DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN BULAN MEI 2013 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..
NO
1 2 3 4 5 6
NAMA PENERIMA
SUWARTO BAMBANG PINARTO MAS'UD HERI SUBAGIYO M. YUSUF EVI ROFIQOH
KEDUDUKAN
Ketua PPS Anggota PPS Anggota PPS Sekretariat PPS Pelaksana Adm. Keu Pelaksana Teknis JUMLAH
GOL
-
BESARAN HONOR KOTOR (R (Rp)
BULAN KA KALI
JUMLAH (R (Rp)
PAJAK (R (Rp.)
500,000.00 450,000.00 450,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00
1 1 1 1 1 1
500,000.00 450,000.00 450,000.00 400,000.00 350,000.00 350,000.00
75,000.00 22,500.00 22,500.00 20,000.00 17,500.00 17,500.00
2,500,000.00
1
2,500,000.00
175,000.00
BERSIH (R (Rp.) 425,000.00 1. 427,500.00 427,500.00 3. 380,000.00 332,500.00 5. 5. 332,500.00 2,325,000.00
Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
TANDA TERIMA
2. 4. 6.
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN KEDUNGJAMBANGAN Yang Yang bert bertan anda da tang tangan an diba dibawa wah h ini, ini, Sekr Sekret etar aris is PPS PPS Desa Desa Kedu Kedung ngja jamb mban anga gan n meny menyat atak akan an bert bertan angg ggun ung g jawab secara formal dan material serta ke benaran perhitungan atas penerimaan anggaran dengan rincian
I.
RINCIAN PENGELUARAN PPS URAIAN
NO
KODE AKUN
JUMLAH (Rp.)
1
521213
Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan Mei 2013
2,500,000.00
2
521211
Belanja ATK
150,000.00
3
521211
Belanja Konsumsi
50,000.00
4
521211
Belanja rapat-rapat bulan Mei 2013
200,000.00
5
522141
Selanja sewa komputer dan printer
200,000.00
6
524119
Biaya konsultasi ke PPK
50,000.00
7
521213
Honorrarium Pantarlih
5,600,000.00
8
521211
Belanja ATK Untuk Pantarlih
75,000.00
JUMLAH
8,825,000.00
Bukt Buktii-bu bukt ktii peng pengel elua uara ran n angg anggar aran an yang yang sah sah diat diatas as disa disamp mpai aika kan n kepa kepada da KPU KPU Kabu Kabupa pate ten n Tuba Tuban n untu untuk k kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.
II.
REALISASI DANA PPS
No 1
2
Kode Kegiatan/Output/Akun
Dana yang diterima (Rp.)
Realisasi (Rp.)
Sisa Dana (Rp.)
Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi
200,000.00
200,000.00
-
- Penyelenggaraan rapat-rapat
200,000.00
200,000.00
-
- Ketua
500,000.00
500,000.00
-
- Anggota
900,000.00
900,000.00
-
- Sekretaris
400,000.00
400,000.00
-
- Pelaksana :
700,000.00
700,000.00
-
200,000.00
200,000.00
-
50,000.00
50,000.00
-
5,600,000.00
5,600,000.00
-
75,000.00
75,000.00
-
Honor Output Kegiatan
(Administrasi/Keu. dan Teknis)
3
Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer
4
Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK
5
Pantarlih - Honor Output Kegiatan Pantarlih - Belanja ATK
III. III. No
1 2 3
REAL REALIS ISAS ASII DAN DANA A PPS PPS DAN DAN KPP KPPS S DI DI WIL WILAY AYAH AHNY NYA A Dana yang diterima NAMA (Rp.) PPS Desa Kedungjambangan
Realisasi (Rp.)
Sisa Dana (Rp.)
8,825,000.00
8,825,000.00
-
KPPS di TPS …
-
-
-
KPPS di TPS …
-
-
-
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
HERI SUBAGIYO
PPS DESA KEDUNGJAMBANGAN Desa Kedungjambangan Kecamatan Bangilan
BUKTI TANDA TERIMA Nomor : …../TDT/PPK/2013 SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR
: SEKRETARIS PPK Kecamatan Bangilan : #NAME?
Rp. UNTUK KEPERLUAN
NO
1 2 3 4
8,825,000.00
: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI PPS Desa Kedungjambangan DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI
URAIAN RINCIAN BIAYA
PPS Desa Kedungjambangan KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS ……
JUMLAH
Rp. Rp Rp Rp Rp
8,825,000.00 -
Rp.
8,825,000.00
Kd. Jambangan,
Juli 2013
Yang menyerahkan, Pelaksana Administrasi Keuangan PPK Kecamatan Bangilan
Yang menerima, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
SANCOKO PANUT SAPUTRO NIP. 19850212 200501 1 001
HERI SUBAGIYO
Mengetahui, Sekretaris PPK Kec. Bangilan
DENY ARDIAN, S.STP, M.AP NIP. 19770511 199511 1 001
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME?
Rp. Untuk Pembayaran
150,000.00
: Belanja Alat Tulis Kantor PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
……………………………
Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME?
Rp. Untuk Pembayaran
50,000.00
: Belanja Konsumsi PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
……………………………
Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME?
Rp. Untuk Pembayaran
200,000.00
: Belanja bahan (konsumsi) untuk penyelenggaraan rapat-rapat PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
- Nasi Kotak - Snack
= …… Org x Rp. ………. = …… Org x Rp. ………. Rp.
200,000.00
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
……………………………
Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME?
Rp. Untuk Pembayaran
200,000.00
: Biaya Sewa Komputer dan Printer PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
……………………………
Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
M. YUSUF
PPS Desa Kedungjambangan Kedungjambangan Desa Kedungjambangan Kec. Kedungjambangan Kab. Tuban
KUITANSI PERJALANAN DINAS Nomor : … /PDN/PPS/V/2013 Suda Sudah h ter terim ima a dar darii
: Sekr Sekret etar aris is PPS PPS Des Desa a Ked Kedun ungj gjam amba bang ngan an
Uang sebesar
: #NAME?
Guna Pembayaran
: Biaya Perjalanan Dinas Kekurangan Biaya
Rp. ke :
50,000.00
PPK PPK Ked Kedun ungj gjam amba ban ngan gan
Sesuai dengan SPT Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan Nomor .../SPT/PPS/V/2013 Tanggal Mei 2013
NO
URAIAN RINCIAN BIAYA
1
Harian Harian (Uang (Uang makan, makan, Uang Uang Saku Saku,, Tran Transpo sport rt Loka Lokal) l) selama ….. Hari x Rp. ……………
Rp.
50,000.00
Transport Pegawai : a. Tiket Pesawat (Airport tax dan boarding pass) b. Tiket Bus/Kapal Laut/Lain-lain c. Bukti Lainnya d. Bukti tidak bisa didapatkan
Rp Rp Rp Rp
-
Penginapan selama ……. Malam x Rp. ………
Rp
-
2
3
JUMLAH Kedungjambangan,
KETERANGAN
JUMLAH
Rp.
50,000.00
Mei 2013
Yang membayar, Pelaksana Adm. Keuangan
Yang Melakukan Perjalanan,
M. YUSUF
…………………………………
Berangkat dari Pada Tanggal Ke/Menuju
: Kedungjambangan : Mei 2013 : Tuban
Tiba di Pada Tanggal
: Kedungjambangan : Mei 2013
Sekretaris PPS
……………………………..
HERI SUBAGIYO
……………………………..
Berangkat dari Pada Tanggal
: Kedungjambangan : Mei 2013
Tiba di Pada Tanggal
: Kedungjambangan : Mei 2013
Ke/Menuju
: Kedungjambangan
"Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
……………………………..
Sekretaris PPS
……………………………..
HERI SUBAGIYO
DAFTAR NOMINATIF PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PANTARLIH DESA KEDUNGJAMBANGAN BULAN APRIL DAN MEI 2013 SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …… TANGGAL ……..
NO
1 2 3 4 5 6 7
NAMA PENERIMA
………………… ………………… ………………… ………………… ………………… ………………… …………………
KEDUDUKAN
GOL
Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih Pantarlih
-
JUMLAH
BESARAN HONOR KOTOR (Rp)
BULAN KALI
J UM UMLAH ( Rp Rp.)
PA JA JAK (Rp.)
TANDA TERIMA
BERSIH (Rp. )
400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00 400,000.00
2 2 2 2 2 2 2
800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00 800,000.00
40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00 40,000.00
760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00 760,000.00
2,800,000.00
2
5,600,000.00
280,000.00
2,280,000.00
Kedungjambangan,
1. 1. 2. 3. 3. 4. 5. 5. 6. 7. 7.
Juli 2013
Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
No. Buku : ……….
KUITANSI Nomor : …... /KWT/V/2013
Sudah terima dari Uang sejumlah
: Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan : #NAME?
Rp. Untuk Pembayaran
75,000.00
: Belanja Alat Tulis Kantor untuk Pantarlih PPS Desa Kedungjambangan dalam rangka Pemilu Anggota DPR, DPD, DPRD Provinsi dan DPRD Kab/Kota Tahun 2014
Kedungjambangan,
Mei 2013
Penerima
……………………………
Lunas dibayar tgl. …………….. Pelaksana Adm. Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Setuju dibayar, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
HERI SUBAGIYO
RINCAIAN PENGELUARAN KPPS TPS …..
Yang ang berta ertand nda a tang tangan an dibaw ibawah ah ini, ini, Sekr Sekret etar aris is Ketu Ketua a KPPS KPPS TPS TPS …… menya menyata taka kan n berta bertang nggu gung ng jawa jawab b secar secara a forma formall dan dan mater materia iall serta serta keben kebenara aran n perh perhit itun unga gan n atas atas pene peneri rima maan an angg anggar aran an deng dengan an rinci rincian an sebag sebagai ai berikut :
I.
RINCIAN PENGELUARAN KPPS URAIAN
NO
KODE AKUN
JUMLAH (Rp.)
1
521213
Honorrarium PPS dan Sekretariat Bulan April 2013
2,500,000.00
2
521211
Belanja ATK dan Konsumsi
200,000.00
3
521211
Belanja rapat-rapat bulan April 2013
200,000.00
6
522141
Selanja sewa komputer dan printer
200,000.00
7
524119
Biaya konsultasi ke PPK
50,000.00
JUMLAH
3,150,000.00
Bukt Buktii-bu bukt ktii peng pengel elua uara ran n angg anggar aran an yang yang sah sah diat diatas as disa disamp mpai aika kan n kepa kepada da KPU KPU Kabu Kabupa pate ten n Tuba Tuban n untu untuk k kelengkapan administrasi pertanggungjawaban anggaran.
II. No 1
2
REALISASI DA DANA KPPS Kode Kegiatan/Output/Akun
Dana yang diterima (Rp.)
Realisasi (Rp.)
Sisa Dana (Rp.)
Belanja Bahan - ATK dan Konsumsi
200,000.00
200,000.00
-
- Penyelenggaraan rapat-rapat
200,000.00
200,000.00
-
- Ketua
500,000.00
500,000.00
-
- Anggota
900,000.00
900,000.00
-
- Sekretaris
400,000.00
400,000.00
-
- Pelaksana :
700,000.00
700,000.00
-
200,000.00
200,000.00
-
50,000.00
50,000.00
-
Honor Output Kegiatan
(Administrasi/Keu. dan Teknis)
3
Belanja Sewa - Sewa Komputer dan Printer
4
Belanja Perjalanan Lainnya - Konsultasi ke PPK
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Ketua KPPS TPS … Desa Kedungjambangan
………………………………..
KPPS TPS ….. Desa Kedungjambangan Jl. ………………………………………..
BUKTI TANDA TERIMA Nomor : …………………………. SUDAH TERIMA DARI UANG SEBESAR
: SEKRETARIS PPS Desa Kedungjambangan : #NAME?
Rp. UNTUK KEPERLUAN
NO
1 2 3 4
1,000,000.00
: PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS TPS …………………. DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI
URAIAN RINCIAN BIAYA
KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS …… KPPS di TPS ……
JUMLAH
Rp Rp Rp Rp
-
Rp
-
Yang menyerahkan, Pelaksana Administrasi Keuangan PPS Desa Kedungjambangan
Yang menerima, Ketua KPPS TPS …………. Desa Kedungjambangan
M. YUSUF
………………………………
Mengetahui, Sekretaris PPS Desa Kedungjambangan
HERI SUBAGIYO
