CUIDADOS DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE QUEMADO
OBJETIVO GENERAL Al finalizar el curso los estudiantes estudiantes de enfermería estarán en capacidad de:Proporcion de:Proporcionar ar cuidado y atención multidisciplinaria con calidez humana a la persona con trastorno del sistem sistema a integ integum umen entar tario io causa causado do por por quema quemadu duras ras de 1 y 2 grado grado en su proces proceso o de tratamiento, rehabilitación, readaptación y paliación a tra!s del proceso de enfermería
OBJETIVO ESPECIFICO:
"onocer la fisiopatología de las quemaduras
#escribir y analizar el sistema de clasificación de las lesiones por quemaduras y los efectos locales y sist!micos de las mismas
DEFINICION clásicamente clásicamente se decía que $las quemaduras quemaduras son aquellas aquellas lesiones lesiones producidas producidas por por la acción del calor%& Actualmente, esta definición se hace más amplia y se entiende por quemadura $las lesiones producidas por alteraciones de origen t!rmico, calor o frío, sea cual sea el agente etiopatog!nico y la presentación de dichas lesiones%
ETIOLOGIA 'os agentes causales de quemaduras quemaduras son muy ariados sin embargo pueden clasificarse en : • • • • •
(!rmicos: calor) frio sólidos: líquidos, fuego directo, apores *l!ctricos: electricidad domestica, atmosf!rica o industrial radiantes: sol, energía atómica, rayos + Agentes Agentes biológicos: biológicos: seres ios ios como medusas, medusas, insectos insectos
FISIOPATOLOGIA 'a agre agresi sión ón t!rm t!rmic ica a sobr sobre e los los tei teid dos dese desenc ncad aden ena a una una seri serie e de fenó fenóme meno nos s fisiopatológicos en el organismo, interesando profundamente a los sistemas circulatorio, nerioso, endocrino, renal y otros *n relación directa con la superficie quemada, el agente causal de la quemadura y el tiempo de e+posición, los más importantes son: Aumento de la permeabilidad permeabilidad capilar: tras producirse la quemadura, se origina el paso de
plasma, electrolitos y agua del espacio intraascular intraascular al espacio intersticial, intersticial, lo que prooca un desequilibrio electrolítico y por lo tanto condiciona el edema& *l edema interesa a las zonas afectadas y adyacentes y puede afectar a todo el organismo si !ste presenta un eleado tanto por ciento de ."/& #estrucción tisular: se produce p!rdida de la barrera cutánea, lo que prooca aumento de las p!rdidas de agua agua por eaporación& eaporación& *sta p!rdida p!rdida de agua puede puede ser de 200 gm 2 y por ."/h, que unto con el edema desencaden desencadenan an el shoc hipool!mico hipool!mico característico característico de los pacientes con quemaduras& *llo conduce a hipo+ia celular y acumulación de ácido láctico& 3emoconc 3emoconcentr entració ación n al inicio y, posteriorm posteriorment ente e anemia, anemia, debido debido a la destrucción destrucción de hematíes& #isminución y lentificación del olumen circulante, con disminución del olumen minuto y por tanto disminución del gasto cardiaco& 4nfección, ya que la p!rdida de piel constituye una ía de entrada de g!rmenes en el organismo& Alteraciones Alteraciones en la función pulmonar pulmonar en pacientes pacientes quemados quemados que hayan podido inhalar humos, con cambios importantes de "52, 52 y del p3 arterial&
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL *l diagnóstico positio de las quemaduras no intencionales -accidentales6 generalmente no representa ninguna dificultad, ni siquiera para el m!dico reci!n graduado, porque se basa principalmente principalmente en los dos m!todos semiológicos más simples del e+amen clínico: el inter interrog rogato atorio rio y la inspe inspecci cción ón&& 'a corre correlac lació ión n de ambos ambos m!tod m!todos os permi permite te hacer hacer los los diagnósticos proisionales de e+tensión, profundidad y localización de las quemaduras&
'os padres o representantes y a eces, la propia íctima, refieren con abundancia de detalles la ocurrencia del accidente que ocasionó las lesiones& #el interrogatorio es dable obtener información sobre la naturaleza del agente causal, el mecanismo de producción de las lesiones, las características de la estimenta utilizada, el lugar de ocurrencia, el tiempo transcurrido entre el momento de producción de las quemaduras y el inicio de la atención m!dica, la presencia o ausencia de humo en circunstancias de incendios y el tipo de los primeros au+ilios recibidos por la íctima& *ntre los elementos antes mencionados y las características clínicas de las lesiones resultantes, e+iste un claro patrón de relaciones, que debe ser conocido por los m!dicos para hacer un adecuado y preciso eercicio diagnóstico&
1. Relacioe!: a"e#e ca$!al % &'o($)i)a) )e la! *$e+a)$'a! 'as quemaduras por agua caliente y por la e+plosión de gas natural o de gas licuado de petróleo, en las cocinas de los hogares, generalmente tienen áreas combinadas de quemaduras superficiales y profundas& 'as lesiones causadas por contacto con obetos calientes, por electricidad, por fuego directo o por agentes químicos suelen ser profundas, en casi toda la e+tensión& 'as que son consecuencia de la e+posición a líquidos calientes, distintos del agua sola, como es el caso de la manteca, del aceite, de los alimentos líquidos o semisólidos en cocción -sopas, atoles, almíbares6 frecuentemente son profundas&
,. Relacioe!: -e!#i+e#a % e#e!i/ 0 &'o($)i)a) )e la! *$e+a)$'a! 'a presencia de ropa gruesa en la íctima contribuye a disminuir el grado de profundidad de las quemaduras ocasionadas por el agua caliente ertida sobre el cuerpo& 'a acción de los líquidos calientes sobre la piel desnuda, es un factor de incremento de la profundidad& "uando la persona calza zapatos y sufre quemaduras por inmersión en líquidos calientes, la profundidad se incrementa por el tiempo de permanencia de la piel en contacto con el agente retenido dentro de los zapatos& 'as quemaduras por llama directa son las de peor pronóstico, especialmente cuando ocurre ignición de la estimenta, pues este es un factor que promuee la mayor e+tensión y profundidad de los da7os& *l tipo de ropa que tenía la persona en el momento del accidente, influye de manera decisia en el pronóstico y en la eolución de las quemaduras& 'as ropas holgadas y con muchos adornos -lazos, cintas, festones, etc&6 y confeccionadas con fibras naturales -algodón, seda, lino o lana6 arden muy rápidamente& 'as prendas de estir de tela gruesa, de trama tupida, sin adornos sobrepuestos y ce7idas al cuerpo ofrecen cierta protección contra el fuego y por tanto, influyen faorablemente disminuyendo el grado de profundidad y la e+tensión&
. Relacioe!: +ecai!+o! )e &'o)$cci/ % &'o($)i)a)2 locali3aci/ 0 (o'+a 'a inspección aporta elementos de localización, profundidad y forma de las quemaduras relacionados con los mecanismos de producción: inmersión accidental o forzada,
inmersión o salpicado, forma del agente de lesión por contacto, tiempo de e+posición en las lesiones por contacto& *n las quemaduras por derramamiento o salpicado de líquidos calientes, los bordes son irregulares y la profundidad no es uniforme&
4. Relacioe!: +ecai!+o! )e &'o)$cci/ % coei!#ecia )e o#'a! le!ioe! "uando las quemaduras ocurren como resultado de e+plosiones de gases, líquidos o sólidos inflamables, de incendio de iiendas o de colisión de ehículos de motor, con incendio, hay altas posibilidades de la coe+istencia de otras lesiones: fracturas de huesos planos o largos, lesión cerebral traumática, ruptura de ísceras torácicas o abdominales, lesiones asculares o neriosas&
5. Relacioe!: l$"a' )e oc$''ecia % coei!#ecia )e o#'a! le!ioe! *n las quemaduras resultantes de incendios en lugares cerrados, e+isten muchas probabilidades de la coe+istencia de lesiones graes de ías respiratorias por inhalación de humo& 'a combustión incompleta de materiales combustibles gaseosos, líquidos o sólidos como la madera, el cartón, el papel, el plástico, las telas, etc& genera la producción de monó+ido de carbono, cuya inhalación puede conducir a la muerte de las personas e+puestas, en el mismo lugar del accidente&
6. Relacioe!: #ie+&o )e oc$''ecia % +o+e#o )e a#eci/ +7)ica Para el diagnóstico de las condiciones generales del paciente quemado, mientras mayor sea el tiempo transcurrido entre el momento de ocurrencia de las lesiones y el tiempo de inicio de la reanimación hidroelectrolítica, mayores serán las probabilidades de que el shoc hipool!mico inicial reersible, se haga irreersible&
8. Relacioe!: &'i+e'o! a$ilio! &'e!#a)o! % e#e!i/2 &'o($)i)a) 0 locali3aci/. .i los primeros au+ilios prestados fueron oportunos y adecuados -hacer que la íctima con la ropa en llamas se tire al suelo y d! ueltas para apagar las llamas8 enfriamiento de la piel quemada con agua natural8 dilución de los agentes químicos8 retiro inmediato de las íctimas de ambientes con humo, etc&6 la profundidad de las quemaduras puede ser menor, la e+tensión corporal afectada tambi!n menor, la localización en la cara eitada y las lesiones de ías a!reas minimizadas& *n síntesis, en el diagnóstico positio de las quemaduras no intencionales -accidentales6 el interrogatorio y la inspección son fundamentales, pues además aportan elementos para formular los pronósticos de graedad correlacionando elementos propios de la íctima -edad, estado preio de salud, enfermedades pree+istentes6 aportados por el interrogatorio, y elementos propios de las quemaduras -e+tensión, profundidad, localización, agente causal6 obtenidos a tra!s de la anamnesis y de otros m!todos semiológicos&
CLASIFICACI9N
!e" la &'o($)i)a) E&i)7'+ica! o )e 1e'. "'a)o; *n esta quemadura, solamente está lesionada la capa más superficial de la piel8 la epidermis& 9o hay p!rdida de continuidad de la piel, por lo tanto no se ha roto la capacidad protectora antimicrobiana de !sta& 'as lesiones se presentan como un área eritematosa y dolorosa& *l dolor se debe a la presencia de prostaglandinas en la zona de hiperemia que irrita terminaciones sensitias cutáneas& *olucionan hacia la curación espontánea en tres a cinco días y no producen secuelas& *ste tipo de quemaduras se produce de forma característica por e+posición prolongada al sol8 ayos ;ltraioletas A -;
lash& Puede estar acompa7ada de alg?n tipo de deshidratación sist!mica o de "hoque t!rmico&
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9o producen secuelas histológicas permanentes .igno cardinal8 *ritema
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.íntoma "ardinal8 #olor
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"uración espontánea en @ días
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9o secuelas
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#!rmicas o de 2grado ) *stas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis& *n ellas, se conseran elementos iables que siren de base para la regeneración del epitelio, por lo que es usual que tambi!n se denominen de espesor parcial& *n este tipo de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, *&: glándulas sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando e+iste destrucción de mucho de estos elementos& 'as quemaduras de 2grado se subdiiden: /uemadura de espesor parcial superficial& -2 grado .uperficial6 /uemadura de espesor parcial profundo, -2grado Profundo6 • •
,)o. G'a)o !$&e'(icial o )e e!&e!o' &a'cial !$&e'(icial; *ste tipo de quemadura sólo afecta la epidermis y el niel más superficial de la dermis& *stas quemaduras son com?nmente producidas por líquidos calientes o por e+posición bree a flamas& "aracterísticamente, se obseran ampollas o flictenas, las cuales constituyen el factor diagnóstico más influyente& *l área de lesión se presenta con aspecto h?medo, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos, incluso al aire ambiental& .e consera el fenómeno de retorno capilar en tiempo normal y cuando se hala del pelo, este leanta una sección de piel& *stas lesiones curan espontáneamente por reepitalización en 1B a 21 días, dado que no se infecten o no sufran traumas ulteriores, tal como desecación& *n este grupo, la piel consera bastante bien su elasticidad normal, por lo que el aumento de presión tisular, secundario al edema e inflamación, rara ez obliga a realizar escarotomías
/uemaduras de 2C grado .uperficial • •
Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis 'as ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico
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#oloroso al aire ambiental
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=lanquean a la presión local
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Al halar el pelo, este leanta un sección de piel
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*scaroromía no necesaria
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emisión en 1B)21 días
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.ecuela de #espigmentación de la piel
'as quemaduras de 2grado superficial producen como secuela, despigmentación de la piel& #ependiendo de la tendencia racial del indiiduo, esta despigmentación podría tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada& *n el caucásico puro, la nuea piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro& Dran parte de este fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses o incluso a7os& 'as quemaduras de 2grado superficial, si eolucionan de forma natural, no dearán cicatrización en t!rminos patológicos, como serían cicatrices hipertróficas&
,)o. "'a)o &'o($)o o )e e!&e!o' &a'cial &'o($)o E'as quemaduras profundas de 2 grado abarcan las capas profundas de la dermis& *stas, com?nmente se asocian a inmersión en líquido caliente o contacto con llamas& #e manera característica son de color roo brillante o amarillo blancuzco, de superficie ligeramente h?meda, puede haber o no flictenas y el dolor podría estar aumentado o disminuido dependiendo de la masa neriosa sensitia quemada& *l fenómeno de retorno capilar por presión en el área está disminuido en el tiempo y al halar el pelo, este se desprende fácilmente& *stas lesiones curan de forma espontánea pero muy lentamente, hasta meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas& .i en tres semanas, y dependiendo de su magnitud, esta quemadura no cura espontáneamente es posible obtener meores resultados y reducir la morbi)mortalidad con inertos cutáneos de espesor parcial& 'as quemaduras de 2 grado profundo entran en el umbral de lesiones con criterios quir?rgicos&Además de cicatrizaciones hipertróficas, !stas quemaduras son capaces de producir contracturas articulares, lleando a grados ariables de disfunciones m?sculo esquel!ticas&
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Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis elatiamente dolorosa, depende de la masa de terminaciones neriosas sensitias cutáneas quemadas 9o blanquea cuando se presiona localmente Al halar del pelo, este se despende fácilmente Puede requerir de escarotomías .i en 21 días no re)epiteliza, se obtienen meores resultados con debridamiento mas autoinerto
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#eformidades y retracciones cicatriciales groseras
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3ipertrofias cicatriciales
Q$e+a)$'a! )e < G'a)o o )e e!&e!o' #o#al E*stas quemaduras son fáciles de reconocer& "om?nmente son producidas por e+posición prolongada a líquidos muy calientes, llama, electricidad y a casi todos los agentes químicos fuertes& .u aspecto es blanco o cetrino, carbonizado, con te+tura correosa o apergaminada& 9o hay dolor, debido a la necrosis de todas las terminaciones sensitias del área& 'as trombosis de las enas superficiales son un signo influyente en el diagnóstico .i se aloran tempranamente -en las primeras horas6 se puede percibir olor a $carne quemada%& 'a piel pierde su elasticidad por lo que si son circulares o se presentan en zonas críticas, ameritarán escarotomías& 'as quemaduras de tercer grado ocupan todo el espesor de la piel y hasta mas profundamente, llegando a quemarse la grasa y la fascia subcutáneas, m?sculos, tendones periostio yo hueso *ste tipo de quemadura no regenera y se comporta como un teido necrótico desitalizado en su totalidad cuya remoción completa es obligatoria mediante debridamiento quir?rgico& 'as mayores secuelas pos)quemaduras de tercer grado incluyen: cosm!ticas funcionales, amputaciones y p!rdidas de órganos
/uemaduras de F Drado 4ndolora, blanquecina o marrón oscura Apergaminada, correosa e inelástica • •
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(rombosis enosa superficial Afecta la totalidad de la piel
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equiere de escarotomías
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Puede requerir de amputaciones
NOTA 'as quemaduras de B Drado de refieren a situaciones donde el da7o se e+tiende a estructuras profundas como m?sculos, tendones y hueso, etc& *l tratamiento puede requerir debridamiento profundo o quizás amputaciones Extensión
'as lesiones t!rmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a la e+tensión de la inuria& 'a palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como ni7o, corresponde al 1G de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de estimación del porcentae de superficie corporal quemada en la escena del accidente o en quemaduras peque7as& Para quemaduras e+tensas, tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deria de la $egla de los 9uees%& 'a superficie corporal quemada se calcula en áreas de HG cada una, la cual incluye: la cabeza y el cuello, el tóra+, abdomen, espalda superior, espalda inferior, gl?teos, cada muslo, cada pierna y cada e+tremidad superior& *l perin! completa el 1G restante de la superficie corporal total&
Aunque ?til en adultos, la $egla de los 9uee% sobrestima la e+tensión en ni7os& *n !stos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en infantes y reci!n nacidos más de un 21G& Para mayor precisión y reproducción, la e+tensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en ni7os y hasta los 1@ a7os de edad, utilizando la tabla de 'und y =roIder
E=AMENES DE LABORATORIO Al i"'e!o )e #o)o Pacie#e !e )e>e !olici#a' lo! !i"$ie#e! e?+ee!: @e+ole$co"'a+a2 ioo"'a+a2 &'$e>a! )e ($ci/ 'eal2 @e+ocla!i(icaci/2 ci#o*$+ico )e o'ia 0 'a)io"'a(a )e #/'a e ca!o! e!&eciale! !e 'e*$ie'e "a!e! a'#e'iale!2 elec#'oca')io"'a+a2 ca'>oi@e+o"lo>ia2 e#'e o#'o!2 )e ac$e')o co ca)a !i#$aci/. El !e"$i+ie#o !e @ace )e&e)ie)o )e la e-ol$ci/ )el &acie#e RESPUESTAS LOCALES SISTEMICAS A LAS QUEMADURAS La! *$e+a)$'a! *$e o ece)e el ,5 )el BSA #o#al &'o)$ce $a 'e!&$e!#a local &'i+a'ia2 e #a#o *$e la! *$e ece)e al ,5 )el BSA &$e)e &'o)$ci' #a#o $a 'e!&$e!#a local co+o $a !i!#7+ica2 lo *$e !e co!i)e'a $a le!i/ i+&o'#a#e &o' *$e+a)$'a. Lo! ca+>io! (i!io&a#olo"ico! )e'i-a)o! )e *$e+a)$'a! "'a-e! )$'a#e el &e'io)o iicial )e *$e+a)$'ac@o*$e icl$0e @i&o&e'($!io @i!#ica e @i&o($cioa+ie#o o'"?ico !ec$)a'io a la 'e)$cci/ )el "a!#o ca')iaco !e"$i)o! &o' $a (a!e @i&e')ia+ica e @i&e'+e#a>olica. La ('ec$ecia2 +a"i#$) 0 )$'aci/ )e lo! ca+>io! (i!io&a#olo"ico! e la! *$e+a)$'a! co &'o&o'cioale! a la e#e!i/ )e la le!i/ la 'eacci/ +?i+a !e o>!e'-a e *$e+a)$'a! *$e c$>'e el 6 o +?! )el ?'ea )e !$&e'(icie co'&o'al. El !$ce!o !i!#7+ico iicial )e!&$7! )e $a le!i/ "'a-e &o' *$e+a)$'a e! ie!#a>ili)a) @e+o)i?+ica )e'i-a)a )e la &e')i)a )e i#e"'i)a) ca&ila' 0 )el i#e'ca+>io !$>!i"$ie#e )el li*$i)o2 !o)io 0 &'o#ea e#'e el e!&acio i#'a-a!c$la' 0 lo! e!&acio! i#e'!#iciale!. RESPUESTA CARDIOVASCULAR *l gasto cardiaco se reduce antes de que sea eidente alg?n cambio en el olumen sanguíneo& .eg?n el aance de la p!rdida de liquido y la reducción del olumen ascular, el gasto cardiaco sigue baando, al igual que la presión arterial, lo cual constituye el inicio del choque por quemadura& *l sistema nerioso simpático reacciona y libera catecolaminas las cuales producen un incremento en la resistencia perif!rica -asoconstruccion6 y en el pulso& 'a asoconstruccion ascular perif!rica reduce aun más el gasto cardiaco& 'a reanimación de urgencia con líquidos permite que la presión arterial se mantenga en un rango normal bao y que el gasto cardiaco meore& *n general la maor perdida de líquidos ocurre en las primeras 2B a FJh posteriores a la quemadura, con un má+imo a las J a Kh despu!s de la lesión& A medida que los capilares recuperan su integridad, el liquido regreso al compartimiento ascular& Al resorberse el líquido del teido intersticial al compartimiento ascular se elea el olumen de la sangre& .i el funcionamiento renal y
cardiaco son adecuados, el gasto urinario aumenta& la diuresis continua de arios días a dos semanas&
EFECTOS DEL VOLUMEN DE LIQUIDOS2 ELECTROLITOS SANGRE *l olumen de sangre circulante se reduce de manera significatia durante el choque por quemadura& Por otra parte, la perdida de liquido por eaporación a partir de la quemadura suele ser de F a @ ' o más en un periodo de 2B h hasta que no se cubra las superficies quemadas& #urante el choque por quemadura, los nieles de sodio s!rico arían en respuesta a la reanimación de urgencia con líquidos& "on frecuencia se presenta hiponatremia -disminución del sodio6 que tambi!n es com?n durante la primera semana de la etapa aguda, cuando el agua para del espacio intersticial al ascular& Al momento de la lesión por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se da7an8 por lo que se presenta anemia, aunque los alores de hematocrito del paciente suelen estar eleados por la p!rdida de plasma& .uelen precisarse transfusiones periódicas de sangre para mantener el alor de la hemoglobina& 'as quemaduras se acompa7an de anormalidades de la coagulación, incluida el n?mero de plaquetas -trompocitopenia6 y prolongación de los tiempos de coagulación y protrombina&
RESPUESTA PULMONAR la lesión por inhalación es la principal causa de muerte en las ictimas de un incendio& ;na tercera parte de los indiiduos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados con la quemadura& 4ncluso sin lesión pulmonar puede haber hipo+ia& Al inico del periodo posterior al incidente, la liberación de catecolaminas en respuesta a la tensión de la quemadura altera el fluo de sangre perif!rica, lo que reduce el suministro de o+igeno a la periferia& Las adelante, el hipermetabolismo y la liberación continua de catecolaminas conduce a un mayor consumo de o+igeno histico, lo que prooca hipo+ia& Para asegurar que los teidos reciben o+igeno suficiente se proporciona o+igeno complementario&
OTRAS RESPUESTAS SISTEMICAS "omo resultado de la reducción del olumen sanguíneo, la función renal suele alterarse& 'a destrucción de los eritrocitos en el sitio de la lesión resulta en la hemoglobina libre en la orina& *n el sitio de la lesión resulta en hemoglobina libre en orina& , si se da7a el musculo - por quemaduras el!ctricas por eemplo6, las c!lulas musculares liberan meioglobina, que es e+cretada por el ri7ón& 'a situación adecuada del olumen de liquido restaura el fluo sanguíneo porque incrementa la elocidad de filtración glomerular y el olumen de orina& .i el fluo sanguíneo que pasa por el ri7ón es inadecuado, la hemoblobina y la mioglobina obstruyen los t?bulos renales, de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal&
'as defensas inmunológicas se alteran de manera importante con las lesiones por quemadura& 'a perdida de la integridad cutánea se agraa por la liberación de los actores inflamatorios normales, nieles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y reducción de linfocitos -linfocitopenia6& 'a inmunosupresión del paciente quemado lo pone en riesgo de sepsis&
VALORACION TRATAMIENTO 'a atención de las quemaduras debe planearse de acuerdo con la profundidad de estas y la respuesta local, la e+tensión de la lesión y la presencia o ausencia de una respuesta sist!mica& 'a atención de la quemadura aanza por tres fases: fase de urgencia o reanimación, fase intermedia o aguda, rehabilitación&
