REFERAT: SPO!"#"T"S T$BER%$#OS"S Disusun Oleh:
Bellyana Octavia Chandra
-
07120110082
Pembimbing:
dr. Wibisono, SpOT
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDA !ILOAM O!PITAL LIPPO "ILLA#E $ RUMA !AKIT UMUM !ILOAM %AKULT AKULTA! KEDOK KEDO KTERAN UNI"ER!I UNI" ER!IT TA! PELIT PELI TA ARAP ARAPAN AN PERIODE 20 &ULI $ 2' !EPTEMBER 201( DAFTAR ISI
BAB I (PENDAHUL (PENDAHULUAN) UAN) ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..
3-4
BAB II (TINJAUA (TINJAUAN N PUSTAK PUSTAKA) A) .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......
5-18
1. Definisi Definisi .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......
5
. E!i"e#i$%$& E!i"e#i$%$&ii ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... ....... ..
5
3. E'i$%$&i E'i$%$&i .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
4. An'$#i An'$#i .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
-1*
5. P'$fisi$ P'$fisi$%$&i %$&i .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........ ...
11-1 11-1
. +nifes' +nifes'si si K%inis .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..
1-13 1-13
,. Pe#eis Pe#eisn n Pen/n0 Pen/n0n& n& .......... .............. ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ...
13-15 13-15
8. T'%sn T'%sn ............................................ ................................................................... ......................................15-18 ...............15-18
BAB III (ILUSTRA (ILUSTRASI SI KASUS) KASUS) .......... ............... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......
1-3* 1-3*
1. I"en'i' I"en'i'ss Psien Psien .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..
1
. An#nes An#nes .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......
1-1 1-1
3. Pe#eis Pe#eisn n Fisi .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ...
1-4 1-4
4. Pe#eis Pe#eisn n Pen/n0 Pen/n0n& n& .......... .............. ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
4-8 4-8
5. Di&n$sis Di&n$sis .......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
. T'%sn '%sn .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .....
-3* -3*
2
BAB I (PENDAHUL (PENDAHULUAN) UAN) ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..
3-4
BAB II (TINJAUA (TINJAUAN N PUSTAK PUSTAKA) A) .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......
5-18
1. Definisi Definisi .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......
5
. E!i"e#i$%$& E!i"e#i$%$&ii ......... .............. .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... ....... ..
5
3. E'i$%$&i E'i$%$&i .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
4. An'$#i An'$#i .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
-1*
5. P'$fisi$ P'$fisi$%$&i %$&i .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........ ...
11-1 11-1
. +nifes' +nifes'si si K%inis .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..
1-13 1-13
,. Pe#eis Pe#eisn n Pen/n0 Pen/n0n& n& .......... .............. ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ...
13-15 13-15
8. T'%sn T'%sn ............................................ ................................................................... ......................................15-18 ...............15-18
BAB III (ILUSTRA (ILUSTRASI SI KASUS) KASUS) .......... ............... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......
1-3* 1-3*
1. I"en'i' I"en'i'ss Psien Psien .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ....... ..
1
. An#nes An#nes .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......
1-1 1-1
3. Pe#eis Pe#eisn n Fisi .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........ ...
1-4 1-4
4. Pe#eis Pe#eisn n Pen/n0 Pen/n0n& n& .......... .............. ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
4-8 4-8
5. Di&n$sis Di&n$sis .......... ............... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ....
. T'%sn '%sn .......... ............... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .....
-3* -3*
2
BAB I
PENDAHULUAN
Spondylitis Tuberkulosis atau yang dikenal dengan sebagai Pott’ sebagai Pott’ss Disease, Disease, merupakan suatu infeksi pada tulang belakang atau vertebra beserta dengan diskus intervertebra intervertebralis lis yang disebabkan disebabkan oleh suatu bakteri aerob, yaitu Mycobacterium tuberculosis. Lebih tuberculosis. Lebih dari 5.8 juta kasus TB baru (dalam segala bentuk, pulmoner maupun maupun etra!pulmon etra!pulmoner" er" dilaporkan dilaporkan kepada World Health Organisation Organisation (#$%" pada tahun &''. 1 )i *merik *merikaa Serika Serikat, t, tuberk tuberkulo ulosis sis pada pada tulang tulang dan sendi sendi diper iperhi hitu tun ngkan gkan
seb sebany anyak
+' +'
dari dari
tota totall
kasus asus!k !kas asu us
infe infeks ksii
bakte akteri ri
M.tuberkulosis. M.tuberkulosis.+ Tulang Tulang yang sering sering terinfeksi terinfeksi adalah tulang!tulan tulang!tulang g yang pada pada umumnya umumnya menjadi tumpuan tumpuan berat (Weight-bearing), (Weight-bearing), antara lain tulang belakang (pada -' kasus", tulang pinggul (pada + kasus", dan tulang patella (pada +' kasus". + /enyebaran infeksi TB ektrapulmoner pada tulang paling sering ditemukan pada tulang vertebra, dimana sebanyak 5' kasus di a ntara regio tulang lainnya. & 0egio vertebra yang sering terkena infeksi pada anak!anak adalah regio thora1alis atas, sedangkan pada orang de2asa, infeksi paling sering ditemukan pada regio thora1alis ba2ah dan lumbalis atas (thora1o!lumbalis".+ (thora1o!lumbalis". + 3nfeksi TB pada vertebra dapat dapat mengan menganggu ggu fungsi fungsi dasar dasar dari dari verteb vertebra ra yaitu yaitu sebagai sebagai suatu suatu pilar pilar dalam dalam menopang postur tubuh dan tempat berjalannya medulla spinalis. 4ejala klinis khas khas yang yang palin paling g serin sering g tampa tampak k jelas jelas terl terlih ihat at adala adalah h postu posturr tubu tubuh h deng dengan an struktural struktural kyphosis (gibbus" dengan cold abcess! abcess! paravertebra paravertebra disertai dengan nyeri pinggang dan paraplegi.+ paraplegi. + Sering Seringkal kali, i, foto foto !ray !ray thora thora pada pada & pasien pasien dengan dengan Spond Spondyl ylitis itis TB menunj menunjukk ukkan an adany adanyaa kelain kelainan an yang yang 1ender 1enderun ung g membuk membuktik tikan an bah2a bah2a terdapat terdapat infeksi primer TB paru.& paru. & /asien /asien dengan dengan Human "mmunode#iciency $irus $irus ($36" memiliki resiko tinggi untuk terkena spondylitis TB oleh karena sistem imun yang rendah.
)
/enanganan infeksi Spondylitis TB dapat men1angkup terapi non!operatif atau terapi operatif. /emilihan terapi ditentukan dari pemeriksaan fisik kondisi pasien saat datang dan hasil pemeriksaan penunjang. Semakin berat kondisi deformitas dari vertebra, maka dibutuhkan terapi operatif, akan tetapi jika belum ditemukan tanda!tanda kolaps pada tulang vertebra, maka pasien dapat diberikan terapi se1ara non!operatif.
*
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI
Spondylitis Tuberkulosis merupakan suatu infeksi yang kronis dan progresif dan selalu bersifat sekunder dari infeksi primer tuberkulosis pada bagian tubuh yang lain. 3nfeksi ini mendestruksi tulang vertebra pada bagian anterior yang kemudian disertai dengan osteoporosis regional. )engan meluasnya infeksi, regenerasi dari tulang baru tidak dapat terjadi dan pada saat yang bersamaan menyebabkan avaskularisasi dari tulang, sehingga membentuk tuberculous se%uestrae khususnya pada segmen vertebra yang sering terkena, yaitu segmen torakal. . EPIDE+I2L2I
Tuberkulosis merupakan salah satu penyebab kematian yang sering ditemukan menurut penelitian 4lobal TB 0eport &'+', yang diteliti oleh #orld $ealth %rgani7ation pada &''. Sebanyak 55 kasus tuberkulosis ditemukan di *sia, ' di *frika, di 9editerania timur, - di :ropa dan di *merika. )ari .- juta kasus pada &'', sekitar ++!+ adalah $36 positif. /enyakit tersebut sering ditemukan pada negara berkembang oleh karena kemiskinan, nutrisi dan tempat tinggal yang buruk. ;ondisi akan diperburuk dengan M. tuberculosis yang bersifat multidrug!resistant, $36 dan usia tua.
3. ETI2L2I
(
Spondylitis Tuberkulosis merupakan suatu infeksi sekunder dari infeksi tuber1ulosis di tempat lain, dimana asal infeksi primer paling sering yaitu dari infeksi Tuberkulosis pada paru!paru, yang disebabkan oleh Mycobacterium &uberculosis. 3nfeksi tuber1ulosis dapat juga terjadi pada traktus urinaria sehingga menyebabkan infeksi sekunder pada tulang vertebra segmen torako! lumbalis. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid-#astnon-motile (tahan terhadap asam pada pe2arnaan, sehingga disebut juga sebagai Bakteri Tahan *sam (BT*"" dan tidak dapat di2arnai dengan 1ara pe2arnaan yang konvensional.
4. ANAT2+I Tulang belakang manusia berfungsi sebagai pilar untuk menopang berat
tubuh dan tempat dimana terletaknya medulla spinalis. Tulang belakang juga berfunsi untuk menyangga kepala dan sebagai titik sambungan terhadap tulang iga, pelivs dan otot!otot punggung. Susunan tulang belakang manusia terdiri dari tulang vertebra dan dis1us intervertebralis. =ungsi dari dis1us intervertebralis di antara tulang vertebra adalah sebagai bantalan untuk memberikan sifat fleksibel terhadap pergerakkan tubuh, baik ke arah anterior, posterior, lateral maupun rotasi dan juga berfungsi agar tulang vertebra tidak bertabrakkan satu dengan yang lainnya.
#+mb+, 1- #+mb+,+n segmen n.,m+l /ul+ng Terdapat tulang dibagi menjadi 5 segmen berdasarkan
vertebra
yang
morfologi dan lokasi, antara
lain>
'
•
vertebra servikalis yang terletak di antara thora dan tengkorak, dengan karakteristik bentuk yang ke1il, prosesus spinosus yang
• •
terbagi dua, dan foramen pada prosesus tranversus? +& vertebra torakalis? 5 vertebra lumbalis yang terletak diba2ah vertebra thorakalis, dimana berfungsi sebagai penyanga bagian posterior dari dinding
• •
abdomen dan dengan karkteristik bentuk yang besar? 5 vertebra sakrum yang tergabung menjadi + tulang sakrum? - vertebra 1o11ygeal yang tergabung menjadi + tulang 1o11y yang terbentuk seperti segitiga ke1il.
7
Tulang
vertebra
1ervikalis,
torakalis
#+mb+, 2- !usun+n /ul+ng
pada
segmen
maupun
lumbalis memiliki strutur dasar yang sama satu dengan yang lainnya. /ada sisi anterior terdapat tubuh dari tulang vertebra ('ertebrae body) yang berfungsi untuk menahan berat yang paling banyak. /ada bagian posterior terdapat prosesus, antara lain + pro1esus spinosus pada bagian medial dan & prosesus transversus pada bagian lateral. Bagian anterior dan posterior dari tulang vertebra digabungkan kaki!kaki yang disebut dengan edicle. /ada vertebra torakalis, terdapat yang disebut dengan #acet dimana titik pertemuan vertebra torakalis dengan tulang iga. =oramen vertebralis terletak di tengah!tengah antara bagian anterior dan posterior dari tulang vertebra. =oramen vertebralis berfungsi sebagai tempat letaknya medulla spinalis yang dimulai dari dasar basis 1ranii hingga vertebra lumbalis +, yang kemudian diakhiri pada bagian distal dengan kumpulan ujung saraf spinalis yang disebut dengan cauda e%uina.
8
;olum vertebralis memiliki & kurvatur normal, antara lain> •
;urvatur /rimer
melengkung ke arah anterior (conca'e anteriorly)>
•
Segmen Torakalis @ Sakral ;urvatur Sekunder melengkung ke arah posterior (conca'e
osteriorly)> Segmen Servikalis @
Segmen
servikalis
dan
Lumbalis
lumbalis
merupakan
tumpuan garis gravitasi (eight-bearing oint) agar
titik
tubuh
manusia dapat terletak pada satu garis vertikal.
#+mb+, )- !/,u/u, /ul+ng e,/eb,+ +3e,/eb,+ 4e,i4+lis b3e,/eb,+ /.,++lis 43
/embulu darah yang memperdarahi tulang!tulang vertebralis berasal dari *orta asenden yang memperdarahi vertebra servikalis dan desenden yang memperdarahi sisa vertebra lainnya. *orta asenden akan ber1abang menjadi *rachiocehalic
trunk ,
common
carotid
dan
arteri
subklavian.
*rachiocehalic trunk akan terbagi menjadi arteri subklavian dan common carotid . *orta desenden berjalan bersamaan dengan kolum vertebralis, dimana pada setiap vertebralis akan terdapat per1abangan dari *orta desenden, seperti &horacic segmental arteries dan +umbal segmental arteries yang juga memperdarahi medula spinalis dan tulang iga.5
5
#+mb+, *- A,/e,i 6+ng meme,+,+hi /ul+ng
6ena yang memperdarahi tulang vertebra servikalis adalah vena Augularis interna dan eterna yang merupakan per1abangan dari 6ena ava Superior. Sedangkan vena yang memperdarahi tulang vertebra lainnya berasal dari 6ena ava 3nferior. Selain itu, vena a7igos berkomunikasi dengan pleus Batson yang befungsi sebagai jalur alternatif ketika 6ena ava Superior teroklusi, maupun se1ara parsial ataupun total. Batson pleus berjalan pada foramen vertebralis. Batson pleus merupakan vena yang tidak memiliki katup.5
#+mb+, (- "en+ 6+ng meme,+,+hi /ul+ng
10
#+mb+, '- B+/s.n Ple9us ++ e,/eb,+
5. PAT2FISI2L2I 3nfeksi tuberkulosis pada tulang vertebra terjadi akibat infeksi sekunder
dari infeksi primer di bagian tubuh lainnya. ara penyebaran utama bakteri ke bagian tulang vertebra adalah melalui aliran darah pada arteri maupun vena. %leh sebab itu spondylitis TB disebut sebagai blood-borne disease dimana penyebaran terjadi se1ara hematogen. Sumber infeksi primer paling sering terjadi pada organ paru dan traktus urinaria. Aika infeksi menyerang segmen torakalis atas maka sumber infeksi primer 1enderung berasal dari infeksi TB paru, sedangkan jika infeksi terjadi pada segmen torako!lumbal maka sumber infeksi primer 1enderung lebih berasal dari infeksi pada traktus urinaria. /ada a2al infeksi, akan terjadi destruksi tulang vertebra bagian anterior atau korpus vertebra yang disebut dengan proses osteolysis lokal dan disertai dengan osteoporosis regional. ;emudian infeksi akan menyebar dan terjadi avaskularisasi sehingga pada saat yang bersamaan produksi tulang baru terhambat. &uberculous se%uestra akhirnya terbentuk pada segmen tulang vertebra yang terinfeksi. Se1ara perlahan jaringan tuberculous se%uestra ini akan mulai mempenetrasi dinding tipis dari bagian tulang vertebra sehingga terbentuk yang disebut dengan abses paravertebra. *bses paravetebra akan menyebar ke arah muskulus psoas. *kan tetapi, abses ini akan menunjukkan
11
tanda!tanda inflamasi yang minimal, oleh sebab itu abses ini sering dikenal sebagai cold abcess!. 3nfeksi tersebut kemudian akan menjalar ke tulang vertebra lainnya se1ara anterior
maupun
posterior
melalui
ligamen
longitudinal.
)iskus
intervertebralis tidak dapat terinfeksi sebab tidak ada aliran vaskular yang melaluinya. *kan tetapi diskus intervertebralis se1ara perlahan akan terdesak oleh jaringan granulasi tuberkulosis dan menjadi han1ur. /ada anak!anak, diskus intervertebralis dapat terinfeksi oleh sebab masih adanya aliran vaskular yang melalui
diskus intervertebralis. ;etika infeksi menyerang
tulang vertebra beserta dengan diskus intervertebralis, maka penyakit tersebut bukan
disebut
sebagai
sondylitis,
akan
tetapi
disebut
sebagai
sondylodiscitis. %leh karena destruksi tulang terjadi pada bagian anterior tulang vertebra, maka se1ara progresif terjadi kolaps dari tulang vertebra pada regio anterior sehingga membuat postur tidak normal pada penderitanya, dimana edging pada tulang vertebra sisi anterior terjadi dan membentuk angulasi dan gibbus. 9aka se1ara klinis, pasien akan datang dengan postur bungkuk atau yang dikenal sebagai postur kyphosis. ;etika terjadi kolaps pada tulang vertebra dan penjepitan diskus intervertebralis, maka struktur yang berada di dalam foramen vertebralis, yaitu medulla spinalis akan tertekan sehingga akan tampak keluhan neurologis. ;eluhan neurologis oleh karena penekanan mekanik terhadap medulla spinalis yang paling sering ditemukan pada penderita spondylitis TB adalah paraplegia.
. +ANEFESTASI KLINIS #n %inis
/asien dengan Spondilitis TB sering kali adalah anak ke1il yang datang dengan keluhan utama nyeri hebat pada punggung yang disertai kaku dan demam. Cyeri yang dirasakan dapat berupa nyeri dalam yang bersifat lokal dimana hanya sekitar lesi atau nyeri yang menjalar sesuai dermatom saraf yang teriritasi. Spasme otot punggung dirasakan sebagai suatu mekanisme
12
dimana tubuh menghindari pergerakan pada tulang vertebra yang terinfeksi agar tidak menimbulkan nyeri yang hebat. Spasme otot akan menghilang ketika anak sedang berbaring atau tertidur, maka dari itu gejala ini disebut sebagai Dnight 1ryE, dikarenakan ketika terbangun spasme otot terjadi lagi dan menyebabkan sakit yang tidak tertahankan.
;eluhan neurologis yang paling sering ditemukan adalah paraplegia, dimana kedua tungkai ba2ah penderita spondylitis TB menjadi lemah dan tidak dapat berjalan. /ada anak, paralisis umumnya timbul kira!kira dalam 2aktu tahun. Tampak juga deformitas dari tulang belakang yang disebut dengan kyphosis, dimana penderita spondylitis TB akan membungkuk. bersifat kronik progresif, terlokalisir, diperburuk • Cyeri punggung
dengan gerakan atau batuk, disertai kaku dan spasme pada otot punggung (Dnight cry!) )eformitas pada tulang punggung •
postur tubuh kyphosis yang
•
tampak seperti orang bungkuk atau tampak gibbus. 4ejala neurologis paraplegia, paraparesis, gejala L9C, 1auda
•
eFuina syndrome 4ejala khas tuberkulosis non!spesifik
demam,
malaise, anoreia,
keringat malam, berat badan turun, lemas, nyeri di seluruh
tubuh •
*bses
abses pada penderita spondylitis TB sangat khas oleh
karena tanda!tanda inflamasi pada abses akan tampak sangat minimal. *bses terbentuk se1ara perlahan tanpa disadari penderita sampai mulai terlihat jelas atau memberikan keluhan yang signifikan. /ada daerah 1ervi1al akan terbentuk abses retropharyngeal o sehingga o
menimbulkan
gejala
disfagia,
sesak
atau
perubahan suara. /ada daerah torakal dan lumbalis akan tampak benjolan di regio paravertebral atau jika abses pada daerah torakal
1)
terbentuk ke arah anterior, akan terbentuk abses di daerah mediastinal.
1*
,. PE+ERIKSAAN PENUNJAN /emeriksaan laboratorium >
a. Laju endap darah meningkat (tidak spesifik", dari &' sampai lebih dari +''mmjam. b.
&uberculin skin test Mantou test &uberculine Puri#ied Protein Deri'ati'e (//)" positif. $asil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. &uberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter G +'mm di sekitar tempat suntikan -8!& jam setelah suntikan. $asil yang negatif tampak pada H &' kasus dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier" dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain"
1. airan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis tuberkulosa". Cormalnya 1airan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi TB. /emeriksaan 1airan serebrospinal se1ara serial akan memberikan hasil yang lebih baik. •
/emeriksaan gambaran radiologis. o
=oto polos thora dilakukan pada seluruh penderita yang di1urigai terkena infeksi tuber1ulosis untuk men1ari bukti infeksi primer tuberkulosa pada paru .
o
=oto polos seluruh vertebra diperlukan untuk menguatkan bukti terdapat kelainan pada struktur vertebra dan sekitarnya yang mengarah pada infeksi tuberkulosa pada vertebra. Tanda!tanda radiologis baru dapat terlihat setelah !8 minggu onset penyakit. =oto polos vertebra dilakukan se1ara antero!posterior dan lateral. 4ambaran yang dapat ditemukan pada foto polos vertebra antara lain? penyempitan ruang diskus intervertebralis, kolaps 1orpus anterior, erosi end-late vertebra, keterlibatan lebih dari + tulang vertebra, dan pembentukkan cold abcess. ;erugian pada foto polos vertebra adalah dimana ketika pada fase a2al penyakit hasil gambaran foto vertebra akan tampak normal. Sekitar + dari
1(
kalsium harus hilang dari suatu bagian agar gambaran osteolisis dapat tampak. Selain itu, sulit untuk menilai kompresi dari tulang belakang, kelainan pada jaringan ikat dan abses pada foto polos. *pabila kelainan tampak jelas pada foto polos, maka penyakit tersebut sudah dalam fase lanjut dimana sudah terdapat kerusakan pada tulang vertebra dan gangguan neurologis. o
=oto omputed Tomography (T S1an" yang bermanfaat untuk melihat adanya keterlibatan infeksi pada tulang iga yang tidak tampak pada foto polos vertebra. ;eterlibatan infeksi pada bagian pedikel akan tampak juga dengan T!S1an. =oto T!S1an juga dapat memberikan gambaran kelainan pada fase a2al dari penyakit karena kerusakan!kerusakan tulang yang minimal akan terlihat lebih jelas dibandingkan dengan foto polos vertebra. *bses paravertebral juga akan tampak lebih jelas terlihat.
o
9agneti1 0esonan1e 3maging (903" dapat menunjukkan kelainan pada jaringan lunak seperti medula spinalis, destruksidegenerasi pada tulang vertebra dan diskus intervertebralis, pembentukkan abs1ess dan kavitasi pada medula spinalis.
8.
PENATALAKSANAAN TERAPI N2N-2PERATIF
/emberian terapi anti tuber1ulosis merupakan prinsip utama dalam penatalaksanaan seluruh kasus infeksi tuber1ulosis, termasuk tuber1ulosis pada tulang belakang. 9enurut #$%, terapi anti tuber1ulosis harus diberikan minimal selama bulan, khususnya pada kasus infeksi tuber1ulosis tulang. /engobatan ini terbagi menjadi dua fase, antara lain> Fse 6% ( /%n !e'#) • • • •
3sonia7id 0ifampisin Streptomisin /yra7inamide
Fse %n0/' (4 /%n se'e%7)
1'
• •
3sonia7id 0ifampisin
Terapi anti tuber1ulosis diberikan hingga foto rontgen menunjukkan adanya resolusi pada tulang belakang. 9asalah yang sering timbul dari pemberian tatalaksana anti tuber1ulosis ini adalah mengenai ketaatan pasien dalam menjalani terapi yang berdurasi panjang ini. Aika terapi dijalankan terlalu singkat dari 2aktu yang ditetapkan, maka akan menyebabkan timbulnya relaps. /asien yang tidak patuh akan dapat mengalami resistensi obat. /enderita dengan spondylitis TB dengan fase lanjut, dimana sudah tampak gejala neurologis dan gejala kompresi tulang belakang lainnya di2ajibkan untuk istirahat tirah baring. Tindakan ini dilakukan untuk meminimalkan aktivitas penderitanya. Se1ara klinis ditemukan berkurangnya rasa nyeri, hilangnya spasme otot paravertebral, nafsu makan dan berat badan meningkat. ara lain untuk mengistirahatkan bagian punggung dari penderita spondylitis TB adalah dengan pemasangan gips agar tulang belakang terlindungi dan terimobilisasi. /emberian gips ditujukan untuk men1egah pergerakan dan mengurangi kompresi dan deformitas lebih lanjut. /emasangan gips bergantung pada level lesi. /ada daerah servikal dapat diimobilisasi dengan jaket 9inerva? pada daerah vertebra torakal, torakolumbal dan lumbal atas diimobilisasi dengan body cast acket ? sedangkan pada daerah lumbal ba2ah, lumbosakral dan sakral dilakukan immobilisasi dengan body acket atau korset dari gips yang disertai dengan fiksasi salah satu sisi panggul. Lama immobilisasi berlangsung kurang lebih I bulan, dimulai sejak penderita diperbolehkan berobat jalan. Seperti telah disebutkan diatas bah2a selama pengobatan penderita harus menjalani kontrol se1ara berkala, dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan laboratoris. Bila tidak didapatkan kemajuan, maka perlu
17
dipertimbangkan hal!hal seperti adanya resistensi obat tuberkulosa, jaringan sekuester yang banyak, keadaan umum penderita yang jelek, gi7i kurang serta kontrol yang tidak teratur serta disiplin yang kurang.
TERAPI 2PERATIF
Terapi operatif dilakukan hanya pada penderita dengan lesi kompresif se1ara radiologis dan yang sudah tampak kelainan!kelainan se1ara neurologis. Setelah tindakan operasi pasien biasanya beristirahat di tempat tidur selama !I minggu. Tindakan operatif juga dilakukan bila setelah !- minggu pemberian terapi obat anti tuberkulosa dengan terapi konservatif telah dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik.
"ndi&asi tatala&sana Resp onset oche mot her apy
operati' pada pasien den(an
La ckofc l i ni c al r es pons eaf t ers i xweek so fc hemo t her ap y Re c ur r e nc eo fd i s e as ed es p i t ec h emo t h er a py Ne ur ol ogi c alde fic i t Sev er eneur ol ogi c al defi ci tatpr es ent at i on Rapi dl ywor s eni ngdefi c i t s Ne wo ns etorde t er i or at i onofdefi c i t sd ur i ngc hemot h er ap y Uni mpr o v eddefi c i t sa f t ers i xt oei ghtweek so fc hemo t her ap y Spi nali nst abi l i t y Pan v er t ebr al di s eas e Los sof>1v er t ebr al bodyi nt hor ac i cs pi neor>1. 5v er t ebr al bodi esi nl umbars pi ne I ni t i al k y phos i sof>30°i nac hi l d “ Spi neat r i s k”s i gnsi nachi l d Pos t er i orneur al ar c hl es i onwi t hpedi c ul ardes t r uc t i on Ax i al pai nduet oi ns t abi l i t y
18
La t ede f or mi t y Se ver ek yphos i swi t hl at eons etneur ol ogi c al defi ci t s
Tatalaksana operatif dilakukan dengan tujuan untuk debridement dan drainase dari D1old ab1essE, begitu juga untuk dekompresi dari medulla spinalis dan strukturnya, men1egah instabilasi dari struktur tulang belakang, dan memperbaiki dan men1egah deformitas pada struktur tulang belakang. Teknik operatif untuk terapi Spondylitis TB ada dua, antara lain anterior dekompresi dan posterior dekompresi. /ilihan tindakan operasi dekompresi se1ara anterior atau posterior bergantung pada lokasi lesi pada tulang vertebra. Aika lesi terletak pada bagian anterior maka tindakan operatif yang dipilih adalah anterior dekompresi, begitu juga sebaliknya jika lesi terdapat pada posterior, maka tindakan operasi dekompresi posterior akan dipilih.
*nterior dekompresi menjadi pilihan terapi operatif paling sering sebab spondylitis TB umumnya menyerang bagian kolum anterior dari tula ng belakang. %leh sebab itu, dengan melakukan anterior dekompresi akan mempermudah tindakan debridement yang dilakukan supaya adekuat dan sesuai, begitu juga tindakan rekonstruksi deformitas yang terjadi dapat dilakukan se1ara maksimal. )ebridement saja dapat dilakukan untuk membersihkan infeksi setempat, akan tetapi jika tidak dilakukan rekontruksi maka progress untuk terjadinya deformitas tetap dapat berlangsung.
/ada tindakan operatif, debridement dilakukan dengan membersihkan area nekrotik yang mengandung tulang mati beserta jaringan granulasi agar lesi bersih dan jaringan nekrotik tidak akan menyebar lebih luas. Setelah itu akan terdapat rongga yang kemudian akan diisi dengan autogenous bone graft dari tulang iga atau tulang ilika. /emilihan terapi operatif seperti ini akan mendorong penyembuhan dengan 1epat dan stabilisasi tulang belakang akan ter1apai dengan memfusikan tulang vertebra yang terkena. =usi tulang vertebra posterior hanya dilakukan bila terdapat destruksi dua atau lebih dari korpus bertebra, adanya
15
instabilitas karena destruksi tulang vertebra bagian posterior, dan jika tindakan prosedur dekompresi anterior tidak memungkinkan. *kan tetapi, pemberian obat antituberkulosa tetap menjadi terapi 2ajib bagi penderita spondylitis TB 2alaupun tindakan operatif telah dilakukan.
20
BAB III ILUSTRASI KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Cama Aenis ;elamin
> 9s. C > /erempuan > +I tahun > /elajar > /erum, Tangerang > 3slam > S$L; ''''-'+-'
II. ANA+NESA
*namnesis dilakukan dengan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien di 0uang =isioterapi Siloam L6 pada tanggal & *gustus &'+5.
Tanggal masuk 0S
> &' Auli &'+5
;eluhan
> lemas pada kedua tunggal sejak H + bulan smrs.
0i2ayat /enyakit Sekarang> /asien datang dengan keluhan kedua tungkai kaki lemas sejak H + bulan smrs. *2alnya pasien merasa pegal pada punggung, yaitu sekitar bulan Auni. 9enurut pasien rasa pegal tersebut dirasakan terus menerus tetapi intensitasnya tidak sampai menganggu aktivitas. /egal pada punggung tersebut dirasakan pada bagian tengah punggung dan terkadang dibagian samping punggung. 9enurut pasien tidak ada yang memperingan atau memperburuk keadaannya tersebut. /asien kemudian berobat ke dokter umum untuk keluhan pegal punggungnya tersebut dan sudah diberi obat tetapi rasa pegal tersebut tidak hilang. Setelah H & minggu setelah keluhan pegal pada punggung tersebut, pasien tiba!tiba terjatuh ketika sedang berjalan. 9enurut pasien kedua tungkai kakinya tiba!tiba terasa lemas sehingga pasien tidak kuat untuk berdiri. Setelah terjatuh pasien masih dapat bediri kembali tetapi sambil dibantu.
21
;emudian menurut pasien ia berobat ke dokter umum dan diberikan vitamin saraf. 0asa lemas pada kedua tungkai masih terasa tetapi pasien masih dapat berjalan perlahan!lahan dan beraktivitas, hanya menurut pasien bagian lutut hingga telapak kakinya mulai terasa sedikit baal. ;emudian + minggu setelah kejadian itu, pasien jatuh untuk kedua kalinya ketika sedang berjalan ke kamar mandi. 9enurut ibu pasien jatuh kedua kali ini lebih parah keadaannya dibandingkan yang pertama. /asien tidak dapat bangun untuk berdiri. 9enurut pasien rasa lemas pada kedua tungkainya semakin terasa dan pasien mulai merasa baal dari pinggang hingga ke tungkai ba2ah. 9enurut ibu pasien, + minggu sebelum pasien jatuh, ibu pasien memperhatikan bah2a pundak pasien terlihat miring ke kanan ketika pasien berjalan. ;emudian pasien diba2a ke 34) sambil dipapah dan dira2at oleh dokter spesialis saraf. /asien lalu diminta untuk melakukan foto 903 tulang belakang dan dikonsulkan ke dokter bedah ortopedi. 0i2ayat /enyakit )ahulu> 9enurut pasien tidak ada ri2ayat batuk lama, demam, dan penurunan berat badan. Sakit kepala, pusing, dan ri2ayat trauma disangkal pasien.
0i2ayat /enyakit ;eluarga> 9enurut pasien tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami gejala yang serupa. Tidak ada penyakit turunan dari keluarga yang signifikan. 0i2ayat /engobatan /asien mengaku sudah berobat untuk keluhannya ini selama + bulan terakhir ke dokter umum, tetapi keluhan yang dirasakan menetap dan tidak membaik. 9enurut ri2ayat perjalanan pernyakit yang di1eritakan, keadaan pasien menjadi bertambah buruh. 9enurut ibu pasien, dokter hanya memberikan vitamin saraf dan obat anti nyeri. /asien juga sudah berobat untuk TB paru dan sudah minum %*T se1ara rutin. %bat yang sudah dikonsumsi sebelum masuk ke 0S>
22
Streptomisin +gr ++ 3C$ ''mg ++ 0ima1tame I''mg ++ :thambutol 5''mg &+ /yrami7ide 5''mg + /ehadoin =orte + tab ++ 9ethyl1obalamin 5''mg + ur1uma 5'' mg + avit 5''mg ++
• • • • • • • • •
III.
PE+ERIKSAAN FISIK ST*T ompos 9entis 4S > :- 9I 65 Tekanan darah > +''8' mm$g Cadi > 88mnt Suhu > I.5° /ernafasan > +mnt
Tinggi Badan Berat Badan B93
> +I 1m > +' kg > 8,8 (obese"
•
;epala dan Leher
•
9ata
> dalam batas normal
−
;onjungtiva anemis (!!"
−
/upil isokor &mm&mm
−
0efleks 1ahaya direkindirek (JJ"
•
Thora
> dalam batas normal
•
*bdomen
> dalam batas normal
•
/unggung
>
+OO − − − − −
/ostur 4ibbus Luka operasi Luka *bses
> kyphosis >! >J >! >!
2)
/00+ − −
Cyeri tekan Temperatur
>! > afebrile
MO$0 −
0ange of 9ovement
> Terbatas karena nyeri pada punggung yang
dirasakan
ST*T
1.) +2T2RIK •
•
E/'$fi
:utrofi
E/'$fi
:utrofi
3nspeksi>
/alpasi> Tonus N$#$'$n/s Cormotonus N$#$'$n/s Cormotonus
•
5555 5555
;ekuatan 9otorik>
3333
•
0efleks =isiologis> Knn
Kii
Bie!s
J&
J&
Tie!s
J&
J&
KPR
J&
J&
APR
J&
J&
•
0efleks /atologis>
2*
Kn
Kii
Binsi
n !
!
:7""$
!
!
2!!en7ei#
!
!
$"$n
!
!
S7ffe
!
!
R$ss$%i#$
!
!
.) SENS2RIK
:kstrimitas superior detra dan sinistra
> dalam batas normal
:kstrimitas inferior detra dan sinistra
> parahipestesi
setinggi T
I9.
PE+ERIKSAAN PENUNJAN a" ek Lab darah pada tanggal '- *gustus &'+5 :$#!%e'e B%$$" :$/n'
He#'$%$&;
$emoglobin
+'.5' gdL
Prothrombin &ime
$emato1rit
+.-'
0B
,55 +'KIL
#B
&+. +'KL
/latelet
+II +'KL
1cti'ated Partial &hrombolastin &ime
96
88.5 fL
ontrol
.' se1
9$
&.I' pg
/atient
8.8' se1
9$
.-' gdL
ontrol
++.-' se1
/atient
+'.I' se1
3C0
+.'& se1
2(
b" =oto 0ontgen Thora *//* dilakukan pada tanggal &' Auli &'+5.
;edua Sinus 1ostophreni1us dan diafragma normal %0 > T0 M5' *orta > Baik ;edua $illus > ;asar /ulmo > Tampak infiltrat pada kedua perihiller dan para1ardial kanan Tulang!tulang dada baik *Kesan
: Infiltrat pada kedua perhiller dan paracardial kanan
1" =oto 903 Thora1olumbal dilakukan pada tanggal &' Auli &'+5. &elah dilakukan emeriksaan M2" &horacolumbal otongan sagital &3 dan &4, aial &3 dan &4, serta M2-myelogra#i tana kontras. Dilanutkan emberian kontras 5adolinium 5ado'ist 3.6 mmol7m+ sebanyak 8 m+ otongan sagital dan koronal &3/at9u. Hasil sebagai berikut: −
Tampak destruksi 1orpus!lamina!pedikel bilateral Th-!Th dengan fraktur kompresi 1orpus vertebra Th5, disertai infiltrat paravertebra yang menonjol ke anterior setinggi Th-!ThI dan posterior setinggi Th-!Th mengakibatkan penekanan terhadap thora1al sa1medulla sepinalis dan struktur radi di dalamnya, selanjutknya tampak myelopati pada medulla spinalis setinggi Th5. Setelah pemberian
−
− − − −
kontras tampak penyangatan pada infiltrat tersebut. Tampak pula lesi destruktif pada 1orpus Th++ dan lamina!pedikel bilateral Th++!+&, disertai abses pada pedikel kiri T$++. Struktur tulang lainnya masih tampak baik. )is1us intervertebralis normal dengan intensitas yang normal. Tidak tampak herniasi dis1us intervertebralis onus medullaris setinggi L+.
)1
*Kesan: Destruksi corpus-lamina-pedikel bilateral Th4-7 dengan fraktur kompresi corpus vertebra Th5 disertai infiltrat paravertebra men!angkat kontras !ang menon"ol ke anterior setinggi T#4-Th$ dan posterior setinggi Th4-Th7 mengakibatkan penekanan terhadap thoracal sac%medulla spinalis dan struktur radis di dalamn!a selan"utn!a tampak m!elopati pada medulla spinalis setinggi Th5& 'esi destruktif corpus Th( dan lamina-pedikel bilateral Th((-() disertai abses pedikel kiri Th((& ugestif pond!litis T+ Tidak tampak herniasi discus intervertebralis&
)1
DIAN2SIS
Spondilitis Tuberkulosis Torakal post )ekompresi J Stabilisasi /osterior 9. TATA LAKSANA %perasi> )ebridement ! )ekompresi /osterior ! Stabilisasi •
0ingkasan Laporan %perasi>
)itemukan tulang T5!T rapuh dan terdapat jaringan fibrotik. )ilakukan debridement, T5 laminektomi kemudian fusi dengan pedi1le s1re2
pada T!T- @ TI!T8 J 1rosslink T5. Spesimen dari gibus pada T5 diperoleh dan dikirim ke patologi anatomi untuk
diperiksa.
=oto 0ontgen 6ertebra Thora1alis
)1
! )ilakukan pada tanggal '- *gustus &'+5, setelah dilakukan tindakan operatif.
K$n"isi !$s' S!$n"i%i'is TB: T5-T '7$% −
− − −
Telah terpasang fiksasi interna pada vertebra Th!Th dengan kedudukan baik. Tidak tampak spondilolisthesis. Tidak tampak spur prominent Sela dis1us intervertebralis tidak melebar.
)1
