Kode Kode Reken Rekening ing : 1.02.1 1.02.1.0 .02.0 2.01.3 1.36.0 6.01.5 1.5.2. .2.2.0 2.01.0 1.011 Tahun ahun Angg Anggar aran an : 201 20177
KWITANSI Suda Sudahh teri terima ma dari dari
: Plt. Plt. Kepa Kepala la ina ina!! Ke! Ke!eh ehat atan an Ka"u Ka"upa pate tenn #em" #em"er er
$ang !e"e!ar
: %%% &mpat Ratu! Ri"u Rupiah %% % %%
'una 'una pem" pem"a(a a(aran ran
: )elan* )elan*aa Alat Alat Tuli Tuli!! Kantor Kantor +ATK +ATK,, untuk untuk Progra Program m #ampe #amper!a r!all Kegiat Kegiatan an Penin Peningka gkata tann Ak!e! Ak!e! Per!alinan Per!alinan di -a!ilita! -a!ilita! Pela(ana Pela(anann Ke!ehata Ke!ehatann Pu!ke!ma! Pu!ke!ma! Ram"ipu* Ram"ipu*ii !e!uai !e!uai nota terlampir
Ter"ilang
: Rp. 00.000/
#em"er / 17 aret 2017 )endahara Pengeluaran Pem"antu
ang enerima
TRI MURTININGSIH W. P. 1466005 20112 2 001
SOLIHIN Ram"ipu*i
Pe*a"at Pem"uat Komitmen
Plt. Kepala Pu!ke!ma! Ram"ipu*i
ASRAH JOYO WIDONO, S.Kep.Ns P. 1472005 14403 1 00
SRI EKOPRAPTI WAHYUNI P. P. 1462061 144203 2 005
#em"er / 17 aret 2017 Tuan : Pu!ke!ma! Ram"ipu*i Toko Ka"upaten #em"er i #&)&R
Nota No : ………………….. NO. ! " # $ % & ' (
BANYAKNYA SATUAN 5 Rim 1 Pa8k 2 )uah 2 Pa8k "uah "uah 1 Pa8k 1 Pa8k
NAMA BARANG Kerta! -olio Pen!il )uku -olio )olpoint Penggari! Tipe &9 Penghapu! ap!nel Pla!tik
HARGA SATUAN Rp 35.000 25.000 25.000 25.000 5.000 5.000 20.000 0.000
JUMLAH Rp 175.000 25.000 50.000 50.000 20.000 20.000 20.000 0.000
TOTAL
$)).))),*
PERHATIAN
Barang-barang yang sudah dibeli Tidak dapat dikembalikan/ditukar
Tanda Terima
SRI PUJIATI NIP. !+&')(!! !++))# " ))+
ormat Kami
SOLIHIN Ram"ipu*i NYWASIS
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN
P$SK&SAS RA)P$# Aa-at : JL.GAJAHMADA !+! RAMBIPUJI JEMBER
BERITA AARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
Pada hari #umat tanggal 31 "ulan aret tahun ua Ri"u Tu*uh )ela! "ertempat di Pu!ke!ma! Ram"ipu*i "erda!arkan Surat Keputu!an Kepala ina! Ke!ehatan omor : 400;36;1;2017 Tanggal &mpat )ulan #anuari Tahun ua Ri"u Tu*uh )ela! kami (ang "ertanda tangan di"a
: Sugiharto : Pe*a"at Penerima a!il Peker*aan
en(atakan dengan !e"enarn(a telah melak!anakan pemerik!aan !e8ara teliti dan "enar terhadap pen(erahan "arang ; *a!a !e!uai nota terlampir !e"agai reali!a!i pem"elian "arang;*a!a Alat Tuli! Kantor dengan ke!impulan ha!il pemerik!aan !e"agai "erikut : a, ",
)aik Kurang;tidak "aik
emikian "erita a8ara ini di"uat/ untuk dipergunakan !e"agaimana me!tin(a.
Rekanan;Toko S=>RP>
Pe*a"at Penerima a!il Peker*aan
Solihin
Sugihartpo P.14620207 1402 1 001
FOTO PEMBELIAN ATK
