R eferat
Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis
Oleh: Rizki Putra Amanda H1A009040
Dokter Pembimbing Klinik: dr. Sulatri Chen Panjaitan, Sp.Rad.
Kepaniteraan Klinik Radiologi Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Bengkulu – RSUD RSUD Argamakmur 2017
Kata Pengantar
Puji syukur kepada Allah SWT yang telah memberikan Rahmat, kemudahan dan karunia-Nya sehingga penulis bisa menyelesaikan referat yang berjudul “Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis” Tuberkulosis ” ini dengan baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Sulastri Chen Panjaitan, Sp.Rad selaku pembimbing klinik pada Kepaniteraan Klinik Radiologi di RSUD Argamakmur Kabupaten Bengkulu Utara. Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih kurang sempurna, kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca sangat diharapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan. Penulis berharap semoga referat ini dapat menjadi referensi dalam memperkaya kazanah keilmuan. Atas perhatiannya, penulis mengucapkan terima kasih
Bengkulu, Agustus 2017
Penulis
ii
Daftar Isi
Kata Pengantar .................................................................................................................. ii Daftar Isi .......................................................................................................................... iii Daftar Isi .......................................................................... Error! Bookmark not defined. Bab I Pendahuluan ............................................................................................................. 1 1.
Latar Belakang........................................................................................................1
2.
Rumusan Masalah ..................................................................................................2
3.
Tujuan .....................................................................................................................2
4.
Manfaat ...................................................................................................................2
Bab II Tinjauan Pustaka ....................................................................................................3 1.
Anatomi Vertebra ................................................................................................... 3
2.
Spondilitis Tuberkulosis .........................................................................................4 a.
Definisi ............................................................................................................4
b.
Epidemiologi ...................................................................................................4
c.
Etiologi ............................................................................................................5
d.
Patofisiologi ....................................................................................................5
e.
Penegakan Diagnosis .......................................................................................7
f.
Diagnosis Banding...........................................................................................8
g.
Terapi ............................................................................................................11
h.
Prognosis .......................................................................................................13
3.
Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis .............................13 a.
Radiologi Konvensional ...............................................................................14
b.
CT Scan .........................................................................................................16
c.
MRI................................................................................................................18
Bab III Kesimpulan .........................................................................................................19 Daftar Pustaka
iii
iv
v
Bab I Pendahuluan
1. Latar Belakang
Infeksi spinal oleh tuberkulosis, atau yang biasa disebut sebagai spondilitis tuberkulosis (TB), sangat berpotensi menyebabkan morbiditas serius, termasuk defisit neurologis dan deformitas tulang belakang yang permanen, oleh karena itu diagnosis dini sangatlah penting. Diagnosis dini spondilitis TB sulit ditegakkan dan sering disalahartikan sebagai neoplasma spinal atau spondilitis piogenik lainnya (Camillo, 2008). Diagnosis biasanya baru dapat ditegakkan pada stadium lanjut, saat sudah terjadi deformitas tulang belakang yang berat dan defisit neurologis yang bermakna seperti paraplegia (Cormican et al ., 2006). World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa terdapat 10,4 juta kasus TB baru sepanjang tahun 2015. Enam puluh persen diantaranya tercatat berasal dari enam negara dimana Indonesia tercatat sebagai negara kedua terbanyak setelah India, diikuti oleh China, Nigeria, Pakistan dan Korea Selatan (WHO, 2016). Setidaknya hingga 20 persen penderita TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu dapat berupa TB otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan endometrial. Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular dimana sebagian besar mengenai tulang belakang (WHO, 2016). Radiologi merupakan salah satu modalitas penunjang yang paling berperan dalam membantu penegakan diagnosis Spondilitis TB. Klinisi dapat menemukan penyempitan jarak antara diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan vertebra, sekuentrasi serta massa para vertebra (Teo dan Peh, 2004). Sesuai dengan latar belakang ini penulis tertarik untuk membahas mengenai modalitas radiologi konvensional yang dapat digunakan dalam membantu penegakan diagnosis kasus spondilitis Tuberkulosis sehingga pasien mampu di tatalaksana dengan tepat dan lebih cepat.
1
2. Rumusan Masalah
“Bagaimana gambaran radiologi konvensional yang dapat menunjang diagnosis spondilitis tuberkulosis?” 3. Tujuan
Referat ini bertujuan untuk mengetahui gambaran radiologi konvensional pada kasus-kasus spondilitis sehingga mampu menjadi modalitas penunjang dalam penegakan kasus ini. 4. Manfaat
a) Referat ini diharapkan dapat menjadi media pembelajaran dalam memahami gambaran radiologi konvensional pada kasus spondilitis Tuberkulosis sehingga mampu menjadi salah satu modalitas dalam membantu menegakan diagnosis. b) Menjadi referensi dalam menambah dan memperluas pengetahuan di bidang radiologi serta menjadi bahan untuk penyempurnaan pada referat berikutnya. c) Adanya gambaran radiologi konvensional untuk kasus spondilitis TB ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan bagi instusi pemegang kebijakan dalam rangka pengadaan sarana Radiologi terstandarisasi guna mendukung pelayanan prima.
2
Bab II Tinjauan Pustaka
1. Anatomi Vertebra
Vertebra adalah tulang yang membentuk punggung
yang
mudah
digerakkan.
Terdapat 33 vertebra pada manusia, 7 ruas vertebra
cervicalis,
12
ruas
vertebra
thoracalis, 5 ruas vertebra lumbalis, 5 ruas vertebra
sacralis
yang
membentuk
os
sacrum, dan 4 ruas vertebra coccygealis yang membentuk os coccygeus. Vertebra ini tersusun sedemikian sehingga membentuk sebuah
kurvatura
(lordosis
cervicalis,
kifosis thoracalis, lordosis lumbalis, kifosis sacralis). Kurvatura tersebut dapat dilihat pada gambar 1 (Solomon, 2010) Gambar 1. Gambaran Kurvatura vertebrae Sebuah vertebra terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua pediculus dan dua lamina, serta didukung oleh procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat medulla spinalis. Di antara dua vertebra dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale. Dan di antara satu corpus vertebra dengan
corpus
vertebra
lainnya
terdapat
discus
intervertebralis. Perbandingan anatomi vertebra cervical, thorakal dan lumbal dapat dilihat pada gambar 2. (Tank, 2007) Gambar 2. Gambaran vertebra
3
2. Spondilitis Tuberkulosis
a. Definisi Spondilitis tuberkulosis atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott’s disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percivall Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah dengan kurvatura tulang belakang, tet api hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi untuk kejadian tersebut menjadi jelas (Hidalgo, 2016). World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa terdapat 10,4 juta kasus TB baru sepanjang tahun 2015. Enam puluh persen diantaranya tercatat berasal dari enam negara dimana Indonesia tercatat sebagai negara kedua terbanyak setelah India, diikuti oleh China, Nigeria, Pakistan dan Korea Selatan. Setidaknya hingga 20 persen penderita TB paru akan mengalami penyebaran TB ekstraparu. Tuberkulosis ekstraparu dapat berupa TB otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, dan endometrial. Sebelas persen dari TB ekstraparu adalah TB osteoartikular dimana sebagian besar mengenai tulang belakang (WHO, 2016). b. Epidemiologi Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia yang berkorelasi dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial ekonomi negara tersebut. Sepuluh persen dari total kasus tuberkulosis akan berlanjut menjadi spondilitis. Area thorako-lumbal terutama thorakal bagian bawah (40-50%) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, diikuti dengan area servikal dan sacral (Rasad et al , 2009). Tidak terdapat perbedaan signifikan kejadian Pott Disease antara laki-laki dan perempuan (1,5:2). Penyakit ini sangat dipengaruhi oleh faktor sosioekonomi yang buruk dan riwayat pajanan dengan infeksi tuberkulosis (Hidalgo, 2016). Di Amerika dan dibeberapa negara berkembang, penderita umumnya adalah dewasa. Penderita dengan usia anak-anak dan remaja ditemukan di negara dengan angka kejadian tuberkulosis yang tinggi (Hidalgo, 2016).
4
c. Etiologi Spondilitis tuberculosis disebabkan oleh bakteri berbentuk basil yang tersering adalah Mycobacterium tuberculosis. Spesies Mycobacterium yang lain dapat juga bertanggungjawab sebagai penyebab antara lain Mycobacterium africanum (penyebab tuberculosis tersering di Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, dan non-tuberculous mycobacteria (banyak ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat mempengaruhi pola resistensi obat (Rasad et. al , 2009) d. Patofisiologi Spondilitis tuberkulosis merupakan kelainan sekunder yang dialami oleh penderita tuberkulosis yang memiliki beberapa faktor predisposisi seperti faktor imunitas yang buruk. Droplet Mycobacterium tuberculosis masuk melalui saluran napas dan akan menimbulkan fokus infeksi di jaringan paru (Fokus Ghon). Bakteri kemudian menyebar secara limfogen dan menyebabkan terjadinya limfangitis lokal dan limfadenitis regional. Gabungan dari fokus primer, limfangitis lokal dan limfadenitis regional ini disebut sebagai kompleks primer. Jika sistem imun penderita tidak cukup kompeten infeksi dapat menyebar secara hematogen/ limfogen dan bersarang di seluruh tubuh mulai dari otak, gastrointestinal, ginjal, genital, kulit, getah bening, osteoartikular, hingga endometrial (PDPI, 2006). Spondilitis TB terjadi akibat penyebaran secara hematogen/ limfogen melalui nodus limfatikus paraaorta dari fokus tuberkulosis di luar tulang belakang yang sebelumnya sudah ada. Pada anak, sumber infeksi biasanya berasal dari fokus primer di paru, sedangkan pada orang dewasa berasal dari fokus ekstrapulmoner (usus, ginjal, tonsil). Dari paru-paru, kuman dapat sampai ke tulang belakang melalui pleksus venosus paravertebral Batson (Agrawal, 2010). Lesi tuberkulosis pada tulang belakang dimulai dengan adanya infeksi yang merangsang inflamasi paradiskus,
hiperemia,
edema
sumsum tulang belakang. Hal ini akan mengakibatkan penekanan pada aliran darah ke tulang serta menyebabkan nekrosis perkijuan
Gambar 3. Ilustrasi deformitas kifotik
5
yang menghambatkan proses perbaikan jaringan Destruksi tulang terjadi akibat lisis jaringan tulang karena proses inflamasi diperberat oleh adanya iskemik sekunder akibat tromboemboli. Beban gravitasi vertebra torakal tertumpu pada setengah anterior dan adanya tarikan dari otot torakolumbal pada sisi anteriornya sehingga akan menimbulkan deformitas kifotik yang disebut dengan Gibbus (Jain et. al , 2010). Gambar 3 menunjukan ilustrasi gibbus. Cold abscess terbentuk jika infeksi spinal telah menyebar ke otot psoas (disebut juga abses psoas) atau jaringan ikat sekitar. Cold abscess dibentuk dari akumulasi produk likuefaksi dan eksudasi reaktif proses infeksi. Abses ini sebagian besar dibentuk dari leukosit, materi kaseosa, debris tulang, dan tuberkel basil . Abses di daerah lumbar akan mencari daerah dengan tekanan terendah hingga kemudian membentuk traktus sinus/ fistel di kulit hingga di bawah ligamentum inguinal atau regio gluteal (Agrawal, 2010). Defisit neurologis oleh kompresi ekstradural medula spinalis dan radiks terjadi akibat banyak proses, yaitu: 1) penyempitan kanalis spinalis oleh abses paravertebral; 2) subluksasio sendi faset patologis; 3) jaringan granulasi; 4) vaskulitis, trombosis arteri/ vena spinalis; 5) kolaps vertebra; 6) abses epidural atau; 7) invasi duramater secara langsung. Selain itu, invasi medula spinalis dapat juga terjadi secara intradural melalui meningitis dan tuberkulomata sebagai space occupying lesion (Albar, 2002). Spondilitis TB dengan defisit neurologis lebih sering terjadi pada kasus yang mengenai vertebra torakal dan sangat jarang ditemukan pada lesi di vertebra lumbal. Ada dua hipotesis yang dapat menjelaskan hal ini yaitu (Aydinli et. al , 2007):
Arteri Adamkiewicz yang merupakan arteri utama yang mendarahi medula spinalis segmen torakolumbal paling sering terdapat pada vertebra torakal 10 dari sisi kiri. Obliterasi arteri ini akibat trombosis akan menyebabkan kerusakan saraf dan paraplegia.
Diameter relatif antara medula spinalis dengan foramen vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra torakal 10, sedangkan foramen vertebrale di daerah tersebut relatif kecil. Pada vertebra lumbalis, foramen vertebralenya lebih besar dan lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior
6
e. Penegakan Diagnosis Nyeri punggung belakang adalah keluhan yang paling awal, sering tidak spesifik dan membuat diagnosis yang dini menjadi sulit. Maka dari it u, setiap pasien TB paru dengan keluhan nyeri punggung harus dicurigai mengidap spondilitis TB sebelum terbukti sebaliknya. Selain itu, dari anamnesis bisa didapatkan adanya riwayat TB paru, atau riwayat gejala-gejala klasik (demam lama, diaforesis nokturnal, batuk lama, penurunan berat badan) jika TB paru belum ditegakkan sebelumnya. Demam lama merupakan keluhan yang paling sering ditemukan namun cepat menghilang (satu hingga empat hari) jika diobati secara adekuat. Paraparesis adalah gejala yang biasanya menjadi keluhan utama yang membawa pasien datang mencari pengobatan. Gejala neurologis lainnya yang mungkin seperti rasa kebas, baal, gangguan defekasi dan miksi(Ahn dan Lee, 2007). Pemeriksaan fisik umum dapat menunjukkan adanya fokus infeksi TB di paru atau di tempat lain, meskipun pernah dilaporkan banyak spondilitis TB yang tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi TB ekstraspinal. Pernapasan cepat dapat diakibatkan oleh hambatan pengembangan volume paru oleh tulang belakang yang kifosis atau infeksi paru oleh kuman TB. Infi ltrat paru akan terdengar sebagai ronkhi, kavitas akan terdengar sebagai suara amforik atau bronkial dengan predileksi di apeks paru. Kesegarisan (alignment ) tulang belakang harus diperiksa secara seksama. Infeksi TB spinal dapat menyebar membentuk abses paravertebra yang dapat teraba, bahkan terlihat dari luar punggung berupa pembengkakan. Permukaan kulit juga harus diperiksa secara teliti untuk mencari muara sinus/ fistel hingga regio gluteal dan di bawah inguinal atau trigonum femorale (Papavramidis, 2007) Terjadinya gangguan neurologis menandakan bahwa penyakit telah lanjut, meski masih dapat ditangani. Pemeriksaan fisik neurologis yang teliti sangat penting untuk menunjang diagnosis dini spondilitis TB. Pada pemeriksaan neurologis bisa didapatkan gangguan fungsi motorik, sensorik, dan autonom. Kelumpuhan berupa kelumpuhan upper motor neuron (UMN), namun pada presentasi awal akan didapatkan paralisis flaksid, baru setelahnya akan muncul spastisitas dan refleks patologis yang positif. Kelumpuhan lower motor neuron (LMN) mononeuropati mungkin saja terjadi jika radiks spinalis anterior ikut terkompresi. Dapat ditemukan adanya atrofi otot bilateral
7
pada kasus kelumpuhan lama. Sensibilitas dapat diperiksa pada tiap dermatom untuk protopatis (raba, nyeri, suhu), dibandingkan ekstremitas atas dan bawah untuk proprioseptif (gerak, arah, rasa getar, diskriminasi 2 titik). Evaluasi sekresi keringat rutin dikerjakan untuk menilai fungsi saraf autonom. Pemeriksaan penunjang meliputi studi hematologis, biopsi dan radiologi. Laju endap darah (LED) biasanya meningkat, namun tidak spesifik menunjukkan proses infeksi granulomatosa TB. Peningkatan kadar C-reactive protein (CRP) diasosiasikan kuat dengan formasi abses (Albar, 2002). Uji Mantoux positif pada sebagian besar pasien (84 – 95%) namun hanya memberi petunjuk tentang paparan bakteri TB sebelumnya atau saat ini. Spesimen sputum memberikan hasil positif hanya jika proses infeksi paru sedang aktif. Studi di Malaysia mengemukakan bahwa kelainan hematologis yang paling sering ditemukan pada pasien spondilitis TB adalah anemia normositik normokrom, trombositosis dengan/tanpa peningkatan LED dan leukositosis (Sinan, 2004). Untuk memastikan diagnosis secara pasti, perlu dilakukan biopsi tulang belakang atau aspirasi abses. Biopsi tulang dapat dilakukan secara perkutan dan dipandu dengan Ctscan atau fluoroskopi. Spesimen kemudian dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan histologis, kultur dan pewarnaan basil tahan asam (BTA), gram, jamur dan tumor. Kultur BTA positif pada 60 – 89 persen kasus (Camillo, 2008). Studi histologi jaringan penting untuk memastikan diagnosis jika kultur negatif, pewarnaan BTA negatif, sekaligus menyingkirkan diagnosis banding lainnya. Temuan histologi pada infeksi TB jaringan adalah akumulasi sel epiteloid (granuloma epiteloid), sel datia langhans dan nekrosis kaseosa. Sel epiteloid adalah sel mononuklear yang memfagositosis
basil
tuberkulosis
dengan
sisa-sisa
lemak
kuman
pada
sitoplasmanya.Granuloma epiteloid dapat ditemukan pada 89 persen spesimen yang merupakan gambaran khas histologi infeksi TB (Musbar, 2006). f. Diagnosis Banding Hal yang perlu digarisbawahi pada spondilitis TB adalah nyeri punggung nonspesifik, deformitas kifotik, kompresi medula spinalis yang sering menjadi alasan penderita untuk datang berobat. Sangat penting untuk membedakan spondilitis TB dari penyakit
8
lainnya, karena terapi dini yang tepat dan akurat dapat mengurangi angka disabilitas dan morbiditas pasien (Harada dan Matsunaga, 2008).
Spondilitis piogenik Spondilitis piogenik adalah salah satu penyakit dengan presentasi gejala yang serupa dengan spondilitis TB dan tidak mudah untuk membedakan keduanya tanpa pemeriksaan penunjang yang adekuat. Spondilitis piogenik umumnya disebabkan oleh
Staphylococcus
aureus,
Streptococcus,
dan Pneumococcus.
Secara
epidemiologi, spondilitis piogenik lebih sering menyerang usia produktif, sekitar usia 30 – 50 tahun. Hingga saat ini, prevalensi spondilitis piogenik dilaporkan meningkat diakibatkan banyaknya penyalahgunaan antibiotik, tindakan invasif spinal, pembedahan spinal. Di lain pihak, jumlah kasus baru spondilitis TB semakin berkurang dengan penggunaan OAT. Spondilitis piogenik memiliki perjalanan yang lebih akut dengan gejala yang hampir sama dengan spondilitis TB. Vertebra servikal dan lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dengan spondilitis TB yang lebih sering menyerang vertebra torakolumbal lebih dari satu vertebra (Ahn dan Lee, 2007). Dari segi hematologis, CRP, laju endap darah (LED), jumlah leukosit, dan hitung jenis dapat membantu diagnosis. Pada spondilitis piogenik, peningkatan CRP lebih bermakna dibandingkan peningkatan LED, meskipun pada beberapa kasus dapat normal. Telah dilakukan studi untuk membedakan kedua penyakit melalui MRI. Jung dkk menjabarkan beberapa perbedaan temuan MRI secara rinci yang mengarahkan pada infeksi TB: 1) sinyal abnormal paraspinal berbatas tegas; 2) dinding abses tipis dan halus; 3) adanya abses paraspinal dan intraoseus; 4) penyebaran subligamen lebih dari 2 vertebra; 5) keterlibatan vertebra torakal; 6) lesi multipel . Bila ada temuan radiologis selain yang disebutkan di atas, tampaknya diagnosis infeksi piogenik lebih mungkin (Jung et.al , 2004). Penelitian oleh Harada dkk menambahkan bahwa adanya sinyal abnormal pada sendi faset merupakan karakteristik infeksi piogenik. Kultur dan pewarnaan Gram spesimen tulang yang diambil melalui biopsi perkutan/terbuka dapat memastikan diagnosis, namun tindakan ini termasuk tindakan invasif.
Tumor metastatik spinal, mencakup 85 % bagian dari semua tumor t ulang belakang yang mengakibatkan kompresi medula spinalis. Insiden tertinggi kasus tumor
9
metastasik spinal pada usia di atas 50 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu
torakal,
lumbar
dan
servikal.
Neoplasma
dengan
kecenderungan
bermetastasis ke medula spinalis meliputi tumor payudara, prostat, paru, limfoma, sarkoma, dan mieloma multipel. Metastasis keganasan saluran cerna dan rongga pelvis relatif melibatkan vertebra lumbosakral, sedangkan keganasan paru dan mamae lebih sering melibatkan vertebra torakal (Agrawal, 2010).
Keganasan primer pada pasien anak-anak yang cukup sering menyebabkan kompresi medula spinalis meliputi neuroblastoma, Sarkoma Ewing, dan hemangioma. Formasi abses dan adanya fragmen tulang adalah temuan MRI yang dapat membedakan spondilitis TB dari neoplasma. Keluhan yang sering berupa nyeri punggung belakang yang kronis progresif yang tidak spesif ik, hal inilah yang menyebabkan neoplasma spinal sulit dibedakan dengan spondilitis TB. Adanya riwayat keganasan di tempat lain dapat membantu penegakkan diagnosis. Defisit neurologis terjadi tergantung tingkat lesi, muncul jika tumor sudah menekan epidural dan medula spinalis. Kolaps vertebra dengan deformitas kifotik atau skoliotik terjadi akibat destruksi badan vertebra/ fraktur oleh invasi tumor dengan diskus yang bebas dari kerusakan. MRI belum dapat secara pasti menyingkirkan atau memastikan diagnosis tumor spinal. Semua temuan-temuan MRI spondilitis TB bisa ditemukan pada tumor spinal (Ahn & Lee, 2007).
Fraktur kompresi badan vertebra berpotensi menyebabkan deformitas kifotik disertai gangguan neurologis dengan derajat yang bervariasi. Trauma harus dengan kekuatan yang besar untuk membuat badan vertebra yang bersangkutan retak, kecuali jika didapatkan osteoporosis, usia tua atau penggunaan steroid jangka panjang. Contoh klasik trauma yang menyebabkan fraktur kompresi seperti jatuh dari ketinggian dengan bokong terlebih dahulu. Kecelakaan mobil juga dapat menyebabkan dampak serupa. Mekanisme fleksi-kompresi biasanya men yebabkan fraktur kompresi dengan bagian anterior mengecil (wedge-shaped ) dengan derajat kerusakan bagian tengah dan posterior yang bervariasi. Medula spinalis segmen torakal lebih sering mengalami cedera karena merupakan segmen yang paling panjang dibandingkan segmen lainnya dan juga karena kanalis spinalisnya yang lebih sempit dengan vaskularisasi yang tentatif. Diagnosis ditegakkan dengan temuan klinis dan adanya riwayat trauma yang bermakna dikombinasikan dengan
10
ada/ tidaknya faktor risiko seperti osteoporosis ata u usia tua (Zuwanda dan Janitra, 2013).
Spondilitis bruselosis merupakan diagnosis diferensial yang utama. Demam, keringat dingin dan nyeri sendi adalah gejala yang lebih sering ditemukan pada spondilitis bruselosis, sementara gangguan neurologis dan deformitas lebih banyak ditemukan pada spondilitis TB. Sakroiliitis dan diskitis lebih sering didapatkan pada pasien spondilitis bruselosis (Kurtaran et.al , 2008). Diagnosis diferensial lainnya yang perlu dipertimbangkan antara lain: spondilitis jamur yang dapat ditemukan pada pasien-pasien dengan inkompetensi imun, mielitis transversa, sarkoidosis, dan reumatoid artritis (Zuwanda dan Janitra, 2013).
Scheuermann’s disease , mudah dibedakan dari spondilitis tuberkulosa oleh karena tidak adanya penipisan korpus vertebrae kecuali di bagian sudut superior dan inferior bagian anterior dan tidak terbentuk abses paraspinal (Rasad, 2010).
Tabel 1 Diagnosis Banding Spondilitis () g. Terapi Prinsip terapi pada kasus spondilitis tuberkulosis adalah mengeradikasi infeksi tuberkulosis dan mencegah serta mengkoreksi deformitas vertebra atau paraplegia.
Terapi Konservatif
11
Pemberian antituberkulosa merupakan prinsip utama terapi pada seluruh kasus termasuk tuberkulosa tulang belakang. Pemberian dini obat antituberkulosa dapat secara signifikan mengurangi morbiditas dan mortalitas. The Medical Research Council telah menyimpulkan bahwa terapi pilihan untuk tuberkulosa spinal di negara yang sedang berkembang adalah dengan regimen isoniazid dan rifamipicin selama 6-9 bulan. Pemberian antituberkulosis dilakukan pada penyakit yang sifatnya dini atau terbatas tanpa disertai dengan pembentukan abses. Terapi dapat diberikan selama 6-12 bulan atau hingga foto rontgen menunjukkan adanya resolusi tulang. Masalah yang timbul dari pemberian kemoterapi ini adalah masalah kepatuhan pasien. Durasi terapi pada tuberkulosa e kstrapulmoner masih merupakan hal yang kontroversial. Terapi yang lama 12-18 bulan, dapat menimbulkan ketidakpatuhan dan biaya yang cukup tinggi, sementara bila terlalu singkat akan menyebabkan timbulnya relaps. Pasien yang tidak patuh akan dapat mengalami resistensi OAT. Obat antituberkulosa yang utama adalah isoniazid (INH), rifamipicin (RMP), pyrazinamide (PZA), streptomycin (SM) dan ethambutol (EMB). Pada pasien-pasien yang diberikan OAT harus selalu dilakukan pemeriksaan klinis, radiologis dan pemeriksaan laboratorium secara periodik (Rasad, 2010).
Tabel 1. Rekomendasi Dosis OAT Anak dan Dewasa (Hazra dan Laha, 2005)
Terapi Pembedahan Sebagian besar pasien dengan tuberkulosa tulang belakang mengalami perbaikan dengan pemberian OAT saja. Intervensi operasi banyak bermanfaat untuk pasien yang mempunyai lesi kompresif secara radiologis dan menyebabkan timbulnya kelainan neurologis. Setelah tindakan operasi pasien biasanya beristirahat di tempat tidur selama 3-6 minggu. Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3-4 minggu pemberian terapi OAT dan tirah baring dilakukan tetapi tidak memberikan respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi
12
dengan operasi secara langsung dan untuk mengevakuasi pus tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang belakang yang terlibat (Rasad, 2010). h. Prognosis Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi kesehatan umum pasien, derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan (Rasad, 2010)
Mortalitas Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien didiagnosa dini dan patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat).
Relaps Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan regimen medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%.
Kifosis Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetik secara signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau kegagalan pernapasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru.
Defisit neurologis Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara spontan tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan dilakukannya operasi dini.
3. Gambaran Radiologi Konvensional Spondilitis Tuberkulosis
Radiologi hingga saat ini merupakan pemeriksaan yang paling menunjang untuk diagnosis dini spondilitis TB karena memvisualisasi langsung kelainan fisik pada tulang belakang. Terdapat beberapa pemeriksaan radiologis yang dapat digunakan seperti sinar-X, Computed Tomography Scan (CT scan), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Pada infeksi TB spinal, klinisi dapat menemukan penyempitan jarak antar diskus intervertebralis, erosi dan iregularitas dari badan vertebra, sekuestrasi, serta massa paravertebra. Pada keadaan lanjut, vertebra akan kolaps ke arah anterior sehingga menyerupai akordion (concertina), sehingga disebut juga concertina collapse ( Teo dan Peh, 2004 ).
13
a. Radiologi Konvensional Radiologi konvensional menggunakan sinar X merupakan pemeriksaan radiologis awal yang paling sering dilakukan dan berguna untuk penapisan awal. Proyeksi yang diambil sebaiknya dua jenis, proyeksi AP dan lateral. Pada fase awal, akan tampak lesi osteolitik pada bagian anterior badan vertebra dan osteoporosis regional. Penyempitan ruang diskus intervertebralis menandakan terjadinya kerusakan diskus. Pembengkakan jaringan lunak sekitarnya memberikan gambaran fusiformis (Teo dan Peh, 2004). Pada fase lanjut, kerusakan bagian anterior semakin memberat dan membentuk angulasi kifotik (gibbus). Bayangan opak yang memanjang paravertebral dapat te rlihat, yang merupakan cold abscess. Dengan proyeksi lateral, klinisi dapat menilai angulasi kifotik diukur dengan metode Konstam. Kelainan pada vertebra ini beronset lambat dan progresif dengan beberapa karakteristik perubahan antara lain:
Destruksi litik bagian anterior korpus vertebra dan dapat menyebabkan korpus kolaps
Peningkatan anterior wedging
Sclerosis reaktif pada proses litik progresif
Pembesaran bayangan psoas dengan atau tanpa kalsifikasi
Osteoporosis pada end-plates vertebra
Diskus intervertebralis menipis hingga hancur
Bayangan vertebra fusiform yang mengarah pada pembentukan abses
Gambar 4. A Pencitraan Sinar X oblik dan B CT Scan terlihat lesi litik pada anterolateral korpus vertebra yang menunjukan tanda awal kerusakan karena Spondylitis TB (panah putih) 14
Gambar proyeksi
5.
Pencitraan lateral
Sinar
X
menunjukan
Gambaran Vertebra plana/ Pancake Vertebra, tampak kompresi komplit korpus
vertebra
pada
vertebra
thorakalis (panah putih)
Gambar 6. Seorang laki-laki dengan spondylitis tuberkulosa mengalami low back pain (LBP) selama 5 bulan. Pencitraan radiografi anteroposterior (A) dan lateral (B) menunjukkan adanya destruksi corpus vertebra lumbal I dan II dengan hilangnya disc us intervertebralis. Destruksi corpus vertebra terletak pada bagian anterior corpus, yang menyebabkan deformitas khas berupa gibbus. Terdapat sklerosis reaktif yang merupakan ciri khas dari infeksi tuberkulosa
15
Gambar 7. Seorang laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis spinal. A. gambaran radiografi lateral dari vertebra lumbal menunjukkan erosi fokal (tanda panah) pada aspek antero-superior dari corpus vertebra lumbal IV. Subtle erosion juga terdapat pada endplate vertebra lumbal III antero-inferior. B. gambaran radiografi didapat 3 bulan sebelumnya menunjukkan perubahan erosi pada corpus vertebra, sklerosis pada end plate vertebra, hilangnya discus intervertebralis yang berdekatan, tampak suatu massa jaringan lunak pada bagian anterior (tanda panah), dan ada pembentukan gibbus awal
b. CT Scan CT scan menggambarkan luasnya infeksi secara lebih akurat dan mendeteksi lesi lebih dini dibandingkan foto polos. Pada suatu penelitian, didapatkan 25% penderita memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT scan dan MRI. CT scan se cara efektif dapat melihat kalsifikasi pada abses jaringan lunak. Selain itu CT scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsy. Lesi terlihat osteolitik iregular, bermula pada korpus dan kemudian menyebar sehingga vertebra kolaps dan terjadi herniasi diskus ke dalam vertebra yang hancur. CT scan dapat menggambarkan keterlibatan elemen posterior bilateral akan berakibat instabilitas tulang belakang sehingga tindakan operatif merupakan indikasi dan prosedur anterior strut grafting mungkin tidak adekuat sehingga dibutuhkan instrumentasi posterior. CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra dengan abses soft-tissue
16
Gambar 8. Pria berusia 42 tahun dengan infeksi tuberkulosa pada sacrum. Unenhanced CT scan dari pelvis menunjukkan destruksi dari bagian anterior sacrum dan abses tuberkulosa luas pada presacral (tanda panah putih). Terdapat pula sequestrum (tanda panah hitam)
Gambar 9 Laki-laki berusia 43 tahun dengan tuberculosis spinal. Pada CT scan dengan kontras abdomen menunjukan destruksi litik pada bagian anterior dari corpus vertebra lumal I (tanda panah hitam) dan pembentukan abses pada paraspinal terdekat dan psoas kanan (tanda panah putih).
Gambar 10 (Poin 6) CT-scan abdomen dengan kontras menunjukkan destruksi litik dari bagian anterior corpus vertebrae lumbal I (panah hitam) dan pembentukan abses di psoas kanan dan paraspinal. (Poin 7) CT-scan spinal tanpa kontras menunjukkan destruksi dan fragmentasi dari corpus vertebrae lumbal I. Terdapat perluasan posterior dari abses intraosseus (panah) yang menghasilkan gangguan ringan pada saccus thecal
17
c. MRI Kelebihan MRI adalah kemampuannya dalam proyeksi multiplanar dan dalam spesifitas terutama jaringan lunak yang dapat ditampilkan lebih baik sehingga dapat mendeteksi lesi lebih awal dan lebih menyeluruh. Pada MRI akan ditemukan penurunan intensitas sinyal fokus infeksi pada gambaran T1-weighted dan peningkatan sinyal yang heterogen pada gambaran T2-weighted . Pada pemberian kontras infeksi tuberkulosis memperlihatkan penyangatan inhomogen pada infiltrasi sumsum tulang dengan tepi les i menyangat. Abses tuberkulosis pada pemberian kontras akan memperlihatkan penyangatan perifer dengan nekrosis sentral. Keterlibatan diskus invertebralis sebagian besar akan menampilkan gambran klasik diskitis berupa peningkatan singal pada gambaran T2-weighted , penurunan sinyal pada gambaran T1- weighted dan menyangat setelah pemberian kontras MRI menggambarkan perluasan infeksi paling baik dan dapat memperlihatkan penyebaran granuloma tuberkulosis di bawah ligamentum longitudinal anterior dan posterior. MRI dapat membedakan jaringan patologis yang mengakibatkan penekanan pada struktur neurologis. Hal ini penting karena intervensi bedah dibutuhkan pada defisit neurologis yang disebabkan penekanan oleh deformitas tulang berupa kifosis atau oleh konstriksi akibat fibrosis di sekeliling kanalis neuralis.
Gambar 11. Laki-laki 41 tahun dengan spinal tuberculosis. Gambar A, MRI potongan sagital T1-weighted enhanced menunjukkan peningkatan secara luas dalam corpus vertebrae thorax VIII yang disebabkan infeksi tuberkulosa. Abses intraosseus dalam corpus vertebrae thorax IX menunjukkan penebalan lingkar dari penyangatan. Terdapat penyangatan dari abses epidural dan perluasan bagian cephalic dan caudal secara jelas tergambar dengan penggunaan kontras. Gambar B, MR I potongan coronal T1 weighted enhanced dari spina thorak menunjukkan ketebalan lingkar dari penyangatan disekitar abses intraosseous. Abses paraspinal kecil terlihat secara bilateral (panah). 18
Bab III Kesimpulan
Spondilitis Tuberkulosis saat ini masih menjadi masalah di dunia terutama bagi negara-negara berkembang. Spondilitis tuberkulosis hampir sebagian besar merupakan penyakit sekunder dari lesi primer tuberkulosis paru. Penegakan diagnosis tuberkulosis di tempat lain sangat menunjang dalam mengarahkan diagnosis pada kasus ini. Modalitas radiografi konvensional yang saat ini sudah dimiliki oleh fasilitas kesehatan di Indonesia merupakan penunjang yang dapat membantu mengarahkan diagnosis tentu dengan dasar kecurigaan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Gambaran radiologi yang hampir sama dengan beberapa penyakit lain dan onset munculnya kelainan poto polos yang relatif lebih lama mengakibatkan keterlambatan diagnosis. Modalitas CT Scan dan MRI dapat mendeteksi kelaianan yang mengarah pada spondilitis tuberkulosis lebih cepat dibanding poto polos namun ketersediaan sarana ini masih sangat terbatas. Kerjasama yang baik antara dokter penanggungjawab pasien dan dokter radiografi akan sangat membantu dalam proses interpretasi sehingga radiologi mampu menunjang penegakan diagnosis.
19
Daftar Pustaka
1. Camillo, FX. Infections of the Spine. In: Canale ST, Beaty JH, ed. 2008. Campbell’s Operative Orthopaedics. 11st ed. p 2237 2. Cormican, L., Hammal, R., Messenger, J., Milburn, HJ,. 2006. Current difficulties in the diagnosis and management of spinal tuberculosis. Postgrad Med J, 82. pp 46-51 3. WHO, 2016. Global Tuberculosis Report. WHO/HTM/TB/2016.13 4. Teo, EL., Peh, WC. 2004. Imaging of tuberculosis of the spine. Singapore Med J Vol 45(9). p 439. 5. Solomon, L (ed). 2010. Apley’s System of Orthophaedic 9th Edition. USA: Hodder Arnold. p 806 6. Tank, PW (ed). 2007. Grant’s Dissector 13 rd Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. p 6 7. Hidalgo, JA. 2016. Pott Disease: Background, Patophysiology, Epidemiology. Medscape.
(http://emedicine.medscape.com/article/226141-overview) diakses
23
Agustus 2017 8. Rasad, S., Ekayuda, I,, dkk. 2009. Radiologi Diagnostik . Edisi II. Jakarta: FKUI 9. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2006. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Grafika. p. 5 10. Agrawal, V,. Patgaonkar, P.R., Nagariya, S.P. 2010. Tuberculosis of Spine. Journal of Craniovertebral Junction and Spine. 1(10). p 14 11. Jain, A.K., Dhammi, I.K., Jain, S., Mishra, P. 2010. Kyphosis in spinal tuberculosisPrevention and correction. Indian J Orthop. 44(2). pp 127 – 136 12. Aydinli, U,. Ozerdemoglu, R,. Ozturk, C. 2007. Tuberculosis of the Lumbar Spine: Outcomes after Combined Treatment of Two-drug Therapy and Surgery. Orthopedics. 30(1). p 13 13. Ahn, J.S., Lee, J.K. 2007. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Spondilitis and Pyogenic Spondilitis in Atypical Cases. Asian Spine Journal. 1(2). pp 75-79 14. Papavramidis, T.S., Papadopoulos, V.N., Michalopoulos, A., Paramythiotis, D., Potsi, S., Raptou, G. 2007. Anterior chest wall tuberculous abscess: a case r eport. J Med Case Reports. 1. p 152
15. Albar, Z. 2002. Medical treatment of Spinal Tuberculosis. Cermin Dunia Kedokteran. 137 (29) 16. Sinan, T., Al-Khawari, H., Ismail, M., Bennakhi, A., Sheikh, M. 2004. Spinal tuberculosis: CT and MRI feature. Ann Saudi Med. 24. pp 437-41. 17. Moesbar, N. 2006. Infeksi tuberkulosis pada tulang belakang. Majalah Kedokteran Nusantara. 39 (3) 18. Harada, Y. Matsunaga, N. 2008. Magnetic Resonance Imaging Charasteristics of Tuberculous Spondylitis vs. Pyogenic Spondylitis. Clinical Imaging 32. pp 303 – 309. 19. Jung, N.Y., Jee, W.H., Ha, K.Y., Park, C.K., Byun, J.Y. 2004. Discrimination of Tuberculous Spondilitis from Pyogenic Spondilitis on MRI. AJ R. 182. pp 1405 – 1410. 20. Zuwanda. Janitra, R. 2013. Diagnosis dan Penatalaksanaan Spondilitis Tuberkulosis. CDK. 40 (9). pp 661-673 21. Kurtaran, B., Sarpel, T., Tasova, Y., Candevir, A. 2008. Brucellar and tuberculous spondylitis in 87 Adult patients: a Descriptive and Comparative case series. Infectous Diseases in Clinical Practice. 16 (3). 22. Hazra, A., Laha, B. 2005. Chemotherapy of Osteoarticular Tuberculosis. Indian J Pharmacol. 37(1). pp 5-12 23. Garg,
R.K.,
Singh,
D.
2011.
Spinal
Tuberculosis:
A
Review.
https://www.researchgate.net/publication/51835255 akses 23 Agustus 2017 24.
Pubmed.
