CONTOH RESUME IGD ASUHAN KEPERAW KE PERAWA ATAN PADA PADA KLIEN TN. E DENGAN D ENGAN HHD, DECOMP, AF RVR DI RUANG RESUSITA RESUSITASI SI IGD RSHS BANDUNG Ruanga Ruangan/ n/ Bagian Bagian : IGD/R IGD/R!u! !u!i"a i"a!i !i N% RM:
Tangg Tangga# a# Ma!u$ Ma!u$ RS : Tanggal Pengkajian:
&. I'n"i"a! Pa!in Na(a U!ia )ni! K#a(in Su$u Bang!a Aga(a Diagn%!i! M'i! A#a(a" Wa*na T*iag
+. Png$aian PRIMAR- SURVE- : Ai*a :
B*a"0ing :
Ci*1u#a"i%n :
: : : : : : : :
Di!a2i#i" :
E34%!u*:
SECONDAR- SURVEa.
Wawancara
K#u0an U"a(a Riaa" Pna$i" S$a*ang Riaa" Pna$i" Da0u#u Riaa" K#ua*ga Riaa" A#*gi Riaa" M*%$%$ 2.
: : : : : :
P(*i$!aan Fi!i$
1. Keadaan Umum
:
2. Tanda Vital
:
3
Kepal a Simetri s Bengkak
Echymosis
Asimetris
Perdarahan
Depresi tulang tengkorak yeri tekan
Kelainan !entuk tulang "uka# ukuran:$$$$$# "okasi:$$$$% "ain&lain: $$$$$$$$$$$$$$$%% ' Mata Ke!iruan ("ingkaran mata) Perdarahan mata# *uptur:$$$# "okasi:$$$$%% Ananemi Anemia a +kterik
*espon pupil: *,
+sokor -idriasis
Anisokor -iosis
"ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%% .
Teling a ,airan# /arna: $$$$$%# 0umlah:$$$$
%$
"ecet1kemerahan1laserasi Benda asing# !erupa:$$$$$$$
%$ "ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%% 2
Hidun g ,airan# /arna: $$$$$%# 0umlah:$$$$
%$
"ecet1kemerahan1laserasi Benda asing# !erupa:$$$$$$$$% "ain&lain : $$$$$$$$$$$$$%%
Leher Penetrasi !enda asing De4iasi trakea
yeri tekan Distensi Vena 5ugularis
Bengkak
Ke!iruan sekitar leher
Krepitiasi
"ain&lain: $$$$$$$$%%
6 Dada/Paru Simetri s
Bengka k
Asimetris
Ekspansi dinding dada meningkat1turun "uka "uka tusuk sayat Ukuran:$$%%# "okasi tidak **: 77 81menit# teratur1 teratur Penggunaan otot dinding dada B5 B5 Suara 5tg : + ++ -urmur 9allop Saat yeri dada akti4itas Tanpa akti4itas Skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# < Karakteristik nyeri: spt ter!akar
Skala : # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# < spt tertimpa !enda !erat
-en0alar
spt ditusuk&tusuk
"ain&lain : $$$$$$$$ ; Abdomen Simetri s
Dinding a!d:
Tidak simetris
Perdarahan1!engkak "aserasi10e0as1lecet "uka "uka tusuk sayat Ukuran: $$$$ Distensi Tera!a keras = a!domen tegang yeri tekan# skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# < BU: < 81mnt# teratur1tidak teratur "ain&lain : $$$$$$$$ < Genetalia Simetri s
Asimetris
Ben0olan# ukuran:$$# lokasi: $$ Darah pd rektum# BAB:$%%81hr# /arna:$%%# 5umlah:%% yeri tekan# skala nyeri: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# < BAK:$$$%%81hr# >arna:$$$$%%# 0umlah: $$$$cc "ain&lain : $$$$$$$$ Ekstremitas Kelainan !entuk
Perdaraha n
Bengka k
5e0as1luka1laserasi# Ukuran:$$$$$# "okasi:$$%% Keter!atasan 5ari&0ari hilang gerak ?raktur# "okasi:$$$ Kaku sendi yeri# Skala: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# <
"ain&lain : $$$$$$$$ 7 Kulit Ada luka
Deku!itus# Ukuran:$$%# "okasi:$$% Ptechi e
Echymosis
9atal&gatal1pruritus +nsisi operasi# Ukuran:$$$$$%%# "okasi:$$$$$ yeri# Skala: # 7# 3# '# .# 2# # 6# ;# < "ain&lain : $$$$$$$$
. PE!GKA"#A! P%#K&%&%#AL' ()DA*A' %P#+#T)AL Psikologis
:
Sosial
:
Budaya
:
Spiritual
:
& & & & & & & & & & & & & &
Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini ,ara mengatasi perasaan terse!ut *encana pasien setelah masalahnya terselesaikan 5ika rencana ini tidak dapat dilaksanakan Pengetahuan pasien tentang masalah1penyakit yang ada Akti@tas1peran pasien di masyarakat -asalah sosial Budaya yang diikuti pasien dengan akti@tasnya -asalah terkait !udaya Akti@tas i!adah dan kegiatan keagamaan yang !iasa dilakukan sehari&hari Akti@tas i!adah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak dapat dilaksanakan Perasaan pasien aki!at tidak dapat melaksanakan hal terse!ut Upaya pasien mengaasi perasaan terse!ut Keyakinan pasien tentang peristi>a1masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami
5. P(*i$!aan Pnunang Hasil Pemeriksaan a. Laboratorium
Nilai Normal
b. EKG asil rekaman EK9 dan +nterpretasinya +rama teratur# ate *ate 6< 81m# irama sinus (dilead ++ gelom!ang P selalu diikuti oleh *S komplek)# gelom!ang P le!ar <#<6 detik dan tinggi <#7mV% P* inter4al <#7' detik% *S komplek <#7 detik% T in4erted di lead +++# AV?% patologis di lead ++# +++# AV?# AV Blok dera0at +
c. Rontgen (tanggal 23-9-20!
"or # agak membesar$ sinuses %an %ia&ragma normal Pulmo # 'ili normal$ corakan bronc'oaskuler normal$ ti%ak tam)ak in*ltrat Kesan # & Pembesaran +antung ringan & ,i%ak tam)ak , )aru akti&
%. P" 3 /,EN,
e. Pemeriksaan Penun+ang Lainna (1/G$ R$ Hasil io)si$ %ll!
6. Pna"a#a$!anaan % Ventilasi -ekanik (Ventilator)
:
-
o%e # bileel RR # 2 , # 425 PL# 2 PEEP# 2 6i 72# 00 Peak Pressure# 28 E,,# iameter:ke%alaman # 5:8
7% ,airan 3% Therapi
7. FORMAT ANALISA DATA Data (/m)toms)
Kemungkinan Penye!a! (Etiolog )
8. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. 2. 3. dst
-asalah (Problems)
9. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
1. 2. 3.dst . FORMAT NURSING CARE PLAN Rn1ana K4*aa"an N O
DIAGNOSA KEPERAWATAN Tuuan ;NOC<
In"*=n!i ;NIC<
Ra!i%na#
&>. FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
TANGGAL ? WAKTU
Problem, Etiologi, Symptom
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tindakan (respon pasien)
EVALUASI
PARAF
S: O: A: P:
Palem!ang#$$$$$$$$$$$$ Pera>at Pelaksana
$$$$$$$$$$$$$$$$$%%
,&!T&H -&+MAT PE!GKA"#A! KEPE+AATA! GAAT DA+)+AT D# +)A!G #!TE!%#- G#,)' ,#,)' P#,)/!#,)' !,,)0 Pengka0ian tgl Tanggal -*S *uang 1 Kelas
: : :
#. #DE!T#TA% / (#&DATA
5am o% *D8% -edis
: : :
ama : Umur : Agama : Pendidikan : Peker0aan : Suku 1 Bangsa Alamat :
5enis Kelamin : Status Perka>inan : Penanggung 5a>a! Biaya:
:
##. A!AM!E%#% Keluhan Utama : *i>ayat Penyakit Sekarang : *i>ayat -asuk *umah Sakit : *i>ayat Penyakit Dahulu : *i>ayat Penyakit Keluarga : KH)%)% P#,)/!#,) ditambahkan dengan *i>ayat Kehamilan : *i>ayat Persalinan : *i>ayat +munisasi : *i>ayat Tum!uh Kem!ang :
###. PEME!)HA! KE()T)HA! %EHA+#HA+# o 7 3 ' .
Ke!utuhan utrisi ,airan Eliminasi BAB Eliminasi BAK Ke!utuhan akti4itas
Saat dika0i
%an
)ersonal 'giene# Ber0alan#
makan#
minum#
mencuci
ram!ut#
mandi#
oral hygiene%
#3. PEME+#K%AA! -#%#K 4. Keadaan Umum
:
5. Kesadaran
:
-
6. 9,S 17. Tanda Vital
: :
E
.
,omposmentis Apatis Delirium Somnolen Soporoscoma Koma V
Kepal a Simetri s
Asimetris
Perdarahan
Bengkak
Depresi tulang tengkorak
Echymosis
yeri tekan
Kelainan !entuk tulang "uka# ukuran:$$$$$# "okasi: $$$$% "ain&lain: $$$$$$$$$$$$$$$%% 2 Mata Ke!iruan ("ingkaran mata) Perdarahan mata# *uptur:$$$# "okasi:$$$$%% Anemia
Ananemia
+kterik
