Cuidados Enfermeros Al Paciente Portador de Drenaje Torácico

Práctica clínica Cuidados enfermeros al paciente portador de drenaje torácico José Antonio Vaz Rodríguez 1, Ana Díaz Estrella 2 1

Enfermero. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Ernest Lluch Martín. Calatayud (Zaragoza) Enfermera. Servicio de Laboratorio. Hospital Ernest Lluch Martín. Calat ayud (Zaragoza)

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Fecha de recepción: 12 de diciembre de 2015. Aceptada su publicación: 3 de abril de 2016. Resumen

Abstract Nursing care for patient with thoracic drainage

El drenaje torácico consiste en la colocación de una sonda en el espacio pleural para evacuar la presencia de aire, líquido o sangre, lo cual produce un colapso pulmonar de grado variable con repercusión clínica en función de la reserva ventilatoria previa del paciente y el grado de colapso. Existen varios modelos de tubos torácicos, así como de sistemas de drenaje pleural. Los sistemas cerrados de drenaje torácico actuales son desechables y garantizan un manejo óptimo y seguro para el paciente. Los cuidados de Enfermería son fundamentales durante todo el proceso de instauración de dichos drenajes, tanto en la preparación del paciente, inserción y mantenimiento adecuado para el éxito del tratamiento, como durante la extracción y posterior atención, por lo que conocer los principios técnicos básicos para una correcta utilización permitirá un mantenimiento eficaz y eficiente del sistema de drenaje y el control, el seguimiento y la evaluación del paciente.

Thoracic drainage consists of placing a tube in the pleural cavity to evacuate air, fluid or blood, which leads to pulmonary pulmonary collapse of a variable degree with a clinical repercussion depending on the patient’s previous ventilation reserve and the extent of collapse. There are several models of thoracic tubes, as well as pleural drainage systems. Current thoracic closed drainage systems are disposable and guarantee optimal and safe patient management. Nursing care is fundamental throughout the process of placement of drainage systems, both in terms of preparation of the patient, insertion and proper maintenance for the success of the treatment, as well as the removal and after-care; therefore, knowledge of the basic technical principles for correct use thereof will enable effective and efficient maintenance of the drainage system and the control, follow-up and evaluation of the patient.

Palabras clave

Key words Thoracic drainage; pleural drainage; pneumothorax; haemothorax; Pleur-evac®; nursing care.

Drenaje torácico; drenaje pleural; neumotórax; hemotórax; Pleur-evac®; cuidados enfermeros.

Introducción La cavidad torácica está sometida a continuos cambios de presión debido a los movimientos de inspiración y espiración y a la retractibilidad del parénquima pulmonar. La pleura visceral (membrana pleural interna) cubre los segmentos pulmonares. La pleura parietal (membrana pleural externa) reviste la pared torácica y cubre el diafragma. En condiciones normales la pleura visceral y la parietal están prácticamente unidas, separadas únicamente por una fina fina capa de líquido. La zona comprendida entre la pleura visceral y la parietal se denomina cavidad o espacio pleural. En situaciones normales el espacio pleural actúa de vacío, impidiendo que los pulmones retrocedan o se colapsen (1,2).

mento del volumen pulmonar reduce la presión intrapulmonar por debajo de la presión atmosférica exterior, dando lugar al paso del aire hacia los pulmones (1-3).

Durante la inspiración el diafragma es estimulado para que se contraiga y descienda, tirando hacia debajo de la superfcie inferior de los pulmones. Los músculos intercostales externos se contraen y elevan la parrilla costal, expandiendo los pulmones, lo que da lugar a un aumento del volumen de la cavidad torácica. Debido a la elasticidad de los pulmones, se incrementa la presión negativa del espacio pleural. p leural. El au-

El funcionamiento normal de la fisiología fisiología pulmonar requiere, por tanto, que haya una presión negativa intrapleural para mantener los pulmones distendidos. Esta negatividad se logra gracias a la integridad de las pleuras que forman un sistema cerrado envolviendo los pulmones. En los casos de cirugía, traumatismo, infección o rotura espontánea de una bulla alveolar se pierde la integridad pleural y, por tanto, la

En la espiración los receptores periféricos situados en los pulmones envían una señal al centro respiratorio cerebral de que ha entrado suficienteaire, suficiente aire, produciéndose una relajación de los músculos respiratorios, la pared torácica y el diafragma regresan a su posición original y disminuye el volumen de la cavidad torácica. Al reducirse r educirse el tamaño pulmonar se incrementa la presión del aire intrapulmonar por encima de la presión atmosférica. Esta diferencia de presiones pr esiones provoca la salida del aire desde los pulmones al exterior (3).

Dirección de contacto:

José Antonio Antonio Vaz Rodríguez. C/ Arquitecto Arquitecto Medarde, 17, 4º 4º I. 50300 Calatayud (Zaragoza). E-mail: enfermerito_2005 [email protected] @hotmail.com Cómo citar este artículo:

Vaz Rodríguez JA, Díaz Estrella A. Cuidados enfermeros al paciente portador de drenaje torácico. Metas Enferm abr 2016; 19(3): 71-76.

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Metas Enferm abr 2016; 19(3): 71-76

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negatividad, lo que lleva a que se formen presiones positivas intrapleurales que traen como consecuencia el colapso del pulmón (1,4). Mediante el drenaje torácico se evacua el acúmulo patológico de aire o líquido, se logra la reexpansión pulmonar y se restituye la presión negativa intrapleural hasta que la integridad pleural queda restablecida (4). El drenaje torácico consiste en la colocación de una sonda en el espacio pleural para evacuar la presencia de aire, líquido o sangre, lo cual produce un colapso pulmonar de grado variable con repercusión clínica en función de la reserva ventilatoria previa del paciente y el grado de colapso. Existen varios modelos de tubos torácicos, así como sistemas de drenaje pleural. Los sistemas cerrados de drenaje torácico actuales son desechables y garantizan un manejo óptimo y seguro para el paciente (4,5). Los tubos torácicos son estructuras semirrígidas y trasparentes de plástico que se insertan en el tórax para poder drenar colecciones de líquido o aire del espacio pleural. Estas colecciones pueden ser de aire (neumotórax), líquido (derrame o hidrotórax), sangre (hemotórax), pus (empiema), etc. (4). El conocimiento y manejo por parte de los profesionales de Enfermería es básico para prevenir las peligrosas complicaciones derivadas de un incorrecto funcionamiento, así como garantizar que cumplan con la función para la que han sido diseñados (5,6). Con el presente trabajo se pretende contribuir a actualizar los conocimientos sobre los cuidados enfermeros a los pacientes portadores de drenajes torácicos. Concepto, objetivos e indicaciones de drenaje torácico Es la evacuación de aire, líquido o ambos de la cavidad pleural de forma continuada a través de un sistema de drenaje cerrado de presión negativa permitiendo una adecuada reexpansión pulmonar (7).

Esta maniobra se consigue porque se realiza una apertura del espacio pleural al exterior que permite la salida de ese material anormalmente alojado, con dos objetivos fundamentales: conseguir una total expansión pulmonar, para recuperar la presión negativa torácica que se había perdido y un adecuado intercambio gaseoso mediante la reexpansión pulmonar. La comunicación de la pleura con el exterior se realiza a través de la colocación de un tubo cuyo extremo proximal queda en la cavidad y el distal se conecta a un sistema valvular unidireccional sellado que permite la salida de aire o líquido del espacio pleural, impide su entrada desde el exterior y posibilita la aplicación de succión (6-8). Objetivos del drenaje torácico

– Facilitar la salida de líquido, sangre y/o aire del espacio pleural. – Evitar la entrada de aire atmosférico en el espacio pleural.

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– Restaurar la presión negativa del espacio pleural. – Promover la reexpansión del pulmón colapsado. – Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el colapso pulmonar (8). Indicaciones del drenaje torácico

– Postoperatorios de cirugía torácica: en casi todas las intervenciones quirúrgicas con ingreso en la cavidad pleural, se deja un drenaje para alcanzar la reexpansión pulmonar y la detección postoperatoria de posibles sangrados o fugas aéreas pulmonares (4,9). – Neumotórax: consiste en la presencia de aire con cierto grado de colapso pulmonar en la cavidad pleural. Puede ser de origen traumático, iatrogénico (tras un procedimiento diagnóstico-terapéutico, ventilación mecánica, inserción vías centrales, etc.), secundario a alguna patología previa (EPOC, tumor de pulmón, TBC) o ser espontáneo. Puede ser cerrado, abierto o a tensión (4,9-12): • Neumotórax cerrado o entrada de aire en el espacio pleural desde el pulmón, que puede producirse de manera espontánea o por traumatismo torácico no penetrante. • Neumotórax abierto debido a la entrada de aire exterior al espacio pleural. • Neumotórax a tensión que requiere una actuación inmediata, pues supone una urgencia vital, al aumentar la presión intratorácica hasta el punto de provocar el colapso pulmonar y el desplazamiento de las estructuras mediastínicas vitales hacia el lado contralateral. – Hemotórax: su origen es fundamentalmente traumático, siendo conveniente el drenaje precoz para evitar la organización de coágulos y el encarcelamiento pulmonar con una corteza pleural (8-12). – Derrames paraneumónicos complicados y empiemas: el drenaje en estos casos debe ser precoz para evitar su paso a la cronicidad. Entre los criterios para la colocación de un tubo son: la presencia de pus, cultivo o tinción de Gram del líquido pleural que indique la presencia de microorganismos, un nivel de glucosa inferior a 40-50 mg/ dl, un pH inferior a 7,20 y un nivel de LDH superior a 1.000 (9). – Quilotórax: derrame pleural con altas cifras de triglicéridos proveniente de la linfa y de los conductos linfáticos. Habitualmente su aspecto es lechoso y su tratamiento se basa en el drenaje pleural, la dieta con restricción de grasas y tratamiento de la causa (8-12). – Derrames pleurales malignos. El médico indicará si el drenaje debe estar en aspiración y a qué presión, en caída libre o pinzado: – Drenaje en caída libre, sin aspiración. – Drenaje con aspiración: el control de la aspiración lo marca la cámara de control de aspiración del drenaje, no la aspiración de la pared. El médico indicará qué presión es la adecuada (12,13). – Drenaje pinzado: suele pinzarse tras la administración de fibrinolítico, cuando se va a retirar o cuando el drena-

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je del líquido pleural es muy rápido para evitar el edema pulmonar. Siempre bajo indicación médica. Si el paciente tiene que salir de la unidad para realizar alguna prueba o por un traslado, solo hay que desconectar la aspiración de la pared, no se pinza el drenaje (9).

Descripción del equipo de drenaje

1. Cámara del sello de agua. Consta de un reservorio para el agua y está conectada con la cámara de recolección y con la cámara de control de aspiración (8,9, 2,15). Tiene tres finalidades –

Descripción del sistema serrado de drenaje torácico (SCDT) o cámara recolectora Actualmente existe una amplia gama de modelos de sistema de drenaje torácico en dos versiones: unidades secas, que vienen preparadas para ejercer presión negativa sin necesidad de agua, y unidades húmedas (9,12-14).

La explicación se va a centrar en el modelo Pleur-evac®. Se trata de un sistema compacto de recogida de drenaje con sello de agua de manejo fácil, construido sobre la base del sistema convencional de montaje de drenaje de aspiración de tres botellas (Imagen 1). Este sistema se basa en el utilizado en 1876, por Gotthard Bülau, para el tratamiento de empiemas, y que ha dado nombre a los sistemas de recogida de drenajes torácicos con sello de agua. Más tarde, en 1910, Robinson añadió aspiración al sistema utilizando bombas de vacío (Imagen 2). Es un sistema seguro que ocupa poco espacio al lado de la cama del paciente, resulta fácilmente transportable y es resistente a las rupturas (13-15).

Imagen 1. Pleur-evac® (sistema cerrado de drenaje torácico)

Imagen 2. Sistema de drenaje de tres cámaras

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Permitir a la fuente de aspiración extraer aire del tórax del paciente a través de la cámara de recolección.

– Impedir que vuelva a entrar aire al cerrar la comunicación entre el tubo torácico del paciente y la atmósfera exterior. – Permitir visualizar la salida de aire del tórax del paciente mediante el burbujeo en la cámara. Se debe llenar la cámara del sello de agua hasta 2 cm, con todo el líquido incluido en el paquete, por el único orificio visible. Además, la cámara del sello hidráulico lleva incorporadas dos válvulas: – Válvula de alta presión negativa que protege al paciente contra la aspiración del aire ambiente hacia la cavidad torácica, si se pierde el sellado hidráulico. – Válvula de escape de presión positiva que evita la producción de un neumotórax a tensión si hay un aumento brusco de presión positiva en la cavidad torácica. 2. Cámara recolectora. Graduada para la colección del drenaje, lo que permite observar fácilmente las características del líquido drenado, así como cuantificarlo. La cámara recolectora se continúa en un tubo protegido de látex que deberá conectarse asépticamente al tubo torácico para permitir el drenaje de aire, líquido y/o sangre hacia la cámara recolectora, situada siempre por debajo del nivel del tórax del paciente (9,12,15). 3. Válvula de liberación de negatividad. Permite reducir manualmente el nivel de la columna de agua o disminuir la presión negativa ejercida sobre la cavidad pleural cuando el sistema está conectado a succión. Nunca deberá utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad, porque podría reducirse hasta cero la presión interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotórax a tensión en el paciente (9,12,15). 4. Dispositivo para conectar a succión externa. Situado en la parte izquierda del dispositivo. Si se desea un drenaje por gravedad, se dejará abierto al aire y, por tanto, sometido a la presión atmosférica. 5. Manómetro con escala numérica. Determina la presión negativa ejercida (prefijada en 20 cc de agua, y puede modificarse por prescripción médica). Cuando está conectado a aspiración aparece un testigo de color naran ja junto al manómetro (8,9). 6. Tubo de látex que va al paciente. Dispone de una llave para la obtención de muestras. Esta se realizará insertando una jeringa sin aguja en el orificio Luer del tubo colector del sistema de drenaje, desinfectando previamente la zona con antiséptico (8,9). 7. En el caso poco probable de que faltase agua estéril en la cámara de sello de agua, o de que hubiese exceso,


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podría extraerse o rellenarse con una jeringa a través del diafragma-válvula de color amarillo que hay en el sello de agua (8,9).

tubo torácico al del equipo de drenaje con cinta adhesiva, evitando así posibles desconexiones accidentales. No se debe fijar el tubo a la cama del paciente, pero se colocará de tal forma que permita una cierta movilidad del mismo. Se realizarán lavados diarios para comprobar la permeabilidad y funcionamiento, introduciéndose 5 cc de suero fisiológico, aspirando a continuación.

Verificación y evaluación del correcto funcionamiento del sistema serrado de drenaje torácico (SDCT)

En caso de salirse el tubo de la zona de inserción tapar inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina haciendo presión y movilizando de arriba hacia abajo y de derecha a izquierda para sellar bien la comunicación espacio pleural-exterior al movilizar los diferentes planos de tejidos. Colocar el apósito compresivo y avisar al médico. Si se desconecta con el sistema de drenaje, conectar lo más rápidamente posible o pinzar si es preciso. Indicar al paciente que tosa y exhale profundamente con el fin de sacar lo antes posible el aire que le ha podido entrar y avisar al médico. – Valoración del sistema de drenaje: es importante que el tubo de conexión esté siempre libre de líquido para evitar disminuciones en la aspiración. – Vigilar la cantidad del líquido drenado y el aspecto: • > 150 ml/hora de sangre: avisar al médico. • No existe evidencia sobre la velocidad de evacuación.

La verificación y evaluación del SDCT se recogen en la Tabla 1.

Cuidados de Enfermería del paciente con drenaje torácico (9,10,12-16) – Valoración del paciente: • Evaluación periódica de signos vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. • Color de la piel y mucosas. • Sudoración o signos de perfusión. • Náuseas. • Ansiedad o insomnio. • Síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje, etc. – Valoración del punto de inserción: • El apósito deberá cambiarse a diario, estará limpio, seco y oclusivo; se sustituirá con mayor frecuencia cuando se encuentre sucio o desprendido de la piel del paciente. • Limpieza del punto de inserción con suero salino fsiológico y después con clorhexidina. • Al curar el punto de inserción se debe valorar: – La presencia de edema: • Exudado: se considera normal la existencia de una pe-

Una buena práctica sugiere no drenarse más de 300 ml de una vez y no deben sobrepasarse los 500 ml/h.

• La evacuación rápida en grandes derrames pleurales puede causar edema pulmonar tras la reexpansión, siendo conveniente pinzar el tubo durante un par de horas tras evacuar el primer litro y vaciar el resto a ritmo de 200-300 ml/h. • En el turno de noche, al final del mismo, se cuantifcará el débito total en la cámara recolectora, aspecto y cantidad y se registrará en la gráfica de Enfermería. También se realizará una señal en la cámara con la fecha. Vigilar que se mantiene el nivel de aspiración prescrita. – Permeabilidad del drenaje (fluctuación y nivel de las cámaras): en los Pleur-evac® húmedos se debe comprobar que el sistema del drenaje esté en vertical, siempre por debajo del tórax del paciente. • Fluctuación: el líquido que se encuentra en la cámara del sello de agua deberá fluctuar mientras el pa-

queña cantidad de exudado serohemático en la zona de inserción del tubo. Se registrará la cantidad y características del mismo en la gráfica enfermera al efecto

• Aparición de enfisema subcutáneo: a la palpación se apreciará crepitación. Se considera normal la existencia de enfisema subcutáneo alrededor del punto de inserción, pero si se extiende más allá de dicha zona será preciso informar al médico. • Signos de infección: eritema, dolor a la palpación, exudado purulento, calor. –

Valoración del tubo de tórax: se deberá evitar la aparición de acodaduras en el sistema, en donde la mayor parte del tubo deberá ir en línea recta hacia el equipo para facilitar la salida de contenido; para ello se fijará la conexión del

Tabla 1. Verificación y evaluación del correcto funcionamiento del sistema serrado de drenaje torácico (SDCT

Sí

Normal para producirse reexpansión

No

Pulmón reexpendido Oclusión del tubo torácico en su parte distal. Informar al médico

Burbujeo cámara sello de agua

Sí

Neumotórax (evidente al conectar y leve y esporádico después) Continuo y moderado: probable fuga en el sistema: – Pinzar catéter cerca tórax: • Si cede: fuga en el paciente: informar • Si no cede: dos pinzas e ir desplazando hacia la cámara: – Cede: la fuga está en el tramo pinzado: ajustar conexiones/ cambiar unidad – No cede: fuga en la cámara recolectora: revisar/cambiar unidad

Oscilación del líquido drenado en el tubo SCDT

Sí

Hasta producirse reexpansión pulmonar

Fluctuaciones en cámara control aspiración (En drenajes bajo aspiración puede ser difícil de valorar, siendo necesario desconectar la aspiración ocasional y momentáneamente)

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ciente inhala y exhala. En la inspiración se producirá un ascenso del nivel de agua, mientras que en la espiración descenderá, lo que indica que el drenaje se encuentra permeable. Si esto no sucede hay que inspeccionar el recorrido del tubo del drenaje para eliminar posibles acodaduras del sistema. Cuando aparecen coágulos en la porción extratorácica, pueden hacerse avanzar mediante el ordeño del tubo (comprimiéndolo desde el enfermo hacia la parte distal del sistema). Si la obstrucción es intratorácica puede aspirarse el coágulo o disolverse con fibrinol ticos (estreptoquinasa 250.000 U). Si se observa la presencia de burbujeo en la cámara de sello de agua, indica que el neumotórax se está drenando. • Niveles de las cámaras: el agua de las cámaras de control de la aspiración y del sello de agua con el paso del tiempo se va evaporando, por lo que se controlarán los niveles por turno, reponiéndoles si precisa; siempre con agua bidestilada y en caso de tener aspiración el sistema, cerrándola momentáneamente. – Aspiración del drenaje: en un sistema conectado a aspiración, un burbujeo continuo sugiere una fístula aérea, aunque también puede ocurrir cuando uno de los agujeros del tubo torácico ha quedado al aire fuera del tórax. – Extracción de una muestra del líquido drenado: se extraerá del tubo de conexión lo más cercano posible del tubo torácico y nunca de la cámara colectora.

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• •

•

• Actividades realizadas por el paciente (9,12,13) Es muy importante la fisioterapia respiratoria en estos pacientes, siempre y cuando su situación lo permita. – Invitar a realizar tandas de inspiraciones. – Gimnasia con inspirómetro de flujo. – Gimnasia de elevación y giro de brazos. – Ejercicios de proyección de aire sobre distintos puntos. Complicaciones del drenaje torácico (9,10,12-16) – Durante la inserción del catéter o tubo torácico: • Neumotórax: ocurre por punción accidental del pulmón. • Hemotórax: por la aceleración de los vasos intercostales. • Lesión del nervio intercostal: con dolor local persistente. • Laceración de órganos abdominales (hígado, estómago o bazo) o torácicos (aorta torácica, arteria o vena pulmonar o diafragma). Poco frecuente. • Reacción vaso-vagal: por sedo-analgesia insuficie te. • Enfisema subcutáneo: ocurre cuando parte de los orificios del catéter de drenaje quedan fuera del espacio pleural o si la piel no queda bien precintada alrededor del punto de inserción. – Una vez instaurado el sistema cerrado: • Edema pulmonar e hipotensión grave: por la reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derra-

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me pleural, líquido o sangre en un corto periodo de tiempo. Neumotórax a tensión: ocurrirá por entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad. Fuga de aire interna excesiva que no es liberada debido a un funcionamiento incorrecto u oclusión del sistema. Atelectasias o neumonía. El temor al dolor o a una analgesia insuficiente puede conllevar a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales, con escasa expansión torácica y acúmulo consecuente de secreciones. Infección alrededor del punto de inserción. Por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje. Obstrucción del drenaje: con coágulos o fibrina. El tubo no oscila ni burbujea, permaneciendo bloqueado. El ordeño del mismo presenta dudosos resultados. El lavado con suero fisiológico supone riesgo de infectar la cavidad pleural. Hemorragia: si el drenaje es de sangre roja rutilante y pulsátil puede indicar la lesión de un gran vaso o corazón. Se debe pinzar el tubo de inmediato, avisar inmediatamente al médico, tomar las constantes vitales en forma repetida para detectar signos de descompensación hemodinámica y sospechar un sangrado activo. Control horario del débito del drenaje. Edema de reexpansión o ex vacuo: provocado por la expansión brusca de un pulmón colapsado durante varios días. Se manifiesta por tos, dolor pleurítico, hipoxemia, hipotensión y sensación de angustia. En casos extremos puede ser mortal. Se previene drenando gradualmente las grandes colecciones.

Comentarios finale Como se ha indicado al principio de este trabajo, el conocimiento y manejo por parte de los profesionales de Enfermería es básico para prevenir las peligrosas complicaciones derivadas de un incorrecto funcionamiento, así como garantizar que cumplan con la función para la que han sido diseñados. Con los cuidados de Enfermería descritos en la atención al paciente portador de drenaje torácico se conseguirá la disminución del riesgo de infección en la zona de inserción del catéter torácico, previniendo y disminuyendo la aparición de neumonía o empiema. Asimismo, se mejorará la calidad asistencial a través de actuaciones homogéneas del personal y unificación de criterios, mediante protocolos de Enfermería y se prevendrán y disminuirán las complicaciones.

Los autores del presente trabajo, después de realizada la búsqueda bibliográfica y analizados los contenidos seleccionados, esperan haber contribuido a actualizar los conocimientos sobre los cuidados enfermeros a los pacientes portadores de drenajes torácicos. Financiación Ninguna.


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Conflicto de intereses Ninguno.

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Drenaje torácico; drenaje pleural; neumotórax; hemotórax; Pleur-evac®.

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