Insiden kesalahan identifikasi pasien Insiden kesalahan jenis operasi Insiden kesalahan posisi Insiden tertinggalnya kain kasa Insiden tertinggalnya instrument Insiden operasi tanpa spesialis anestesi Insiden operasi dengan kekurangan darah Insiden konsultasi durante operasi Insiden perluasan operasi Insiden kesalahan diagnosis pra operasi Insiden komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan penempatan ETT Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pad yang benar
kesalahan jumlah pemberian obat kesalahan pemberian informasi kepada Dokter kesalahan cara pemberian obat kesalahan dosis obat kesalahan pencampuran obat kesalahan sampling kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sample ketidak tepatan teknik pengambilan sample darah kesalahan persiapan pemeriksaan Penunjang kesalahan persiapan operasi luka bakar akibat buli buli panas
Insiden kesalahan posisi pemeriksaan Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan Insiden ketidaksesuaian antara foto thorax dengan hasil ekspertise Insiden reaksi obat kontras Insiden kecalakaan pasien akibat pemberian obat penenang yang melebihi dosis
KTC/ KTD KTC/ KTD KTD KTD KTD
Insiden kesalahan jenis diet Insiden kesalahan sediaan diet khusus Insiden tercemarnya makanan
Kesalahan menyampaikan hasil pemeriksaan Insiden kesalahan pengambilan sampel Insiden kejadian reaksi transfusi darah Insiden perbedaan hasil skrining Peletakan reagen tidak pada tempatnya Bahan tanpa label 7.
8.
Instalasi Farmasi
Instalasi rawat jalan
KNC/ KTD KTC/KNC/KTD KTD KTD KPC KPC
Insiden kesalahan pembacaan resep Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat jalan Insiden kelebihan/ kekurangan penyerahan obat pada pasien rawat inap Insiden kesalahan dosis obat Insiden penggunaan antibiotik ganda Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada Insiden kesalahan dosis obat Insiden penggunaan antibiotik ganda Insiden reaksi alergi obat Obat tanpa label waktu expired Obat NORUM yang tidak disimpan pada Obat high alert tanpa label keterangan Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan Persediaan obat yang tidak lengkap
KNC/ KTD KTC/ KTD KTC/ KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaaN Insiden luka bakar akibat diatermi
Insiden luka akibat terapi dingin Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan
KTD KTC/ KTD
9.
Instalasi rekap medik
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis
KPC
10.
Instalasi pemeliharaan
Kabel listrik yang terbuka
KPC
11.
Sarana dan prasarana
Alat yang tidak dikalibrasi
KPC
12.
Seluruh Instalasi
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Lantai licin Tempat sampah tanpa label Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang dengan benar Kursi roda tanpa rem Identifikasi pasien yang tidak lengkap Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan beban pekerjaan (understaff) Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan jumlah pasien Peletakan alat yang tidak pada tempatnya Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya Penggunaan branker yang tidak sesuai fungsinya
1.Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang mendasari penyakitnya 2.Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya 3.Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi 4.Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya.
