Contoh Spj Perjalanan Dinas Puskesmas

CONTOH SPJ 1) PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH 2)

PERJALANAN DINAS PETUGAS LAPANGAN (PAK)

    

SURAT TUGAS SPPD LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS KWITANSI REKAPITULASI

1.CONTOH SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

C AR

Y AD

HA RM A

MU P RA J A

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SUMBERSARI

KT I

Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No. 42 Telp. (0331) 337344 Jember

SURAT - TUGAS NOMOR : 893/

/436.317/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sumbersari.

M E N U G AS K AN Kepada

: Nama NIP Pangkat/Gol.ruang Jabatan

: WAHYUNI BUDI HARTATIK : 510 058 965 : Penata Muda Tk.I, Gol. III/b : Bendahara Gaji Puskesmas Sumbersari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Untuk : 1. Pengambilan Gaji, pada hari Rabu, tanggal 02 Januari 2008 ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. 2. ................... 3. ................... Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

Dikeluarkan di Pada tanggal

: Jember : .................

KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

................................................ NIP. ....................... Tembusan : Sdr.

WAHYUNI BUDI HARTATIK NIP. 510 058 965


C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A



/436.317/2008




: SIH HARTINI : 140 272 268 : Penata Muda, Gol. III/a : Pengelola Obat Puskesmas Sumbersari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Untuk : 1. Pengambilan Obat, pada hari Rabu, tanggal 02 Januari 2008 ke GFK. 2. ................... 3. ................... Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.


: Jember : 02-01-2008


Dr. EDWINA PURWASTUTI NIP. 140 191 885 Tembusan : Sdr.

SIH HARTINI NIP. 140 272 268


C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A



/436.317/2008




: RAS J I D : 140 133 154 : Pengatur Tk.I, Gol. II/d : Juru Imunisasi Puskesmas Sumbersari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Untuk : 1. Pengambilan Vaksin, pada hari Rabu, tanggal 02 Januari 2008 ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. 2. ................... 3. ................... Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.


: Jember : 02-01-2008



R AS J I D NIP. 140 133 154


C AR Y AD

HA RM A

MU P RA J A


KT I



/436.317/2008




:SUTRISNO : 510 096 815 : Pengatur, Gol. II/c : Pelaksana Tata Usaha Pusk. Sumbersari Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Untuk : 1. Pengiriman Laporan, pada hari Rabu, tanggal 02 Januari 2008 ke Dinas Kesehatan Kabupaten Jember. 2. ................... 3. ................... Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.


: Jember : 02-01-2008



SUTRISNO NIP. 510 096 815

1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengambilan Gaji)

C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A

Alamat : Jl. Letjen Panjaitan No. 42 Telp. (0331) 337344 Jember Nomor

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) 1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

Kepala Puskesmas Sumbersari

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan

WAHYUNI BUDI HARTATIK / NIP. 510 058 965

3. a. Pangkat dan Golongan

a. Penata Muda Tk.I, Gol. III/b

b. Jabatan / Instansi

b. Bendahara Gaji Puskesmas Sumbersari

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas

Pengambilan Gaji Bagian Bulan Januari ke Dinas Kesehatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan

* Kendaraan Umum/ Kendaraan Dinas

6. a. Tempat berangkat

a. Puskesmas

b. Tempat Tujuan 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Dinas Kesehatan a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat

b. 02 Januari 2008

c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru

c. 02 Januari 2008

8. Pembebanan Anggaran

APBD

a. Instansi

a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. Mata Anggaran/ Kode Rekening

b. 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01

9. Keterangan Lain-lain * Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Jember Tanggal : 02 Januari 2008 KEPALA PUSKESMAS SUMBERSARI

Dr. EDWINA PURWASTUTI NIP. 140 191 885

1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengambilan Gaji)

C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A


II. Tiba di : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Sub Bagian Keuangan (............. ......Nama ..................) NIP ...................................... III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP ...................................... IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... VI. Tiba di : Puskesmas Sumbersari Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Puskesmas

( Dr. EDWINA PURWASTUTI ) NIP. 140 191 885 VII. Catatan Lain-lain

Nomor

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:1

I. Berangkat dari Puskesmas Sumbersari (Tempat Kedudukan) Ke Dinas Kesehatan Pada Tanggal 02 Januari 2008 Kepala ( Dr. EDWINA PURWASTUTI ) NIP. 140 191 885 Berangkat dari : Dinas Kesehatan Ke : Puskesmas Sumbersari Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala (............. ......Nama ..................) NIP .................................. Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (............. .................................) NIP ................................. Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (............. .................................) NIP ................................ Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (............. .................................) NIP ................................ Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat yang berwenang/ Pejabat lainnya yg ditunjuk ( SOEJATNO, SH, MM ) NIP 140 080 623

1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengambilan Obat) C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A


: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:




SIH HARTINI / NIP. 140 272 268


a. Penata Muda, Gol. III/a


b. Pengelola Obat Puskesmas Sumbersari


c. E


Pengambilan Obat Bagian Bulan Januari ke GFK




a. Puskesmas




b. 02 Januari 2008


c. 02 Januari 2008


APBD

a. Instansi



b. 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01




1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengambilan Obat)

C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A


II. Tiba di : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : GFK (............. ......Nama ..................) NIP ...................................... III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP ...................................... IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... VI. Tiba di : Puskesmas Sumbersari Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Puskesmas


Nomor

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:1


1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengambilan Vaksin)

C AR

Y AD

H A RM A

PRA J A


I MU K T


: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:




R A S J I D / NIP. 140 133 154


a. Pengatur Tk.I, Gol. II/d


b. Juru Imunisasi Puskesmas Sumbersari


c. F


Pengambilan Vaksin Bagian Bulan Januari ke Dinas Kesehatan




a. Puskesmas




b. 02 Januari 2008


c. 02 Januari 2008


APBD

a. Instansi



b. 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01




1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengambilan Vaksin)

C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A


II. Tiba di : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Seksi P2P (............. ......Nama ..................) NIP ...................................... III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP ...................................... IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... VI. Tiba di : Puskesmas Sumbersari Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Puskesmas


Nomor

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:1


1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengiriman Laporan)

C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A


: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:




S U T R I S N O / NIP. 510 096 815


a. Pengatur, Gol. II/c


b. Pelaksana Tata Usaha Pusk. Sumbersari


c. F


Pengiriman Laporan Bagian Bulan Januari ke Dinas Kesehatan




a. Puskesmas




b. 02 Januari 2008


c. 02 Januari 2008


APBD

a. Instansi



b. 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01




1.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Pengiriman Laporan)

C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A


II. Tiba di : Dinas Kesehatan Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Bidang/ Kasie yang terkait (............. ......Nama ..................) NIP ...................................... III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP ...................................... IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... VI. Tiba di : Puskesmas Sumbersari Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Puskesmas


Nomor

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:1


1.CONTOH LAPORAN SPPD PUSKESMAS

C AR

YAD

HA RM A

MU P RA J A


KTI


LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS Nama

: WAHYUNI BUDI HARTATIK

Pangkat / Golongan

: Penata Muda Tk.I, Gol. III/b

Kantor / Satuan Kerja

: Puskesmas Sumbersari

Tempat Tujuan

: Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Maksud Perjalanan

: Pengambilan Gaji

Lama Perjalanan Dinas

: 1 (satu) hari

Hasil Kunjungan

: .........................................................

Permasalahan

: .........................................................

Penyelesaian

: .........................................................

Saran-saran

: .........................................................

P e l a p o r,

WAHYUNI B. HARTATIK NIP. 510 058 965


C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A



: SIH HARTINI

Pangkat / Golongan

: Penata Muda, Gol. III/a



Tempat Tujuan

: GFK

Maksud Perjalanan

: Pengambilan Obat


: 1 (satu) hari

Hasil Kunjungan

: .........................................................

Permasalahan

: .........................................................

Penyelesaian

: .........................................................

Saran-saran

: .........................................................

P e l a p o r,

SIH HARTINI NIP. 140 272 268


C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A



: R AS J I D

Pangkat / Golongan

: Pengatur Tk.I, Gol. II/d



Tempat Tujuan


Maksud Perjalanan

: Pengambilan Vaksin


: 1 (satu) hari

Hasil Kunjungan

: .........................................................

Permasalahan

: .........................................................

Penyelesaian

: .........................................................

Saran-saran

: .........................................................

P e l a p o r,

R AS J I D NIP. 140 133 154


C AR Y AD

H A RM A


I MU K T PRA J A



:SUTRISNO

Pangkat / Golongan

: Pengatur, Gol. II/c



Tempat Tujuan


Maksud Perjalanan

: Pengiriman Laporan


: 1 (satu) hari

Hasil Kunjungan

: .........................................................

Permasalahan

: .........................................................

Penyelesaian

: .........................................................

Saran-saran

: .........................................................

P e l a p o r,

SUTRISNO NIP. 510 096 815

1.CONTOH KWITANSI U/ PERJALANAN DINAS DLM DAERAH Bukti :

No. Kode Rekening : 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01 Tahun Anggaran : 2008

K W I TAN S I Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar

: Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas Dari : Puskesmas Sumbersari Tanggal : 02 Januari 2008 Nomor : 893 / / 436.317 / 2008 Untuk perjalanan dinas dari Puskesmas Sumbersari ke : Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Dalam Rangka..........................

Terbilang

: Rp.

62.500,00

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas SPPD No : 094 / Perincian Biaya

No. 1 2 3

Transport Uang makan Uang saku

/ 436.317 / 2008 : Tanggal 02 Januari 2008 VOL 1 OH 1 OH 1 OH

Satuan Rp. Rp. Rp.

JUMLAH

27.500,00 10.000,00 25.000,00

Jumlah Rp. Rp. Rp.

27.500,00 10.000,00 25.000,00

Rp.

62.500,00

Mengetahui Kepala Puskesmas

Lunas dibayar, Tanggal............ Bendahara Pembantu Pengeluaran

Jember, ......................2008 Yang Bepergian

_____________________ NIP.

____________________________ NIP.

_______________________ NIP.

1.CONTOH REKAPITULASI PERJALANAN DINAS DLM DAERAH Bukti : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01 Tahun Anggaran

: 2008

REKAPITULASI Rekapitulasi pembayaran

NO URUT

NAMA

: Biaya perjalanan dinas Kolektif menurut Surat Tugas

TUJUAN

TANGGAL BERANGKAT

TANGGAL TIBA

Perjalanan Dinas

JUMLAH DITERIMA

JUMLAH



_____________________ NIP.

____________________________ NIP.

TANDA TERIMA

2.CONTOH SURAT TUGAS PERJALANAN DINAS PETUGAS LAPANGAN (PAK)

C AR

Y AD

A HA RM A P RA J

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN PUSKESMAS

I MU K T

Alamat : ....................................................................................................................... Jember


/436.317/2008

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas ............................



: MAIMUNAH : 510 058 965 : Penata Muda Tk.I, Gol. III/b : Pelaksana Kebidanan

Untuk : 1. Kegiatan ANC, PNC,Pembinaan dukun bayi pada hari Rabu, tanggal 02 Januari 2008 ke Desa ............... RT .... RW ......Kabupaten Jember. 2. .................................................................. 3. .................................................................. Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.


: Jember : .................

KEPALA PUSKESMAS ................................

................................................ NIP. ....................... Tembusan : Sdr. NIP.

2.CONTOH SPPD PUSKESMAS (Perjalanan Dinas Petugas

Lapangan) (PAK)

C AR

Y AD

HA RM A

MU P RA J A

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ...................

KT I

Alamat : .............................................................................Jember Nomor

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

Lembar ke

:


Kepala Puskesmas ...............................


MAIMUNAH/ NIP. 510 058 965


a. Penata Muda Tk I, Gol. III/b


b. Pelaksana Kebidanan


c. E


Kegiatan ANC, PNC, Pembinaan Dukun Bayi




a. Puskesmas


b. Desa ............... RT ..............RW............... a. 1 (satu) hari


b. 02 Januari 2008


c. 02 Januari 2008


APBD

a. Instansi



b. 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01


Dikeluarkan di : Jember Tanggal : KEPALA PUSKESMAS ……………………

NIP.

……………………….

C AR Y AD

H A RM A

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ………………

I MU K T PRA J A

Alamat : ..............................................................................................Jember

(............. ......Nama ..................) NIP ...................................... III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

(............. .................................) NIP .................................... V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala : (............. .................................) NIP .................................... VI. Tiba di : Puskesmas Sumbersari Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Puskesmas

VII. Catatan Lain-lain

Lembar ke

:1

(............. ......Nama ..................) NIP .................................. Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (............. .................................) NIP ................................. Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (............. .................................) NIP ................................ Berangkat dari : Ke : Pada Tanggal : Kepala (............. .................................) NIP ................................ Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkatsingkatnya. Pejabat yang berwenang/ Pejabat lainnya yg ditunjuk

(............. .................................) NIP ...................................... IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

) NIP.

: 094 / ........... / 436.317 / 2008

I. Berangkat dari : Puskesmas ........................ (Tempat Kedudukan) Ke : Desa .................. Pada Tanggal 02 Januari 2008 Kepala ( dr........................... ) NIP. Berangkat dari : Desa Ke : Puskesmas ............. Pada Tanggal : 02 Januari 2008

II. Tiba di : Desa ................... Pada Tanggal : 02 Januari 2008 Kepala : Desa

(

Nomor

( SOEJATNO, SH, MM ) NIP 140 080 623

2.CONTOH LAPORAN PERJALANAN DINAS PETUGAS LAPANGAN ( PAK )

C AR Y AD

H A RM A

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ..........................

I MU K T PRA J A

Alamat : ...............................................................................Jember


:

Pangkat / Golongan

:


: Puskesmas

Tempat Tujuan

:

Maksud Perjalanan

:


:

Hasil Kunjungan

: .........................................................

Permasalahan

: .........................................................

Penyelesaian

: .........................................................

Saran-saran

: .........................................................

P e l a p o r,

NIP.

Catatan : 1 ( satu ) orang 1 ( satu ) laporan

2.CONTOH KWITANSI PERJALANAN DINAS PETUGAS LAPANGAN

(PAK)

Bukti :

No. Kode Rekening : 1.02.1.02.0100.01.18.5.2.2.15.01 Tahun Anggaran : 2008

K W I TAN S I Sudah terima dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar

: Enam Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Guna pembayaran

: Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas Dari : Puskesmas .......................... Tanggal : 02 Januari 2008 Nomor : 893 / / 436.317 / 2008 Untuk perjalanan dinas dari Puskesmas ..................................ke : Desa ..............Dalam Rangka Kegiatan Progaram.........................

Terbilang

: Rp. Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas SPPD No : 094 / Perincian Biaya

No. 1 2 3

Transport Uang makan Uang saku

/ 436.317 / 2008 : Tanggal 02 Januari 2008 VOL OH OH OH

Satuan Rp. Rp. Rp.

JUMLAH

Jumlah Rp. Rp. Rp. Rp.



Jember, ......................2008 Yang Bepergian

_____________________ NIP.

____________________________ NIP.

_______________________ NIP.

Contoh Spj Perjalanan Dinas Puskesmas

Recommend Documents