Contoh Spj Bok 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KABUPATEN LOMBOK TIMUR  TIM UR 

PUSKESMAS MASBAGIK   Jalan Raya Masbagik, Kode Pos : 83661, 83661, Telp. Telp. (0376) 631183 631183

KWITANSI

Kode Rekening

: 1.02.01.16.40.5.2.2.15.01

Dibukukan Tgl

:

Tahun Anggaran

: 2017

Nomor Buku

:

TR!"A DAR!

: Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik &elaku $enanggung 'a(ab B)K $u%ke%ma% Tahun 2017

BAN*AKN*A +AN,

:  T!" P#$#% R&# R#P"%

+NT+K $"BA*ARAN

:

'a%a 'a%a -ran%# -ran%#oror- dalam dalam rangka rangka #engir #engirim iman an la#ora la#oran n bulan bulan #rogra #rogram m $u%ke $u%ke "are- 2017

 Te  Te'bilang Rp

30000,

"N,TA/+!  "N*T+'+! : Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik &elaku $enanggung 'a(ab B)K 

+NA& D!BA*AR : Bendahara B)K $u%ke%ma%

dr. /. TR! AR! &+DAK&)

*N! &+!&T!A &+!&T! A3AT!A.", T!A." ,

 N!$.  N!$. 160221 200012 1 002

N!$. N!$. 170721 200604 2 00

&ak%i  %ak%i : 1. 2.

a. b.

"a%bagik *ang "enerima +an

 Nama $ekeraan Alama-

: : :

$ekeraan -er%ebu- -elah dilak%anakan dengan baik   Barangbarang -er%ebu- -elah di-erima uku# dan dala keadaan baik dan -elah ma%ih dalam buku in8en-ari%  No. 99999999999. 99999999999.

 "a%bagik

%ma% ma%bagik Bulan



$A,A/ &-a $u%ke%ma% "a%bagik 

DAFTAR PENERIMAAN TRANSPORT PERJALANAN DINAS PETUGA DALAM RANGKA : $engiriman la#oran bulan #rogram $u%ke%ma% ma%bagik bulan mare- 2017

DI PUSKESMAS MASBAGIK  KABUPATEN LOMBOK TIMUR 

NO

NAMA

JABATAN

JML KALI

BIA#A$HR %Rp&

JMLH UANG #G" DITERIMA

1

2

3

4

5

6

&-a 

1

;0000

1

$A,A/

R#

;0000 1. ;. 5.

JUMLAH

Terbilang :

Rp

30,000

T!" P#$#% R&# R#P"%

"a%bagik

&e-uu Diba
!" H" TRI ARIF SUDAKSO  N!$. 160221 200012 1 002

+NA& D! Bendahara B)

#ENI SULISTI N!$.170721 2

TANDA TANGAN

2. 4.

   

BA*AR  $u%ke%ma%

WATI, A"MG 00604 2 00

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK T

PUSKESMAS MASBAGIK   Jalan Raya Masbagik Ke. MasbagikKab. $o*bok Ti*+'Tlpn (0

SURAT PERINTAH TUGAS  Nomor  Tanggal

: 440$K" !!!  2017 : 04 mare- 2017

*ang ber-anda -angan di ba(ah ini :  Nama : dr. /. TR! AR! &+DAK&)  N!$ : 160221 200012 1 002 'aba-an : Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik  "emberikan -uga% ke#ada : N'

1

N()(

$A,A/

NIP

P(*+(-$G'.

16712171==0;2004

!!!b

Tem#a- Tuuan

: D!NA& K&/ATAN KAB+$ATN )"B)K T!

"ak%ud $eralanan

: Dalam rangka #engiriman la#oran bulanan #rogram $  bulan mare- 2017

ama $eralanan Tanggal $eralanan Bia
: 1 >&a-u? /ari : 04 mare- 2017 : Dana Ban-uan )#ra%ional Ke%eha-an TA.2017

Demikian %ura- -uga% ini di bua- un-uk da#a- dilak%anakan %ebaikbaikn
Ke#ala $u%ke%ma% "a%ba Kabu#a-en ombok Tim TA.2017

!" H" TRI ARIF SUDAK  N!$.160221 200012 1

  IMUR

PEM

76)631183

Jalan Ray

 Nomor  Tanggal

: :

*ang ber-anda -angan di ba(ah ini member

U*/- K!(

N'

N()(

$u%ke%ma% "a%bagik

1

$A,A/

+R

Tem#a- Tuuan

:

%ke%ma% ma%abgik

"ak%ud $eralanan

:

ama $eralanan Tanggal $eralanan Bia
: : :

Demikian %ura- -uga% ini di bua- un-uk da#a

ik  r 

O 002

RINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR 

PUSKESMAS MASBAGIK  Masbagik Ke. MasbagikKab. $o*bok Ti*+'Tlpn (0376)631183

SURAT PERINTAH TUGAS 440$K" !!!  2017 04 mare- 2017 kan -uga% ke#ada :

NIP

P(*+(-$G'.

16712171==0;2004

!!!b

U*/- K!(

$u%ke%ma% "a%abgik  

@R

Dalam rangka #engiriman la#oran bulanan #rogram $u%ke%ma% ma%abgik  bulan mare- 2017 @R @R  Dana Ban-uan )#ra%ional Ke%eha-an TA.2011 - dilak%anakan %ebaikbaikn
Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik  Kabu#a-en ombok Timur  TA.2011

!" H" THOHA SANTOSO N!$. 1650;;0 200604 1 001

RINIAN BIA#A PERJALANAN DINAS am#iran &$$D Nomor Tanggal

NO

1

: 440 $K" !!!  2017 : 04 mare-2017

PERINIAN BIA#A

JUMLAH %Rp&

Tran%#or- #eralanan dina% dalam rangka #engiriman la#oran bulanan #rogram $u%ke%ma% "a%bagik an $A,A/ -anggal 04 mare- 2017

;0000

JUMLAH

30,000

TERBILANG : TIGA PULUH RIBU RUPIAH

Telah diba
R#

#ENI SULISTIAWATI, A"MG  N!$.170721 200604 2 00

N!$. 16 "enge-ahui Ke#ala $u%ke%ma% "a%bagik

!" H" TRI ARIF SUDAKSO  N!$. 160221 200012 1 002

KET

Telah me ;0000 *a

KET

"a%bagik erima umlah uang g "enerima

AEGAH 712171==0;2004

PEMERINTAH KA DINAS

PUSKES  Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombo

SURAT PERIN )omor : '

Paba/ yang mmbri rin/a0

PEMERINTAH KA DINAS

PUSKES  Jln. Raya Masbagik - Lb. Lombo

SURAT PERIN )omor : '

Paba/ yang mmbri rin/a0

,

)ama ga6ai yang 1irin/a0kan mnga1akan ralanan

#

 Jaba/an angka/ 1an gai okok ga6ai yang a. Jaba/an b. Pangka/*Golongan

+

Pralanan 1inas yang 1irin/a0kan

2

Pralanan yang 1i rn3anakan

%

Maksu1 mnga1akan ralanan

$

Pmbbanan Anggaran : a. Ins/ansi b. 4byk Pralanan 5inas 3. Ko1 Rkning

UPATEN LOMBOK TIMUR  KESEHATAN

AS MASBAGIK - Kab. Lombok Timur - Tln !"#$%& %#''(#

AH PERJALANAN DINAS *++"* PKM* II * ,"'$ Kala Pusksmas Masbagik : Paga0 )IP. '7%$','$'7(("#,""+

: S/a8 Pusksmas Masbagik : Pna/a Mu1a Tk. I - III*b

 Tma/ brangka/ : Pusksmas Masbagik  Tuuan : 5inas Ks0a/an Kabua/n Lmbok Timur  Transor/asi mnggunakan : Kn1araan Priba1i

A. Lamanya ralanan 5inas ! ' & 0ari B. Tgl.Brangka/ : "+ 9bruari,"'$ . Tgl. 0arus kmbali : "+ 9bruari ,"'$

5alam rangka ngiriman laoran bulanan usksmas bulan 9bruari ,"'$

: Pusksmas Masbagik : 5alam 5ara0 : '.",. '.",."'.'%.+". 2.,.,.'2."'

  Masbagik;

 Januari ,"'$

KEPALA PUSKESMAS ; dr. H. TRI ARIF SUDAKSO

)IP. '7%7",,' ,"""', ' "",

KETERANGAN

'. 5ARI PEJABAT PEMBERI PERI)TA< JALA)  Tma/ k1u1ukan ga6ai yang 1ibri rin/a0 alan : Masbagik

Brangka/  Tanggal;

5ngan kn1araan

Tan1a /angan

Ro1a ,

Kala Pusksmas

Tanggal;

1r.< TRI ARI9 SU5AKS4 )IP '7%7",,' ,"""', ' "",

,.

5ARI PEJABAT 5I 5AERA< PE)UGASA) >A)G 5IKU)JU)GI

 Tma/ yang 1ikunungi

5a/ang  Tanggal

Brangk

Tan1a Tangan

Tanggal

#. KETERA)GA) LAI)- LAI) a. Tiba 1i : Masbagik ! Tma/ k1u1ukan & Pa1a /anggal :

 Tla0 1iriksa 1ngan k/ /rsbu/ a/as rin/a0nya 1 kn/ingan aba/an 1alam singka/nya.

Paba/ yang br6nang

Paba/ yang

Dr. H. Tri Arif Sudakso )IP. '7%7",,' ,"""', ' "",

Dr. H. Tri Ar )IP. '7%7",,'

PERHATI AN Pej abatyangber wenangmener bi t kanSPPD dan

Pga6ai yang mlakukan

Pej abatyangmengesahkant anggalber angkat /t i ba, Ser t abendahar awanber t anggungj awabber dasar kan Per at ur ankeuanganapabi l adaer ahmender i t arugi  Aki batkes al ahan, ke l al ai andanke al paan.

Masbagik; Kkurangan*kl Sumla0 R . . . . . .  Tla0 1ir0i/ungkan ol0

GGRAI)I;SKM)IP.'7$#"2'$ '77$ # ,""%.

 

 =================  )IP.

 Tiba kmbali  Tan1a /angan Kala Pusksmas

1r.< TRI ARI9 SU5AKS4

)IP '7%7",,' ,"""', ' "",

a/

lagi

 Tan1a Tangan

angan ba06a ralanan n sma/a-ma/a un/uk ak/u yang ssingka/br6nang

if Sudakso  ,"""', ' "",

 ralanan 1inas;

bi0an ........... yang brrgian :

 ========= 

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS PUSKESMAS MASBAGIK

 Bismillahirrahmanirrahim  Assalamu'alaikum Wr. Wb. !. Da%ar $eralanan Dina% >&$$D? 1 . Tanggal : 2 . Nomor :  440 $K" !!!  2017 ; . 3ak-u : 0 : 00 3!TA 4 . Tem#a- Tuuan : Dina% Ke%eha-an Kab. ombok Timur   !!. !den-i-a% $eaba-
!!!. "ak%ud dan Tuuan !. /a%il $eralanan Dina%

: : : : :

: $eralanan Dina% dalam rangka $engiriman la#oran bulanan $u%ke%ma% "a%bagik bulan "are- 2017 : 1 Terkirimn
 Billahittaufiq Wal Hidayah Wassalamu'alaikum Wr. Wb. "a%bagik 04 "are- 2017 *ang "elakukan $eralanan

1 . $aegah

 #rogram

a% "a%bagik ke Dina%

>

?