BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fraktur
2.1.1 Definisi Fraktur Fraktur Fraktur adalah diskontinuitas diskontinuitas atau terputusnya terputusnya kesinambun kesinambungan, gan, sebagian sebagian atau seluruh seluruh korteks dan struktur tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Terjadinya fraktur dapat dikare dikarenaka nakan n oleh oleh trauma trauma sponta spontan n maupun maupun adanya adanya kelema kelemahan han dari dari tulang tulang akibat akibat ganggua gangguan n metabolisme (osteoporosis), tumor maupun infeksi. Fraktur tulang spontan yaitu terjadinya patah tulang akibat adanya trauma yang adekuat. Sedangkan fraktur patologis terjadi jika tulang patah didaerah yang lemah karena mengalami osteoporosis, tumor, baik itu jinak maupun ganas atau karena infeksi akibat tatalaksana yang tidak adekuat.1
2.1.2 roses terjadinya fraktur 1,2,! "ntuk mengetahui mengetahui mekanisme mekanisme terjadinya terjadinya fraktur, fraktur, harus diketahui diketahui lebih dahulu keadaan fisi fisik k tula tulang ng dan kead keadaa aan n traum traumaa yang yang dapa dapatt meny menyeba ebabk bkan an tula tulang ng patah patah.. Tula Tulang ng kort kortik ikal al mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. #ebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan memuntir dan kompresi. Trauma dapat bersifat$ •
Trauma %angsung Trauma langsung dapat menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan.
•
Trauma Tidak %angsung Trauma yang dihantarkan lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi ekstensi dapat menyebabkan menyebabkan fraktur pada kla&ikula. kla&ikula. ada keadaan ini biasanya biasanya jaringan lunak tetap utuh.
1
2.1.! #lasifikasi Fraktur 2,!,' 1.
Terbuka Tertutup Salah satu klasifikasi fraktur berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah, yaitu $ •
Fraktur Tertutup pabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar
•
Fraktur Terbuka pabila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, baik fragmen tulang yang menonjol keluar (from *ithin) ataupun benda asing dari luar masuk ke dalam luka (from *ithout) yang memungkinkan masuk dan bertumbuhnya kuman pada luka. +enurut ustillo, fraktur terbuka dapat dibagi menjadi$ -
rade $ luka / 10m, kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk, fraktur sederhana, trans&ersal, oblik atau kominutif ringan, kontaminasi minimal
-
rade $ luka 10m, kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap a&ulsi, fraktur kominutif sedang, kontaminasi sedang
-
rade $ terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot dan neuro&askuler. Dapat dibagi menjadi 2$ a.
jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas flap a&ulsi atau fraktur segmental sangat kominutif yang disebabkan trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya luka
b.
kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau terkontaminasi masif
0.
luka pada pembuluh darah arteri saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat jaringan lunak
2. Fraktur #omplit inkomplit -
Fraktur #omplit $ apabila garis fraktur yang melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang seperti yang terlihat dalam foto
-
Fraktur inkomplit $ apabila garis fraktur tidak melalui seluruh penampang tulang, seperti $ hairline fraktur, greenstick fraktur, buckle fraktur
!. +enurut garis frakturnya $ trans&ersal, oblik, spiral, kompresi, a&ulsi '. +enurut 3umlah garis fraktur 2
-
Fraktur kominutif $ garis fraktur lebih dari satu dan saling berhubungan
-
Fraktur segmental $ garis fraktur lebih dari satu tetapi tidak saling berhubungan
-
Fraktur multipel $ garis fraktur lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya
4. 5ergeser tidak bergeser -
Fraktur undisplaced $ garis fraktur komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser
-
Fraktur displaced $ terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur
2.1.' Diagnosis a. Anamnesis
#eluhan "tama biasanya berupa nyeri, deformitas, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain. namnesis dilakukan untuk menggali ri*ayat mekanisme 0edera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan 0edera tersebut. ri*ayat 0edera atau fraktur sebelumnya, ri*ayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok, ri*ayat alergi dan ri*ayat osteoporosis serta penyakit lain. b. Pemeriksaan Fisik
emeriksaan a*al, dengan memperhatikan adanya$ -
syok, anemi atau perdarahan
-
kerusakan organ lain 3
-
faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis
emeriksaan %okal, dengan Look (inspeksi), Feel (palpasi) dan Movement (gerakan)
Look (inspeksi) $ melihat adanya deformitas seperti angulasi, rotasi atau pemendekan. Feel (palpasi) $ meraba, men0ari daerah yang nyeri tekan, krepitasi, melakukan pemeriksaan &askuler distal trauma, mengukur tungkai Movement (gerakan) $ +engukur %ingkup gerak sendi, kekuatan otot, sensibilitas
Status neurologis dan &askuler di bagian distalnya perlu diperiksa. %akukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan diba*ah 0edera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi Neurovaskularisasi
bagian
distal
fraktur meliputi
$
pulsasi
aretri,
*arna
kulit,
pengembalian 0airan kapler (Capillary refill test) sensasi c. Pemeriksaan Penunjang
1. emeriksaan %aboratorium +eliputi pemeriksaan darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-match, dan urinalisa. 2. emeriksaan 6adiologis Tujuan pemeriksaan radiologis $ -
mempelajari gambaran normal tulang dan sendi
-
konfirmasi adanya fraktur
-
melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen dan pergerakannya
-
menentukan teknik pengobatan
-
menentukan fraktur baru atau tidak
-
menentukan fraktur intraartikuler atau ekstraartikuler
-
menentukan keadaan patologis lain dari tulang
-
melihat adanya benda asing
untuk lokasi fraktur harus menurut rule o t!o, terdiri dari $ 4
I.
2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral
II.
+emuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur
III.
+emuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang 0edera dan yang
tidak terkena 0edera (pada anak) dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan.
Pergeseran ragmen Tulang a"a # $
1. lignman $ perubahan arah a7is longitudinal, bisa membentuk sudut 2. anjang $ dapat terjadi pemendekan (shortening) !. posisi
$ hubungan ujung fragmen satu dengan lainnya
'.
$ terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal
6otasi
2.1.4 enatalaksanaan Prinsi% #& 'c(airu"in &asja") $ 1.
Recognition $ diagnosis dan penilaian fraktur
2.
Reduction
3.
Retention $ mmobilisasi
.
Re!abilitation $ mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
enatalaksanaan a*al fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status neurologis dan &askuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi dan imobilisasi. ada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi a*al fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan "R#$ %aupun "R&$ .
Tujuan Pengobatan raktur $
1. &*P+SISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi
Tertutup $ fiksasi eksterna, Traksi (kulit, sekeletal)
Terbuka $ #ndikasi $ 1.
6eposisi tertutup gagal
2.
Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan 5
!.
+obilisasi dini
'.
Fraktur multiple
4.
Fraktur atologis
2. I,+BI-ISASI FIKSASI Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai "nion. Jenis Fiksasi $
*kternal +&*F
-
ips ( plester 0ast)
-
Traksi
#ndikasi ' •
emendekan (shortening)
•
Fraktur unstabel $ obli8ue, spiral
•
#erusakan hebat pada kulit dan jaringan sekitar
1. Traksi /ra0itasi $ "- Slab pada fraktur hunerus 2. Skin traksi Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke posisi semula. 5eban %aksi%al kg karena bila kelebihan kulit akan lepas. !. Sekeletal traksi $ #-*ire, Steinmann pin atau Denham pin. Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut), pada tibia atau kalkaneus ( fraktur kruris)
Kom%likasi Traksi $
1.
angguan sirkulasi darah 9 beban 12 kg
2.
Trauma saraf peroneus (kruris) 9 droop foot
!.
Sindroma kompartemen
'.
nfeksi 9 tmpat masuknya pin
In"ikasi +&*F $
1.
Fraktur terbuka derajat 6
2.
Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas
!.
fraktur dengan gangguan neuro&askuler
'.
Fraktur #ominutif
4.
Fraktur el&is
:.
Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ;6F
<.
=on "nion
>.
Trauma multiple
Internal +&IF $ K!ire %lating scre! knail
3.
UNI+N
#.
&*4ABI-ITASI
2.1.: enyembuhan Fraktur 4 enyembuhan fraktur merupakan proses biologis yang sangat luar biasa. Tidak seperti jaringan lainnya, fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. engertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. roses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Selain fa0tor biologis, faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi se0ara fisik fragmen fraktur sangat penting dalam penyembuhan.4 enyembuhan fraktur pada tulang kortikal$ -
Fase hematoma kibat robekan pembuluh darah ke0il yang mele*ati kanalikuli-kanalikuli system ha&ersi sehingga terjadi ekstra&asasi ke dalam jaringan lunak, yang menimbulkan suatu daerah 0in0in a&askuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
-
Fase proliferasi seluler subperiosteal dan andosteal Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan. Terbenntuk kalus eksterna yang belum mengandung tulang sehingga se0ara radiology bersifat radiolusen
-
Fase pembentukan kalus 7
Terbentuk woven bone atau kalus yang telah mengandung tulang. Fase ini merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur -
Fase konsolidasi ?o&en bone membentuk kalus primer
-
Fase remodeling "nion telah lengkap dan terbentuk tulang kompak yang berisi system ha&ersi dan terbentuk rongga sumsum.
8
?aktu penyembuhan fraktur, ber&ariasi se0ara indi&idual, dipengaruhi oleh beberapa hal antara lain$ 1. "mur penderita 2. %okasi dan konfigurasi fraktur !. pergesaran a*al fraktur '. &askularisasi antara kedua fragmen 4. reduksi serta imobilisasi :. *aktu imobilisasi <. ruangan antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak >. adanya infeksi @. 0airan sino&ia 1A. gerakan aktif dan pasif anggota gerak enilaian penyembuhan fraktur didasarkan atas union se0ara klinis dan union se0ara radiologis. enyembuhan yang abnormal dari fraktur dapat menyebabkan malunion, delayed union ataupun non-union.
2.1.< #omplikasi Fraktur Kom%likasi Fraktur
#omplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri atau akibat penanganan fraktur yang disebut ko%plikasi iatrogenik . 1. *o%plikasi u%u%
Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi pernafasan. #etiga ma0am komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 2' jam pertama pas0a trauma dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa peningkatan katabolisme. #omplikasi umum lain dapat berupa e%boli le%ak+ tro%bosis vena dala% (,-)+ tetanus atau gas gangren
9
2. a.
*o%plikasi /okal Kom%likasi "ini
#omplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu %inggu pasca trau%a , sedangka napabila kejadiannya sesudah satu minggu pas0a trauma disebut komplikasi lanjut.
Pa"a Tulang
- nfeksi, terutama pada fraktur terbuka. - "steo%ielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. #eadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau ba!kan non union
#omplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pas0a operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi
Pa"a Jaringan lunak
-
%epuh , #ulit yang melepuh adalah akibat dari ele&asi kulit superfisial karena
edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik -
Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. ;leh karena
itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol
Pa"a +tot
Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu. Bal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. #ehan0uran otot akibat trauma dan terjepit dalam *aktu 0ukup lama akan menimbulkan sindro%a crus! atau tro%bus (pley C Solomon,1@@!).
Pa"a %embulu( "ara(
ada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. 10
ada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi se*aktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. %apisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. ada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. embuluh &ena yang putus perlu dilakukan repair untuk men0egah kongesti bagian distal lesi (pley C Solomon, 1@@!). 0indro%a ko%parte%en terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai
atas maupun tungkai ba*ah sehingga terjadi penekanan neuro&askuler sekitarnya. Fenomena ini disebut Isk(emi 5olkmann. ni dapat terjadi pada pemasangan gips yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam otot. pabila iskhemi dalam : jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan kematiannekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang se0ara periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volk%ann . ejala klinisnya adalah 4 yaitu Pain 'n6eri) ParestesiaPallor '%ucat) Pulseness'"en6ut na"i (ilang) "an Paralisis
Pa"a sara
5erupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi ner&us (pley C Solomon,1@@!). b. Kom%likasi lanjut
ada tulang dapat berupa %alunion+ delayedunion atau nonunion.ada pemeriksaan terlihat deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan. - ,elayed union roses penyembuhan lambat dari *aktu yang dibutuhkan se0ara normal. ada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, 11
Terapi konser&atif selama : bulan bila gagal dilakukan +steotomi %ebih 2A minggu dilakukan 0an0ellus grafting (12-1: minggu) - Non union Dimana se0ara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Ti%e I '(6%ertro%(ic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan
diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Ti%e II 'atro%(ic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat
jaringan sinovial sebagai
kapsul
sendi
beserta
rongga sinovial yang
berisi
0airan,
prosesunion tidak akan di0apai *alaupun dilakukan imobilisasi lama. 5eberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya &askularisasi fragmen-fragmen fraktur, *aktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis) - al union enyambungan fraktur tidak normal sehingga %eni%bukan defor%itas . Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi . - "steo%ielitis ;steomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). mobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot - *ekakuan sendi #ekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon. en0egahannya berupa memperpendek *aktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif
12
dan pasif pada sendi. embebasan periengketan se0ara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap (pley C Solomon,1@@!).
2.2 Fraktur Digiti edis 2.2.1 natomi edis
Terdiri atas 2: tulang, yaitu $1' phalanges, 4 os metatarsal dan < os Tarsi. ;s tarsi terdiri atas os 0al0aneus,os talus, os na&i0ular,! os 0uneiform, dan os 0uboid. 5erdasarkan fungsinya dibedakan menjadi ! yaitu $ •
forefoot (metatarsal dan toes),
•
midfoot (0uneiform, na&i0ular, dan 0uboid),
•
hindfoot (talusastragalus, dan 0al0aneus(os 0al0is).
Tulang kaki dibentuk dan bersatu untuk membentuk kesatuan longitudinal dan ar0us trans&ersal. 5agian permukaan anterior (superior) kaki disebut dengan dorsum atau permukaan Dorsal, dan inferior (posterior) dari kaki disebut permukaan plantar.
2.2.2 Fraktur Digiti edis Fraktur digiti pedis dapat terjadi karena trauma langsung akibat kejatuhan benda berat atau karena tarikan otot pada trauma rotasi.
13
engobatan fraktur yang tidak bergeser ditujukan untuk mengurangi nyeri dengan memasang &erban elasti0 atau pemasangan gips sirkuler selama !-' minggu. Fraktur dengan pergeseran yang hebat sebaiknya dilakukan operasi dengan memasang #-*ire.
14
55 %"ST6S #S"S
Seorang pasien perempuan umur 1A tahun datang ke D 6S"D +.ein ainan dengan $
#eluhan "tama $ luka dan nyeri pada jari 2 tangan kiri sejak ! jam sebelum masuk 6S
rimary sur&ey $ $ Elear 5 $ =afas$ 227menit E $ =adi $ >27menit, TD $ 11A
Se0ondary sur&ey
$
- %uka dan nyeri pada jari 2 tangan kiri sejak ! jam sebelum masuk 6S - Tangan pasien terkena golok saat membuka pinang - 3ari yang terkena golok tidak bisa digerakan - asien sadar setelah kejadian - Trauma tempat lain tidak ada
emeriksaan Fisik$ #epala dan *ajah
$ tidak ditemukan kelainan
Thora7
$ tidak ditemukan kelainan
bdomen
$ tidak ditemukan kelainan
nggota gerak atas
$
%ook
$ tampak &ulnus la0eratum pada digiti manus sinistra, deformitas ()
Feel
$ krepitasi (-), nyeri tekan ()
+o&e
$ gerakan fleksi dan ekstensi falang digiti terbatas
nggota gerak ba*ah $ tidak ditemukan kelainan
emeriksaan %aboratorium 15
Darah Bb
$ 1!,' gdl
Bt
$ 'A,4 G
%eukosit
$ <.>AAmm!
Trombosit
$ 2>!.AAAmm!
emeriksaan 6adiologi Foto 6ontgen +anus Sinistra $ tampak garis fraktur di falang distal digiti 2 manus sinistra.
Diagnosa Fraktur terbuka grade 2 falang distal digiti manus sinistra ruptur tendon digiti manus sinistra
Tindakan nisial 16
HFD 6% 12 jamkolf
5ersihkan dan jahit luka
njeksi TS skin test
njeksi ranitidine 2 7 I ampul
njeksi 0eftaJidim 2 71 gr H skin test
#alsitron suppose 271
6en0ana terapi Debridemant ;6F #-*ire, ba0k slab
Follo* up Tanggal 14 +aret 2A1'
S
$ nyeri pada jari tangan (),
;
$ #"
$ sakit sedang
#es
$ E+E
TD
$ 12A>A mmBg
=adi
$ >A7menit
=afas $ 2A 7menit Suhu
$ !
Status lokalis %ook
$ tampak luka bekas operasi terbalut &eban pada digiti +anus Sinistra, skin iskemik ()
Feel
$ nyeri tekan ()
+o&e
$ gerakan fleksi dan ekstensi pada digiti +anus Sinistra
$
Fraktur terbuka grade 2 falang distal digiti manus sinistra ruptur tendon digiti manus sinistra
$ 17
Eefi7ime 2 7 2AA mg ;
spilet 1 7 1 tab ;
;steoklas 2 7 1 tab ;
18
