Caz nr.1 Pacienta in varsta de 67 ani diagnosticata cu neoplasm bronho-pulmonar stadiul IV in urma cu 6 luni, aflata in evidenta clinicii de oncologie cu aceasta patologie pentru care a urmat pana in urma cu 4 saptamani tratament chimioterapic este adusa de ambulanta la spital cu fenomene de insuficienta respiratorie. Inainte de a fi dirijata catre spitalul de pneumologie, pacienta a trecut prin triajul UPU si a fost dirijata catre clinica de oncologie(in a carei evidenta se afla) si catre medicul sau curant. Consultul oncologic a considerat ca aceasta pacienta cu neoplasm pulmonar in faza terminala nu trebuie internata in clinica de oncologie si trebuie dirijata catre spitalul de pneumologie pentru tratamentul fenomenelor de insuficienta respiratorie. Ajunsa in triajul Spitalului de Pneumologie, impreuna cu unica sa fiica care insista categoric sa fie internata undeva, medicul de garda a trebuit sa aleaga intre a trimite pacienta la domiciliu(caz terminal fara resurse terapeutice) si a o interna (a efectua terapie de intretinere/paleativa). Pacienta a fost internata si a decedat a doua zi prin stop respirator. Probleme etice : - este etic sa refuzi internarea si sa redirijezi catre alta specialitate pacienta aflata in faza terminala, motivand ca fenomenul de insuficienta respiratorie nu este apanajul oncologiei ? - internarea pentru 24 ore (pana cand a survenit decesul) a avut vre-un beneficiu pentru pacienta ? - care este metoda care respecta cele patru principii fundamentale teoretice pentru gestionarea unui bolnav oncologic in faza terminala, atunci cand nu exista posibilitatea internarii intr-un centru de terapie paleativa ? Discutii : Opinie la caz- nu consider etic si moral refuzul de a interna pacienta in clinica de oncologie. Atat timp cat istoricul pacientei era foarte bine cunoscut, pacienta aflata in evidenta clinicii facuse chimioterapie in urma cu 4 saptamani si medicul curant se astepta la aceasta evolutie, consider ca nu este etic sa redirijezi catre o alta specialitate pentru a nu fi nevoit sa iei ulterior o serie de masuri (semnarea certificatului de deces, raspunderea in fata familiei pentru eventualele nelamuriri legate de evolutie, etc). Dilema medicului de garda de la Spitalul de Pneumologie a fost urmatoarea : trimitem aceasta pacienta in faza terminala acasa (intrucat e depasita din punct de vedere terapeutic si internarea nu poate prelungi perioada de supravietuire) sau o internam in spital (pentru a efectua terapie paleativa si a satisface dorinta fiicei). Consider ca indiferent de presiunile exercitate de familie sau de prognosticul pacientei, bolnava trebuie internata pentru a ii fi asigurat tratamentul antalgic (morfina-chiar daca se poate administra si la domiciliu), suportul respirator necesar si alte ingrijiri paleative necesare. Bolnava trebuie respectata ca persoana si trebuie efectuate toate tratamentele/investigatiile indiferent de prognostic, pentru a ne asigura ca a beneficiat de absolut orice resursa terapeutica (chiar paleativa). O alternativa ar fi fost internarea intr-un centru specializat pentru ingrijiri paleative . Trebuie respectat principiul beneficiului si al dreptatii.
Caz nr.2 Pacienta in varsta de 36 ani, medic de familie, fara antecedente personale patologice semnificative, nefumatoare, se prezinta pentru consultatie la Spitalul de Pneumologie acuzand o tuse seaca persistenta cu debut in urma cu 4 saptamani dupa o viroza respiratorie. Toate investigatiile efectuate (analize sange, radiografie toracica, consult ORL, spirometrie, examenul sputei) au fost normale. Medicul care a acordat consultatia a considerat ca nu mai sunt necesare investigatii suplimentare iar pacienta poate urma un tratament cu medicamente pentru tuse (pe care a considerat-o restanta virozei) pentru urmatoarele 7 zile, urmand sa revina pentru control in cazul persistentei tusei. Pacienta, fara recomandarea medicului care a consultat-o a facut la un centru particular un computer-tomograf toracic. Rezultatul a relevat prezenta unei formatiuni tumorale de mici dimensiuni, localizate la nivelul traheei. Pacienta a revenit cu rezultatul la medicul care a consultat-o si care, in urma rezultatului CT-ului, a efectuat urgent o fibrobronhoscopie pentru diagnosticul anatomo-patologic si a solicitat un consult la specialitatea chirurgie toracica. Probleme etice : - trebuia medicul pneumolog care a facut consultatia sa faca uz de la inceput de toate metodele de investigatie pentru diagnosticul acestei paciente ? Nu a fost respectat un principiu etic ? - pe langa protocoalele de investigatie si tratament cunoscute, cand putem sa ne oprim sau sa continuam cu investigarea unei persoane astfel incat sa fim siguri ca am pus un diagnostic sau am luat o decizie corecta ? Discutii : Opinie la caz- Consider corecta decizia medicul care a oferit consultatia. Tinand cont de faptul ca pacienta este tanara(36 ani), fara antecedente personale patologice si relata debutul tusei in paralel cu o viroza respiratorie (fara orice alta simptomatologie/semne care pot fi asociate cu un neoplasm), indicatia de a urma pentru scurt timp un tratament urmand ca dupa 1-2 saptamani sa se efectueze o reevaluare, o consider corecta. Toate investigatiile efectuate fiind normale, nu exista nicio suspiciune de neoplazie. Reevaluarea pacientei ar fi impus investigatii suplimentare (fibrobronhoscopie, CT) in conditiile persistentei tusei. Raportat la numarul mare de pacienti care se prezinta cu aceiasi simptomatologie si cu investigatii normale, nu este indicat sa se apeleze de la prima consultatie la toate metodele de investigatie. Este de preferat respectarea protocoalelor de diagnostic si tratament. Dintre toti pacientii cu aceeasi simptomatologie post-virala care sunt investigati intr-o anumita perioada este de asteptat ca la un moment dat sa se descopere la unul dintre acestia o alta patologie ascunsa care este responsabila de starea bolnavului. Faptul ca pacienta, medic, a considerat ca nu doreste sa respecte protocolul de diagnostic si tratament si a continuat pe cont propriu cu investigatiile ulterioare, nu trebuie sa ne faca sa nu respectam protocoalele. In acest caz, respectarea protocolului atat de catre medic dar si de pacienta ar fi temporizat diagnosticul corect cu 1-2 saptamani. Cazul mai poate fi interpretat din perspectiva principiului autonomiei- medicul ar putea deveni „ostaticul” valorilor pacientului care în virtutea autonomiei „forteaza” obţinerea unor servicii care în mod normal nu ar fi realizabile la momentul respectiv conform protocoalelor
Caz nr.3 Pacienta in varsta de 23 ani, angajata in domeniul textilelor, diagnosticata de la varsta de 5 ani cu mucoviscidoza forma pulmonara, cu insuficienta respiratorie cronica (VEMS= 27% din prezis), insarcinata (10 saptamani) se prezinta la Spitalul de Pneumologie pentru tuse cu expectoratie muco-purulenta, febra 38 grade C, astenie, fatigabilitate. Pacienta nu a fost in evidenta niciunui medic pneumolog pana la aceasta varsta, beneficiind de tratament de specialitate pana la varsta de 18 ani in cadrul Spitalului de Pediatrie. Bolnava a fost internata in spital si s-au realizat toate investigatiile necesare, cu exceptia radiografiei toracice. Examenul bacteriologic al sputei a relevat prezenta in sputa a S. aureus meticilino-rezistent, rezistent conform antibiogramei la absolut toate antibioticele ne-teratogene pentru fat. Avand in vedere functia pulmonara, infectia respiratorie si prognosticul cel mai probabil (de accentuare a insuficientei respiratorii/septicemie/deces) pacienta a fost sfatuita sa faca avort terapeutic. Bolnava a refuzat, explicand ca stie toate implicatiile pe care le are decizia ei, cunoaste evolutia bolii pe care o are ( a avut o sora care a suferit de aceiasi patologie si a decedat la 29 ani) si isi doreste foarte mult un copil impreuna cu sotul sau. In cadrul internarii nu s-a obtinut acordul medicului ginecolog pentru niciunul dintre antibioticele la care S. aureus era sensibil si pacienta ar fi putut urma tratament. Avand in vedere faptul ca pacienta refuza categoric orice masura terapeutica care pune in pericol integritatea fatului chiar cu riscul major de a deceda prin multiple complicatii posibile, medicul curant considera necesar tinerea pacientei sub supraveghere medicala timp de 2 saptamani, internati periodice pe tot parcursul sarcinii ( din 2 in 2 sapatamani) si tratament adjuvant( hidratare, scaderea febrei, oxigenoterapie,etc). In luna a 7-a pacienta a revenit in spital in urma unui croset febril de 39,4 grade C, alterarea starii generale. Este internata direct in serviciul de terapie intensiva a Spitalului de Pneumologie. In urma discutiei cu medicul ginecolog si dupa acordul pacientei(care a aflat ca copilul va trai daca se intervine urgent), se decide transferarea in urgenta in clinica de obstetrica pentru cezariana (pacienta a nascut o fetita), ulterior revenind in Spitalul de Pneumologie pentru tratament de specialitate. Dupa 2 luni de la cezariana, fetita pacientei este sanatoasa, iar pacienta a urmat tratamentul antibiotic conform antibiogramei si este externata la domiciliu. Ulterior revine periodic la Spitalul de Pneumologie pentru investigatii si supraveghere de specialitate. Nu s-a putut institui tratament conform ghidurilor cu Pulmozyme intrucat pacienta nu se incadreaza in categoriile care beneficiaza gratuit de tratament, iar aceasta medicatie era prea scumpa (6000 RON/luna). De asemenea pacienta refuza sa se pensioneze medical cu toate ca are aceasta indicatie. Probleme etice : - avand in vedere deontologia, medicul a procedat corect protejand dezvoltarea fatului cunoscand riscul vital pentru mama, chiar daca aceasta era constienta de gravitatea situatiei ? care viata era mai importanta a mamei sau a fatului ? sa procedat corect stiind ca exista posibilitatea sa nu supravietuiasca nici mama si nici fatul ? - este etic sa limitam dreptul la medicatia vitala a unui pacient cu mucoviscidoza daca acesta nu beneficiaza de tratament gratuit ci doar de compensat si nu si-l poate permite ? - care principii trebuie respectate in acest caz ?
Discutii : Opinie la caz-S-a aplicat principiul non-vatamarii si al beneficiului- Avand in vedere ca pacienta a luat decizia dupa ce s-a explicat gravitatea situatiei si posibilitatea decesului, trebuie sa tinem cont de dorinta acestei bolnave chiar daca din punct de vedere profesional/personal am fi optat pentru alta hotarare. Modul de gestionare a acestui caz a fost corect tinand cont de dorinta bolnavei si de faptul ca a fost permanent sustinuta de catre intreaga sa familie. Preantampinarea acestor complicatii si urmarirea bolnavei pe parcursul sarcinii ar fi fost mult mai simpla daca pacienta ar fi venit la controale periodice inaintea sarcinii, atunci cand se putea incerca o « sterilizare » a tractului respirator. Cazul deschide o serie de dileme referitoare la avort si importanta vietii mamei versus ce a fatului. Consider ca decizia pacientului, luata in cunostinta de cauza, trebuie respectata. In ceea ce priveste faptul ca aceasta pacienta nu a putut urma tratament de specialitate datorita unor considerente legislative si financiare, consider ca este o atitudine gresita. Nu se respecta principiul justitiei atunci cand o anumita categorie de pacienti pot beneficia de tratament gratuit iar, in cazul de fata, pacienta ar trebui sa plateasca lunar mii de lei pentru a putea beneficia de tratamentul corect. In aceasta situatie prognosticul pe termen lung a pacientei este limitat de situatia financiara. Ar trebui sa existe o reglementare a legii care sa permita judecarea obiectiva a fiecarui caz in parte si nu incadrarea in diverse categorii.
Caz nr.4
Pacienta in varsta 54 ani, asistenta medicala, se prezinta la Spitalul de Pneumologie pentru tuse seaca persistenta cu caracter permanent si dispnee grad II mMRC, instalata brusc in urma cu 2 saptamani. Pacienta se prezinta cu o radiografie toracica efectuata in urma cu o zi, pe care se poate observa o opacitate neomogena, de intensitate mare, de aproximativ 3 cm, localizata parahilar stang. Avand in vedere calitatea filmului radiologic se indica repetarea radiografiei toracice. Cu toate ca se explica pacientei necesitatea repetarii si faptul ca expunerea nu reprezinta niciun risc pentru sanatatea sa, pacienta refuza categoric efectuarea altei radiografii, afirmand ca isi asuma consecintele. Tinand cont de reactia pacientei, i s-a explicat acesteia ca suspiciunea de diagnostic dupa aspectul radiologic este cea de neoplasm bronhopulmonar si, refuzand explorarea radiologica, este necesara efectuarea unei fibrobronhoscopii. Pacienta accepta examenul fibroscopic, refuzand in continuare categoric efectuarea radiografiei. In cadrul fibroscopiei s-a realizat o biopsie de la nivelul lobarei superioare stangi. Rezultatul laboratorului de anatomie-patologica a fost: “frotiu suspect tumoral malign”. Pacienta a fost informata de rezultatul analizelor si a dorit un consult chirurgical. Medicul pneumolog al pacientei a considerat necesar in continuare efectuarea unei noi radiografii, in ciuda refuzurilor repetate ale pacientei si a rezultatului anatomo-patologic. In ultima instanta, pacienta a fost de acord cu repetarea radiograiei toracice. Rezultatul radiografiei : bula giganta de emfizem pulmonar care determina compresiune si secundar aspectul radiologic anterior amintit. CT-ul toracic a confirmat aspectul radiologic. Pacienta a fost operata in clinica de chirurgie toracica avand o evolutie buna. Probleme etice : - tinem cont intotdeauna de optiunea pacientului(cadru medical sau nu) atunci cand vine vorba despre metode de diagnostic ? trebuie refuzat consultul medical atunci cand pacientul refuza sa urmeze sfaturile medicului pentru un diagnostic corect ? care este limita care trebuie stabilita astfel incat medicul sa fie intotdeauna cel care coordoneaza toate etapele necesare unui diagnostic si nu pacientul ? Discutii : Principiul autonomiei-Decizia pacientului trebuie intotdeauna respectata, chiar atunci cand vine vorba despre metodele de diagnostic. Pacienta a declarat ca isi asuma raspunderea pentru consecintele care ar putea deriva din lipsa repetarii radiografiei. Consider ca ar fi trebuit sa fie consemnat acest lucru in foaia de observatie si pacienta sa semneze faptul ca refuza o investigatie. Din punct de vedere etic si moral medicul a facut tot ce s-a putut, respectand decizia pacientei, dar in acelasi timp si continuand sa ii explice acesteia necesitatea repetarii examinarii. Daca bolnava ar fi fost de acord cu efectuarea radiografiei toracice de prima data, s-ar fi putut pune un diagnostic corect imediat, fara a fi necesara fibrobronhoscopia, iar interventia terapeutica nu ar mai fi fost temporizata. Consider ca, in calitate de medici trebuie sa urmam protocoalele de diagnostic, dar daca pacientul refuza o investigatie si/sau semneaza pentru aceasta in cunostinta de cauza, trebuie sa tinem cont de decizia sa.
Caz nr.5
Pacient in varsta de 68 ani, din mediu rural, pensionar, se prezinta la spital petru tuse cu expectoratie muco-purulenta,dispnee grad IV mMRC, febra 38,7 grade C. Dupa tratamentul antibiotic pentru episodul infectios, pacientul este diagnosticat cu BPOC stadiul IV. La externarea din spital medicul pneumolog il informeaza pe pacient despre boala sa si despre tratamentul permanent pe care va trebui sa il urmeze (medicamentos si oxigenoterapie la domiciliu). La auzul numarului de medicamente pe care trebuie sa le ia zilnic si a utilizarii concentratorului de oxigen (care utilizeaza mult curentpentru functionare), pacientul ii cere medicului sa ii schimbe tot tratamentul cu unul mai ieftin pe care sa il poata cumpara din pensia sa de 300 RON. Probleme etice : - din punct de vedere etic este necesar sa ii prescrii bolnavului medicatia optima pentru boala sa, dar care este solutia atunci cand pacientul iti cere sa ii dai alt tratament pentru ca nu isi permite ? putem schimba tratamentul si sa nu respectam ghidurile ? Ce principii trebuie aplicate in acest caz ? Discutii : In acest caz medicul trebuie sa prescrie pacientului un tratament specific pentru boala sa dar cu cele mai ieftine produse. Trebuie avut in vedere faptul ca este in obligatia medicului sa prescrie/informeze pacientul despre cele mai eficiente si necesare metode de tratament, fara a fi influentat de situatia bolnavului. Este important cunoastem si situatia bolnavului, dar acest lucru nu trebuie sa ne schimbe tratamentul considerat cu unul mai accesibil dar cu eficienta nula sau minima. O alta alternativa ar putea fi aceea ca in scrisoarea catre medicul de familie , dupa descrierea tratamentului conform ghidului, sa putem specifica o alta alternativa de tratament, motivand desigur acest lucru. Principiul justitiei trebuie respectat.
Caz nr.6
Pacient in varsta de 55 ani, din mediu rural, neasigurat medical, este adus la Spitalul de Pneumologie cu diagnostcul : diabet zaharat dezechilibrat, obs. Tuberculoza pulmonara. In urma investigatiilor realizate in UPU se constata: stare generala influentata, pacient dezorientat temporo-spatial, o glicemie de 520 mg/dl, sip e radiografia pulmonara infiltrate neomogene in lobul superior drept, imagine inalt sugestiva pentru tuberculoza. Dupa indicatii minime pentru diabetul dezechilibrat, se considera urgenta leziunile pulmonare si pacientul este adus de ambulanta in triajul Spitalului de Pneumologie. In cadrul spitalului se confirma o suspiciune inalta pentru tuberculoza pulmonara, dar se considera urgenta majora coma hiperglicemica. Se contacteaza triajul UPU si clinica de specialitate care refuza internarea unui pacient cu tuberculoza, motivand lipsa unei zone de izolare a acestui bolnav. Probleme etice : - este etic ca o afectiune a unui pacient sa impiedice tratamentul optim al acestuia in functie de prioritatea urgentei ? sunt stigmatizati pacientii datorita anumitori boli cum este tuberculoza ? - poate lipsa conditiilor medicale sa decida modalitatea de tratament chiar si atunci cand acest lucru pune viata bolnavului in pericol ? Care sunt principiile etice implicate in acest caz? Discutii : In legislatia medicala, medicul poate refuza sa consulte un pacient daca acesta nu este urgenta medicala. De asemenea, medicul se poate degreva de un anumit tratament daca nu dispune de medicamentele potrivite atunci cand pacientul nu este urgenta medicala. In acest caz clinica de profil nu avea spatiul necesar pentru izolarea bolnavului, dar coma hiperglicemica reprezenta o urgenta medicala care prima in fata tuberculozei pulmonare. Datorita tuberculozei pulmonare, putem afirma ca pacientul nu a primit tratament urgent in clinica de specialitate. Cazul poate fi interpretat din doua puncte de vedere : pacientul a fost discriminat datorita tuberculozei sau pacientul nu a fost discriminat dar din cauza lipsei de dotari nu a putut fi internat. Se poate discuta din perspectiva principiului justitiei. Consider ca din punct de vedere etic pacientul nu a fost tratat corespunzator. Chiar daca in clinica respectiva nu existau conditii pentru internare pacientul trebuia retinut pentru re-echilibrare si ulterior trimis pentru tratamentul tuberculozei. Astfel se mai ridica o problema etica : trebuia medicul de garda sa supuna ceilalti pacienti riscului de infectie daca interna pacientul cu tuberculoza?Acest tip de probleme sunt des intalnite in multe specialitati, atat medicale cat si chirurgicale, din acest motiv rezolvarea problemei este dificila : crearea conditiilor necesare pentru toate tipurile de urgente medicale.
Caz nr.7
Pacienta in varsta de 25 ani se prezinta la Spitalul de Pneumologie pentru tuse cu expectoratie muco-purulenta, temperatura 37,2 grade C. Radiografia toracica si examenul clinic stabilesc diagnosticul de pneumonie lob mijlociu. Pacienta este internata in spital. In cadrul anamnezei ea nu declara antecedente personale patologice semnificative. Odata cu recoltarea analizelor, asistenta se inteapa in acul de recoltare. Dupa aflarea acestui eveniment, familia declara medicului ca pacienta este cunoscuta cu HIV si se afla in evidenta Spitalului de Boli Infectioase. S-a luat legatura cu Spitalul de Boli Infectioase si pacienta este transferata. Asistenta a inceput tratament specific si se afla sub supraveghere medicala. Probleme etice : - transferul pacientei catre alt spital este etic sau trebuia pacienta retinuta si tratata in continuare si ulterior dirijata catre Spitalul de boli Infectioase ? Decizia de transfer a fost luata pe motive strict medicale sau a contribuit incidentul petrecut in spital ? - refuzul pacientei de a se declara HIV+ are legatura cu stigmatizarea pacientilor cu aceasta infectie in spitale de catre ceilalti pacienti si de catre o parte din personalul medical ? Care sunt principiile care sunt implicate ? Discutii : Datorita lipsei de educatie medicala alti pacienti tind sa stigmatizeze pe cei HIV+, ca si consecinta aceasta categorie de bolnavi nu isi declara afectiunea si, ca in cazul prezentat, pun in pericol alte persoane. Din pacate, atitudinea anumitor cadre medicale este simiara. Cu toate ca cel mai probabil transferul a fost efectuat pe considerente medicale, pacienta poate interpreta acest lucru ca marginalizare, fiind cauzata de boala ei. Din aceste motive, rolul unui psiholog in astfel de situatii este necesar. Intr-un astfel de caz, decizia de transfer trebuie justificata si trebuie explicat pacientului motivele deciziei. Daca tratarea pneumoniei in Spitalul de Boli Infectioase aduce beneficii in plus starii de sanatate a pacientei atunci hotararea este justificata. In caz contrar pacienta ar fi trebuit sa fie tratata in continuare in Spitalul de Pneumologie, fara a suferi nici o repercursiune datorata faptului ca nu a declarat statutul sau HIV+ sau faptul ca o asistenta a fost supusa riscului de infectare. Indiferent de atitudinea acestei paciente, cadrele medicale trebuie sa ii acorde aceleasi ingrijiri care ii aduc maximum de beneficii, fara a face rabat de la orice metoda invaziva necesara care ar putea totusi sa imprime un grad de risc asupra celui care o aplica. Acest caz se axeaza pe principiul beneficiului, justitiei si non-vatamarii.
Caz nr.8
Eleva in varsta de 18 ani este adusa la consultatie de parinti pentru tuse seaca alternand cu expectoratie mucoasa, transpiratii nocturne, febra 38,3 grade C, scadere ponderala, cu debut in urma cu o luna. In urma examenului clinic si al radiografiei toracice(leziuni micronodulare lob superior stang) se ridica suspiciunea de tuberculoza pulmonara. Pacienta este internata pentru investigatii suplimentare. Examenul bacteriologic al sputei pentru BK a fost negativ pentru toate probele examinate, IDR la tuberculina a fost 15mm. S-a indicat examen bronhoscopic pentru lavaj bronho-alveolar si aspirat bronsic pentru examenul bacteriologic pentru diagnosticul tuberculozei. Parintii sustin procedura dar pacienta refuza categoric interventia de teama. In ciuda insistentelor si presiunilor parintilor (mai avea o sora de 10 ani si un frate de 13 ani) de a efectua examinarea, medicul nu poate trece peste decizia pacientei de 18 ani si propune inceperea tratamentului pe baza simptomatologiei, radiografiei si a IDR-ului. Parintii nu doresc inceperea tratamentului fara un diagnostic de certitudine, evocand complexitatea medicatiei si posibilele efecte secundare. Pacienta doreste sa primeasca un tratament, oriare ar fi acesta, pentru a se face bine si a putea merge la scoala. Ea nu intelege ce implica acest tratament. Probleme etice - cum se gestioneaza din punct de vedere etic diagnosticul si tratamentul unui pacient care, cu toate ca este major din punct de vedere legal, nu are capacitatea de a intelege intreaga situatie si de a lua o decizie in cunostinta de cauza ? - se poate folosi influenta parintilor atunci cand copilul de 18 ani refuza o anumita procedura sau nu intelege complexitatea unei situatii ? - potrivit normelor de etica si deontologie, pacientul trebuie sa ia o decizie fara a fi influentat de cei din jur. Cum se poate inlatura influenta parintilor si cum putem fi siguri ca pacienta a luat decizia singura si in cunostinta de cauza ? Discutii Avand in vedere ca pacienta este din punct de vedere legal adult, trebuie sa ii fie respectate toate deciziile indiferent de natura lor. Influenta parintilor nu poate fi indepartata. Observam ca pacienta este foarte hotarata cand refuza examenul fibrobronhoscopic in ciuda insistentelor parintilor, si nu poate aprecia corect durata, scopul si implicatiile tratamentului cu tuberculostatice. Pe de alta parte, nici parinti nu par sa inteleaga protocolul de tratament al tuberculozei si refuza inceperea tratamentului in absenta diagnosticului de certitudine. Solutia in acest caz ar trebui sa fie dialogul cu ambele parti si explicarea in amanunt a tratamentului. Orice decizie trebuie luata in cunostinta de cauza, dupa ce ne asiguram ca pacienta a inteles perfect toate aspectele tratamentului. Nu trebuie sa folosim influenta parintilor asupra pacientei pentru absenta/inceperea tratamentului. Trebuie sa le explicam din punct de vedere obiectiv necesitatea si complexitatea acestui tratament, dar si risurile absentei sale. In final decizia apartine pacientei, dar ideal ar fi ca ea sa fie bilaterala. Cazul se axeaza pe principiul beneficiului si autonomiei.
Caz nr.9
Pacient in varsta de 53 ani este trimis de medical de familie la laboratorul de polisomnografie din cadrul Spitalului de Pneumologie pentru diagnosticul si tratarea apneei de somn. Dupa investigatiile uzuale, pacientul este programat conform listei de asteptare peste 5 zile pentru inregistrare polisomnografica si titrare. Datele clinice si paraclinice nu sugerau o forma extrem de severa de apnee. Suspiciunea de apnee fusese ridicata de catre medicul de familie in urma cu 3 luni, dar pacientul a refuzat sa mearga la specialist in tot acest timp. In data in care pacientul trebuia sa se prezinte la laborator, medicul este anuntat ca acesta decedase cu 1 seara inainte in somn, in urma unui stop respirator care nu a putut fi resuscitat. Probleme etice - avand in vedere faptul ca medicul cunoaste posibilitatea aparitiei unui stop respirator la pacientii cu apnee a fost etic sa programeze acest pacient abia peste 4 zile, ocolind astfel sansa pacientului de a evita stopul respirator ? - cand ne intalnim cu o patologie care poate determina decesul, dar in momentul consultului ea nu reprezinta o urgenta medicala, ne asumam moral riscul ca acel pacient sa sufere un deces subit ? cunoscand riscurile apneei in somn, este etic sa programam la distanta pacientii ? Care principii sunt implicate ? Discutii Din punct de vedere legal, daca un pacient nu reprezinta o urgenta medicala, consultul se poate amana. In cazul de fata, pacientul suferea de aceasta patologie de mai mult timp dar nu a mers la medic. Decizia medicului de a programa polisomnografia conform listei de asteptare a fost facuta pe baza unor investigatii minime. Bineinteles ca exista o sansa ca acest pacient sa nu fi decedat daca polisomnografia era efectuata chiar in acea seara, iar acest lucru da curs multiplelor speculatii. Astfel, putem afirma ca in momentul in care o patologie care poate imprima o evolutie severa este amanata pentru investigatii si tratament nu reprezinta o atitudine etica. Cu toate ca, personal, consider ca acesti bolnavi trebuie investigati cat mai rapid, trebuie sa tinem cont de faptul ca ei nu se prezinta in urgenta, iar datele pe care le furnizeaza despre simptomele apneei de multe ori sunt sub- sau supra-estimate. Rezolvarea acestei situatii tine, inca odata, de dotarea laboratorului de somn pentru a putea investiga mai multe cazuri. In situatia aceasta consider ca medicul a luat o decizie care ar fi luat-o pentru oricare alt pacient care ar mai fi venit si ar fi avut aceleasi antecedente si parametri ca si pacientul nostru. Acest caz se discuta din perspectiva principiului beneficiului si justitiei.
Caz nr.10
Pacienta in varsta de 46 ani, fara antecedente personale patologice semnificative, medic de profesie, se adreseaza in ultimele 12 luni de 4 ori la Spitalul de Pneumologie, la acelasi medic, acuzand de fiecare data tuse seara, dureri orofaringiene, febra, astenie, rinoree apoasa. De fiecare data toate analizele sunt normale si pacienta este diagnosticata cu viroza respiratorie. Fara indicatia medicului pacienta a efectuat si un computer-tomograf toracic care nu a identificat nimic patologic. Pacienta se prezinta la medic, fara a acuza nici un simptom, cu cerinta de a efectua un examen fibrobronhoscopic. Medicul refuza sa efectueze investigatia, motivand ca contactat virozele in perioadele de epidemie, are toate analizele normale si CT-ul pe care l-a efectuat nu a evidentiat nicio modificare. Pacienta se adreseaza altui medic care efectueaza investigatia dar care nu gasesti nimic anormal. In continuare pacienta revine periodic la spital dorind repetarea analizelor in absenta simptomatologiei; doreste inclusive repetarea fibrobronhoscopiei. In final pacienta este diagnosticata la psihiatrie cu o anumita tulburare de comportament. Probleme etice - un medic trebuie sa cedeze presiunilor unui pacient sa efectueze o anumita investigatie care prezinta o serie de riscuri? - atunci cand consultam un pacient care este cadru medical si care insista ca are o boala, trebuie sa gandim obiectiv si sa ne bazam pe dovezi astfel incat sa ne oprim la timp dintr-o serie lunga de investigatii a caror rezultate sunt normale. - chiar daca anumiti pacienti par mai apropiati de noi (datorita profesiei in cazul de fata), trebuie sa ii tratam la fel ca pe orice alt pacient. - Care sunt principiile implicate in caz ? Discutii Avand in vedere faptul ca aceasta pacienta este medic si opiniile sale ne pot influenta uneori decizia, este etic sa o tratam la fel ca pe oricare alt pacient sin spital. Nu trebuie efectuata fibroscopia la cererea pacientului deoarece prezinta o serie de riscuri. Initiativa celui de al-2lea medic care a efectuat procedura trebuie judecata in functie de declaratiile pacientei. Aceasta pacienta a fost ulterior diagnosticata cu o tulburare de comportament, acest lucru explicand obsesia ei de a se investiga in sfera pulmonara. Uneori, pacientii psihiatrici pot disimula foarte bine, iar un medic care nu este de specialitate psihiatru poate fi influentat de modul de comportare. In final, totul se rezuma la modul in care interpretam clinic si paraclinic datele disponibile si principiile etice dupa care ne ghidam. Atunci cand este posibil, investigatiile inutile trebuie rationalizate/inlaturate, chiar daca ne confruntam cu presiuni din partea pacientilor. Cazul se discuta din perspectiva principiului justitiei si beneficiului.