PEMERINTAH PEMERIN TAH KABUPATEN KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TELP.(0266) 222061 CISAAT KABUPA KABUPATEN SUKABUMI KODE POS : 43152
S,#&,m$ 23 M$ 2016 Nomor S$%&' L&m"$r&* Pr$/&-
: ..!!"#m.!2016 : Sr& : 1 (+&',) -m&r : Pro++ P*&&&* L&*+,*
K"&& : '/. Sr. P&&' P*&&&* $ TEMPAT
Br&+&r#&* DPA K$&'&* B&*',&* O"r&+$o*&- K+/&'&* P,+#+m&+ S,r& T&/,* A*&r&* A*&r&* 2016 'r&"&' "&#' B-&*& PMT Pm,-$/&* Pm,-$/&* G,*& m*,#,* m*,#,* "-&#+&*&&* "-&#+&*&&* #$ #$&' &'&* &* &&r &&r $-& $-&#+ #+&* &*&# &#&* &* +& +&r& r& "m "m& &&r &r&* &* -&* -&*+, +,* * * *&* &* +"+ +"+$% $%$# $#&+ &+$$
'#* '#*$+ $+
+&&$m&*&* 'r-&m"$r. S+,&$ S+,&$ r*&*& r*&*& "-&#+&* "-&#+&*&&* &&* #$&'& #$&'&* * PMT Pm,-$/ Pm,-$/&* &* D$*&+ D$*&+ K+/&' K+/&'&* &* K&,"&' K&,"&'* * S,#&,m$ $m&#+, /&r,+ +,&/ +-+&$ "&& '&*&- 27 M$ 2016. Dm$#$&* &&r $-&#+&*&#&* *&* "*,/ '&** &8& ++,$ *&* &',r&* &* r-&#,.
P&&' Pm,&' Kom$'m*
r. A-&*$ N&+,'$o* NIP.1961062420000031000
L&m"$r&* S,r&' Nomor T&*&Pr$/&-
: ....!!"#m..!2016 : 23 M$ 2016 :Pro++ P*&&&* L&*+,*
D&%'&r K,&*'$'&+ &* &r& No 1
;*$+ &* S"+$%$#&+$ B&r&* PMT Pm,-$/&* B$+#,$' S,+, &*&#
S&',&*
&r& (=")
5 &*&# 5 &*&#
90 + 90 +
10.000 5.000
;,m-&/ Pm,-&'&* Tr$-&* : >>>>>>>E*&m ;,'& T,,/ =&',+ L$m& P,-,/ =$, =,"$&/ >>>>>>
;,m-&/ &r& (=")
4.500.000 2.250.000
6.750.000 6.750.000
P&&' Pm,&' Kom$'m*
r. A-&*$ N&+,'$o* NIP.1961062420000031000
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TELP.(0266) 222061 CISAAT KABUPATEN SUKABUMI KODE POS : 43152
S,#&,m$ 24 M$ 2016 Nomor S$%&' L&m"$r&* Pr$/&-
: ..!..!"#m ..!2016 : Sr& : : P+&*&*
K"&& : '/. P*$& . $ TEMPAT
S/,,*&* *&* "m-$&* -&*+,* "*&&&* PMT Pm,-$/&*$m$*'& #"&& +&,&r& ,*',# : &. M-&&*$ "m-$&* -&*+,* &r&* *&* #'*',&* +&&$ r$#,' : S"+$%$#&+$ ?o-,m &* /&r& +&&$m&*& 'r-&m"$r @&#', "*$r$m&* &r&* "&& /&r$ ;,m&' '&*&- 27 M$ 2016 Tm"&' P*r$m&&* B&r&* &-&m&' #&*'or D$*&+ K+/&'&* (Kom"-# G-&*&* Pm,& C$+&&' K&,"&'* S,#&,m$ Ko Po+ : 43152 . Pm&&r&* $-&#+&*&#&* o-/ K,&+& P*,*& A*&r&* C B*&/&r& P*-,&r&* Pm&*', +'-&/ &r&* +&m"&$ $ 'm"&' "*r$m&&* &* $ ,#'$#&* *&* "*r&/&* %&#',r "*$r$m&*&* &r&* &* '-&/ $ "r$#+& #*&r&**& o-/ P&&' P*r$m& &+$- P#r&&*. . &r&" +&,&r& m*&m"&$#&* +,r&' #+&*,"&* &* $',,#&* #"&& P&&' P*&&&* D$*&+ K+/&'&* K&,"&'* S,#&,m$ "&& /&r$ =&, .'&*&- 25 M$ 2016.P,#,- 10.00 @IB. . D&%'&r #,&*'$'&+ &* /&r& +&&$ r$#,' : No 1
;*$+ &* S"+$%$#&+$ B&r&* PMT Pm,-$/&* B$+#,$' S,+, &*&#
S&',&*
&r& (=")
5 &*&# 5 &*&#
90 + 90 +
10.000 5.000
;,m-&/ &r& (=")
;,m-&/ Pm,-&'&* Tr$-&* : >>>>>>> E*&m ;,'& T,,/ =&',+ L$m& P,-,/ =$, =,"$&/ >>>>>>
4.500.000 2.250.000
6.750.000 6.750.000
C&'&'&* :&r& +,&/ 'rm&+,# "&&# &* $&& "*$r$m&*. . A"&$-& +&m"&$ &'&+ &#/$r "*r$m&&* +,r&' #+&*,"&* +&,&r& '$&#!-,m #&m$ 'r$m& m&#& +&,&r& $&*&" '$&#+&*," ,*',# m-&#+&*&#&* "m-$* -&*+,* &* +,r&' "+&*&* $*$ $*&'&#&* &'&-. Dm$#&$&* ,*',# m*&$ &/&* "r/&'$&* &* m&#-,m &&*&.
P&&' P*&&&*
Robby Djauhari, SP, MKM NIP 197106021994031007
KOP SURAT Toko/cv/koperasi/pt
S,#&,m$ Nomor :. L&m"$r&*: Pr$/&- : S,r&' K+&*,"&*
25 M$ 2016
K"&& : '/. Sr. P&&' P*&&&* D$*&+ K+/&'&* K&,"&'* S,#&,m$ $ TEMPAT
S/,,*&* *&* +,r&' "+&*&* &r&* &r$ "&&' "*&&&* D$*&+ K+/&'&* K&,"&'* S,#&,m$ Nomor :441.!
!K+&$$!2016 '&*&- 24 M$ 2016 &* '-&/ $"-&&r$
*&* +#+&m& *&* $*$ #&m$ m*&*,"$ ,*',# m*$&#&* &r&* PMT Pm,-$/&* (B$+#,$' &* S,+, &-$'&) D*&* /&r& 'o'&- =". 6.750.000(E*&m ;,'& T,,/ =&',+ L$m& P,-,/ =$, =,"$&/) /&r& 'r+,' +,&/ 'rm&+,# "&&# &* $&& "*$r$m&*. K&m$ &#&* m*$r$m#&* &r&*'r+,' ++,$ *&* +,r&' "+&*&* &r&* "&& /&r$ ;,m&' T&*&- 27 M$ 2016 Dm$#$&* ,*',# $&$#&* &/&* +"r-,*&.
P*&8&r PT!C
.. ;&&'&*
PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN KOMPLEK GELANGGANG PEMUDA CISAAT TELP.(0266) 222061 CISAAT KABUPATEN SUKABUMI KODE POS : 43152
S,#&,m$ 26 M$ 2016 Nomor : 441.!009!K+&$$!2016 S$%&' : Sr& L&m"$r&*: Pr$/&- : P*-&+$&* "m-$&* -&*+,* PMT Pm,-$/&*
K"&& : '/. TPG. P,+#+m&+..
$ TEMPAT
Br&+&r#&* +,r&' &r$ PA!KPA!PPK "r$/&- "ro++ "*&&&* -&*+,* *&* '&/&"&* "m-$&* -&*+,* ,*',# "&#' "*&&&* PMT Pm,-$/&* *&* $*$ $ "r$*'&/#&* #"&& "&8&$ : N&m&
: .
NIP
: ..
P&*#&'
:
;&&'&*
: .
U*',# : &. M-&#+&*&#&* "m-$&* -&*+,* &r&* ++,&$ #'*',&* &-&m Pr&',r&* K"&-& Lm&& K$&#&* P*&&&* Pmr$*'&/ *omor 14 '&/,* 2012. . P-&#+&*&&* "m-$&* -&*+,* &r&* ++,&$ *&* +"+$%$#&+$ '#*$+ 'r-&m"$r. . M-&"or#&* &* m*r&/#&* /&+$- "m-$&* #"&& P&&' P*&&&* $+r'&$ *&* ,#'$ "m-$&* &* %&#',r "*$r$m&*. Dm$#$&* ,*',# $-&#+&*&#&* *&* "*,/ '&*,* &8&. P&&' P*&&&*
Robby Djauhari, SP, MKM NIP 197106021994031007
KOP SURAT Toko/cv/koperasi/pt
AKTU= PENGI=IMAN BA=ANG K"&& : '/. P&&' P*&&&* D$*&+ K+/&'&* K&,"&'* S,#&,m$ D$ TEMPAT
D&%'&r K,&*'$'&+ &* &r& No 1
;*$+ &* S"+$%$#&+$ B&r&* PMT Pm,-$/&* B$+#,$' S,+,&*&#
S&',&*
&r& (=")
5 &*&# 5 &*&#
90 + 90 +
10.000 5.000
;,m-&/ &r& (=")
;,m-&/ ""*""/ ;,m-&/ To'&Pm,-&'&* Tr$-&* : >>>>>>>E*&m ,'& T,,/ =&',+ L$m& P,-,/ =$, =,"$&/ >>>>>>
4.500.000 2.250.000
6.750.000
P*&8&r PT!C
.. ;&&'&*
KWITANSI NO : ...............................
Sudah terima dari
: Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen Program Penanggulangan Gizi Buruk dan Gizi Kurang (B! "ajak rokok #$%&' )ahun Anggaran #$%& : +". ,.$$$.$$$: ela"an *uta +u"iah : Pembelian Susu 0ansia kuran #1$ gram (+asa 2oklat 3 4anila. engan rin5ian : #$$ dus 6 +". 7$.$$$- 8 +". ,.$$$.$$$-
*umlah uang )erbilang ntuk Pembaaran
Sukabumi #9 ;< #$%& Penedia Barang/ *asa )OKO/KOP;+AS
……………… Pemilik/ Lunas dibayar BPP;
PPTK
………………………….. N
………………………….. N
Barang/Pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengka" dan baik PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN Kuasa Pengguna Anggaran/PPK inas Kese!a"an Kabu#a"en Su$abu%i
r. A-&*$N&+,'$o* NIP.1961062420000031000
&'#i A(gani) S.S's N
