REFERAT GANGGUAN PSIKOTIK AKUT
Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Referat Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Disusun oleh: Alex I11109003
Pembimbing: dr. Lollytha C. Simanjuntak, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA CIMAHI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA TANJUNGPURA 2017
LEMBAR PERSETUJUAN
Telah disetujui Referat dengan judul: Gangguan Psikotik Akut
Disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa
Telah disetujui,
Cimahi, Maret 2017 Pembimbing
Disusun Oleh:
dr. Lollytha C. Simanjuntak, Sp. KJ
Alex NIM: I11109003
1
BAB I PENDAHULUAN
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV) mengombinasikan dua konsep diagnostik menjadi diagnosis gangguan psikotik singkat (brief psychotic disorder).1 Pertama, gangguan berlangsung singkat, didefinisikan di dalam DSM-IV sebagai kurang dari satu bulan tetapi sekurangnya satu hari; gejala mungkin memenuhi atau tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia.2 Kedua, gangguan mungkin berkembang sebagai respons terhadap stresor psikososial yang parah atau kelompok stresor.1,2Pengelompokan bersama kedua konsep tersebut di dalam DSM-IV sebagai gangguan psikotik singkat adalah dengan mengingat kesulitan praktis dalam membedakan konsep-konsep tersebut di dalam praktis klinis.1 Pasien dengan gangguan mirip dengan gangguan psikotik akut sebelumnya telah diklasifikasikan sebagai menderita psikosis reaktif, histerikal, stress, dan psikogenik. Psikosis reaktif seringkali digunakan sebagai sinonim untuk skizofrenia berprognosis baik; diagnosis DSMIV gangguan psikotik akut tidak berarti menyatakan hubungan dengan skizofrenia.1,3 Di tahun 1913 Karl Jasper menggambarkan sejumlah ciri penting untuk diagnosis psikosis reaktif, termasuk adanya stresor traumatis berat yang dapat diidentifikasi, hubungan temporal yang erat antara stresor dan perkembangan psikosis dan perjalanan episode psikotik yang ringan.1 Di samping itu, isi psikosis sering kali mencerminkan sifat pengalaman traumatis, dan perkembangan psikosis dihipotesiskan sebagai memuaskan tujuan pasien, sering kali suatu tipe pelepasan diri dari suatu kondisi traumatis.1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. DEFINISI
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidakmampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau/aneh.1,2 Gangguan psikotik akut didefinisikan sebagai suatu gangguan kejiwaan yang terjadi selama 1 hari sampai kurang dari 1 bulan, dengan gejala psikosis, dan dapat k embali ke tingkat fungsional premorbid.1,2,4
2.2. SEJARAH
Pada umumnya, gangguan psikotik singkat belum dipelajari dengan baik di psikiatri Amerika. Sekurangnya sebagian masalah di Amerika Serikat adalah seringnya perubahan kriteria diagnostik yang terjadi selama lebih dari 15 tahun terakhir. Diagnosis telah diterima lebih baik d an dipelajari lebih lengkap di Skandinavia dan masyarakat Eropa Barat lainnya daripada di Amerika Serikat. Pasien dengan gangguan yang mirip dengan psikotik singkat sebelumnya telah diklasifikasikan sebagai menderita psikosis reaktif, histerikal, stres, dan psikogenik.1 Psikosis reaktif sering kali digunakan sebagai sinonim DSM-IV gangguan psikotik singkat tidak berarti menyatakan hubungan dengan skizofrenia. Di tahun 1913 Karl Jasper menggambarkan sejumlah ciri penting untuk diagnosis psikosis reaktif, termasuk adanya stresor traumatis berat yang dapat diidentifikasi, hubungan temporal yang erat antara stressor dan perkembangan psikosis, dan perjalanan episode p sikotik yang ringan. Di samping itu, isi psikosis sering kali mencerminkan sifat pengalaman traumatis, dan p erkembangan psikosis dihipotesiskan sebagai memuaskan tujuan pasien, sering kali suatu tipe pelepasan diri dari suatu kondisi traumatis.1
2.3. EPIDEMIOLOGI
Beberapa penelitian telah dilakukan tentang epidemiologi diagnosis psikosis reaktif singkat DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R), dan belum ada yang dilakukan dengan menggunakan 3
kriteria DSM-IV.1,2 Dengan demikian, perkiraan yang dapat dipercaya tentang insidensi, prevalensi, rasio jenis kelamin, dan usia onset rata-rata untuk gangguan tidak terdapat. Pada umumnya gangguan ini dianggap jarang, seperti yang dinyatakan oleh satu penelitian tentang perekrutan militer di mana insidensi psikosis reaktif singkat DSM-III-R diperkirakan adalah 1,4 per 100.000 yang direkrut.1 Dengan memasukkan episode psikotik singkat yang tidak disertai dengan faktor pencetus yang jelas di dalam DSM-IV, insidensi untuk diagnosis DSM-IV mungkin lebih tinggi daripada angka tersebut. Hal lain yang menimbulkan kesan pada klinisi adalah bahwa gangguan lebih sering pada pasien muda daripada pasien lanjut usia, walaupun beberapa kasus melaporkan adanya riwayat kasus yang memang mengenai orang lanjut usia.1 Beberapa klinisi menyatakan bahwa gangguan mungkin paling sering ditemukan pada pasien dari kelas sosioekonomi rendah dan pada pasien dengan gangguan kepribadian yang telah ada sebelumnya (paling sering adalah gangguan kepribadian histrionik, narsistik, paranoid, skizotipal, dan ambang). Orang yang pernah mengalami perubahan kultural yang besar (sebagai contoh, imigran) mungkin juga berada dalam risiko untuk menderita gangguan setelah stresor psikososial selanjutnya. Tetapi, kesan klinis tersebut belum dibuktikan benar di dalam penelitian klinis yang terkontrol baik.1,2
2.4. KOMORBIDITAS
Gangguan sering terjadi pada pasien dengan gangguan k epribadian (paling sering gangguan histrionik, paranoid, skizoid, skizotipal, dan kepribadian borderline).1
2.5. ETIOLOGI
Pasien dengan gangguan psikotik singkat yang pernah memiliki gangguan kepribadian mungkin memiliki kerentanan biologis atau psikologis ke arah perkembangan gejala psikotik.1 Secara psikodinamika terdapat mekanisme menghadapi (coping mechanism) yang tidak adekuat dan kemungkinan adanya tujuan sekunder pada pasien dengan gejala psikotik. Teori psikodinamika yang lainnya adalah bahwa gejala psikotik adalah suatu pertahanan terhadap fantasi yang dilarang, pemenuhan harapan yang tidak tercapai, atau suatu pelepasan dari situasi psikosial tertentu.2
4
2.6. PATOFISIOLOGI
Hipotesis dopamin pada gangguan psikosis serupa dengan penderita skizofrenia adalah yang paling berkembang dari berbagai hipotesis, dan merupakan dasar dari banyak terapi obat yang rasional. Hipotesis ini menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Beberapa bukti yang terkait hal tersebut yaitu:1,2,3,5 1. Kebanyakan obat-obat antipsikosis menyekat reseptor D2 pascasinaps di dalam sistem saraf pusat, terutama di sistem mesolimbik frontal; 2. Obat-obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik, seperti levodopa (suatu precusor), amphetamine (perilis dopamine), atau apomorphine (suatu agonis reseptor dopamin langsung),baik yang dapat mengakibatkan skizofrenia atau psikosis pada beberapa pasien; 3. Densitas reseptor dopamin telah terbukti, postmortem, meningkat di otak pasien skizofrenia yang belum pernah dirawat dengan obat-obat antipsikosis; 4. Positron emission tomography (PET) menunjukkan peningkatan densitas reseptor dopamin pada pasien skizofrenia yang dirawat atau yang tidak dirawat, saat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan PET pada orang yang tidak menderita skizofrenia; dan 5. Perawatan yang berhasil pada pasien skizofrenia telah terbukti mengubah jumlah homovanilic acid (HVA), suatu metabolit dopamin, di cairan serebrospinal, plasma, dan urin.5 Namun teori dasar tidak menyebutkan hiperaktivitas dopaminergik apakah karena terlalu banyaknya pelepasan dopaminergik, terlalu banyaknya reseptor dopaminergik atau kombinasi mekanisme tersebut. Neuron dopaminergik di dalam jalur mesokortikal dan mesolimbik berjalan dari badan selnya di otak tengah ke neuron dopaminoseptif di sistem limbik dan korteks serebral.3
2.7. DIAGNOSIS 1,2,4
Diagnosis DSM-IV memiliki rangkaian diagnosis untuk gangguan psikotik, didasarkan terutama atas lama gejala. Untuk gejala psikotik yang berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan dan yang tidak disertai dengan satu gangguan mood, gangguan myang berhubungan dengan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum, diagnosis gangguan psikotik singkat kemungkinan merupakan diagnosis yang tepat. Untuk gejala psikotik singkat kemungkinan merupakan diagnosis yang tepat. Untuk gejala psikotik yang lebih dari satu 5
hari diagnosis yang sesuai harus dipertimbangkan adalah gangguan delusional (jika waham merupakan gejala psikotik utama), gangguan skizofreniform (jika waham merupakan gejala psikotik utama), gangguan skizofreniform (jika gejala berlangsung kurang dari 6 bulan) dan skizofrenia (jika gejala telah berlangsung lebih dari 6 bulan).1,2 Jadi gangguan psikotik singkat diklasifikasikan di dalam DSM-IV sebagai suatu gangguan psikotik dengan durasi singkat. Kriteria diagnosis menentukan sekurang-kurangnya satu gejala yang jelas psikotik yang berlangsung selama satu hari sampai satu bulan. DSM-IV menentukan lebih lanjut penentuan dua ciri: adanya atau tidak adanya satu atau lebih stressor yang jelas dan; suatu onset pascs persalinan.1,2 Seperti pada pasien psikiatri akut, riwayat yang diperlukan untuk membuat diagnosis mungkin tidak dapat diperoleh hanya dari pasien. Walaupun adanya gejala psikotik mungkin jelas, informasi mengenai gejala prodromal, episode suatu gangguan mood sebelumnya, dan riwayat ingesti zat psikotomimetik yang belum lama mungkin tidak dapat diperoleh dari wawancara klinis saja. Di samping itu, klinisi mungkin tidak mampu memperoleh informasi yang akurat tentang ada atau tidaknya stressor pencetus.1,2
Kriteria diagnostik untuk gangguan psikotik singkat menurut DSM-IV:1,2
Ada satu (atau lebih) gejala berikut : o
Waham
o
Halusinasi
o
Bicara terdisorganisasi (misal; sering menyimpang atau inkoherensi).
o
Prilaku terdisorganisasi jelas atau kaktatonik.
Catatan : jangan memasukan gejala jika merupakan pola respons yang diterima secar kultural.
Lama suatu epiode gangguan adalah sekurangnya 1 hari tetapi kurang dari 1 bulan, akhirnya kembali penuh kepada tingkat fungsi pramorbit.
Gangguan tidak lebih baik diterangkan oleh suatu gangguanmood dengan ciri psikotik, gangguan skizoafektif atau skizofrenia dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, suatu medikasi) atau kondisi medis umum. Sebutkan jika :
6
Dengan stresor nyata (psikosis reaktif singkat) : jika gejala terjadi segera setelah dan
tampak sebagai respons dari suatu kejadian yang sendiri atau bersama-sama, akan menimbulkan stres yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam kultur orang tersebut Tanpa stresor nyata : jika gejala psikotik tidak terjadi segera setelah, atau tampaknya bukan
sebagai respon terhadap kejadian yang sendirinya atau bersama-sama akan menimbulkan streas yang cukup besar bagi hampir setiap orang dalam keadaan yang sama dalam k ultur orang tersebut. Dengan onset pascapersalinan : jika onset dalam waktu 4 minggu setelah persalinan.
Beberapa gangguan psikosis akut atau sementara:3,4 1. Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala skiz ofrenia 2. Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia 3. Gangguan psikotik Lir-Skizofrenia Akut
4. Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan waham
Kriteria diagnostik gangguan psikotik Lir-Skizofrenia akut menurut PPDGJ-III:4
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi: a. Onset gejala psikotik harus akut (2 minggu atau ku rang, dari suatu keadaan nonpsikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik); b. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia (F20.-) harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik; c. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus dirubah menjadi skizofrenia (F20.-).
2.8. GAMBARAN KLINIS 1,2
Gejala gangguan psikotik singkat selalu termasuk sekurangnya satu gejala psikosis utama, biasanya dengan onset yang tiba-tiba, tetapi tidak selalu memasukkan keseluruhan pola gejala yang ditemukan pada skizofrenia. Beberapa klinisi telah mengamati bahwa gejala afektif, konfusi, dan 7
gangguan pemusatan perhatian mungkin lebih sering ditemukan pada gangguan psikotik singkat daripada gangguan psikotik kronis. Gejala karakteristik untuk gangguan psikotik singkat adalah perubahan emosional, pakaian atau perilaku yang aneh, berteriak-teriak atau diam membisu, dan gangguan daya ingat untuk peristiwa yang belum lama terjadi. Beberapa gejala tersebut ditemukan pada gangguan yang mengarahkan diagnosis delirium dan jelas memerlukan pemeriksaan organik yang lengkap, walaupun hasilnya mungkin negatif.
2.9. STRESOR PENCETUS 1,2
Contoh yang paling jelas dari stresor pencetus adalah peristiwa kehidupan yang besar yang dapat menyebabkan kemarahan emosional yang bermakna pada tiap orang. Peristiwa tersebut adalah kematian anggota keluarga dekat dan kecelakaan kendaraan yang berat. Beberapa klinisi berpendapat bahwa keparahan peristiwa harus dipertimbangkan di dalam hubungan dengan kehidupan pasien. Walaupun pandangan tersebut adalah beralasan, tetapi mungkin memperluas definisi stresor pencetus dengan memasukkan peristiwa yang tidak berhubungan dengan episode psikotik. Klinisi lain berpendapat bahwa stresor mungkin merupakan urutan peristiwa yang menimbulkan stres sedang, bukannya peristiwa tunggal yang menimbulkan stres dengan jelas. Tetapi, penjumlahan derajat stres yang disebabkan oleh urutan peristiwa memerlukan suatu derajat pertimbangan klinis yang hampir tidak mungkin.
2.10. DIAGNOSIS BANDING 1
Diagnosis lain yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding adalah gangguan buatan ( factitious disorder ) dengan tanda dan gejala psikologis yang menonjol, berpura-pura (malingering ), gangguan psikotik karena kondisi medis umum, dan gangguan psikotik akibat zat. Seorang pasien mungkin tidak mau mengakui penggunaan zat gelap, dengan demikian membuat pemeriksaan intoksikasi zat atau putus zat sulit tanpa menggunakan tes laboratorium. Pasien dengan epilepsi atau delirium dapat juga datang dengan gejala psikotik dengan yang ditemukan pada gangguan psikotik singkat. Gangguan psikiatrik tambahan yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding adalah gangguan identitas disosiatif dan episode psikotik yang disertai dengan gangguan kepribadian ambang dan skizotipal.
8
2.11. PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS 1,2,3
Berdasarkan definisinya, perjalanan penyakit gangguan psikotik singkat berlangsung kurang dari satu bulan. Namun demikian, perkembangan gangguan psikiatrik bermakna tertentu dapat menyatakan suatu kerentanan mental pada pasien. Sejumlah pasien dengan presentasi yang tidak diketahui yang pertama kali diklasifikasikan menderita gangguan psikotik singkat selanjutnya menunjukkan sindroma psikiatrik kronis, seperti skizofrenia dan gangguan mood. Tetapi, pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik singkat memiliki prognosis yang baik, dan penelitian di Eropa telah menyatakan bahwa 50 sampai 80 persen dari semua pasien tidak mem iliki masalah psikiatrik berat lebih lanjut. Lamanya gejala akut dan residual sering kali hanya beberapa hari. Kadang-kadang, gejala depresif mengikuti resolusi gejala psikotik. Bunuh diri adalah suatu keprihatinan pada fase psikotik maupun fase depresif pascapsikotik. Sejumlah indikator telah dihubungkan dengan prognosis yang baik. Pasien dengan ciri-ciri tersebut kecil kemungkinannya untuk menderita episode selanjutnya dan kecil kemungkinannya kemudian akan menderita skizofrenia atau suatu gangguan mood.
Gambaran Prognostik Baik untuk Gangguan Psikotik Sementara1 Penyesuaian yang baik sebelum sakit Sedikit ciri skizoid sebelum sakit Stresor pemicu berat Awitan gejala mendadak Gejala afektif Bingung dan limbung selama psikosis Sedikit penumpulan afektif Durasi gejala singkat Tidak ada keluarga skizofrenik
2.12. TERAPI Rawat inap. Seorang pasien psikotik akut mungkin memerlukan rawat inap yang singkat baik
untuk evaluasi maupun proteksi. Evaluasi memerlukan pemantauan gejala yang ketat dan penilaian tingkat bahaya pasien terhadap diri sendiri dan orang lain. Selain itu, rawat inap yang tenang dan 9
terstruktur dapat membantu pasien mendapatkan kembali kesadarannya terhadap realita. Sementara klinisi menunggu efek perawatan atau obat-obatan, mungkin diperlukan pengasingan, pengendalian fisik, atau pemantauan satu pasien oleh satu pemeriksa.1,2 Psikoterapi. Meskipun rawat inap dan farmakoterapi cenderung mengendalikan situasi jangka
pendek, bagian pengobatan yang sulit adalah integrasi psikologis pengalaman (dan kemungkinan trauma pemicu, jika ada) ke dalam kehidupan pasien dan keluarganya. Psikoterapi digunakan untuk memberikan kesempatan membahas stresor dan episode psikotik. Eksplorasi dan perkembangan strategi koping adalah topik utama psikoterapi. Masalah terkait meliputi membantu pasien menangani rasa harga dirinya yang hilang dan mendapatkan kembali rasa percaya diri. Setiap strategi pengobatan didasarkan pada peningkatan keterampilan menyelesaikan masalah, sementara memperkuat struktur ego melalui psikoterapi tampaknya merupakan cara yang paling efektif. Keterlibatan keluarga dalam proses pengobatan mungkin penting untuk mendapatkan keberhasilan.1,2,5 Farmakoterapi 1,2
Dua kelas utama obat yang perlu dipertimbangkan di dalam pen gobatan gangguan psikotik adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamin dan benzodiazepin. Jika dipilih suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi, misalnya haloperidol biasanya digunakan. Khususnya pada pasien yang berada pada resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal, suatu obat antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik sebagai profilaksis terhadap gejala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain itu, benz odiazepin dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis.7Walaupun benzodiazepin memiliki sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat dapat efektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik. Pada kasus yang jarang benzodiazepin disertai dengan peningkatan agitasi dan pada kasus yang lebih jarang lagi dengan kejang putus obat yang hanya biasanya terjadi pada penggunaan dosis tinggi terus-menerus.6Medikasi hipnotik sering kali berguna selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolus episode psikotik. Pemakaian jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini.1,7
10
BAB III KESIMPULAN
Gangguan psikotik akut adalah gangguan yang berlangsung kurang dari satu bulan tetapi sekurangnya satu hari; gejala mungkin memenuhi atau tidak memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia. Insidensi psikosis reaktif singkat DSM-III-R diperkirakan adalah 1,4 per 100.000 yang direkrut. Gangguan psikotik akut penyebabnya tidak diketahui dan diagnosis kemungkinan termasuk kelompok gangguan yang heterogen. DSM-IV memiliki rangkaian diagnosis untuk gangguan psikotik, didasarkan terutama atas lama gejala. Untuk gejala psikotik yang berlangsung sekurangnya satu hari tetapi kurang dari satu bulan dan tidak disertai dengan suatu gangguan mood, gangguan berhubungan zat, atau suatu gangguan psikotik karena kondisi medis umum, diagnosis psikosis akut kemungkinan merupakan diagnosis yang tepat. Pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik akut memiliki prognosis yang baik.
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Gangguan Psikotik Singkat. Editor : I. Made Wiguna S. Kaplan - Sadock, Sinopsis Psikiatri - Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Jilid 1. Tanggerang : Binarupa Aksara Publisher. 2010:785-789. 2. Gangguan Psikotik Akut. Editor : Husny Muttaqin dan Tiara Mahatmi Nisa. Kaplan & Sadock - Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2014:179181. 3. Psikiatri : Skizofrenia (F2). Editor : Chris Tanto, Frans Liwang, dkk. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 4. Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius. 20 14:910-3. 4. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara : Schizophrenia like (F23.2). Editor : Rusdi Maslim. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. 2013:53-55. 5. Skizofrenia dan Gangguan Waham (Paranoid). Editor : Husny Muttaqin dan Frans Dany. Buku Ajar Psikiatri. Edisi 2. Jakarta : Buku Kedokteran EGC. 2013:147-50. 6. Penatalaksanaan Skizofrenia. Editor: Irwan M, dkk. Faculty of Medicine-University of Riau. RSJ Tampan. 2008. diunduh dari https://yayanakhyar. files.wordpress.com/2008/06/penatalaksanaan-skizofrenia_files-of-drsmedpdp.pdf 7. Obat Anti-psikosis. Editor : Rusdi Maslim. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik ( Psychotropic Medication). Edisi 3. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya (PT. Nuh Jaya). 2007:14-22.
12
