LAPORAN KASUS
FRAKTUR TERBUKA TIBIA FIBULA DEXTRA 1/3 DISTAL GRADE IIIA DAN FRAKTUR TERBUKA TIBIA SINISTRA 1/3 DISTAL GRADE IIIA
DIBUAT OLEH PRAMITA YULIA ANDINI, S. Ked 030.09.184
PEMBIMBING DR. HERMAN GHOFARA, SpOT(K)SPINE
DEPARTEMEN BEDAH RUMAH SAKIT TNI AL DR MINTOHARDJO PERIODE 24 MARET 2014-31 MEI 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN KASUS Fraktur Terbuka Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Grade IIIA dan Fraktur Terbuka Tibia Sinistra 1/3 Distal Grade IIIA
Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Bedah Periode 24 Maret 2014-31 Mei 2014 Di Rumah Sakit TNI AL DR Mintohardjo
Disusun oleh : Pramita Yulia Andini, S. Ked 030.09.184 Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Jakarta, 28 April 2014 Pembimbing
Dr. Herman Ghofara, SpOT(K)Spine
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan hidayat-Nya saya dapat menyelesaikan penyusunan makalah laporan kasus yang berjudul “Fraktur Terbuka Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Grade IIIA dan Fraktur Terbuka Tibia Sinistra 1/3 Distal Grade IIIA”. Laporan kasus ini disusun untuk melengkapi tugas di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Rumah Sakit TNI AL DR Mintohardjo Jakarta. Saya mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu saya dalam penyusunan makalah ini baik secara langsung maupun tidak langsung. Khususnya rasa terimakasih yang ingin saya ucapkan kepada Dr. Herman Ghofara, SpOT(K)Spine sebagai pembimbing dalam pembuatan makalah laporan kasus ini. Saya menyadari masih banyak kekurangan baik dalam penulisan maupun format makalah ini. Oleh karena itu, saya mengharapkan segala kritik dan saran. Semoga makalah ini dapat bermanfaat dalam bidang kedokteran.
Jakarta, 28 April 2014
Penyusun
BAB I LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. T
Umur
: 24 tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Status perkawinan
: belum menikah
Pekerjaan
: kuli bangunan
Alamat
: kebon sirih timur dalam, tanah abang, jakarta pusat
Suku bangsa
: indonesia
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Tanggal masuk RS
: 29 Maret 2014
Jam masuk RS
: 02.33
ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada Selasa 1 April 2014
Keluhan Utama
Terjepit alat pin blok pada kedua kaki ±30menit SMRS. Nyeri pada kedua kaki terutama kaki sebelah kanan. Kedua kaki tidak dapat digerakkan. Keluhan Tambahan
Pingsan selama ± 5 menit dalam perjalanan ke rumah sakit. Badan terasa pegal pegal. Riwayat Penyakit Sekarang
OS datang ke UGD RS TNI AL Mintohardjo diantar oleh temantemannya dan mandor menggunakan mobil dinas proyek dengan keluhan terjepit alat pin blok pada kedua kaki ±30menit SMRS. Os terjepit alat tersebut di proyek bangunan dikarenakan hendak memindahkan batu
menggunakan
tangan ke alat tersebut. Os hilang keseimbangan pada saat meletakkan batu pada alat tersebut sehingga alat pin blok menjepit kaki kanan dan kiri Os. Segera setelah terjepit alat pinblok teman-teman os membantu mengangkat alat pin blok yang menindih ke dua kaki os. Segera setelah pinblok diangkat dari kedua kaki os, kaki kanan bawah tampak patah. Kedua kaki bagian bawah baik sebelah kanan maupin kiri os berdarah yang terus mengalir. Nyeri hebat pada kedua kaki terutama kaki sebelah kanan. Kedua kaki tidak dapat digerakkan. Oleh teman dan mandornya os segera dibawa ke RS. Diperjalanan os sempat pingsan selama ± 5 menit kemudian sadar kembali. Os mengatakan pingsan dikarenakan merasakan nyeri yang sangat hebat dan takut karena melihat kaki kanannya patah. Os juga mengaku badannya terasa pegal-pegal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat batuk lama, hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit jantung, sakit paru, alergi obat serta makanan, riwayat operasi, dan riwayat dirawat di rumah sakit sebelumnya disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga
Os menyangkal adanya riwayat batuk lama, hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit jantung, sakit paru, alergi obat serta makanan baik pada kedua orangtua maupun pada saudara sekandung. Riwayat Kebiasaan
Os menyangkal kebiasaan merokok dan minum alkohol, os mengaku jarang berolahraga. Os juga jarang mengonsumsi sayur dan buah-buahan. Os jarang mengonsumsi air putih. Setiap pagi meminum kopi sebanyak 2 gelas kecil.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis
Keadaan umum o
: compos mentis
Tanda vital Tekanan darah
: 110/70mmHg
o
Nadi
: 88x/menit
o
Suhu
: 36,5oC
o
Pernapasan
: 18x/mnt
o
Kesadaran
Status gizi o
Berat badan
: 50kg
o
Tinggi badan
: 160cm
o
Kesan gizi
: BMI 19,53 (normal)
Habitus
: atletikus
Kepala
: normocephali, deformitas (-), rambut hitam
tersebar merata, tidak mudah dicabut
Mata
: CA -/-, SI -/-, oedem palpebra -/-, refleks
cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga
: nyeri tekan tragus (-), liang telinga lapang +/+,
refleks cahaya +/+
Hidung
: deformitas (-), deviasi septum (-), secret (-),
darah (-), konka hiperemis dan hipertrofi -/
Mulut
: bibir normal, tidak terdapat kelainan, tidak
terdapat karies, trismus (-), lidah kotor (-), sariawan (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang.
Leher
: KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thoraks Bentuk simetris kanan kiri, tidak ada rongga thoraks yang tertinggal gerak napasnya, fokal fremitus +/+ sama kuat kanan dan kiri o
Jantung
: S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
o
Paru
: suara napas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/
Abdomen
: supel, datar, timpani, bising usus 2x/menit,
nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepar lien tidak teraba membesar
Extremitas
: hangat + +
oedem - -
+ +
++
Status Lokalis
Regio cruris dextra o
Look
: tampak luka terbuka dengan ukuran 4x2x1cm
dengan dasar tulang, oedem(+), darah (+), deformitas (+), tepi luka tampak kotor oleh lumpur o
Feel
: teraba hangat (+), nyeri tekan (+), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+), akral hangat (+), krepitasi (+) o
Move
: terdapat keterbatasan gerak aktif, false movement (+)
Regio cruris sinistra o
Look
: tampak luka terbuka dengan ukuran 1x1 cm dengan
dasar tulang, oedem (+), darah (+), deformitas (+), tepi luka tampak kotor oleh lumpur o
Feel
: teraba hangat(+), nyeri tekan (+), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+), akral hangat (+), krepitasi (+) o
Move
: terdapat keterbatasan gerak aktif, false movement (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Tanggal 29 Maret 2014
Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
13,8
14-18g/dl
Hematokrit
39
43-51%
Leukosit
17.900
5000-10000/uL
Trombosit
160000
150-400ribu/mm
Eritrosit
4,65
4,5-5,5juta/mm3
Bleeding time
3’00”
1-6menit
Clotting time
10’00”
10-16menit
Glucotest
102
80-125%
Radiologi tanggal 29 maret 2014
Rongent thoraks
Rongent cruris
Cruris dextra
Kesan : o
Fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal comminuted
Cruris sinistra
Kesan: o
Fraktur tibia sinistra 1/3 distal
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Terbuka Tibia Fibula Dextra 1/3 Distal Grade IIIA dan Fraktur Terbuka Tibia Sinistra 1/3 Distal Grade IIIA PENATALAKSANAAN Non-operatif
dilakukan pembersihan pada area luka, luka dibalut
dilakukan pemasangan spalk
pasien di rawat
puasa sebelum operasi
Operatif
jenis operasi cito
dilakukan ORIF tibia dextra
dilakukan ORIF fibula dextra
dilakukan ORIF tibia sinistra
PROGNOSIS
Ad vitam
: bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
RESUME
OS datang ke UGD RS TNI AL Mintohardjo diantar oleh temantemannya dan mandor menggunakan mobil dinas proyek dengan keluhan terjepit alat pin blok pada kedua kaki ±30menit SMRS. Os terjepit alat tersebut di proyek bangunan dikarenakan hendak memindahkan batu
menggunakan
tangan ke alat tersebut. Os hilang keseimbangan pada saat meletakkan batu pada alat tersebut sehingga alat pin blok menjepit kaki kanan dan kiri Os. Segera setelah terjepit alat pinblok teman-teman os membantu mengangkat alat pin blok yang menindih ke dua kaki os. Segera setelah pinblok diangkat dari kedua kaki os, kaki kanan bawah tampak patah. Kedua kaki bagian bawah baik sebelah kanan maupin kiri os berdarah yang terus mengalir. Nyeri hebat pada kedua kaki terutama kaki sebelah kanan. Kedua kaki tidak dapat digerakkan Pada pemeriksaan fisik status lokalis didapatkan:
Regio cruris dextra o
Look
: tampak luka terbuka dengan ukuran 4x2x1cm
dengan dasar tulang, oedem(+), darah (+), deformitas (+), tepi luka tampak kotor oleh lumpur o
Feel
: teraba hangat (+), nyeri tekan (+), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+), akral hangat (+), krepitasi (+) o
Move
: terdapat keterbatasan gerak aktif, false movement (+)
Regio cruris sinistra o
Look
: tampak luka terbuka dengan ukuran 1x1 cm dengan
dasar tulang, oedem (+), darah (+), deformitas (+), tepi luka tampak kotor oleh lumpur o
Feel
: teraba hangat(+), nyeri tekan (+), pulsasi a. Dorsalis
pedis (+), akral hangat (+), krepitasi (+) o
Move
: terdapat keterbatasan gerak aktif, false movement (+)
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Pemeriksaan
Hasil
Nilai normal
Hemoglobin
13,8
14-18g/dl
Hematokrit
39
43-51%
Leukosit
17.900
5000-10000/uL
Foto rongent cruris didapatkan kesan: o
Fraktur tibia fibula dextra 1/3 distal comminuted dan fraktur tibia sinistra 1/3 distal
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI OS TIBIA FIBULA
Tulang adalah suatu jaringan dan organ yang terstruktur dengan baik, tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut dengan korteks dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan dilapisi oleh periosteum pada bagian luarnya sedangkan yang membatasi tulang dari cavitas medullaris adalah endosteum , tulang tersusun atas: a. Komponen sel :osteocytus, osteoblastocytus dan osteoclastocytus b. Komponen matrix ossea: serabut-serabut kolagen tipe 1 dan substantia fundamentalis Arsitektur jaringan tulang dikenal dengan 2 jenis yaitu: a. Jaringan tulang dengan arsitektur serupa jala b. Jaringan
tulang
yang
menunjukkan
gambaran
lembaran-lembaran
(lamella ossea). Masing-masing memiliki deretan lacuna ossea yang pada keadaan segar ditempati oleh osteocytus.
Os tibia merupakan os longum yang terletak di sisi medial region cruris. Ini merupakan tulang terpanjang kedua setelah os femur. Tulang ini terbentang ke proksimal untuk membentuk articulatio genu dan ke distal terlihat semakin mengecil. Os fibula atau calf bone terletak sebelah lateral dan lebih kecil dari tibia. Extremitas proximalis fibul aterletak agak posterior dari caput tibia, dibawah articulatio genu. Fascia cruris merupakan tempat perleketan musculus dan bersatu dengan perosteum. Ke proximal akan melanjutkan diri ke fascia lata, dan akan melekat di sekitar articulatio genu ke os patella, ligamentum patellae, tuberositas tibiae, dan capitulum fibulae. Ke posterior membentuk fascia poplitea yang menutupi fossa poplitea. Disini tersusun oleh serabut-serabut transversal yang ditembus oleh vena saphena parva. Fascia ini menerima serabut-serabut tendo m.biceps femoris femoris disebelah lateral dan tendo m. Sartorius, m.gracilis, m.semitendinosus, dan m.semimembranosus disebelah medial. Keanterior, fascia ini bersatu dengan perosteum tibia serta perostenium capitulum fibulae dan malleolus fibulae. Ke distal, fascia ini melanjutkan diri ke raetinaculum mm.extensorum superior dan retinaculum mm. flexorum. Fascia ini menjadi tebal dan kuat dibagian proximal dan anterior cruris, untuk
perlekatan m.tibialis anterior dan m.extensor digitorum longus. Tetapi, fascia ini tipis dibagian posterior yang menutupi m.gastrocnemeus dan m.soleus. disisi lateral cruris, fascia ini membentuk septum intermusculare anterius dan septum intermusculare posterius. Musculus di region cruris dibedakan menjadi tiga kelompok. Yaitu (a) kelompok anterior, (b) kelompok posterior dan (c) kelompok lateralis.
Musculus di regio anterior o
M. tibialis anterior
o
M. extensor hallucis longus
o
M. extensor digitorum longus dan m.peroneus tertius
o
Musculus regio cruris posterior kelompok superficialis o
M. Gastrocnemius
o
M. Soleus
o
M. Plantaris
o
Musculus regio cruris posterior kelompok profunda
M. Popliteus
M. flexor hallucis longus
M. flexor digitorum longus
M. tibialis posterior
Musculus region cruris lateralis
M. peroneus longus
M. peroneus brevis
Definisi Fraktur
Fraktur adalah putusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.(1)
Klasifikasi
Secara klinis, fraktur dibagi menurut ada-tidaknya hubungan patahan tulang dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur terbuka memungkinkan masuknya kuman dari luar ke dalam luka. Patah tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat(Gustilo-Anderson classification), yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan fraktur yang terjadi. Derajat luka terbuka:
Tipe I Luka kurang dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak minimal
o
o
Dasar luka bersih
o
Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusminimal
Tipe II o
Luka lebih besar dari 1 cm dengan cedera jaringan lunak moderat
o
Fraktur biasanya melintang sederhana, fraktur oblik pendek dengan kominusi minimal
Tipe II o
Fraktur yang melibatkan kerusakan parah pada jaringan lunak, termasuk struktur otot,kulit dan neurovaskular.
o
Subtipe IIIA, jaringan lunak masih adekuat tanpa memandang luas luka.Termasuk kominutif.
didalamnya
Subtipe
fraktur
IIIB,hilangnya
segmental jaringan
atau lunak
fraktur disertai
pengikisan jaringan periosteal dan tulang tampak dari luar. Subtipe IIIC,
fraktur
dengan
cedera
arteri
utama
yang
membutuhkan perbaikan segera untuk mempertahankan bagian distal dari fraktur.
Diagnosis fraktur Anamnesa Bila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci kapanterjadinya, jenisnya, berat-ringannya trauma, arah trauma dan posisi pasien atau ekstremitasyang bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma ditempat lain secara sistematik dari kepala, muka, leher, dada dan perut.
Pemeriksaan Umum Dicari kemungkinan komplikasi umum, misalnya: syok pada fraktur multiple, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi.
Patofisiologi fraktur Fraktur terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, ada 2 faktor yang mempengaruhi
terjadinya
fraktur
yaitu
ekstrinsik
(meliputi
kecepatan,
sedangkan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan kekuatan), intrinsik meliputi kapasitas tulang mengabsorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan adanya densitas tulang tulang.yang dapat menyebabkan terjadinya patah pada tulang bermacam-macam antaralain trauma (langsung dan tidak langsung), akibat keadaan patologi serta secara spontan. Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Trauma tidak langsung terjadi apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa teknan berputar, membengkok, kompresi bahkan
tarikan. Sementara kondisi patologis disebabkan karena kelemahan tuklang sebelumnya akibat kondisi patologis yang terjadi di dalam tulang. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya.
Pemeriksaan Status Lokalis Tanda-tanda klinis pada fraktur tulang panjang:
Look Cari apakah terdapat: o
Deformitas, terdiri dari penonjolan yang abnormal (misalnya pada fraktur
kondilus
lateralis
humerus),
angulasi,
rotasi
dan shortening. o
Functio laesa (hilangnya fungsi), misalnya pada fraktur tibia tidak
dapat
berjalan.Lihat
juga
ukuran
panjang
tulang,
bandingkan kiri dan kanan.
Feel 1. T e m p e r a t u r s e t e m p a t y a n g m e n i n g k a t 2. 2 . N y e r i
tekan; nyeri
tekan
yang superfisisal
b i a s a n y a d i s e b a b k a n o l e h k e r u s a k a n jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang. 3. Krepitasi;
dapat
diketahui
dengan
perabaan
dan
harus
dilakukan secara hati-hati. 4. P e m e r i k s a a n v a s k u l e r p a d a d a e r a h d i s t a l t r a u m a b e r u p a p a l p a s i a r t e r i r a d i a l i s , arte ri do rsal is ped is, arte ri tibia li s post erio r sesu ai den gan ang go ta gerak ya ng terkena. Refilling (pengisian) arteri pada kuku.
Move,untuk mencari:
o
Krepitasi, terasa bila fraktur digerakkan. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan karena menambah trauma.
o
Nyeri bila digerakkan, baik pada gerakan aktif atau pasif.
o
Seberapa jauh gangguan-gangguan fungsi, gerakan-gerakan yang tidak mampu dilakukan, range of joint movement (derajat dari ruang lingkup gerakan sendi) dan kekuatan.
Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan radiologi dilakukan untuk menentukan jenis dan kedudukan fragmen fraktur. Foto Rontgen harus memenuhi beberapa syarat (rule of two): o
Dua pandangan Fraktur atau dislokasi mungkin tidak terlihat pada film sinar-X tunggal dansekurang-kurangnya harus dilakukan 2 sudut pandang (AP & Lateral/Oblique).
o
Dua sendi Pada lengan bawah atau kaki, satu tulang dapat mengalami fraktur atau angulasi. Tetapi angulasi tidak mungkin terjadi kecuali kalau tulang yang lain juga patah, atau suatu sendi mengalami dislokasi. Sendi-sendi diatas dan di bawah fraktur keduanya harus disertakan dalam foto sinar-X.
Proses penyembuhan tulang 1. Fase hematoma (dalam waktu 24 jam timbul perdarahan) Apabila terjadi fraktur maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem harvesian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma diantara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah kedalam jaringan lunak.
Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati,yang akan menimbulkan suatu daerah cicin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
2. Fase proliferasi/inflamasi (Terjadi 1 – 5 hari setelah trauma) Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Penyembuhan terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari perosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktivitas seluler dalam canalis medullaris. Apabila terjadi robekan hebat pada periosteum maka penyembuhan sel berasal dari sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi kedalam jaringan lunak. Pada tahap awal penyembuhan fraktur terjadi penambahan jumlah sel-sel osteogenik yang memberikan pertumbuhan yang cepat melebihi sifat tumor ganas. Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu kalus dari fraktur akan membentuk satu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologi kalus belum mengandung tulang sehingga masih merupakan suatu daerah radiolusen.
3. Fase pembentukan kalus (terjadi 6 – 10 hari setelah trauma) Setelah pembentukan jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sedasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan. Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garamgaram kalsium membentuk tulang yang imatur. Bentuk tulang ini disebut “woven bone” (merupakan indikasi radiologi pertama penyembuhan
fraktur).
4. Fase konsolidasi (2 – 3 minggu setelah fraktur sampai dengan sembuh) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus dapat diresorpsi secara bertahap.
5. Fase remodeling (waktu lebih 10 minggu) Perlahan – perlahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses
osteoblastik
pada
kalus
eksterna
secara
perlahan-lahan
menghilang. Kalus intermediet berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sum-sum.
Sementara penyembuhan fraktur tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu : adanya vaskularisasi yang cukup, terdapat permukaan yang lebih luas, kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat, hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur. Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur.
Faktor-faktor yang yang mempengaruhi penyembuhan tulang, antara lain : a. Faktor yang mengganggu penyembuhan fraktur 1. Imobilisasi yang tidak cukup o
Imobilisasi dalam balutan gips umumnya memenuhi syarat imobilisasi, asalkan persendian proksimal dan distal dari patah tulang turut di imobilisasi.
o
Gerakan minimal pada ujung pecahan patah tulang di tengah otot dan didalam lingkaran kulit dalam gips, yang misalnya disebabkan oleh latihan ekstremitas yang patah tulang tidak mengganggu, bahkan dapat merangsang perkembangan kalus. Hal ini berlaku utuk patah tulang yang ditangani gips maupun traksi.
2. Infeksi o
Infeksi di daerah patah tulang merupakan penyulit berat.
o
Hematom merupakan lingkungan subur untuk kuman patologik yang dapat menyebabkan osteomyelitis di kedua ujung patah tulang, sehingga proses penyembuhan sama sekali tidak dapat berlangsung.
3. Ruang diantara kedua fragmen serta Interposisi oleh jaringan lunak o
Interposisi jaringan seperti otot atau tendo antara kedua fragmen patah tulang dapat menjadi halangan perkembangan kalus antara ujung patahan tulang. Penyebab yang lain, karena distraksi yang mungkin disebabkan oleh kelebihan traksi atau karena tonus dan tarikan otot.
4. Gangguan perdarahan setempat o
Pendarahan jaringan tulang yang mencukupi untuk membentuk tulang baru merupakan syarat mutlak penyatuan fraktur.
5. Trauma lokal ekstensif 6. Kehilangan tulang 7. Rongga atau jaringan diantara fragmen tulang 8. Keganasan lokal 9. Penyakit tulang metabolik (mis; penyakit paget)
10. Radiasi (nekrosis radiasi) 11. Nekrosis avaskuler o
Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasyang baik, maka penyembuhan biasanya tanpa komplikasi akan tetapi bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian maka akan menghambat penyembuhannya.
12. Fraktur intra artikuler (cairan sinovial mengandung fibrolisin, yang akan melisis bekuan darah awal dan memperlambat pembentukan jendalan) 13. Usia (lansia sembuh lebih lama) Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktifitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah. 14. Kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan)
Faktor yang mempercepat penyembuhan fraktur 1. Imobilisasi fragmen tulang 2. Kontak fragmen tulang maksimal 3. Asupan darah yang memadai (dengan syarat imobilisasi yang baik) 4. Nutrisi yang baik 5. Latihan-pembebanan berat badan untuk tulang panjang 6. Hormon-hormon pertumbuhan, tiroid kalsitonin, vitamain D, steroid anabolic 7. Potensial listrik pada patahan tulang Penyembuhan fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu penyembuhan pada anak secara kasar ½ waktu penyembuhan pada dewasa.
Penatalaksanaan
1. Konservatif Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan manipulasi tertutup dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler untuk immobilisasi,dipasang sampai diatas lutut. Prinsip reposisi adalah fraktur tertutup, ada kontak 70% atau lebih, tidak ada angulasidan tidak ada rotasi. Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu(union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral, imobilisasi dengan gips biasanyasulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi Cast bracing adalah teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan pada tendo patella (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atauterjadi union secara fibrosa. 2. Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka, kegagalan dalam terapi konservatif,fraktur tidak stabil dan adanya nonunion. Metode pengobatan operatif
adalah
sama
ada pemasangan
plate
dan
screw,
atau
nail intrameduler, atau pemasangan screw semata-mataatau pemasangan fiksasi eksterna. Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia: o
Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terdapat kerusakan jaringanyang hebat atau hilangnya fragmen tulang.
o
Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected pseudoarthrosis)
Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu: o
Absolut
Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan Operasi dalam penyembuhan dan perawatan lukanya.
Cidera
vaskuler
sehingga
memerlukan
memperbaikijalannya darah ditungkai.
operasi
untuk
Fraktur dengan sindroma kompartemen.
Cedera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga mengurangi nyeri.
o
Relatif , jika adanya:
Pemendekan
Fraktur tibia dengan fibula intak
Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama
Komplikasi fraktur
Komplikasi segera o
Lokal:
Kulit dan otot; berbagai vulnus, kontusio, avulsi
Vaskular; terputus, kontusio, perdarahan-
Organ dalam; jantung, paru-paru, hepar, limpa (pada fraktur kosta), buli buli(pada fraktur pelvis)
o
Neurologis; otak, medulla spinalis, kerusakan saraf perifer Umum:
Trauma multiple
Syok
Komplikasi dini o
Lokal: Nekrosis kulit,otot, sindroma kompartemen, thrombosis, infeksi sendi, osteomyelitis.
o
Umum: ARDS, tetanus
Komplikasi lama o
Lokal:
Tulang: malunion, nonunion, delayed union; osteomyelitis; gangguan pertumbuhan; patah tulang rekuren.
Sendi: ankilosis, penyakit degeneratif sendi pasca trauma
Miositis osifikan
Distrofi reflex
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi,cetakan ke-V. Jakarta: Yarsif Watampone, 2008. 332-334. 2. Sjamsuhidajat R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. Jakarta: EGC, 2005. 840-841. 3. Mansjoer, Arif dkk. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius, 2000.346-370. 4. Price, Sylvia Anderson (1995). Phatophysiology: Clinical Concept of Disease Process.Alih bahasa: Peter Anugerah, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 4 vol. 2. Jakarta :EGC. 5. Brinker. Review Of Orthopaedic Trauma, Pennsylvania: Saunders Company, 2001. 127-135. 6. Putz R, Pabst R. Atlas Anatomi Manusia Sobotta, Jilid 2. Jakarta: EGC, 2000.284.
