Hill NS, Millman RP. Environmental noise as a cause of sleep disruption in an intermediate respiratory care unit. Sleep 1996; 19(9):707-710. Agencia Europea para la Seguridad y la Salud en el Trabajo. Introducción al ruido en el trabajo. Facts 2006; 56:1-2. García Ortiz E, Cepeda Riaño J, Melcón Otero B, Fuentes Robles M. Condiciones acústicas de locales de ocio nocturno en la ciudad de León. León: Secretariado de Publicaciones de la Universidad de León; 2005. Gómez Etxebarría G. Manual para la formación en Prevención de Riesgos Laborales. Especialidad de Higiene Industrial. Madrid: CISS Praxis; 2003. Hernández Calleja A. Confort acústico: el ruido en oficinas. IMU-Ingeniería Municipal 2005; 206:13-17. Kam PC,Kam AC, Thompson JF. Noise pollution in the anesthetic and intensive care environment.Anesthesia 1994;49(11):982986. Marqués Sánchez P, Calvo Sánchez D, Calle Pardo AP, Núñez Gelado Y, Mompart García MP. Estudio multicéntrico sobre la percepción del ruido de los pacientes en los hospitales españoles. Metas Enferm 2006; 9(10):25-31. Martimportugués C, Gallego J, Domingo Ruiz F. Efectos del ruido comunitario. Rev Acust 2003; 34(1,2):31-39. [En línea] [fecha de acceso: 15 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.sea-acustica.es/revista/VOLXXXIV12/04.pdf Omokhodion FO, Sridhar MK. Noises levels in the hospital environment in Ibadan. Afr J Med Med Sci 2003; 32(2):139-142. Real Decreto 286/2006, de 10 de marzo, sobre la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición al ruido. (Boletín Oficial del Estado núm. 62, de 14 de marzo de 2006). Tolosa Cabaní F. Efectos del ruido sobre la salud. Academia de Medicina de las Islas Baleares. Discurso inaugural del Curso Académico 2003. [En línea] [fecha de acceso: 4 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.ruidos.org/Documentos/Efectos_ruido_salud.html Uribe Llopis P, Barbero del Palacio P, Bernat Jiménez A, Rodríguez de la Pinta ML, Cruzet Fernández F. Acción preventiva correctora del ruido en una lavandería hospitalaria. Med Segur Trab 2004; 50(194):37-42.

65

◆

5 Enfermedad profesional ◆

EDUARDO MASCÍAS SARACHO

Por tanto, se pueden describir a grandes rasgos tres etapas históricas en el abordaje de la enfermedad profesional (Ver Imagen 1).

Introducción La relación entre el trabajo y la enfermedad es tan antigua como el mundo, ya en la Biblia se representa el trabajo como “ganar el pan con el sudor de tu f rente” , es decir, como un castigo divino, y grandes sabios de la medicina como Hipócrates,Galeno, Plinio y un sinfín de estudiosos más, que harían interminable este capítulo, se refirieron en innumerables ocasiones a este tema. Sin embargo, es necesario esperar hasta el inicio del siglo XVIII para que aparezca la figura de Bernardino Ramazzini, médico italiano considerado con justicia el padre de la medicina del trabajo, que publica en 1700 el libro De morbis artificum diatriba (Tratado de las enfermedades de los artesanos ), en el que describe las enfermedades que pueden producirse en más de cincuenta oficios o profesiones, así como la sintomatología de las mismas.

Una primera etapa sería la de la cultura de la fatalidad, es decir, aquélla en la que se señalan los daños pe-

No obstante, hasta el siglo XX no tendrá lugar el desarrollo de la protección social frente a estos riesgos derivados del trabajo.

Imagen 1. Etapas en el concepto de enfermedad del trabajador 67


ro no se aplica ningún medio para paliarlos ni proteger a los trabajadores, que iría desde la prehistoria hasta el siglo XVIII.

autónomos, ya que pueden contraer una enfermedad profesional exactamente igual que los trabajadores por cuenta ajena.

La segunda etapa comenzaría con la aparición de la obra de Ramazzini y se caracterizaría por el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, es decir, se trata de una cultura de la curación en la que se pretende no sólo diagnosticar sino reparar los daños producidos como consecuencia del trabajo, pero a nivel individual, sin medidas de protección ni siquiera a nivel personal y, mucho menos, colectivo. Por supuesto, tampoco se plantea la protección social ni la indemnización.

La condición de autónomo exige, para tener derecho a la cobertura, acogerse voluntariamente a la prestación de incapacidad temporal (IT) y, una vez acogidos a la IT, acogerse también a la protección por enfermedad profesional; es decir, es imprescindible la protección de IT, ya que sin ella y sin la correspondiente cotización no cabe la protección por enfermedad profesional. Todo ello está regulado por el RD 1273/2003, de 10 de octubre, que desarrolla la Ley 53/2002, y por el RDL 2/2003, de 25 de abril, que me jora las prestaciones del RETA (Régimen Especial de Trabajadores Autónomos).

Por último, y como se decía anteriormente, es a partir del siglo XX cuando se entra, y no de forma absolutamente decisiva, en la que, por fin, se puede definir como cultura de la anticipación , es decir, la prevención de la enfermedad. Si la prevención falla, se acude a la protección tanto personal como económica y social de los afectados.

En virtud de lo anterior, la definición aplicable a la enfermedad profesional es básicamente la misma que define el ya citado RD 1/1994, con el matiz de que en este caso se contemplaría como “la contraída a consecuencia del trabajo efectuado por cuenta propia en la actividad, en virtud de la cual el trabajador está incluido en el campo de aplicación del Régimen Especial (RETA) y provocada por la acción de los elementos y las sustancias contempladas en el cuadro de enfermedades profesionales” .

Definición La enfermedad profesional (EP) debe entenderse como un daño para la salud de los trabajadores que se produce por la interacción de éstos con el entorno laboral cuando el trabajo se desarrolla en condiciones inadecuadas.

Las EP se dividen en seis grandes apartados (Ver Imagen 2) en los que se especifican los agentes legalmente reconocidos como productores de la enfermedad profesional. Esta lista solamente ha sido modificada en dos puntos: en 1981 se añadió la posibilidad de contraer carbunco por carga, descarga y transporte de mercancías en general (en vez de sólo productos de origen animal), y en 1993 se reconoció la neumopatía intersticial difusa (síndrome de Ardystil). Ambos extremos se contemplan en la lista actual.

Desde el punto de vista legal, la enfermedad profesional se define como “la contraída a consecuencia del trabajo efectuado por cuenta ajena en las actividades que se especifican en el Cuadro de Enfermedades Profesionales” (RD 1299/2006, BOE núm. 302 de 19/12/06) y que “esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada enfermedad profesional” (RD 1/1994, de 20

La Unión Europea, como era lógico, creó en 1990 una Lista Europea de Enfermedades Profesionales (Recomendación 90/326 CEE, que se modifica y actualiza por la Recomendación 2003/670 CE), en la que se instaba a los estados miembros a que informaran y aplicaran la misma antes del 31 de diciembre de 2006 como fecha límite.

de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social). No obstante,con posterioridad a esta normativa se ha tenido en cuenta, como era lógico, a los trabajadores 68

Enfermedad profesional

lo que no habrá que esperar otros veintiocho años (la lista anterior era de 1978) para actualizarlo, ya que podrán hacerse propuestas de actualización cada año y, además, el cuadro incorporará anualmente las enfermedades profesionales que reconozcan las leyes y las recomendaciones europeas. Aunque la nueva lista no incluye los riesgos psicosociales reconocidos por la OMS, como el estrés, la depresión o la ansiedad, la Administración, al parecer, se ha comprometido a estudiar cómo incorporar estas dolencias progresivamente (Ver Imagen 3).

1. EP causadas por agentes químicos 2. EP causadas por agentes físicos 3. EP causadas por agentes biológicos 4. EP causadas por la inhalación de sustancias y agentes no comprendidos en otros apartados 5. EP de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados

Como características que definen la enfermedad profesional, se señalarán dos clases de elementos que intervienen en su aparición: estáticos y dinámicos (Ver Tabla 1).

6. EP causadas por agentes carcinogénicos

◆

Imagen 2. Cuadro de enfermedades profesionales

En virtud de ello, el Gobierno y los agentes sociales han acordado la nueva lista de enfermedades profesionales, que sustituye a la de 1978 y que se ha publicado,como se ha señalado anteriormente, a través del RD 1299/2006, de 10 de noviembre (BOE núm. 302, de 19/12/2006).

◆

Elementos estáticos : trabajo por cuenta ajena y/o

propia. Posibilidad de contraer la enfermedad en diversos trabajos y en diversas empresas. Aparición posterior al abandono de la actividad. Demostración de la presencia de agentes o circunstancias ambientales del puesto de trabajo que puedan originar o agravar la enfermedad. Intolerancia del trabajador frente a esos elementos agresores. Elementos dinámicos : demostración de que existe un nexo causal entre los elementos patógenos y la enfermedad y que, una vez reconocida ésta,el ele-

Junto con el nuevo listado, el Gobierno,los sindicatos y los empresarios han renovado el sistema de notificación y registro de las enfermedades profesionales, mediante la Orden TAS/1/2007,que establece un procedimiento informático denominado CEPROSS (Comunicación de Enfermedades Profesionales, Seguridad Social). El nuevo procedimiento faculta también a los médicos del Sistema Nacional de Salud y a los médicos del trabajo de los servicios de prevención para diagnosticar y notificar enfermedades profesionales, competencia que hasta ahora sólo tenían el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) y las entidades gestoras o las mutuas. Según las fuerzas sociales implicadas, el nuevo listado, aunque insuficiente, es dinámico y abierto, por

Imagen 3. La nueva lista de enfermedades profesionales aún no incluye los riesgos psicosociales 69


TABLA 1

◆

Características que definen la enfermedad profesional

Elementos estáticos: ◆

Trabajo por cuenta ajena o propia:

– – ◆

Posibilidad de enfermar en diferentes trabajos y diferentes empresas Puede aparecer después de que cese la actividad

Elementos patógenos: – Sustancias, agentes o circunstancias ambientales del lugar de trabajo que originan y hacen progresar la enfermedad

– ◆

Intolerancia del trabajador y de su ambiente frente a estos elementos

Enfermedad:

– – –

Lesión interna o externa Alteración de la salud Anomalía anatómica

Elementos dinámicos: ◆

Nexo causal: – Conexión entre los elementos patógenos y la enfermedad. Una vez reconocida la enfermedad debe existir el elemento patógeno identificado según normativa legal

◆

Trabajo y elemento patógeno:

–

Aun con existencia del elemento patógeno legalmente reconocido debe demostrarse que la enfermedad es adquirida como consecuencia del trabajo

mento patógeno esté identificado según la normativa legal y pueda demostrarse que la enfermedad es adquirida como consecuencia del trabajo.

posición, que en la enfermedad profesional suele ser tiempo largo/concentración baja. ◆

entre la relación clásica de los factores de riesgo se incluyen los procedentes del propio individuo, que determinan que un mismo agente no produzca iguales efectos sobre todas las personas; depende-

Entre los factores que determinan una enfermedad profesional se han de tener en cuenta básicamente los que se detallan en la Tabla 2 y se amplían a continuación. ◆

◆

Las características personales de cada individuo:

La concentración del agente contaminante en el ambiente de trabajo: generalmente, y a diferencia

TABLA 2

del accidente de trabajo,la enfermedad profesional se produce por el contacto prolongado con el agente aunque éste no se encuentre en altas concentraciones. El tiempo de exposición: como consecuencia de lo dicho en el punto anterior, es fundamental determinar la relación concentración/tiempo de ex70

◆

Factores que determinan una EP

◆

La concentración del agente contaminante en el ambiente de trabajo

◆

El tiempo de exposición

◆

Las características personales de cada individuo

◆

La presencia de varios agentes contaminantes


◆

rá de su estado de salud (diabetes, obesidad, hipertensión, broncopatías, etc.). La presencia de varios agentes contaminantes: en este caso será necesario investigar cuál o cuáles de ellos son capaces de producir, agravar o no influir en la aparición de la enfermedad profesional.

como ya se ha visto, y como se detallará más adelante, constituye una contingencia relativamente confusa y de difícil manejo. En consecuencia, los pasos que se deben dar son los siguientes. ◆ ◆

También se muestra la definición que la Organización Internacional del Trabajo (OIT) hace de la enfermedad profesional:

◆

Diagnóstico. Determinación de la contingencia. Cobertura.

Diagnóstico Existencia de un síndrome,entendido como un con junto de síntomas que definen una enfermedad. ◆ El síndrome está en relación directa con cierta actividad laboral. ◆ Puede repetirse experimentalmente. ◆ Existe un agente ajeno al organismo que se puede determinar por parámetros biológicos o se puede demostrar que el esfuerzo o las especiales condiciones del trabajo son generadoras de determinados procesos patológicos. ◆

Parece innecesario decir que, ante una sospecha de enfermedad de cualquier tipo, el primer y obligatorio paso es proceder a su diagnóstico. Sin embargo, en el caso de la enfermedad profesional, no sólo hay que hacer un diagnóstico médico, sino también un diagnóstico legal, que lleve a determinar si se trata de una enfermedad profesional en sentido estricto, según las normas legales en vigor (Ver Imagen 4). El diagnóstico de cualquier enfermedad requiere un diagnóstico etiológico, es decir, averiguar cuál o cuáles han sido los factores desencadenantes del proceso patológico,y esto es especialmente importante en el caso de la enfermedad profesional, ya que de la precisión de ese diagnóstico depende su clasificación como enfermedad profesional o como enfermedad común.

Por último, la confusa situación legal existente y la aparición de patologías emergentes no contempladas (pantallas de visualización de datos, burnout , mobbing ,etc.) hace que el límite entre lo que se llama enfermedad profesional y la enfermedad no profesional sea cada vez más impreciso, por lo que un abordaje que pretenda la prevención de la enfermedad debe hacer un esfuerzo mayor por analizar su componente laboral que por catalogar un proceso como profesional o no.

Por tanto, ante una sospecha de enfermedad profesional, es necesario obtener inexcusablemente un diagnóstico de certeza. Puede suceder que, por insuficiencia de medios, por la propia evolución del proceso, que puede aparecer incluso veinte años después de la exposición al riesgo (como en el caso del amianto,por ejemplo), o por los cambios en los procesos productivos y en las condiciones de trabajo, sea difícil establecer un diagnóstico de certeza. Es por ello por lo que la legislación establece un periodo de observación con una duración de seis meses prorrogables por otros seis,tiempo en el cual se pueden realizar los estudios pertinentes para confirmar o rechazar la sospecha diagnóstica.

Por todo cuanto antecede, se ha abierto paso el concepto de enfermedad del trabajo , cuya definición es la siguiente:“aquella enfermedad no incluida en el cuadro de enfermedades profesionales que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo, siem pre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo” .

Abordaje práctico

En resumen, se deberán conocer los requerimientos previos para sospechar de una enfermedad profesional, que son:

A continuación se va a tratar de establecer una guía práctica para el correcto abordaje de esta entidad que, 71


Imagen 4. Clasificar una enfermedad profesional requiere un diagnóstico médico y uno legal

◆ ◆

◆

Las enfermedades profesionales aceptadas. Los puestos de trabajo en los que se pueden producir. Los puestos de trabajo de los pacientes.

Con la conjunción de todos los factores descritos, es posible, y no siempre con certeza absoluta, llegar al diagnóstico de enfermedad profesional.

Determinación de la contingencia

Como elementos básicos para el diagnóstico de la enfermedad profesional se utilizan dos: ◆

◆

Como es sabido, tres son las contingencias profesionales contempladas legalmente: accidente de trabajo, enfermedad profesional y enfermedad de trabajo; por lo que, una vez establecida la existencia de una enfermedad profesional, se hará una notificación que siga los pasos expresados en la Tabla 3 y se establecerán las diferentes modalidades que puede adoptar:

La historia clínico-laboral , que es una forma especializada de historia clínica en la que, además de los datos habituales sobre la salud del individuo, se investiga su vida laboral y se incluye la descripción de su trabajo y todos los eventos profesionales sucedidos. El mapa de riesgos , que es una recopilación y estudio de los riesgos reales y potenciales a los que el trabajador está expuesto en su entorno de trabajo.

◆

72

Requerir periodo de observación.


TABLA 3

◆

◆

Notificación de la EP

◆

En caso de EP, la mutua, entidad colaboradora o servicio de prevención debe confeccionar el parte de enfermedad profesional mediante el sistema CEPROSS, dentro de los diez días hábiles siguientes a la fecha del diagnóstico

◆

Parte médico de baja de IT por contingencia profesional: modelo P. 9/11

◆

Parte de confirmación: modelo P. 9/5 cada siete días naturales, sólo si el empresario lo pide

◆

La finalización del proceso se comunicará en el plazo de cinco días hábiles siguientes al hecho que motiva dicha finalización

◆

Inscripción con derecho preferente en el INEM. Percepción a cargo de la empresa de 12 meses de subsidio equivalentes al sueldo íntegro. Si después de éstos continúa reempleado, 6 meses de subsidio a cargo del INSS o de la entidad gestora. Posteriormente, seguro de desempleo durante 12 meses.

Cobertura Por sus especiales características, la enfermedad profesional es tributaria de una acción protectora de gran amplitud, mayor que la del resto de las contingencias, y abarca acciones de asistencia sanitaria, recuperación y compensación económica (que se detallan en las Tablas 4-9). Como puede verse, es más amplia la cobertura en todos los aspectos,por lo que de alguna manera pueden

◆

◆ ◆ ◆

Solicitar cambio de puesto de trabajo o, si no es posible, generar la baja en la empresa. Generar incapacidad temporal (IT). Producir lesiones definitivas no invalidantes. Conducir a incapacidad permanente parcial, total o absoluta, a gran invalidez o a la muerte.

TABLA 4

De estas situaciones merece especial atención, por su carácter preventivo y su dificultad práctica, el cambio de puesto de trabajo. Esta situación se produce cuando, en caso de iniciación de una enfermedad profesional, se considera que su evolución sería evitable con la separación del trabajador del puesto de traba jo en el que se da el riesgo causante, lo que podrá ser temporal o definitivo. Es el primer paso que se debe considerar ante cualquier contingencia y tiene un claro sentido de prevención y no meramente reparador, lo que queda reflejado no sólo en la Ley General de la Seguridad Social sino también en el artículo 26 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales.

◆

Acción protectora y prestaciones

◆

Diferencias con las contingencias comunes

◆

Asistencia sanitaria

◆

Prestaciones recuperadoras

◆

Prestaciones económicas

◆

Capitalización de las pensiones

TABLA 5

◆

EP y comunes. Diferencias (1)

Con carácter general tienen mayor amplitud:

Su tramitación se hace normalmente por propuesta del médico de la empresa, con intervención del Ministerio de Trabajo y de la entidad gestora y/o mutua. Si no hay posibilidad de cambio de puesto, se procede a la baja en la empresa, con una serie de condiciones favorables: 73

◆

Asistencia sanitaria: suministro y renovación de prótesis y aparatos ortopédicos, cirugía reparadora, exención de aportación por medicamentos

◆

IT: la prestación se comienza a percibir al día siguiente, existe el periodo de observación y el cambio de puesto de trabajo

◆

Incapacidad permanente: indemnizaciones por lesiones permanentes NO invalidantes según baremo

◆

Prestaciones por muerte y supervivencia: indemnizaciones a tanto alzado por viudedad y orfandad


TABLA 6

◆

EP y comunes. Diferencias (2)

TABLA 9

Con carácter general tienen mayor nivel económico: ◆

No necesidad de periodo de carencia

◆

Base reguladora mayor: para su cálculo se incluyen los salarios reales, incluidas horas extraordinarias y otros complementos

◆

Recargo por falta de medidas de seguridad e higiene: de un 30% a un 50% de la prestación, que deberá ser pagado por el empresario y no puede ser objeto de ningún tipo de aseguramiento

TABLA 7

◆

Asistencia sanitaria

◆

Es la prestación más directa e inmediata

◆

Su fin es restablecer la salud y, en última instancia, la capacidad laboral

◆

Se presta en cuanto se conoce la enfermedad

◆

La prestación farmacéutica es gratuita

◆

Se presta aunque el aseguramiento sea defectuoso o el empresario no haya pagado las cuotas a la Seguridad Social sin perjuicio de repercutir contra él el coste de la asistencia sanitaria

TABLA 8

◆

Tratamiento sanitario: dirigido a la recuperación funcional. Se presta en régimen de internado o ambulatorio

◆

Orientación profesional: consiste en adaptar al trabajador a su puesto de trabajo. Se presta antes de terminar el proceso de recuperación, durante el tratamiento y al finalizarlo

◆

Formación profesional: su finalidad es readaptar al trabajador a su puesto de trabajo o reeducarlo para un nuevo puesto

Prestaciones económicas

◆

Corren a cargo del INSS, Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la S. Social (MATEPSS) o entidades colaboradoras

◆

Es un subsidio cuya cuantía depende de la base reguladora, que en la EP coincide con el salario real y del porcentaje a aplicar, que es el 75%

◆

Puede verse aumentada en un 30-50% basándose en el informe de la Inspección de Trabajo sobre la gravedad de la infracción cometida por la empresa

◆

Dicho incremento es a cargo del empresario

◆

El derecho comienza el día del diagnóstico, con una duración de 12 meses, prorrogables otros 6 meses

Consideraciones sanitarias y socioeconómicas A pesar de los innegables progresos realizados en la prevención de riesgos laborales,las lesiones derivadas del trabajo constituyen una considerable e innecesaria carga sobre los individuos y la sociedad. Según datos de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), se producen en el mundo alrededor de 250 millones de accidentes de trabajo de los que aproximadamente se derivan 350.000 fallecimientos, de los que un 60% se consideran evitables con la aplicación de las adecuadas medidas de prevención y protección. Esta misma fuente señala que la enfermedad profesional tiene una incidencia anual de 160 millones de casos en todo el mundo.

Prestaciones recuperadoras

◆

◆

En la Unión Europea fallecen cada año 5.500 traba jadores de entre los 5 millones de contingencias profesionales que se producen. Por otra parte, solamente las ausencias de más de tres días al trabajo suponen aproximadamente 150 millones de días de trabajo perdidos,lo que representa alrededor del 3,5% del PIB.

compensarse las constantes y evidentes lagunas que existen en torno a la enfermedad profesional, cuya trascendencia se intuye de forma empírica al carecer de datos concretos sobre su magnitud real, ya que las declaradas parece que constituyen la punta del iceberg de las que se sospecha que existen realmente,cuya problemática se analiza en el punto siguiente.

No se debe olvidar que, por cada euro de coste directo,se producen entre 5 y 50 de costes indirectos, prácticamente imposibles de cuantificar. 74


En España,según el Informe de Siniestralidad Laboral 2005-2006 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene del Trabajo, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, han fallecido a causa de accidente de trabajo y enfermedad profesional alrededor de mil trabajadores,es decir,más de tres al día, con un incremento global del 1,3%, lo que significa que, lamentablemente, España está a la cabeza de la incidencia del accidente de trabajo en la Unión Europea.

TABLA 10

Como puede verse, a diferencia del accidente de trabajo,que está perfectamente tipificado, la enfermedad profesional constituye una especie de nebulosa dentro de las contingencias derivadas del trabajo,con una evidente infradeclaración y una cobertura en muchos casos inadecuada, debido a la conjunción de una serie de factores (Ver Tabla 10).

◆

Problemas en la detección de la EP

◆

Políticas inadecuadas, a excepción de las mutuas

◆

Falta de programas específicos en EP

◆

Deficiente formación de especialistas en materia preventiva

◆

Poca atención de la sociedad a la patología laboral

◆

Legislación anticuada

◆

Desconocimiento de los trabajadores de los riesgos de su trabajo y formas de prevenirlos

◆

Carencia de medios, infraestructura, cursillos, boletines, etc.

◆

Escaso enfoque preventivo de las EP

◆

Sistema de recogida y tratamiento de datos inadecuado

de Seguridad Social cuando en realidad correspondería a las entidades con las que se haya concertado la protección de las contingencias profesionales. ◆ En segundo lugar, la declaración de una enfermedad profesional obligará a la investigación de sus causas y a la revisión de las condiciones de trabajo por parte de la empresa. Se trata de una obligación legal del empresario ante la producción de daños para la salud de los trabajadores que indicaría la insuficiencia de las medidas preventivas adoptadas y la consiguiente responsabilidad.

Situación actual Las enfermedades profesionales constituyen un pequeño grupo en comparación con el total de las enfermedades laborales. Es necesario determinar qué hacer con las enfermedades que, a pesar de tener una clara relación con el trabajo, no son consideradas enfermedades profesionales propiamente dichas al no figurar en la lista y, por el momento, se incluyen en el concepto de accidentes de trabajo, lo que supone una sobredeclaración de éstos y limita la actuación preventiva. Existe una tendencia al tratamiento de enfermedades profesionales como enfermedades comunes a pesar de que son fácilmente diferenciables, lo que se explica básicamente por dos motivos:

Una concepción errónea de la prevención puede llevar a “camuflar” estos supuestos, ya que, al tratar una enfermedad profesional como enfermedad común, se pierde capacidad de mejorar la acción preventiva tanto en la empresa como a la hora de diseñar políticas de salud laboral de forma general.

La Seguridad Social ofrece una protección diferente a unas y a otras: es más beneficiosa para el traba jador la declaración de enfermedad profesional. La calificación errónea tiene consecuencias sobre el gasto sanitario, que pasa a ser soportado por el sistema

Se explica de este modo la subdeclaración de las enfermedades profesionales, que pone de manifiesto la escasa fiabilidad de los datos sobre incidencia que actualmente se manejan y la necesidad, ya señalada, de revisar el concepto de enfermedad profesional. ◆

◆

75


Resumen ◆

◆

◆

La enfermedad profesional debe entenderse como un daño para la salud de los trabajadores que se produce por la interacción de éstos con el entorno laboral cuando el t rabajo se desarrolla en condiciones inadecuadas. La enfermedad profesional constituye una contingencia profesional de primera magnitud. Su incidencia a nivel mundial, según datos de los organismos internacionales (OIT, OMS, etc.), es de aproximadamente 160 millones de casos. La definición de enfermedad profesional desde el punto de vista legal en España, sería la “contraída a consecuencia del traba jo efectuado por cuenta ajena y/o propia, en las actividades que se especifican en el cuadro de enfermedades profesionales y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indican para cada enfermedad profesional” .

◆

◆

Las características que definen la enfermedad profesional se derivan tanto de elementos estáticos como de elementos dinámicos. Los primeros son: trabajo por cuenta ajena y/o propia, posibilidad de contraer la enfermedad en diversos trabajos y diversas empresas, aparición posterior al abandono de la actividad, demostración de la presencia de agentes o circunstancias ambientales del puesto de trabajo que puedan originar o agravar la enfermedad e intolerancia del trabajador frente a esos elementos agresores. Los elementos dinámicos son: demostración de un nexo causal entre los elementos patógenos y la enfermedad y que, una vez reconocida ésta, el elemento patógeno esté identificado según la normativa. Como factores determinantes destacan:

– – – – ◆

◆

La concentración del agente contaminante en el ambiente de trabajo. El tiempo de exposición. Las características personales de cada individuo. La presencia de varios agentes contaminantes.

Todo lo anterior implica que en España sea difícil, en el momento actual, evaluar con precisión la incidencia de la enfermedad profesional y que exista una evidente subdeclaración de esta contingencia. En conclusión,las fuerzas políticas,sociales y, sobre todo, sanitarias, deben realizar un esfuerzo para situar la enfermedad profesional, y fundamentalmente a los trabajadores afectados, en el lugar que le corresponde en cuanto a cobertura en todos los ámbitos.

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Bibliografía ◆

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Cisnal Gredilla JM. Análisis formal de la siniestralidad laboral en España. Propuestas de actuación. Madrid: ASEPEYO; 2002. Cortés Díaz JM. Técnicas de prevención de riesgos laborales: seguridad e higiene en el trabajo. 8ª ed. Madrid: Tébar; 2005. Council directive 89/391 EEC, 12 June 1989, on the introduction of measures to encourage improvement in the safety and health of workers at work. Official journal nº L183, 29/06/1989: 1-8. European statistics on accidents at work (ESAW). Methodology 2001 edition (Eurostat). [En línea] [fecha de acceso: 22 de febrero de 2008]. URL disponible en: http://ec.europa.eu/employment_social/news/2002/apr/1130_en.pdf OSHA. Forms for recording work-related injuries and illnesses. 2004. [En línea] [fecha de acceso: 15 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.osha.gov/recordkeeping/new-osha300form1-1-04.pdf LaDou J. Occupational Medicine. East Norwalk: Appleton & Lange; 1990. Ibermutuamur. Manual de Prevención de Riesgos Laborales. 3ª ed. Madrid: Ibermutuamur; 2000. p. 51-60. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto Nacional de Higiene y Seguridad del Trabajo. Avance de Siniestralidad Laboral 2005-2006. [En línea] [fecha de acceso: 15 de febrero de 2008]. URL disponible en: http://www.mtas.es/insht/descarga/down/2005_04_2006_03.pdf NIOSH-National Institute for Occupational Health and Safety. Guide to evaluating the effectiveness of strategies for preventing work injuries. Cincinnati: NIOSH; 2004. Orden TAS/1/2007, de 2 de enero, por la que se establece el modelo de parte de enfermedad profesional, se dictan normas para su elaboración y transmisión y se crea el correspondiente fichero de datos personales.( Boletín Oficial del Estado núm. 4, de 4 de enero de 2007). Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro. (Boletín Oficial del Estado, núm. 302, de 19 de diciembre de 2006). Recomendación 90/326/CEE de la Comisión, de 22 de mayo de 1990, relativa a la adopción de una lista europea de enfermedades profesionales. DO L 160 de 26/6/1990. Recomendación 2003/670/CE de la Comisión, de 19 de septiembre de 2003, relativa a la lista europea de enfermedades profesionales. DOCE L 238, notificada con el número C(2003) 3297. Prevención de Riesgos Laborales. 6ª ed. Madrid: Boletín Oficial del Estado; 2003. Takala J. Global estimates of fatal occupational accidents. Epidemiology 1999; 10:640-646.

77

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6 Dermatología laboral ◆

LAURA ÁLVAREZ COLLADO FELIPE HERAS MENDAZA LUIS CONDE-SALAZAR GÓMEZ

El grupo 5 del Anexo 1 de este RD es el de “Enfermedades profesionales de la piel causadas por sustancias y agentes no comprendidos en alguno de los otros apartados”, pero las dermatosis profesionales pueden estar causadas por multitud de agentes y, por tanto, hay que tener en cuenta que podrían estar incluidas en varios de los apartados del cuadro de enfermedades profesionales. Así, por ejemplo, en el apartado de enfermedades profesionales (EP) causadas por agentes químicos, entrarían gran parte de sustancias capaces de actuar como irritantes primarios o alérgenos que con frecuencia producen dermatosis, como son algunos metales incluidos en la batería estándar del Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto (GEIDC), que es la utilizada en España a la hora de diagnosticar la mayoría de estos procesos. Asimismo, podrían incluirse algunas dermatosis en los apartados de EP infecciosas y parasitarias, EP producidas por agentes físicos y EP sistémicas (RD 1299/2006).

Introducción La definición de las dermatosis profesionales se amplía en el X Congreso Iberolatinoamericano de 1983 a “toda afectación de la piel, mucosa o anejos, directa o indirectamente causada, condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambiente de trabajo”.

Al tratarse de enfermedades profesionales, a esta definición hay que añadirle una limitación legal y considerar como dermatosis profesionales únicamente las que estén reconocidas y listadas como tales en el país donde se trabaja. En España se incluyen en el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social (Real Decreto -RD- 1299/2006,de 10 de noviembre). Por tanto, también algunas enfermedades de la piel de origen laboral podrán ser catalogadas como accidentes de trabajo, como puede ser el caso de ciertas infecciones, irritaciones, quemaduras, etc. (Ver Tabla 1).

Este RD viene a derogar el anterior, en vigor desde 1978, que necesitaba una actualización. Antes de llegar a la redacción definitiva del ahora vigente, un grupo técnico constituido por la Administración Gene79


ral del Estado elaboró un borrador en el año 2003. En este borrador se tenía en cuenta la Recomendación 2003/670/CE, de 19 de septiembre, relativa a la Lista Europea de Enfermedades Profesionales para la me jora de la gestión, el diagnóstico, la notificación y el registro de las enfermedades profesionales.

do a la gran variabilidad de datos en función de la fuente de información. En el caso de las estadísticas oficiales del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, los datos sólo provienen de los casos declarados y es presumible que serán considerablemente menores que los provenientes de los servicios de dermatología. A su vez, en éstos variarán los datos según se dediquen a la patología profesional en mayor o menor medida y también por la situación geográfica y el sector industrial que predomine en la zona.

Incidencia y prevalencia La incidencia y la prevalencia de las dermatosis profesionales son difíciles de establecer en España, debi-

TABLA 1

◆

No obstante, en general, destaca la infradeclaración de enfermedades profesionales en España, puesto que

Principales profesiones que padecen las dermatitis de contacto y causas más frecuentes

Profesión

Irritantes

Sensibilizantes

Construcción

Trementina, diluyentes, fibra de vidrio y pegamentos, cemento

Cromatos, resinas epoxi, colofonia, trementina, maderas, gomas

Técnicos dentales

Detergentes y desinfectantes

Gomas, resinas epoxi, acrilatos, anestésicos locales y metales

Agricultores, ganaderos, floristas y jardineros

Fertilizantes, desinfectantes, jabones y detergentes

Plantas, maderas, fungicidas e insecticidas

Manipuladores de alimentos, cocineros y panaderos

Jabones y detergentes, vinagre, frutas y verduras

Verduras, especias, ajo, gomas

Peluqueros y esteticistas

Champú, lejía, peróxidos, permanentes y acetona

PPDA en tintes, surfactantes, tioglicolato en permanentes, níquel, perfumes, conservantes de cosméticos

Personal sanitario

Desinfectantes, alcohol, jabones y detergentes

Componentes de las gomas, látex, formaldehído, antibióticos, desinfectantes, anestésicos locales, fenotiacinas y benzodiacepinas

Trabajadores del metal, maquinistas y mecánicos

Jabones y detergentes, aceites de corte, destilados del petróleo y abrasivos

Níquel, cobalto, cromo, biocidas en los aceites de corte, hidracina y colofonia

Impresores y fotógrafos

Disolventes, ácido acético, tinta, monómero acrílico

Níquel, cobalto, cromo, gomas, colofonia, formaldehído, hidroquinonas, resinas epoxi y acrilatos, agentes reveladores de color y de blanco y negro

Trabajadores textiles

Disolventes, lejías, fibras sintéticas y naturales

Resinas de formaldehído, colorantes azoicos y antraquinonas, gomas y biocidas

Fuente: elaboración propia a partir de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

80

Dermatología laboral

ello provoca actuaciones de la Inspección de Traba jo, con consecuencias negativas para las empresas.

Estructura de la piel

Además de constituir un porcentaje muy importante dentro de las enfermedades profesionales, la importancia de las dermatosis profesionales se establece también por la posibilidad de repercutir en la calidad de vida del trabajador (Hutchings et al, 2001), en su vida laboral y en la capacidad de ocasionar pérdidas socioeconómicas. Esta afectación socioeconómica puede darse a diferentes niveles, tanto para el trabajador (reducción de ingresos, menor rendimiento), como para el empresario (días de trabajo perdidos y disminución de la productividad) y para el sistema público de salud y entidades gestoras (aumento de costes farmacéuticos y de asistencia médica e indemnizaciones).

Para entender mejor el tema que se va a tratar, se recordarán brevemente algunos conceptos que ya se estudiaron durante la carrera de enfermería sobre la estructura y la función de la piel. La piel es un órgano protector que consta de tres capas. De fuera a adentro estas capas son la epidermis, la dermis y la hipodermis o tejido celular subcutáneo. Su función es la de separar al individuo del medio ambiente, actuando como una barrera flexible y protegiéndolo, dentro de ciertos límites, de la penetración de diversos agentes químicos. La piel controla la pérdida de agua que se produce en el organismo y lo protege contra los efectos de la luz natural y artificial, del calor y del frío. La piel intacta y sus secreciones constituyen una barrera defensiva bastante eficaz frente a los microorganismos, siempre que no se altere por lesiones químicas o mecánicas.

En las estadísticas de los últimos años (1998-2004) del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales sobre enfermedades profesionales (MTAS, 2004), el apartado de enfermedades de la piel ocupa el segundo lugar en frecuencia, después de la patología por agentes físicos, con 13.471 casos declarados. Estos datos no parecen reflejar la realidad del todo, ya que provienen únicamente de las enfermedades profesionales que son notificadas a través del parte correspondiente.

La capa epidérmica externa de células muertas (capa córnea) sirve de escudo contra los elementos del mundo exterior. Esta capa puede engrosarse o modificar su estructura ante agentes estresantes, como pueden ser la fricción o los rayos ultravioletas.

En estudios realizados en la década de los 80 por el doctor Conde-Salazar y sus colaboradores,se deduce que las dermatosis profesionales supondrían entre el 40% y el 60% de todas las enfermedades profesionales y figurarían como las más prevalentes, con afectación del 1% de la población trabajadora (Conde-Salazar, 1987; Conde-Salazar et al, 1984). En un estudio realizado en el Reino Unido entre 1996 y 1999 se estimó que los problemas dermatológicos relacionados con el trabajo supondrían un 20% aproximadamente (Cherry et al, 2000). No obstante, hay que tener en cuenta que en estos estudios se englobarían todas las dermatosis profesionales y no únicamente las del apartado B del cuadro de enfermedades profesionales.

Los queratinocitos se disponen en la epidermis en forma de empedrado, con capas de 15 ó 16 células, y ofrecen una protección limitada para el agua, los materiales hidrosolubles y los ácidos débiles. El sistema de defensa cutáneo se puede alterar por muchas circunstancias y productos. Por ejemplo, la absorción percutánea aumenta cuando la continuidad de la piel ha sido alterada por lesiones químicas o físicas o por la abrasión mecánica de la capa córnea. Ciertos tóxicos pueden absorberse además por los folículos pilosos y los conductos sudoríparos.

En cualquier caso, las diferentes estadísticas reflejan la gran prevalencia de las enfermedades de la piel dentro de las enfermedades profesionales. De ahí se deduce su importancia en el campo de la medicina del trabajo.

Por ejemplo, algunos pesticidas y productos de la industria pueden causar toxicidad sistémica por su absorción a través de la piel. 81


Una característica notable de la barrera defensiva cutánea es su capacidad para sustituir de forma continua los queratinocitos de la epidermis a partir de las células basales de dicha capa. Los melanocitos, localizados en la capa de células basales de la epidermis, producen un pigmento (melanina), que actúa como factor defensivo frente a las radiaciones ultravioletas.

TABLA 2

◆

Clasificación etiopatogénica de las dermatosis profesionales

1. Agentes mecánicos

Vibraciones ◆ Cuerpos extraños ◆ Fricción ◆ Presión ◆ Artefactas: algunos enfermos pueden desencadenar lesiones cutáneas que simulen una dermatosis profesional autolesionándose con objetos mecánicos, químicos, etc. ◆ Fenómeno isomórfico de Koebner: en algunas enfermedades frecuentes de la piel, como la psoriasis o el liquen plano, pueden presentarse lesiones en zonas de roce o de presión continua ◆

Los gránulos de melanina son captados por los queratinocitos y sirven de protección frente a los rayos de luz natural o artificial que atraviesan la piel.Una protección adicional, aunque de menor grado, es la conferida por la capa de queratina engrosada tras la exposición a la luz ultravioleta. Como se comenta más adelante, es muy importante que las personas que trabajan al aire libre se apliquen en la piel expuesta una crema solar con un agente protector frente los rayos UV-A y UV-B o, mejor aún, se vistan de forma adecuada para protegerse frente a la exposición a la luz solar.

2. Agentes físicos

Calor ◆ Frío ◆ Electricidad ◆ Radiaciones: – Luz ultravioleta – Radiaciones ionizantes ◆

Clasificación de las dermatosis profesionales

3. Agentes químicos

Son los más importantes, ya que son múltiples los productos químicos capaces de actuar como irritantes primarios o de producir sensibilización alérgica. Actualmente existen alrededor de 2.800 sustancias conocidas con capacidad alergénica

Las enfermedades profesionales de la piel podrían clasificarse de múltiples maneras. Una de las más extendidas es la clasificación etiopatogénica (Ver Tabla 2), que tiene en cuenta el elevado número de materiales y productos que pueden causarlas.

4. Vegetales

Numerosas plantas provocan irritación y sensibilización. Otras se caracterizan por su capacidad fotorreactiva ◆ Plantas ornamentales ◆ Plantas comestibles (ajo, cebolla) ◆ Maderas (especialmente las maderas tropicales)

Por tanto,dentro de las dermatosis profesionales existe una gran variedad de enfermedades cutáneas de diversas etiologías que sólo se relacionan entre sí por su vinculación con el trabajo (Guimaraens y CondeSalazar, 1988).

5. Agentes biológicos

Bacterias ◆ Virus ◆ Micosis ◆ Zooparasitarias ◆ Proteínas animales ◆

Dermatosis más frecuentes En las dermatosis profesionales existe una gran variación en cuanto a la morfología y la gravedad de las lesiones. Hay que resaltar que no todas las der-

Fuente: elaboración propia a partir de Conde-Salazar y AnconaAlayón (2004) y Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

82


matosis profesionales son dermatitis de contacto,aunque éste constituye el grupo más numeroso (Ver Tabla 3).

si todos los pacientes hay que considerar una posible contingencia profesional (Del Pozo et al, 2004). Existe de forma muy común una confusión en la utilización del término eczema y el de dermatitis, que en muchas ocasiones tienen una misma significación.Se usan de forma indistinta para designar un tipo de reacción inflamatoria polimorfa que afecta a la epidermis y a la dermis, aunque el término dermatitis se suele emplear para las alteraciones exógenas, como la dermatitis irritativa o alérgica de contacto, mientras que el de eczema se utiliza más a menudo para designar una enfermedad endógena,como el eczema atópico (Fitzpatrick et al, 2001).

Dermatitis de contacto Las dermatitis de contacto son reacciones inflamatorias, agudas o crónicas, producidas por sustancias que entran en contacto con la piel. Constituyen entre el 80% y el 95% de las dermatosis profesionales (Lérida et al, 2004; OIT, Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo; Cherry, 2000) y en el 80% de los casos afectará a la herramienta más importante de un trabajador: sus manos (Adams, 1988).

Las dermatitis de contacto, a su vez, se pueden dividir en una forma irritativa y otra alérgica. En la Tabla 4 se pueden ver algunas características diferenciales entre estas dos formas de dermatitis de contacto.

La incidencia de la dermatitis de contacto entre la patología dermatológica causante de incapacidad temporal es aproximadamente de un 11%. Además, en ca-

Dermatitis de contacto irritativa (DCI) TABLA 3

◆

Dermatosis profesionales más frecuentes

Está causada por un daño directo de la piel debido a una sustancia irritante, habitualmente un producto químico, que suele manifestarse con una reacción eczematosa.

DERMATITIS DE CONTACTO ◆

Dermatitis de contacto irritativa (DCI)

◆

Dermatitis de contacto alérgica (DCA)

◆

Fotodermatitis de contacto

◆

Dermatitis aerotransportadas

La exposición al agente causal puede ser esporádica o continua, pero la mayoría de los casos están causados por exposiciones repetidas a una o varias sustancias irritantes. Aparece en todas las personas si la concentración del agente irritante y el tiempo de aplicación son los adecuados. En la Imagen 1 se puede ver una dermatitis de contacto irritativa en la palma de la mano. Por una irritación repetida, la piel se atrofia, aumentan las líneas palmares y se borran las huellas de los pulpejos.

URTICARIA DE CONTACTO (UC) FOLICULITIS Y DERMATOSIS ACENIFORMES CAMBIOS DE PIGMENTACIÓN CÁNCER CUTÁNEO GRANULOMAS

Los agentes que pueden ocasionar la DCI son múltiples. Los más frecuentes son el agua, detergentes, ácidos y álcalis, aceites, agentes oxidantes, disolventes, agentes físicos,medicamentos,plantas, maderas y productos animales.

RETENCIÓN SUDORAL (MILIARIA) ALTERACIONES DE LA UÑAS

Fuente: elaboración propia a partir de Conde-Salazar y AnconaAlayón (2004) y Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

Este tipo de dermatitis supone entre el 75% y el 80% de todas las dermatitis de contacto (Guimaraens y 83


TABLA 4

◆

Principales características diferenciadoras entre las dermatitis de contacto (DC) irritativas y las DC alérgicas

Mecanismo de producción

DC irritativas

DC alérgicas

Efecto citotóxico directo

Hipersensibilidad retardada (tipo IV)

Cualquiera

Pequeño porcentaje de individuos

En general, progresiva (tras exposiciones repetidas o prolongadas)

Rápida, en entre 12 y 48 h, si el individuo está sensibilizado

Eczema subagudo o crónico con eritema, descamación y fisuras

Eczema agudo o subagudo con eritema, edema, vesículas y ampollas

Dolor y quemazón (poco prurito)

Prurito intenso

Alta

Baja

Negativas

Positivas

Individuos susceptibles Aparición Signos

Síntomas Concentración del agente causal Pruebas del parche

Fuente: elaboración propia a partir de la Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo (OIT)

Conde-Salazar, 1988; OIT, Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo; Conde-Salazar y Ancona-Ala yón, 2004; Rietschel, 1997).

senta de nuevo. En la dermatitis de contacto alérgica, el riesgo de sensibilización depende de la susceptibilidad individual,las propiedades sensibilizantes de la sustancia y la cantidad y concentración que se aplica en la piel.

Dermatitis de contacto alérgica (DCA)

De todos los pacientes con dermatitis de contacto, aproximadamente entre el 20% y el 25% la padecen por un mecanismo alérgico (Guimaraens y CondeSalazar, 1988; Enciclopedia de Salud y Seguridad en el

La DCA es una reacción eczematosa causada por el contacto con una sustancia a la que el paciente está previamente sensibilizado. Es una reacción de hipersensibilidad retardada (hipersensibilidad de tipo IV según la clasificación de Gell y Coombs). Solamente la desarrollan algunos individuos expuestos (los que están sensibilizados) y puede presentarse desde los pocos días siguientes del primer contacto con la sustancia hasta muchos años después.


En el desarrollo de una DCA se distinguen dos fases, una aferente o de sensibilización y una eferente o de provocación. La fase aferente incluye los procesos que siguen al primer contacto con el antígeno y se completan cuando el sujeto se sensibiliza y es capaz de producir una reacción eferente de provocación. La fase aferente requiere de bastantes días (de 1 a 4 semanas), mientras que la fase eferente se desencadena en horas (de 12 a 48 horas) una vez que el antígeno se pre-

Imagen 1. Dermatitis crónica acumulativa palmar 84


Urticaria de contacto (UC)

Trabajo -OIT-;Conde-Salazar y Ancona-Alayón,2004; Rietschel, 1997).

La UC es un fenómeno inflamatorio de la dermis superficial que se caracteriza por la aparición de habones. Éstos son lesiones que duran un corto periodo de tiempo (horas) y no dejan ninguna señal al desaparecer.

Fotodermatitis de contacto

Se produce al interaccionar una sustancia química exógena con la piel en presencia de la luz. Al igual que cualquier dermatitis de contacto,se requiere una sustancia química para que se desarrolle, pero ésta va a estar modificada por la acción de la luz, lo que provocará que dicha sustancia se convierta en un irritante o un alérgeno.

Desde el punto de vista ocupacional la UC más importante es la urticaria alérgica de contacto al látex , ya que es una de las causas más frecuentes de incapacitación entre el personal sanitario y todas las profesiones en las que se utilizan protecciones de látex. El látex se obtiene de la Hevea brasilensis, un árbol de la región del Amazonas, y en él se han identificado más de 11 proteínas capaces de actuar como alérgenos. La prevalencia de sensibilización a estas proteínas es mayor en el personal sanitario y en pacientes multioperados.

Las lesiones se darán, pues, en las zonas donde, además de contactar esta sustancia, incide la luz, como es la cara y el dorso de las manos, pero respetando las zonas sombreadas (la región nasolabial, bajo el mentón,los párpados superiores...) (Heras et al, 2005) (Ver Imagen 2).

Aunque la expresión clínica de la alergia al látex puede ser muy variada, lo más frecuente es que se presente como un cuadro de urticaria alérgica de contacto producido por un mecanismo de hipersensibilidad inmediata o de tipo I, con la aparición rápida de habones en la zona de contacto. En ocasiones pueden aparecer también en otras regiones del cuerpo y acompañarse de síntomas como rinoconjuntivitis,asma, angioedema e, incluso, reacciones anafilácticas y muerte.

Dermatitis aerotransportadas

Son lesiones cutáneas localizadas en zonas descubiertas, causadas por sustancias químicas que se encuentran en el aire. Estas sustancias se depositan en las zonas expuestas, como son la cara, las manos, las zonas retroauriculares y el cuello (Heras et al, 2005) (Ver Imagen 3).



Imagen 2. Fotodermatitis de contacto

Imagen 3. Dermatitis de contacto aerotransportada 85


Está descrito un síndrome látex-frutas, al reproducirse los síntomas de la alergia al látex tras ingerir determinadas frutas (aguacate, plátano, kiwi...),ya que existe un mecanismo de alergia cruzada en el que se comparten determinados antígenos.

Es muy difícil asegurar que la causa es de origen profesional, ya que muchos productos pueden encontrarse también en otros ámbitos no laborales. Además, hay que tener en cuenta que el periodo entre la exposición y la aparición del cáncer es largo y difícil de precisar.

Foliculitis y dermatosis aceniformes Infecciones

Se producen por la exposición excesiva a líquidos de corte insolubles, productos del alquitrán, parafina y ciertos hidrocarburos (Ver Imagen 4). El problema se agrava si los hábitos de higiene son inapropiados.

Las dermatosis profesionales producidas por agentes biológicos son múltiples y pueden afectar a gran cantidad de profesiones con condiciones favorables para su transmisión. Los agentes etiológicos más frecuentes pueden ser (Harries y Lear, 2004):

Cambios de pigmentación El contacto con ciertos productos (hidrocarburos clorados,compuestos del alquitrán,metales pesados y aceites derivados del petróleo) puede producir hiperpigmentación.Quemaduras,dermatitis de contacto,compuestos de hidroquinona y agentes oxidantes pueden producir hipopigmentaciones o despigmentaciones.

◆

Bacterias: – – – – – – –

Cáncer de piel Entre los agentes etiológicos del cáncer cutáneo profesional se encuentran, sobre todo, las radiaciones ionizantes y ultravioletas, además de ciertos productos químicos (hidrocarburos aromáticos, arsénico y nitrosaminas).

◆

Estafilococos. Estreptococos. Ántrax (Bacillus anthracis ). Brucelosis o fiebre de Malta. Erisipeloide (Erysipelothrix rhusiopathiae ). Enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi ). Tularemia (Francisella tularensis ).

Micobacterias: – Tuberculosis cutánea (Mycobacterium tuberculosis hominis o bovis ). – Micobacterias atípicas (Mycobacterium marinum).


◆

Virus: – – – –

◆

Herpes simple. Orf o estima contagioso. Nódulo de los ordeñadores. Verrugas virales (virus del papiloma humano).

Hongos: – Dermatofitos. – Candida.

Imagen 4. Foliculitis por aceites de corte metalúrgico 86


◆

Parásitos:

sible, la ficha de seguridad.Además,si existiese alguna sustancia sospechosa de producir la sintomatología, se pedirá una pequeña muestra para posteriormente realizar las pruebas oportunas.

– Escabiosis (Sarcoptes scabiei ). – Leishmaniasis cutánea. – Helmintos (Larva migrans ).

Es necesario también conocer los equipos de protección usados por el trabajador. Hay que tener en cuenta que estas mismas medidas de protección pueden ser a su vez causa de la patología, bien por irritación o por haberse producido una sensibilización. Ejemplos de esto podrían ser un eczema de contacto alérgico a algunos componentes de los guantes de goma (Ver Imagen 5), al cuero u otros materiales empleados en las botas de seguridad (Ver Imagen 6), etc.

Diagnóstico Para poder diagnosticar correctamente una dermatosis como profesional, se debería seguir un protocolo de actuación ante todo paciente que acude al servicio de prevención con patología cutánea sospechosa de estar causada por el medio ambiente laboral.Para ello, habría que realizar un estudio detallado de la profesión del enfermo, valorando su puesto de trabajo, las sustancias presentes en el ambiente y los productos manipulados.


En primer lugar, se elaborará una completa historia clínico-laboral que incluya los siguientes apartados: ◆

◆

◆

Datos de identificación del trabajador : estos da-

tos serán similares a los de cualquier otra historia clínica, incluyendo nombre, edad, sexo, domicilio, teléfono, etc. Datos de identificación de la empresa : además del nombre, la dirección y el teléfono de la empresa, debería constar el tipo de actividad realizada en ella, los datos del médico del trabajo,si existiese, y la empresa o mutua aseguradora. En el caso de que fuese un servicio de prevención propio el que atendiese al trabajador, se entiende que estos datos relativos a la empresa ya no son necesarios.

Imagen 5. Eczema de contacto alérgico por guantes de goma

Profesión :

– Profesión actual: es muy importante describir el puesto de trabajo, la antigüedad en él, el horario, la forma de trabajo, los productos mane jados y los equipos de protección usados. © Cedida por los autores

En cuanto a los productos manipulados, es difícil que el trabajador conozca exactamente cuáles son. Se tratará de que aporte los datos y, si es po-

Imagen 6. Dermatitis de contacto alérgico por el cromo de las botas 87


– Profesiones anteriores: además de la profesión actual, conviene conocer las profesiones anteriores del trabajador, con el detalle también del tiempo de permanencia en éstas y los productos que manipulaba. No hay que olvidar que determinadas patologías pueden aparecer años después de la exposición, como es el caso del cáncer cutáneo. ◆

En ocasiones, el enfermo deberá ser explorado por otro tipo de especialistas (medicina interna, alergólogo, neumólogo, etc.) si el cuadro que presenta afecta a otros órganos, además de la piel.

Pruebas diagnósticas complementarias

Hábitos y aficiones: hay que tener en cuenta que

la patología que presente el enfermo puede estar causada o agravada por factores ajenos al trabajo. Por tanto, habrá que enumerar los hobbies del trabajador, los trabajos realizados en el hogar, otros trabajos no remunerados, productos cosméticos usados, etc. ◆

Para llegar al diagnóstico certero de dermatosis profesional se cuenta con una serie de pruebas complementarias que se realizarán según el tipo de dermatosis que se sospeche. Las más importantes son las pruebas epicutáneas o pruebas de parche . Éste es un método sencillo para confirmar o descartar la causa de un eczema alérgico. Consisten en reproducir la sintomatología mediante la colocación de un parche, generalmente en la espalda, en el que se ha colocado el posible alérgeno a una concentración adecuada. A todos los pacientes se les realizan las pruebas con la batería estándar del Grupo Español de Investigación de Dermatitis de Contacto y, en casos concretos, también se puede testar alguna otra sustancia de la que se sospeche, según la profesión y los productos manejados (Ver Imágenes 7 y 8).

Anamnesis: se preguntará sobre la enfermedad ac-

tual y sobre los antecedentes personales y familiares. – Antecedentes personales:es importante conocer las enfermedades que ha padecido el enfermo, tanto si son cutáneas como si no. Hay que prestar especial atención a los antecedentes de eczema, atopia, psoriasis, asma, alergias, etc. – Antecedentes familiares: a su vez, es importante saber si estas enfermedades antes citadas se han producido en algún miembro de la familia. – Enfermedad actual:es imprescindible hacer una buena descripción de las lesiones, de sus síntomas y de la repercusión estética y funcional que ocasionan. Hay que reseñar cómo fue la aparición de las lesiones y si se sospecha de algún factor desencadenante. También es importante preguntar si mejoran durante el fin de semana o en periodo vacacional y si existen lesiones similares en compañeros de trabajo.

Una de las baterías estándar comercializadas (True Test®) se compone de 24 alérgenos que están frecuentemente implicados en el medio actual en la producción de dermatitis de contacto (Ver Tabla 5). El levantamiento de los parches se lleva a cabo a las 48 horas y tras ello se realiza la primera lectura; la segunda, a las 96 horas. La valoración de los resultados de estas pruebas no es sencilla y requiere una concordancia clínica, además de un conocimiento profundo sobre múltiples variables que pueden modificar los resultados. Hay que tener en cuenta la posibilidad de que se haya producido un fenómeno de irritación, un falso negativo o un falso positivo (Ver Imagen 9).

Tras la realización de la historia clínico-laboral se procederá a la exploración. Además de explorar las zonas que presenten lesiones,que habitualmente son las manos, hay que estudiar el resto de la piel y valorar el aspecto general del enfermo. Se describirán las lesiones, su cantidad, localización y tamaño, características de su superficie, la movilidad y la sensibilidad (si presentan dolor, picor, etc.).

Existen además otro tipo de pruebas complementarias que se llevan a cabo en casos concretos: 88



Imagen 7. Preparación de los parches


TABLA 5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

Imagen 8. Colocación de los parches sobre la piel de la espalda 89

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Alérgenos del True Test®

Sulfato de níquel Alcoholes de la lana Sulfato de neomicina Dicromato potásico Mezcla de caínas Mezcla de perfumes Colofonia Resina epoxi Mezcla quinoleínas Bálsamo del Perú Diclorhidrato de etilendiamina Cloruro de cobalto Resina p-ter-butilfenol formaldehído Mezcla parabenos Mezcla de carbamatos Mezcla de gomas negras Cl+Me- Isotiazolinona (Kathon) Quaternium-15 Mercaptobenzotiazol Parafenilendiamina Formaldehído Mezcla de mercaptos Tiomersal Mezcla de tiuranes


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Fotoparche : prueba del parche realizada con sus-

dad inmediata, que es la responsable de las urticarias de contacto de causa inmunológica. ◆ Biopsia cutánea : cuando existen dudas sobre el cuadro que presenta el paciente (eczema,psoriasis, etc.) se puede efectuar una biopsia, con la idea de que el patólogo estudie la muestra con el microscopio y pueda orientar el diagnóstico.

tancias sensibles a la luz. Al retirar los parches se irradia la zona con luz ultravioleta, para diagnosticar de esta forma las dermatitis de contacto fotoinducidas. Prueba abierta : aplicación descubierta del alérgeno. Se lleva a cabo con productos que tienen una composición desconocida o bien con sustancias de las que se desconoce su capacidad alergénica o irritante. La sustancia se aplica en la piel (p. ej.: la espalda) y se observa si existe una reacción inmediata durante una o dos horas después. Prick test : es un método para detectar una alergia de contacto de naturaleza inmediata (hipersensibilidad de tipo I). Se pincha con una lanceta la disolución del alérgeno comercializado en la epidermis y se valora a los pocos minutos su positividad (Ver Imagen 10). Prick-Prick o Prick by Prick : el método es similar al Prick test , pero se lleva a cabo con un producto tal cual , sin haber extraído el alérgeno. Se realiza con extractos naturales (generalmente frutas, verduras frescas, pescados, mariscos...) en los que se pincha la lanceta antes de la punción sobre la epidermis. Valoración de la IgE específica sérica: mediante un análisis se mide la inmunoglobulina E específica para los alérgenos sospechosos. Los anticuerpos IgE para un antígeno concreto se encuentran elevados en los casos en los que existe una hipersensibili-

Después de la elaboración de la historia clínico-laboral, junto con los resultados de las pruebas complementarias, se debería llegar a un diagnóstico. Catalogar la enfermedad como dermatosis profesional es con frecuencia complicado y hay que ser muy cauteloso, por las implicaciones médico-legales que tiene. Al obtener los resultados de las pruebas alérgicas hay que establecer la responsabilidad de cada alérgeno en el proceso dermatológico del trabajador.A esta correlación entre el alérgeno y la patología del paciente se la denomina relevancia. Cuando existe relación entre las positividad de las pruebas alérgicas y la enfermedad que padece el enfermo en ese momento, se habla de relevancia presente o actual. En cambio, cuando la positividad corresponde a una sensibilización antigua que no tiene relación con el proceso cutáneo actual, se habla de relevancia pasada. Se utiliza el término de relevancia desconocida cuando no hay concordancia entre la positividad de las pruebas y la dermatosis pasada o actual.



Imagen 9. Pruebas positivas

Imagen 10. Realización del Prick test al látex 90


Los resultados de los tests que han sido negativos, tras asegurarse de que no sean falsos negativos, son también importantes, porque demuestran que los alérgenos testados no son los responsables de las lesiones que presenta el paciente, o al menos no mediante un mecanismo alérgico.

peoradas por el propio paciente con el fin de obtener una mayor indemnización, alargar un periodo de baja o conseguir un cambio de puesto de trabajo. Para ello, el trabajador puede seguir usando los productos que le causan alergia o utilizar algún producto irritante que agrave el cuadro primario. El diagnóstico de estos cuadros puede ser muy complicado y requiere una sospecha alta por el tipo de lesiones, la evolución temporal de las mismas, la exageración o la indiferencia del paciente ante el cuadro que presenta, etc. (Ver Imagen 11).

Simulación En el ámbito de la dermatología laboral es posible encontrarse ante una patología fingida por el trabajador con el fin de obtener algún beneficio.

Es importante conocer su historia laboral previa y comprobar si han existido bajas repetidas o prolongadas previamente, despidos o algún conflicto laboral. Respecto a los antecedentes médicos,son muy importantes los de orden psiquiátrico.

La simulación es definida por Minkowski como: “un proceso psíquico caracterizado por el hecho de reproducir síntomas con la intención de engañar a alguien, manteniéndolo en el tiempo” (Álvarez, 1997; Caste-

llano y Molina, 2004). Por el contrario, el término disimulación significa “arte con que se oculta lo que se siente o se sabe ” (Álvarez, 1997).

Al realizar la anamnesis y la exploración se debe evitar hacer ver al enfermo que se sospecha una simulación. Incluso cuando se llega al diagnóstico certero,es conveniente evitar, al menos en un primer momento, confrontar directamente al paciente con la evidencia, ya que esto puede ser contraproducente.

Es posible encontrarse con un simulador o un disimulador, según les interese fingir una enfermedad o esconder unas secuelas. Todo dependerá del tipo de beneficio que el individuo pretenda conseguir.

El manejo de estos casos es complejo y requiere de la colaboración del médico de la mutua y el psiquiatra, entre otros.

Las dermatosis simuladas se pueden definir como “todo tipo de alteraciones patológicas de la piel y las mucosas cuya aparición está provocada artificial y voluntariamente por el mismo sujeto, con el fin de obtener una serie de compensaciones sociales, laborales o económicas dependientes de las circunstancias y situación social en la que se encuentra” (Conde-Salazar y Anco-


na-Alayón, 2004). Se puede distinguir entre simulación verdadera y subsimulación (Conde-Salazar y Ancona-Alayón, 2004): ◆

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La simulación verdadera son lesiones producidas de forma consciente por el propio individuo con el fin de obtener una compensación de cualquier tipo. La subsimulación son lesiones de una enfermedad cutánea preexistente que son mantenidas o em-

Imagen 11. Lesión autoprovocada 91


Consecuencias médico-legales

Manejo de una dermatosis profesional

Cuando se ha establecido el diagnóstico de una dermatosis profesional es posible que haya que conceder al trabajador algún tipo de incapacidad,según sea previsible o no una recuperación y la posibilidad de seguir realizando su trabajo habitual con adaptación de las medidas preventivas adecuadas.

El tratamiento será el correspondiente a la dermatosis que presente el enfermo. En el caso del eczema de contacto,es necesario identificar la causa y sustituir esos productos o evitar su manipulación,no sólo en el trabajo sino en todos los ámbitos en los que estén presentes.Además del agente etiológico primario,con frecuencia deben evitarse otros agentes agravantes, como productos que presentan reacción cruzada con el alérgeno y productos irritantes.Tras el diagnóstico, al paciente se le entregan hojas informativas sobre los cuidados que debe seguir y los productos que tiene que evitar.

En ocasiones, es necesario un cambio de puesto de trabajo dentro de la misma empresa, por ejemplo, cuando no se pueden sustituir los alérgenos que afectan al trabajador, pero muchas veces tal cambio no es posible.

Una causa de persistencia de las lesiones puede ser un motivo económico o médico-legal. Esto habrá que tenerlo en cuenta ante un paciente con lesiones que no mejoren al haber desaparecido el contacto con los alérgenos. La ansiedad o las enfermedades de la piel preexistentes,como la dermatitis atópica, tendrían que ser consideradas como causa de esta persistencia.

Es importante identificar a los pacientes con riesgo de padecer una dermatosis profesional o hacer un diagnóstico precoz de éstas,porque el pronóstico, tanto en su vida cotidiana como laboral, variará mucho según la duración del cuadro. En igualdad de condiciones de exposición laboral, sólo una minoría desarrolla una dermatosis profesional, por lo que se deduce la importancia de otros factores personales y ambientales.

Prevención La prevención de estas enfermedades se basa en medidas generales y medidas adoptadas por el propio trabajador. En general se resumen en: ◆

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Factores predisponentes Como factores predisponentes para el desarrollo de una dermatosis profesional se pueden considerar:

Identificación de alérgenos y productos irritantes. Sustitución de estos productos, en la medida de lo posible, o evitar su manipulación. Protección de los trabajadores mediante cremas barrera y ropa adecuada. Utilización de guantes cuando sea necesario y elección de los más adecuados para la tarea que deba realizar el trabajador. Protección frente a las radiaciones ultravioletas. Información al personal para que se adopten las medidas preventivas correctas. Uso de cremas hidratantes. Higiene adecuada de la piel, la ropa y los utensilios. Mantenimiento de condiciones de temperatura y humedad adecuadas. Reconocimientos médicos iniciales y periódicos.

Edad: más frecuentes en trabajadores jóvenes, por su inexperiencia o también porque con la edad se va autoseleccionando un grupo de trabajadores con menor riesgo. ◆ Tipo de piel: la raza blanca, en general, tiene más riesgo que la negra o la oriental. ◆ Enfermedades previas: los trabajadores con atopía tienen más riesgo.Otras enfermedades como la psoriasis pueden agravarse por microtraumatismos repetidos. ◆ Condiciones ambientales: trabajar con humedad y condiciones extremas de calor y frío. ◆ Condiciones de trabajo: falta de higiene o de medidas de protección adecuadas. ◆ ◆

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Resumen ◆

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Las dermatosis profesionales son las enfermedades de la piel que tienen su origen en el trabajo. En España no hay unos datos de incidencia y prevalencia que reflejen la realidad, pero las diferentes estadísticas sugieren una gran prevalencia de éstas entre las enfermedades profesionales, lo que explicaría su importancia en el ámbito de la medicina y la enfermería del trabajo. Las dermatosis profesionales pueden clasificarse de muchas maneras, pero una de las más comunes es en función de los agentes etiológicos: agentes mecánicos, físicos, químicos, vegetales y biológicos. Existen múltiples diagnósticos, pero la dermatitis de contacto es lo más frecuente (entre el 80% y el 95% de las dermatosis profesionales), aunque hay que tener muy presente que no es la única. El diagnóstico se basa en una exhaustiva historia clínico-laboral y en la realización de pruebas complementarias,entre las cuales las más importantes son las pruebas de parche o epicutáneas. El tratamiento corresponderá al tipo de dermatosis que presente el trabajador, se tratará de identificar la causa y evitar la exposición a ella o la manipulación de los productos causantes.

Bibliografía ◆ ◆ ◆

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Adams RM. Medicolegal aspects of occupational skin diseases. Dermatol Clin 1988; 6(1):121-129. Álvarez Saenz JJ. La simulación y disimulación en el marco laboral. Revista Portuguesa do dano corporal 1997; 6(7). Borrador del nuevo cuadro de enfermedades profesionales en España. [En línea] [fecha de acceso: 28 de febrero de 2008]. URL disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/6_2.pdf Castellano Arroyo M, Molina A. La IT y su control médico. Aspectos médico-legales. La Mutua 2004;10. [En línea] [fecha de acceso: 29 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.fraternidad.com/revistas.aspx?gen=1 Cherry N, Meyer JD, Adisesh A, Brooke R, Owen-Smith V, Swales S et al. Surveillance of occupational skin disease: EPIDERM and OPRA. Br J Dermatol 2000; 142(6):1128-1134. Cherry NM, Meyer JD, Holt DL, Chen Y, McDonald JC. Surveillance of work-related diseases by occupational physicians in the UK: OPRA 1996-1999. Occup Med 2000; 50(7):496-503. Conde-Salazar Gómez L. Dermatosis profesionales. Incidencia y repercusiones socioeconómicas. Piel 1987; 2:437-438. Conde-Salazar Gómez L, Alvarado R, Guimaraens D, Romero L. Epidemiología de eczema alérgico de contacto profesional. Estudio de 363 casos. Actas Dermo Sif 1984; 75(5-6):143-149. Conde-Salazar Gómez L, Ancona-Alayón A. Dermatología profesional. Madrid: Grupo Aula Médica; 2004. Del Pozo Hernando LJ, Lérida Arias MT, Rodríguez Ferreiro MB, Sanabria Pérez JG. Gestión por procesos de la incapacidad laboral en dermatitis de contacto. Med Segur Trab 2004; 50(196):13-21. Fitzpatrick TB. Atlas color y sinopsis de dermatología clínica. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2001. p. 18. Guimaraens Juanena D, Conde-Salazar Gómez L. Dermatosis profesionales. Piel 1988; 3:120-133. Harries MJ, Lear JT. Occupational skin infections. Occup Med 2004; 54(7):441-449. Heras Mendaza F, Aboín González S, Álvarez Collado L, Conde-Salazar Gómez L. Exploración física en dermatología laboral. Med Segur Trab 2005; 51(201):39-45. Hutchings CV, Shum KW, Gawkrodger DJ.Occupational contact dermatitis has an appreciable impact on quality of life. Contact dermatitis 2001; 45(1):17-20. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (MTAS). Anuario de Estadísticas Laborales y Asuntos Sociales. 2004. [En línea] [fecha de acceso: 3 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.mtas.es/estadisticas/ANUARIO2004/ATE/index.htm Organización Internacional del Trabajo (OIT). Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo: enfermedades de la piel. [En línea] [fecha de acceso: 4 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.mtas.es/insht/EncOIT/Index.htm Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen Criterios para su Notificación y Registro. (BOE núm. 302, de 19 de diciembre de 2006). Rietschel R. Occupational contact dermatitis. Lancet 1997; 349:1096-1095.

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Bibliografía (continuación) ◆ ◆

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Harries MJ, Lear JT. Occupational skin infections. Occup Med 2004; 54(7):441-449. Heras Mendaza F, Aboín González S, Álvarez Collado L, Conde-Salazar Gómez L. Exploración física en dermatología laboral. Med Segur Trab 2005; 51(201):39-45. Hutchings CV, Shum KW, Gawkrodger DJ.Occupational contact dermatitis has an appreciable impact on quality of life. Contact dermatitis 2001; 45(1):17-20. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales (MTAS). Anuario de Estadísticas Laborales y Asuntos Sociales. 2004. [En línea] [fecha de acceso: 3 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.mtas.es/estadisticas/ANUARIO2004/ATE/index.htm Organización Internacional del Trabajo (OIT). Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo: enfermedades de la piel. [En línea] [fecha de acceso: 4 de marzo de 2008]. URL disponible en: http://www.mtas.es/insht/EncOIT/Index.htm Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen Criterios para su Notificación y Registro. (BOE núm. 302, de 19 de diciembre de 2006). Rietschel R. Occupational contact dermatitis. Lancet 1997; 349:1096-1095.

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7 Patologías emergentes: mobbing y burnout ◆

JUAN JOSÉ DÍAZ FRANCO

El documento publicado en Bruselas, con fecha 21 de febrero de 2007, por la Comisión de las Comunidades Europeas bajo el título: “Mejorar la calidad y productividad en el trabajo: estrategia comunitaria de seguridad y salud en el trabajo (2007-2012)”, constata el aumento de algunos tipos de enfermedades profesionales, con singular referencia a las alteraciones derivadas de depresiones psicológicas. Se señala, igualmente, que la naturaleza de los riesgos profesionales se ha visto alterada por el incremento de las innovaciones tecnológicas, por el desarrollo de nuevos factores de riesgo (violencia en el trabajo, moral y sexual, como también el abuso de sustancias adictivas) y por la transformación del trabajo y, en consecuencia, de la vida profesional.

somáticos. Se trataría de manifestaciones del estrés (distrés),de carácter crónico,acompañadas de un cortejo sintomático somato-psíquico, que podrían englobarse en las denominaciones de “enfermadades debidas al estrés” o de “enfermedades psicosomáticas”. En torno a la organización del trabajo y a las condiciones individuales de los trabajadores se establece un entramado de circunstancias que, en las hipótesis disfuncionales, dan lugar a las patologías antes referidas, a las que suelen atribuirse la condición de “emergentes”, tanto por su novedad, como por la dificultad diagnóstica que impide su aislamiento nítido y su determinación definitiva. Si a esto se le une el problema crónico que existe en España en cuanto a deficiencia en la detección y declaración de las enfermedades profesionales, se asiste a la configuración de un estado de cosas que, por el momento,presenta un difícil abordaje.

Los problemas derivados de estos riesgos profesionales de carácter psicosocial pueden generar un padecimiento mental que cristalizaría en situaciones de ansiedad e insatisfacción, configurándose finalmente como cuadros neuróticos, depresivos o psico-

A este respecto, refiriéndose a la situación de la declaración de enfermedades profesionales, puede leerse en el “Informe de Salud Laboral en España, 2006”, elaborado por Unión de Mutuas, el Instituto Sindical de Trabajo, Ambiente y Salud (ISTAS) y la Universi-

Introducción

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dad Pompeu Fabra, que “el diferencial entre la esti-

rio y, más específicamente para las mujeres, la dura doble jornada que soportan muchas trabajadoras madres de familia. También deben tenerse en cuenta los aspectos culturales de los condicionantes sociales, entre los que las implicaciones familiares, la religión y el lenguaje podrían ser desencadenantes potenciales de muchas situaciones de conflicto mental.

mación oficiosa de enfermedades profesionales en nuestro país, respecto de las estadísticas oficiales de las mismas, es de un 64%”.

No parece que vaya a contribuir a solucionar el problema el nuevo RD 1299/2006, que determina la identificación, notificación, interpretación, calificación, declaración y registro de las enfermedades profesionales en España y que, sin embargo, no recoge la hipótesis de que, entre éstas, figuren las posibles enfermedades profesionales atribuibles a riesgos psicosociales.

Junto con estos condicionantes psicosociales cabría señalar un cúmulo importante de vivencias negativas de los trabajadores: las jefaturas incompetentes o inadecuadas, las promesas laborales incumplidas, el desarrollo de actividades notoriamente inferiores a la cualificación de la persona trabajadora, las amenazas de pérdida del empleo (que generan más ansiedad, a veces, que el propio paro), las jornadas laborales excesivas y una larga relación posible de vivencias negativas y agravios comparativos cuyo denominador común es la frustración laboral y vital (Díaz Franco et al, 1999 a).

Por ello, la reflexión sobre algunas alteraciones psíquicas relacionadas con el trabajo y sus circunstancias se hace más pertinente en este momento.

Condicionantes, indicadores y riesgos psicosociales

Estos condicionantes vienen a veces a desembocar en situaciones, conductas e incidencias que pueden leerse o entenderse como indicadores.

Condicionantes Se entiende por condicionante todo aquello que hace depender la realización de una cosa de ciertas condiciones o circunstancias. Si se hace referencia al medio laboral y se piensa en los riesgos que causan problemas psicopatológicos, es posible señalar un conjunto de condicionantes psicosociales: ◆

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Indicadores Un indicador es un instrumento que sirve para dar indicaciones.Las indicaciones son observaciones,enunciados, que permiten conocer o reconocer una cosa, o intervenir o tratar sobre una cosa. Esta “cosa”, en este caso, es la salud laboral, el aviso de que existe riesgo latente, más o menos inminente, de que se desencadenen situaciones infaustas e indeseables allí donde los indicadores alertan de un peligro (Carmona, 1977).

Condicionantes de carácter psicológico podrían ser los que ponen a prueba el trabajo inteligente y creativo o la tríada temperamento-carácter-personalidad; también los sistemas estrés-ansiedad presentes en muchas actividades profesionales y las condiciones de ergonomía ambiental (climas laborales) que propician la aparición de fatiga psíquica. Como condicionantes sociales pueden señalarse muchos de índole económica, tales como el paro, las dificultades en la contratación laboral y en el mantenimiento del puesto de trabajo, lo penosas que resultan determinadas profesiones, los sistemas de formación e información en el trabajo, el sala-

En el medio laboral podrían señalarse algunos indicadores de salud mental deficiente (o, lo que es igual, de no salud) o de existencia de patología; por ejemplo,los niveles de absentismo crecientes, las tasas medias y altas de accidentes laborales, los incidentes con daños en los materiales, los problemas para transmitir la información y los conflictos interpersonales crecientes. 96

Patologías emergentes: mobbing y burnout

Riesgos psicosociales

Taylor y sus seguidores consideraban a los trabajadores como unidades aisladas, mejorables “científicamente” en cuanto al rendimiento y fácilmente reclutables con el señuelo de una estimable remuneración económica según el sistema del trabajo “a prima”. Desde un exigente criterio selectivo de los trabajadores y un control férreo y minucioso de sus tareas, suponía Taylor que su sistema de dirección científica del trabajo haría coincidentes los intereses de patronos y obreros. Se sabe que esa pretensión no tardó en ser contestada por los trabajadores, que establecieron un defensivo “frenado sistemático”, fruto del temor a que el aumento de productividad generado por el trabajo de los más capacitados físicamente generara paro, del rechazo de una forma de dirección que “robotiza”al productor (despotismo en las órdenes y nula capacidad de decisión) y del enorme derroche físico necesario para cumplir el programa taylorista.

Los riesgos psicosociales pueden definirse como condiciones presentes en determinadas situaciones, directamente relacionadas con la organización, el contenido del trabajo y la realización de la tarea, capaces de afectar tanto al desarrollo laboral como a la salud (física, psíquica o social) de los trabajadores. Las variables más significativas en la identificación de situaciones de riesgo psicosocial suelen referirse a la participación, implicación y responsabilidad de las personas en el trabajo, a su formación e información y a la comunicación en la empresa, a la gestión del tiempo y a la cohesión del grupo. Todos ellos, aspectos referidos a la organización y a sus amplios contenidos.

Los aspectos organizativos

Aunque distante en el tiempo y superado por otras concepciones organizacionales, el taylorismo persiste en muchos planteamientos empresariales actuales, y no sólo en su pretensión de obtener la me jor de las respuestas en la prestación laboral, sino también en su filosofía de la acción: procedimientos selectivos de personal exigentes en exceso, organigramas con gran prolijidad de puestos directivos y con un severo componente de aislamiento del trabajador no cualificado y plantillas con muchos cometidos homologables y, por lo mismo, con un importante componente de prescindibilidad. Además, repasando algunos aspectos de la IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo (IV Encuesta Nacional de Condiciones de Trabajo, 2001), se encuentra que más del 40% de los trabajadores encuestados reconocieron no haber necesitado ningún conocimiento al ser requeridos para desempeñar su puesto de trabajo, más del 30% tienen impedimentos o dificultades para hablar con sus compañeros durante el trabajo y un 25% no puede nunca elegir o modificar distintos aspectos del trabajo (por ejemplo, el orden de las tareas, los método de trabajo, el ritmo del trabajo o las pausas). Naturalmente, todos estos riesgos se traducen en expresiones (a veces explosiones) psicopatológicas, con el resultado de unos síntomas clínicos o subclínicos que pueden cristali-

Los psicólogos y sociólogos laborales han venido ocupándose fundamentalmente de la selección de personal, de la cualificación y la evaluación de tareas, de la formación y de los métodos de asignación de salarios. Éstas y otras tareas que entran bajo dominio de su competencia, se refieren a la organización del trabajo y a la gestión de los recursos humanos. Organizar el trabajo humano ha constituido una aspiración y una necesidad de todas las sociedades civilizadas, desde los imperios agrarios de organización esclavista hasta la precaria e injusta organización proletaria surgida de la revolución industrial. Hay que llegar a los años finales del siglo XIX para encontrar corrientes científicas organizadas con base en la psicosociología y la economía. La más señalada de ellas es la llamada organización científica del traba jo, cuyo principal animador, Frederick Winslow Taylor (1856-1915),introdujo los métodos de las ciencias naturales en la estructura de la empresa y revolucionó las fórmulas del trabajo basándose en el estudio de los tiempos y movimientos para economizar esfuerzos, eliminando movimientos superfluos y especializando funciones. 97


zar en verdaderos síndromes psiquiátricos, sobre todo si se tiene en cuenta que el trabajador puede soportar también otras tensiones añadidas procedentes de su entorno familiar o social extralaboral.

dores cómo ser más felices en su trabajo, lo que coincidiría con el interés de los empresarios en desviar las preocupaciones de los trabajadores por las condiciones objetivas del trabajo (incluido el sueldo) y dirigirlas hacia lo sentimental, hacia su adaptación a la situación laboral. Los trabajadores seguirían desarrollando las rutinas robóticas tayloristas, pero lo harían con mejor ánimo, dispuestos a interpretar su descontento como el síntoma de una mala adaptación psicológica a su puesto, no como un síntoma de que algo en el trabajo no funciona. En resumen, esta nueva tendencia organizada bajo el modelo de las “relaciones humanas” ha debido soportar el estigma de ser tildada de instrumento al servicio de la empresa para manejar al personal, con la acusación añadida de que no considera las necesidades humanas como ob jetivo en sí, sino como una serie de condiciones que hay que cumplir para aumentar la productividad.

A la organización taylorista fue necesario no sólo plantearle las críticas anteriores, sino sustituirla por un modelo organizativo más flexible,menos agresivo,más armonioso y asumible.Diversos intentos sobre el particular cristalizaron en una tendencia denominada “corriente de las relaciones humanas” desde los trabajos de Elton Mayo y otros psicólogos. Partiendo de la idea de que el individuo en el trabajo no se mueve por mecanismos principal y únicamente económicos y del valor de la participación, generadora de autoestima, se impuso el criterio de que no era suficiente con organizar las diferentes tareas. La eficiencia y los beneficios únicamente mejorarían si se trataba a los trabajadores como personas con sentimientos y vínculos emocionales con el trabajo. Resultó determinante al respecto la investigación de Elton Ma yo en la factoría Hawthorne de la Western Electric Com pany , realizada durante los años veinte del pasado siglo. Sus posteriores obras, Problemas humanos de la civilización industrial (1933) y Problemas sociales de la civilización industrial (1945),le acreditan como el principal animador de la escuela de las relaciones humanas, que propicia el concepto de recompensa social y plantea la necesidad humana de pertenecer y participar, además de fomentar una filosofía del trato social en la empresa basado en la colaboración espontánea.

De las modalidades surgidas del campo de las relaciones humanas, una de las que ha despertado ma yor interés es la centrada en el liderazgo. Precisamente de esos estilos de liderazgo (autoritario, paternalista, laissez-faire o democrático) se impregnan los diferentes climas laborales, tan determinantes en la creación de condiciones laborales propiciadoras de algunos grandes problemas vinculados a la psicopatología; un ejercicio del poder inadecuado o perverso es el fundamento de muchas frustraciones, de muchas situaciones de ansiedad flotante en las que el “sálvese quien pueda” no llega a ser posible para todos. De la modalidad organizacional dirigida al fomento de las relaciones humanas surgen iniciativas oficiosas que contrapesan la cultura oficial. Frente a las normas formales de la empresa, surgen las normas informales de los asalariados que aquélla contrata. Sin olvidar que la actividad sindical es cultura informal, debería tenerse muy en cuenta la presencia de grupos de presión, de “individuos estrella” y de “capillas y clanes” que, llamados a un ejercicio de influencia alternativa o de conciencia crítica constructiva, pueden convertirse o ejercer esporádicamente como bloques de opinión útiles a cualquier influjo desaprensivo de mentes perversas o “salvadoras del grupo”. Éstos se valen, además de su actitud destructiva, de la hipotética connivencia con-

Sin embargo, un análisis de los resultados del llamado “efecto Hawthorne” y del resto de las iniciativas en torno a las relaciones humanas pone en entredicho muchos de los aparentes avances renovadores de esta sistemática. Según recoge Leahey (2005), se ha llegado a negar toda contundencia a los resultados del experimento de Hawthorne diciendo que fue la casual sustitución de una de las trabajadoras del experimento lo que motivó la productividad elevada del grupo; también se ha dicho que los psicólogos del experimento no eran para las trabajadoras sino espías de la empresa; y, para terminar, se ha negado a la psicología industrial la capacidad de ayudar a descubrir a los trabaja98


sentidora de un bloque de opinión condicionado o secuestrado. Así se han instaurado muchas situaciones de acoso moral en el trabajo (mobbing ).

ma básico de Maslow es el de la “jerarquía de necesidades”, ejemplificado en una pirámide en cuya base se sitúan las necesidades fisiológicas (comida,bebida,sexo y satisfacciones sensoriales), a las que, una vez satisfechas éstas, siguen, en escalones ascendentes, las necesidades de seguridad (evitar el peligro), las necesidades de pertenecer (amar y asociarse a otros para dar y recibir), las necesidades de estima (prestigio social, estatus y estimación externa para reforzar la autoestima y la independencia) y, finalmente, coronando el vértice de la pirámide, las necesidades de consecución o autorrealización,con cuya cobertura la persona debería ser capaz de obtener todo lo que sus capacidades latentes le permitan llegar a ser en la dirección deseada, sin dejar de efectuar nada para lo que esté capacitado y agotando hasta el fondo los propios recursos (Ver Imagen 1).

Como variante del movimiento de las relaciones humanas o como un movimiento organizativo basado en alguno de los conceptos anteriores, se ha ido configurando una tendencia que se podría denominar “modelo de gestión de recursos humanos”, con teóricos del campo de la psicología entre sus representantes más señalados: Frederik Herzberg, Chris Argyris, Douglas Mcgregor y Abraham Maslow. Este movimiento o tendencia desarrolla su aproximación al comportamiento humano en el trabajo a partir de una teoría sobre la naturaleza humana. Se opone a la dirección científica de Taylor pero,en cierto modo, es un reflejo de la misma.Precisamente,Douglas McGregor vincula la situación anterior a un tipo de aproximación a la dirección científica adoptada por algunos directivos adscritos a la que él denomina Teoría X, que considera que los seres humanos abominan el trabajo y lo evitan hasta donde pueden; rechazan todo tipo de responsabilidades y les gusta ser dirigidos. De esta forma el ejecutivo-director controla y coacciona a los individuos para que cumplan con los objetivos de la organización. A esta teoría, McGregor contrapone la llamada Teoría Y, según la cual los individuos serían distintos al perfil anterior y preferirían ejercer el autocontrol y la autodisciplina en el trabajo. McGregor suponía que esto ocurriría si los empleados estuvieran autorizados a contribuir de forma creativa a la resolución de problemas organizacionales para satisfacer su necesidad de autorrealización.

El modelo de las “relaciones humanas” se centraba en aspectos de las relaciones sociales. El modelo de la “gestión de recursos humanos” se centra en el contenido mismo del trabajo, reconsidera las especificidades y las características de la tarea y relaciona críticamente toda la estructura formal vigente, es decir, las jerarquías, el organigrama, la tecnología, etc.

La problemática psicopatológica Conviene recordar cómo lo biológico, lo psicológico y lo sociológico interactúan con lo individual, lo grupal y lo organizacional y se producen situaciones que conducen a la facilitación del bienestar físico, psicológico y social o, en caso contrario, a la incomodidad y al deterioro en esos ámbitos. En la consideración de la hipótesis negativa inmediatamente anterior, se desembocaría en el amplio mar de la patología laboral inespecífica que se nutre de procesos morbosos crónicos influidos por el trabajo y que se desencadena por influencias de orden psicológico y social en el desempeño profesional, tales como la insatisfacción laboral, la monotonía, la desmotivación, los conflictos o la “anomia” (desconocimiento de la norma, término acuñado por Durkheim en 1898) de estirpe laboral (Díaz Franco, 1999 b).

La noción de una necesidad de autorrealización en todos lo seres humanos procede de Abraham Maslow (1908-1970), el más destacado de los teóricos animadores de la psicología humanista, cuyo punto de partida era la creencia de que la investigación científica del comportamiento humano creativo debería tener por objeto la liberación de los potenciales que la gente posee, que algunos ejecutan (autorrealizadores) y que en otros quedan latentes e insatisfechos a causa de inhibiciones que la sociedad impone. El esque99


Imagen 1. Pirámide de necesidades de Maslow

Utilizando la clave organizacional y los desajustes que pueden producirse producirse en la misma, puede resultar resultar didáctico recordar algunas de las principales situaciones, con abundante producción producción de síntomas psicopapsicopatológicos, vinculadas a efectos perversos perversos originados por una mala o deficiente gestión organizativa.

Si los desajustes en la organización se refieren al tiempo de trabajo, entendiendo por tal el tipo de jornada laboral (turno de noche, noche, turno de tarde, correturnos, turnos alterna alternantes, ntes, jornada partida, etc.) etc.),, en el dominio pueden imperar las enfermedades psicosomáticas y los trastornos fisiológicos fisiológicos más diversos, diversos, además de las alteraciones más que significativas del ritmo de vida social, social, el deterioro deterioro de la conviven convivencia cia familiar famil iar,, etc. (V (Ver er Imagen 2).

Si los desajustes en la organización tienen que ver con una demanda externa mal canalizada, canalizada, poco controcontrolada, temerariamente minusvalorada minusvalorada en su potencial agresivo o magnificada egoístamente por quien debería ejercer la defensa solidaria de los subordinados aludidos, aludid os, se trata de un escenario escenario de burnout .

Si los desajustes en la organización tienen que ver con el espacio laboral que se supone alterado o desconfigurado, se entraría en un capítulo inquietante de las nuevas formas de trabajo. Muc Muchos hos profesionales profesionales para los que no se requiere presencia física de inmediatez en el trabajo, o con el objeto del mismo o con el cliente, podrían desarrollar desarrollar su jornada laboral sin salir de su domicilio, por medio de instrumental idóneo y de una dotación telemática oportuna que le permitiera contactar en tiempo y modo debidos con sus referentes referentes o superiores superiores laborales. Sin duda apa-

Si los desajustes en la organización aquejan un déficit o carencia en el buen tono de las relaciones humanas en el lugar de de trabajo, donde la dignidad dignidad y el respeto mutuo de las personas sean la ley y la práctica inexcusables, inexcusables, podría hablarse hablarse de un caldo de cultivo propicio para situaciones de acoso moral o psicológico (mobbing ). ). 100

Patologías emergentes: mobbing y y burnout

n é a J e d l a t i p s o H ©

Imagen 2. Los turnos de noche pueden generar patologías en el trabajador

rece inicialmente inicialmente como como una gran ventaja: organización (planificación y ejecución) del trabajo de manera personal, clima de confort en cuanto al hábitat hábitat laboral (que sería sería el de su propio domicilio), domicilio), evitación de los riesgos in itinere , ausencia de roces en el trato con compañer compañeros, os, etc.

rapéutico de la patología individual y del desencadenante social, familiar o laboral de esa adicción. Si los desajustes en la organización tienen t ienen como causa la demanda interna, es posible barajar la hipótesis hipótesis de situaciones (más frecuentes en culturas orientales, singularmente en el medio laboral nipón) en las que la fijación emocional con el trabajo y con la empresa que lo representa (generalmente la primera y única en la vida laboral del trabajador) establece actitudes de adhesión enfermiza que impiden al individuo desligarse de sus obligaciones y compromisos de trabajo, artificialmente vinculados en en un todo único a la vida individual. El descanso vacacional vacacional y aun el propio de cada jornada se ven comprometidos y contaminados por un fuerte impulso interior de seguir y seguir sin tregua en esa actividad laboral que, con todas las distancias y matices, viene a convertirconvertirse en un equivalente tóxico (sin sustancia material y sin circuito biológico pero con idéntico poder adictivo). Estas situaciones situaciones,, que comienzan comienzan a menudear menudear

Sin embargo, existen desventajas de corte psicosocial que podrían convertirse en cuadros psicopatológicos: soledad, incitación a la descoordinación descoordinación horaria y de resultados e indefensión indefensión por aislamiento aislamiento (p. ej.: no contar con defensa sindical de inmediatez ante una orden orden notoriamente notoriamente injusta injusta que, además, se rerecibiría fríamente, fríamente, desde la distancia). distancia). Si los desajustes en la organización provienen del ámbito de los hábitos sociales inadecuados, inadecuados, nocivo nocivoss o autodestructivos, como son los que configuran configuran las conductas adictivas (alcohol, (alcohol,tabaco, tabaco, psicofármacos, psicofármacos,cancannabis, nab is, her heroín oína, a, coc cocaín aína, a, pega pegamen mentos tos,, áci ácidos dos,, etc etc.), .), se estará abocado a la doble incógnita del abordaje te1011 10


fuera de su exótico exótico ámbito originario, originario, se denominan en japonés karosi y y karo-jisatsu, y pueden acarrear acarrear graves problemas psicosomáticos y, y, no pocas veces, veces, conductas autolíticas (Rescalvo (Rescalvo,, 2000).

fuerzos por comprenderlos y asistirlos en sus necesidades resultan vanos. En princip principio, io, el burnout representa una alteración emocional producto de un conjunto de sentimientos y conductas al que se llega por un largo sometimiento a situaciones de estrés laboral. Se podría hablar de un estrés (distrés) de carácter crónico que daría lugar a un proceso en el que irían sucediéndose etapas o fases diversas, diversas, con sintomatología sintomatología diferenciada, y que parte de un estado estado disfórico en el que se han instalado la desesperanza, la impotencia y el cansancio.

Si, finalmente, los desajustes en la organización comcombinan aspectos de demanda externa con otros de demanda interna, se podría llegar a un estado de fatiga mental compatible con el amplio capítulo que engloba toda la casuística del estrés crónico. En el conjunto de estas situaciones sociolaborales sociolaborales desajustadas se insistirá insistirá a continuación, continuación, especialmente en las dos primeras ( burnout y y mobbing ), ), por su esespecial actualidad mediática mediática y, y, fundamentalm fundamentalmente, ente, por su inequívoca condición psicopatológica y por la dificultad que entraña su adecuada prevención y tratamiento.

Primeras observaciones Aunque se ha descrito posteriormente con muchos nombres, hay que señalar a Herbert Herbert Freudenberger como el primero que habló, en 1974, de una situación laboral límite (burnout ) en el trato con pacientes o usuarios de ciertos servicios (en concreto concreto,, centros de asistencia asistencia a personas marginadas, en los Estados Unidos), Un idos), como resultado resultado de haber puesto las expectativas en objetivos objetivos poco realistas, realistas, producto de las propias aspiraciones o de exigencias éticas y sociales en cuyo logro se estrellan los mejores esfuerzos y esperanzas.

La importancia que se ha dado a los aspectos organizacionales en patologías como el mobbing o el burnout queda reflejada en una reciente sentencia dictada en 2006 por el Juzgado de lo Social número 2 de Almería, que condenaba a un centro hospitalario a indemnizar a una anestesista por el acoso laboral (mobbing ) que sufrió. El fallo señalaba señalaba que de la indemnización tenía que responder responder sólo el hospital, ya que el jefe de servicio que acosaba acosaba a la médica, y que también estaba demandado, demandado, era “simplemente un su perior jerárquico” de la facultativa y no formaba parte (como empresario) de la relación laboral (Siles, 2006).

Aproximadamente por esos mismos años (1974-1976), la psicosocióloga Christina Maslach estudia situaciones similares y las identifica de manera aproximada a la de Freudenberger. Freudenberger. Ambos señalan características que se superponen: situaciones de voluntarismo laboral y emocional forzadas hasta el límite; búsqueda de explicación para este estado que se acaba encontrando en la mala condición de los pacientes o usuarios, que no colaboran en la resolución resolución de sus problemas; y sentimientos de culpabilidad culpabilidad por no saber adoptar un conveniente distanciamiento terapéutico o no saber llegar a un pacto de conveniencia mutua en el trato con el usuario.

Burnout Cuando se habla de burnout hay que referirse a un cuadro clínico complejo que engloba una serie de síntomas que, en su conjunto, configuran un síndrome de agotamiento o de pérdida de energía que algunos algu nos profesionales, fesion ales, frec frecuentem uentemente ente del secto sectorr ter terciario ciario,, experimentan al verse superados no tanto por sus propios problemas como por las dificultades en el trato con los usuarios a los que atienden. Se sienten desbordados o tienen la evidencia creciente de que sus es-

El resultado inevitable de esa concatenación de circunstancias cunsta ncias es la apatía, la desgana y el agotamiento físicoo y emocional, físic emocional, la hostilidad hostilidad con los usuarios, usuarios, en 102


Concepto

los que se encuentra un verdadero chivo expiatorio de la desmotivación, el fracaso laboral y personal que se experimenta y, además, el previsible cortejo de síntomas físicos de estrés, junto con síntomas ansiosos y depresivos. El resultado final es que la persona es incapaz de salir de ese estado sin ayuda externa terapéutica, reestructuración del entorno laboral o ambas simultáneamente.

Lo dicho hasta ahora permitiría conceptualizar el burnout , como ya se está haciendo, por medio de una tríada de síndromes generalmente admitida: Primero, el agotamiento emocional, que traduce el límite de las respuestas normales y constructivas a los retos de cada situación laboral, que, al tratar directamente con personas, se convierten en problemáticas muy condicionadas por la individualidad del demandante de ayuda. ◆ Segundo, pérdida de autoestima laboral, con una descendente tolerancia a la frustración y una constatación de la incapacidad de resolver una serie de demandas que, aunque antes no conseguían desbordar la respuesta del profesional, ahora sí comienzan a hacerlo. ◆ Tercero, instalación de una actitud despersonalizadora en el trato a quienes demandan ayuda. Al margen de la inefable actitud de algunos usuarios y pacientes que, fuera de problemas mentales, reclaman con malos modos una atención más particular y a su arbitrio que la que fuera posible, el trabajador se siente, en cualquier caso, agredido, invadido y menospreciado; por ello, aunque sea una reacción inadecuada, el trabajador se defiende culpando a los usuarios en su conjunto y tratando de distanciarlos en tanto que potenciales agresores. La mezcla de inseguridad y desmotivación laborales con la percepción negativa del usuario desequilibra la actitud de servicio que suele primar en la atención profesional a las personas. ◆

Este verdadero y frecuente problema laboral afecta preferente y tópicamente a personal joven, con un cierto grado de inexperiencia, que viene trabajando en el medio de referencia durante el último o los dos últimos años con aceptables resultados e integración, que no padecía una previa afección psicopatológica mayor y que, paulatinamente, ve como decaen su entusiasmo, el rendimiento de trabajo y la aceptación externa hasta sentirse acabado (“quemado”). Este síndrome ha recibido numerosas denominaciones, desde burnout syndrome , como lo nombró originariamente Freudenberger, hasta las múltiples variantes con que hoy se conoce, basadas en matizaciones semánticas o en aportaciones un tanto exóticas (por ejemplo, “síndrome de Tomás”, en alusión al personaje de La insoportable levedad del ser , de Milan Kundera). De todas formas, parece razonable utilizar la expresión “síndrome de quemarse por el trabajo”(Gil-Monte et al, 2005) porque, entre otras ventajas, permitiría obviar la estigmatización del trabajador al centrar el problema en el trabajo y porque permite diferenciarlo de otros cuadros psicopatológicos generados a causa del trabajo.

Clasificación

Como se puede observar, el llamado burnout responde a un patrón típico de estrés laboral crónico cuya fuente (o, lo que es lo mismo, la etiología del burnout ) fluye desde la insatisfacción laboral sobrevenida por una impropia identificación con las situaciones de las personas atendidas. Ésta, en la ma yor parte de los casos, se traduce en frustración por la imprevisible marcha de las vicisitudes de los tratamientos, las resoluciones administrativas, los rendimientos académicos, etc.

Pese a todo lo dicho, si se repasan las clasificaciones (más técnicamente, nosognomias y nosofaxias) psiquiátricas más comunes,el Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales de última edición (DSM-IV-R) o la versión más reciente del Código Internacional de Enfermedades (CIE-10), no se encontrará una referencia directa al burnout , y habrá que conformarse con asimilarlo a las condiciones pato103


lógicas de otras categorías diagnósticas que sí se encuentran en ambos. Así, respectivamente, los trastornos adaptativos y la reacción aguda de estrés a los trastornos de adaptación del DSM-IV-R y de la CIE10 cumplirían, un tanto inespecíficamente, este propósito.

personas que trabajan y tampoco, obviando la propia definición de burnout , entre trabajadores y usuarios; el conflicto será más fácil o difícilmente visualizable, pero afectará a algún aspecto del clima laboral: liderazgo, atención suficiente al paciente, insatisfacción laboral por la distribución de turnos,cometidos o salario, edad,sexo, estado civil, antigüedad, etc.

Medición del burnout Es misión de la gerencia o jefatura equivalente y del equipo de recursos humanos proceder a la pertinente investigación donde y cuando salten a primer plano situaciones de burnout .

Aunque existen diversos instrumentos (cuestionarios) para medir el burnout , el más utilizado es el Maslach Burnout Inventory (MBI), que aparece en 1981. Este cuestionario ha abierto un camino claro en la determinación y estudio de las características del burnout y ha superado objeciones a su carácter poco representativo en lo cognitivo y lo conductual.

Al mismo tiempo, tendrá que prestarse atención terapéutica a los pacientes que aquejen síntomas compatibles con un síndrome de burnout ; se harán cargo de ellos, conjuntamente, médicos del trabajo y psiquiatras. La enfermera del trabajo debería jugar un papel determinante en la atención de estos problemas, que ocasionalmente puede aquejar ella misma (Ver Imagen 3). Ciertas manifestaciones físicas, psíquicas y conductuales se reflejarán, antes que en una anamnesis formal,en peticiones de ayuda concreta y de cuidados puntuales sin determinación diagnóstica que podrían estar, antes que en otro, en el campo de actuación de la enfermería del trabajo.

El trabajo de Christina Maslach y Susan E. Jackson entre 1981 y 1986, al que se unió posteriormente Michel Leiter (1996), dio por resultado una serie muy elaborada de cuestionarios para detectar el burnout que ha conseguido reconocimiento e implantación generales.

Prevención y tratamiento El burnout no refleja sólo un desvalimiento y ruptura individual de la persona que trabaja en un medio hostil, sino que inevitablemente denuncia y hace aflorar un déficit estructural.

Mobbing El término mobbing toma su naturaleza del verbo inglés to mob que se traduce por regañar, atacar, maltratar o asediar. Mob significa turba, populacho,pandilla, mafia…

Si la organización que acoge la panorámica laboral que aboca a alguno de sus trabajadores a situaciones de burnout no reconoce alguna implicación en el problema, convierte en irremediables las condiciones de riesgo laboral desencadenantes del síndrome.

Básicamente, el mobbing representa una modalidad de acoso laboral que se ejerce sobre una o más personas con ánimo intimidatorio. Su efecto es una agresión sistemática y sostenida en el tiempo, orientada a desestabilizar emocional y laboralmente a la víctima elegida. Ésta, en caso de confirmarse la intención del asedio,resulta severamente condicionada en su salud mental y en el desarrollo y expectativas de sus actividades profesionales.

Por eso, el abordaje del burnout nunca debe ser individual, so pena de injusto tratamiento a quien lo padezca, y tampoco exclusivamente organizacional. Este síndrome funciona como indicador de salud mental deficiente laboral y organizativa: algo ha fallado. Existe en verdad un conflicto, pero no entre 104


o n i r b o S t r e b l A ©

Imagen 3. La enfermera juega un importante papel con pacientes que sufren burnout

El término mobbing y la actividad perversa que evoca han tenido un gran eco en los medios de comunicación y, aunque es una conducta que puede verse reflejada en numerosísimas referencias a lo largo de la historia humana, parece ahora haber sido tomada más en cuenta por la sociedad y sancionada judicialmente por los poderes públicos.

Primeras observaciones

Podría decirse que en el mobbing subyacen conductas animales recogidas por los etólogos como expresión de agresividad y gregarismo y extrapolables a la especie humana. Lo que parece indiscutible, sea o no imitación de conductas básicas de los animales, es la estirpe agresiva del mobbing , donde las pasiones tienen un cometido primordial (Ver Imagen 4). En efecto, pasiones como la envidia, los celos, la rivalidad, el miedo y el odio, entran en juego en las conductas que configuran las situaciones de mobbing .

El mobbing se describió inicialmente, con tal denominación y con una serie de características que se verán, en el último cuarto del pasado siglo XX (Heinz Leymann, años ochenta). Se le adjudicó una intencionalidad extraída, por transposición antropomórfica, de conductas observadas en distintas poblaciones de aves (Konrad Lorenz y Nikolas Tinbergen, entre 1960 y 1970).

Sin embargo, hay que considerar las grandes dosis de intolerancia y el fuerte acento discriminatorio que se deducen de las actitudes de quienes desencadenan el acoso contra compañeros de condición psicológica más débil o cuya posición laboral propicia la sensación de vulnerabilidad, lo que aprovechan los verdugos para ejecutar sus delictivas operaciones de mobbing . 105


cina del Trabajo coordinado por el profesor Gil Hernández (2005), señala de manera muy didáctica la finalidad intimidatoria, desmoralizadora y excluyente del mobbing . Diversifica formas de conducta típicas en esta modalidad de acoso laboral,algunas de las cuales consisten en tomar decisiones contrarias a lo deseado y manifestado por el trabajador, que le afectan y le convierten en la víctima del acoso en múltiples aspectos de su trabajo (horarios, realización de la tarea, medios, etc.). De la misma manera pueden interpretarse las medidas de control amenazantes, con vigilancia desmesurada, crítica inapropiada de su trabajo o valoración injusta del mismo y,también,por no recoger más que algunas de las incidencias y circunstancias del acoso,la decisión arbitraria (en caso de que el mobbing lo ejerza alguien de rango superior) de destinos intempestivos, ceses, despidos y cuantas acciones prepotentes e innecesarias lleven al ánimo de la víctima la vulnerabilidad de su situación laboral, familiar, social y, sobre todo, personal. Es en lo íntimo de cada acosado donde el conflicto puede estallar con más gravedad y trascendencia por la posible desestabilización emocional desencadenada, cuyas consecuencias abarcan el amplio arco de los padecimientos distímicos, sin excluir las conductas autolíticas (Gil Hernández, 2005).

Imagen 4. Conductas agresivas del mobbing

Concepto Para Leymann el mobbing consiste en actitudes hostiles, frecuentes y repetidas, en el lugar de trabajo, dirigidas siempre a la misma persona (Leyman, 1986). Este autor establece una lista de cuarenta y cinco actuaciones hostiles, de las que es preciso que una o más de ellas se repitan no menos de una vez por semana y a lo largo de un plazo mínimo de seis meses para poder hablar de mobbing . Por otra parte, se observa que el mobbin g es siempre resultado de un conflicto laboral mal resuelto.

Clasificación y medida Como se dijo al hablar de burnout , tampoco el mobbing aparece recogido en las clasificaciones psiquiátricas al uso como procedimiento generador de patologías mentales, aunque de hecho lo sea.

Para otros, de forma más pormenorizada, el acoso moral se define como “toda conducta abusiva (gesto, palabra, comportamiento, actitud…) que atenta, por su repetición o sistematización, contra la dignidad o la integridad psíquica o física de una persona, poniendo en peligro su empleo o degradando el ambiente de trabajo” (Hirigoyen, 2001).

Lo que sí se encuentra, tanto en los ya citados DSMIV-R y CIE-10 como en otras fuentes, son patologías compatibles con el mobbing y sus consecuencias, como son los ya mencionados trastornos adaptativos y los trastornos de personalidad.

La profesora María Castellano, presidenta de la Comisión Nacional de la Especialidad de Medicina del Trabajo y autora de algunos de los capítulos sobre este tema en el reciente y complejo Tratado de Medi-

La evaluación del acoso laboral es más imprecisa que la del burnout , aunque en ambos casos la objetivación del síndrome tiene caracteres arduos. 106


Leymann utilizó un cuestionario conocido como LIPT (Leymann Inventory of Psicological Terrorization),puesto en circulación en los primeros años de la década de los noventa del siglo pasado, del que se ha hecho una adaptación a este entorno cultural en el que se añaden o se precisan algunas conductas típicas de acoso laboral.

Consecuencias psicosomáticas Una vez consolidados los procedimientos de acoso en la víctima propiciatoria de este perverso procedimiento,el cortejo de trastornos psicosomáticos se hace presente muy pronto en número y gravedad suficientes como para instalar en la persona afectada un estigma de precariedad orgánica. Un porcentaje significativo de los casos de mobbing (que algunos sitúan en el 50%) presentan trastornos psicosomáticos, que se tratan precoz pero indebidamente con automedicación o con prescripción sintomática a cargo de médicos generalistas.

Imagen 5. Las víctimas de mobbing pueden sufrir bruscos cambios corporales

do de aislamiento de la víctima; la segunda, el asalto a la autoestima de quien,sintiéndose aislado, no cuenta con referentes sociales que le permitan afirmarse en sí mismo; la tercera, la autoculpabilización, nada infrecuente en quien,aislado en su propia opinión y debilitada su percepción de los valores personales, tiene como casi única salida reconocer que es torpe, malo, deficiente y merecedor de las críticas y el castigo al que se le somete; la cuarta, finalmente, como consumación exitosa de la felonía en la que consiste el mobbing , sería la desestabilización emocional, cuyas consecuencias imprevisibles abarcan un catálogo de problemas psicopatológicos demasiado complejo para esquematizarlo en unos cuantos cuadros psiquiátricos de referencia.

Los trastornos psicosomáticos más frecuentes como consecuencia de un procedimiento de mobbing que ha arraigado en la víctima son: ◆

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Transformación del esquema corporal (adelgazamiento o aumento de peso desmesurados) (Ver Imagen 5). Problemas digestivos (hiperacidez, gastralgias, reactivación de patologías previas silentes). Problemas endocrinos (trastornos tiroideos, desarreglos menstruales). Problemas neurológicos (cefaleas, vértigos). Problemas cardiovasculares y circulatorios (hipertensión arterial incoercible, arritmias,taquicardia). Trastornos dermatológicos (reactivación o agravamiento de patologías latentes, como psoriasis o hipopigmentación).

Actitudes preventivas Aunque no haya evidencia de ello, puede suponerse que la conducta tipificada como mobbing fracasa en muchos de los intentos que se realizan; pero también es verosímil que, cuando ese procedimiento triunfa, pase generalmente desapercibido.

En cuanto al mecanismo psicológico que permite que el mobbing asiente en la víctima habría que señalar, como en todo procedimiento, una serie de fases (Ver Imagen 6): la primera sería conseguir un cierto gra107


La primera recomendación preventiva ante cualquier sospecha de verse sometido a un acoso laboral es la denuncia del mismo. Como al mar se va por los ríos, esa denuncia debe seguir pasos proporcionados y escalonados que eviten toda desmesura. Por eso, la denuncia será, en primera instancia, la manifestación de desacuerdo con su conducta hecha ante quien, presuntamente, está intentando agredir. Si no da resultado habrá que denunciar el acoso a otros: en el mundo laboral, a los delegados de prevención, el Comité de Seguridad y Salud y la Inspección de Trabajo (Velázquez, 2005); si no fuera suficiente, o aun siéndolo,procedería la denuncia ante la autoridad judicial competente. Imagen 6. Fases de consecución del mobbing

Nada difiere lo dicho de lo que se establece en cualquier código ético o en los recientes manuales de buenas prácticas administrativas.Y, a más a más,según hallazgo lingüístico del catalán, también desde la necesaria cultura religiosa o desde la fe practicante se encuentra una metodología absolutamente tautológica de la anterior en el capítulo 18, 15-17, del Evangelio de San Mateo, donde se esquematiza la metodología de la corrección fraterna.Todo antes que callar.Callarse,nunca; porque callarse es la incoación de la derrota.

Por esta consideración nada especulativa de la realidad del mobbing es más complejo detectarlo precozmente y combatirlo con eficacia.Ayuda muy poco a este propósito la actitud, como mínimo desahogada, de algunas personas y de quienes las asesoran que fingen, con escaso fundamento en la realidad y la verdad, estar sufriendo acoso laboral, con el fin de obtener ganancias económicas o de vengar un orgullo ofendido, sin que haya ninguna relación con situaciones de mobbing . Esas conductas, desmontadas por las instancias jurídicas en numerosos casos, no benefician en nada a las verdaderas víctimas del mobbing , que, por el contrario, en no pocas ocasiones pasarán a engrosar, sin el reconocimiento debido de su patología, la lista de víctimas de situaciones sin determinar, de dependencias genéticas o de patologías reactivas a situaciones que no son las verdaderamente desencadenantes.

Se trata de proclamar el conflicto, no el conflicto gratuito e injusto sino el de pareceres, para no permitir el atropello del aislamiento de la víctima. A partir de ahí los expertos en recursos humanos o en resolución de conflictos deberán poner en juego su profesionalidad y su sentido de la ética y de la independencia de criterio.◆

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Resumen ◆

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Aunque podrían señalarse problemas compatibles con los que hoy se denomina mobbing y burnout a lo largo de la historia del trabajo, es ahora, a causa de la influencia mediática, cuando han cobrado más actualidad. Se consideran problemas emergentes tanto por la mejor disposición social para su detección como por la capacidad de ser producidos por el choque de los diseños de organización del trabajo con los avances progresivos en la consecución de bienestar individual, donde el respeto de la libertad y dignidad de las personas es condición ineludible e irrenunciable. La prevención del mobbing y del burnout tiene que ver con un conocimiento preciso de su modo de producción e instalación y con los mecanismos de contención que, en virtud de ese buen conocimiento, puedan arbitrarse para erradicarlos, desnaturalizarlos o minimizarlos.


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Carmona Guillén JA. Los indicadores sociales hoy. Madrid: Centro de Investigaciones Sociológicas; 1977. Díaz Franco JJ (a). Contenidos psicosociales y sanitarios en la Ley de Prevención de Riesgos Laborales. En: Seminario de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Las nuevas normas de seguridad y salud en el trabajo. Madrid: Mapfre; 1999. Díaz Franco JJ (b). Condicionantes psicosociales y sanitarios de las mujeres en el trabajo. En: Seminario de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Prevención de Riesgos de las Mujeres en el trabajo. Madrid: Mapfre; 1999. Gil-Monte PR. El síndrome de quemarse por el trabajo (burnout). Una enfermedad laboral en la sociedad del bienestar. Madrid: Pirámide; 2005. Gil Hernández F. Tratado de Medicina del Trabajo. Barcelona: Masson; 2005 Hirigoyen MF. El acoso moral en el trabajo. Barcelona: Paidós; 2001. Leahey T. Historia de la psicología. Madrid: Pearson; 2005. Leyman H. Mobbing, la persécution au travail. Paris: Seuil; 1986. Maqueda J (coord.). IV Encuesta Nacional de Condiciones del Trabajo. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; 2001. Rescalvo Santiago F. Medicina del Trabajo. Vol. II. Asociación Española de Especialistas de Medicina del Trabajo. Madrid: Editorial P y CH y asociados; 2000. Siles N. Condena a un hospital por acoso laboral a un anestesista. Diario Médico 2006 abril 05; Normativa laboral: p. 10. Thomas Ardí L. Historia de la Psicología. Madrid: Pearson; 2005. Velázquez Fernández M. Mobbing, violencia física y estrés en el trabajo. Barcelona: Gestión 2000; 2005.

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UNIDAD III

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8 Radiaciones ionizantes: ionizantes: riesgos r iesgos y protección ◆

LUIS CALAMA RODRÍGUEZ

po de agentes en su medio medio de trabajo, ya que las radiaciones ionizantes pueden provocar importantes efectos biológicos si penetran en los tejidos vivos.

Introducción Los agentes físicos se utilizan en el campo sanitario para el diagnóstico, la terapéutica y la investigación. investigación.

Por todo ello, ello, es preciso saber cuáles son esas consecuencias y conocer los riesgos, las dosis y las medidas de protección, protección, junto con la legislación vigente al respecto, por aquellas personas que trabajan en contacto con radiaciones ionizantes ionizan tes o en los lugares en los que se emplean, ya que en el medio sanitario proliferan dichas fuentes.

Su introducción en el terreno sanitario ha sido constante desde finales del siglo XIX, XIX, cuando Röentgen descubriera los rayos X en 1895 y posteriormente, en 1896,Becquere 1896, Becquerell descubriera que un compuesto de uranio emitía espontáneamen espontáneamente te radiaciones ionizantes y en 1898 el matrimonio Pierre y Marie Curie descubrieran que el torio también emitía el mismo tipo de radiación, base para el descubrimiento descubrimiento posterior del radio y la radiactividad artificial.

Es por eso que a lo largo de este capítulo se expondrán expon drán cuáles son los agentes físicos, físicos, cuáles de ellos son radiaciones diacion es y cuáles radiaciones radiaciones ionizantes, ionizantes, para qué se emplean en el terreno sanitario y qué riesgos o efectos indeseables pueden producir sobre el organismo humano y a qué dosis.

En los últimos años, el avance de las tecnologías médicas viene propiciando un imparable aumento de las técnicas que utilizan radiaciones,lo radiaciones, lo que hace muy necesario el conocimiento por todos los profesionales del tipo de agentes físicos que se utilizan en todos los campos del trabajo sanitario y, y, especial especialmente, mente,los los riesgos a que se pueden someter las personas (profesionales o no) que puedan estar en contacto con este ti-

Se finaliza con los conceptos y las normas de protección radiológica que deben guardar y hacer guardar los sanitarios que estén en contacto en su medio de trabajo con estos agentes agentes físicos, físicos, así como la legislación existente a este respecto. 113 11 3


diactivos,la radiación X (ambas son radiaciones electromagnéticas o fotones) o los haces de neutrones.

Agente físico, radiación y radiaciones ionizantes

La radiación no ionizante es una radiación electromagnética de menor energía, que no es capaz de provocar ionizaciones en el medio. Son ejemplos la luz visible, las microondas, las ondas de radiofrecuencia, de televisión o de teléfonos móviles, etc.

Se entiende por agente físico aquel vehículo o soporte de una energía que cuando es absorbido por los seres vivos puede provocar en ellos un efecto biológico.Así, pueden ser ejemplos de agentes físicos los ra yos X, los rayos gamma, los ultrasonidos, el calor, la luz e incluso el movimiento y el masaje, porque todos ellos tienen en común que son vehículos de energía que puede provocar efectos biológicos en los organismos vivos. Algunos de los agentes físicos son radiaciones.

Está demostrado que la radiación ionizante, ya sea directa o indirectamente ionizante,es nociva para la salud. De ahí que sea conveniente reducir al mínimo posible la exposición a dichas radiaciones, algo de lo que se encarga la protección radiológica.

La radiación es un agente físico que se transmite a través del espacio, sin contacto, entre la fuente de producción y el objeto de aplicación. Son ejemplos de radiaciones los rayos X, los rayos gamma, el calor (radiación infrarroja) o la luz. Éstas citadas, además, pueden considerarse radiaciones electromagnéticas, porque llevan asociada una onda eléctrica y un campo magnético y una energía diferente de unas radiaciones a otras, y todas tienen la velocidad de la luz.

En definitiva, son agentes físicos ionizantes aquéllos que pueden producir ionizaciones, es decir, la formación de pares de iones (positivos y negativos) por arrancamiento de electrones de la corteza de los átomos, y agentes físicos no ionizantes son aquéllos que no tienen esa capacidad.A los agentes físicos ionizantes se les llama radiaciones ionizantes. Desde el punto de vista de la exposición a las radiaciones, son más peligrosas las radiaciones ionizantes, porque pueden producir mayores efectos biológicos, y también habrá que tener más cuidado en la protección frente a ellas.

También se pueden dividir las radiaciones y, en general, todos los agentes físicos, en ionizantes y no ionizantes. Las radiaciones directamente ionizantes son las que pueden provocar por sí mismas ionizaciones, es decir arrancar electrones de los átomos que forman el campo de aplicación o el tejido sobre el que interactúan y convertir dichos átomos, que eran neutros, en iones cargados. La ionización constituye un mecanismo de alteración biológica provocada por la radiación, que posteriormente puede llevar a alteraciones químicas y éstas dar lugar a alteraciones biológicas más o menos importantes. Son radiaciones directamente ionizantes los haces de electrones o protones o, en general, las partículas cargadas.

Son ejemplos de radiaciones ionizantes las utilizadas en el campo sanitario, los rayos X y los rayos gamma, que se emplean tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y la investigación (Ver Tabla 1).

Los agentes físicos en el campo sanitario Algunos agentes físicos ionizantes pueden utilizarse tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Los rayos X y gamma, junto con otros agentes físicos como los electrones u otras partículas subatómicas,constituyen la herramienta con la que se llevan a cabo los tratamientos en la radioterapia. Además, los rayos X se emplean para el diagnóstico médico en lo que cons-

La radiación indirectamente ionizante es la que no es portadora de carga, pero es capaz de arrancar electrones del medio sobre el que interactúa.Así,por ejemplo, la radiación gamma emitida por los isótopos ra114

Radiaciones ionizantes: riesgos y protección

TABLA 1

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Los rayos gamma se utilizan también en el tratamiento de enfermedades, sobre todo neoplasias, en lo que constituye la gammaterapia (utilización de los isótopos radiactivos en la terapéutica) y una parte de la radioterapia, además de que las radiaciones gamma de los isótopos radiactivos pueden utilizarse en el campo del diagnóstico médico, en lo que constituye una especialidad médica denominada medicina nuclear (un porcentaje muy elevado de esta especialidad se dedica a la realización de gammagrafías) (Ver Imagen 2).

Agentes ionizantes y no ionizantes

Agentes físicos ionizantes

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Rayos X Rayos gamma Electrones y otras partículas

Agentes físicos no ionizantes

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Ultrasonidos Calor Campos magnéticos Luz Masaje Movimiento

A su vez, los agentes físicos no ionizantes pueden utilizarse en el terreno de la terapéutica (fisioterapia), que, como se sabe, constituye una importante carrera sanitaria por sí misma, y algunos de ellos también pueden utilizarse en el diagnóstico médico.

tituye el área del radiodiagnóstico (diagnóstico mediante los rayos X), que abarca tanto las radiografías convencionales como las de contraste o la tomografía computarizada (TC). El radiodiagnóstico es una parte del diagnóstico por imagen fundamental para la atención sanitaria, con importantes aplicaciones que crecen de día en día y sin cuyo apoyo sería imposible concebir la atención sanitaria moderna (Ver Imagen 1A y 1B).

Así, por ejemplo, los ultrasonidos (ultrasonodiagnóstico) constituyen la ciencia base para realizar las ecografías; los campos magnéticos, las imágenes de resonancia magnética (IRM), y el calor (termodiagnóstico), las imágenes termográficas (Ver Imágenes 3 y 4). Hay que tener en cuenta que los agentes físicos no ionizantes, tanto los utilizados en el campo del diag-

Imagen 1A. Ejemplo de TC cerebral

Imagen 1B. Ejemplo de radiografía 115


Riesgos en el uso de las radiaciones ionizantes Desde el descubrimiento de los rayos X y la radiactividad a finales del siglo XIX hasta la actualidad, ha aumentado considerablemente el campo de las aplicaciones de las radiaciones ionizantes no solamente en el terreno sanitario, sino también en otras actividades sociales como la industria y la agricultura, por poner sólo algunos ejemplos. Ni que decir tiene que hoy día las radiaciones ionizantes son imprescindibles en el diagnóstico, la terapéutica y la investigación sanitarias. Este hecho obliga a contrastar los beneficios obtenidos con estas aplicaciones con los efectos biológicos nocivos que su utilización puede acarrear, en orden a una consecución cada vez más eficaz de los fines que se pretenden, con el menor riesgo posible en cada momento.

Imagen 2. Ejemplo de gammagrafía

nóstico como en la terapéutica o la investigación, no producen ionizaciones, por lo que son a todas luces menos peligrosos desde el punto de vista de los riesgos y la protección radiológica,aunque nunca podrán ser considerados inocuos. Sin embargo, debido a su mayor importancia cualitativa, a partir de ahora se hará referencia exclusivamente a los riesgos y a la protección frente a las radiaciones ionizantes.

El análisis de los riesgos y el cumplimiento de unos medios de protección frente a las radiaciones ionizantes es fundamental para el personal sanitario que trabaja con radiaciones ionizantes, de cara a preservar la salud de dichos trabajadores y de las personas expuestas a las mismas.

Imagen 3. Ecografía

Imagen 4. Ejemplo de IRM 116


El principal efecto físico químico de la interacción de las radiaciones ionizantes con los seres vivos es la formación de radicales libres y la probabilidad de alteraciones del ADN. Esto llevará posteriormente a la posibilidad de aparición de efectos biológicos cuya severidad dependerá de las dosis empleadas, el tiempo de exposición, el volumen irradiado y los tejidos orgánicos que se vean comprometidos por la irradiación.

directo con la fuente.La irradiación externa puede ser total o parcial. En la contaminación radiactiva , el organismo entra en contacto directo con la fuente radiactiva, la cual puede estar dispersa en el ambiente (gases, vapores o aerosoles) o bien depositada en una superficie. Puede ser interna o externa. Por tanto, entre los efectos biológicos ocasionados por las radiaciones ionizantes se encuentran los denominados probabilísticos (estocásticos), porque la probabilidad de que ocurran aumenta con las dosis recibidas de dichas radiaciones, sin que se presente un umbral de dosis a partir de la cual se pueden producir. Entre ellos, se encuentran la leucemia y el cáncer y los efectos genéticos sobre poblaciones futuras.

La relación dosis-respuesta puede ser probabilística (ocasionada o no según el azar –efecto estocástico–), sin que exista una dosis umbral, es decir, una dosis por debajo de la cual no se produzcan estos efectos, o bien puede ser una relación directa causa-efecto (efecto no probabilístico –no estocástico– o gradual), lo que ocurre a partir de una determinada dosis umbral (0,25 Sievert, Sv). En ambos casos, la probabilidad de efecto, o el efecto propiamente dicho, aumenta directamente con la dosis.

Además, existen los efectos denominados no probabilísticos (no estocásticos), cuya manifestación o no depende de la dosis recibida, su severidad aumenta con ésta, y existe una dosis umbral, por debajo de la cual no se producen estos efectos. Entre ellos, se pueden citar la caída del cabello, la esterilidad, la anemia aplásica,la opacidad del cristalino, la muerte, etc.(Ver Imagen 5).

Considerando el tipo de radiación y su forma de interacción con el organismo, se puede hablar de irradiación externa y de contaminación radiactiva. En la irradiación externa, el individuo está expuesto a una fuente de radiación de su exterior, sin contacto

Imagen 5. Relación entre las dosis y su respuesta, según que el efecto sea estocástico o no estocástico 117


Otra clasificación de los riesgos o efectos indeseables de las radiaciones ionizantes sería el considerar el tipo de células sobre las que actúan. Si éstas fueran células germinales (implicadas en la reproducción), los riesgos serían genéticos y se podrían heredar las alteraciones producidas.

rato digestivo, son también órganos que pueden afectarse específicamente por las radiaciones ionizantes, debido al mayor índice de reproductibilidad de sus te jidos, ya que hace muchas décadas que se sabe que las células que más se reproducen se afectan más por las radiaciones ionizantes, según las leyes clásicas de la radiobiología,aunque cualquier órgano puede considerarse crítico en un momento determinado, debido a su posibilidad de afectarse en un momento concreto por motivos diferentes (aplicación de isótopos específicos de ese órgano o acción directa de las radiaciones sobre órganos próximos en un tratamiento radioterápico, por ejemplo).

Si las células afectadas por las radiaciones ionizantes fueran somáticas (células no germinales) entonces los efectos indeseables se podrían considerar de tipo somático, como, por ejemplo,la ceguera, la anemia aplásica, diarreas, etc.

Riesgos de tipo somático Carcinogénesis

Las radiaciones ionizantes tienen también una acción carcinogenética y, aunque existen varias teorías que tratan de explicar el desarrollo del cáncer por acción de las mismas, la más aceptada es la hipótesis mutagénica, que explica la producción de cáncer por radiaciones debido a las mutaciones celulares que se producen en el material genético de las células y que originan alteraciones en los mecanismos reguladores de la división y diferenciación celular.

Acciones sobre órganos específicos

La acción de las radiaciones ionizantes sobre órganos específicos puede provocar alteraciones en ellos, algunos de los cuales pueden verse afectados en ma yor cuantía por su mayor sensibilidad o porque en un momento dado se ven especialmente afectados (órganos críticos). Entre los que pueden considerarse más afectados por las radiaciones ionizantes debido a su mayor radiosensibilidad o mayor afectación en determinados momentos se encuentra, por ejemplo, la piel, cuya afectación produce radiodermitis aguda o crónica.

Cualquier tipo de cáncer puede producirse por radiaciones desde el momento en que cualquier célula del cuerpo humano puede mutar por efecto de las radiaciones ionizantes, pero el cáncer más estudiado por su relación causa-efecto con las radiaciones es la leucemia.

La piel se afecta bastante por las radiaciones ionizantes, porque es el órgano de entrada de las mismas en la irradiación externa y,además, tiene una renovación constante, lo que la hace especialmente sensible a las radiaciones por su elevado número de mitosis celulares.

Efectos generales de tipo crónico

Alteraciones como la aceleración del envejecimiento celular, el aumento de la morbilidad o alteraciones en el desarrollo orgánico debido a la irradiación son algunas de las consecuencias que pueden provocar las radiaciones ionizantes en los organismos vivos. Todos ellos han sido comprobados en animales de experimentación, y el aumento de las enfermedades en general también se ha comprobado en las poblaciones que han sufrido explosiones nucleares.

Otro órgano que se solía afectar bastante en los antiguos radiólogos era el cristalino, en el que se producía opacificación (catarata), debido a estar mirando durante muchas horas a la pantalla radioscópica. Las gónadas (testículos y ovarios) y, en general, los te jidos glandulares,la médula ósea o la mucosa del apa118


De esta forma, pueden verse aumentadas en su incidencia enfermedades como las talasemias, los hermafroditismos, las mucopolisacaridosis, las fenilcetonurias,las hemofilias,las distrofias musculares, etc., enfermedades todas ellas hereditarias transmisibles por afectación de uno o varios genes.

Alteraciones en el embrión o el feto

Los efectos de la irradiación del tejido embrionario y fetal dependen de las dosis recibidas y del tiempo gestacional, ya que se presentan efectos diferentes y distintos valores de dosis umbral a lo largo del desarrollo embrionario. Malformaciones congénitas, abortos o muerte neonatal son algunas de las consecuencias que puede conllevar la irradiación excesiva de una mujer embarazada.

Dosimetría de las radiaciones ionizantes Dado que el ser humano no dispone de sentidos capaces de detectar la radiación ionizante, se hace necesario disponer de aparatos que puedan determinar el nivel de radiación existente. Los detectores pueden considerarse de diversas maneras.

En la primera fase del desarrollo embrionario (fase de preimplantación, fecundación y anidación del huevo fecundado –de 0 a 7 días tras la fecundación–), con dosis mayores de 0,1 Sv se pueden producir abortos. En la fase más importante del desarrollo embrionario en relación con la cuantía de los órganos que se forman, que va desde el día 8 hasta el 40 tras la fecundación,se pueden producir malformaciones en el embrión con dosis mayores de 0,005 Sv (5 mSv).

Por su respuesta ◆

Activímetros y contadores . Cuentan partículas in-

dividualmente. En particular, con los activímetros se obtienen valores de actividad de las muestras radiactivas; con los contadores con sondas especialmente diseñadas se puede saber cuál es el valor de una posible contaminación radiactiva de una superficie.

Entre las 8 y las 25 semanas, período en que se desarrolla el sistema nervioso central (SNC), se pueden producir malformaciones cerebrales con dosis superiores a 0,01 Sv (10 mSv).

Cuando se tiene riesgo de contaminación por sustancias radiactivas (caso de instalaciones como las de la medicina nuclear) se hace imprescindible disponer de contadores de contaminación superficial. Así mismo, el activímetro es un elemento esencial en el trabajo cotidiano en medicina nuclear: la actividad inyectada a cada paciente tendrá que haberse medido con anterioridad en el activímetro.

Riesgos de tipo genético Los riesgos de tipo somático se deben a la posible afectación de células somáticas por las radiaciones ionizantes. Del mismo modo, en el caso de que las células afectadas sean células germinales, los efectos indeseables serán de tipo genético. Si las células germinales se ven afectadas por las radiaciones ionizantes con una dosis suficiente, se pueden producir alteraciones en el material genético que se va a transmitir a la descendencia, y cabe la posibilidad de que se aumente el número de caracteres hereditarios desfavorables, con el consiguiente aumento de enfermedades hereditarias transmisibles por alteración de uno o varios genes (mutaciones).

◆

◆

119

Espectrómetros. Miden la energía de cada partícula

para suministrar finalmente el espectro completo del haz de radiación. Dosímetros. Miden las dosis que producen las radiaciones ionizantes. Desde el punto de vista de la protección radiológica,interesan los valores de dosis que reciben las personas. Es por ello por lo que los dosímetros son detectores esenciales.


Por su ubicación ◆

◆

polo negativo).La diferencia de potencial entre ellos se mantiene mediante un circuito externo.

Fijos. Son los que miden de forma continuada el ni-

vel de tasa de dosis, o la dosis, en un determinado lugar. Suelen estar ubicados de manera permanente en el servicio en el que miden. En el caso del activímetro,puede considerarse detector fijo de la instalación de medicina nuclear (Ver Imagen 6). Portátiles . Pueden trasladarse de un lugar a otro con el objeto de ir indicando niveles de dosis en varias instalaciones.Por ejemplo, un detector de Geiger-Muller que se lleva de un sitio para otro.

Cuando la radiación atraviesa el volumen, arranca electrones de los átomos allí presentes. Al dirigirse éstos hacia el electrodo positivo se genera una corriente eléctrica en el circuito externo. La corriente será mayor cuando mayor sea la descarga energética en el volumen, esto es, cuanto mayor sea la dosis a que se haya expuesto el detector. Conociendo la corriente creada se podrá conocer la dosis. Dependiendo del valor de diferencia de potencial establecido originalmente entre electrodos, los detectores de ionización gaseosa se clasifican en: cámaras de ionización, contadores proporcionales y contadores Geiger-Müller (por orden creciente de esa diferencia de potencial).

Por su funcionamiento ◆

Detectores de ionización gaseosa . Son los más uti-

lizados para determinar dosis cuando se quiere una lectura inmediata. En esencia, están constituidos por un volumen de aire (en algún caso se trata de otro gas) dentro del que se encuentran dos electrodos (uno haciendo de polo positivo; el otro, de

◆

r o t u A © ◆

Detectores (dosímetros) de película fotográfica . La

radiación impresiona una pequeña película fotográfica penetrando a través de una envoltura que protege a ésta de la radiación ambiente. Posteriormente, se revela la película, de forma que midiendo el grado de ennegrecimiento se puede deducir la dosis recibida por el detector. Detectores (dosímetros) de termoluminiscencia . Están constituidos por un cristal termoluminiscente con la propiedad de que, al ser irradiados, los electrones de la estructura cristalina quedan con energía superior a la de su situación estable. Cuando se calienta el cristal, posteriormente, se genera luz de forma proporcional al número de electrones que sufrieron el cambio anterior. Por ello, midiendo esa cantidad de luz se puede conocer la dosis recibida por el detector.

En el mundo hospitalario se utilizan habitualmente: ◆

Para la dosimetría ambiental (la realizada,por ejemplo, cuando se pretende conocer el buen estado de blindajes de una sala de rayos X): – Detectores de ionización gaseosa si se quiere lectura inmediata.

Imagen 6. Detector fijo de pared 120


– Detectores de termoluminiscencia (similares a los dosímetros personales,pero utilizados como dosímetros de área) si se pretende conocer la dosis acumulada a lo largo de un mes en esa zona. ◆

◆

tó sus definiciones de actividad, exposición, dosis absorbida y dosis equivalente y sus correspondientes unidades: el curio, el roentgen, el rad y el rem. En 1975, la Conferencia General de Pesas y Medidas (CGPM) adoptó como unidades del Sistema Internacional (SI), en dosimetría biomédica,el becquerel y el gray. El sievert fue propuesto en 1977 por la ICRU y la International Commission on Radiological Protection (ICRP), y aprobado por la CGPM en 1979.

Para la dosimetría personal, antiguamente se utilizaba la dosimetría por película fotográfica; en la actualidad, se usa dosimetría por termoluminiscencia (Ver Imagen 7). Para la dosimetría del paciente se pueden usar bien cámaras de ionización, así como pequeños cristales de termoluminiscencia.

Se llama actividad de un radionúclido al número de átomos que se desintegran por segundo.La unidad de actividad, el curio (Ci), fue modificada al adoptar el SI el becquerel (Bq), que corresponde a la actividad de un elemento que presente una desintegración por segundo:

Magnitudes y unidades radiológicas Las magnitudes y unidades radiológicas han sido ob jeto de diferentes modificaciones a lo largo del tiempo.Entre 1953 y 1962, la International Commission on Radiological Units and Measurements (ICRU) presen-

1 Ci = 3,7 x 1010 Bq Se llama exposición a la cantidad de radiación que incide sobre el absorbente, y la unidad de exposición

r o t u a l e r o p a d i d e C ©

Imagen 7. Dosímetro personal de solapa 121


en el SI es el culombio/Kg (C/Kg), que tiene su equivalencia con la antigua unidad, el roentgen (R), de acuerdo con la fórmula siguiente:

La ICRP introdujo en 1990, a partir de la magnitud anterior, el concepto de dosis equivalente ponderada en los distintos órganos, teniendo en cuenta la diferente radiosensibilidad de los tejidos.

1 C/Kg = 3,88 x 103 R Finalmente, la suma de las contribuciones de todos los órganos recibe el nombre de dosis efectiva (H e), que es la que resulta de la suma de las dosis equivalentes ponderadas de todos los tejidos y órganos del cuerpo a causa de las irradiaciones recibidas.

Pero, desde el punto de vista biológico, es mucho más interesante manejar la dosis absorbida, que es la cantidad de radiación que cede su energía al absorbente. En el SI,la unidad de dosis absorbida es el gray (Gy), que es la cantidad de radiación que provoca la energía de un julio por cada Kg de masa del absorbente y cuya equivalencia con la unidad antigua, el rad (radiation absorbed dose ) es:

La unidad de dosis equivalente ponderada y de dosis efectiva es también el Sievert (Sv).

1 Gy = 100 rad

Normas de protección radiológica

Independientemente de la dosis absorbida, hay radiaciones que son más eficaces que otras para conseguir un determinado objetivo biológico. Es decir, que el efecto biológico de una irradiación no depende sólo de la dosis absorbida, sino también de la “calidad” de la radiación empleada. De esta forma, se introdu jo el concepto de dosis equivalente . La unidad del SI de la dosis equivalente es el Sievert (Sv), cuya equivalencia con la antigua unidad de dosis equivalente, el rem (roentgen equivalent man) es:

Con el fin de evitar los riesgos de tipo somático o genético existen una serie de normas de radioprotección que deben ser contempladas por el personal que está expuesto de una manera profesional a las radiaciones ionizantes. Normas que debe observar para sí mismo y para aquellas personas a las que se aplican las radiaciones ionizantes en el campo sanitario. Como norma general, las dosis recibidas, el número de personas expuestas y la probabilidad de que se produzcan exposiciones a las radiaciones deberán mantenerse en el valor más bajo que sea razonablemente posible, teniendo en cuenta su justificación, su optimización y los límites establecidos de dosis que se indican más abajo.

1 Sv = 100 rem La tasa de dosis equivalente tiene en cuenta el efecto biológico de las distintas radiaciones en cada unidad de tiempo (Sv/s).Y la expresión que permite pasar de la dosis absorbida (D ) a equivalente de dosis (H ) es: H = D x Q x N

Justificación Donde Q es un factor de calidad relacionado con el tipo de radiación de que se trate (gamma, X, alfa, beta, etc.), que viene a representar la eficacia de una radiación para producir efectos biológicos (comparada con una radiación de referencia para la que Q = 1), y donde N es el producto de todos los demás factores que especifique la ICRP (tasa de dosis, fraccionamiento de la dosis, etc.). En la actualidad, la ICRP le ha asignado un valor arbitrario de 1.

La realización de cualquier actividad que implique un riesgo de irradiación o contaminación deberá estar justificada según el resultado del análisis del coste y el beneficio. Si éste implica que el beneficio es mayor que el coste, entendiendo por éste, además del coste económico,el daño producido como consecuencia de la exposición y la gravedad del mismo, estará justificada la aplicación de la radiación. 122


Optimización

sus estudios tengan que utilizar fuentes de radiación serán los mismos que para los trabajadores expuestos más arriba.

Si se considera que cualquier dosis, por pequeña que sea, conlleva un riesgo, las dosis deben reducirse a valores tan bajos como razonablemente sea posible. Este principio se conoce como ALARA, acrónimo de la expresión inglesa as low as reasonably achievable .

El límite de dosis efectiva para personas en formación y estudiantes con edades comprendidas entre dieciséis y dieciocho años que durante sus estudios tengan que utilizar fuentes de radiación será de 6 mSv por año oficial.

Límites de dosis Además, sin perjuicio de lo anterior, el límite de dosis equivalente para el cristalino será de 50 mSv por año oficial y el de dosis equivalente para la piel,de 150 mSv por año oficial. Dicho límite se aplicará a la dosis promediada sobre cualquier superficie cutánea de un centímetro cuadrado,con independencia de la zona expuesta.

El límite de dosis efectiva para trabajadores expuestos será de 100 mSv durante todo período de cinco años oficiales consecutivos, sujeto a una dosis efectiva máxima de 50 mSv en cualquier año oficial (de enero a diciembre).Además, sin perjuicio de lo anteriormente expuesto,el límite de dosis para el cristalino será de 150 mSv por año oficial y el de dosis equivalente para la piel, de 500 mSv por año oficial. Dicho límite se aplicará a la dosis promediada sobre cualquier superficie cutánea de un centímetro cuadrado, con independencia de la zona expuesta. El límite de dosis equivalente para las manos, antebrazos, pies y tobillos será de 500 mSv por año oficial.

El límite de dosis equivalente para las manos, los antebrazos, los pies y los tobillos será de 150 mSv por año oficial.

Límites de dosis para el público en general

El límite de dosis efectiva para el público en general será de 1 mSv por año oficial.

Protección oficial durante el embarazo y la lactancia

Sin perjuicio de lo anterior, el límite de dosis equivalente para el cristalino será de 15 mSv por año oficial y el de dosis equivalente para la piel, de 50 mSv en el mismo periodo. Dicho límite se aplicará a la dosis promediada sobre cualquier superficie cutánea de un centímetro cuadrado, con independencia de la superficie expuesta.

Las condiciones de trabajo de la mujer embarazada serán comparables a las de los miembros del público.Por ello,las condiciones de trabajo de la mujer embarazada serán tales que la dosis equivalente para el feto sea tan baja como razonablemente sea posible, de forma que sea improbable que dicha dosis exceda de 1 mSv desde la comunicación de su estado hasta el final del embarazo. En el período de lactancia no se le asignarán trabajos que supongan un riesgo de contaminación radiactiva.

Clasificación de los trabajadores expuestos Existen dos categorías de trabajadores expuestos a las radiaciones. A saber:

Límites de dosis para personas en formación y estudiantes

◆

Categoría A: trabajadores que, por su puesto de tra-

bajo, puedan recibir una dosis efectiva superior a 6 mSv por año oficial o una dosis equivalente superior a 3/10 de los límites de dosis equivalente

Los límites de dosis para personas en formación y estudiantes mayores de dieciocho años que durante 123


para el cristalino, la piel y las extremidades, según se establece en los límites de dosis para los traba jadores expuestos. ◆ Categoría B: trabajadores que, por las condiciones de su puesto de trabajo, es muy improbable que reciban dosis superiores a 6 mSv por año oficial o de más de 3/10 de los límites de dosis equivalente para el cristalino, la piel y las extremidades, según se establece en los límites de dosis para los traba jadores expuestos.

haber una protección selectiva de los órganos que se pueden afectar en las exposiciones, mediante mandiles, gafas o guantes especiales (Ver Imagen 8). Es obligatoria la utilización de una dosimetría personal e intransferible para los profesionales que trabajan con radiaciones ionizantes.

Señalización de zonas de exposición

Los lugares de trabajo en los que se manejen radiaciones ionizantes se clasificarán en función del riesgo de exposición y teniendo en cuenta la probabilidad y la magnitud de las exposiciones potenciales en dichas zonas.Así,se entiende por zona controlada aquella en la que exista posibilidad de recibir dosis efectivas superiores a 6 mSv por año oficial o una dosis equi-

Normas en relación con la fuente productora de radiaciones ionizantes Hay que realizar un blindaje de la fuente,desde la producción hasta su utilización,pasando por el transporte y el almacenamiento de la misma, con materiales adecuados a cada tipo de radiación, para evitar la interacción de las emisiones con las personas.

r o t u a l e r o p a d i d e C ©

En muchas ocasiones, la interacción con las radiaciones ionizantes se evita mediante una pantalla especial; en otras ocasiones, con contenedores de plomo y, en otros casos, alejándose de la fuente de radiaciones cuando ésta esté en funcionamiento. Del mismo modo,es necesario un especial cuidado en el manejo de radioisótopos líquidos mediante la utilización de contenedores de plomo para jeringuillas y de gammatecas (lugares para almacenar isótopos radiactivos) y pozos de desecho del material contaminado y dosímetros de ambiente con alarmas acústicas y luminosas.

Normas en relación con la exposición a las radiaciones ionizantes La exposición a estas radiaciones debe ser lo más corta posible para causar el efecto deseado y,además,cuando sea necesario, es conveniente fraccionar la exposición a las mismas,para dejar actuar los mecanismos enzimáticos reparadores de los posibles efectos nocivos. También se debe limitar la zona corporal expuesta a las radiaciones ionizantes al mínimo posible y debe

Imagen 8. Protección mediante mandiles especiales 124


valente superior a 3/10 de los límites de dosis equivalentes para el cristalino, la piel y las extremidades.

La señalización de las zonas se lleva a cabo mediante un símbolo internacional, que está formado por un trébol enmarcado por una orla rectangular del mismo color que el símbolo y de la misma anchura que el diámetro interior de dicho signo, con diferente color según el riesgo de irradiación sea mayor o menor. Para todo tipo de zonas, las anteriores señalizaciones se completarán con una leyenda indicativa del tipo de zona en la parte superior y en la parte inferior una indicación del tipo de riesgo (Ver Imagen 9). En los lugares de acceso entre zonas contiguas de diversas características podrán señalizarse en el suelo los límites correspondientes, mediante líneas claramente visibles, con los colores correspondientes a las zonas de que se trate (Ver Imagen 10).

Zona vigilada será aquella área en la que, sin ser con-

trolada, exista la posibilidad de recibir dosis efectivas superiores a 1 mSv por año oficial, o una dosis equivalente superior a 1/10 de los límites de dosis equivalentes para el cristalino, la piel y las extremidades. Además, las zonas controladas se podrán subdividir en las siguientes: ◆

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◆

Zonas de permanencia limitada: son aquéllas en las que existe el riesgo de recibir una dosis superior a los límites de dosis para los trabajadores expuestos. Zonas de permanencia reglamentada: son aquéllas en las que existe el riesgo de recibir en cortos períodos de tiempo una dosis superior a los límites de dosis para los trabajadores expuestos y que requieren prescripciones especiales desde el punto de vista de la optimización. Zonas de acceso prohibido: son aquéllas en las que existe el riesgo de recibir, en una exposición única, dosis superiores a los límites de dosis fijados para los trabajadores expuestos.

En las zonas controladas en las que exista riesgo de exposición o irradiación externa será obligatorio el uso de dosímetros individuales. Y en las que exista riesgo de contaminación será obligatorio el uso de equipos de protección adecuados al riesgo existente.

Imagen 9. Cartel de señalización de zona controlada

Imagen 10. Diferentes señalizaciones de zonas con riesgo de irradiación 125


Imagen 11. Señales de aviso de zona vigilada

En las zonas controladas, dicho trébol será de color verde sobre fondo blanco; en las de permanencia limitada, de color amarillo sobre fondo blanco; en las de permanencia reglamentada,de color naranja sobre fondo blanco, y en las de acceso prohibido, de color rojo sobre fondo blanco.

Si en cualquiera de las zonas existiera solamente riesgo de exposición externa a las radiaciones, se utilizará el trébol general de la zona bordeado de puntas radiales. Si existiera riesgo de contaminación y el riesgo de exposición externa fuera despreciable, se utilizará el trébol general de la zona en un campo punteado, y si existiera conjuntamente riesgo de contaminación y de exposición se empleará el trébol general de la zona bordeado de puntas radiales en campo punteado. ◆

En las zonas vigiladas, el trébol será de color gris azulado sobre fondo blanco (Ver Imagen 11).

126


Resumen ◆

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De los agentes físicos utilizados en el campo sanitario, los más peligrosos son las radiaciones ionizantes que se emplean en el diagnóstico y el tratamiento médico. Sus efectos sobre las personas pueden tener consecuencias para su salud o para la de las de futuras generaciones (riesgos somáticos y genéticos, respectivamente), por lo que es imprescindible para el personal sanitario conocer las medidas de protección radiológica en el centro de trabajo en el que se usan estas radiaciones. Además, hay que conocer las dosis máximas permitidas para los profesionales expuestos y para el público en general, se debe poseer un sistema de dosimetría personal para aquellos profesionales que están en contacto con radiaciones ionizantes y mantener la observancia de las señales de aviso o peligro de radiaciones.


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Cabrero Fraile FJ. Imagen radiológica. Principios físicos e instrumentación. Barcelona: Masson; 2004. Carrasco Rodríguez JL. Manual de protección radiológica del Hospital Virgen de la Victoria de Málaga. 3ª ed. Málaga: Hospital Virgen de la Victoria de Málaga; 2003. Consejo de Seguridad Nuclear (CSN). Radiaciones ionizantes y no ionizantes. Barcelona: CSN; 1994. Delgado Macías MT, Martínez Morillo M, Otón Sánchez CA, Gil Gayarre M (ed.) Manual de radiología clínica. 2ª ed. Madrid: Elsevier; 2001. Directiva 96/29/EURATOM del Consejo de 13 de mayo de 1993, por la que se establecen las Normas Básicas Relativas a la Protección Sanitaria de los Trabajadores y de la Población contra los Riesgos que Resultan de las Radiaciones Ionizantes. Diario Oficial de las Comunidades Europeas, núm. L156, de 29 de junio de 1996. Directiva 97/43/EURATOM del Consejo de 30 de junio de 1997, relativa a la Protección de la Salud frente a los Riesgos Derivados de las Radiaciones ionizantes en Exposiciones Médicas, por la que se deroga la Directiva 84/466/EURATOM. Diario Oficial de las Comunidades Europeas, núm. 180, de 9 de julio de 1997. Galle P, Paulin R. Biofísica. Radiobiología. Radiopatología. Barcelona: Masson; 2003. Novelline RA. Squire, fundamentos de radiología. Barcelona: Masson; 2003. Real Decreto 783/2001, de 6 de julio de 2001, por el que se aprueba el Reglamento sobre Protección Sanitaria contra Radiaciones Ionizantes. (BOE núm. 178, de 26 de julio de 2001).

127

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9 Riesgos ante contaminantes químicos ◆

MANUEL JESÚS FALAGAN ROJO

ta de su gravedad, se valorarán conjuntamente la probabilidad de que produzca el daño y la severidad del mismo.

Introducción Las actividades desarrolladas en cualquier ámbito laboral provocan alteraciones en el ambiente de traba jo, que originan una serie de factores o estímulos agresivos para la salud de las personas implicadas. Éstos, que reciben el nombre de contaminantes,pueden presentarse como porciones de materia (inerte o viva), así como manifestaciones energéticas de naturaleza variada, y su comparecencia en el entorno de trabajo origina lo que se admite como riesgo higiénico. Este concepto puede establecerse como “la probabilidad de

Genéricamente hablando un contaminante es, desde un punto de vista extenso, un producto químico, una energía o un ser vivo presente en un medio laboral,que en la cantidad o la concentración suficientes pueden alterar la salud de las personas que entran en relación o en contacto con ellos.Así, por ejemplo, se llama contaminante químico a todo producto natural o sintético, denominado genéricamente sustancia, que durante su manipulación puede incorporarse al ambiente y penetrar en el organismo humano con efectos nocivos y capacidad para lesionar la salud de las personas que entran en contacto con él,en función de su inherente toxicidad y de su tiempo de permanencia.

sufrir alteraciones en la salud por la acción de los contaminantes, también llamados factores de riesgo, durante la realización de un trabajo”.

Conviene recordar y definir por separado los conceptos de peligro y riesgo en los contaminantes químicos: el primero es la capacidad intrínseca de un agente químico para causar daño, mientras que el segundo es la posibilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado de la exposición a agentes químicos . Para calificar un riesgo desde un punto de vis-

Clasificación de los contaminantes Pese a existir diversas clasificaciones derivadas de múltiples aspectos, se pueden clasificar los factores de ries129


go o contaminantes, atendiendo a su naturaleza, como (Ver Tabla 1): ◆

TABLA 1 ◆

◆

Clasificación de los contaminantes

Químicos (materia inerte)

– Forma molecular (gas, vapor) – Formas de agregados moleculares (aerosol) ◆

Físicos (energía)

– Energía mecánica: ●

●

●

●

Ruido Ultrasonidos e infrasonidos Vibraciones Variaciones de presión

Por otro lado, en cuanto a la forma de presentarse los contaminantes químicos, se observa que pueden hacerlo en el aire en forma de moléculas individuales (gas o vapor) o de agregados moleculares (moléculas unidas en grupo), dando lugar a los aerosoles (sólidos y líquidos). Es importante la diferencia entre ambas formas porque los aerosoles, debido a su mayor tamaño, tienen un comportamiento, en el aire y al ser inhalados, distinto del de los gases y vapores, que es idéntico al del aire por tratarse de moléculas individuales.

– Energía térmica: ●

●

●

Calor Frío Calor/frío

– Energía electromagnética: ●

●

●

◆

go son: ruido, vibraciones, variaciones de la presión, calor/frío, radiaciones (ionizantes y no ionizantes), etc. Contaminantes biológicos . Se establecen como tales toda la porción de materia viva (microorganismos vivos:bacterias,virus,protozoos,hongos, etc.), que, al estar presentes en el ámbito laboral, pueden provocar efectos adversos en la salud de las personas con las que entran en contacto, como enfermedades infecciosas o parasitarias. En este caso, y no como ocurre con los contaminantes químicos, la absorción de un contaminante biológico genera en el organismo un incremento de la porción absorbida.

Radiaciones ionizantes Radiaciones no ionizantes Campos eléctricos/magnéticos

Biológicos (seres vivos y derivados): virus,

bacterias, hongos, protozoos, micotoxinas

Aerosol ◆

Contaminantes químicos . Se admiten como tal los

constituidos por materia inerte (orgánica, inorgánica, natural o sintética), es decir, no viva, en cualquiera de sus estados de agregación (sólido, líquido o gas), cuya presencia en la atmósfera de traba jo puede originar alteraciones en la salud de las personas expuestas. Por ser materia inerte, su absorción por el organismo no genera un incremento de la porción absorbida. Dentro de este grupo se pueden indicar, a modo de ejemplo, polvos finos, fibras, humos, nieblas, gases, vapores, etc. ◆ Agentes físicos nocivos . Los constituyen los distintos estados o formas energéticas (calorífica,mecánica, electromagnética,etc.), cuya presencia en el ambiente de trabajo y, debido a sus esenciales diferencias, origina riesgos higiénicos diferentes entre sí. Algunos ejemplos de estas manifestaciones de energía capaces de actuar como factores de ries-

Es toda dispersión de partículas sólidas o líquidas en la atmósfera de trabajo, de tamaño inferior a 100 micras en un medio gaseoso. Dentro del campo de los aerosoles se presentan una serie de estados físicos (a 25 ºC y 760 mm de presión de Hg):

Como estado sólido ◆

Polvos. Suspensión en el aire de partículas sólidas

esferoidales de pequeño tamaño, procedentes de procesos de disgregación mecánica de materiales sólidos orgánicos o inorgánicos, tales como la molienda, el lijado,el pulido,etc.; el tamaño de las partículas es muy variable y va desde la décima parte de una micra hasta unas 25 micras (φ ∈ 0,1-25 µm) y, además, su forma es irregular. Un ejemplo ca130

Riesgos ante contaminantes químicos

◆

◆

racterístico de esta forma de contaminación son las nubes de partículas que se producen en las canteras y las pizarreras o en las plantas de áridos. En la bibliografía anglosajona aparece como dust . Humos. Conjunto de partículas sólidas esferoidales, suspendidas en el aire y cuyo origen proviene de procesos incompletos de una combustión de materiales carbonosos como el carbón o el petróleo. Su tamaño es generalmente inferior a 0,1 µm (< 0,1 µm). Un ejemplo característico lo constituyen los humos desprendidos a partir de carbón y hollín, denominados humos carbonosos . En las publicaciones anglosajonas se denomina smoke . Humos metálicos . Suspensión en el aire de partículas sólidas esferoidales metálicas generadas en un proceso de condensación del estado gaseoso, a partir de la fusión,sublimación o volatilización del metal. Su tamaño es similar al del humo. En la bibliografía técnica anglosajona esta forma de contaminación aparece bajo la denominación de fume, uno de cuyos ejemplos más corrientes lo constituyen los llamados humos de soldadura.

sis en la acción conjunta de procesos industriales y naturales, debidos a aerosoles, que se aplica generalmente a la contaminación ambiental. Su tamaño oscila entre 0,01 y 2 µm.

Como estado gaseoso ◆

◆

Como estado líquido ◆

Nieblas. Dispersión en el aire de pequeñas gotas

de líquido que se originan por condensación de un estado gaseoso o también por la desintegración de un líquido sometido a borboteo o ebullición, atomización, etc. El margen de tamaño oscila desde la centésima de micra hasta unas diez micras (0,01 y 10 µm), estas últimas apreciables a simple vista. Un ejemplo son las nubes de fumigación de los plaguicidas, así como las nieblas de cromo mineral desprendidas en algunas operaciones de inmersión en baños (galvanoplastia). Denominado mist en el idioma anglosajón. ◆ Brumas . Suspensiones en el aire de pequeñas gotas de líquido, distinguibles a simple vista y procedentes de una condensación del estado gaseoso. Su tamaño va desde unas micras hasta sesenta micras (2-60 µm). Conocido en habla inglesa como fog . ◆ Smog. Por último, está este término anglosajón, derivado de smoke y fog, un factor que tiene su géne-

Gases . Fluidos amorfos que, al expandirse, ocu-

pan todo el espacio del recinto que los contiene y permanecen a esas condiciones establecidas de 760 mm de Hg de presión y 25 ºC. Sus partículas son de tamaño molecular y, por tanto, se pueden mover por transferencia de masa, por difusión,por la variación de la densidad e incluso por la influencia de la fuerza gravitacional entre moléculas (hacia abajo o hacia arriba si son más ligeras que el aire). Pasan a otro estado si se les aplica una temperatura y una presión adecuadas, pero siempre en combinación. Como ejemplos, cabe indicar el ozono (O3), el monóxido de carbono (CO), los óxidos de nitrógeno (NOx), el dióxido de carbono (CO2), la fosfina (PH3), etc. Vapores. Son la fase gaseosa de una sustancia generalmente líquida, aunque también sólida, a 25 ºC y 760 mm de Hg de presión. El vapor, igualmente, puede pasar a sólido o líquido si se actúa, bien sobre su presión o bien sobre su temperatura. El tamaño de las partículas también es molecular y es aplicable todo lo comentado para los gases. Un ejemplo de esta forma de contaminación lo constituyen los vapores orgánicos manejados en la industria de la destilación del alquitrán (HAP o hidrocarburos policíclicos aromáticos),así como en la fabricación y la aplicación de pinturas y barnices.

Vías de entrada de los contaminantes en el organismo Así como para los contaminantes físicos no existen vías de entrada específicas en el organismo, dado que sus efectos son consecuencia de cambios energéticos que afectan a órganos muy concretos, en el caso de los 131


contaminantes químicos o biológicos existen varias vías de entrada localizadas.

ta el punto de que los valores estándar están referidos, salvo determinados casos, exclusivamente a esta vía.

La absorción de un contaminante químico o biológico por el organismo supone su incorporación a la sangre, tras rebasar los escollos naturales formados por las diferentes barreras biológicas (paredes de los alvéolos pulmonares, la propia piel, el epitelio gastrointestinal, las capas celulares,el tejido vascular, etc.) y así ser distribuido por todo el cuerpo. Llega por diferentes vías que son,principalmente, la respiratoria o inhalatoria , la dérmica o cutánea , la digestiva y la parenteral , estando esta última como primera en el orden de mayor efectividad. Igualmente, se estima como una vía de entrada las mucosas (ocular, vaginal, etc.), si bien pueden tener menor importancia en el plano laboral general.

Se trata de un sistema rápido , dado que hay una considerable superficie de absorción del tóxico, de aproximadamente 80 m2 (de 30 m2 en la espiración a 100 m2 de superficie alveolar en una inspiración profunda), y una barrera frágil sumamente pequeña (dos capas de células delgadas),de 0,00001 mm de espesor, así como un sistema franco , debido a su contacto directo con el sistema circulatorio (oxígeno celular), en el que entre el aire alveolar y la circulación sanguínea sistemática la distancia es de micras. De esta forma, los pulmones son un órgano muy eficiente para el intercambio no sólo de oxígeno y dióxido de carbono, sino también de otros gases y vapores. Se podría añadir, incluso, la ausencia de paso por el filtro hepático, obligado en otras vías.

La efectividad de las vías de penetración se mide por la intensidad y la rapidez de la aparición del efecto; por ejemplo, la sustancia que pasa por la vía digestiva, antes de ser distribuida por todo el organismo, debe llegar al estómago (medio de pH muy ácido) y pasar por el hígado, donde puede ser desactivada, cuestión contraria a la respiratoria, a través de la que se distribuye por el torrente sanguíneo a todo el cuerpo sin ser detoxificada. En el medio laboral, la vía inhalatoria es, sin lugar a dudas, la fundamental, pues cualquier sustancia (química o biológica) presente en la atmósfera de trabajo es susceptible de ser inhalada.

En primer término, hay que aclarar que el hombre precisa de oxígeno para conseguir la energía que le permita desarrollar sus funciones vitales. Para lograr este oxígeno inspira el aire que le envuelve, mediante la nariz o la boca, y lo canaliza hasta los pulmones. La posibilidad de que se manifiesten riesgos higiénicos para sustancias que no estén dispersas en el aire es muy reducida, siempre y cuando éstas sean manejadas de forma apropiada. Cualquier sustancia suspendida en el ambiente puede ser inhalada, pero sólo las partículas que cuenten con un tamaño apropiado alcanzarán los alvéolos pulmonares, en lo que influye igualmente su solubilidad en los fluidos del sistema respiratorio, en los que se fija.

Vía respiratoria Está constituida por todo el sistema respiratorio (nariz, boca, laringe, faringe, bronquios, bronquiolos y alvéolos pulmonares) y se puede dividir en:

Así pues, todas las sustancias químicas que se encuentran en forma de gases, vapores, humos, fibras, etc., pueden ser arrastradas por una corriente respiratoria de inhalación y, dependiendo del tamaño y la forma de sus partículas,llegarán más o menos lejos en el itinerario de las ramificaciones que forman el aparato respiratorio (Ver Imagen 1). Así, los gases y las partículas más pequeñas de polvo o humos podrán llegar a la sangre tal como lo hace el oxígeno.

Vías respiratorias superiores: nariz, boca, laringe y faringe. ◆ Vías respiratorias inferiores: bronquios,bronquiolos y alvéolos pulmonares. ◆

Constituye la vía de entrada más importante para la mayoría de los contaminantes y la más estudiada, has132


◆

E A D ©

Hipodermis o tejido graso subcutáneo: formada por el tejido adiposo, al tratarse de un tejido con juntivo suelto con numerosas células adiposas o lipocitos. Actúa de aislante térmico, como amortiguador mecánico y para acumular agua y sustancias nutritivas.

La absorción de las sustancias a través de la piel, denominada también absorción percutánea,puede contribuir significativamente a la dosis global absorbida en la exposición laboral.En muchos casos, esta vía supone una contribución primaria a dicha dosis, como ocurre con los clorofenoles, los bifenilos policlorados, los hidrocarburos aromáticos policíclicos y, sobre todo, con los pesticidas. Tanto éstos como los tintes derivados de la bencidina tienen la vía inhalatoria como secundaria y se absorben por medio de la piel como vía principal. La importancia relativa de la exposición por vía dérmica se acrecienta cuando los límites de exposición ambientales, establecidos teniendo en cuenta únicamente la vía respiratoria, se reducen y no son adoptadas medidas de prevención para proteger la piel.

Imagen 1. Tráquea, pulmones y bronquios

Vía dérmica A pesar del reconocimiento de esta importancia, la medida directa de la exposición dérmica está muy poco desarrollada y generalmente se emplea el control biológico para estimar su contribución. Solamente en el campo de los pesticidas se han desarrollado métodos directos para evaluar la exposición dérmica.

La piel es una barrera muy eficaz y, aparte de su labor termorreguladora, protege al organismo no sólo de agentes químicos nocivos, sino también de los microorganismos, la radiación ultravioleta y de la pérdida de agua excesiva. Dicha barrera está estructurada de la siguiente forma:

Los contaminantes pueden penetrar en el organismo, en primer término, a través de toda la superficie epidérmica, que es una cubierta de espesor variable que rodea al organismo. Su función no es exclusivamente protectora, sino también metabólica, y es capaz de segregar sustancias que protegen biológicamente de agentes químicos y microbianos. La simplicidad con que una sustancia se absorbe a través de la piel depende fundamentalmente de sus propiedades químicas (la capacidad de disolverse en agua o en grasas) y del estado físico de la misma piel. Éste es el caso de un tejido cuya epidermis no esté intacta, al ofrecer una menor resistencia al paso del tóxico. Igualmente, el deterioro de la piel de la persona expuesta, ya sea por

Epidermis: capa más exterior, en cuya área interna se halla la membrana basal. Compuesta de varios estratos, en su parte más externa está integrada por células muertas que componen una capa córnea formada por entre 10 y 12 estratos celulares. ◆ Dermis: parte activa de la piel integrada por fibras colágenas y elásticas, fibrocitos,sales minerales,agua y un gel de compuestos complejos de azúcar y proteínas, en donde se encuentran los capilares sanguíneos y linfáticos, las terminaciones nerviosas,los pelos y las glándulas sebáceas y sudoríparas.Su distancia de difusión es del orden de décimas de milímetro. ◆

133


erosión mecánica o por contacto frecuente con detergentes, facilita la penetración a través de la epidermis. Un elemento a tener en cuenta en la vida laboral, es que la ropa de trabajo impregnada con alguna sustancia química puede dar lugar a una intoxicación por vía dérmica. La circulación periférica de la sangre, que puede ser más intensa como consecuencia de la temperatura ambiental y de la carga física del trabajo, es favorable para una mejor distribución del tóxico por todo el organismo.

Vía digestiva Se entiende como tal el sistema formado por la boca, el esófago, el estómago y los intestinos. Generalmente se considera de poca importancia,salvo en casos de intoxicación accidental o cuando se come, bebe o fuma en el puesto de trabajo. No obstante, es preciso tener en cuenta los contaminantes que se pueden ingerir disueltos en las mucosas del sistema respiratorio y que pasan al digestivo y son luego absorbidos en éste.

Imagen 2. En algunos puestos de trabajo son frecuentes algunas prácticas poco higiénicas

diversos grados de absorción, dependiendo de las peculiaridades del producto. Esto se debe a las diferentes sustancias químicas que habitan en el tubo digestivo como ayuda a la digestión y que generan un medio químicamente distinto a lo largo del mismo. El aseo personal, procedimientos normalizados de trabajo (como por ejemplo, el pipeteo automático), así como la prohibición de comer, beber o fumar en los puestos de trabajo, minimizan la entrada del contaminante por esta vía.

La ingestión de sustancias químicas durante el trabajo suele tratarse de un hecho involuntario,que,como ya se ha mencionado, casi siempre va unido a prácticas poco higiénicas, como fumar, comer o beber en el puesto de trabajo (Ver Imagen 2), eludiendo por tanto la acción del hígado. En general, esta vía no tiene mucha importancia en higiene industrial, si bien en determinados casos debe tenerse en consideración, sobre todo, por ejemplo, cuando el contacto entre el individuo y la sustancia es continuado y ésta se presenta en forma de polvo.La dosis absorbida por el organismo puede verse incrementada en estas circunstancias a causa de la deglución del tóxico.

Vía parenteral Es la penetración directa del tóxico en la sangre, a través de una discontinuidad de la piel, por ejemplo, de una herida o de una llaga, que agrupa diferentes vías intraorgánicas, como la endovenosa, la subcutánea, la intradérmica y la intramuscular. Constitu ye la vía de entrada más grave e importante para los contaminantes biológicos y para ciertas sustancias químicas.

En general, si el contaminante ingerido no es soluble en los jugos digestivos, es directamente eliminado por el tracto intestinal, mientras que si es fácilmente soluble en dichos jugos, puede ser absorbido y llegar a la sangre a través del tracto digestivo.

Debe tenerse en cuenta cuando existen heridas en la piel o en aquellos casos en los que es posible la inoculación directa del tóxico (inyección o punción).

El itinerario de las sustancias desde la cavidad oral, pasando por el estómago y los intestinos, presenta 134


Se caracteriza por ser predominantemente accidental y tiene trascendencia en aquellos casos en los que se utilizan objetos punzantes con regularidad (por ejemplo, agujas hipodérmicas en centros sanitarios o laboratorios). Ha de ser tomada muy en cuenta en estas ocasiones, ya que el tóxico puede pasar directamente al torrente circulatorio sin que apenas existan barreras que se lo impidan.

◆

Por último, se podría hablar también como posible vía de la absorción mucosa , que es una vía de entrada menos importante en la higiene industrial. La constituyen la mucosa conjuntiva del ojo, las mucosas vaginales, etc., por la utilización de ropas sucias o la proyección de cultivos microbianos, entre otros, si bien se puede evidenciar de forma clara en el campo de actividades laborales como laboratorios, hospitales, la agricultura, la ganadería, la industria alimentaria, etc.

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Efectos de los contaminantes y sus formas de acción

Factores de origen químico El contaminante puede ser absorbido,distribuido,acumulado, metabolizado y eliminado por el organismo. Hay que tener en cuenta que muchos compuestos pueden generar más de un efecto. Los contaminantes químicos pueden ser clasificados según los principales efectos sobre el organismo (Ver Tabla 2).

El estudio de los efectos fisiológicos que los contaminantes producen sobre el organismo humano no es competencia de la medicina del trabajo,pero,de todos modos, conviene indicar de forma general cuáles son estos efectos para completar la formación técnica en esta materia. Los diversos factores de origen físico, químico o biológico, ya sean de una forma individualizada o abarcando varios de ellos, pueden generar diversos efectos fisiopatológicos. Entre éstos se encuentran:

Tóxicos sistémicos

Son compuestos que actúan sobre órganos o sistemas específicos (denominados diana), que se encuentran a cierta distancia de las vías de entrada (la mayoría de los disolventes orgánicos pertenecen a este grupo). Los principales son los que afectan al hígado (su hiperfunción se manifiesta por un aumento del órgano y cirrosis o deterioro) y a los riñones (fosfatos insolubles o polímeros sintéticos pueden evitar que los riñones se mantengan en condiciones para desarrollar su actividad eliminatoria de sustancias). Sus efectos son aditivos.Ejemplos: insecticidas,metanol, plomo, hidrocarburos aromáticos, etc.

Factores de origen físico Los factores de origen físico ambientales pueden dar lugar a distintos tipos de enfermedades profesionales o accidentes como consecuencia de: ◆

gar a otras repercusiones fisiológicas, denominadas efectos extraauditivos (aumento del ritmo cardiaco, aceleración del ritmo respiratorio, mayor presión arterial, reducción de la actividad cerebral, etc.). La exposición a vibraciones de muy baja frecuencia (trastornos del sistema nervioso central -SNC-, mareos, vómitos, etc.), de baja frecuencia (lumbalgias, hernias, etc.) o de alta frecuencia (artrosis de codo, lesiones de muñeca, etc.). Permanencia del trabajador durante dilatados periodos de tiempo a elevadas temperaturas (deshidratación, calambres por calor, erupción, golpe de calor, etc.). Exposición al frío (dolor en las extremidades, hipotermia, etc.). Exposición a radiaciones ionizantes (quemaduras, hemorragias, cánceres, etc.) o radiaciones no ionizantes (cataratas,conjuntivitis,inflamación de la córnea, etc.).

La estancia del trabajador durante amplios periodos de tiempo bajo niveles de presión sonora excesivos (sordera profesional). Ello puede dar lu135


TABLA 2

◆

Contaminantes químicos y sus efectos

Tipo de efecto Neumoconiótico Irritantes

Ejemplos de contaminante

Fibrógeno No fibrógeno Del tracto respiratorio superior

Del tracto respiratorio superior y tejido pulmonar

Del tejido pulmonar

Piel

Asfixiantes

Simples

Químicos

Anestésicos y narcóticos

136

Sílice, fibra de asbesto, polvo de madera tropical Carbonato cálcico, celulosa, yeso, mármol Ácido clorhídrico Ácido sulfúrico Ácido nítrico Hidróxido potásico Hidróxido sódico Formaldehído Acroleína Haluros de azufre y fósforo Ozono Cloro Cromo y antimonio Sulfato de etilo y metilo Ácido sulfhídrico y anhídrido sulfuroso Fosgeno Dióxido de nitrógeno Monóxido de nitrógeno Oxicloruro de fósforo Aceites Disolventes Ácidos Álcalis Butano Helio Bióxido de carbono Metano Nitrógeno Propileno Sulfuro de hidrógeno Monóxido de carbono Ácido cianhídrico Arsenamina Tolueno o-m-p xilenos Alcohol etílico Acetona Éter etílico Metiletilcetona


TABLA 2

◆

Contaminantes químicos y sus efectos (continuación)

Tipo de efecto Sensibilizantes

Ejemplos de contaminante

Respiratorios

Isocianatos Formaldehído Aminas aromáticas Polvo de madera Acrilatos Trementina Cromo Níquel Endurecedores epoxídicos, colofonia (resina) Benceno (leucemia) Cloruro de vinilo (angiosarcoma de hígado) Amianto (pulmón, mesotelioma) Bencidina (vejiga) Cadmio Cromo HAP Berilio Níquel Dioxinas Gas mostaza Tolidomida α-benzopireno Metanol Mercurio Sulfuro de carbono Cloroformo Nitrosaminas Tetracloroetano Plomo Mercurio Manganeso Fosfatos Plomo Uranio Cadmio Manganeso y sus compuestos Sílice Amianto Polvo de carbón Ácidos y álcalis (ácido clorhídrico y sosa cáustica) Bromo Fenol

Piel

Cancerígenos

Teratógenos Mutágenos Tóxicos sistémicos

SNC

Hígado

Cerebro

Riñón

Pulmón

Corrosivos

137


Anestésicos o narcóticos

Sensibilizantes

Compuestos que actúan como depresores del SNC y limitan la actividad cerebral. El cerebro es una diana fácil para estas sustancias, dado que posee una fuerte irrigación por la gran actividad que desarrolla y por su carácter lipídico. Su acción, generalmente reversible, depende de la cantidad de tóxico que llega al cerebro.En general,son sustancias liposolubles que tienen, pues, facilidad para intervenir dado el carácter lipídico de parte del cerebro. Los más conocidos son los disolventes , de gran uso industrial.

Producen reacciones alérgicas en aquellos individuos expuestos a ellos, que pueden traducirse en afecciones dérmicas (dermatitis, urticaria), en las mucosas (conjuntivitis, rinitis) o respiratorias (asma). El sistema inmunológico de estas personas pone en marcha el mecanismo de defensa frente a la incursión de sustancias sensibilizantes. Las erupciones en la piel o las crisis asmáticas son ejemplos de estos efectos. Los más peligrosos son los sensibilizantes respiratorios, como los componentes de la familia de los isocianatos, ampliamente utilizados en la fabricación de espumas, pinturas, etc.

Especialmente importante resulta la exposición a estos contaminantes cuando va acompañada de hábitos personales como el consumo de alcohol, ya que puede producir aditividad de efectos. No sólo generan consecuencias narcóticas o depresivas, sino también daños graves e irreversibles.

No afectan a la totalidad de los individuos, ya que se requiere una predisposición fisiológica y sólo se presenta en los previamente sensibilizados. El problema que presentan se agrava si se tiene en cuenta que prácticamente no existe una concentración segura para trabajar con ellos, pudiendo producirse la sensibilización a muy bajas concentraciones. La única medida preventiva para las personas afectadas es evitar el contacto con estos productos.A menudo,eso significa el cambio del puesto de trabajo.

Irritantes

Se caracterizan porque atacan el tejido con el que entran en contacto y pueden afectar a la piel, las vías respiratorias y los ojos (producen una inflamación debida a una acción química o física).Aunque puede tratarse de irritantes dérmicos, en general se refiere a aquellos que, al ser inhalados, producen irritación de las vías respiratorias. Suelen ser sustancias muy reactivas y la gravedad del efecto viene dada por su concentración y no por el tiempo de exposición; por tanto, sus valores límite umbral (TLV), suelen ser valores techo. Ejemplos: ácidos, bases, halógenos, dióxido de nitrógeno, fosgeno, etc.

Neumoconióticos

Engloban todos los compuestos en forma de polvo o humos que se adhieren al pulmón y, mediante un estímulo irritativo,hacen que el parénquima pulmonar se endurezca,se reduzca la capacidad respiratoria y se impida la difusión del oxígeno.

Los compuestos muy solubles en agua dañan los te jidos que conforman el interior de las vías respiratorias superiores (por ejemplo, el ácido clorhídrico ClH-), mientras que los poco o muy poco solubles, además de este efecto, pueden dañar el tejido pulmonar (por ejemplo,los óxidos de nitrógeno).La gravedad de los efectos depende del tipo de irritante y de su concentración y su forma más severa es la destrucción de tejidos, efecto que producen los corrosivos (ácidos y álcalis).

Existen varias enfermedades de tipo neumoconiótico, las denominadas benignas (como la siderosis, debida al hierro, o la aluminosis, originada por el aluminio) y las nocivas, de mayor gravedad, como la silicosis, producida por partículas de sílice libre cristalina finamente dividida, la asbestosis, generada por fibras de asbesto, o la berilosis, por polvo o humos de berilio. La acumulación de estos compuestos en los pulmones da lugar, cuando los mecanismos de elimina138


ción del organismo no son suficientes, a problemas respiratorios debidos a la merma de la flexibilidad del tejido pulmonar. Si la respuesta del tejido pulmonar ante la acumulación de partículas en los alvéolos es nula o muy liviana se denomina polvo inerte, término que sólo hace referencia a la ausencia de respuesta del tejido pulmonar, si bien existe, por la acumulación de partículas, un efecto de sobrecarga que limita la capacidad respiratoria y es perjudicial para la salud.

◆

Corrosivos

Son los productos que, por su carácter ácido o cáustico, producen un ataque químico sobre un tejido vivo con el que contactan y originan su destrucción, quemaduras o irritación. También son inhalados, en cuyo caso su efecto puede ser fuertemente irritante. La piel, los ojos y el sistema digestivo son las partes del cuerpo afectadas con mayor frecuencia. Los más conocidos son los ácidos. Desde un punto de vista preventivo, la acción de un compuesto corrosivo suele ser accidental, al entrar en contacto con la piel, pero actúan como potentes irritantes si son inhalados. Algunos son volátiles y otros reaccionan violentamente con la humedad. Los síntomas generados por irritaciones graves en el sistema respiratorio son la disnea, los edemas y las respuestas inflamatorias.

Productores de dermatitis

Sustancias que, independientemente de que pueden ejercer otros efectos tóxicos sobre el organismo, en contacto con la piel originan cambios en la misma, principalmente irritación primaria o sensibilización alérgica.

Asfixiantes

Son sustancias que impiden o dificultan la llegada de oxígeno a los tejidos (células) y se clasifican en simples y químicos. ◆

no proporcionan signos de alarma adecuados y en su mayoría son inodoros. Asfixiantes químicos . Actúan mediante reacciones químicas que varían la constitución de las moléculas que transportan el oxígeno a las células a través de la sangre . Por tanto, actúan entrando en la sangre, combinándose con ella a través de los pulmones, no dejando que se realice correctamente el suministro normal de oxígeno a los tejidos,impidiendo el transporte y la llegada de oxígeno a las células o bloqueando alguno de los mecanismos oxidantes biológicos (sulfuro de hidrógeno, monóxido de carbono, ácido cianhídrico). Estas sustancias pueden actuar en la sangre,en las células o en el cerebro, como es el caso del sulfuro de hidrógeno, que paraliza los músculos de respiración y el nervio olfativo. En el caso del monóxido de carbono se forma la carboxihemoglobina (molécula que transporta el oxígeno de la sangre), que provoca también un déficit de oxígeno en las células, y en el caso del ácido cianhídrico, se inhibe la citocromo oxidasa, imprescindible en todas las células aeróbicas para utilizar el oxígeno molecular. En los tres casos se puede producir un colapso y la inconsciencia instantánea con niveles de concentración altos.

Además, se pueden considerar efectos de tipo alérgico,cancerígeno, infeccioso y parasitario, lesivo y atrofiante, teratógeno, mutágeno, etc.

Asfixiantes simples u oxiprivos. Son gases inertes

que, sin presentar ningún efecto específico, si se encuentran en altas concentraciones desplazan al oxígeno del local de trabajo (actúan fuera del organismo), con la posibilidad de provocar asfixia si la concentración de éste último desciende por deba jo del 17%, como por ejemplo puede ocurrir con dióxido de carbono, propano, nitrógeno, etc., que

Alérgenos

Son aquellas sustancias capaces de desencadenar en el organismo una reacción antígeno-anticuerpo descontrolada.No afectan a la totalidad de los individuos y sólo se presentan en los previamente sensibiliza139


dos. Ejemplos: isocianatos, polvo de ciertas maderas tropicales, etc.

sionales como consecuencia de la exposición a contaminantes biológicos: ◆

Carcinógenos ◆

Son sustancias capaces de inducir una proliferación celular desordenada. Ejemplos: amianto, benceno, compuestos hexavalentes de cromo,etc. Bajo el nombre de cáncer se conoce un amplio grupo de enfermedades caracterizadas por un crecimiento y difusión incontrolado de células.

◆ ◆ ◆

Las actividades cotidianas de las células del organismo son reguladas por el ADN (ácido desoxirribonucleico).La modificación de este ácido, que se encuentra en el núcleo de la célula, puede originar las alteraciones que dan lugar al cáncer. Esta modificación del ADN puede producirse, entre otras muchas causas, por la acción de algún compuesto químico.

Bacterias (tétanos, tularemia, brucelosis, tuberculosis, etc.). Parásitos (paludismo,toxoplasmosis,erupción serpiginosa, etc.). Virus (hepatitis, rabia, infección por VIH, etc.). Hongos (micetoma,candidiasis, pie de atleta, etc.). Micotoxinas, endotoxinas,ergosterol y 1,3-glucanos (no son seres vivos sino productos o sustancias químicas elaborados y derivados de dichos agentes).

Efectos combinados Otro aspecto importante es que, cuando en un medio laboral existen varios contaminantes, se pueden presentar efectos simples (los producidos por cada contaminante aislado), efectos aditivos (los producidos por varios contaminantes sobre un mismo órgano o sistema) y efectos sinérgicos o potenciadores (cuando varios contaminantes multiplican su interacción mutua) (Ver Imagen 3).

Teratógenos

Sustancias que provocan malformaciones congénitas, resultado de la interferencia en el desarrollo embrionario normal. Ejemplos: dioxinas, iperita o gas mostaza, etc.

Criterios de valoración del riesgo higiénico químico El objetivo de un criterio de valoración para una sustancia contaminante es establecer unas condiciones de exposición tales que los trabajadores no padezcan, ni durante su vida laboral ni una vez finalizada ésta, disminuciones relevantes de su estado de salud que sean atribuibles a su exposición laboral al contaminante considerado.

Mutágenos

Son aquellas sustancias que, actuando sobre el material genético, provocan alteraciones hereditarias. Las mutaciones aparecerán como muy pronto en los primeros descendientes y pueden no manifestarse hasta después de varias generaciones, lo que dificulta el establecimiento de una relación causa-efecto. Muchos mutágenos son cancerígenos, como por ejemplo el -benzopireno.

Si se acepta este objetivo queda claro que la mera ausencia de enfermedad o de signos preclínicos de la misma no constituye una prueba de que el grado de protección es apropiado. Así pues, la exposición a contaminantes industriales debe restringirse de modo que los efectos que provoque sobre los trabajadores se mantengan tan separados de las manifestaciones claras de daño, que conceda un margen de

Factores de origen biológico Los factores ambientales de origen biológico pueden dar lugar a diferentes tipos de enfermedades profe140


diversas sustancias utilizadas o generadas en los procesos industriales y corresponden a las condiciones bajo las cuales la mayoría de los trabajadores pueden exponerse día tras día, a lo largo de toda su vida laboral, sin que se manifiesten efectos adversos para su salud.

z e r a v l Á . M ©

Los TLV están basados en la mejor información disponible a partir de la experiencia industrial, completada con experimentos en seres humanos y estudios toxicológicos con animales. Hoy en día, después de 50 años de una periódica revisión anual que ha permitido subsanar cualquier imprecisión anterior, los TLV forman uno de los mejores criterios de valoración para la práctica de la higiene industrial. Una prueba evidente es que la mayoría de los países occidentales basan sus criterios higiénicos legales en ellos.

Tipos de niveles admisibles Existen varios tipos de niveles admisibles que, a su vez, reciben denominaciones diferentes. Con el fin de unificar criterios y el objetivo de lograr resoluciones rápidas de los conflictos que se plantean, se exponen a continuación las definiciones y las características más importantes de cada tipo, simplificando los mismos de la siguiente forma:

Imagen 3. En un medio laboral puede haber diversos tipos de contaminantes

seguridad suficiente para avalar la ausencia de enfermedad en el transcurso de la vida laboral y una vez finalizada ésta.

Concentraciones medias ponderadas en el tiempo

Todo ello exige que los criterios de valoración sean definidos de tal forma que, en caso de sobrepasar la exposición admisible, no se llegue de forma rápida a un estado de enfermedad, sino que concurra un rango más o menos extenso dentro del cual puedan practicarse las oportunas medidas correctoras.

Expresar los niveles admisibles legales,como tales,hace referencia a la concentración media que existe a lo largo de un período de tiempo determinado, el cual debe estar claramente fijado. Este tipo de nivel admisible tolera desviaciones por encima del valor numérico de la concentración indicada, siempre que sean compensadas por otras desviaciones por deba jo de dicho valor.

Tal vez, uno de los criterios de valoración que, en teoría, mejor se adapta al objetivo indicado son los TLV (threshold limit values ) o valores límite umbral, que anualmente revisa y publica la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists ).Los TLV se refieren a las concentraciones en aire de las

Entre los niveles admisibles de este tipo se pueden citar como más representativos los siguientes: 141


TLV-TWA (threshold limit value-time weighted average -la denominación de TLV-TWA de la ACGIH

– Irritación. – Cambios crónicos o irreversibles en tejidos orgánicos. – Narcosis en grado suficiente para incrementar la propensión al accidente, impedir el propio rescate o reducir materialmente la eficiencia en el trabajo.

está registrada-).Concentración media ponderada en el tiempo a la que puede estar sometida una persona normal durante 8 horas al día o 40 horas semanales. A esa concentración la mayoría de los trabajadores pueden estar expuestos repetidamente día tras día sin sufrir efectos adversos. Se utiliza para todo tipo de contaminante. Los valores TLV-TWA permiten desviaciones por encima, siempre que sean compensadas durante la jornada de trabajo por otras equivalentes por debajo y siempre que no se sobrepasen los valores TLV-STEL.

Factores de desviación y límites de excursión

La forma de actuar los contaminantes químicos en el organismo y los efectos que generan implican que el tratamiento de las exposiciones de corta duración no sea generalizable, desde el punto de vista toxicológico.

Concentraciones permisibles para cortos tiempos de exposición

Para la mayoría de sustancias que tienen TLV-TWA no se dispone de suficientes datos toxicológicos que permitan fijar con garantías el valor STEL. Por lo tanto, se deben controlar las excursiones o variaciones por encima del TLV-TWA, aunque las concentraciones de 8 horas se encuentren por debajo del TLV-TWA.

Constituyen una definición de los niveles legales . Normalmente se fijan para periodos de 15 a 30 minutos y su objetivo es limitar el valor máximo de desviación que se tolera para las concentraciones medias ponderadas en el tiempo, ya que,de lo contrario,si no existieran estos límites, podrían considerarse como válidas las exposiciones cortas a concentraciones muy altas, las cuales podrían ocasionar riesgos inmediatos para la salud.

Se estima que un proceso que presenta una variabilidad más allá de tres veces la media geométrica no está bajo un buen control y, en consecuencia, se establece que:

TLV-STEL (threshold limit value-short term exposure limit ). Concentración máxima a la que pueden estar

◆

expuestos los trabajadores durante un periodo continuo de hasta 15 minutos sin sufrir trastornos irreversibles o intolerables. No se trata de un límite de exposición independiente o separado,sino un complemento de la media ponderada en el tiempo (TLV-TWA).

◆

3 TLV-TWA, durante 30 minutos (tiempo total máximo) en la jornada de trabajo. 5 TLV-TWA, bajo ningún concepto (techo absoluto).

Concentraciones techo La exposición a esta concentración está limitada: ◆ ◆

◆

Corresponden a los valores límite de las concentraciones ambientales que no pueden ser superadas en ningún instante.

No puede repetirse más de cuatro veces por día. Espaciadas al menos en una hora, entre sucesivas exposiciones al TLV-STEL. Sin rebasar en ningún caso el TLV-STEL, pese a rebasar el TLV-TWA diario. Es la concentración máxima a la cual los trabajadores pueden estar expuestos por un corto espacio de tiempo sin sufrir algún síntoma, tal como:

Normalmente, este tipo de niveles admisibles se establecen para aquellas sustancias cuya acción es muy intensa y cuyos efectos inmediatos sobre la salud pueden ser graves, como, por ejemplo, algunos gases irritantes. 142


Por otra parte, en algunos países, los niveles admisibles legales se han definido como concentraciones techo para todas las sustancias.

dos para exposiciones de 8 horas diarias o 5 días a la semana. Se utiliza para valorar la exposición a los compuestos químicos presentes en el puesto de trabajo por medio de medidas óptimas en las muestras biológicas extraídas del trabajador, pudiendo ejecutarse la medida en el aire exhalado, la orina, la sangre y otras muestras biológicas tomadas al trabajador expuesto.

TLV-C (threshold limit value-ceiling ). Corresponde a

la concentración que no debe ser rebasada en ningún momento. En la práctica convencional de la higiene industrial, si no es factible el control instantáneo, puede evaluarse efectuando muestras cada 15 minutos, excepto para aquellas sustancias que puedan causar irritación inmediata en exposiciones más breves. Coincide con el concepto MAC anteriormente aludido.

Los BAT son, no obstante, cantidades máximas permisibles de una sustancia química o de sus metabolitos o la máxima desviación permisible del valor normal de un parámetro, provocados por dicha sustancia en humanos expuestos.

Para algunas sustancias como, por ejemplo,gases irritantes, solamente puede ser relevante una categoría: el TLV-C.

Los valores fijados para los TLV y BEI son objeto de modificación a medida que existen nuevos conocimientos sobre los efectos que los contaminantes producen para la salud.

Valores límites biológicos Son los valores umbrales, para los indicadores biológicos, fijados para la evaluación del riesgo potencial para la salud de las personas en la práctica de la higiene industrial. Estos valores pueden hacer referencia a la propia sustancia, sus metabolitos o los cambios bioquímicos reversibles inducidos por la exposición.

Límites de exposición profesional para agentes químicos en España De acuerdo con el Real Decreto 374/2001 y en ausencia de valores límite ambientales de los establecidos en el anexo I, los valores límites ambientales publicados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo como valores de referencia para la evaluación y el control de los riesgos originados por la exposición de los trabajadores a dichos agentes,aparecen en el «Documento sobre límites de exposición profesional para agentes químicos en España», cuya aplicación es recomendada por la Comisión Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo. En este documento se considerarán como Límites de Exposición Profesional los valores límite ambientales (VLA), contemplándose además, como complemento indicador de la exposición, los valores límite biológicos (VLB).

Hoy en día, existen dos instituciones que publican y actualizan anualmente una lista de valores límites biológicos: la ACGIH (American Conference of Governmental Industrial Hygienists ) que sugiere el BEI ( Biological Exposure Indice ) y la DFG ( Deutsche Forschungsgemeinschaft ) que expone los BAT ( Biologische Arbeitsstoff-Toleranzwerte ). Los valores de dichas listas están obtenidos, en su mayoría, sobre la base de los correspondientes valores límites ambientales, aplicando modelos farmacológicos fisiológicos compatibles. En el caso del índice biológico de exposición (BEI), estos valores representan los niveles más probables que alcanzarían los indicadores biológicos en trabajadores sanos,sometidos a una exposición tan sólo por vía respiratoria del orden del valor límite ambiental fija-

Valores límite ambientales Se consideran las siguientes categorías de VLA: 143


◆

dos, pero cuyos principales efectos tóxicos son de naturaleza crónica, el VLA-EC constituye un complemento del VLA-ED y, por tanto, la exposición a estos agentes habrá de valorarse en relación con ambos límites. En cambio, a los agentes químicos de efectos principalmente agudos como, por ejemplo, los gases irritantes, sólo se les asigna para su valoración un VLA-EC.

Valor límite ambiental-exposición diaria (VLA -ED).

La exposición diaria (ED) es la concentración media del agente químico en la zona de respiración del trabajador, medida o calculada de forma ponderada con respecto al tiempo para la jornada laboral real y referida a una jornada estándar de 8 horas diarias. La ED puede calcularse matemáticamente por la siguiente fórmula: ◆

∑ Ci x t i ED = 8

ra controlar las exposiciones por encima del VLAED, dentro de una misma jornada de trabajo, de aquellos agentes químicos que lo tienen asignado. No son nunca límites independientes, sino complementarios de los VLA que se hayan establecido para el agente en cuestión, y tienen un fundamento estadístico.

C i es la concentración i-ésima y t i el tiempo de exposición, en horas, asociado a cada valor C i . ◆

Valor límite ambiental-exposición de corta duración (VLA-EC). La exposición de corta duración

(EC) es la concentración media del agente químico en la zona de respiración del trabajador, medida o calculada para cualquier período de 15 minutos a lo largo de la jornada laboral, excepto para aquellos agentes químicos para los que se especifique un periodo de referencia inferior, en la lista de valores límite.

Para los agentes químicos que tienen asignado VLA-ED pero no VLA-EC se establece el producto de “3 x VLA-ED”como valor que no habrá de superarse durante más de 30 minutos en total a lo largo de la jornada de trabajo, no debiéndose sobrepasar en ningún momento el valor “5 x VLA-ED”.

Valores límite biológicos (VLB)

Lo habitual es determinar las EC de interés, es decir, las del periodo o periodos de máxima exposición, tomando muestras de 15 minutos de duración en cada uno de ellos. De esta forma, las concentraciones muestrales obtenidas coincidirán con las EC buscadas.

Son los valores de referencia para los indicadores biológicos asociados a la exposición global a los agentes químicos. Los VLB son aplicables para exposiciones profesionales de 8 horas diarias durante 5 días a la semana. La extensión de los VLB a periodos distintos al de referencia ha de hacerse considerando los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos del agente en particular.

La EC correspondiente se calculará aplicando la siguiente fórmula: EC =

Límites de desviación (LD). Pueden utilizarse pa-

∑C i x t i 15

En general, los VLB representan los niveles más probables de los indicadores biológicos en trabajadores sanos sometidos a una exposición global a agentes químicos equivalentes, en términos de dosis absorbida, a una exposición exclusivamente por inhalación del orden del VLA-ED. La excepción a esta regla la constituyen algunos agentes para los que los VLA asignados protegen contra efectos no sistémicos.En estos casos, los VLB pueden representar dosis absorbidas su-

C i es la concentración i-ésima dentro de cada período de 15 minutos y t i , el tiempo de exposición, en minutos, asociado a cada valor C i .

El VLA-EC no debe ser superado por ninguna EC a lo largo de la jornada laboral. Para aquellos agentes químicos que tienen efectos agudos reconoci144


periores a las que se derivarían de una exposición por inhalación al VLA.

tenderse que se ha superado el VLA para la mezcla en cuestión. Este cálculo es aplicable tanto a la comparación de ED con VLA-ED, como a la de EC con VLA-EC.

Las bases científicas para establecer los VLB pueden derivarse de dos tipos de estudios: ◆

◆

Los que relacionan la intensidad de la exposición con el nivel de un parámetro biológico. Los que relacionan el nivel de un parámetro biológico con efectos sobre la salud.

Consideraciones sobre la valoración de los resultados ambientales En general, el VLA-ED de cualquier agente químico no tiene que ser superado por la ED a dicho agente en ninguna jornada laboral. No obstante, en casos justificados cabe una valoración de base semanal en lugar de diaria. Para que resulte aceptable el empleo de esta base semanal de valoración,es preciso que se cumplan las dos condiciones siguientes:

Los VLB no están concebidos para usarse como medida de los efectos adversos ni para el diagnóstico de las enfermedades profesionales. El control biológico debe considerarse complementario del control ambiental y, por tanto, ha de llevarse a cabo cuando ofrezca ventajas sobre el uso independiente de este último.

◆

El control biológico puede usarse para completar la valoración ambiental, para comprobar la eficacia de los equipos de protección individual o para detectar una posible absorción dérmica o gastrointestinal.

◆

Mezclas de agentes químicos

En tales casos,el parámetro de exposición que se compara con el VLA-ED es la exposición semanal (ES), que se calcula de acuerdo con la siguiente fórmula:

Los VLA se establecen para agentes químicos específicos y no para las mezclas de éstos.Sin embargo, cuando están presentes en el ambiente varios agentes que ejercen la misma acción sobre los mismos órganos o sistemas, es su efecto combinado el que requiere una consideración preferente. Dicho efecto combinado debe ser considerado como aditivo,salvo que se disponga de información que indique que los efectos son sinérgicos o bien independientes.

ES =

∑ EDi 5

ED i representa las exposiciones diarias correspon-

dientes a los sucesivos días de la semana de trabajo. Naturalmente, en todos los casos habrá de valorarse la situación, además, de acuerdo con las restantes categorías de los límites de exposición profesional que resulten aplicables.

De acuerdo con lo anterior, la comparación con los valores límite ha de hacerse calculando: ∑

Que se trate de un agente químico de largo periodo de inducción, es decir, capaz de producir efectos adversos para la salud sólo tras exposiciones repetidas a lo largo de meses o años. Que existan variaciones sistemáticas, esto es, derivadas de distintas situaciones de exposición, entre las ED de diferentes jornadas.

Ei VLA i

Higiene analítica y de campo

E i representa las exposiciones a los distintos agentes presentes y VLAi los valores límite respectivos.Si el re-

La actuación de la higiene industrial referida a contaminantes químicos se congrega en dos niveles: nivel

sultado obtenido es mayor que la unidad, ha de en145


de campo y nivel de laboratorio (Ver Imagen 4). La actuación en el laboratorio establece su campo preponderante centrado en los análisis químicos desarrollados en los laboratorios de higiene analítica, en los que se forjan, fundamentalmente, los siguientes estudios.

Análisis preparatorio El objetivo del análisis preparatorio es el acondicionamiento de las muestras, que generalmente son las ambientales, orientadas a incrementar la sensibilidad de las diferentes técnicas que vayan a emplearse, pues se manejan cantidades muy pequeñas de producto. El desarrollo del análisis se plasma por métodos químicos clásicos, bien sea por vía húmeda (volumetrías, gravimetrías, potenciometrías, etc.) o por vía seca (ensayos a la llama, pérdidas de calor, etc.) y la determinación de constantes físicas (puntos de inflamación, fusión,etc.).En todo caso, el procedimiento de preparación de las muestras depende del sistema de captación utilizado. Imagen 4. Los análisis de muestras son decisivos en la higiene industrial

Análisis instrumental teriormente adoptar las medidas necesarias de control. Para la realización de esta función, el experto en higiene de campo se acoge, como herramienta de trabajo, a la encuesta higiénica. En ella, maneja la información suministrada por la propia empresa y los trabajadores afectados, la documentación apropiada, el instrumental de campo previamente calibrado y una gran experiencia que le permita, a partir de sus conocimientos técnicos, poder aplicar con la debida precaución,a los valores que se obtengan, los criterios higiénicos.

El objetivo es la implantación y el desarrollo de las técnicas fisicoquímicas en el análisis de muestras, esencialmente técnicas cromatográficas, espectrométricas y microscópicas (óptica y electrónica), procedimientos todos ellos cuantitativos, que precisan de una pericia del técnico analista (Ver Imagen 4). En general, las muestras que hay que analizar son: ◆

◆ ◆

Sustancias químicas que intervienen o se generan en procesos industriales. Muestras ambientales. Muestras en fluidos biológicos.

A su vez, el procedimiento manejado para medir los contaminantes viene indicado en el correspondiente método analítico. Se tiene que optar por diversos sistemas: captación activa directa, captación activa por concentración,captación por difusión y lectura directa. A su vez,la representatividad geográfica es esencial para aseverar que el resultado es legítimo y pocos puestos son estables bajo el aspecto de una exposición hi-

En cuanto a la higiene de campo, ésta tiene por misión el estudio de situación y la investigación de los contaminantes y condiciones de trabajo, identificando los peligros para la salud y evaluando el grado de los riesgos higiénicos y sus posibles causas, para pos146


giénica. El operario suele efectuar breves movimientos que permutan su posición relativa respecto al agente contaminante o desplazamientos notables requeridos por el trabajo o a causa de las habituales pausas o contactos con terceros. La ubicación del punto donde se realiza la toma de muestra o la medición, es a su vez un condicionante de trascendental importancia.

◆

Si se trata de sustancias químicas, la exposición a evaluar es la atribuible a la vía de entrada respiratoria, por lo que la zona de captura del contaminante deberá colocarse en las proximidades de la nariz y la boca. Puesto que no es factible colocarlo exactamente en esta zona, se estima adecuado el ubicar el punto de muestreo en la zona superior del pecho (sujeto al cuello de la camisa).

◆

◆ ◆

Una vez recopilados estos datos se actuará según se trate de un sólo contaminante o de varios contaminantes.

En conclusión, la medición se deberá ejecutar acompañando al operario en todos sus movimientos, lo cual es una tarea complicada. Para resolver este problema se manejan equipos portátiles de pequeño peso y tamaño, que funcionan de forma autónoma y que el trabajador puede trasladar consigo.

Caso de un contaminante La actuación se circunscribe a calcular el porcentaje de la dosis máxima permisible (% DMP), a partir de la expresión:

Evaluación del riesgo

%DMP =

Dispuestos todos los datos recopilados en la primera fase de la encuesta higiénica, que han consistido en la identificación del riesgo y cuantificar la magnitud del problema higiénico, una vez conocidas las concentraciones ambientales en el caso de contaminantes químicos y los niveles de intensidad, en el caso de agentes físicos, el número de operarios expuestos y el tiempo y periodicidad de las exposiciones, se actúa con la evaluación de los riesgos identificados que deberá ejecutarse para cada puesto de trabajo analizado.

Ci t x x100 = K TLV − TWA 8

De tal forma que: ◆ ◆ ◆

Si K > 100, existe riesgo higiénico alto. Si K < 50, existe riesgo higiénico bajo. Si 50 < K < 100, existen dudas sobre el riesgo higiénico (incertidumbre). Debe completarse el estudio.

Expresado de otra forma, como la exposición máxima permisible (% EMP),que se obtendrá según la fórmula:

En cuanto a la evaluación de los contaminantes químicos, se debe contar para cada uno de ellos con la siguiente información: ◆

salud del trabajador, en el lugar de trabajo y que pueden pasar a éste. De no existir la CPP y si existe la desconfianza de que la sustancia pueda producir daño en la salud del operario, tendrán que adoptarse idénticas medidas preventivas que para aquellas otras que pudiera asemejarse su efecto. TLV-STEL en los lugares donde, además, haya altas concentraciones de los contaminantes en el transcurso de cortos períodos de tiempo. CMP (concentración máxima permitida) o TLV-C en aquellos casos en que sea necesario, por tener ese valor, o determinando las desviaciones del TLVTWA. Ci (concentración del contaminante en el ambiente). t (tiempo de exposición al riesgo en h/día).

%EMP =

Concentración promedio permisible (CPP), VLA o TLV-TWA de las sustancias que se manejen, de difundidos efectos, irritantes, tóxicos, etc., para la

C t x x 100 VL 8 (h/ día)

Donde C es la concentración media del contaminante, VL el valor límite para 8 horas de trabajo y t el tiempo de exposición al contaminante. 147


Rigurosamente hablando,valores que rebasen el 100% corresponderían a situaciones que superarán los valores límite ambientales; por el contrario, por debajo del 100%, estará sujeta a la existencia de normativas legales al respecto o a la exigencia preventiva que exi ja realizar un tipo de actuación definido. Cabría resaltar que el % DMP y el % EMP son sólo unos datos numéricos,sujetos a errores en ocasiones relevantes (mediciones incorrectas, revisión de VL, etc.) y que indican, en la mejor de las situaciones,el nivel de trascendencia del riesgo higiénico a causa exclusivamente de la exposición por vía respiratoria. Esto obliga a contrastar este dato con posibles absorciones dérmicas o digestivas y con las características propias del personal expuesto (posibles sensibilizaciones, exposiciones adicionales, carga física excesiva, etc.).

clusivamente independientes. En este caso, se calculará el valor de Q , de lo que resulta: C1 C2 C3 Ci + + + ... + =Q TLV1 TLV2 TLV3 TLVi

De tal forma que: ◆ ◆ ◆

O, expresado en: % EMPTOTAL =  % EMPi. En términos del índice de exposición I : I= S Ii .

Así pues, desde un punto de vista preventivo se suele sugerir una cota a partir de la cual se exijan algunas medidas dirigidas a controlar el riesgo, por debajo del 100%. Este porcentaje, que se podría denominar nivel de acción, se suele fijar entorno al 50%.

Higiene operativa Por último, y una vez determinada la existencia de una situación de riesgo higiénico para el operario, es necesario poder lograr la eliminación del mismo o, si no es posible, reducirlo hasta límites aceptables (no per judiciales para la salud). Las acciones para aminorar el riesgo deben ir dirigidas, primordialmente,hacia la reducción de la concentración o hacia la disminución del tiempo de exposición.

No obstante, se deben igualmente tener en cuenta las actividades entre contaminantes. Se puede observar en el siguiente epígrafe la actuación sugerida frente a la presencia de un contaminante químico y las medidas de control que han de implantarse a razón del % EMP que se resuelva al final.

Dentro de las medidas preventivas correctoras, se tienen que indicar, en primer lugar, las que poseen carácter técnico y, en segundo término, las de carácter administrativo, con la prevalencia de lo colectivo sobre lo individual. La higiene operativa, por tanto, debe actuar técnicamente sobre los distintos factores que median en el proceso, en el orden jerárquico que sigue (Ver Tabla 3):

Caso de varios contaminantes Bajo esta premisa, pueden presentarse dos situaciones diferentes: ◆

Los efectos son independientes para cada uno de los contaminantes. En esta circunstancia deberá cumplirse en todos los casos que:

◆

– C1 < TLV-TWAl y C máxl < TLVl-C – C2 < TLV-TWA2 y C máx 2 < TLV2-C – C3 < TLV-TWA3 y C máx3 < TLV3-C ◆

Si Q > 1, existe riesgo higiénico alto. Si Q < 0,5, existe riesgo higiénico bajo. Si 0,5 < Q < 1, existen dudas sobre el riesgo higiénico (incertidumbre). Se deben hacer evaluaciones periódicas.

◆ ◆

Foco emisor del contaminante. Medio de difusión del contaminante. Trabajadores expuestos.

De todos los sistemas de control expuestos en la Tabla 3, los más eficaces, desde el punto de vista de la higiene del trabajo, son los que intervienen sobre el fo-

Los efectos son aditivos (o tóxicos sistémicos), pues no se tiene la certeza de que sus efectos sean ex148


TABLA 3

◆

Sistema de control de riesgo higiénico

Riesgo higiénico

Foco emisor contaminante

Medio de difusión

Trabajadores expuestos

Sistema de control ◆

Sustitución de productos

◆

Modificación de procesos

◆

Encerramiento o aislamiento del proceso

◆

Métodos húmedos

◆

Extracción localizada

◆

Mantenimiento

◆

Selección de equipos y diseños adecuados, etc.

◆

Limpieza

◆

Ventilación por dilución

◆

Aumento de la distancia foco-receptor

◆

Sistema de alarma

◆

Mantenimiento, etc.

◆

Formación, información y adiestramiento

◆

Rotación del personal

◆

Encerramiento del trabajador

◆

Control y reconocimiento médico inicial y periódico de los trabajadores

◆

Protección personal, etc.

co emisor del contaminante; se actuará sobre el medio difusor en los casos en los que no ha sido posible la eliminación del foco y, por último, sólo sobre los traba-

jadores expuestos, siempre que no haya sido posible intervenir sobre las precedentes etapas, o como medida complementaria de otras medidas practicadas. ◆

149


Resumen ◆

◆

◆

◆

Como es sabido, en los requisitos de una evaluación higiénica, el control del riesgo higiénico en general y en particular, emana de la evaluación de dicho riesgo, dado que, por un lado, facilita cuantificar la gravedad y magnitud del problema y, por otro, refleja la evolución en el tiempo y en qué medida se corrige o agrava. Así mismo, y una vez que se han determinado los factores de riesgo presentes en el medio laboral, se puede expresar que la evaluación de un contaminante químico en el mismo no es otra cosa que la acción de comparar el resultado de una medición de dicho ambiente observado con el valor límite de referencia o patrón previamente definido, al objeto de concluir sobre la necesidad o la conveniencia de intervenir para evitar un daño a la salud. Por último, y a partir preferentemente de la aplicación de técnicas de ingeniería, hay que intervenir y corregir situaciones adversas al objeto de lograr un ambiente saludable, orientado hacia la prevención de enfermedades y considerando en el resto sistemas regulares y periódicos de control de las condiciones ambientales capaces de prevenir el riesgo y de mantener esta situación a lo largo del tiempo y en cualquier circunstancia. Por tanto, como colofón, hay que indicar que la finalidad de una investigación de higiene industrial puede ser identificar los riesgos potenciales, evaluarlos en el lugar de trabajo, contrastar el cumplimiento legislativo, verificar la eficacia de las medidas de control o evaluar con respecto a un estudio epidemiológico.

Bibliografía ◆ ◆ ◆ ◆

◆ ◆ ◆ ◆

Bernal Domínguez F, Castejón Vilella E, Cavallé Oller N, Hernández Calleja A. Higiene industrial. Madrid: INSHT; 2004. Falagán Rojo MJ. Higiene industrial aplicada. Oviedo: Fundación Luis Fernández Velasco; 2001. Falagán Rojo MJ. Higiene industrial aplicada ampliada. Oviedo: Fundación Luis Fernández Velasco; 2005. Falagán Rojo MJ, Canga Alonso A, Ferrer Piñol P, Fernández Quintana JM. Manual básico de prevención de riesgos laborales: higiene industrial, seguridad y ergonomía. Oviedo: Sociedad Asturiana de Medicina y Seguridad en el Trabajo y Fundación Médicos de Asturias; 2000. Fernández JG. Fundamentos de higiene industrial moderna. Oviedo: Mutua Madin; 1983. Gil Hernández F (dir.). Tratado de medicina del trabajo. Barcelona: Masson; 2005. Stellman JM (dir.). Enciclopedia de salud y seguridad en el trabajo. Madrid: Ministerio de Asuntos Exteriores; 1998. TLV. Valores límites para sustancias químicas y agentes físicos en el ambiente de trabajo. Valencia: Generalitat Valenciana; 2005.

150

◆

10 Riesgo biológico ◆

JOSE MANUEL DE LA FUENTE MARTÍN FERNANDO RESCALVO SANTIAGO

de la presencia de dichos agentes en el entorno o el lugar de trabajo y se distinguen, según la Guía técnica

Introducción

para la evaluación y la prevención de los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos , tres gran-

Las condiciones ambientales en el trabajo, desde el punto de vista higiénico,determinan factores de riesgo físicos, químicos y biológicos. En el ámbito sanitario, y en concreto en enfermería, por sus características,adquiere destacada importancia el riesgo bio-

des categorías de exposición a los mismos, que posteriormente se verán. El Real Decreto (RD) 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Protección de los Trabajadores contra los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos durante el Trabajo, en su artículo 2, define agente biológico, microorganismo y cultivo celular:

lógico .

En este capítulo se dan a conocer los conceptos básicos sobre los agentes biológicos, su clasificación, las fuentes de exposición, las vías de entrada, los daños derivados del trabajo, las medidas de prevención y la normativa aplicable.

◆

Conceptos básicos

◆

Se define como riesgo biológico la probabilidad de que un trabajador sufra un determinado daño derivado de su actividad laboral como consecuencia de la exposición a agentes biológicos. Por ésta se entien-

◆

151

Agente biológico : microorganismos, con inclusión

de los genéticamente modificados, cultivos celulares y endoparásitos humanos, susceptibles de originar cualquier tipo de infección, alergia o toxicidad. Microorganismo : toda entidad microbiológica, celular o no,capaz de reproducirse o de transferir material genético. Cultivo celular : el resultado del crecimiento in vitro de células obtenidas de organismos multicelulares.


probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente una profilaxis o un tratamiento eficaz.

Clasificación de los agentes biológicos A efectos de lo dispuesto en el artículo 3 del RD 664/1997, los agentes biológicos se clasifican, en función del riesgo de infección, en cuatro grupos: ◆

◆

◆

◆

En la Tabla 1 se esquematizan las características de los distintos agentes biológicos para su clasificación dentro de un grupo de riesgo determinado.

Agente biológico del grupo 1: aquél que presenta pocas probabilidades de causar una enfermedad en el hombre. Agente biológico del grupo 2: aquél que puede causar una enfermedad en el hombre y suponer un peligro para los trabajadores, sin que sea probable que se propague a la colectividad y con la existencia generalmente de una profilaxis o un tratamiento eficaz. Agente biológico del grupo 3: aquél que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los trabajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y con la existencia generalmente de una profilaxis o un tratamiento eficaz. Agente biológico del grupo 4: aquél que,como causa de una enfermedad grave en el hombre, supone un serio peligro para los trabajadores, con muchas

TABLA 1 Agentes biológicos del grupo de riesgo

◆

De esta forma, los agentes biológicos del grupo de riesgo (GR) 1 serían aquellos que, habitualmente, no están asociados con enfermedades en el hombre. El GR 2 lo constituyen agentes asociados con enfermedades en el hombre que raramente son serias y para las cuales existen habitualmente medidas preventivas o terapéuticas. Por su parte, el GR 3 lo componen agentes que están asociados con enfermedades graves o mortales, para las cuales son posibles intervenciones de tipo preventivo o terapéutico (alto riesgo individual, pero ba jo para la colectividad). El GR 4 lo forman agentes que, probablemente, causan una enfermedad grave o letal en el hombre, con las que las intervenciones preventivas o terapéuticas no son eficaces (alto riesgo individual y para la colectividad).

Clasificación de los agentes biológicos

Riesgo infeccioso

Riesgo de propagación a la colectividad

Profilaxis o tratamiento eficaz

1

Es poco probable que causen una enfermedad

No

Innecesario

2

Pueden causar una enfermedad y constituir un peligro para los trabajadores

Poco probable

Posible generalmente

3

Pueden provocar una enfermedad grave y constituir un serio peligro para los trabajadores

Probable

Posible generalmente

4

Provocan una enfermedad grave y constituyen un serio peligro para los trabajadores

Elevado

No conocido en la actualidad

Fuente: INSHT, 2001

152

Riesgo biológico

Desde el punto de vista de la epidemiología de las enfermedades transmisibles, la fuente de exposición se corresponde con el primer eslabón de la cadena epidemiológica (Ver Imagen 1). Consecuentemente, esta situación se encontrará en las condiciones de trabajo en las que exista riesgo biológico.

Exposición derivada de la manipulación intencionada de los agentes biológicos, que son el propósito principal del trabajo o constituyen parte del elemento productivo (cultivo,almacenamiento o concentrado de agentes biológicos).La fuente de exposición la constituirían los propios agentes en su medio. Se hablaría,por ejemplo,de trabajadores de la enfermería que saben que están expuestos al riesgo biológico por desarrollar determinadas actividades (Ver Tabla 2).

El RD 664/1997 establece, como ámbito de aplicación del mismo, aquellas actividades en las que los traba jadores estén o puedan estar expuestos a agentes biológicos debido a la naturaleza de su trabajo. Dicha exposición podría clasificarse en:

En este punto se tiene que aclarar, y tener presente a la hora de la evaluación y la prevención, que se pueden presentar dos situaciones: primera, que se tenga conocimiento del agente biológico contaminante o, segunda, que no se tenga dicho conocimiento.

◆

Fuente de exposición

Imagen 1. Epidemiología de las enfermedades transmisibles 153


TABLA 2

◆

◆

◆

◆

◆

◆

◆

posición. El Anexo I del citado RD recoge una lista indicativa de actividades en la que los trabajadores pueden estar expuestos a un riesgo biológico (Ver Tabla 3).

Actividades con manipulación intencionada

Actividades relacionadas con las industrias biotecnológicas

Como se ve en la Tabla 3, la actividad de la enfermería del trabajo se encuadra perfectamente en los apartados 4 y 5, como trabajadores potencialmente expuestos a riesgos biológicos.

Industria farmacéutica: obtención de antibióticos, vacunas, enzimas, etc. Industria alimentaria (cerveza, quesos, yogur...), producción de materias primas y fabricación de productos químicos

No recogidas en el RD 664/1997, desde el punto de vista de las enfermedades transmisibles,se debe hacer referencia a exposiciones que no se derivan de la propia actividad laboral, como es el caso de un trabajador de enfermería que es contagiado por otro.

Actividades en laboratorios de microbiología Trabajos con animales inoculados con agentes infecciosos

Exposición que surge de la actividad laboral, pero ésta no implica la manipulación o el uso deliberado del agente biológico, que puede llegar al trabajador a través del contacto con humanos o animales infectados o sus productos,así como con elementos o medios en los que dicho agente vive o puede sobrevivir (materiales, agua, suelo, alimentos, residuos...), que servirían como fuente de ex-

TABLA 3

◆

Trabajos en centros de producción de alimentos

◆

Trabajos agrarios

◆

◆

◆

◆

El contagio directo o indirecto, segundo eslabón de la cadena epidemiológica, se puede producir por diferentes vías de entrada: respiratoria, digestiva, dérmica, parenteral y por vectores específicos. A través de la vía respiratoria destaca el contacto con fluidos biológicos de personas contaminadas, la rotura de muestras biológicas y la climatización,teniendo presente el polvo (del proceso productivo, de la limpieza, etc.) y los aerosoles originados en los centrifugados.

Lista indicativa de actividades

◆

◆

Vías de entrada

La falta de higiene corporal y de hábitos saludables hace que la vía digestiva sea una vía de entrada principal de determinados microorganismos, como el virus de la hepatitis A,que se transmite por la vía fecal-oral.

Actividades en las que existe contacto con animales o con productos de origen animal Trabajos de asistencia sanitaria, comprendidos los desarrollados en servicios de aislamiento y de anatomía patológica

En la vía dérmica, incluidas las mucosas, es necesaria la integridad de la piel para que no sea atravesada por los microorganismos, aunque algunos la pueden rebasar de forma activa. Las mucosas, como la con juntiva ocular, se contaminan por salpicaduras o por aparatos de exploración contaminados. Hay circunstancias como la humedad, la falta de higiene corporal o malos hábitos (p. ej.: el uso de ropa sucia), que favorecen esta vía de contagio.

Trabajos en laboratorios clínicos, veterinarios, de diagnóstico y de investigación, con exclusión de los laboratorios de diagnóstico microbiológico Trabajos en unidades de eliminación de residuos Trabajos en instalaciones depuradoras de aguas residuales

Fuente: RD 664/1997

154

Riesgo biológico

La principal vía de entrada en el accidente biológico es la parenteral, en la que se inocula el contaminante directamente en los fluidos biológicos mediante pinchazos, cortes o mordeduras de animales contaminados.

Se entiende por accidente con riesgo biológico toda inoculación o contacto accidental de la piel o las mucosas con sangre,tejidos u otros fluidos corporales potencialmente contaminados por agentes biológicos que un trabajador expuesto sufra con ocasión o como consecuencia del trabajo.

Los considerados vectores específicos , como roedores (ratas y ratones), parásitos (pulgas y garrapatas) o insectos (moscas y mosquitos), son portadores de agentes biológicos y constituyen un importante medio de difusión de los mismos, sin ser una vía de entrada propiamente dicha.

La exposición accidental a agentes biológicos en el trabajo es, sin duda, el riesgo biológico más frecuente entre los trabajadores sanitarios y, dentro de este grupo, son las inoculaciones accidentales las que generan una mayor angustia y percepción de riesgo en este colectivo de trabajadores. En los últimos años se ha producido un aumento de la preocupación por la exposición parenteral a la sangre y los líquidos corporales. McCormick et al (1991) hallaron que las notificaciones de heridas producidas por instrumentos afilados se triplicaron en un periodo de ca torce años y que las heridas sufridas por el personal de los centros sanitarios se habían multiplicado por nueve.

Daños derivados del trabajo Las condiciones de trabajo pueden repercutir sobre la salud del trabajador y producir lo que se denominan “daños derivados del trabajo”, entendiendo por tales “el conjunto de enfermedades, patologías o lesiones su fridas con motivo u ocasión del trabajo”.

El principal riesgo asociado a este tipo de accidentes es la probabilidad de transmisión sérica del virus de la hepatitis C (VHC), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y, sobre todo, el virus de la hepatitis B (VHB), que constituye una amenaza prácticamente universal para los trabajadores sanitarios.

En el marco legal, el Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en su artículo 115, define los accidentes de trabajo como “toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena” y, en su artículo 116, se señala que se entenderá por enfermedad profesional “la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se apruebe por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta Ley, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada enfermedad profesional” .

La hepatitis B ha sido, clásicamente, la enfermedad derivada del trabajo por excelencia entre el personal sanitario, con una prevalencia de sanitarios anti-HBc positivos del 26%, cifra significativamente superior a la observada en la población general (10-15%).Afortunadamente, la disponibilidad de una vacuna altamente eficaz para prevenir esta infección ha hecho que, gracias a las elevadas coberturas vacunales alcanzadas en las últimas décadas en la población trabajadora, el riesgo de transmisión de la hepatitis B ha ya disminuido considerablemente.

Referente a las enfermedades profesionales, hay que remitirse al RD 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el cuadro de enfermedades profesionales en el sistema de la Seguridad Social y se establecen criterios para su notificación y registro, y en cuyo Anexo I contempla, en el grupo 3, las enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos (Ver Tabla 4), vigente en la actualidad.

En los últimos años, la atención se ha centrado sobretodo en la hepatitis C y en la infección por el VIH, debido a su peor pronóstico y al impacto social que conllevan, a pesar de ser mucho menos transmisibles que la hepatitis B. 155


TABLA 4

◆

Codificación de las enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos

GRUPO 3: ENFERMEDADES PROFESIONALES CAUSADAS POR AGENTES BIOLÓGICOS AGENTE A, SUBAGENTE 01: enfermedades infecciosas causadas por el trabajo de las personas que se ocupan de la prevención y la asistencia médica y actividades en las que se ha probado un riesgo de infección (excluidos aquellos microorganismos contemplados en el Grupo 1 del RD 664/1997, de 12 de mayo, sobre la Protección de los Trabajadores contra los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos durante el Trabajo): Actividad 01 02 03 04

Código 3A0101 3A0102 3A0103 3A0104

05 06 07 08 09 10

3A0105 3A0106 3A0107 3A0108 3A0109 3A0110

Principales actividades capaces de producirlas Personal sanitario Personal sanitario y auxiliar de instituciones cerradas Personal de laboratorio Personal no sanitario, trabajadores de centros asistenciales o de cuidados de enfermos, tanto en ambulatorios como en instituciones cerradas o a domicilio Trabajadores de laboratorios de investigación o análisis clínicos Trabajadores de toma, manipulación o empleo de sangre humana o sus derivados Odontólogos Personal de auxilio Trabajadores de centros penitenciarios Personal de orden público

AGENTE B, SUBAGENTE 01: enfermedades infecciosas o parasitarias transmitidas al hombre por los animales o por sus productos o cadáveres: Actividad 01 02 03 04 05 06 07 08

Código 3B0101 3B0102 3B0103 3B0104 3B0105 3B0106 3B0107 3B0108

09 10 11 12 13 14 15 16

3B0109 3B0110 3B0111 3B0112 3B0113 3B0114 3B0115 3B0116

Principales actividades capaces de producirlas Agricultores Ganaderos Matarifes Peleteros Curtidores Veterinarios Diseñadores de prendas de piel Trabajos de manipulación, carga, descarga, transporte y empleo de los despojos de animales Pastores Personal sanitario Personal de laboratorios Personal de mataderos Personal de cuidado, recogida, cría y transporte de animales Obreros rurales Carniceros Veterinarios

156

Riesgo biológico

TABLA 4

◆

Codificación de las enfermedades profesionales causadas por agentes biológicos (continuación)

Actividad 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Código 3B0117 3B0118 3B0119 3B0120 3B0121 3B0122 3B0123 3B0124 3B0125 3B0126 3B0127 3B0128 3B0129 3B0130 3B0131 3B0132

Principales actividades capaces de producirlas Avicultores Trabajadores de las tiendas de animales Trabajos con riesgos de herida en ambiente potencialmente peligroso Trabajos de manipulación de excretas humanas o de animales Granjeros Guardas de caza Trabajos forestales Trabajadores del campo Segadores de arrozales Porquerizos Trabajos de alcantarillado Vaqueros Profesiones en contacto con ganado equino Personal de conservación de la naturaleza Personal de orden público Trabajos que impliquen la manipulación o la exposición a excretas de animales: ganaderos, veterinarios, trabajadores de animalarios

AGENTE C, SUBAGENTE 01: paludismo, amebiasis, tripanosomiasis, fiebre amarilla, fiebre papataci, fiebre recurrente, peste, leishmaniosis, pian, tifus exantemático, borrelias y otras rickettsiosis: Actividad 01

Código 3C0101

Principales actividades capaces de producirlas Trabajos desarrollados en zonas endémicas

AGENTE D, SUBAGENTE 01: enfermedades infecciosas y parasitarias no contempladas en otros apartados: micosis, Legionella y helmintiasis: Actividad 01 02 03 04 05

Código 3D0101 3D0102 3D0103 3D0104 3D0105

06 07 08 09

3D0106 3D0107 3D0108 3D0109

Principales actividades capaces de producirlas Trabajos en cuevas de fermentación Plantas de procesamiento de patatas Museos y bibliotecas Trabajos en contacto con humedad Trabajadores dedicados a la limpieza y el mantenimiento de instalaciones que sean susceptibles de transmitir la Legionella Trabajos subterráneos: minas, túneles, galerías, cuevas, etc. Trabajos en zonas húmedas o pantanosas: pantanos, arrozales, salinas, huertas Agricultores (centeno) Trabajos de fermentación de vinagre

Fuente: RD 1299/2006 157


La ausencia de vacunas frente al VHC y el VIH y de un tratamiento post-exposición eficaz frente al VHC hacen que la prevención se centre,sobre todo, en el cumplimiento estricto de las precauciones universales y en el uso de material de bioseguridad, como los dispositivos sin aguja para las inyecciones intravenosas y la toma de muestras de sangre y el aumento del número de depósitos de seguridad en los puntos de más fácil acceso de las unidades o servicios.

maria, probablemente por una menor instrumentación y por la infradeclaración. El 43% de los trabajadores no utilizaba ninguna protección. En España, el proyecto EPINETAC 1996-2000 (Ramos et al, 2004) proporciona datos sobre la exposición accidental con riesgo biológico en el personal sanitario. En él se han declarado un total de 11.660 exposiciones accidentales: 4.274 en 1998, 3.857 en 1999 y 3.529 en 2000. Las exposiciones percutáneas son las más frecuentes (92,4%), con una distribución uniforme a lo largo de estos tres años. Los pinchazos son el tipo de exposición percutánea más frecuente (85,3%), seguidos de los cortes (8,3%) y de los rasguños (4,6%); en el 1,8% de los casos declarados no se especificaba el tipo de lesión percutánea. Se han registrado un total de 884 exposiciones cutaneomucosas, lo que representa un 7,6% del total de las exposiciones accidentales declaradas.

Generalmente,los profesionales enfermeros sufren dos tercios de las heridas producidas por pinchazos con agujas. Yasi et al (1995) observan igualmente que los diplomados en enfermería y, más concretamente, los estudiantes de dicha diplomatura, constituyen el grupo de mayor riesgo, aunque comentan igualmente que alrededor del 7,5% de los médicos manifiestan haberse expuesto al contacto con la sangre y los líquidos corporales, si bien el porcentaje real puede ser superior debido a que no todos los casos se informan.

La mayoría de las exposiciones accidentales declaradas afectan a los diplomados de enfermería (45,7% de las exposiciones percutáneas y 42,6% de las cutaneomucosas), seguidos de los auxiliares de enfermería (15,2% y 13,9%, respectivamente) y de los médicos (11,2% y 13,1%, respectivamente). En cuanto al número de exposiciones ocurridas en el personal en periodo de formación, el proyecto EPINETAC destaca que el 9% de las exposiciones percutáneas y el 6% de las cutaneomucosas declaradas se dan en estudiantes de enfermería, el 7% en médicos internos residentes y el 0,4% en estudiantes de medicina.

En este sentido,según el estudio presentado por la Comunidad de Madrid en 2003, en los últimos diecisiete años se habían producido 2.714 accidentes con material potencialmente contaminado con VIH, de los que alrededor de un 60% habían afectado al ámbito de la enfermería. En total, el referido informe cifraba en 1.580 trabajadores enfermeros los afectados por este tipo de accidentes, normalmente producidos por pinchazos. El Servicio Gallego de Salud presenta otro estudio con el objetivo de dar a conocer las características epidemiológicas de los accidentes con riesgo biológico en los trabajadores. El total de accidentes registrados fue de 391, de los cuales 351 (89,8%) fueron pinchazos y 40 (10,2%), contaminaciones por salpicadura. La media de demora de notificación del accidente desde que se produce fue de un día. Los accidentes de primaria supusieron el 18,2% del total (71 de 391). El 13,3% de los percances suceden el primer año de trabajo. Por ocupaciones, destaca la enfermería, con el 53,2% de los accidentes (208), que es además el colectivo profesional con una mayor incidencia de este problema,con 14,3 accidentes por cada 100 personas. Los accidentes son menos frecuentes en atención pri-

Sin embargo, la sangre y los líquidos corporales no constituyen la única fuente de infección de los trabajadores sanitarios. En la actualidad,la frecuencia de la tuberculosis ha vuelto a incrementarse en algunas partes del mundo en las que su expansión se había contenido y constituye un riesgo creciente. En ésta y otras infecciones nosocomiales, el problema se complica por la circunstancia de que muchos de los microorganismos activos se han hecho resistentes a los fármacos. El mismo problema ocurre con los nuevos brotes de agentes infecciosos, como el virus del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), el virus de la gripe aviar y el virus hemorrágico del ébola. 158

Riesgo biológico

Los trabajadores comunicarán inmediatamente al responsable de prevención cualquier accidente o incidente que implique la manipulación de un agente biológico.

Medidas preventivas Las medidas preventivas comienzan atendiendo a lo dispuesto en el artículo 15 de la Ley 31/1995, de Prevención de Riesgos Laborales, y el artículo 2 del RD 39/1997, Reglamento de los Servicios de Prevención: “Una vez identificados los riesgos se procederá, para

Los trabajadores recibirán información de los accidentes o los incidentes que hubiese provocado la liberación de un agente biológico capaz de producir en el hombre una grave infección o enfermedad, así como de aquellos accidentes o incidentes graves, de su causa y de las medidas adoptadas.

aquellos que no hayan podido evitarse, a evaluar los mismos determinando la naturaleza, el grado y la duración de la exposición de los trabajadores ”. En este sentido, se

puede hablar de información y formación, medidas generales y medidas específicas.

Medidas generales Información y formación

En el artículo 6 del RD 664/1997 se describen las siguientes medidas, con el fin de reducir el riesgo de exposición: “Si los resultados de la evaluación pusie-

Es de relevante importancia, no sólo por el cumplimiento del artículo 18 y 19 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, sino por ser una medida preventiva eficaz, que los trabajadores sean informados sobre cualquier medida relativa a la seguridad y la salud que se adopte y reciban una formación suficiente y adecuada e información precisa basada en todos los datos disponibles, en particular en forma de instrucciones en relación con: ◆ ◆

◆ ◆

◆

ran de manifiesto un riesgo para la seguridad o la salud de los trabajadores por exposición a agentes biológicos, deberá evitarse dicha exposición. Cuando ello no resulte factible por motivos técnicos, habida cuenta de la actividad desarrollada, se reducirá el riesgo de ex posición al nivel más bajo posible para garantizar adecuadamente la seguridad y la salud de los trabajadores afectados, en particular por medio de las siguientes medidas:

Los riesgos potenciales para la salud. Las precauciones que deberán tomar para prevenir la exposición. Las disposiciones en materia de higiene. La utilización y el empleo de ropa y equipos de protección individual. Las medidas que tendrán que adoptar los trabajadores en el caso de incidentes y para la prevención de éstos.

1. Establecimiento de procedimientos de trabajo adecuados y utilización de medidas técnicas apropiadas para evitar o minimizar la liberación de agentes biológicos en el lugar de trabajo.

2. Reducción al mínimo posible del número de traba jadores que estén o puedan estar expuestos.

3. Adopción de medidas seguras para la recepción, maSe darán instrucciones escritas en el lugar de traba jo y, si procede, se colocarán avisos que contengan, como mínimo, el procedimiento que habrá de seguirse: ◆

◆

nipulación y transporte de los agentes biológicos dentro del lugar de trabajo.

4. Adopción de medidas de protección colectiva o, en su defecto, de protección individual, cuando la exposición no pueda evitarse por otros medios.

En caso de accidentes o incidentes graves que impliquen la manipulación de un agente biológico. En caso de manipulación de un agente biológico del grupo 4.

5. Utilización de métodos seguros para la recogida, almacenamiento y evacuación de residuos por los traba159


Medidas específicas

jadores, incluido el uso de recipientes seguros e identi ficables, previo tratamiento adecuado si fuese necesario.

En la selección de las diferentes medidas preventivas y de protección, se deberán considerar los elementos que constituyen cualquier procedimiento de trabajo, actuando sobre el foco de emisión del contaminante, el medio de propagación y/o el receptor, que se van a abordar de una manera genérica y esquemática:

6. Utilización de medidas de higiene que eviten o dificulten la dispersión del agente biológico fuera del lugar de trabajo.

7. Utilización de una señal de peligro biológico, así como de otras señales de advertencia pertinentes (Ver Imagen 2).

Medidas de actuación sobre el foco de emisión del contaminante (interviniendo sobre este punto se logra el mayor grado de prevención):

8. Establecimiento de planes para hacer frente a accidentes de los que puedan derivarse exposiciones a agentes biológicos.”

◆ ◆

◆ ◆

Selección de equipos y diseños adecuados. Sustitución del agente biológico de trabajo por otro menos peligroso. Modificación del proceso. Encerramiento del proceso: – Utilizando cabinas de seguridad biológica. – Transportando las muestras en recipientes rígidos, impermeables y herméticos.

Medidas de actuación sobre el medio de propagación : ◆

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◆

◆

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Orden y limpieza, para reducir los niveles de contaminación. Desinfecciones frecuentes, por agentes físicos (calor, radiaciones) o químicos (formaldehído, alcoholes). Ventilación por dilución del aire contaminado mediante aire limpio.Sólo utilizable con contaminantes poco peligrosos. Control de vectores, como roedores e insectos que son portadores sintomáticos de agentes biológicos patógenos. Señalización.

Medidas de actuación sobre el receptor : ◆

◆

Imagen 2. Señal de material con riesgo biológico 160

Formación e información sobre los riesgos, las medidas preventivas, la utilización de ropa y equipos de protección individual (EPI). Reducción del número de trabajadores expuestos al foco.

Riesgo biológico

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Medidas higiénicas:

Las infecciones transmitidas por la sangre y los fluidos corporales están producidas, fundamentalmente, por los virus de las hepatitis B y C y el VIH, aunque pueden estar causadas por otros microorganismos de transmisión sanguínea. A estas infecciones están especialmente predispuestos los trabajadores de enfermería por su actividad.

– Prohibir comer, beber o fumar en lugares de trabajo. – Proveer a los trabajadores de prendas de protección adecuadas. – Disponer de aseos con productos de limpieza ocular y antisépticos cutáneos. ◆

Es de especial importancia que todo el personal esté informado de dichas precauciones y conozca las razones por las que debe proceder de la manera indicada y que se promueva el conocimiento y la utilización adecuada.

Vigilancia médica: – Detectar trabajadores especialmente sensibles a los agentes biológicos. – Controlar la evolución de todos los trabajadores expuestos.

◆ ◆

Las precauciones universales son:

Medidas de protección de la salud: EPI. Medidas de prevención de la enfermedad: inmunización activa y pasiva, quimioprofilaxis.

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Precauciones universales Se trata de un conjunto de medidas, tanto de protección de la salud como de prevención frente a los riesgos biológicos, especialmente frente a todos los microorganismos vehiculizados por la sangre.

La vacunación (inmunización activa). Las normas de higiene personal. Los elementos de protección de barrera. El cuidado con los objetos cortantes. La esterilización y la desinfección correctas de instrumentales y superficies.

Vacunación (inmunización activa)

Todo el personal que desarrolle sus tareas en el medio sanitario, con contacto directo o indirecto con sangre u otros fluidos de pacientes, debe vacunarse frente a la hepatitis B.

Su principio básico es que la sangre y otros fluidos corporales siempre deben considerarse potencialmente infecciosos. Constituyen la estrategia fundamental, en prevención de riesgos laborales, de los profesionales sanitarios.

Cuando exista riesgo por exposición a agentes biológicos para los que haya vacunas eficaces, éstas se pondrán a disposición de los trabajadores, informándoles de las ventajas y los inconvenientes tanto de la vacunación como de la no vacunación. De la misma forma se actuará en caso de que existan medidas de preexposición eficaz que permitan realizar una adecuada prevención primaria.

Debe aceptarse que no existen pacientes de riesgo, sino maniobras o procedimientos de riesgo,por lo que se han de adoptar precauciones mediante la utilización de las barreras protectoras adecuadas. Es necesario considerar a todos los trabajadores como potencialmente infecciosos y no sólo se adoptarán medidas en aquéllos que se conoce con certeza que son portadores de alguna infección.

Debe disponerse de un protocolo de vacunación para inmunizar a todos aquellos trabajadores no protegidos y que no presentan ninguna contraindicación para recibir la vacuna. Los trabajadores que la rechacen han de dejar constancia escrita de la negativa en su ficha personal.

Se tendrá precaución en el manejo de la sangre y otros fluidos corporales implicados en la transmisión. 161


Normas de higiene personal ◆

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Lavado de manos: es una de las medidas más importantes (Ver Imagen 3). Se efectuará antes y después de atender a cada paciente, aunque se hayan utilizado guantes,y cuando las manos se hayan manchado con materiales potencialmente contagiosos. Se realizará con agua y jabón líquido y las manos se secarán con toallas de papel desechable. Para que sea efectivo,se aconseja que se realice fricción durante veinte segundos bajo el chorro de agua. En situaciones especiales, se emplearán sustancias antimicrobianas. Cortes y heridas: deben cubrirse con apósitos impermeables,tipo tiritas,antes de iniciar la actividad laboral. Las lesiones cutáneas de las manos se cubrirán con guantes (Ver Imagen 4). Se retirarán los anillos y las joyas. No se debe comer, beber ni fumar en el área de trabajo (Ver Imagen 5). No se ha de realizar pipeteo con la boca.

Imagen 3. Lavado de manos


Elementos de protección de barrera

El tipo de elemento de protección debe adecuarse al procedimiento que se vaya a realizar. Se utilizarán para prevenir la exposición a la sangre y otros fluidos (semen, secreciones vaginales, líquido cefalorraquídeo, pleural, amniótico, peritoneal, sinovial y pericárdico). ◆ Guantes: es la protección de barrera más importante. Tienen un efecto protector a pesar de que no evitan los pinchazos (no obstante, cuando ocurren a través de los guantes de látex, se reduce el volumen de sangre transferido en al menos un 50%). Son obligatorios si el trabajador tiene cortes, heridas o lesiones cutáneas y no son precisos cuando el contacto sea con piel intacta del paciente.Se utilizarán al manejar sangre,tejidos o fluidos corporales potencialmente contaminados u objetos, materiales o superficies contaminados por ellos y al realizar procedimientos invasivos.Se cambiarán tras el contacto con cada paciente.Si durante el empleo se perforan, hay que quitarlos, lavarse inmediatamente las manos y ponerse un nuevo par.

Imagen 4. Cubrir cortes y heridas con apósitos impermeables y guantes


Imagen 5. Nunca se debe fumar en el área de trabajo 162

Riesgo biológico

◆

Mascarillas : se usarán cuando sea posible la pro-

◆

ducción de salpicaduras de sangre o fluidos corporales a las mucosas orales o nasales, o cuando existan otras razones médicas como el contacto con pacientes tuberculosos, etc. Se aconseja su empleo al realizar endoscopias y aspiraciones de secreciones, con equipos de fisioterapia respiratoria, al llevar a cabo procedimientos invasivos asociados a la producción de aerosoles (intubaciones, autopsias, etc.),en la asistencia en hemorragias, en odontoestomatología, etc. ◆ Protección ocular : se utilizará cuando sea posible la producción de salpicaduras de sangre o fluidos corporales a la mucosa ocular. ◆ Batas complementarias : en general, no se aconse ja sobre la bata o el uniforme habitual. Debe emplearse cuando puedan ocurrir grandes salpicaduras de sangre o fluidos orgánicos (partos, politraumatizados en urgencias, curas de gran extensión). ◆ Ambú: en la reanimación cardiorrespiratoria, hay que evitar hacer el boca a boca mediante la utilización de un ambú; en todo caso, nunca se debe tener un contacto directo.

La eliminación y destrucción del material desechable tiene que realizarse según la normativa de residuos biológicos y las normas de gestión de residuos del centro de trabajo.

Esterilización y desinfección correcta de instrumentales y superficies

Se procurará que todos los objetos o instrumentos que penetren en los tejidos, que entren en contacto con la sangre, mucosas o con piel no intacta, sean de un sólo uso. Cuando no sea posible, se esterilizarán entre paciente y paciente, con la realización de una limpieza previa a la esterilización y desinfección, ya que incluso los

a í c r a G . A ©

Manejo de objetos punzantes o cortantes

Habrá que manejar con extremo cuidado las agu jas y los instrumentos cortantes, durante y tras su utilización, al limpiarlos y al eliminarlos. Las agu jas, una vez usadas, no deben ser reencapuchadas ni sometidas a ninguna manipulación, doblarse o romperse. Se colocarán en envases resistentes a la punción que tienen que existir en las zonas donde los instrumentos se utilizan. Nunca se llenarán los envases totalmente, para que no sobresalgan los ob jetos de los contenedores (Ver Imagen 6). ◆ Hay que usar dispositivos seguros y material desechable siempre que sea posible (Ver Imagen 7). ◆ Es conveniente que el mismo trabajador que utilice el instrumento sea quien se deshaga de él. ◆ No se deben abandonar los objetos de riesgo sobre superficies, en la ropa que ha de ir a la lavandería, ni en las bolsas de plástico que vayan a ir en los cubos de basura. ◆

Imagen 6. Hay que colocar siempre las agujas utilizadas en envases resistentes 163


desinfectantes más potentes pueden no ser eficaces si la sangre u otras sustancias les impiden alcanzar la superficie en la que deben actuar. Después de limpiarlos, y antes de desinfectarlos o esterilizarlos, los instrumentos tienen que aclararse. Todos estos procedimientos se realizarán con guantes resistentes (Ver Imagen 8 y Tablas 5 y 6). En función del riesgo de contaminación,se puede clasificar el equipo de trabajo como: de alto riesgo ,equipo que contacta con soluciones de continuidad de la piel y las mucosas (material crítico: instrumental quirúrgico, artroscopios, laparoscopios…) y precisa esterilización; de riesgo intermedio , equipo que contacta con mucosas intactas (material semicrítico: endoscopios, tubos endotraqueales, tubos de aspiración, equipos de terapia respiratoria…), que precisa, si es posible,esterilización, aunque es aceptable realizar un alto nivel de desinfección; y de bajo riesgo, equipos que entran en contacto con la piel intacta (material no crítico: termómetros,muletas, cuñas,lámparas…), aunque la limpieza, si se hace correctamente, y el secado pueden ser suficientes, hay que efectuar una desinfección si es posible, pero no de alto nivel.


Imagen 7. Se debe utilizar material desechable siempre que sea posible


Actuación frente a un accidente biológico Cuando exista contacto con sangre u otros materiales biológicos de riesgo a través de una inoculación percutánea (pinchazo o cortadura), un contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas, se realizarán inmediatamente las siguientes acciones: Retirar el objeto. ◆ Limpiar la herida sin restregar, permitiendo que la sangre corra durante 2 ó 3 minutos aproximadamente bajo el agua corriente, induciendo el sangrado si es necesario. ◆ Desinfectar la herida con povidona yodada, gluconato de clorhexidina u otro desinfectante. ◆ Cubrir la herida con un apósito impermeable. ◆ Si las salpicaduras de sangre o fluidos ocurren sobre la piel, se realizará un lavado con jabón y agua y,si es sobre las mucosas,se lavarán únicamente con agua abundante. ◆

Imagen 8. Esterilizador 164

Riesgo biológico

TABLA 5

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Normativa aplicable

Esterilización

La Constitución Española en el artículo 40.2 encomienda a los poderes públicos desarrollar una política de protección de la salud de los trabajadores mediante la prevención de los riesgos derivados del trabajo.

Autoclave – Método de elección: 121 oC / 20 m Ebullición del agua Calor seco – 170 oC / 2 horas Radiaciones ionizantes

En cumplimiento de este mandato se desarrolla el marco legal para la prevención de la exposición a agentes biológicos:

Vapores químicos – Formaldehído – ¿Óxido de etileno? Personal cualificado

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●

Todos los accidentes deberán comunicarse rápidamente al servicio de prevención para que sean registrados y se aplique el protocolo previamente establecido. Cuando exista profilaxis postexposición, ésta se ofrecerá al trabajador.

TABLA 6

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Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales (BOE núm. 269, de 10 de noviembre de 1995). Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención (BOE núm. 27, de 31 de enero de 1997). Real Decreto 486/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las Disposiciones Mínimas de Segu-

Desinfección: biocidas

Tipo

Conc. utilizadas

Acción

Mecanismo

Ventajas

Inconvenientes

Efectos sobre humanos

Alcoholes (etanol, isopropanol)

60-90%

B,F,V

Desnaturalización proteínas

No mancha ni irrita

Inactivado por materia orgánica, inflamable

---

Compuestos de amonio cuaternario

0,4-1,6%

B*,F,V*

Incrementos permeabilidad celular

Barato

No bacterias gram (-), puede actuar como fuente de N, inactivación materia orgánica

Irritante, tóxico

Compuestos fenólicos

0,4-0,5%

B,F,V,(T)

Desnaturalización proteínas

Barato

Tóxico, corrosivo, permiso residuos

Irritante, tóxico, corrosivo

Iodóforos

75 ppm

Caro, inactivados por materia orgánica

Irritante de piel y mucosas

Glutaraldehído

2,0%

B,F,V,T,E

Entrecruzamiento de proteínas

No corrosivo, infectado por otros compuestos

Vapores irritantes, tóxico

Tóxico, irritante

Hipoclorito

500 ppm (Cloro libre)

B,F,V,T

Inactivación enzimática

Barato

Tóxico, corrosivo, inactivado por materia orgánica

Tóxico, corrosivo

Peróxido de hidrógeno

3,0%

B,F,V,T,E

Radicales libres

Estable

Corrosivo, caro

---

B,F,V,T Iodación y oxidación Estable, acción de proteínas residual

Notas: F: Fungicida; B: Bactericida; V: Virucida; T: Tuberculocida; E: Esporicida; *: Efectividad limitada; (): No todas las formulaciones

165


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ridad y Salud en los Lugares de Trabajo (BOE núm. 97, de 23 de abril de 1997). Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo,sobre la Protección de los Trabajadores contra los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos durante el Trabajo (BOE núm. 124, de 24 de mayo de 1997). Orden de 25 de marzo de 1998, por la que se adapta en Función del Progreso Técnico el Real Decreto 664/1997 (BOE núm. 76, de 30 de marzo de 1998). Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de Reforma del Marco Normativo de la Prevención de Riesgos Laborales (BOE núm. 298, de 13 de diciembre de 2003).

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Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, por el que se aprueba el Cuadro de Enfermedades Profesionales en el Sistema de la Seguridad Social y se establecen Criterios para su Notificación y Registro (BOE núm. 302, de 19 de diciembre de 2006). Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio,por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de Seguridad Social (BOE núm. 154, de 29 de junio de 1994). Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE núm. 102, de 29 de abril de 1986). Ley 16/2003, de 28 de mayo,de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de la Salud (BOE núm. 128, de 29 de mayo de 2003).◆

Resumen ◆

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Sin duda, las condiciones de trabajo en el sector sanitario hacen que los contaminantes biológicos sean el principal factor de riesgo, bien por exposición intencionada, bien por exposición potencial. Además, todos los estudios y el proyecto EPITENAC ponen de manifiesto que los trabajadores de enfermería, en concreto, son los que tienen más posibilidades de accidente biológico. Fundamentalmente, el pinchazo o corte es el mecanismo por el que entran en contacto con la sangre o los fluidos corporales. El mayor grado de prevención se logra actuando sobre el foco de emisión del contaminante y es importante la formación y la información de los trabajadores sobre los riesgos potenciales para su salud y las medidas que deben tomar para prevenir la exposición. Basándose en que la sangre y otros fluidos corporales han de considerarse siempre potencialmente infecciosos, es un criterio unánime que la estrategia fundamental para la prevención de la exposición a contaminantes biológicos son las precauciones universales. Por último, siempre se tendrá presente que cualquier accidente biológico con inoculación percutánea, por pinchazo o cortadura, contacto con una herida abierta, piel no intacta o mucosas, deberá ser comunicado al Servicio de Prevención para que se registre y se aplique el protocolo establecido.

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Riesgo biológico

Bibliografía ◆

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Benavides FG, Ruiz Frutos C, García AM. Salud laboral: conceptos y técnicas para la prevención de riesgos laborales. Barcelona: Masson; 2003. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco.Virus de transmisión sanguínea. Reconocimientos médicos a trabajadores sanitarios. Vitoria: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco; 1999. Díaz Moliner R. Guía práctica para la prevención de riesgos laborales. Valladolid: Lex Nova; 2000. Directiva 2000/54/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 18 de septiembre de 2000, sobre la Protección de los Traba jadores contra los Riesgos Relacionados con la Exposición a Agentes Biológicos durante el Trabajo. Diario Oficial de las Comunidades Europeas núm. 262, 17 de octubre de 2000. Domínguez Rojas V, Juanes Pardo JR, Lago López E. Exposición a sangre y derivados. Prevención de hepatitis B. Rev Clin Esp 1982; 167:301-304. Falagán Rojo MJ. Higiene industrial aplicada ampliada. Oviedo: Fundación Luis Fernández de Velasco; 2005. Gil Hernández F. Tratado de medicina del trabajo. Barcelona: Masson; 2005. Grupo español de registro de accidentes biológicos en trabajadores de atención de salud. Accidentes biológicos en profesionales sanitarios. Epidemiología y prevención. Madrid: INSALUD; 1995. Grupo español para el estudio de las hepatitis víricas. Informe sobre la utilización de la vacuna antihepatitis B en el personal sanitario en hospitales españoles. Med Clínica 1988; 90:335-357. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo (INSHT). Guía técnica para la evaluación y prevención de los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos. Madrid: INSHT; 2001. Juanes Pardo JR, Villagrasa Ferrer JR, Domínguez Rojas V, Rivera Guzmán JM, Lago López E. Estudio de los accidentes laborales en un hospital general. 1981-1989. Med Segur Trab 1993; 40(159):5-20. Kolk A. Gestionando los riesgos biológicos en el lugar de trabajo. Revista de la Agencia Europea para la seguridad y salud en el trabajo 2003; 6:31-6. McCormick RD, Meisch MG, Ircink FG, Maki DG. Epidemiology of hospital sharps injuries: a 14-year prospective study in the pre-AIDS and AIDS eras. Am J Med 1991; 91(3b):301-307. Ministerio de Sanidad y Consumo. Protocolo de vigilancia específica para los trabajadores expuestos a agentes biológicos. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001. Organización Mundial de la Salud. Manual de bioseguridad en el laboratorio. Ginebra: OMS; 1994. Piédrola Gil G (dir.). Medicina preventiva y salud pública. Barcelona: Masson; 2001. Ramos Pérez F, Campins Martí M, Arribas Llorente JL, García de Codes Ilario A, Hernández Navarrete MJ, Martínez Sánchez EV. Exposición ocupacional a sangre y material biológico en personal sanitario. Proyecto EPINETAC 1996-2000. Med Clínica 2004; 122(3):81-86. Rescalvo Santiago F (Ibermutuamur). Manual de prevención de riesgos laborales. Madrid: PyCH Asociados; 2000. Rescalvo Santiago F. Asociación Española de especialistas en Medicina del trabajo. Medicina del Trabajo. Madrid: PyCH Asociados; 2000. Rescalvo Santiago F. Ergonomía y salud. Valladolid: Consejería de Educación y Cultura; 2004. Rescalvo Santiago F, Zancajo Castañares JL, de la Fuente Martín JM, Díaz Franco JJ. Condiciones de trabajo y salud en el sector sanitario. Med Trab 2005; 14(1):30-35. Yasi A, McGill M, Khokhar JB. Efficacy and cost-effectiveness of a needleless intravenous access system. Am J Infect Control 1995; 23(2):57-64.

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Anexo I Radiaciones no ionizantes ◆

Radiación no ionizante es un término de extenso significado que se maneja para denominar a todas las radiaciones que, al interaccionar con la materia biológica, no poseen suficiente energía como para provocar una ionización, englobando a las radiaciones ultravioletas, visible, infrarroja, láser, campos electromagnéticos, microondas y radiofrecuencias.

toxicidad para la reproducción de los campos electromagnéticos tampoco han dado, por el momento, resultados concluyentes, existe cierta inquietud entre la población acerca de los posibles riesgos que se pueden derivar de su exposición, por la proliferación de estas radiaciones y porque, al ser inaudibles e invisibles, se hace muy difícil su detección.

Siguiendo los estudios efectuados por el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, en la actualidad prácticamente es imposible evitar la exposición a este tipo de radiaciones. El gran desarrollo experimentado en los últimos años por la tecnología de los sistemas de comunicación ha provocado el aumento de aplicaciones en radio, televisión, satélites, líneas telefónicas, radares, antenas,teléfonos móviles, etc.

Efectos sobre la salud La interacción de las radiaciones sobre el organismo humano ocasiona un efecto distinto según sea la frecuencia de la radiación. Las radiaciones de frecuencia extremadamente baja inducen corrientes eléctricas en el interior del organismo que pueden alterar la circulación de iones o provocar una estimulación directa de las células musculares y nerviosas. Las radiaciones por radiofrecuencias y microondas pueden ocasionar un calentamiento de la materia, debido a que la energía de la radiación aumenta la temperatura.Las radiaciones visibles y ultravioletas pueden inducir reacciones fotoquímicas.

A pesar de que los estudios epidemiológicos que intentan encontrar asociaciones significativas entre personas expuestas y ciertas enfermedades no ofrecen conclusiones definitivas y, a pesar de que los experimentos con animales para determinar la posible 169


Las radiaciones ultravioletas son las de más energía y no son visibles ni detectables por los sentidos humanos. Su aplicación industrial está en el uso de lámparas de vapor de mercurio,arcos eléctricos utilizados en desinfección de productos o salas, inducción de reacciones fotoquímicas, insolación de planchas en artes gráficas, soldadura de metales al arco, etc. Los efectos de estas radiaciones se producen sobre todo en la piel (eritema, cáncer de piel) y el ojo (conjuntivitis). ◆ Las radiaciones visibles e infrarrojas pueden causar lesiones de origen térmico en la córnea, en el cristalino y en la retina. Por su moderada peligrosidad no es común encontrar puestos de trabajo en los que las exposiciones constituyan un riesgo salvo, por ejemplo, en la visión directa de fuentes de luz halógena. ◆ Las radiaciones láser pueden concentrar la energía en una superficie muy pequeña. Los riesgos para la salud dependen de la longitud de onda de la radiación óptica,de la zona del cuerpo donde incida (piel u ojos), de la potencia del láser y del tiempo que dure la exposición.La potencia de los instrumentos de láser puede ser baja, como la de los lectores de ca jeros de supermercados, o más alta, como la utilizada en equipos quirúrgicos y terapéuticos, industrias metalúrgicas y armamento militar. ◆ Las radiaciones de microondas y radiofrecuencias se suelen utilizar en el campo de las telecomunicaciones (radio, TV, radar, etc.) y en soldadura, endurecimiento de resinas, operaciones de recocido y temple, secado de materiales, diatermia, etc. Los efectos son de tipo térmico, aumentando la temperatura de órganos internos y no sólo superficialmente.Los tejidos menos vascularizados son,en principio, los que mayor riesgo presentan (ojos, testículos, etc.). ◆ En cuanto a los campos magnéticos y eléctricos estáticos y radiaciones ELF, el origen mayoritario de exposición son las líneas eléctricas de transporte de energía y las instalaciones asociadas. Los efectos sobre la salud más conocidos son los magnetofosfenos, que consisten en la sensación de fogonazos o destellos luminosos en el interior del ojo y también pueden afectar al sistema nervioso y cardiovascular. ◆

Protecciones y cuidados Para evitar que la exposición a las radiaciones electromagnéticas influyan de manera nociva en las personas y en el medio ambiente, los países desarrollados han puesto límites a las radiaciones electromagnéticas, basados, principalmente,en las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección contra la Radiación No Ionizante (ICNIRP), organización oficialmente reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con carácter general el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo recomienda: En cuanto a radiaciones visibles e infrarrojos, el uso de apantallamientos de las fuentes de luz para evitar la visión directa y de oculares de protección son los procedimientos más eficaces para reducir las exposiciones hasta límites seguros. ◆ Los equipos generadores de rayos láser de gran potencia han de tener sistemas de enclavamiento que impidan el uso o apertura no autorizados; el local tiene que estar muy iluminado para reducir la abertura de la pupila y se deben señalizar las instalaciones. Las protecciones individuales oculares deben tener pantalla lateral. ◆ Las medidas de protección individuales, aunque existen, no suelen ser aplicables a las radiaciones de microondas y radiofrecuencias, por lo que deben adoptarse medidas de protección colectivas. Éstas son: cerramiento de las fuentes, aumento de la distancia entre el emisor y el receptor, construcción de mallas metálicas o paneles perforados, disminución de los tiempos de exposición, reorientación de las antenas para que su zona de radiación no pase por zonas ocupadas, señalización de zonas para evitar el acceso y el empleo de sistemas de enclavamiento de las máquinas que impidan el uso no autorizado y formación y entrenamiento del personal. ◆ En relación con los campos magnéticos y eléctricos estáticos y radiación ELF (< 30kHz), los sistemas de apantallamiento basados en el principio de la jaula de Faraday (consiste en encerrar la zo◆

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Anexo I ◆ Radiaciones no ionizantes

na que se quiera aislar en un recinto de paredes metálicas puesto a tierra) son eficaces para reducir la intensidad del campo eléctrico, pero poco eficientes para el magnético. Otras medidas son el aumento de la distancia entre las fuentes y las personas, la limitación de los tiempos de permanencia en zonas

de riesgo y la utilización de guantes y trajes protectores. Los campos eléctricos y magnéticos de ba ja frecuencia pueden interferir en el funcionamiento de marcapasos y dispositivos médicos electrónicos, por lo que se recomienda limitar la exposición de las personas que los usen. ◆

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Anexo II El estrés laboral ◆

El estrés en el trabajo aparece cuando las exigencias del entorno laboral superan la capacidad de las personas para hacerles frente o mantenerlas bajo control. No es una enfermedad pero,si se sufre de una forma intensa y continuada, puede provocar problemas de salud física y mental: ansiedad, depresión, enfermedades cardiacas, gastrointestinales y músculo-esqueléticas. Actualmente el estrés se identifica como uno de los riesgos laborales emergentes más importantes. Si se presenta en forma crónica puede aparecer como mobbing o burnout .

El estrés relacionado con el trabajo se experimenta cuando las demandas del medio ambiente de trabajo exceden la capacidad de los empleados para hacerles frente (o controlarlas). El estrés no es una enfermedad, pero si es intenso y continúa un cierto tiempo, puede conducir a una mala salud mental y física.El estar bajo presión puede mejorar el rendimiento y ofrecer satisfacción cuando se logran objetivos que suponen un reto. Sin embargo cuando la demanda y las presiones se vuelven excesivas,llevan al estrés.El ERT representa más de la cuarta parte de las bajas laborales de dos o más semanas de todos los problemas de salud relacionados con el trabajo. El ERT puede afectar a cualquier persona en cualquier sector y en una organización de cualquier tamaño.

La Agencia Europea para la Seguridad y Salud en el Trabajo señala que, en la Unión Europea, el estrés relacionado con el trabajo (ERT) es el segundo problema de salud más común, después del dolor de espalda,afectando al 28% de los trabajadores. El ERT puede estar causado por riesgos psicosociales como el diseño,la organización y gestión del trabajo (p. ej.: unas altas demandas de trabajo con un escaso control del mismo, y problemas como el hostigamiento y la violencia en el trabajo). Los riesgos físicos, tales como el ruido y la temperatura, pueden también causar ERT. La prevención del ERT es uno de los objetivos de la comunicación de la Comisión Europea sobre la nueva estrategia en materia de salud y seguridad en el trabajo.

Prevención y cuidados asistenciales al trabajador El ERT se puede evitar y las acciones para reducir el ERT pueden ser muy rentables En lo referente a la organización del trabajo y las tareas, las medidas que el Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo plantea son cambios sencillos que afectan a la or172

Cuidados les Al Trabajador

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