Universidad Central del Ecuador Escuela de Medicina Cátedra de Clínica II Presentación de Caso Clínico Integrantes: - Shir Shirley ley Li Lino no Barc Barcia ia - David David Luc Lucer ero o Calv Calvac ache he 5to Semestre Paralelo: 5 Docente: Dr. Guido Santillán Octubre 2009 – Febrero 2010
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “EUGENIO ESPEJO”
Anamnesis: DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Ana Rosa Caiza Carrera Edad: 20 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Estado civil: Soltera Religión: Católica Lugar de nacimiento: Quito Fecha de nacimiento: 16 de enero de 1991 Ocupación: Comerciante Instrucción: Secundaria hasta decimo año de básica Profesión: Ninguna Residencia habitual: Solanda, Quito Residencia ocasional: No refiere Referencias: María del Pilar Carrera Grupo sanguíneo: O RH +
MOTIVO DE CONSULTA: Tenesmo, diarreas mucosas y sanguinolentas sanguinolentas ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente acude al Servicio de Emergencias del HEE, refiere que hace 15 días como fecha real y aparente presenta diarrea mucosa y sanguinolenta, dolor abdominal permaneciendo permaneciendo en esa zona por cerca de 20 días. Acude el día 10 de Ener Enero o del 2010 2010 al Serv Servic icio io de Emer Emerge genc ncia ia del HEE, HEE, por por cuad cuadro ro de compromiso general, caracterizado por cefalea holocraneana de tipo continua que inicia el día 07 de enero.
Además refiere diaforesis nocturna y alza térmica no cuantificada, y por esta razón se automedica con Nimesulida, con lo cual el cuadro cede de forma momentánea, posteriormente nota coloración amarillenta de la piel.
Revisión de aparatos y sistemas: PASADO PATOLOGICO PERSONAL: Gastritis.
PASADO PATOLOGICO FAMILIAR: No refiere
HABITOS: − − − −
− − −
Alimenticios: 2 veces al día Miccional: 2 veces al día Defecatorio: 1 vez al día Alcohol: Una vez al mes hasta llegar a embriaguez, desde los 18 años Tabaco: No Drogas: No Alergias: No refiere
HISTORIA FAMILIAR Y SOCIAL: Situación económica inestable, convive con su mamá, padrastro y sus cuatro hermanos, en casa de hormigón armado, propia, sin alcantarillado y el agua es entubada
Examen físico: Paciente: consciente, orientado en tiempo, espacio y febril Talla 1,57m Peso
65 kg TA 110/60 FC 120 latidos x min. FR 26 v. x min. TEMPERATURA 38.9 º C. Fascies Álgica y asténica Piel y faneras Tinte ictérico, caliente y diaforética. Cabeza Normocefálica, cabello de implantación acorde a sexo y edad Ojos Pupilas isocóricas, fotoreactivas a la luz y acomodación , escleras ictéricas xx/xxx Oídos Conducto auditivo externo permeable Nariz Fosas nasales permeables Boca Mucosas húmedas Cuello Movilidad activa y pasiva conservada. Tiroides
SPA Tórax SPA Pulmones Aumento de la frecuencia y profundidad respiratoria. Corazón Ruidos cardíacos rítmicos normales Abdomen Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho. RHA aumentados. Región inguinocrural SPA Extremidades Simétricas, no edematosas Neurológico SPA
Análisis de la sintomatología
Diarrea mucosa y sanguinolenta (disentería) Tenesmo
Cefalea holocraneana
Diaforesis nocturna
Diarrea mucosa y sanguinolenta La diarrea es la eliminación de deposiciones de consistencia disminuida debido a un aumento en el contenido de agua y que se acompaña usualmente de un aumento del volumen y frecuencia de las deposiciones. Se habla de diarrea aguda cuando el cuadro se instala en forma brusca, es autolimitado y dura habitualmente menos de 7 días. Diarrea aguda líquida no inflamatoria: La mayoría de las diarreas corresponden a este tipo. Se caracterizan por heces líquidas, usualmente de gran volumen, sin sangre ni pus en las deposiciones, escaso dolor abdominal, sin pujo ni tenesmo y ausencia de fiebre o fiebre de baja magnitud Diarrea aguda inflamatoria o disentérica: Se caracteriza por la presencia de deposiciones con sangre, mucus y pus. Habitualmente son de alta frecuencia y de escaso volumen y se acompañan de pujo y tenesmo rectal. Además tienen fiebre y dolor abdominal importante Estructuras posibles:
Infecciosas Bacterias: Salmonella , C. jejuni, Shigella, Y. enterocolítica, V. cholerae y E. coli, S. aureus, C. difficile. ND Virus: Rotavirus, Norwalk, Adenovirus, ND enterovirus.
citomegalovirus
y
otros
Parásitos: G. Lamblia, E. histolytica, Criptosporidium, Isospora Belli ND
Hongos: Candida, Histoplasma, Aspergillus ND Fármacos y Tóxicos D Sobrecarga alimentaria D Colon
ND Intestino ND
Tenesmo Consiste en sentir constantemente la necesidad de vaciar los intestinos, acompañada de dolor, cólicos y esfuerzo físico. El tenesmo generalmente ocurre con enfermedades inflamatorias de los intestinos, las cuales pueden ser causadas por una infección o por otras afecciones. Las personas con tenesmo sienten como si necesitaran evacuar las heces y, aunque se esfuerzan, las deposiciones son pocas.
Absceso
ND
Tumores
ND
Intestino delgadoND Colon o recto
ND
Cefalea Holocraneal El término Cefalea hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza Clasificación Cefaleas primarias.
Cefalea tensional: Es la más frecuente. El dolor se presenta en toda la cabeza de manera regular. La sensación es que algo aprieta el perímetro de la cabeza. Migraña: Es un dolor de cabeza pulsátil de un solo lado del cráneo. Suele afectar la visión o el ojo del mismo lado con lagrimeo, enrojecimiento o moscas volantes. Cefalea en racimos. Hemicránea paroxística nocturna.
Cefaleas secundarias La mayoría de este tipo son las generadas por ruidos agudos Cefaleas idiopáticas.
ESTRUCTURAS
D
Arterias y Venas
D
Nervios sensitivos. Músculos craneales (masetero, D
temporal o trapecio) o cervicales.
D
Meninges o hipertensión intracraneal. Serotonina intracerebral. ND Ruidos agudos
D
Traumatismo craneoencefálico.
D
Ingesta de fármacos o drogas
D
Infecciones. ND Trastornos metabólicos
ND
Dolor facial por otras alteraciones craneofaciales, tales como otitis o D sinusitis.
Diaforesis La diaforesis es una excesiva sudoración profusa que puede ser normal (fisiológica), resultado de la actividad física, una respuesta emocional, una temperatura ambiental alta, síntoma de una enfermedad subyacente o efectos crónicos de las anfetaminas.(patológica). La sudoración periódica en las noches sin una causa obvia puede ser causada por una infección o malignidad subyacente En la mayoría de los casos, la sudoración es perfectamente natural, especialmente al hacer ejercicio, cuando hace calor o frente a una respuesta emocional (al estar enojado, avergonzado, nervioso, con miedo o ansioso). Sin se le debe prestar atención cuando está acompañada de fiebre, pérdida de peso, molestia torácica, dificultad para respirar, palpitaciones u otras causas físicas. ESTRUCTURAS D
Temperaturas ambientales Fiebre
ND
Menopausia
D
Tiroides
D
Radioterapias o quimioterapias.
D
Estres.
D
Estimulación emocional o psicológica.
D
Ejercicio
D
D
Abstinencia de alcohol o analgésicos narcóticos Corazón
D
Infecciones
ND
Análisis de los signos
Fiebre
Ictericia
Taquipnea
Taquicardia
Hipotensión arterial
Abdomen doloroso a la palpación profunda en hipocondrio derecho
Ruidos hidroaéreos aumentados
Fiebre La fiebre, conocida a veces como temperatura o calentura, es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal. La temperatura normal del cuerpo humano es de 37ºC (98,6° F).[1] La fiebre actúa como respuesta adaptativa que ayuda al cuerpo a combatir los organismos que causan enfermedades y surge en respuesta a unas sustancias llamadas pirógenos que se derivan de bacterias o virus que invaden el cuerpo. Debido al sistema inmunológico poco experimentado con el que cuentan, solo los niños son más propensos a sufrir fiebres elevadas. Las fiebres por encima de los 40,5 ºC pueden amenazar a proteínas de vital importancia, provocando estrés celular, infarto cardíaco, necrosis de tejidos, ataques paroxísticos y delirios
Agentes físicos (hemorragias y tumores q compriman el hipotalamo) D Agentes químicos (polipeptidos, aminobases, ClNa, antibióticos) D Agentes bacterianos
ND
Ictericia La ictericia es la coloración amarillenta de la piel y mucosas debida a un aumento de la bilirrubina (valores normales de 0,3 a 1 mg/dl) que se acumula en los tejidos, sobre todo aquellos con mayor número de fibras elásticas (paladar, conjuntiva). Este aumento puede ser a expensas de la fracción no conjugada o "indirecta" de la bilirrubina (BI); ésta es liposoluble y no se filtra por el riñón, por lo que no aparece coluria. Cuando el aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o "directa" (BD), al ser ésta hidrosoluble, se filtra por el riñón, apareciendo coluria. Puede haber aumentos de ambas fracciones y se habla entonces de hiperbilirrubinemia mixta. La bilirrubina no conjugada es la relacionada a ictericia prehepática y no hay coluria ni acolia, mientras que la bilirrubina conjugada está relacionada a la ictericia hepática y post hepática.
ESTRUCTURAS
Eritrocitos
ND
Baja ingesta de proteínas
ND
Hígado
D
Arbol Biliar
D
Pancreas
D
Medicamentos
D
Hepatitis viral Malaria
D D
Taquipnea: La taquipnea o polipnea consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales Su grado es variable, pudiendo alcanzar en ocasiones 50 a 60 respiraciones por minuto, la polipnea es uno de los signos principales de la disnea, y se produce en la mayoría de padecimientos de los aparatos respiratorio y cardiocirculatorio, en los sindromes febriles, en las anemias, en las intoxicaciones endógenas (uremias) y exógenas (intoxicaciones por estricnina, bióxido de carbono, etc) en afecciones del SNC (meningoencefalitis, tumores y hemorragias cerebrales)
Estructuras Tumores Vías urinarias Boca Faringe Esófago Estomago Intestino delgado y grueso Hígado Sistema Nervioso Central Vías respiratorias Pleuras y pericardio Glóbulos rojos Cerebro
ND D D D D ND ND D ND D D ND ND
Taquicardia: Aceleración del ritmo cardiaco. Se considera taquicardia cuando la frecuencia cardíaca es superior a cien latidos por minuto en reposo puesto que en condiciones normales es de 60 a 80 latidos por minuto. El esfuerzo físico aumenta fisiológicamente la frecuencia, aun cuando el entrenamiento hace menos posible este aumento. Los estados emotivos aumentan la frecuencia. La taquicardia puede ser causada por varias razones como por ejemplo: insuficiencia renal, depresión, alguna infección de órgano, nerviosismo, entre otra La edad condiciona la frecuencia así:
Al nacimiento.- 130 x min
A los cinco años.- 100 x min
A los diez años.- 65 a 75 x min
De los diez en adelante.- 80 a 85 x min
Las variantes patológicas son:
Taquicardia simple.- no mas de 100 por minuto
Taquicardia sinusal.- sobrepasa los 100 por minuto
Taquicardia paroxística.- mayor de 150 por minuto
Fibrilación.- frecuencia incontable, salvo con el electrocardiógrafo que hace posible contar hasta 300 a 500 contracciones por minuto
CAUSAS EXÓGENAS Tabaco
D
Alcohol
ND
Drogas
D
Emociones de la persona
D
Actividad física intensa
D
CAUSAS ENDÓGENAS Glándula tiroides
D
Riñones
D
Corazón
D
Eritrocitos
ND
Pulmones
D
Estómago
D
Intestino delgado y grueso
ND
Hipotensión La presión arterial baja, o hipotensión, ocurre cuando la presión arterial durante y después de cada latido cardíaco es mucho más baja de lo usual, lo cual significa que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre. Causas La presión arterial que es baja e inconstante para una persona puede ser normal para otra. El factor más importante es cómo la presión arterial cambia a partir de la condición normal. Hay tres tipos principales de hipotensión arterial:
Hipotensión posprandial
ortostática,
incluyendo
hipotensión
ortostática
Hipotensión mediada neuralmente Hipotensión severa producida por una pérdida súbita de sangre (shock )
Otras causas de presión arterial baja incluyen las siguientes:
Diabetes avanzada
Anafilaxia (respuesta alérgica potencialmente mortal)
Cambios en el ritmo cardíaco (arritmias)
Deshidratación
Desmayo
Shock
ESTRUCTURAS CAUSAS EXÓGENAS Tabaco
D
Alcohol
ND
Drogas
D
CAUSAS ENDÓGENAS ND
Deshidratación Riñones
D
Corazón
D
Eritrocitos
ND
Pulmones
D
Estómago
D
Intestino delgado y grueso
ND
Dolor abdominal Es el dolor que se siente en el área entre el pecho y la ingle, a menudo denominada región estomacal o vientre Existen muchos órganos en el abdomen y el dolor abdominal se puede originar desde cualquiera de ellos, incluyendo:
Órganos relacionados con la digestión
La aorta
El apéndice
Los riñones
El bazo
Sin embargo, el dolor se puede originar desde otra parte, como el pecho o el área pélvica La intensidad del dolor no siempre refleja la gravedad de la afección que lo causa. El dolor abdominal fuerte puede provenir de afecciones leves, tales como gases o cólicos de una gastroenteritis viral. Por otro lado, un dolor relativamente leve o la ausencia de éste puede estar presente en afecciones potencialmente mortales, como el cáncer de colon o una apendicitis temprana. Hipocondrio derecho
Hígado
Vesícula biliar
Angulo hepático del colon
Riñón derecho
Glándula suprarrenal
El dolor abdominal se divide tradicionalmente en tres categorías
Visceral.- El dolor visceral es ocasionado por la distensión de una víscera hueca y es trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano comprometido.
Parietal o Somático .- El dolor somático o parietal es ocasionado por la irritación mecánica o química del peritoneo parietal, se localiza directamente sobre el área comprometida Dolor Referido.- El dolor referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo
ESTRUCTURAS Estómago
ND
Hígado
D
Vesícula biliar
D
Angulo hepático del colon
ND
Riñón derecho
D
Glándula suprarrenal
D
Peritoneo visceral Tumor
ND ND
Ruidos hidroaéreos aumentados A la auscultación del abdomen y particularmente del hemi abdomen izquierdo es posible escuchar ciertos ruidos que traducen el movimiento del conducto intestinal impulsado con las contracciones peristálticas del intestino, estos son los ruidos hidroaéreos o también denominados borborigmos
El aumento de los ruidos hidroaereos está relacionado a patologías tales como en obstrucción intestinal incompleta, en cólicos o en enterocolitis que producen un transito intestinal acelerado ESTRUCTURAS Intestino delgado
ND
Ángulo colónico derecho ND Colon transverso
ND
Recto y ano
ND
Formación de síndromes
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS BIOMETRÍA HEMÁTICA
Valor Valores de es Referencia Glóbulos *3.9 4.50-10.50 Blancos Neutrófi *3.00 3.50-7.00 los Linfocito *0.53 1.00-4.00 s Monocit *0.35 0.40-0.70 os Eosinófil *0.10 0.20-0.50 os Basófilo *0.00 0.004-0.10 s 1 Plaquet *98.8 150-400 as Hemogl obina
*10.0 13.5-17.00 5
Hemato *30.6 40.00-52.00 crito VCM
95.34 80.00-99.00
HbCM
30.14 27.00-32.00
BIOQUÍMICOS Úrea
28 10.00mg/dl 50.00
Glucosa
88 75.00mg/dl 110.00
Creatinin 1.2 a TGO
696
TGP
503
0.701.50
bilirrubin 5.56 a directa. bilirrubin 7.57 a total proteína C reactiva
53.95
El estudio parasitológico de las heces nos permite visualizar los quistes y trofozoítos de Entamoeba en la materia fecal, sin embargo la prueba de detección de antígenos en heces (Elisa) sería la de mayor utilidad, dado que diferencia E. histolytica de E.
Dispar, es fácil de realizar y es la de más bajo costo.
Diagnóstico nosológico: AMEBIASIS INTESTINAL DEFINICIÓN:
Entamoeba histolytica es el patógeno intestinal causante de la amebiasis. Posee mecanismos patogénicos complejos que le permiten invadir la mucosa intestinal y causar colitis amebiana. Existen dos especies morfológicamente iguales, una patógena (E. histolytica) y una no patógena (Entamoeba dispar). EPIDEMIOLOGÍA:
La amebiasis es la cuarta causa de muerte en el mundo debida a infección por protozoarios después del paludismo, la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis, y la tercera causa de morbilidad después del paludismo y la tricomoniasis (11). Centro y Suramérica, África y Asia se consideran zonas endémicas para amebiasis.
Causas, incidencia y factores de riesgo
La Entamoeba histiolytica puede vivir en el intestino grueso (colon) sin causar enfermedad; sin embargo, algunas veces invade las paredes del colon, causando colitis, disentería aguda o diarrea prolongada (crónica). La infección puede también diseminarse a
través de la sangre al hígado y, rara vez, a los pulmones, el cerebro o a otros órganos. Esta afección se puede observar en cualquier parte del mundo, pero es más común en áreas tropicales donde hay condiciones de hacinamiento y salubridad deficiente. África, México, partes de Suramérica e India tienen problemas de salud significativos asociados con esta enfermedad. La Entamoeba histiolytica se disemina a través de agua o alimentos contaminados con heces, lo cual es común en lugares donde los excrementos humanos se utilizan como fertilizantes. Esta enfermedad también puede diseminarse de una persona a otra, particularmente por contacto con el área bucal o rectal de una persona infectada. Los factores de riesgo para la amebiasis severa abarcan: • • • • • • •
Alcoholismo Cáncer Desnutrición Edad avanzada Embarazo Viaje reciente a una región tropical Uso de corticoesteroides para inhibir el sistema inmunitario
En los Estados Unidos, la amebiasis es más común en personas que tienen relaciones sexuales anales y las que residen en instituciones. Síntomas
Por lo general, la enfermedad dura alrededor de dos semanas, pero puede reaparecer si no se administra tratamiento. Síntomas leves: • •
Cólicos abdominales Diarrea paso de 3 a 8 heces semiformadas al día paso de heces blandas con moco y ocasionalmente con sangre Fatiga Gases intestinales (flatulencia excesiva) Dolor rectal durante la defecación (tenesmo) Pérdida de peso involuntaria o o
• • • •
Síntomas severos:
• •
Sensibilidad abdominal Heces sanguinolentas paso de heces líquidas con franjas de sangre paso de10 a 20 heces al día Fiebre Vómitos o o
• •
Nota: En el 90% de las personas con amebiasis no se presentan síntomas. Signos y exámenes
La exploración del abdomen sensibilidad en el abdomen.
puede
mostrar
hepatomegalia
o
Los exámenes abarcan: • •
•
Examen de sangre para amebiasis (serología) Exploración de la parte inferior del intestino grueso (sigmoidoscopia) Examen microscópico de 3 muestras de heces con varios días de intervalo
Tratamiento
El medicamento antiparasitario oral es el tratamiento estándar para la amebiasis y la selección del fármaco depende de la severidad de la infección. Generalmente, se utiliza metronidazol oral durante 10 días. Si usted está vomitando, puede necesitar tratamiento a través de una vena ( intravenoso), hasta que pueda tolerar el medicamento por vía oral. Por lo general, no se prescriben medicamentos antidiarreicos, ya que pueden empeorar la afección. Después del tratamiento, se deben examinar de nuevo las heces para constatar que la infección haya desaparecido. Expectativas (pronóstico)
El pronóstico generalmente es bueno con tratamiento. Complicaciones • •
Absceso hepático Efectos secundarios del medicamento, incluyendo náuseas
•
Diseminación del parásito a través de la sangre hacia el hígado, los pulmones, el cerebro u otros órganos
Prevención
Al viajar a países tropicales donde las condiciones de salubridad son inadecuadas, tome agua potable o hervida y no coma verduras crudas ni frutas sin pelar. Las medidas de salud pública deben incluir purificación y desinfección del agua con cloro, al igual que programas de tratamiento de aguas residuales. Las medidas de relaciones sexuales con precaución, como el uso de condones y de protectores de goma en caso de contacto oral o anal, pueden ayudar a prevenir la infección.
