LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ( LPJ ) BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA ....... UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD YANG BERSUMBER DARI DANA APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017
PEMERINTAH DESA ....... KEC. ..........., KABUPATEN ............
PEMERINTAH KABUPATEN .................. KECAMATAN ..................... DESA ................... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa .............., ......................... 2017 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : 1 (satu) bendel : LPJ Bantuan Keuangan Tahun 2017
KEPADA Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil DI SEMARANG –
Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk kegiatan Fasilitasi KPMD Desa ............. , sebagaimana laporan terlampir. Demikian untuk disampaikan terima kasih.
menjadikan
periksa
dan
atas
bantuannya
Mengetahui : Camat : ..............
Kepala Desa........... Kec. .......... Kab. ............
Cap. Cap. .........................
Kepala Bapermades Kab.....
.......................... TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth : 1. Bupati .................. 2. Kepala BPKAD Prov. Jateng; 3. Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng 4. Kepala Bapermades Kab.... 5. Camat......., Kab..... 6. Pertinggal
.........................
PEMERINTAH KABUPATEN .................. KECAMATAN ..................... DESA ................... Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
CONTOH
BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Ke pala Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. 5.000.000,- (Lima juta rupiah) melalui rekening kas desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Fasilitasi KPMD Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana (RPD) yang telah disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.
……………, ………, 2017
Kepala Desa
Ttd. Nama dan cap
Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening an. Pemdes (bukti pengambilan dana)
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK KEGIATAN FASILITASI KPMD TAHUN 2017
No 1 I.
II.
III.
Uraian Kegiatan 2
Volume
Satuan
3
4
Harga Satuan
Jumlah (Rp.) 6
5
Balanja Langsung Barang dan Jasa Belanja bahan pakai habis Balanja Alat Tulis Kantor (ATK) - Kertas HVS - Ballpoint - Buku Tulis Belanja Ceta/Penggandaan FC
Belanja Transportasi dan Akomodasi Bantuan uang saku/transport konsumsi/rakor bagi KPMD dalam rangka kegiatan pendampingan pembangunan desa
- Transport KPMD Rakor Tk. Dusun/Musdus 5 orang X 10 kali - Transport KPMD Rakor Tk. Desa/Musdes 5 orang X 10 kali - Transport KPMD Rakor Tk. Kecamatan/Konsultasi 5 orang X 10 kali - Transport KPMD Rakor Tk. Kabupaten/Konsultasi 5 orang X 10 kali Sub. Total I
OK
25.000
OK
25.000
OK
30.000
OK
50.000
Desa ..................., .................... 2017
Kepala Desa ......
.........................
Ketua TPK
…….
.........................
Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundangundangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
