BAB I LAPORAN KASUS
A. ID IDEN ENTI TIFI FIKA KASI SI
Nama
: Tn. D
Jenis kelamin
: Laki-laki
Umur
: 18 tahun
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: Desa Palu, Kecamatan Tanjung Raja
Kebangsaan
: Indonesia
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Belum menikah
MRS
: 09 September 2012
Medrec
: 655976
B. AN ANAM AMNE NESI SIS S •
Keluhan Utama
Nyeri dan sukar menggerakkan lengan kanan. •
Riwayat Perjalanan Penyakit
± 8 ja jam m se sebe belu lum m ma masu suk k ru ruma mah h sa saki kit, t, mo moto torr ya yang ng di dike kenda ndara raii pen pende deri rita ta mengal men galami ami pec pecah ah ban dan keh kehila ilanga ngan n kes keseim eimbang bangan an seh sehing ingga ga men menabr abrak ak pembatas jalan. Penderita terlempar dari motor dan jatuh dengan lengan kanan membentur memben tur benda keras keras.. Pender Penderita ita mengalami nyeri dan sulit menggerakkan menggerakkan lengan kanan. Penderita kemudian dibawa ke Puskesmas Kayuagung, luka dibersihkan dan pasien dirujuk ke RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.
1
C. PE PEME MERIK RIKSA SAAN AN FISI FISIK K •
Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya +/+
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Thoraks Pulmo
: Vesikuler (+/+) normal, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
: HR 70 kali/ menit, murmur (-), gallop (-) Batas jantung dalam batas normal
Abdomen
: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremit Ekstr emitas as Superior Superior : lihat lihat status status lokal lokalis is Ekstre Eks tremi mitas tas inf inferi erior or
•
: tid tidak ak ada kel kelain ainan an
Status Lokalis
Regio Brachii dextra Look = Tampak deformitas Feel
= Nyeri tekan (+) NVD baik
Move = ROM aktif pasif terbatas
2
C. PE PEME MERIK RIKSA SAAN AN FISI FISIK K •
Status Generalis
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Kompos mentis
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70 x/menit
Pernapasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36,7 C
Mata
: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor, refleks cahaya +/+
Leher
: Pembesaran KGB (-)
Thoraks Pulmo
: Vesikuler (+/+) normal, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
: HR 70 kali/ menit, murmur (-), gallop (-) Batas jantung dalam batas normal
Abdomen
: datar, lemas, nyeri tekan epigastrium (-)
Ekstremit Ekstr emitas as Superior Superior : lihat lihat status status lokal lokalis is Ekstre Eks tremi mitas tas inf inferi erior or
•
: tid tidak ak ada kel kelain ainan an
Status Lokalis
Regio Brachii dextra Look = Tampak deformitas Feel
= Nyeri tekan (+) NVD baik
Move = ROM aktif pasif terbatas
2
D. PEM PEMERI ERIKSA KSAAN AN PEN PENUNJ UNJANG ANG •
Pemeriksaan Laboratorium
Hb
: 11,7 g/dl
Ht
: 33 vol%
Eritrosit
: 3.760.000
Leukosit
: 6200 mm³
Trombosit
: 25 258.000 mm mm³
B SS
: 170 mg/dl
Ureum
: 42 mg/dl
Kreatinin
: 1,2 mg/dl
Natrium
: 147 mmol/L
Kalium
•
: 3,6 mmol/L
Pemeriksaan Radiologis
Rontgen R. Bra Rontgen Brachi chiii dex dextra tra AP/ AP/Lat Latera erall : fra fraktu kturr hum humeru eruss dex dextra tra 1/3 dis distal tal transversal displaced tertutup
3
E. DIAGNOSIS KERJA
Fraktur humerus dextra 1/3 distal transversal displaced tertutup
F. PENATALAKSANAAN Terapi Konservatif
-
IVFD RL
-
Antibiotik
-
Analgetik
-
Reposisi tertutup dan imobilisasi dengan U-Slab
Rontgen R. Brachii dextra A/P Lateral setelah dilakukan reposisi tertutup dan imobilisasi dengan U-Slab.
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: bonam
Quo ad functionam: bonam
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1. Definisi dan Penyebab Fraktur
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik). Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan,
yang
dapat
berupa
pemukulan,
penghancuran,
penekukan,
pemuntiran, atau penarikan. Fraktur dapat disebabkan trauma langsung atau tidak
langsung.
Trauma langsung berarti
benturan pada tulang dan
mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bilamana titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. Tekanan yang berulang-ulang dapat menyebabkan keretakan pada tulang. Keadaan ini paling sering ditemui pada tibia, fibula, atau metatarsal. Fraktur dapat pula terjadi oleh tekanan yang normal kalau tulang itu lemah (misalnya oleh tumor) atau kalau tulang itu sangat rapuh (misalnya pada penyakit paget).
II.2.
Anatomi
Ujung atas humerus mempunyai caput yang membentuk sekitar duapertiga kepala sendi dan bersendi dengan cavitas glenoidalis scapula. Tepat dibawah caput humeri terdapat collum anatomicum. Dibawah collum terdapat sulcus bicipitalis. Pada pertemuan ujung atas humerus dan corpus humeri terdapat penyempitan collum chirurgicum. Sekitar pertengahan permukaan lateral corpus humeri terdapat peninggian kasar yang dinamakan tuberositas deltoidea. Dibelakang dan bawah tuberositas terdapat sulcus spiralis yang ditempati n.radialis.
5
Ujung bawah humerus mempunyai epicondylus medialis dan lateralis untuk perlekatan otot dan ligamentum: capitulum humeri yang bulat bersendi dengan caput radii: dan trochlear yang berbentuk katrol bersendi dengan incisura trochlearis ulnae. Diatas capitulum terdapat fossa radii yang menerima caput radii waktu siku fleksio. Diatas trochlear, dianterior terdapat fossa coronoidea yang selama pergerakan yang sama menerima processus coronoideus ulna. Diatas trochlear, diposterior terdapat fossa olecranii, yang menerima olecranon tulang ulna sewaktu art.cubiti dalam keadaan ekstensio. Pada lengan bawah terdapat dua tulang yaitu radius dan ulna. Kedua tulang lengan bawah dihubungkan oleh sendi radioulnar yang diperkuat oleh ligamentum anulare yang melingkari kapitulum radius di proksimal, dan di distal oleh sendi radioulnar yang mengandung fibrokartilago triangularis (triangular fibro cartilage complex = TFCC).Membrana interossea memperkuat hubungan ini sehingga radius dan ulna merupakan satu kesatuan yang kuat. Oleh karena itu patahan yang hanya mengenai satu tulang agak jarang terjadi atau jika patahnya hanya mengenai satu tulang hampir selalu disertai dislokasi sendi radioulnar yang dekat dengan patahan tersebut.
II. 3
Klasifikasi Fraktur
a. Komplit-tidak komplit
- Fraktur komplit : garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti terlihat pada foto.
- Fraktur tidak komplit : garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang seperti: 1. Hairline fracture (patah retak rambut) 2. Buckle fracture atau torus fracture (terjadi lipatan dari satu korteks dengan kompresi tulang spongiosa dibawahnya). 3. Greenstick
fracture
(mengenai satu
korteks
dengan
angulasi korteks lainnya yang terjadi pada tulang panjang anak)
6
b. Bentuk garis patah dan hubungannya dengan mekanisme trauma
-
Garis patah melintang/transversal
-
Garis patah oblique
-
Garis patah spiral
-
Fraktur kompresi
-
Fraktur avulsi
c. Jumlah garis patah
-
Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubungan
7
-
Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubungan. Bila dua garis patah disebut pula fraktur bifokal.
-
Fraktur multipel : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya.
d. Bergeser-tidak bergeser (displaced-undisplaced)
-
Fraktur undisplaced (tidak bergeser) : garis patah komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser. Periosteumnya masih utuh.
-
Fraktur displaced (bergeser) : terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur yang juga disebut dislokasi fragmen. 1. dislokasi ad longitudinam cum contractionum (pergeseran searah sumbu dan overlapping) 2. dislokasi ad axim (pergeseran yang membentuk sudut) 3. dislokasi ad latus (pergeseran dimana kedua fragmen saling menjauhi).
e. Terbuka-tertutup
-
Fraktur tertutup : bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit.
-
Fraktur terbuka : bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang.
Grade I
: luka biasanya kecil, luka tusuk yang bersih pada tempat tulang menonjol keluar. Terdapat sedikit kerusakan pada jaringan lunak, tanpa penghancuran dan fraktur tidak kominutif.
8
Grade II
: luka > 1 cm, tetapi tidak ada penutup kulit. Tidak banyak terdapat kerusakan jaringan lunak, dan tidak lebih dari kehancuran atau kominusi fraktur tingkat sedang.
Grade III
:
terdapat kerusakan yang luas pada kulit, jaringan lunak dan struktur neurovaskuler, disertai banyak kontaminasi luka.
III A
: tulang yang mengalami fraktur mungkin dapat ditutupi secara memadai oleh jaringan lunak.
III B
: terdapat pelepasan periosteum dan fraktur kominutif yang berat.
III C : terdapat cedera arteri yang perlu diperbaiki, tidak peduli berapa banyak kerusakan jaringan lunak yang lain. Klasifikasi fraktur menurut Muller dkk,1990
Angka pertama menunjukkan tulang : 1=humerus 2=radius ulna 3=femur 4=tibia fibula Angka kedua menunjukkan segmen 1=proksimal 2=diafisial 3=distal 4=maleolar Suatu huruf menunjukkan jenis fraktur Diafisis
A=sederhana B=berbentuk baji C=kompleks
Proksimal dan distal
A=ekstra artikular
9
B=artikular sebagian C=artikular lengkap Nomor selanjutnya menunjukkan morfologi fraktur secara rinci. -OTA system Humerus Distal (13-A) fraktur ekstraartikuler (13-A1) avulsi apofiseal (13-A2) simpel metafiseal (13-A3) multifragmen metafiseal (13-B) fraktur parsial artikuler (13-B1) kondilus sagital lateral (13-B2) kondilus sagital medial (13-B3) frontal (13-C) fraktur komplet artikuler (13-C1) simpel artikuler, simpel metafiseal (13-C1) simpel artikuler, multifragmen metafiseal (13-C1) multifragmen artikuler -Sistem lainnya •
Frykman
•
Melone
•
Universal. Code universal antara lain: Type I : ekstra artikuler, undisplaced Type II: ekstra artikuler, displaced Type III:intra artikuler, undisplaced Type IV:intra artikuler, displaced
II.3.1 Fraktur humerus
10
Fraktur humerus dapat terjadi pada: 1. Fraktur epifisis humerus 2. Fraktur metafisis humerus 3. Fraktur diafisis humerus
1.
Fraktur epifisis humerus
Fraktur epifisis humerus merupakan fraktur lempeng epifisis tipe II (Salter-Harris). Biasanya terjadi pada anak-anak yang jath dalam posisi hiperekstensi, misalnya jatuh pada saat mengendarai sepeda/kuda. Klasifikasi: Menurut Neer-Horowitz: Grade I
: pergeseran fraktur kurangdari 5 mm
Grade II
: pergeseran epifisis 1/3 terhadapfragmen distal
Grade III
: pergeseran 2/3
GradeIV
: pergeseran melebihi 2/3
Tujuh puluh persen fraktur epifisis adalah grade I dan II. 2.
Fraktur metafisis humerus
Biasanya tidak mengalami pergeseran,terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus ke arah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada keadaan ini biasanya memerlukan operasi untuk melepaskan fragmen. 3.
Fraktur diafisis humerus
Fraktur diafisis humerus terjadi karena trauma langsung atau trauma putar pada daerah humerus. Gambaran klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan saraf nervus radialis yang jarang ditemukan pada anak-anak.
4. Fraktur supracondyler humerus
11
Fraktur ini biasanya ditrmukan pada anak-anak. Paling sering ditemukan setelah fraktur antebraki. Fragmen distal dapat tertarik ke posterior atau anterior. Pergeseran posterior (tipe ekstensi) menunjukkan cedera yang luas, biasanya jatuh pada tangan yang terentang. Humerus patah tepat di atas kondilus. Fragmen distal terdesak ke belakang. Ujung fragmen proksimal yang bergerigi menyodok jaringan lunak ke bagian anterior, kadang-kadang mencederai arteri brachialis atau nervus medianus. Pergeseran anterior (tipe fleksi) jarang terjadi, diperkirakan akibat benturan langsung saat siku dalam keadaan fleksi. Fraktur terlihat paling jelas dalam foto lateral.pada fraktur yang bergeser ke posterior, garis fraktur berjalan secara oblik ke bawah dan ke depan dan fragmen distal bergeser ke belakang dan miring ke belakang. Klasifikasi o
Tipe 1 Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya retak berupa garis.
o
Tipe 2 Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis.
o
Tipe 3 Terdapat pergeseran fragmen tetapi segmen posterior masih utiuh serta masih kontak antara dua fragmen.
o
Tipe 4 Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.
II. 4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis Dilakukan foto rontgen sinar X pada posisi AP, ataupun lateral. Untuk melihat adanya fraktur naviculare dilakukan foto oblik khusus 45° dan
12
135° atau foto ulang 1 minggu setelah kejadian karena mungkin retak tidak terlihat pada cedera baru. Untuk fraktur-fraktur dengan tanda-tanda klasik, diagnosis
dapat
dibuat secara klinis sedangkan pemeriksaan radiologis tetap diperlukan untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Untuk fraktur-fraktur
yang tidak memberikan tanda-tanda klasik
memang diagnosanya harus dibantu pemeriksaan radiologis baik rontgen biasa
ataupun pemeriksaan canggih seperti MRI, misalnya untuk fraktur
tulang belakang dengan komplikasi neurologis. Foto rontgen minimal harus 2 proyeksi yaitu AP dan lateral. AP dan lateral harus benar-benar AP dan lateral. Posisi yang salah akan memberikan interpretasi yang salah. Untuk pergelangan tangan atau sendi panggul
diperlukan posisi axial pengganti
lateral. Untuk acetabulum diperlukan proyeksi khusus alar dan obturator. Pada investigasi fraktur humerus distal dengan foto rontgen x-ray dilihat adakah soft tissue swelling, kemudian dicari adakah fraktur pada os humerus dimanakah tempatnya, apakah di diafisis, metafisis, atau epifisis, apakah komplit atau inkomplit, bagaimana konfigurasinya, apakah transversal, oblik, spiral, atau kominutif, apakah hubungan antar fragmennya displaced atau undisplaced, lalu adakah dislokasi pada pertautan tulang-tulang tersebut Pada pemeriksaaan sendi siku dapat dilakukan dengan foto polos dan foto lateral. a. Foto polos Sudut Baumann Pada tulang immatur, kondilus humerus lateral mengalami angulasi ke arah metafisis. Sudut antara garis epifiseal dan garis yang tegak lurus terhadap aksis longitudinal humerus disebut sudut baumann,
yang
normalnya
8-20
derajat.
Biasanya
sudut
ini
dibandingkan antara siku kiri dan siku kanan apabila ada kecurigaan fraktur di daerah itu.
13
Sudut angkat Merupakan sudut yang dibentuk antara aksis longitudinal humerus dan lengan bawah pada proyeksi AP. Normalnya 15 derajat pada anak-anak dibawah atau sama dengan 4 tahun dan pada orang dewasa 17,8 derajat. b. foto lateral Sudut kondilohumeral lateral digunakan pada tulang immatur, dibentuk antara aksis longitudinal humerus dan aksis kondilus lateralis. Normalnya 40 derajat dan simetris kanan dan kiri Garis anterior humeral Adalah garis lurus yang dibuat dari bagian depan korteks diafisis humerus ke kondilus lateralis.
Pada foto rontgen fraktur epifisis humerus, ditemukan adanya pemisahan epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersama-sama dengan sebagian metafisis yang tetap terletak dalam ruang sendi, sedang bagian distal tertarik ke proksimal.
II. 5
Diagnosis
Menegakkan diagnosis fraktur dapat secara klinis meliputi anamnesis lengkap dan melakukan pemeriksaan fisik yang baik, namun sangat penting untuk dikonfirmasikan dengan melakukan pemeriksaan penunjang berupa foto rontgen untuk membantu mengarahkan dan menilai secara objektif keadaan yang sebenarnya. 1.
Anamnesa : ada trauma
Bilamana tidak ada riwayat trauma berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci jenisnya, besar-ringannya trauma, arah trauma dan posisi penderita atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Dari anamnesa saja dapat diduga :
14
- Kemungkinan politrauma - Kemungkinan fraktur multipel - Kemungkinan fraktur-fraktur tertentu, misalnya : fraktur colles, fraktur supracondylair humerus, fraktur collum femur. - Pada anamnesa ada nyeri tetapi tidak jelas pada fraktur inkomplit - Ada gangguan fungsi, misalnya : fraktur femur, penderita tidak dapat berjalan. Kadang-kadang fungsi masih dapat bertahan pada fraktur inkomplit dan fraktur impacted ( impaksi tulang kortikal ke dalam tulang spongiosa). 2.
Pemeriksaan umum
Dicari kemungkinan kompikasi umum, misalnya : shock pada fraktur multipel, fraktur pelvis atau fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka terinfeksi. 3.
Pemeriksaan status lokalis
Tanda-tanda fraktur yang klasik adalah untuk tulang panjang. Fraktur tulang-tulang kecil misalnya: naviculare manus, fraktur avulsi, fraktur intraartikuler, fraktur epifisis. Fraktur tulang-tulang yang dalam misalnya odontoid-cervical, cervical, dan acetabulum mempunyai tanda-tanda tersendiri.
II. 6
Penatalaksanaan
Secara umum prinsip pengobatan fraktur ada 4: 1. Recognition, diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksan klinis dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: # Lokalisasi fraktur # Bentuk fraktur # Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan # Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan
15
2. Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intraartikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas, serta perubahan osteoartritis di kemudian hari.
Posisi yang baik adalah : -alignment yang sempurna -aposisi yang sempurna 3.
Retention; imobilisasi fraktur
4. Rehabilitation;
mengembalikan
aktifitas
fungsional
semaksimal
mungkin
Pilihan Terapi
Ada 2 terapi, pilihan berdasarkan banyak faktor seperti bentuk fraktur, usia penderita, level aktivitas, dan pilihan dokter sendiri. a. Terapi pada fraktur tertutup Pilihannya adalah terapi konservatif atau operatif .
-
Terapi konservatif 1. Proteksi saja Untuk penanganan fraktur dengan dislokasi fragüen yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan
cacat di
kemudian hari. 2. Immobilisasi saja tanpa reposisi Misalnya pemasangan gips atau bidai pada fraktur inkomplit dan fraktur dengan kedudukan yang baik. 3. Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips
16
Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti. Fragüen distal dikembalikan ke kedudukan semula terhadap fragüen proksimal dan dipertahankan dalam kedudukan yang stabil dalam gips. 4. Traksi Ini dilakukan pada fraktur yang akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat. Traksi dapat untuk reposisi secara perlahan dan fiksasi hingga sembuh atau dipasang gips estela tidak sakit lagi. Pada anak-anak dipakai kulit (traksi Hamilton Russel/traksi Bryant). Traksi kulit terbatas untuk 4 minggu dan beban < 5 kg, untuk anak-anak waktu dan beban tersebut mencukupi untuk dipakai sebagai traksi definitif, bilamana tidak maka diteruskan dengan immobilisasi gips. Untuk orang dewasa traksi definitif harus traksi skeletal berupa balanced traction.
17
-
Terapi operatif Terapi operatif dengan reposisi secara tertutup dengan bimbingan radiologis.
1. reposisi tertutup – fiksasi externa Setelah reposisi berdasarkan control radiologis intraoperatif maka dipasang fiksasi externa. Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit.
2. reposisi tertutup dengan control radiologis diikuti fiksasi interna.
18
Fragmen direposisi secara non operatif dengan meja traksi. Setelah tereposisi dilakukan pemasangan pen secara operatif.
Terapi operatif dengan membuka frakturnya 1. Reposisi terbuka dan fikasasi interna /ORIF (Open Reduction and Internal Fixation) fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan skrup di permukaan tulang. Keuntungan ORIF adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan immobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.
Indikasi ORIF: a) fraktur yang tidak bisa sembuh atau bahaya avasculair necrosis tinggi. b) Fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup c) Fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan. d) Fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi, misalnya fraktur femur. 2. Excisional arthroplasty Membuang fragmen yang patah yang membentuk sendi.
19
3. Excisi fragmen dan pemasangan endoprosthesis dilakukan pada fraktur kolum femur.
b. Terapi pada fraktur terbuka Fraktur terbuka adalah suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan segera. Tindakan harus sudah dimulai dari fase pra rumah sakit:
- pembidaian -
menghentikan perdarahan dengan perban tekan
-
menghentikan perdarahan dengan perban klem.
Tiba di UGD rumah sakit harus segera diperiksa menyeluruh oleh karena 40% dari fraktur terbuka merupakan polytrauma. Tindakan lifesaving harus selalu di dahulukan dalam kerangka kerja terpadu. Tindakan terhadap fraktur terbuka: 1. Nilai derajat luka, kemudian tutup luka dengan kassa steril serta pembidaian anggota gerak, kemudian anggota gerak ditinggikan. 2. Kirim ke radiologi untuk menilai jenis dan kedudukan fraktur serta tindakan reposisi terbuka, usahakan agar dapat dikerjakan dalam waktu kurang dari 6 jam (golden period 4 jam) 3. penderita diberi toksoid, ATS atau tetanus human globulin.
20
Tindakan reposisi terbuka: 1. Pemasangan torniquet di kamar operasi dalam pembiusan yang baik. 2. Ambil swab untuk pemeriksaan mikroorganisme dan kultur/ sensitifity test. 3. Dalam keadaan narkose, seluruh ekstremitas dicuci selama 5-10 menit dan dicukur. 4. Luka diirigasi dengan cairan Naci steril atau air matang 5-10 liter. Luka derajat 3 harus disemprot hingga bebas dari kontaminasi. 5. Tutup luka dengan doek steril 6. Ahli bedah cuci tangan dan seterusnya 7. Desinfeksi anggota gerak 8. Drapping 9. Debridement luka (semua kotoran dan jaringan nekrosis kecuali neirovascular vital termasuk fragmen tulang lepas dan kecil) dan diikuti reposisi terbuka, kalau perlu perpanjang luka dan membuat incisi baru untuk reposisi tebuka dengan baik. 10. Fiksasi: a. fiksasi interna untuk fraktur yang sudah dipertahankan reposisinya (unstable fracture) minimal dengan Kischner wire b. Intra medular nailing atau plate screw sesuai dengan indikasinya seperti pada operasi elektif, terutama yang dapat dilakukan dalam masa golden period untuk fraktur terbuka grade 1-2 c. Tes stabilitas pada tiap tindakan. Apabila fiksasi interna tidak memadai (karena sifatnya hanya adaptasi) buat fiksasi luar (dengan gips spalk atau sirkular) d. Setiap luka yang tidak bisa dijahit, karena akan menimbulkan ketegangan, biarkan terbuka dan luka ditutup dengan dressing biasa atau dibuat sayatan kontra lateral. Untuk grade 3 kalau perlu:
21
Pasang fikasasi externa dengan fixator externa (pin/screw dengan K nail/wire dan acrylic cement). Usahakan agar alignment dan panjang anggota gerak sebaik-baiknya. Apabila hanya dipasang gips, pasanglah gips sirkuler dan kemudian gips dibelah langsung (split) setelah selesai operasi. e. Buat x-ray setelah tindakan
II. 7
Prognosis
Prognosis dari fraktur humerus, radius dan ulna untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari lengan yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke performa semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, dan bagaimana respon tubuh terhadap pengobatan. Hampir semua penderita akan merasakan kaku dan nyeri di pergelangan tangan pada satu atau dua bulan setelah gips dilepas atau pembedahan, hal ini dapat berlanjut sampai dua tahun bahkan lebih terutama pada trauma kecepatan tinggi, pasien di atas 50 tahun, atau pasien yang memiliki osteoartritis. Namun kekakuan yang terjadi hanya ringan dan tidak mempengaruhi keseluruhan fungsi lengan. Bahaya besar pada fraktur suprakondilus adalah cedera pada arteri brachialis, iskemia perifer dapat terjadi dengan segera dan hebat. Sering disertai edema lengan bawah dan kompartemen sindrom yang makin menghebat yang mengakibatkan nekrosis otot dan saraf tanpamenyebabkan gangren perifer. Nyeri hebat ditambah satu tanda positif (nyari saat ekstensi jarisecar pasif, lenganbawah yang nyeri tekan dan tegang, tak ada nadi dan tumpulnya sensasi) membutuhkan tindakan yang cepat. Jika tidak tertangani dengan cepat dan baik maka prognosisnya dapat menjadi jelek. Lesi saraf jarang terjadi pada fraktur tertutup. Apabila terjadi, bisa mengenai saraf radialis, ulnaris, maupun medianus atau cabangnya. Cedera saraf radialis ditemukan pada fraktur Monteggia, sedangkan cedera saraf medianus sering terjadi pada fraktur radius distal.
22
Malunion sering terjadi, humerus tumbuh lurus miring ke belakang atau ke samping. Kemiringan ke arah depan atau belakang akan membatasi fleksi dan ekstensi. Kemiringan ke arah samping atau rotasi tidak dikoreksi akan mengarah terjadinya deformitas varus, yang tampak buruk dan kadang membutuhkan osterotomi. Jika mengarah ke deformitas valgus dapat menyebabkan kelumpuhan nervus ulnaris. Komplikasi
infeksi
yang
menyebabkan
osteomielitis
biasanya
merupakan akibat dari fraktur terbuka meskipun tidak jarang terjadi setelah reposisi terbuka.
II. 8 Penyembuhan fraktur
Penyembuhan
fraktur
merupakan
suatu
proses
biologis yang
menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi.
Faktor mekanis yang
penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.
1. Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal
Proses penyembuhan pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu: a. Fase Hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur.
Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum.
23
Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma. b. Radang dan proliferasi seluler Dalam delapan jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel di bawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus.
Ujung
fragmen
dikelilingi
oleh
jaringan
sel,
yang
menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahanlahan diabsorpsi dan kapiler baru yang halus berkembang ke daerah itu. c. Fase pembentukan kalus Sel yang berkembang biak memiliki potensi krondrogenik dan osteogenik. Apabila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai membentuk tulang dan dalam beberapa keadaan juga kartilago. Populasi sel sekarang juga mencakup osteoklas (mungkin dihasilkan pembuluh darah baru) yang mulai membersihkan tulang yang mati. Massa sel yang tebal, dengan pulau-pulau tulang yang immatur dan kartilago, membentuk kalus atau bebat pada permukaan periosteal dan endosteal. Sementara tulang fibrosa yang immature (atau anyaman tulang) menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur semakin berkurang dan pada empat minggu setelah cedera, fraktur menyatu. d. Fase konsolidasi Bila aktivitas osteoklastik dan osteoblastik berlanjut, anyaman tulang berubah menjadi tulang lamelar. Sistem itu sekarang cukup kaku untuk memungkinkan osteoklas menerobos melalui reruntuhan pada garis fraktur, dan dekat dibelakangnya osteoblas mengisi celah-celah yang tersisa diantara fragmen dengan tulang yang baru. Ini adalah proses yang
24
lambat dan mungkin perlu beberapa bulan sebelum tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal. e. Fase remodeling Fraktur telah dijembatani oleh suatu manset tulang yang padat. Selama beberapa bulan, atau bahkan beberapa tahun, pengelasan kasar ini dibentuk ulang oleh proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus menerus.lamela yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanannya tinggi, dinding-dinding yang tidak dikehendaki dibuang, rongga sumsum dibentuk.
Akhirnya, dan terutama pada anak-anak tulang akan
memperoleh bentuk yang mirip bentuk normalnya.
II. 9
Komplikasi penyembuhan fraktur 1. Malunion
Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna. Etiologi Fraktur tanpa pengobatan, pengobatan yang tidak adekuat, reduksi dan imobilisasi yang tidak baik, pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan, osifikasi premature pada lempeng epifisis karena adanya trauma.
25
Gambaran Klinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi, gangguan fungsi anggota gerak, nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi, ditemukan komplikasi seperti paralysis tardi nervus ulnaris, Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi, bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas. Radiologis Pada foto roentgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal. Pengobatan Konservatif dilakukan refrakturisasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru, apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif dilakukan osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna, atau dengan osteotomi dengan pemanjangan bertahap misalnya pada anak-anak, atau dengan osteotomi yang bersifat baji.
2. Delayed Union
Delayed Union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3-5 bulan (3 bulan untuk anggota gerak atas dan 5 bulan untuk anggota gerak bawah). Etiologi Sama dengan nonunion. Gambaran Klinis Nyeri anggota gerak dan pergerakan pada waktu berjalan, terdapat pembengkakan, nyeri tekan, terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur, pertambahan deformitas. Radiologis
26
Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur, gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang, gambaran kalus yang kurang disekitar fraktur. Pengobatan Konservatif dilakukan pemasangan plesteruntuk imobilisasi tambahan selama 2-3 bulan. Operatif dilakukan bila union diperkirakan tidak akan terjadi maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft .
3. Non union
Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi tetapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoartrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang yaitu : hipertrofik ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant’s foot , garis fraktur tampak dengan jelas, ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa, pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft . Atrofik/oligotrofik tidak ada tanda-tanda aktivitas seluler pada ujung fraktur, ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler, pada jenis ini disamping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft . Etiologi Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen, reduksi yang tidak adekuat, imobilisasi yang tidak adekut sehingga terjadi pada kedua fragmen, waktu imobilisasi yang tidak cukup, infeksi, distraksi pada ke dua ujung karena adanya traksi yang berlebihan, interposisi jaringan lunak di antara kedua fragmen, terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen, destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis
27
(fraktur patologis), disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler), kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi, fiksasi interna yang tidak sempurna, delayed union yang tidak diobati, pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan, terdapat benda asing diantara kedua fraktur misalnya pemasangan screw diantara kedua fragmen. Gambaran Klinis Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada, gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis, nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada, pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali, pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen. Radiologis Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang, ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus, hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang, salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis). Pengobatan Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft , eksisi fragmen kecil dekat sendi misalnya kepala radius dan prossesus styloideus ulna, pemasangan protesis misalnya pada fraktur leher femur, stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis.
II. 10 Komplikasi fraktur
a. Komplikasi umum 1. Komplikasi dini - rudapaksa multiple - syok: hemoragik, nuerogenik 2. Komplikasi lama - batu ginjal (akibat immobilisasi lama di tempat tidur)
28
b. Komplikasi lokal 1. Komplikasi dini tulang (selama beberapa minggu pertama setelah cedera) - infeksi Fraktur terbuka dapat terinfeksi. Infeksi luka pasca trauma paling sering menyebabkan osteitis kronis. Keadaan ini tidak mencegah penyatuan fraktur, tetapi penyatuan akan berjalan lambat dan kesempatan mengalami fraktur ulang meningkat. Gambaran klinik: Terdapat riwayat fraktur terbuka atau operasi pada fraktur tertutup. Luka akan meradang dan mulai mengeluarkan cairan seropurulen. Pemeriksaan contoh cairan ini dapat menghasilkan stafilokokus atau kuman campuran. 2. Komplikasi dini selain tulang - kulit: abrasi, laserasi, penetrasi - pembuluh darah: robek - sistem saraf: sumsum tulang belakang, saraf tepi motorik dan sensorik - otot - organ dalam: jantung, paru, hepar, limpa (pada fraktur costae), kandung kemih (pada fraktur pelvis) 3. Komplikasi lama - sendi: ankilosis fibrosis, ankilosis osal - tulang: nonunion/ malunion/ delayed union, distrofi reflek, osteoporosis trauma, gangguan pertumbuhan, osteomielitis, patah tulang-tulang - otot/tendo: penulangan otot, ruptur tendo - saraf: kelumpuhan saraf lambat
29
BAB III ANALISIS KASUS
Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita berusia 18 tahun beralamat di Desa Palu datang berobat ke RSMH dengan keluhan nyeri dan sukar menggerakkan lengan setelah kecelakaan. Dari anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 8 jam SMRS motor yang dikendarai oleh penderita menabrak pembatas jalan. Penderita terjatuh dengan lengan kanan membentur benda keras. Pada pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu dalam batas normal. Dari hasil pemeriksaan fisik, pada status lokalis didapatkan pada regio brachii dextra tampak adanya deformitas yang menyingkirkan trauma jaringan lunak tanpa luka robek dan bone exposed yang menunjukkan fraktur tertutup, palpasi nyeri tekan (+), NVD baik dan ROM aktif pasif terbatas, yaitu penderita kesulitan menggerakkan lengan kanan secara aktif dan pasif. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan berupa pemeriksaan radiologis dengan hasil rontgen R. Brachii dextra AP/Lateral menunjukkan adanya Fraktur humerus dextra 1/3 distal transversal displaced tertutup. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan disimpulkan bahwa pasien ini didiagnosa dengan Fraktur humerus dextra 1/3 distal transversal displaced tertutup. Penatalaksanaan pada pasien ini dilakukan secara konservatif, dilakukan reduksi dan reposisi secara tertutup dalam anestesi lokal, kemudian dilakukan imobilisasi dengan pemasangan u-slab. Prognosis pasien ini adalah Quo ad vitam bonam dan quo ad fungtionam
bonam. Hal ini
dikarenakan penderita masih dalam usia pertumbuhan, dimana penyembuhan cepat serta tidak adanya komplikasi yang berat sebelum dilakukan tindakan.
30
