CUIDADOS DE ENFERMERIA DE UN PACIENTE CON LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA, POST OPERADO DE COLEDOCOTOMIA COLEDOCOTOM IA + EXPLORACIÓN DE VÍAS BILIARES + DPR HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE CIRUGIA H-4
En el Hospital Dos de Mayo, servicio de cirugía H-4 en la cama 29 se observa a un paciente de sexo masculino, aproximadamente 70 años, despierto, recostado en su unidad en posición semifowler, piel tibia, mucosa ligeramente seca, ventilando espontáneamente, abdomen blando y distendido dolor a la palpación, portador de 2 drenajes pensore a cada lado del abdomen cubierta de gasas con secreciones secreciones purulentas, con Branula B ranula en MSI permeable del día 18/05/12. Paciente refiere: “me duele la parte donde esta la herida y los tubos (drenajes), es un dolor, muy fuerte”… “doctor, dice que me voy a estar bien, pero yo me siento mal, me duele mucho el estomago”… “me operaron tantas veces, creo que estoy muy mal” CFV:
PA: 125/80
FC: 75x FR: 22x ´
´
T : 37, 7 C °
°
Nombre: Tarazona Ramos Pedro Edad: 78años Sexo: masculino Estado civil: casado Ocupación: jubilado Instrucción: secundaria incompleta Religión: católica Datos de hospitalización: Fecha de ingreso: 19/04/12 Dx. Medico (08/05/12): post operado laparotomía exploratoria, post operado de coledocotomia + exploración de vías biliares + DPR + DKher Tratamiento Tratamiento médico: •Dieta blanda hipograsa •Cefuroxima 500 mg 1tab VO c/8hr •Metronidazol 500 mg 1tab VO c/12hr •Branula heparinizada •Deambulación asistida •Control de drenaje •CFV
La laparotomía exploratoria es una operación en la que se abre el abdomen para averiguar la causa de ciertos problemas, como dolor o sangrado abdominal, que no puede detectarse con otras pruebas. Para realizar la cirugía se practica una incisión grande que permite al médico ver y examinar directamente los órganos en el interior del abdomen.
Apertura quirúrgica del colédoco. Puede hacerse mediante una sección transversal, con el fin de construir una anastomosis biliodigestiva terminolateral, o bien mediante una apertura lateral y longitudinal, para extraer cálculos o realizar una coledocoduodenostomía. Tras realizar una coledocotomía, casi siempre hay que aplicar un procedimiento de drenaje biliar para evitar la formación de una fístula biliar a través de la sutura: puede realizarse mediante un tubo de Kher.
Técnica clásica en el tratamiento de la coledocolitiasis en la que se efectúa una incisión longitudinal sobre el colédoco, a través de la que se efectúa la extracción del material litiásico de la VB. Aunque en teoría sería mejor cerrar la VB de forma primaria, el cierre se efectúa sobre un tubo en “T” porque así se evita una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio, y porque a través del tubo podemos detectar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este tubo se retira mediante simple tracción al cabo de unos 10-12 días, una vez efectuada una colangiografía que confirma la ausencia de litiasis residual.
La cirugía laparoscópica permite una buena exploración de la vía biliares además de todo abdomen. Se realiza este tipo de exploración a paciente que sufren de coledocolitiasis.
• •
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Tubo de caucho blando y aplanado. Se introduce en la cavidad abdominal a través de una abertura cutánea cercana a la incisión. El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad abdominal. Este drenaje se cubre con un apósito estéril. La retirada se hará progresivamente ( 2cm c/día). Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad.
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• •
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•
Tubo de goma o de silicona blando en forma de T de diferentes calibres. Se utiliza en cirugía de vía biliar. Se conecta a un frasco estéril, cerrado, donde se recoge el líquido drenado. La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 días después de asegurarse mediante colangiografías que el colédoco funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma suave y continua.
HEMOGRAMA (19/4/12) Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
Hematíes
3 760 000 x mm 3
4.6-6.2 millones x mm3
Disminuido
Hemoglobina
12.7 g/dl
14 18 g/dl
Disminuido
Hematocrito
35.3 %
40 50 %
Disminuido
VCM
93.9 fl
78-100 fl
Normal
HCM
33.8 pg
27-31 pg
Aumentado
RDW
13.4%
10-14%
Normal
Leucocitos
33.730 x mm3
4,5 - 10,5 mil/mm³
Aumentado
Eosinofilos
0%
1-4%
Normal
Basofilos
0%
0-2%
Normal
Abastonados
10%
0-5%
Aumentado
Segmentados
85%
55-65%
Aumentado
Linfocitos
4%
25-35%
Disminuido
Monocitos
1%
4-8%
Disminuido
Plaquetas
200.000 xmm3
150.000-450.000 xmm3
Normal
–
–
PERFIL HEPATICO (19/4/12) Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
Proteína total
6.37 gr/dl
6-8 gr/dl
Normal
Albumina
3.61 gr/dl
3.5-5.0 gr/dl
Normal
Globulina
2.76 gr/dl
1.5-3.5 gr/dl
Normal
Bilirrubina total
9.5 mg%
0.2-1.3 mg%
Aumentado
Bilirrubina directa
6.70 mg%
0.0-0.3 mg%
Aumentado
Bilirrubina indirecta
2.80 mg%
0.2-1.0 mg%
Aumentado
Fosfatasa alcalina
842.0 u/l
38-126 u/l
Aumentado
TGO
153.0 u/l
17-59 u/l
Aumentado
TGP
142..0 u/l
21-70 u/l
Aumentado
GGT
641.0 u/l
15-73 u/l
Aumentado
EXAMEN G-U-C (19/4/12) Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
Glucosa en sangre
137.50 mg/dl
70 110 mg/dl
Aumentado
Urea en sangre
21.38 mg/dl
19-43 mg/dl
Normal
Creatinina en sangre
0.51 mg/dl
0.8-1.5 mg/dl
Disminuido
–
1. Operación 20/04/12 por SOP de emergencia Dx. Preoperatorio: obstrucción biliar Dx. Qx: LE coledocotomia + exploración de vías biliares + DPR + DK + liberación de adherencia
Obstrucción de las vías biliares Es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y el intestino delgado. La bilis es un líquido secretado por el hígado que contiene colesterol, sales biliares y productos de desecho como la bilirrubina. Las sales biliares ayudan a que el cuerpo descomponga (digiera) las grasas. La bilis sale del hígado a través de las vías biliares y se almacena en la vesícula. Después de una comida, es secretada en el intestino delgado. Cuando las vías biliares se obstruyen, la bilis se acumula en el hígado y se desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre.
Las causas posibles de obstrucción de las vías biliares abarcan: •Quistes del conducto colédoco •Inflamación de los ganglios en el hilio hepático •Cálculos biliares •Inflamación de las vías biliares •Traumatismos como lesiones por cirugía de la vesícula •Tumores de las vías biliares o del páncreas •Otros tumores que se han diseminado al sistema biliar Entre los factores de riesgo se pueden mencionar: •Antecedentes de cálculos biliares, pancreatitis crónica o cáncer pancreático •Lesión al área abdominal •Cirugía biliar reciente •Cáncer biliar reciente (como el cáncer de las vías biliares) La obstrucción también puede ser causada por infecciones, lo cual es más frecuente en personas con sistemas inmunitarios debilitados.
Síntomas •Dolor abdominal en el lado superior derecho •Orina turbia •Fiebre •Picazón •Ictericia (color amarillo de la piel) •Náuseas y vómitos •Heces de color pálido
Exámenes Los siguientes resultados de exámenes de sangre podrían ser un signo de una posible obstrucción: •Nivel de bilirrubina elevado •Nivel de fosfatasa alcalina elevado •Enzimas hepáticas elevadas
2. Operación 15/05/12 por SOP PO inmediato Dx. Preoperatorio: hemoperitoneo + shock hipovolémico Dx. Qx: hemostasia + empaquetamiento de bazo + lavado cavidad + DPR (2) Dx. Postoperatorio: sangrado activo de bazo e hígado
Dx. Preoperatorio: ampuloma Dx. Qx: LPE liberación de adherencia + derivación biliodigestiva (colédoco-duodenal) Dx. Postoperatorio: NM cabeza de páncreas
Ampuloma Es un cáncer de los conductos biliares en el punto en el que desembocan en el intestino. Es un cáncer muy parecido al de páncreas tanto en su naturaleza como en su evolución y tratamiento. Su pronóstico es bastante malo debido a que crece silenciosamente y casi siempre se diagnostica cuando ya no se puede operar.
El problema más común es la obstrucción de los conductos de la bilis. Cuando esto sucede, se manifiesta por fiebre alta y porque la piel toma un tinte amarillo (ictericia), mientras que las heces se tornan blanquecinas. El mejor modo de hacerlo es colocar una prótesis biliar. Se trata de un tubo rígido que corre por el interior del conducto biliar natural, armazonándolo e impidiendo que el cáncer lo obstruya al crecer.
Derivación biliodigestiva El establecimiento quirúrgico entre alguna porción del árbol biliar y el tracto digestivo. Este se establece generalmente, de manera particular con el duodeno o el yeyuno. Los tumores de la cabeza del páncreas o de las vías biliares son la causa más frecuente. El tratamiento paliativo tiene la meta de preservar parte de la calidad de vida del paciente.
3. Operación 19/05/12 por SOP Dx. Preoperatorio: PO4 empaquetamiento esplénico por hemoperitoneo Dx. Qx: LPE retiro de empaquetamiento + lavado de cavidad + DPR (2) Dx. Postoperatorio: confirmado + peritonitis
Dx. Medico (20/05/12): •PO6 LPE empaquetamiento de bazo + lavado de cavidad + DPR (2) •PO6 LPE de liberación de adherencia+ derivación biliodigestiva (colédocoduodenal) + DPR (2) •PO6 LPE desempaquetamiento de bazo + lavado peritoneal •PO34 LPE coledocotomia + EVB + DPR
Tratamiento médico: •NPO •Dextrosa 5% + NaCl 20% 1amp a 45 gotas •Ceftriaxona 1gr. EV c/12hr •Metronidazol 500 mg EV c/8hr •Tramadol + Metoclopramida + NaCl 9% 100cc EV c/8hr •Ranitidina 50 mg EV c/8hr •Control de drenaje •CFV + BHE
HEMOGRAMA (20/05/12) Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
Hematíes
2 930 000 x mm3
4.6-6.2 millones x mm3
Disminuido
Hemoglobina
9.3 g/dl
14 18 g/dl
Disminuido
Hematocrito
26.3 %
40 50 %
Disminuido
VCM
89.8 fl
78-100 fl
Normal
HCM
32.4 pg
27-31 pg
Aumentado
RDW
14.6%
10-14%
Normal
Leucocitos
8.160 x mm3
4,5 - 10,5 mil/mm³
Normal
Eosinofilos
1%
1-4%
Normal
Basofilos
0%
0-2%
Normal
Abastonados
3%
0-5%
Normal
Segmentados
83%
55-65%
Aumentado
Linfocitos
10%
25-35%
Disminuido
Monocitos
3%
4-8%
Disminuido
Plaquetas
174.000 xmm3
150.000-450.000 xmm3
Normal
–
–
Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
Glucosa en sangre
90.10 mg/dl
70 110 mg/dl
Normal
Urea en sangre
23.22 mg/dl
19-43 mg/dl
Normal
Creatinina en sangre
0.33 mg/dl
0.8-1.5 mg/dl
Disminuido
–
ELECTROLITOS (20/05/12) Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
Sodio
133.8 mmol/l
135-145 mmol/l
Disminuido
Potasio
2.72 mmol/l
3.5-5.0 mmol/l
Disminuido
GASES ARTERIALES (20/05/12) Parámetro
Valor
Valores normales
Observación
PH
7.470
7.35-7.45
Alcalino
Pco2
28.6 mmHg
35-45 mmHg
Disminuido
Po2
110.6 mmHg
75-100 mmHg
Aumentado
Hco3
21.0 mEq/L
22-26 mEq/l
Disminuido
Interpretación: alcalosis respiratoria
•Paciente adulto maduro con dolor relacionado con la zona de la herida operatoria y
zona de drenaje •Paciente adulto maduro con infección relacionado a medios invasivos y secreciones
purulentas en la zona de drenajes. •Paciente adulto maduro con alteración del intercambio gaseoso relacionado con
acumulo de secreciones •Paciente adulto maduro con déficit nutricional relacionado con inapetencia y
enfermedad actual •Paciente adulto maduro con limitación en su autocuidado relacionado a
incapacidad para movilizarse. •Paciente adulto maduro con alteración del bienestar relacionado estancia
hospitalaria y alejamiento familiar. •Paciente adulto maduro con ansiedad relacionado a estancia hospitalaria
prolongado y sobre el proceso de su enfermedad
•Disminuir el dolor •Prevenir el aumento de infecciones al paciente •Favorecer una adecuada ventilación •Fomentar un adecuado patrón nutricional de la paciente •Contribuir respecto al autocuidado de la paciente. •Contribuir en el bienestar de la paciente. •Disminuir la ansiedad
Paciente adulto maduro con dolor relacionado con zona de la herida operatoria a nivel hipocondrio derecho y zona de drenaje a nivel del flanco derecho e izquierdo
Parámetro esperado Paciente verbalizara disminución del dolor
Acciones de enfermeria Control de signos vitales. PA: 140/100 FC: 75x FR: 22x ´
´
Parámetro observado T : 37, 7 C °
°
Valorar el grado de dolor, percibida por el paciente, a través de una escala numérica (0-10) y la observación.
Paciente con fascies de dolor ligeramente pálida, con escala numerica:9
Preguntar por localización y frecuencia.
Paciente señalaba en la zona de la herida operatoria a nivel hipocondrio derecho y zona de drenaje a nivel del flanco derecho e izquierdo
Evaluar la intensidad del dolor periódicamente. Administrar analgésico indicado:Tramadol + Metoclopramida + NaCl 9% en 100cc EV c/8hr Evaluar aparición efectos secundarios al medicamento administrado Reevaluar el grado de dolor , percibida por el paciente, a través de una escala numérica (0-10) Realizar notas de enfermeria
Paciente verbaliza disminución del dolor en una escala numérica: 3
Paciente adulto maduro con Infección relacionado a medios invasivos y secreciones purulentas en la zona de drenajes.
Parámetro esperado Paciente no presentará signos de infección
Acciones de enfermeria Monitorización de CFV, enfatizando T °C c/2h
Parámetro observado Paciente presenta una T=37, 7°C
Usar las medidas de bioseguridad (calzado de guantes, mascarilla, mandil) y técnicas asépticas Valorar los signos y síntomas de la infección (enrojecimiento, dolor, alta de temperatura, etc.) Observación de signos de flebitis (presencia de trombos, dolor, enrojecimiento, etc.) Realizar el lavado de manos antes y después de un procedimiento a realizar al paciente Apoyar en la curación de la herida operatoria y zona de drenajes
Administrar medicamento indicado EV •Ceftriaxona 1gr. EV c/12hr •Metronidazol 500 mg EV c/8hr Si se presenta T °>38°C administrar Metamizol 750 mg EV mas medios físicos (paños de agua fría) Realizar anotaciones de enfermería
Se realiza la curación de la herida operatoria y zona de drenajes dejando gasas limpios y secos sin presencia de secreciones
Paciente adulto maduro con Alteración del intercambio gaseoso relacionado con acumulo de secreciones evidenciado por presencia de roncantes en hemitorax derecho .
Parámetro esperado Paciente Presentará patrón respiratorio dentro de los valores normales
Acciones de enfermeria Realizar el monitoreo de la frecuencia respiratoria y observar presencia de esfuerzo inspiratorio
Realizar la auscultación de pulmones Colocar a paciente en posición semifowler durante 30 min Realizar nebulización según prescripción médica 5cc de suero fisiológico
Realizar fisioterapia respiratoria Informar al médico sobre la evolución del paciente Realizar las anotaciones de enfermería
Parámetro observado Paciente mantiene una una respiración de 18x min, no se observan signos de cianosis distal, paciente se mantiene en posición semifowler
Familiares con Ansiedad relacionado a estancia hospitalaria prolongado y sobre el proceso de su enfermedad
Parámetro esperado
Acciones de Enfermería
Parámetro observado
Entablar un clima de confianza con los familiares
Familiares expresaran sus temores
Lograr que los familiares expresen sus dudas, temores, sentimientos, etc.
Brindar apoyo emocional: comunicación empática con los familiares Orientar y explicar los procedimientos de enfermeria y medicas que se realizar según el estado de salud del paciente Coordinar con el medico de turno para la orientación y explicación a los familiares sobre el estado de salud actual del paciente Realizar anotaciones de enfermeria
Familiares se observan tranquilos ante el Dx. medico
Durante el turno en el servicio de cirugía H-4 en la cama 5 se observa a un paciente de sexo masculino, aproximadamente 70 años, despierto, posición sentado de lado de su cama, arreglado, piel tibia e hidratada, , abdomen blando depresible, portador de drenaje pensore mas dren kher con secreciones biliosas, micción espontanea y moviliza extremidades. CFV: PA: 140/100 FC: 75x´ FR: 22x´ T°: 37, 7 °C Finalmente se realiza un plan de acción de cuidados y se registra las acciones de enfermería brindados al paciente. Se dialoga con el paciente y familiares para favorecer una relación empática, de esta manera los familiares y el mismo paciente expresa los sentimientos o dudas que tiene en sobre la situación de su actual enfermedad y también los explicar sobre los procedimientos que se van a realizar durante se hospitalización.
