CASO CLINICO 12 Introdução à Clínica Médica MM372 30 e 31 de Maio – 2011 QUEIXA PRINCIPAL – “DOR ABDOMINAL E AMARELÃO”
ANAMNESE: Uma mulher de 70 anos apresenta-se no serviço de emergência com um quadro de náuseas, vômitos, icterícia e dor no quadrante superior direito há um umaa se sema mana na.. Sua Sua en enfe ferm rmid idad adee co come meço çouu grad gradua ualm lmen ente te co com m an anor orex exia ia e desconforto no quadrante superior direito (há 10 dias) acompanhados de náuseas e vômitos (há (há 5 dias). Há 3 dias o marido notou notou que a pele e os olhos da paciente estavam discretamente amarelados. A paciente refere que há dois dias notou que sua urina ficou escura (como se fosse coca-cola) as fezes ficaram extremamente brancas (massa de vidraceiro). A dor nas últimas 24 horas piorou muito e tornouse constante e em peso, parecendo melhorar e piorar, irradiando-se para cima em direção a linha hemiclavicular direita. Ao ser adminitida no hospital a paciente vomitava muito não comia há 24 horas e apresentava-se com dor severa (VSA=9).
Dicas para o raciocínio clínico: Pense... Quais os mecanismos fisiopatológicos que podem levar a icterícia desta paciente.
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Causas Icterícia Hemolítica Icterí Ict erícia cia Hep Hepato atocel celula ularr Icteríc rícia Ob Obstrutiva colestática
Mecanismos Destruição excessiva das hemácias Hepati Hep atites tes,, me medic dicame amento ntos, s, cirros cirrosee Cálculo, estenose ou neoplasia que obstrua o colédoco.
Tríade: ICTERÍCIA
ACOLIA
COLÚRIA
ICTERÍCIA COLESTÁTICA
Acolia: ausência de bile. Página 1
Colúria: presença de elementos biliares, p.ex., pigmentos, sais, bile, na urina, condição que acompanha ger. a icterícia; coluria ou colúria
Icterícia: síndrome de várias moléstias, caracterizada pela coloração amarela dos tecidos e das secreções orgânicas, resultante da presença anormal de pigmentos biliares; iterícia.
Dicas para o raciocínio clínico: Pense... Como se trata de uma icterícia colestática, sua tarefa semiológica é determinar se a causa é intra ou extra-hepática.
Conduto cístico Conduto Hepático comum A
Papila de Vater
Visualize no desenho acima as principais causas de colestase intrahepática (A) e extrahepática (B) A- Hepatite, doenças hepáticas produzidas pelo álcool, cirrose biliar primária, efeitos de medicamentos e mudanças hormonai, como ocorre na gravidez (colestase da gravidez) B- Cálculo no canal biliar (coledocolitíase), estenose de um canal biliar ou um cancro do mesmo, o cancro pancreático e a inflamação do pâncreas.
Dicas para o raciocínio clínico: Pense... Dor na icterícia pode auxiliar na etiologia. .
O dogma de que icterícia indolor equivale a câncer e de que icterícia dolorosa significa cálculo biliar não é confiável, pois pode, em ambos os quadros, pode haver dor ou não, entretanto a dor pode sugerir uma etiologia.
DOR FORTE E EM CÓLICA
Doença litiásica. Página 2
DOR CONSTANTE E EM PESO?
Processo neoplásico ou inflamatório que distende a cápsula de Glisson.
REVISÃO DE SISTEMAS: A paciente nega sintomas de artrite, artralgia, prurido ou urticária (sugerindo hepatite) nem qualquer alteração no hábito intestinal. Negou tosse, expectoração, hemoptise, febre ou perda de peso. Nega qualquer cirurgia prévia. Apresenta uma intolerância a glicose há 12 anos, controlada com dieta rigorosa e metformina 500mg via oral de 12/12 horas. Hipertensão recente tratada com hidroclorotiazida 25mg manhã. CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA: Fumou 30 cigarros brancos ao dia por muitos anos seguramente mais de 30 anos. Parou há 10 anos por extensa propaganda antitabágica. Bebe de uma a duas taças de vinho à noite no jantar há 20 anos. Não come frutos do mar crus, não tomou injeções ou transfusões de sangue no passado. Nega contato com águas paradas recentemente. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES: História familiar negativa para doença, cálculo ou câncer biliar e ninguém em sua casa ou na família apresentou icterícia recentemente.
EXAME FÍSICO: A paciente quando entrou no consultório revelou ao médico uma franca icterícia (figura 1), estava extremamente ansiosa, com uma posição antiálgica segurando o hipocôndrio direito (e era nitidamente obesa). PA- 160/90 mmHg braço direito sentado. FC-90; Pulso - 90; FR-18; Temp38,50 C; Peso 74Kg; altura 172cm. Peso 96kg, altura 1,58m.
Figura 1: Icterícia de escleras
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A palpação do fígado estava aumentado (15cm na linha hemiclavicular direita à percussão e 4cm abaixo do gradil costal à palpação) extremamente doloroso. Abdômen não distendido e foi pesquisado o sinal de Piparote encontrava-se negativo. O sinal de Murphy estava ausente. Foi procurado estigmas de doença hepática crônica (cirrose) todos negativos. Foi também pesquisado Asterix e sinal de Babinski e Hoffman todos ausentes.
Dicas para o raciocínio clínico: Como é realizado e o que significa sinal de Murphy positivo.
O sinal de Murphy é um sinal médico presente no exame físico de um paciente. É indicativo de colecistite, quando o paciente suspende a inspiração por dor à compressão do rebordo costal direito. O método para pesquisar a presença do sinal é o seguinte: o examinador, à direita do paciente em decúbito dorsal, traça uma linha imaginária da Espinha Ilíaca Ântero-Superior Esquerda até o Rebordo Costal Direito que passe pelo umbigo, encontrando o ponto de cruzamento com a Linha Hemiclavicular Direita; coloca sua mão esquerda de modo que o polegar se insinue sob o rebordo costal direito ao nível da borda interna do músculo reto anterior - sobre o ponto imaginário anteriormente descrito, enquanto a face palmar da mão direita apóia-se sobre o flanco afectado. Sem afrouxar a pressão exercida pela mão palpadora, manda-se o paciente inspirar profundamente. Em caso de dor , o paciente interrompe o movimento respiratório e realiza um padrão respiratório do tipo Kussmaul, ao mesmo tempo em que reclama da palpação dolorosa.
Dicas para o raciocínio clínico: Como é realizado e o que significa sinal de Piparote presente. Sinal do piparote ou Sinal de onda líquida é um sinal médico indicativo de ascite. Um impulso percebido através da transmissão pelo líquido acumulado, através de uma percussão em um dos flancos. Para realizar o procedimento pede-se para o paciente (ou outra pessoa) colocar a mão na linha mediana do abdômen (apoiar com certa firmeza - não apoiando a palma, mas sim a lateral da mão esticada na linha médiana) e então realiza-se a percussão em um dos lados do abdômen. Observa-se se há transmissão de onda de líquido para o lado oposto do abdômen. Caso haja proseguimento da onda para o lado oposto do abdômen o sinal é considerado positivo.
Dicas para o raciocínio clínico: Quais os sinais de doença hepática crônica (cirrose). Fraqueza, varizes esofágicas, hipertensão portal, ascite, insuficiência renal, encefalopatia hepática, debilidade muscular, eritema palmar, flexão dos dedos das mãos (contratura de Dupuytren), aranhas vasculares, sinal da cabeça de Medusa, ginecomastia, perda de cabelo, atrofia testicular, neuropatia periférica. Uma obstrução crónica do fluxo da bile pode produzir icterícia, comichão* e a formação de pequenos nódulos amarelados na pele, especialmente à volta das pálpebras. A desnutrição deve-se, em geral, a uma falta de apetite e
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à absorção insuficiente de gorduras e de vitaminas lipos-solúveis, resultante da fraca produção de sais biliares. *Comichão: sensação cutânea desconfortável que leva um indivíduo a coçar ou friccionar a pele; prurido.
Dicas para o raciocínio clínico: O que é o Asterix ou sinal de Flapping e qual o seu significado? O "flapping" é o sinal característico de Encefalopatia hepática porém não específico desta síndrome. Consiste no tremor involuntário das mãos à dorsiflexão em "bater de asas".
EXAMES COMPLEMENTARES: 1- Hemograma: Eritrócitos- 4,400,000 yL (VR- 4,32 à 5,72). Hg- 13,4g/dl (VR 12 à 16g/dl). VG- 45% (VR-38,8 à 50%). VCM- 89mm3 (VR- 84 à 99mm3). HCM- 30 pg (VR- 26 à 32 pg). CHCM- 32pg (VR 31 à 36 pg). RDW- 14% (VR 11,8 à 15,6%). Leucócitos – 10.000 (com 50% de linfócitos polimorfonucleares sendo 5% dos linfócitos atípicos). Plaquetas: 225.000/yL (VR- 150mil à 450mil yL) 23456789-
e
50%
de
Função renal e amilase normais. Glicemia de jejum 240mg/dl. TAP com RNI de 1.4 Bilirrubina total de 12,MG/dl (direta 7mg/dl e indireta 5mg/dl). AST (TGO) – 1.100 UI/L e ALT (TGP) 800 UI/L (VR menor que 40 UI/L). Fosfatase Alcalina 200UI/l. ECG e RX simples de abdômen são normais. Parcial de urina ausência de urobilinogênio.
Dicas para o raciocínio clínico: Por que a ausência de urobilinogênio dentro da urina auxilia no raciocínio etiopatológico deste caso?
Uma quantidade aumentada de bilirrubina formada na hemólise, leva a uma concentração aumentada de urobilinogênio no intestino. Em doenças hepáticas (como a hepatite) o ciclo enterohepático do urobilinogênio é inibido, o que aumentada ainda mais os níveis intestinais de urobilinogênio. Numa obstrução biliar, uma baixa quantidade de bilirrubina conjugada chega ao intestino para a conversão a urobilinogênio. Com uma limitada quantidade de urobilinogênio disponível para reabsorção e excreção, a quantidade de urobilina encontrada na urina é baixa. Altas
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concentrações, no fígado, de bilirrubina conjugada, que é solúvel, entram na circulação onde são excretadas através dos rins. Esses mecanismos são responsáveis pela urina escura e fezes claras observadas no obstrução biliar. Ausência de urobilinogênio na urina pode ser resultado de icterícia completa obstrutiva ou de tratamentos com antibióticos de amplo espectro, que destroem a flora bacteriana intestinal, além de uma falha na produção de bilirrubina ou obstrução de sua passagem. Baixa concentração de urobilinogênio pode ser resultado de icterícia enzimática congênita (síndromes hiperbilirrubínicas) ou de tratamento com drogas que acidificam a urina, como ácido ascórbico ou cloreto de amônio. Níveis elevados podem indicar icterícia hemolítica, sobrecarga hepática, quebra excessiva de hemácias, produção de urobilinogênio aumentada, reabsorção - um grande hematoma, função hepática comprometida, infecção hepática, envenenamento oucirrose hepática.
O médico fez um teste terapêutico utilizando uma ampola de vitamina K EV que normalizou o TAP com RNI dentro de 24 horas. Dicas para o raciocínio clínico: Como a relação entre transaminases e fosfatase alcalina pode auxiliar na etiologia da icterícia.
Relação AST/ALT •
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além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas tem valor diagnóstico tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma proporção em doenças hepáticas elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite não alcoólica) como na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada (o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT, ambas geralmente abaixo de 300 U/L elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas virais ou por drogas Fosfatase alcalina
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trata-se não de uma enzima, mas de uma família de enzimas, presente em praticamente todos os tecidos; no fígado, é encontrado principalmente nos microvilos dos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos o aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na obstrução biliar, aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a obstrução promove a sua regurgitação entre as células hepáticas até o sangue em casos de elevação da fosfatase alcalina aonde não observa-se sinais clínicos ou laboratoriais de doença hepatobiliar, é possível a diferenciação entre as principais isoenzimas (hepática, óssea e intestinal) para localizar a fonte da alteração. valores normais variam de acordo com a idade: 1 dia de idade: até 250 U/L; 2 - 5 dias: até 231 U/L; 6 dias - 6 meses: até 449 U/L; 7 meses - 1 ano: até 462 U/L; 2 - 3 anos: até 281 U/L; 4 - 6 anos: até 269 U/L; 7 - 12 anos: até 300 U/L; 13 - 17 anos: até 187 U/L (mulheres) e 390 U/L (homens); adultos: 35 a 104 U/L (mulheres) e 40 a 129 U/L (homens)
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ECOGRAFIA DE ABDOMEN- Mostrou um fígado aumentado de volume, sem presença de cálculos em vesícula biliar, ausência de abscesso hepático, nódulos metastáticos ou hipertensão porta. Ausência de dilatação dos ductos intrahepáticos. Achados compatíveis com hepatopatia difusa aguda. SOROLOGIAS VIRAIS demonstraram IgM anti-HAV e IgG anti HAV fortemente positivas.
REFERÊNCIAS: 1-HARRISON Medicina Interna 170 Edição
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2-Mario Lopes, Semiologia Médica 60 Edição.
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