DHF

BAB I ANALISA KASUS I.1.

IDENTITAS I.1. I.1.1. 1. IDEN IDENTI TITA TAS S PASI PASIEN EN

 Nama

: Sdr. D

•

Temp Tempat at Tan Tangg ggal al Lah Lahir ir

: Cian Cianju jur, r, 24 Agus Agustu tuss 1993 1993

•

U s ia

: 18 tahun

•

Alamat

: Ma’had Sunan Ampel, Malang

•

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

•

Pekerjaan

: Tidak bekerja

•

Pendidikan

: Mahasiswa UIN (Fak.Hukum)

•

Agama

: Islam

•

Status Perkawinan

: Belum Menikah

•

Tanggal Periksa

: 25 September 2011

•

I.1. I.1.2. 2. IDEN IDENTI TITA TAS S ORA ORANG NGTU TUA A

 Nama

: Tn. H

•

Temp Tempat at Tan Tangg ggal al Lah Lahir ir

: Yogy Yogyak akar arta ta,, 03 Janu Januar arii 1965 1965

•

Umur

: 46 tahun

•

Alamat

: Patimura, Cianjur  

•

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

•

Pekerjaan

: Guru (Pegawai Negeri)

•

Pendidikan

: S1

•

Agama

: Islam

•

Status Perkawinan

: Menikah

•

1

I.2.

ANAMNESA I.2. I.2.1. 1. Ke Kelu luha han n Uta Utama ma

Batuk disertai darah selama dua minggu

I.2.2. I.2.2. Riwaya Riwayatt Peny Penyaki akitt Sek Sekara arang ng

Batuk disertai darah selama dua minggu. Awalnya keluhan batuk   berdahak dirasakan pasien sejak sej ak awal hari raya idul fitri pada tanggal 1 september 2011, tetapi lama kelamaan batuk terus menerus dan hingga akhirnya mengeluarkan darah. Batuk dirasakan paling sering  pada malam hari. Batuk diperingan apabila pasien sedang istirahat atau tidur. Terkadang batuk yang dirasakan disertai sesak nafas. Pasien Pasien juga juga mengel mengeluh uh pusing pusing (cenut (cenut-cen -cenut) ut) dan flu sehing sehingga ga aktifitas aktifitas seharí-hari seharí-hari menjadi terganggu. terganggu. Empat hari yang lalu pasien mengalami mengalami mimisan tibatiba- tiba. Selain pusing pusing dan flu pasien merasa seluruh tubuhnya sakit semua.

I.2.3. I.2.3. Riwaya Riwayatt Penya Penyakit kit Dahul Dahulu u: •

Riwayat ayat Sakit Serupa

: Pasie sien pern pernaah men menderit rita sep sepert erti ini ini  pada tanggal 5-9-2011 yaitu batuk, sesa sesak k nafa nafas, s, flu flu dan dan pana panass naik  naik  turu turun, n, teta tetapi pi batu batuk k tida tidak k sampa sampaii mengeluarkan darah. Saat SMP pasien sering mengalami sesak nafas dan batuk.

•

Riwayat Mondok

: Disangkal

•

Riwayat Sakit Gula

: Disangkal

•

Riway Riwayat at Peny Penyakit akit Jantun Jantung g : Disan Disangka gkall

•

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

•

Riwayat Sakit Kejang

: Disangkal

2

•

Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

•

Riway Riwayat at Aler Alergi gi Makan Makanan an

: Disan Disangk gkal al

I.2.4. Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien pernah datang ke dokter (RSI) dengan keluhan dada dada sesa sesak k kura kurang ng lebih lebih dua dua hari, hari, batu batuk, k, pile pilek, k, dan dan pana panass dan dan didiag didiagnos nosaa oleh oleh dokter dokter batuk batuk alergi alergi ,suspec ,suspectt bronch bronchiti itiss chroni chronis. s. Pasien diberi obat Anadex 3x1, Codein 15 mg 3x1, Aminophylin 3x1.

I.2.5. I.2.5. Riwaya Riwayatt Penya Penyakit kit Ke Kelua luarg rga a •

Riwa Riway yat peny enyakit akit seru serupa pa

: Di Disan sangkal gkal

•

Riwayat Hipertensi

: Disangkal

•

Riwayat Sakit Gula

: Disangkal

•

Riwayat Jantung

: Disangkal

•

Riwayat Asma

: Disangkal

I.2. I.2.6. 6. Riway Riwayat at Ke Kebi bias asaa aan n •

Riwayat Merokok

: Disangkal

•

Riwayat Minum Alkohol

: Disangkal

•

Riwayat Olahraga

: Jarang ol olahraga, ha hanya sa s aa t tidak sibuk kuliah.

•

Riwayat Riwayat Pengisisan Pengisisan Waktu Waktu Luang Luang : Mengaji, Mengaji, berkumpul berkumpul dengan dengan Teman.

I.2. I.2.7. 7. Riway Riwayat at Sosi Sosial al Ekon Ekonom omi: i:

3

Pasien seorang mahasiswa UIN Fakultas Hukum semester lima. Pasien adalah anak pertama dari lima bersaudara. Ayah pasien adalah seorang Pegawai Negeri (guru SD) golongan II. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Penghasilan orangtua pasien digunakan untuk membiayai kuliah pasien dan sekolah adik-adiknya. Pasien memilki 4 orang adik laki-laki adik yang pertama kelas 3 SMP dan tinggal di Malang dan dua adiknya yang lain tinggal  bersama orangtuanya di cianjur. Hubungan pasien dengan kedua orangtuanya dan keempaat adiknya cukup baik terbukti dengan ayah pasien yang jauh-jauh datang untuk menunggu pasien dan adik pasien yang selalu menunggu pasien pada saat pasien sakit. Pasien tinggal diasrama UIN bersama teman-temannya. Hubungan pasien dengan temantemannya cukup baik terbukti dengan banyaknya teman pasien yang datang menjenguk pasien, pasien sering mengikuti kegiatan keagamaan di kampus. I.2.8. Riwayat gizi:

Pasiena makan sehari-hari biasanya 3 kali sehari dengan nasi yang cukup dengan sayur dan lauk pauk berupa tahu, tempe dan kadang-kadang dengan telur, ayam atau daging. Pasien suka makan makanan yang pedas. Pasien jarang makan buah-buahan dan susu.

I.3. ANAMNESA SISTEM •

Kulit

: Sawo matang, pucat (-), gatal (-), kering (-)

•

Kepala

: Sakit kepala (-), pusing (+), rambut todak rontok,

luka kepala (-), benjolan (-). •

Mata

: Pandangan

 penglihatan

mata

berkunang-kunang

kabur  (-),

(-),

ketajaman penglihatan

normal.

4

•

Hidung

: Tersumbat (-) , Mimisan(-)

•

Telinga

: Pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar 

cairan (-) •

Mulut

: Sariawan(+), Mulut Kering (+)

•

Tenggorokan

: Sakit menelan (-), Suara serak (-)

•

Pernafasan

: Sesak nafas (-), batuk lama (+)

•

Kardiovaskuler

: Berdebar-debar (-), Nyeri dada (-)

•

Gastrointestinal

: Mual/muntah (-), Diare (-), nafsu makan meningkat

(-), nyeri perut kanan bawah (-), BAB normal. •

Genitourinaria

: BAK 4-8 kali/sehari, warna kuning

•

Neurologik

: Kejang (-), Lumpuh (-), Kesemutan pada kaki (-)

•

Psikiatri

: Emosi stabil

•

Muskuloskeletal

: Kaku sendi (-), nyeri tangan dan kaki (-), nyeri otot

(+) •

Ekstremitas

: : Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Atas kanan - Atas Kiri

: Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Bawah kanan

: Bengkak (-), Sakit( -), Luka bisul (-) : Bengkak (-), Sakit (-), Luka (-)

- Bawah Kiri

I.4. PEMERIKSAAN FISIK  I.4.1. Keadaan Umum

Tampak lemas ,Composmentis , GCS 456 I.4.2. Vital Sign : -

BB

- TB -

BMI

- TD

: 67 Kg : 170 cm : BB / TB2 = 23,18

(normoweight )

: 120/70 mmHg

5

- Nadi

: 100 x/ menit

- RR

: 20x/ menit

-

Suhu

: 39,50C

I.4.3. Pemeriksaan:

- Kulit

: Kulit sawo matang, pucat (-), kulit gatal dan mengelupas (-)

- Kepala

: Simetris, normocephal, rambut tidak rontok, Luka  pada kepala (-), benjolan/borok (-).

- Mata

: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), radang/konjungtivitis/uveitis (-/-), reflek cahaya (+/ +), katarak (-/-)

- Hidung

: Nafas cuping hidung (-), simetris, saddle nose (-), sekret (-), perforasi (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-)

- Telinga

: Daun telinga simetris, membran tympani (intak), nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran  berkurang (-), cuping telinga dalam batas normal.

-

Mulut

: Simetris, mulut kering (+), sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (+), lidah kotor (+), papil lidah atrofi (-), tepi lidah hiperemis (-), tremor (-), gusi  berdarah (-).

- Tenggorokan : Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). - Leher

: JVP tidak meningkat, trakea di tengah, pembesaran, kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-).

-

Thorax

: Simetris, bentuk  normochest , retraksi interkostal (-), retraksi subkostal (-), spider nevi (-), venectasi (-), pembesaran kelenjar limfe (-)

6

o

Cor

: I

: ictus cordis tak tampak 

P

: ictus cordis kuat angkat

P

: batas kiri atas

: SIC II 1 cm lateral LPSS

 batas kanan atas

: SIC II LPSD

 batas kiri bawah

: SIC V 1 cm lateral LMCS

 batas kanan bawah : SIC IV LPSD  batas jantung kesan tidak melebar  A : BJ I–II intensitas normal, regular, bising (-) o

Pulmo

: I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri P : fremitus raba kanan sama dengan kiri P : sonor/sonor  A : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronchi (+/+)

-

Abdomen I

: dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-)

A

: peristaltik (+) normal

P

: timpani seluruh lapang perut

P

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien teraba sedikit membesar 

-

-

Sistem Collumna Vertebralis I:

deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

P:

nyeri tekan (-)

P:

NKCV (-)

Ektremitas:

palmar eritema (-/-)

7

akral dingin

oedem

ulkus

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Sistem genetalia: dalam batas normal

-

Pemeriksaan Neurologik  Kesadaran

: GCS 456

Fungsi Luhur

: dalam batas normal

Fungsi Vegetatif

: dalam batas normal

Fungsi Sensorik

: dalam batas normal N

N

N

N

N

Fungsi motorik

:

5

5

N

N

5

5

N

N

N

N

Kekuatan 2

2

-

-

2

2

-

-

N

N

RF -

Tonus

RP

Pemeriksaan Psikiatrik  Penampilan

: sesuai umur, perawatan diri terkesan baik 

Kesadaran

: kualitatif tidak berubah ; kuantitatif compos mentis

Afek

: appropriate

Psikomotor

: normoaktif  

Proses pikir

: Bentuk : realistik  Isi

: waham (-), halusinasi (-), ilusi (-)

Arus

: koheren

8

Insight : baik 

I.5. Diferensial Diagnosa 

Suspect. DHF



Suspect. Bronkitis Akut



Suspect pneumoni

I.6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1.6.1 DARAH LENGKAP (tgl 25-9-2011) No

Jenis

1 2 3 4 5 6 7

Hemoglobim Leukosit LED Trombosit PVC/Hematokrit Eritrosit Hitung Jenis : EOS  BAS  ST  SEG  LYM  MO  Widal Typhus O  Typhus H  Parathyph A  Parathyph B 

8

Hasil Pemeriksaan 13,9 5.000 62.000 44,2 5,29

g/dl (12-16) /mm3 (4-10 ribu) mm/jam (2-20) /mm3 (150-400 ribu) % (37-48) /mm3 94,0-5,5 juta)

1 2 54 34 9

1-3 0-1 2-6 50-70 20-40 2-8

(+)1/320 (+)1/320 (+)1/160 (+)1/160

 Negatif   Negatif   Negatif   Negatif 

Nilai Normal

1.7. Diagnosa

Dengue Haemorragic Fever + Typhoid Fever + Suspect Bronkitis Akut

I.8. PENATALAKSANAAN DI RS (Rumah Sakit)

9

I.8.1. Medikamentosa •

RL grojok 1 flash

•

RL : Haemaccel → 2 : 1 (30 tetes permenit)

•

Drip crome 10 cc 2x/hari

•

Anadex 3x1

•

Codein 5 mg 3x1

•

Ceftriaxon 1x1

•

Aminophylin 3x1

1.7.2. Non

Medikamentosa

a. Edukasi Edukasi terhadap pasien dan keluarga mengenai 

Penyakit Demam Berdarah Dengue dan Demam tifoid



Komplikasi Demam berdarah dengue dan demam tifoid



Intervensi farmakologik dan non farmakologik 

b. KIE untuk banyak istirahat dan tidur 

c. Makan-makan yang bergizi. d. Mengurangi stress dan beban pikiran

FOLOW UP Tanggal 26 September 2011

S

: Diare 3x/hari, batuk, Pusing

O : KU tampak lemas, composmentis Tanda Vital:

TD : 110/70 mmHg

RR

: 22x/menit

 N : 78 x/menit

t

: 380C

10

BB : 67kg Status Generalis

: Bibir pucat

Status lokalis

: dalam batas normal

Status Neurologis

: dalam batas normal

Status Mentalis

: dalam batas normal

Hasil Lab

: Trombosit 49.000/mm3

Rontgen

: dalam batas normal

A : DHF & typhoid Fever  P

:

- RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit) - Drip crome 10 cc 2x/hari - Anadex 3x1 - Codein 5 mg 3x1 - Ceftriaxon 1x1 - Lodia 3x1 - Pemeriksaan Darah lengkap Ulang

Tanggal 27 September 2011

S

: Mual, Muntah, sesak, batuk sedikit berkurang

O : KU tampak lemas, composmentis Tanda Vital:

TD : 110/70 mmHg

RR

: 18x/menit

 N : 80 x/menit

t

: 370C

BB : 66 kg Status Generalis

: bibir kering

Status lokalis

: dalam batas normal

Status Neurologis

: dalam batas normal

Status Mentalis

: dalam batas normal

Hasil Lab

: Trombosit 44.000/mm3

A : DHF & typhoid Fever  P

::

- RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit)

11

- Drip crome 10 cc 2x/hari - Anadex 3x1 - Codein 5 mg 3x1 - Ceftriaxon 1x1 - Jika diare Lodia 3x1 - Metoklorpramid 3x1 - Aminophylin 3x1 - Pemeriksaan Darah lengkap Ulang

Tanggal 28 September 2011

S

: Mual-muntah, keringat dingin

O : KU tampak lemas, composmentis Tanda Vital:

TD : 120/80 mmHg

RR

: 18x/menit

 N : 80 x/menit

t

: 370C

BB : 66 kg Status Generalis

: dalam batas normal

Status lokalis

: dalam batas normal

Status Neurologis

: dalam batas normal

Status Mentalis

: dalam batas normal

Hasil Lab

: Trombosit 74.000/mm3

A : DHF & typhoid Fever  P

::

- RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit) - Drip crome 10 cc 2x/hari - Anadex 3x1 - Codein 5 mg 3x1 - Ceftriaxon 1x1 - Jika Diare Lodia 3x1 - Metoklorpramid 3x1 - Aminophylin 3x1 - Pemeriksaan Darah lengkap Ulang

Tanggal 29 September 2011

12

S

: Pusing, mual-muntah berkurang, batuk sedikit berkurang

O : KU tampak lemas, composmentis Tanda Vital:

TD : 120/80 mmHg

RR

: 18x/menit

 N : 80 x/menit

t

: 37,40C

BB : 67 kg Status Generalis

: dalam batas normal

Status lokalis

: dalam batas normal

Status Neurologis

: dalam batas normal

Status Mentalis

: dalam batas normal

Hasil Lab

: Trombosit 98.000/mm3

A : DHF & typhoid Fever sedikit teratasi P

::

- RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit) - Drip crome 10 cc 2x/hari - Anadex 3x1 - Codein 5 mg 3x1 - Ceftriaxon 1x1 - Jika diareLodia 3x1 - Metoklorpramid 3x1 - Pemeriksaan Darah lengkap Ulang

Tanggal 30 September 2011

S

: Pusing berkurang, mual(-), Muntah (-), batuk berkurang

O : KU tampak lemas, composmentis Tanda Vital:

TD : 120/80 mmHg

RR

: 18x/menit

 N : 84 x/menit

t

: 36,80C

BB : 67 kg Status Generalis

: dalam batas normal

Status lokalis

: dalam batas normal

Status Neurologis

: dalam batas normal

13

Status Mentalis

: dalam batas normal

Hasil Lab

: Trombosit 168.000/mm3

A : DHF & typhoid Fever teratasi P

::

- RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit) - Drip crome 10 cc 2x/hari - Anadex 3x1 - Codein 5 mg 3x1 - Ceftriaxon 1x1

14

Flow Sheet Tanggal 26-9-2011

S Diare 3x/hari,  batuk, Pusing

O Suhu: 380C, Bibir pucat ronchi -/Trombo  sit 49.000 /mm3 RO :dbn 

A DHF & typhoid Fever 



    

27-9-2011

Mual, Muntah, sesak, batuk  sedikit  berkurang

Suhu: 370C, Bibir kering  Trombosit 44.000

DHF & typhoid Fever 



      

28-9-2011

Mualmuntah, keringat dingin



Suhu: 37 C,  Trombo sit 74.000 0

DHF & typhoid Fever 



      

29-9-2011

Pusing, mualmuntah  berkurang,  batuk sedikit  berkurang



Suhu: 37,40C,  Trombo sit 98.000

DHF & typhoid Fever  sedikit teratasi

      

30-9-2011

Pusing  berkurang, mual(-), Muntah (-),  batuk   berkurang



Suhu: 36,80C,  Trombo sit 168.000

DHF & typhoid Fever  teratasi

    

P RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes  permenit) Drip crome 10 cc 2x/hari Anadex 3x1 Codein 5 mg 3x1 Ceftriaxon 1x1 Lodia 3x1

RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes  permenit) Drip crome 10 cc 2x/hari Anadex 3x1 Codein 5 mg 3x1 Ceftriaxon 1x1  jika diare Lodia 3x1 Metoklorpramid 3x1 Aminophylin 3x1 RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes  permenit) Drip crome 10 cc 2x/hari Anadex 3x1 Codein 5 mg 3x1 Ceftriaxon 1x1  jika diare Lodia 3x1 Metoklorpramid 3x1 Aminophylin 3x1 3 : 1 (30 tetes  permenit) Drip crome 10 cc 2x/hari Anadex 3x1 Codein 5 mg 3x1 Ceftriaxon 1x1  jika diare Lodia 3x1 Metoklorpramid 3x1 3 : 1 (30 tetes  permenit) Drip crome 10 cc 2x/hari 15 Anadex 3x1 Codein 5 mg 3x1 Ceftriaxon 1x1

I.9. IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA I.9.1. Fungsi Holistik : • Fungsi Biologis

Keluarga terdiri atas pasien anak pertama (Sdr.D 18 tahun), Ayah  pasien (Tn. H 46 tahun), Ibu pasien (Ny. A), anak kedua (An. B, 15 tahun), anak ketiga (An. C, 12 tahun), anak keempat (An. D, 10 tahun), anak kelima (An. D, 7 tahun). Pasien adalah penderita DHF, typhoid fever dan suspect bronkitis Akut. • Fungsi Psikologis

Hubungan keluarga di antara mereka terjalin cukup baik, terbukti dengan adanya komunikasi antar anggota keluarga, meskipun ayah dan ibu pasien jauh tetapi mereka masih menyempatkan diri untuk  menjenguk pasien. Adik pasien juga selalu menunggu pasien saat  pasien sakit • Fungsi Sosial

Hubungan dengan teman cukup baik, kadang-kadang pasien menyempatkan mengikuti kegiatan pengajian rutin dan kegiatan keagamaan dikampus.

I.9.2. Fungsi Fisiologis

Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR   score. APGAR  score adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan anggota keluarga yang lain. APGAR   score meliputi:

16

1. Adaptasi Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain, serta penerimaan, dukungan dan saran dari anggota keluarga yang lain. 2. Partnership Menggambarkan komunikasi, saling membagi, saling mengisi antara anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga tersebut. 3. Growth Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal-hal baru yang dilakukan anggota keluarga tersebut. 4. Affection Menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar  anggota keluarga. 5. Resolve Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentang kebersamaan dan waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain. Terdapat tiga kategori penilaian yaitu: nilai rata-rata ≤ 5 kurang, 6-7 cukup dan 8-10 adalah baik.

APGAR score Sdr. D APGAR Sdr. D Terhadap Keluarga

Sering

Kadang

Jarang/

/selalu

-kadang

Tidak 

√

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga P

saya

bila

saya

menghadapi

masalah Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan

√

saya G Saya puas dengan cara keluarga saya

17

menerima dan mendukung keinginan saya

√

untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru A Saya puas dengan cara keluarga

saya

√

mengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

√

Untuk Sdr.D APGAR  score dapat dijelaskan sebagai berikut : Adaptation :

Penderita mendapat dukungan dari keluarga untuk berobat. Penderita merasa senang atas dukungan yang diberikan oleh keluarganya. Score : 1

 Partnership : Kesibukan pasien pada saat kuliah tidak mengurangi hubungan dan komunikasi dengan orantua maupun keluarga walaupun jarak   jauh dibuktikan terkadang orangtua pasien menelpon pasien dan menayakan kondisi pasien. Score : 2 Growth

: Keluarga pasien selalu mendukung kegiatan yang dilakukan oleh  pasien baik didalam maupun diluar kampus selama kegiatan tersebut positif. Score : 2

 Affection

: Keluarga pasien terutama ayahnya sangat sayang dan perhatian kepada anak-anaknya termasuk pasien Score : 2

 Resolve

: Waktu yang tersedia bagi pasien dan keluarga untuk berkumpul masih kurang karaena pasien jauh dari keluarga dan orangtua sehingga jarang bertemu dan berkumpul bersama

18

Score : 0

APGAR score Tn. H APGAR Tn. H Terhadap Keluarga

Sering

Kadang

Jarang/

/selalu

-kadang

Tidak 

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga P

saya

bila

saya

menghadapi

√

masalah Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan

√

saya G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya

√

untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru A Saya puas dengan cara keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan

√

merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

√

Untuk Tn. H APGAR  score dapat dijelaskan sebagai berikut : Adaptation

: Ayah pasien mampu beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain. Score : 2

 Partnership

: Walaupun ayah pasien sibuk bekerja tetapi pasien masih menjaga komunikasi antar anggota keluarga termasuk terhadap  pasien walaupun pasien jauh Score : 2

Growth

: Kelurga Tn.H selalu mendukung Tn.H dalam kegiatan apapun.

19

Score : 2  Affection

: Keluarga Tn.H selalu memberikan kasih sayangnya pada Tn.H terbukti dengan mereka selalu memberikan perhatian pada Tn.H Score : 2

 Resolve

: Waktu yang tersedia bagi penderita dan keluarga untuk   berkumpul sering dengan keluarganya yang di cianjur tetapi  jarang berkumpul bersama dengan anaknya yang pertama dan kedua kurang walaupun sering bertemu. Score : 1

APGAR score An. B APGAR An.B Terhadap Keluarga

Sering

Kadang

Jarang/

/selalu

-kadang

Tidak 

A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga P

saya

bila

saya

menghadapi

√

masalah Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan

√

saya G Saya puas dengan cara keluarga saya

√

menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang baru A Saya puas dengan cara keluarga

saya

mengekspresikan kasih sayangnya dan

√

merespon emosi saya seperti kemarahan, perhatian dll R Saya puas dengan cara keluarga saya dan saya membagi waktu bersama-sama

√

Untuk An.B APGAR  score dapat dijelaskan sebagai berikut :

20

Adaptation

: Adik pertama sdr.dirga pasien mampu beradaptasi dengan anggota keluarga yang lain. Score : 2

 Partnership

: Walaupun adik pertama pasien tinggal sendiri tetapi adik   pertama pasien dapat menjaga komunikasi antar anggota keluarga termasuk terhadap pasien Score : 2

Growth

: Kelurga An.B selalu mendukung An.B dalam kegiatan apapun. Score : 2

 Affection

: Keluarga An.B selalu memberikan kasih sayangnya pada An.B terbukti dengan mereka selalu memberikan perhatian pada An.B walaupun orangtuanya jauh Score : 2

 Resolve

: Waktu yang tersedia bagi An.B dan keluarga untuk berkumpul  jarang karena keluarganya kebanyakan tinggal di cianjur.. Score : 1

Fungsi APGAR keluarga tidak dapat dinilai karena pada saat itu kami hanya dapat mewawancarai pasien, ayah pasien, dan adik   pertama pasien.

I.9.3. FUNGSI PATOLOGIS

Fungsi

patologis

dari

keluarga

Sdr.

D

dinilai

dengan

menggunakan alat S.C.R.E.E.M sebagai berikut :

SUMBER Social 

PATOLOGIS Sejak sakit pasien tidak dapat beraktifitas dengan

KET +

 baik seperti biasanya dan belumdapat berkumpul dengan teman-tem

21

anya Kepuasan atau kebanggaan terhadap budaya baik, dapat dilihat dari sikap pasien dan keluarga yang menghargai

Cultur 

-

adat istiadat. Pemahaman terhadap ajaran agama baik, demikian juga  Religious

dalam ketaatannya dalam beribadah dan pasien sering

-

 Economic

mengikuti kegiatan keagamaan di kampus. Menengah kebawah Tingkat pengetahuan pasien cukup baik ,pasien

+

 Educational 

adalah mahasiswa UIN fak. Hukum, ayah pasien

-

sarjana S1, dan adik pertama pasien kelas SMP Pasien cukup mengerti tentang kesehatan . Pasien Medical

sering memeriksakan dirinya kedokter tetapi pasien

+

tidak dapat menjaga kesehatannya dengan baik 

I.9.4.

Pola Interaksi Keluarga

Sdr. D

 Ny.A

Tn.H

An.B

An,C

An.D

An.E

Keterangan:

22

: Hubungan Baik  : Hubungan tidak baik 

I.8.5. Genogram

Tn.H

An.B

Sdr. D

 Ny.A

An.C

An.D

An.E

Keterangan

= Pasien

= Laki-laki

= Perempuan

I.10 IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN I.10.1. IDENTIFIKASI FAKTOR PERILAKU DAN NON PERILAKU KELUARGA I..10.1. Faktor Perilaku Keluarga

Pasien sering memeriksakan dirinya kedokter terbukti dengan apabila pasien batuk dan merasa sesak nafas pasien segera memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien kurang

23

mengerti tentang pentingnya kesehatan sehingga pasien kurang dapat menjaga kesehatannya I.10.1.2. Faktor Non Perilaku

Tempat tinggal yang dihuni pasien adalah asrama UIN yang satu kamarnya berukuran kurang lebih 5x4 meter dan diisi dengan enam orang termasuk pasien, pencahayaan cukup tetapi ventilasi kurang. Kamar mandi pasien diluar dan  jadi satu dengan teman yang lainnnya. Keluarga biasanya jika sakit berobat kedokter terdekat dengan menggunakan Askes.

Pemahaman:K eluarga cukup paham tentang penyakit

Sikap:Pasien kurang dapat menjaga kesehatannya dengan baik

Pelay anan Kese hatan: Jika sak it sdr.D ke d okter prak tek

Keluarga Ny.DT Keluargasdr.

Tindakan:Pasien segera memeriksakan dirinya  jika pasie n s ak it

Keturunan: Tidak ada peny akit serupa dg n yg diderita pasien

Lingkungan: tempat tinggal kurang memenuhi syarat kesehatan

Faktor Perilaku Faktor N on Perilaku

I.10.2. IDENTIFIKASI LINGKUNGAN RUMAH I.10.2.1. Indoor :

24

Tidak dapat dievaluasi karena pasien masih dirawat dan kurang dapat dievaluasi karena tinggal di asrama tetapi kami melakukan anamnesa terhadap lingkungan tempat tinggal  pasien. 

Ukuran kamar diasrama pasien 4x5 m



Kamar tidur dikeramik 



Satu kamar dihuni oleh 6 orang



Kamar mandi pasien diluar kamar jadi satu dengan teman yang lainnya



Pencahayaan cukup



ventilasi kurang

I.10.2.2. Outdoor : •

Asrama memiliki halaman yang sempit dan biasanya digunakan untuk menjemur pakaian

•

Jarak antar kamar diasrama berdempetan

•

Asrama cukup ramai

I.10.2.3. Denah Tempat tinggal : 7

4

1

6

2

3

Keterangan :

-

1,2, dan 3 Tempat tidur susun yang diisi 2 orang jadi satu kamar dihuni oleh 6 orang

25

-

4 dan 6 : almari

-

5 : Meja

-

7 : Kamar mandi

I.11. DAFTAR MASALAH I.11.1. Masalah Medis

DHF + Typhoid Fever+ suspect bronkitis akut I.11.2. Masalah Non Medis •

Pasien kurang dapat menjaga kesehatannya dengan baik 

•

Ekonomi pasien yang kurang dan Rumah sakit pasien dirawat yang tidak terkaver oleh Askes

•

Pasien merasa kurang nyaman dalam beraktifitas karena penyakit yang diderita.

•

Lingkungan tempat tinggal pasien yang kurang memenuhi syarat kesehatan

I.11.3. DIAGRAM PERMASALAHAN PASIEN

Pasien kurang dapat

Pasien merasa kurang nyaman

menjaga kesehatannya

dalam

beraktifitas

karena

 penyakit yang diderita.

dengan baik 

Sdr.Dirga DHF+ Typhoid Fever+ Suspect Bronkitis Akut

Ekonomi pasien yang kurang dan Rumah sakit pasien dirawat yang tidak terkaver oleh Askes

Lingkungan tempat tinggal  pasien yang kurang memenuhi syarat kesehatan

26

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Demam Berdarah Dengue II.1.1. Definisi DBD

Demam dengue dan demam berdarah dengue adalah  penyakit disebabkan oleh infeksi virus dengue, yang termasuk  dalam flavivirus, keluarga flaviridae. Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106Terdapat empat serotype virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam dengue atau demam berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever,  japanese enchepalitis dan West Nile virus. Dalam laboratorium

27

virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata. II.1.2. Penyebab DBD

Dengue dan DHF disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue adalah suatu arbovirus yang termasuk ke dalam genus Flavivirus. Virus dengue terdiri dari 4 serotipe yaitu: 1. Dengue 1 (DEN-1), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944. 2. Dengue 2 (DEN-2), diisolasi oleh Sabin pada tahun 1944. 3. Dengue 3 (DEN-3), diisolasi oleh Sather. 4. Dengue 4 (DEN-4), diisolasi oleh Sather. Keempat serotipe ini bisa menyebabkan penyakit yang berat dan fatal. Infeksi oleh salah satu dari keempat serotipe tersebut tidak 

menimbulkan kekebalan protektif silang, artinya jika seseorang  pernah terinfeksi oleh DEN 1, maka di kemudian hari mungkin saja orang tersebut akan terinfeksi oleh serotipe lainnya, sehingga orang-orang yang tinggal di daerah endemis dengue, bisa menderita keempat jenis infeksi dengue. Keempat serotype ditemukan di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan flavivirus lain seperti yellow fever, japanese enchepalitis dan West  Nile virus. Dalam laboratorium virus dengue dapat bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan  primata. Survei epidemiologi pada hewan ternak didapatkan antibody terhadap virus dengue pada hewan kuda, sapi dan babi. Penelitian pada artropoda menunjukkan virus dengue dapat  bereplikasi pada nyamuk Aedes (Stegomya) dan Toxorhynchites. II.1.3. Karakteristik Virus Dengue

28

Dengue merupakan penyakit tropis dan virus penyebabnya  bertahan dalam suatu siklus yang melibatkan manusia dan Aedes aegypti. Aedes aegypti adalah sejenis nyamuk rumah yang lebih senang menggigit manusia di siang hari. Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti betina, yang lebih menyukai untuk  menyimpan telurnya di dalam wadah yang berisi air bersih dan terletak di sekitar habitat manusia. Siklus transmisi virus di dalam tubuh manusia: 1. Virus masuk ke dalam tubuh manusia melalui liur nyamuk  2. Virus berkembangbiak di dalam organ target, misalnya kelenjar getah bening dan hati 3.

Virus dilepaskan dari organ tersebut dan melalui darah

menyebar untuk menginfeksi sel darah putih dan jaringan getah  bening lainnya 4. Virus dilepaskan dari sel darah putih dan jaringan getah  bening lainnya dan beredar di dalam darah. Siklus transmisi virus di dalam tubuh nyamuk: 1. Nyamuk menelan darah yang mengandung virus 2.

Virus berkembangbiak di dalam usus, indung

telur, jaringan saraf dan lemak tubuh nyamuk; kemudian virus masuk ke dalam rongga tubuh dan menginfeksi kelenjar liur  nyamuk  3.

Virus berkembangbiak di dalam kelenjar liur  

dan jika nyamuk menggigit manusia lainnya, maka siklus transmisi akan berlanjut. 4.

Pada kebanyakan kasus, demam dengue akan

sembuh dengan sendirinya dan tidak pernah berkembang menjadi DHF. Beberapa faktor resiko yang berperan dalam  berkembangnya demam dengue menjadi DHF adalah:

29

•

Jenis dan serotipe virus (DHF bisa terjadi pada

infeksi primer oleh virus serotipe tertentu) •

Adanya

antibodi

anti-dengue

akibat

infeksi

sebelumnya atau akibat berpindahnya antibodi dari ibu ke  janin yang dikandungnya •

Faktor genetik (misalnya faktor ras tampaknya

 berperan karena berdasarkan data, di Kuba DHF lebih  banyak ditemukan pada orang kulit putih) •

Usia (di Asia Tenggara, DHF lebih banyak 

menyerang anak-anak, sedangkan di Amerika DHF bisa menyerang semua kelompok umur) •

Resiko yang lebih tinggi pada infeksi sekunder 

•

Resiko yang lebih tinggi dari lokasi dimana lebih

dari 2 serotipe virus beredar secara bersamaan pada kadar  yang tinggi (transmisi hiperendemik) II.1.5. Patogenesis

Dua

teori

yang

banyak

dianut dalam

menjelaskan

 patogenesis infeksi dengue adalah hipotesis infeksi sekunder  (secondary heterologousinfection theory) dan hipotesis immune enhancement. Pertama, menurut hipotesis infeksi sekunder yang diajukan oleh Suvatte, 1977, sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berbeda, respon antibodi anamnestik pasien akan terpicu, menyebabkan proliferasi dan transformasi limfosit dan menghasilkan titer tinggi IgG antidengue. Karena bertempat di limfosit, proliferasi limfosit juga menyebabkan tingginya angka replikasi virus dengue. Hal ini mengakibatkan terbentuknya kompleks virus-antibodi yang selanjutnya mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a menyebabkan peningkatan

30

 permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya cairan ke ekstravaskular. Hal ini terbukti dengan peningkatan kadar  hematokrit, penurunan natrium dan terdapatnya cairan dalam rongga serosa Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada gambar di  bawah ini.

Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang  berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi Ig G anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan

31

terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya,  peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu,  pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga

32

menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar  2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DHF. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks

antigen-antibodi

pada

membran

trombosit

mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular  deseminata), ditandai degredation

product)

dengan peningkatan FDP sehingga

terjadi

(fibrinogen

penurunan

faktor 

 pembekuan. Kedua, hipotesis immune enhancement menjelaskan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk  menderita DHF berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigenantibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi

mediator

 peningkatan

vasoaktif

permeabilitas

yang

kemudian

pembuluh

menyebabkan

darah,

sehingga

mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.

33

Gambar 2. Patogenesis DBD menurut teori antibody

II.1.5. Gejala Klinis

Terdapat 4 sindroma klinis dengue: • Demam biasa • Demam dengue klasik  • Demam berdarah dengue (DHF) • Sindroma syok dengue (DSS, Dengue Shock Syndrome).

Gambar 3. Spektrum Klinis Virus Dengue

Demam biasa merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada dengue. Suatu penelitian prospektif di Bangkok 

34

melaporkan bahwa 90 dari 103 (87%) siswa yang terinfeksi oleh virus dengue menunjukkan gejala yang minimal atau bahkan tanpa gejala, dan hanya absen sekolah selama 1 hari.

Gambar 4: Kurva suhu DBD

Demam dengue adalah suatu penyakit virus akut yang ditandai oleh: •

demam (seringkali muncul secara tiba-tiba)

•

sakit kepala hebat (seringkali digambarkan sebagai sakit di

 belakang mata) •

mialgia (nyeri otot) dan atralgia (nyeri persendian) - mual

dan muntah

35

•

ruam kulit yang mungkin muncul pada stadium penyakit

yang berlainan dan bisa berupa makulopapuler, peteki maupun eritema •

manifestasi perdarahan.

Penderita juga mungkin mengeluhkan gejala lainnya, seperti gatal-gatal dan gangguan pengecapan (terutama lidah terasa seperti logam). Beberapa kasus infeksi dengue akut mungkin disertai dengan tanda dan gejala ensefalitik atau ensefalopatik, seperti: •

 penurunan kesadaran (berupa letargi, linglung dan koma)

•

kejang

•

kakuk kuduk 

•

kelumpuhan Beberapa dari kasus tersebut kemudian diikuti dengan timbulnya DHF. Manifestasi perdarahan pada dengueSebanyak  sepertiga

penderita

mungkin

akan

mengalami

manifestasi

 perdarahan, yang biasanya bersifat ringan. Pada beberapa kasus,  perdarahan tampak jelas dan cukup berat sehingga menyebabkan syok akibat kekurangan darah Manifestasi perdarahan tersebut antara lain: perdarahan kulit (peteki, purpura, ekimosis),perdarahan gusi, hidung, perdarahan saluran pencernaan (hematemesis, melena, hematokezia), hematuria, dan bertambahnya perdarahan menstruasi. II.1.6. Diagnosis

Berdasarkan kriteria WHO , diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi: 1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya  bifasik.

36

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji

 bendung positif; petekie, ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena. 3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml). 4.

Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb: 

Peningkatan hematokrit >20% dibandin



gkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.



Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat

terapi

cairan, dibandingkan dengan nilai

hematokrit

sebelumnya. 

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura,

asites, hipoproteinemia, hiponatremia. Terdapat 4 derajat spektrum klinis DHF (WHO), yaitu: Derajat 1:

Demam disertai gejala tidak khas dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah uji torniquet. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, tampak gelisah. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. Jika memenuhi kriteria diatas ditambah dengan bukti kegagalan sirkulasi berupa tekanan nadi sempit < 20 mmHg atau hipotensi untuk usia itu, kulit yang dingin dan lembab serta anak  gelisah. (Derajat III dan IV) Langkah diagnosis

37



Pemeriksaan klinis: panas, manifestasi perdarahan, tanda efusi, hepatomegali, tanda kegagalan sirkulasi.



Pemeriksaan laboratorium: uji torniquet, hematokrit dan hitung trombosit secara berkala serta pemeriksaan serologi,  pemeriksaan LPB, albumin darah, CT, BT, PT, PTT, gambaran darah tepi pada kecurigaan DIC.



Pemeriksaan penunjang: foto thorak pada dispneu untuk  menelusuri penyebab lain disamping efusi pleura,

USG

 bila ada, dapat dipakai untuk memeriksa efusi pleura minimalIndikasi rawat 

Penderita tersangka demam berdarah derajat I dengan panas 3 hari



Tersangka demam berdarah derajat I disertai hiperpireksia atau tidak mau makan atau muntah-muntah atau kejangkejang atau Ht cenderung meningkat dan trombosit cenderung turun harus dirawat.



Penderita demam berdarah derajat I pada follow up  berikutnya itemukan status mental berubah, nadi menjadi cepat dan kecil, kaki tangan dingin, tekanan darah menurun , oligouria harus dirawat.



Seluruh derajat II, III, IVau lebih sangat dianjurkan untuk  dirawat.

38

Gambar 5 : Patogenesis dan spektrum klinis DBD

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium meliputi kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah trombosit, dan hapusan darah tepi untuk  melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfosit  plasma biru (sejak hari ke 3). Trombositopenia umumnya dijumpai  pada hari ke 3-8 sejak timbulnya demam. Hemokonsentrasi dapat mulai dijumpai mulai hari ke 3 demam. Pada DBD yang disertai manifestasi perdarahan atau kecurigaan terjadinya gangguan koagulasi, dapat dilakukan pemeriksaan

39

hemostasis (PT, APTT,

Fibrinogen,

Pemeriksaan

dapat

lain

yang

D-Dimer,

dikerjakan

atau FDP).

adalah

albumin,

SGOT/SGPT, ureum/ kreatinin.Untuk membuktikan etiologi DHF, dapat dilakukan uji diagnostik melalui pemeriksaan isolasi virus,  pemeriksaan serologi atau biologi molekular. Di antara tiga jenis uji etiologi, yang dianggap sebagai baku emas

adalah

metode

isolasi

virus.

Namun,

metode

ini

membutuhkan tenaga laboratorium yang ahli, waktu yang lama (lebih dari 1–2 minggu), serta biaya yang relatif mahal. Oleh karena keterbatasan ini, seringkali yang dipilih adalah metode diagnosis molekuler dengan deteksi materi genetik virus melalui  pemeriksaan reverse transcription polymerase chain reaction (RTPCR). Pemeriksaan RT-PCR memberikan hasil yang lebih sensitif  dan lebih cepat bila dibandingkan dengan isolasi virus, tapi  pemeriksaan ini juga relatif mahal serta mudah mengalami kontaminasi yang dapat menyebabkan timbulnya hasil positif  semu. Pemeriksaan yang saat ini banyak digunakan adalah  pemeriksaan serologi, yaitu dengan mendeteksi IgM dan IgG-anti dengue. Imunoserologi berupa IgM terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan menghilang setelah 60-90 hari. Pada infeksi primer, IgG mulai terdeteksi pada hari ke 14, sedangkan pada infeksi sekunder dapat terdeteksi mulai hari ke 2.

40

Salah satu metode pemeriksaan terbaru yang sedang berkembang adalah pemeriksaan antigen spesifik virus Dengue, yaitu antigen nonstructural

protein 1 (NS1). Antigen NS1 diekspresikan di

 permukaan sel yang terinfeksi virus Dengue. Masih

terdapat

perbedaan

dalam

berbagai

literatur 

mengenai berapa lama antigen NS1 dapat terdeteksi dalam darah. Sebuah kepustakaan mencatat dengan metode ELISA, antigen NS1 dapat terdeteksi dalam kadar tinggi sejak hari pertama sampai hari ke 12 demam pada infeksi primer Dengue atau sampai hari ke 5  pada infeksi sekunder Dengue. Pemeriksaan antigen NS1 dengan metode ELISA juga dikatakan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi (88,7% dan 100%). Oleh karena berbagai keunggulan tersebut, WHO menyebutkan pemeriksaan deteksi antigen NS1 sebagai uji dini terbaik untuk pelayanan primer. Pemeriksaan radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan) dapat dilakukan untuk melihat ada tidaknya efusi  pleura, terutama pada hemitoraks kanan dan pada keadaan  perembesan plasma hebat, efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks. Asites dan efusi pleura dapat pula dideteksi dengan USG. II.1.7. Penatalaksanaan

Pada dasarnya terapi DHF adalah bersifat suportif dan simtomatis.

Penatalaksanaan

ditujukan

untuk

mengganti

kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian

41

terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah  pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia  pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak demam  berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan  berkurang dan cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan

sudah

cukup

atau

kurang,

pemantauan

terhadap

kemungkinanterjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi  pleura ataupun asites yang masif perlu selalu diwaspadai. Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah  baring (pada trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum). Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: 1. jenis cairan 2. jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikanKarena tujuan terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di uang intravaskular, pada dasarnya baik kristaloid (ringer  laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun koloid dapat diberikan.

42

WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan standar   pada terapi DHF karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal. Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DHF aman dan efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan kristaloid adalah edema, asidosis laktat, instabilitas

hemodinamik

dan

hemokonsentrasi.

Kristaloid

memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kg BB) akan menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu

yang

singkat

sebelum

didistribusikan

ke

seluruh

kompartemen interstisial (ekstravaskular) dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebutdalam waktu satu jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk  ke dalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga

terjangkau,

komposisi

yang

menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam temperatur  ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik. Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki  beberapa keunggulan yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma (intravaskular) yang lebih  besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid

43

memberikan oksigenasi jaringan lebih baik dan hemodinamik  terjaga

lebih

stabil.

Beberapa

kekurangan

yang

mungkin

didapatkan dengan penggunaan koloid yakni risiko anafilaksis, koagulopati, dan biaya yang lebih besar. Namun beberapa jenis koloid terbukti memiliki efek samping koagulopati dan alergi yang rendah (contoh: hetastarch). Penelitian cairan koloid dibandingkan kristaloid pada sindrom renjatan dengue (DSS) pada pasien dengan  parameter stabilisasi hemodinamik pada 1 jam pertama renjatan, memberikan hasil sebanding pada kedua jenis cairan. Protokol 1. Penanganan Tersangka (Probable) DHF Dewasa Tanpa Syok. 1. Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan  pertolongan pertama pada penderita DHF atau diduga DHF di Instalasi Gawat Darurat dan juga bisa dipakai sebagai petunjuk  dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DHF di ruang Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht) dan trombosit bila: 

Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam  berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke IGD.



Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk  dirawat.



Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dirawat.

44

2. Protokol 2. Pemberian Cairan pada Tersangka DHF Dewasa di

Ruang Rawat. Pasien yang tersangka DHF tanpa perdarahan spontan dan masif tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah rumus berikut ini: 

Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan, sesuai rumus berikut; 1500 + {20 x (BB dalam kg – 20)}Setelah  pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24  jam: 

Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus diatas tetapi pemantauan Hb, Ht dan trombosit dilakukan tiap 12 jam.



Bila Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100.000 maka pemberian cairan sesuai cairan sesuai dengan protokol penatalaksaan DHF dengan Ht 20%

3. Protokol 3. Penatalaksaan DHF dengan Peningkatan ht > 20%.

Meningkatknya

Ht >

20% menunjukkan bahwa tubuh

mengalami defisit cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kgBB/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi  perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urine meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kgBB/jam. 2 jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila dalam  pemantuan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan

45

dapat

dihentikan

24-48

jam

kemudian.Apabila

setelah

 pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus menaikkan jumlah cairan infus mejadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan  pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka

jumlah

pemberian

cairan

dikurangi

menjadi

5

ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah pemberian cairan infus dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka  pasien ditangani sesuai dengan protokol tatalaksana DSS pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal. Perdarahan spontan masif pada penderita DHF dewasa adalah: 

 perdarahan

hidung/epistaksis

yang

tidak

terkendali

walaupun talah diberikan tampon hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia),  perdarahan saluran kemih (hematuria), perdarahan otak  atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DHF tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tekanan darah, nadi,  pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht dan trombosis serta hemostase harus segera dilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan rombosit sebaiknya diulang setiap 4-6jam.

46



Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratoris didapatkan tanda-tanda koagulasi intravaskular  diseminata (KID).



Transfusi omponen darah diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan  pembekuan

bila (PT

didapatkan dan

defisiensi

aPTT

yang

faktor-faktor  memanjang),

PRCdiberikan bila nilai Hb kurang dari 10 g/dl. Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DHF dengan  perdarahan spontan dan masif dengan jumlah trombosit <100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.



Bila kita berhadapan dengan dengue shock syndrome (DSS) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa rejatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Angka kemtian DSS sepuluh kali lipat dibandingkan

dengan penderita DHF tanpa rejatan, dan rejatan dapat terjadi karena

keterlambatan

penderita

DHF

mendapatkan

 pertolongan/pengobatan, penatalaksaan yang tidak tepat termasuk  kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda rejatan dini, dan  penatalaksanaan rejatan yang tidak adekuat.Pada kasus DSS cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain resusitasi cairan, penderita juga diberi oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan-pemeriksaan yang harus dilakukan adalah  pemeriksaan darah perifer lengkap, hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 15-30

47

menit. Bila rejatan telah teratasi jumlah cairan dikurangi menjadi 7 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menit keadaan tetap stabil  pemberian cairan sebanyak 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menit

keadaan

tetap

stabil

pemberian

cairan

menjadi

3

ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah rejatan teratasi tanda-tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta diuresis cukup maka  pemberian cairan perinfus harus dihentikan (karena jika reabsorbsi cairan plasma yang mengalami ekstravasasi telah terjadim ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus diberikan maka keadaan hipervolemi, edema paru atau gagal jantung dapat terjadi). Pengawasan dini kemungkinan terjadinya rejatan berulang harus dilakukan terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak  terjadi rejatan (karena selain proses patogenesis penyakit masih  berlangsungm ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20% saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat  pemberian). Oleh karena untuk mengetahui apakah rejatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan tanda vital secara ketat. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar  Hb, Htm dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk   pemantauan perjalanan penyakit.Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata rejatan belum teratasi, maka pemberian cairan kristaloid dapat ditingkatkan menjadi 10-30 ml/KgBB, dan kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka perhatikan nilai hematokrit. Bila nilai Ht meningkat,  berarti perembesan plasma masih berlangsung maka pemberian cairan koloid merupakan pilihan, tetapi bila nilai Ht menurun,  berarti terjadi perdarahan (internal bleeding) maka penderita

48

diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai kebutuhan. Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat-sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan cepat 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena sentral, dan pemberian koloid dapat lorida, serta ureum dan kreatinin.ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB (maksimal 1-1,5 liter/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH2O. Bila keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemi, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi rejatan

tetap

belum

teratasi

maka

dapat

diberikan

obat

inotropik/vasopresor. Tindak Lanjut

Pengamatan rutin 

DSS : tensi/nadi diperiksa setiap 15-20 menit sampai keadaan stabil, Ht, trombosit setiap

3-6 jam sampai

keadaan menetap. 

Derajat I dan II : pemeriksaan Ht dan trombosit minimal 2 kali sehari.



Pada semua DSS pada saat masuk rumah sakit harus diperiksa juga CT dan BT. Bila CT cenderung memanjang lakukan juga pemeriksaan gambaran darah tepi.



Pemeriksaan khusus: EKG bila gagal jantung, foto thorax  bila pleural efusi dan edema paru. USG bila curiga efusi

49

 pleura minimal. BT, CT, PT, PTT, dan gambaran darah tepi  bila curiga DIC. 

Penderita yang berobat jalan diperiksa trombosit setiap hari.



Penderita yang dirawat, tampung urine 24 jam, bila kurang dari 2 ml/kgBB/jam periksa ureum dan kretinin.



Elektrolit darah astrup bila keadaan umum tidak membaik.



Pelaporan pada dinas kesehatan Tk II setempat melalui kurir, telepon atau surat secara mingguan.

Indikasi pulang

Keadaan umum baik dan masa krisis telah berlalu atau >7 hari sejak panas.Keadaan umum baik ditandai dengan: 

nafsu makan membaik,



keadaan klinis penderita membaik,



tidak demam paling sedikit 24 jam tanpa antipiretik,



tidak dijumpai distress pernafasan minimal 3 hari setelah syok teratasi,



hematokrit stabil



trombosit >50.000 mm3

Penatalaksanaan DBD Derajat I-IV

50

51

II.1.8. Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh DHF adalah sebagai berikut:  perdarahan gastrointestinal masif, ensepalopati, edema paru, DIC, dan efusi pleura. II.1.9. Progmosis

Angka kematian kasus di Indonesia secara keseluruhan < 3%. Angka kematian DSS di RS 5-10%. Kematian meningkat bila disertai komplikasi. DHF yang akan berlanjut menjadi syok atau  penderita dengan komplikasi sulit diramalkan, sehingga harus hatihati dalam melakukan penyuluhan.

II.1.10. Definisi Demam Tifoid

52

Demam tifoid merupakan penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh Salmonella thyposa yang secara klinis ditandai dengan demam yang lebih dari 7 hari, disertai gangguan kesadaran dan gangguan saluran cerna. II.1.11. Penyebab Demam Tifoid

Penyakit ini disebabkan oleh infeksi Salmonella Thyposa yaitu kuman gramnegative, motil, tidak menghasilkan spora. Hidup  baik pada suhu tubuh manusia dan matipada suhu tinggi dan antiseptik. Salmonella Thyposa mempunyai 3 macam antigen yaitu : - Antigen O = antigen somatik  - Antigen H = antigen flagella - Antigen Vi = Kapsul Kuman ini tumbuh dalam suasana aerob dan fakultatif anaerob. Kuman inimati pada suhu 56 o C dan pada keadaan kering. Di dalam air dapat bertahan hidup selama 4 minggu dan hidup subur   pada medium yang mengandung garam empedu. II.1.12. Epidemiologi Demam Tifoid

Demam tifoid merupakan penyakit endemik, terutama ditemukan pada negara berkembang dengan kepadatan penduduk  tinggi, serta kesehatan lingkungan yang tidak memenuhi syarat, insiden tidak berbeda antara anak laki-laki dan anak perempuan. II.1.13. Patologi Demam Tifoid

Infeksi S.typhi terjadi pada saluran pencernaan. Basil diserap di usus halus emudian melalui pembuluh limfe masuk ke  peredaran darah sampai ke organ- organ terutama hati dan limpa. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organ – organ tersebut akan membesar disertai nyeri pada perabaan. Kemudian basil masuk kembali ke dalam

53

darah (bakteremia) dan menyebar ke seluruh tubuh terutama kedalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak pada mukosa diatas plaque payer. Tukak tersebut dapat mengakibatkan  perdarahan dan perforesi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin yang disekresi oleh basil S.typhi sedangkan gejala pada saluran pencernaan disebabkan oleh kelainan pada usus. II.1.14. Patogenesis Demam Tifoid

Penularan Salmonella thyposa adalah melalui feco-oral, dibutuhkan

sejumlah

105-109kuman

untuk

menyebabkan

infeksi.Dimana faktor yang mempengaruhi infeksi adalah : a. PH, jika PH lambung asam dapat mencegah infeksi  b. Waktu pengosongan lambung Setelah kuman berada dalam usus halus mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus (terutama plaque peyeri) dan  jaringan limfoid mesenterika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrosis setempat kuman lewat pembuluh limfe masuk ke darah (Bakteremia I) menuju organ retikulo endothelial sistem terutama hati dan limpa. Di tempat ini kuman difagosit oleh sel-sel fagosit RES dan kuman yang tidak difagosit akan berkembang  biak. Pada akhir masa inkubasi 5-9 hari kuman masuk kembali ke darah menyebar ke seluruh tubuh (bakteremia II) dan sebagian kuman masuk ke organ tubuh terutama limpa, kandung empedu yang selanjutnya kuman tersebut dikeluarkan kembali dari kandung empedu ke rongga usus dan menyebabkan reinfeksi di usus. Dalam

masa

bakteremia

ini

kuman

mengeluarkan

endotoksin yang susunan kimianya sama dengan somatik antigen (lipopolisakarida),

yang

semula

diduga

bertanggung

jawab

terhadap terjadinya gejala-gejala demam tifoid.Kelainan utama

54

terjadi di ilium terminal dan plak peyeri yang hiperplasi (minggu I), nekrosis (minggu II) dan ulserasi (minggu III) serta bila sembuh tanpa adanya jaringan parut. Sifat ulkus berbentuk bulat lonjong sejajar dengan sumbu panjang usus dimana ulkus ini dapat menyebabkan perdarahan bahkan perforasi. II.1.14. Patogenesis Demam Tifoid

Masa tunas rata-rata 10-14 hari, gejala biasanya lebih ringan daripada dewasa. Selama masa inkubasi ditemukan gejala  prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan , esu, nyeri kepala,  pusing dan tidak bersemangat, kadang-kadang penderita mengeluh  batuk kering. Kemudian menyusul gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu : 1.Demam Terjadi

karena

kuman

menyerang

sistem

retikulo

endothelial dan septikemia, bersifat febris remiten dan suhu tidak berapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap sore dan malam hari. Dalam minggu kedua penderita terus berada dalam keadaan demam, anak besar/dewasa febris continua. Dalam minggu ketiga suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga. 2. Gangguan saluran cerna Bibir kering, pecah-pecah, nafas berbau tidak sedap, lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung tepinya

kemerahan, jarang disertai tremor.

Pada

abdomen mungkin ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar serta disertai nyeri pada perabaan. Biasanya didapati konstipasi, akan

55

tetapi mungkin pula normal bahkan diare, diare karena enterotoksinnya. 3. Gangguan kesadaran Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak   begitu dalam yaitu apati sampai somnolen.Dapat pula ditemukan gejala-gejala berupa roseola pada punggung dan

anggota

gerak.

Kadang-kadang

ditemukan

 bradikardia pada anak besar dan mungkin pula ditemukan epistaksis. Manifestasi klinis demam enteric tergantung umur  a. Anak usia sekolah dan remaja Mulainya gejala tersembunyi. Gejala awal demam, malaise, anoreksia, mialgia, nyeri kepala dan nyeri  perut berkembang selama 2-3 hari. Walaupun diare  berkonsistensi sop kacang mungkin ada selama awal  perkembangan penyakit, konstipasi kemudian menjadi gejala yang lebih mencolok. Mual dan muntah adalah  jarang dan memberi kesan komplikasi, terutama jika terjadi pada minggu kedua dan ketiga. Batuk dan epistaksis mungkin ada. Kelesuan berat dapat terjadi  pada beberapa anak. Demam yang terjadi secara  bertingkat menjadi tidak turun-turun dan tinggi dalam 1 minggu, sering mencapau 40 o C (1040 F). Selama minggu kedua penyakit, demam tinggi betahan, dan kelelahan, anoreksia, batuk dan gejala-gejala perut  bertambah parah. Penderita tampak sangat sakit,  bingung dan lesu. Mengigau dan pingsan (stupor) mungkin ada. Tanda –tanda fisik adalah bradikardi relatif, yang tidak seimbang dengan tingginya demam.

56

Hepatomegali, splenomegali, dan perut kembung dengan nyeri difus amat lazim. Pada sekitar 50%  popular (yaitu bintik merah) tampak pada sekitar hari ke 7 sampai hari ke 10. Lesi biasanya, berciri khas, eritematosa, dan diameter 1-5 mm, lesi agak timbul, dan pada penekanan pucat. Mereka tampak pada kelompok 10 -15 lesi pada dada bagian bawah dan abdomen

dan

berakhir

2

atau

3

hari.

Pada

 penyembuhanmeninggalkan perubahan warna kulit kecoklatan. Biakan lesi 60% menghasilkan organisme Salmonella. Ronki rales tersebar dapat terdngar pada auskultasi dada. Jika tidak terjadi komplikasi, gejalagejala dan tanda-tanda fisik sedikit demi sedikit sembuh dalam 2-4 minggu, tetapi malaise dan kelesuan dapat selama 1-2 bulan lagi. Penderita mmungkin menjadi kurus pada akhir penyakit. Demam enterik yang disebabkan oleh Salmonella nontifoid biasanya lebih ringan, dengan lama demam lebih pendek dan angka komplikasi lebih rendah.  b. Bayi dan anak muda (<5tahun) Demam enterik relatif jarang pada kelompok umur  ini. Walaupun sepsis klinis dapat terjadi, penyakit  pada saat datang sangat ringan, membuatnya sukar  didiagnosis dan mungkin tidak terdiagnosis. Demam ringan dan malaise salah intepretasi sebagai sindrom virus, ditemukan pada bayi dengan demam tifoid terbukti secara biakan. Diare lebih lazim pada anak  muda dengan demam tifoid daripada orang dewasa, membawa pada diagnosa gastroenteritis akut. Yang

57

lain lain dapat dapat dating dating dengan dengan tanda-t tanda-tand andaa dan gejala –  gejala infeksi saluran pernapasan bawah. c. Neonatus Di samping kemampuannya menyebabkan aborsi dan  persalinan

premature,

demam

enteric

selama

kehamilan dapat ditularkan secara vertical. Penyakit neonat neonatus us biasany biasanyaa mulai mulai dalam dalam 3 hari hari persali persalinan nan.. Mun Muntah, tah, diar diare, e, dan kemb embung ung seri serin ng da. da. Suhu uhu  bervariasi tetapi dapat setinggi 40,5 o C (105 0F). dapat terjadi kejang-kejan kejang-kejang. g. Hepatomegali, Hepatomegali, iketrus, iketrus, anoreksia, dan kehilangan berat badan mungkin nyata. II.1.14. Diagnosa Kerja Demam Tifoid

Dari Dari anamne anamnesis sis dan pemerik pemeriksaan saan fisik fisik dapat dapat dibuat dibuat diagno diagnosis sis ‘observ ‘observasi asi demam demam tifoid’ tifoid’.. Untuk Untuk memasti memastikan kan diagno diagnosis sis perlu perlu dike dikerj rjak akan an

peme pemeri riks ksaa aan n

labo labora rato tori rium um

seba sebaga gaii

beri beriku kutt

:

Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis a. Pemeriksaan darah tepi -

Anemia, pa pada um umunya te terjadi ka karena su supresi

sumsum tulang, defisiensi Fe, atau perdarahan usus. -

Leukopeni,

namun

jarang

kurang

dari

3000/uL. -

Limfositosis relatif dan aneosinofilia pada

 permulaan sakit. -

Trombositopeni te terutama pa pada de demam ti tifoid

 berat.  b. Pemeriksaan urine Prot Protei einu nuri riaa ringa ringan n dapa dapatt terja terjadi di karen karenaa peng pengaru aruh h demam. c. Pemeriksaan tinja

58

Kela Kelain inan an pada pada tinj tinjaa umum umumny nyaa tida tidak k meny menyol olok ok.. Adan Adany ya lend lendir ir dan dan dara darah h pada pada tinja tinja merupa merupakan kan  peringatan agar waspada akan bahaya perdarahan usus atau perforasi. d. Pemeriksaan sum-sum tulang Tidak rutin dilakukan. Terdapat gambaran sum-sum tulang berupa hiperaktifitas RES dengan adanya sel macrofag,

sedangkan

gran granu ulop lopoesis esis

dan dan

sistem tro trombopo bopoes esis is

eritropoesis, berk berku uran rang.

Pemeriksaan laboratorium untuk membuat diagnosis a. Isolasi bakteri Pada

minggu

pertama

sakit,

kemungkinan

mengis mengisola olasi si S.Typ S.Typhi hi dari dari dalam dalam darah darah pasien pasien lebih lebih  besar dari pada minggu berikutnya. Biakan yang dila dilak kukan ukan

pad pada

urin urin

dan

fese feses, s,

kemun emungk gkin inan an

kebe keberh rhasi asila lan n lebi lebih h kecil kecil.. Biak Biakan an spesi spesime men n yang yang  berasal dari aspirasi sum-sum tulang mempunyai sensitivitas yang tertinggi, hasil positif didapat pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasive, sehing sehingga ga tidak tidak dipaka dipakaii dalam dalam prakte praktek k seharisehari-har hari. i. Pada Pada kead keadaa aan n

tert terten entu tu

dapa dapatt

dila dilaku kuka kan n

biak biakan an

spesim spesimen en empedu empedu yang yang diambi diambill ari duoden duodenum um dan memberikan hasil yang cukup baik.  b. Pemeriksaan Widal Reaksi serologis Ag dan Ab terutama Antigen O. Baik   pada minggu II/III, titer yang bernilai 1/200 atau lebih dan dan atau atau menu menunj njuk ukka kan n kena kenaik ikan an yang prog progres ressiv sivee digunakan untuk membuat diagnosis. anoreksia, dan kehilangan berat badan mungkin nyata.

59

II.1.15. Diagnosa Banding

Selama stadium awal demam enterik, diagnosis klinis dapat terkelirukan dengan gastroenteritis, sindrom virus, bronchitis, atau  bronkopneumonia.  bronkopneumonia. Selanjutnya diagnosis banding meliputi sepsis denganbakteri patogenlain, infeksi yang disebakan mikroorganisme intr intras asel elul uler er,, lept leptos ospi piro rosi siss

sepe sepert rtii

tub tuberk erkulo ulosis, sis,

dan dan peny penyak akit it Rick Ricket etsia sia;;

bruse ruselo losi sis, s, infe infeks ksii

tula tulare rem mia, ia,

viru virus, s, seper seperti ti

mononukleosis infeksiosa dan hepatitis anikterik; dan keganasan seperti leukemia dan limfoma. II.1.16. Penatalaksanaan Penatalaksanaan

Penderita yang dirawat dengan diagnosis observasi demam tifoid dan diberikan pengobatan sebagai berikut : - Perawatan Penderita perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi serta pengobatan. Penderita harus istirahat 5-7 hari bebas demam, dan tirah baring. - Diet Dimasa Dimasa lampau lampau,, pender penderita ita diberi diberi makan makan diet diet yang yang terdiri terdiri dari dari  bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai deng dengan an

ting tingka katt

kesem kesembu buha han n

pend penderi erita ta..

Bebe Bebera rapa pa

pene peneli liti ti

mengan menganjurk jurkan an makana makanan n padat padat dini dini yang yang wajar wajar sesuai sesuai dengan dengan keadaan penderita. Makanan disesuaikan baik kebutuhan kalori,  protein, elektrolit, vitamin maupun mineralnya serta diusahakan makan yang rendah/bebas selulose, menghindari makanan yang iritati iritatif. f. Pada Pada pender penderita ita ganggu gangguan an kesada kesadaran ran maka maka pemasu pemasukan kan makanan harus lebih di perhatikan. - Obat-obatan

60

Obat pilihan adalah kloramfenikol, hati-hati karena mendepresi sum-sum tulang dosis 50-100 mg/kgBB dibagi 4 dosis, efek  samping : Obat lain : - Kotrimoksazol ( TMP 8-10 mg/kgBB dibagi 2 dosis - Ampicillin (200 mg/kg/24 jam) - Amoxicillin 100 mg/kgBB/hari, oral selama 10 hari - Seftriakson 80 mg/kg BB/hari, ivatau im, sekali sehari selama 5 hari. - Sefiksim 10 mg/kgBB/hari, oral dibagi dalam 2 dosis selama 10 hari. II.1.17 Pencegahan

Usaha pencegahan dapat dibagi atas : -

Usaha terhadap lingkungan 

Pengadaan sarana air bersih dan pengaturan pembuangan

sampah serta peningkatan kesadaran individu terhadap hygiene lingkungan dan pribadi.

-

Usaha terhadap Manusia 

Memperhatikan kualitas makanan dan minuman

yang

dikonsumsi, bakteri Salmonella typhi mati apabila dipanasi dalam suhu 57 oC dalam beberapa menit. II.1.18. Komplikasi Demam Tifoid

Dapat terjadi pada : 

Usus halus, berupa perdarahan usus.



Perdarahan sedikit periksa dengan Benzidin Test



Perforasi banyak pada minggu ke III udara dalam rongga

61

peritonium. 

Peritonitis. 

Di luar usus berupa meningitis, kolestitis,

enselopati dan bronkopneumonia karena infeksi sekunder. II.1.19. Prognosa

Prognosis untuk penderita dengan demam enteric tergantung pada terapi segera, usia penderita, keadaan kesehatan sebelumnya, serotipe Salmonella penyebab, dan munculnya komplikasi Buruk   pada : 

Hiperpireksia atau debris kontinua



Kesadaran sangat menurun 

Terdapat komplikasi yang berat, berupa

 perdarahan usus,perforasi atau meningitis, endokarditis, dan  pneumonia. 

Gizi yang buruk 

BAB III PEMBAHASAN

III.1. Permasalahan Medis III.1.2. Diagnosa Pasien

Pasien datang ke dokter mengeluh batuk disertai darah sejak 2 minggu, flu dan pusing, 4 hari yang lalu. Setelah dilakukan pemeriksaan

62

fisik dan darah lengkap hasilnya menunjukkan suhu pasien tinggi (39 0 C), hepar mengalami pembesaran, pasien mengalami trombocytopenia dan test widal positif. Pasien kemudian didiagnosa oleh dokter DHF+ Demam Tifoid + Suspect bronkitis. III.1.2.1. DHF

Kriteria diagnosa dari DHF adalah demam tinggi 5-7 hari, sefalgi hebat, nyeri retroorbital, mialgi, nyeri tulang dan sendi, timbul ruam pada awal penyakit, uji torniquet positif, perdarahan spontan (gusi,saluran cerna, dan batuk darah, dan hepatomegali. Dan pada pemeriksaan darah lengkap ditemukan trombocytopeni. Pada pasien ditemukan beberapa kriteria diagnosa dari DHF seperti  pasien mengalami demam tinggi, batuk darah sejak dua minggu, mialgi,  pusing, hepatomegali, dan trombocytopeni sehingga pasien

dapat

dididgnosa DHF. Tetapi pasien dengan trombocytopeni dapat di lakukan diferensial dignosa dengan ITC. Oleh karena itu pemeriksaan serologi dapat dilakukan untuk menentukan diagnosa pasti DHF. Untuk keluhan dengan batuk disertai darah sejak dua minggu dapat dilakukan diferensial diagnosa dengan bronkitis akut, pneumonia, ateletaksis, dan Tuberculosis. III.1.2.2. Demam tifoid

Kriteria diagnosis demam tifoid yaitu demam terutama sore atau malam hari , obstipasi, anoreksi, lidah tifoid (agak tremor, kotor), nyeri tekan spontan terutama di daerah MC’burney. Pada pemeriksaan laboratorium tes widal dikatakan positif apabila titer 1>160, titer H> 640, apabila terjadi peningkatan pada titer widal 4 kali dalam satu minggu ,maka dapat dikatakan positif tifoid. Pada Kasus pasien mengalami demam tinggi, obstipasi , anoreksi ,mual dan muntah serta pemeriksaan tes widal positif sehingga pasien dapat didiagnosa demam tifoid. Keluhan demam tifoid ini hampir sama dengan beberapa penyakit sehingga dapat didiagnosis banding dengan

63

gastroenteritis, sindrom virus, bronchitis, atau bronkopneumonia. Selanjutnya

diagnosis

banding

meliputi

sepsis

denganbakteri

 patogenlain, infeksi yang disebakan mikroorganisme intraseluler, seperti tuberkulosis, bruselosis, tularemia, leptospirosis dan penyakit Ricketsia; infeksi virus, seperti mononukleosis infeksiosa dan hepatitis anikterik; dan keganasan seperti leukemia dan limfoma. III.1.2.3 Penatalaksanaan •

RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit) Pada dasarnya terapi pada demam berdarah dengue adalah terapi suportif . Penatalaksanaan didasarkan atas perubahan fisiologis berupa kobocoran plasma dan perdarahan. Dan perembesan plasma dapat menyebabkan syok, anoksia, dan kematian. Terapi pemberian cairan ditujukan untuk mengganti cairan yang hilang.

•

Drip crome 10 cc 2x/hari

•

Anadex 3x1 Per tablet berisi : Parasetamol 500 mg, Dekstrometorfan HBr 15 mg, Klorfeniramini maleat 1 mg, Fenilpropanolamin HCl 15 mg. Diindikasikan untuk Flu, masuk angin, batuk, demam dan nyeri.

•

Codein 5 mg 3x1 Kodein merupakan prodrug, karena di saluran pencernaan kodein diubah menjadi bentuk aktifnya, yakni morfin dan kodeina-6glukoronida .Kodein dapat menyebabkan ketergantungan fisik, namun

efek

ini

relatif

sedang

bila

dibandingkan

dengan

senyawagolongan opiat lainnya. Kodein di indikasikan untuk Nyeri ringan sampai sedang, batuk (antitusif), diare, dan irritable bowel   syndrome •

Ceftriaxon 2 gr 1x1 Diindikasikan untuk ntuk infeksi-infeksi berat dan yang disebabkan oleh kuman-kuman gram positif maupun gram negatif yang resisten terhadap antibiotika lain : Infeksi saluran pernafasan, Infeksi

64

gonoreal, Septisemia bakteri, Infeksi tulang dan jaringan, Infeksi kulit •

Lodia 2 mg 3x1 Komposisi dari obat yaitu Loperamide HCl. indikasi : Diare

•

Metoklorpramid 3x1 Mekanisme kerja yaitu memblok reseptor dopamin dan (bila diberikan pada dosis yang lebih tinggi) juga memblok reseptor  serotonin di chemoreceptor trigger zone di sistem saraf pusat; meningkatkan respon jaringan di saluran pencernaan atas terhadap asetilkolin

sehingga

meningkatkan

motilitas

dan

kecepatan

 pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresi pankreas, bilier, atau lambung; meningkatkan tonus spingter esofagus bagian bawah. Diindikasikan untuk  Gangguan motilitas lambung, khususnya stasis lambung,

Refluks

gastroesofagus,mual

dan

muntah

karena

 penggunaan obat-obat kemoterapi, terapi radiasi, atau setelah  pembedahan. •

Aminophylin 225mg 3x1 Adalah obat golongan teofilin yang bekerja sebagai bronkodilator. Aminophylin diindikasikan untuk asma akut dan penyakit paru III.2. Permasalahan Non Medis III.2.1 Faktor Perilaku

Pasien kurang dapat menjaga kesehatannya dengan baik. Hal ini terbukti dengan pasien suka makan-makanan yang pedas dan kurang memenuhi syarat kesehatan, sehingga dapat menyebabkan terjadinya infeksi di saluran cerna. Selain itu pasien juga sangat sibuk dengan kegiatannya sehari-hari, sehingga jarang istirahat dan kondisi fisiknya juga kurang baik. III.2.2 Faktor Non Perilaku

Kondisi lingkungan pasien yang kurang memenuhi syarat kesehatan seperti ruanagan yang terlalu sempit, kamar mandi yang

65

digunakan oleh banyak orang, kurangnya ventilasi dan pencahayaan merupakan sarang nyamuk terutama aides aegypti yang merupakan salah satu vektor untuk menyebarkan virus dengue.

BAB IV PENUTUP

IV.1 Kesimpulan IV.1.1 Kesimpulan Holistik 

1. Segi biologis

66

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang didapatkan hasil bahwa Sdr. D 18 Tahun adalah penderita Demam  berdarah dengue dan Demam tifoid dan tingggal didalam lingkungan yang kurang memenuhi syarat kesehatan. 2. Segi Psikologis Sdr. D memiliki APGAR score yang cukup baik. Hubungan antara anggota keluarga cukup baik. Penuh dengan kasih sayang, perhatian dan komunikasi. 3. Segi Sosial Keluarga ini memiliki status ekonomi yang kyrang. Hubungan pasien dengan teman-temannya sangat baik dan pasien sering mengikuti kegiatan di kampusnya. IV.2. Saran Saran Komprehensif  1. Promotif  Edukasi penderita dan keluarga mengenai Demam berdarah dengue dan demam tifoid meliputi pencegahan , tanda dan gejala dari penyakit tersebut. 2. Preventif  Untuk Demam Berdarah Dengue Menggunakan prinsip 3 M yaitu menguras kamar mandi, menutup tempat  penampungan air, dan mengubur benda-benda bekas, atau dengan memberikan serbuk abate pada kamar mandi agar tidak menjadi sarang  jentik nyamuk, melakukan penyemprotan kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan lotion anti nyamuk pada siang hari, serta selalu menjaga kerapian ruangan agar tidak menjadi sarang nyamuk. Untuk Demam Tifoid

67



Pengadaan sarana air bersih dan pengaturan pembuangan

sampah serta peningkatan kesadaran individu terhadap hygiene lingkungan dan pribadi. 

Memperhatikan kualitas makanan dan minuman

yang

dikonsumsi, bakteri Salmonella typhi mati apabila dipanasi dalam suhu 57 oC dalam beberapa menit. 3. Kuratif   Terapi yang telah dilakukan adalah : :

- RL : Haemaccel → 3 : 1 (30 tetes permenit) - Drip crome 10 cc 2x/hari - Anadex 3x1 - Codein 5 mg 3x1 - Ceftriaxon 1x1 - Jika diareLodia 3x1 - Metoklorpramid 3x1 4. Rehabilitatif  Edukasi dan motivasi pada pasien bahwa penderita DHF dan demam tifoid membutuhkan banyak istirahat dan makan makanan yang bergizi serta memenuhi syarat kesehatan.

DAFTAR PUSTAKA

Brusch JL. Typhoid Fever. www.emedicine.com last update July 24th 2006 ( diakses tanggal 16 Desember 2010).

68