LAPORAN PRESENTASI KASUS DOKTER INTERNSIP FRAKTUR COLLES Disusun untuk Memenuhi sebagian Syarat Program Dokter Indonesia
Oleh : Dr. Siti Hafsah Pembimbing: Dr. Hery
Pendamping Wahana: Dr. Azharul Yusri, Sp. OG Dr. Aisah Bee
PROGRAM DOKTER INTERNSIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEPULAUAN MERANTI MERANTI 2015
STATUS PASIEN I. Identitas Nama
: Ny. M
Umur
: 65 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status pernikahan
: Menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Desa Kuala Merbau
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Tanggal masuk
: 13 Desember 2015
II.
Anamnesa
Keluhan utama
: Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri
Primary survey Airway
Breathing
Circulation
:
:
:
-
Snouring (-)
-
Gurgling (-) Stridor (-) Leher tidak ada nyeri Airway paten, cervical dalam batas normal
-
SaO2 100%
-
RR 22x/menit Thorax dalam batas normal
-
TD: 130/70 mmHg
-
Cor dalam batas normal
Disability
:
Gcs 15
Exposure
:
Lokalis: deformitas pada ekstremitas atas sinistra, hematom
(+), nyeri tekan(+) Secondary survey
Riwayat penyakit sekarang : pasien datang ke Poli Paru RSUD Kab. Kepulauan Meranti, dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri. Sebelumnya os jatuh terpeleset dikapal 30 mnt SMRS dengan posisi tangan kiri tertumpu menahan badan. Semua jari tangan bisa digerakkan tidak ada keluhan, kecuali jari jempol yang agak nyeri saat digerakkan. Riwayat penyakit dahulu
: Os tidak pernah mengalami penyakit yang sama
sebelumnya. Riwayat alergi : Riwayat alergi terhadap makanan, minuman, maupun obat-obatan disangkal oleh pasien. Riwayat pengobatan : Os belum pernah berobat kemanapun untuk keluhan penyakit sekarang. III.
Pemeriksaan fisik:
Status Generalisata Kepala
: Jejas (-)
Mata
: Konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-)
THT
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)
Thorak
: Jejas (-)
Paru-paru
: Inspeksi
Jantung
: Bentuk simetris, retraksi (-)
Palpasi
: Vokal fremitus simetris kanan = kiri
Perkusi
: Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
: Inspeksi
: Iktus cordis terlihat (-)
Palpasi
: Iktus cordis teraba (+)
Perkusi
: Batas atas : intercostalis II garis parasternal kiri Batas kanan : intercostalis IV garis parasternal kanan
Batas kiri : intercostalis IV garis midsternalis kiri Auskultasi Abdomen
: Inspeksi
: BJ1 = BJ2 reguler : Bentuk datar, distensi (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Tympani
Palpasi
: Soepel, nyeri tekan epigastrium (-)
Genitalia
: Alat genital wanita, jejas (-)
Ekstremitas
: Status lokalisata
Status lokalis region ekstremitas superior sinistra Look
:
Luka (-) Udem (+) Deformitas (+)
Feel
:
Nyeri tekan 1/3 distal ekstremitas sinistra Nyeri sumbu (+), krepitasi (+) NVD baik, CRT < 2 detik
Movement
:
ROM terbatas karena nyeri
Diagnosis Kerja : susp. Fraktur tertutup os radius sinistra 1/3 distal (displaced) / fraktur
colles
Penatalaksanaan awal IV.
Immobilisasi dengan pemasangan bidai Rencana rontgen wrist joint AP/Lateral Inf. RL 15 tpm Inj. Ketorolak 1 ampul Inj. Ranitidin 1 ampul Pemeriksaan penunjang
Laboratorium 13 Desember 2015 Hemoglobin
:
10,7 gr%
Eritrosit
:
3,75 jt/mm3
Leukosit
:
5.900 rb/mm3
Hematokrit
:
31,9%
Trombosit
:
148.000 rb/mm3
Gds
:
95 mg/dl
Foto Ro” wrist joint
Kesan: fraktur tertutup os radius (1/3 distal displaced) sinistra Diagnosis kerja
: fraktur tertutup os radius sinistra 1/3 distal (displaced) / fraktur
colles
Tatalaksana :
Inform consent Cek laboratorium Laboratorium 13 Desember 2015 - Hemoglobin - Eritrosit - Leukosit - Hematokrit - Trombosit - Golongan darah - Gds - CT
: : : : : : : :
10,7 gr% 3,75 jt/mm3 5.900 rb/mm3 31,9% 148.000 rb/mm3 A+ 95 mg/dl 6”
- BT : 2” - Ureum : 15 mg/dl - Kreatinin : 0,7 mg/dl - HBsAg : (-) Lapor DPJP: Rencana reposisi fraktur dan pemasangan gips
Laporan operasi -
Pasien dibaringkan dengan posisi supine dalam general anastesi Lepas bidai lalu cuci tangan ante brachii Asisten I : Traksi Asisten II : Counter traksi Operator melakukan reposisi pada fraktur site, jaga kesegarisan dengan
-
pertahanan traksi dengan counter oleh asisten, operator memasang soft band Lakukan fiksasi dengan gips zone mulai dari area fraktur side, kekaudal
sampai dengan metacarpal phalangeal sampai dengan 1/3 humerus Fleksikan siku 90o Pasang armsling Operasi selesai Tindakan : Reposisi tertutup dalam TIVA
: Fiksasi dengan gips atas siku (above elbow cast)Follow Up Selama Di Bangsal Tanggal 13-12-2015
Perjalanan penyakit Terapi S nyeri pada pergelangan tangan Diet makanan biasa kiri IVFD Rl 20 tpm O KU : baik, kesadaran kompos mentis, TD : 150/ 80 mmHg, nadi : Inj ranitidin 1amp / 8 jam 80x/i, nafas 20 x/i, suhu 36,6 C
Inj ketorolac 1amp / 8 jam Osteocal 1x1 tab / oral
A: Fraktur radius sinistra distal displaced tertutup
Rencana reposisi tertutup
nonkomplikata
dalam GA + gips above elbow
14-12-2015
S Nyeri (-) Aff infus, boleh pulang O KU : baik, kesadaran kompos mentis, TD : 130/ 78 mmHg, nadi : Obat pulang: 98x/i, nafas 20 x/i, suhu 36,8 C. Antebrachii sinistra: -
-
Analsic (10) 3x1 Ranitidin (10) 3x1 Kalk (12) 2x1
Gips rigid Distal gips, crt: < 2dtk kontrol ulang 1bln jg
A: Post reposisi fraktur radius sinistra
distal
nonkomplikata
tertutup
PEMBAHASAN Diagnosa awal dilakukan dengan anamnesa pasien. Berdasarkan teori gejala klinis pasien dengan fraktur colles berupa nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. Selain itu pada pasien inijuga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena. Selain itu anamnesa kronologis kejadian yang terjadi pada pasien, tempat jatuh, penyebab jatuh, posisi jatuh, yang dirasakan pasien setelah jatuh juga sangat mendukung untuk menegakkan diagnose fraktur colles, pada pasien ini jelas didapatkan posisi jatuh yang sangat mendukung yaitu posisi tangan yang menumpu berat badan yang dapat menyebabkan fraktur pada pergelangan tangan. Pada pemeriksaan fisis, terlihat jelas adanya pembengkakan pada pergelangan tangan, nyeri pada pergerakan atau penekanan, terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan dan, deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity” (dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi). Untuk pemeriksaan penunjang pasien ini dilakukan foto rontgen wrist joint untuk mendukung tegaknya diagnose fraktur colles dan dari hasil foto tersebut ditemukan adanya fraktur 1/3 distal radius sinistra.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya terjadi karena jatuh dalam keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia. Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah. Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius.1 Fraktur radius distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa. Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur radius distalis pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles. (Armis, 2000). Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang.2 Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm dari permukaan persendian pergelangan tangan. Fragmen bagian distal radius terjadi dislokasi ke arah dorsal, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal.2
Fraktur colles merupakan kira-kira 8-15% dari seluruh fraktur dan 60% dari fraktus radius. Prevalensi kejadian fraktur colles , umur atas 50 tahun wanita lebih banyak dari pada pria (5:1), sedang umur sebelum 50 tahun wanita sama dengan pria. Sisi kanan lebih sering dari sisi kiri. Angka kejadian rata-rata pertahun 0,98%. Usia terbanyak dikenai adalah antara umur 50 – 59 tahun.1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Menurut Abraham colles 1814, fraktur colles adalah fraktur metafisis distal radius yang sudah mengalami osteoporosis, garis fraktur transversal, komplit, jaraknya 2-2,5cm proximal garis sendi, bagian distal beranjak ke dorsal dan angulasi ke radial serta fraktur avulsi dari processus styloideus ulna.1 Menurut Mansjoer (2000), fraktur colles adalah fraktur antebrachii yang khas, fraktur metafisis distal radius dengan jarak ±2,5 cm dari permukaan sendi distal radius, dislokasi fragmen distalnya ke arah posterior/dorsal, subluksasi sendi radioulnar distal, avulsi prosesus stiloideus ulna.1 2.2 Etiologi Fraktur Colles dapat timbul setelah penderita terjatuh dengan tangan posisi terkadang dan meyangga badan (Appley, 1995 ; Salter, 1981). Pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke ke dalam (endorotasi).
Tangan
terbuka
yang
terfiksasi
di
tanah
berputar
keluar
(eksorotasi/supinasi). Pada saat terjatuh sebagian energi yang timbul diserap oleh
jaringan lunak dan persendian tangan, kemudian diteruskan ke distal radius, hingga dapat menimbulkan patah tulang pada daerah yang lemah yaitu antara batas tulang kortikal dan tulang spongiosa.2
2.3 Patofisiologi Trauma yang menyebabkan fraktur di daerah pergelangan tangan biasanya merupakan trauma langsung, yaitu jatuh pada permukaan tangan sebelah volar atau dorsal. Jatuh pada permukaan tangan sebelah volar menyebabkan dislokasi fragmen fraktur sebelah distal ke arah dorsal. Dislokasi ini menyebabkan bentuk lengan bawah dan tangan bila dilihat dari samping menyerupai garpu.2 Apabila tulang hidup normal mendapat tekanan yang berlebihan, baik secara langsung maupun tidak langsung. Kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan tersebut mengakibatkan jaringan tidak mampu menahan kekuatan yang mengenainya. Maka tulang menjadi patah sehingga tulang yang mengalami fraktur akan terjadi perubahan posisi tulang, kerusakan hebat pada struktur jaringan lunak dan jaringan disekitarnya yaitu ligament, otot, tendon, pembuluh darah dan persyarafan yang mengelilinginya.3
Periosteum akan terkelupas dari tulang dan robek dari sisi yang berlawanan pada tempat terjadinya trauma. Ruptur pembuluh darah didalam fraktur, maka akan timbul nyeri. Tulang pada permukaan fraktur yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang satu atau dua millimeter.3 Setelah fraktur lengkap, fragmen-fragmen biasanya akan bergeser, sebagian oleh karena kekuatan cidera dan bisa juga gaya berat dan tarikan otot yang melekat. Fraktur dapat tertarik dan terpisah atau dapat tumpang tindih akibat spasme otot, sehingga terjadi pemendekkan tulang (Apley, 1995), dan akan menimbulkan derik atau krepitasi karena adanya gesekan antara fragmen tulang yang patah.3
2.4 Klasifikasi Ada banyak sistem klasifikasi yang digunakan pada fraktur ekstensi dari radius distal. Namun yang paling sering digunakan adalah sistem klasifikasi oleh Frykman. Berdasarkan sistem ini maka fraktur Colles dibedakan menjadi 4 tipe berikut : 4 Tipe IA : Fraktur radius ekstra artikuler Tipe IB : Fraktur radius dan ulna ekstra artikuler Tipe IIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal Tipe IIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal Tipe IIIA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radioulnar Tipe IIIB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radioulnar Tipe IVA : Fraktur radius distal yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar Tipe IVB : Fraktur radius distal dan ulna yang mengenai sendi radiokarpal dan sendi radioulnar
2.5 Trauma/kelainan Yang Berhubungan Trauma/Kelainan yang Berhubungan Fraktur ekstensi radius distal sering terjadi berbarengan dengan trauma atau luka yang berhubungan, antara lain : 4 1. Fraktur prosesus styloideus (60 %) 2. Fraktur collum ulna 3. Fraktur carpal 4. Subluksasi radioulnar distal
5. Ruptur tendon fleksor 6. Ruptur nervus medianus dan ulnaris
2.6 Manifestasi Klinis Kita dapat mengenali fraktur ini (seperti halnya Colles jauh sebelum radiografi diciptakan) dengan sebutan deformitas garpu makan malam, dengan penonjolan punggung pergelangan tangan dan depresi di depan. Pada pasien dengan sedikit deformitas mungkin hanya terdapat nyeri tekan lokal dan nyeri bila pergelangan tangan digerakkan. Selain itu juga didapatkan kekakuan, gerakan yang bebas terbatas, dan pembengkakan di daerah yang terkena.1
2.7 Diagnosis Diagnosa awal dilakkan dengan anamnesa pasien : kronologis kejadian yang terjadi pada pasien, tempat jatuh, penyebab jatuh, posisi jatuh, yang dirasakan pasien setelah jatuh.1 Pada pemeriksaan fisis, terlihat jelas adanya :1
Pembengkakan pada pergelangan tangan jika fraktur berat karena terjadi extra
vasasi darah Nyeri pada pergerakan atau penekanan Terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan
Deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity” (dimana bagian distal fragmen fraktur beranjak ke arah dorsal dan radial, bagian distal ulna menonjol ke arah volar, sementara tangan biasanya dalam posisi pronasi)
Pemeriksaan penunjang menurut Doenges (2000), adalah :4
Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk menentukan ada/tidaknya dislokasi. Lihat kesegarisan antara kondilus medialis, kaput radius, dan pertengahan
radius. Contoh: - Pemeriksaan roentgen (Anterior Posterior & Lateral) - Arteriogram - Scan CT/MRI Pemeriksaan laboratorium (jika fraktur terbuka dan memerlukan tindakan operasi) : - Hitung darah lengkap - golongan darah - CT - BT - Kreatinin
Pada pemeriksaan foto polos daerah fraktur, dapat dilihat karakteristik gambaran patahan fraktur ini, yaitu:
Garis patahan yang transversal, 2 cm distal dari radius
Prosesus styloid ulnaris biasanya avulsi
Biasanya hanya terdapat dua fragmen patahan tulang, tapi pada keadaan tertentu dapat terjadi banyak patahan yang dinamakan kominutif
Dapat dilihat ada dua tipe fraktur ini, yaitu :
Stabil, yang ditandai dengan hanya terdapat 1 garis patahan transversal
Tidak stabil, terdapat banyak garis patahan (kominutif) dan “crushing” dari tulang cancellous
2.8 Diagnosis Banding 1. fraktur pergelangan tangan : fraktur Smith, fraktur Geleazzi1 2. Dislokasi sendi Wrist1
2.9 Penatalaksanaan
Pada jenis fraktur yang undisplaced, dapat dilakukan imobilisasi dengan menggunakan ”below-elbow cast” (pemasangan gips sirkular di bawah siku) selama 4 minggu Pengawasan pasca pemasangan gips dan komplikasi pemasangannya. Latihan isometrik segera dilakukan dan oposisi jari. Mengganti gips bila pembengkakan pergelangan tangan telah mereda, biasanya setelah satu minggu, dan mengganti dengan forearm splint bila telah clinical union.5
Pada jenis fraktur yang displaced : 5 Dilakukan reduksi tertutup
Prinsip5 Reposisi seanatomis mungkin, pertahankan hasil reposisi dan cegah komplikasi karena reposisi yang anatomis akan memberikan fungsi yang baik. Reposisi dapat dilakukan dalam anestesi lokal, regional blok atau anestesi umum. Teknik reposisi5 Segera dilakukan sebelum adanya edema. Dilakukan dorsofleksi fragmen distal, traksi kemudian posisi tangan volar fleksi, deviasi ulna (untuk mengoreksi deviasi radial) dan diputar ke arah pronasio (untuk mengoreksi supinasi). dilakukan selama 2-5 menit. Fungsi yang baik tercapai jika post reposisi angulasi dorsal < 150pemendekan radius < 3mm. Perawatan Pasca reduksi tertutup : imobilisasi dengan forearm splint selama 3 minggu.
Imobilisasi, dapat dengan cara :5
Plaster cast, selama 3 minggu Three quarter slab External fixation, yang dapat digunakan pada fraktur yang sangat tidak stabil dan pada orang berusia lebih dari 60 tahun
Metode Imobilisasi5
Konservatif dengan gip atau lungtional brace.
Operatif dengan fiksator
Posisi pergelangan tangan
Posisi palmar fleksl 15° dan ulnar deviasi 20′
Posisi lengan bawah
Posisi pronasi (klasik)
Posisi supinasi
Lama imobilisasi5 Lamanya pemasangan gip bervariasi 3-6 minggu. Setelah 28 hari fraktur sudah cukup stabil dan boleh mobilisasi. Pada kasus yang minimal displacement imobilisasi cukup 3-4 minggu. Fisioterapi5 Dimaksudkan agar fungsi tangan kembali normal karena penderita diharapkan bekerja biasa setelah 3-4 bulan fraktur.
Indikasi Operasi5
Kominusi dorsal > 50% dari dorsal ke palmar distance
Kominusi metafiseal Palmar
Initial dorsal tilt > 20°
Pergeseran initial (fragment translation) > 1 cm
Pemendekan Initial > 5 mm
Disrupsi Intra-artikuler
Disertai Fraktur ulna
Osteoporosis massif
2.10 Prognosis Bila fraktur colles menurut klasifikasi Frykman, nomor yang lebih besar menunjukkan fase penyembuhan yang lebih rumit dan prognosa yang lebih jelek.6
2.12 Komplikasi Umumnya akan selalu ada komplikasi, komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur colles:6
Komplikasi Dini - Kompresi/trauma a. ulnaris dan medianus - Kerusakan tendon - Edema post reposisi
- Redislokasi Komplikasi Lanjut - Arthrodosis dan nyeri kronis - Shoulder hand syndrome - Defek kosmetik (penonjolan styloideus radii) - Malunion/ non union - Stiff hand - Volksman ischemic contraktur - Suddeck atropi
BAB III KESIMPULAN
Fraktur colles adalah fraktur metafisis distal radius yang sudah mengalami osteoporosis, garis fraktur transversal, komplit, jaraknya 2-2,5cm proximal garis sendi, bagian distal beranjak ke dorsal dan angulasi ke radial serta fraktur avulsi dari processus styloideus ulna.Fraktur colles disebabkan biasanya pasien terjatuh dalam keadaan tangan terbuka dan pronasi, tubuh beserta lengan berputar ke ke dalam (endorotasi).
Tangan
terbuka
yang
terfiksasi
di
tanah
berputar
keluar
(eksorotasi/supinasi). Manifestasi klinik Fraktur colles terdapat : pembengkakan pada pergelangan tangan, nyeri pada pergerakan atau penekanan, terbatasnya gerakan sendi pergelangan tangan, deformitas yang menyerupai garpu, dikenal sebagai “dinner fork deformity”. Pemeriksaan penunjang menurut Doenges (2000), adalah : pemeriksaan roentgen, Arteriogram, Scan CT/MRI dn pemeriksaan laboratorium : hitung darah lengkap, golongan darah, CT, BT, Kreatinin. Penatalaksanaan Fraktur colles : pada jenis fraktur yang undisplaced, dapat dilakukan imobilisasi dengan menggunakan ”below-elbow cast”. Pada jenis fraktur yang displaced : dilakukan reduksi tertutup, imobilisasi, atau operasi.
DAFTAR REFERENSI
1. Mansjoer, A, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Media Aeculapius : Jakarta 2. Price, Sylvia. 1990. Patofisiologi dan Konsep Dasar Penyakit. EGC : Jakarta 3. Long, B.C. . 2000. Perawatan Medikal Bedah. Edisi 7. Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran : Bandung 4. Stanley hoppenfeld. 2000. Treatment and rehabilitation of Fracture. USA: Lippincott Williams & Wilkins 5. Delores C. Schoen. 2011. Adult Orthopaedic Nursing. USA: Lippincott Williams & Wilkins 6. John Ebnezar. Text Book of Orthopedics. 4th Editotion. Jaypee.
