oleh Nama: dr. Mirna Ramzie
Pembimbing dr. Yenni Murvanti dr. Etha Wilda Panjaitan
Apendisitis Akut: Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis Perforasi: pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.
Epidemiologi: Pada semua umur Insidens teringgi kelompok umur 20-30 tahun Insidens laki-laki= perempuan, kecuali pada umur 2030 tahun laki-laki > perempuan Etiologi Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Erosi membran mukosa appendiks dapat terjadi karena parasit seperti Entamoeba histolytica, Trichuris trichiura, dan Enterobius vermikularis
Obstruksi lumen (fekalit, tumor, dll) ↓ Mukus yg diproduksi akan mengalami bendungan ↓ Peningkatan tekanan intra lumen/ dinding apendiks ↓ Aliran darah berkurang ↓ Edema dan ulserasi mukosa → Apendisitis akut fokal ↓ ↓ Terputusnya aliran darah Nyeri epigastrium ↓
Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding ↓ Peradangan peritoneum → Apendisitis supuratif ↓ ↓ Aliran arteri terganggu ↓ ↔ Nyeri di daerah kanan bawah Infark dinding apendiks ↓ Gangren ↓ ┌ Dinding apendiks rapuh ┐ Infiltrat Perforasi ↓ ↓ Infiltrat apendikularis Apendisitis perforasi
Gambaran Klinis: Rasa sakit di daerah epigastrum, daerah periumbilikus, di seluruh abdomen atau di kuadran kanan bawah Anoreksia, mual, dan muntah Demam tidak tinggi (kurang dari 380C), kekakuan otot, dan konstipasi. Pemeriksaan Fisik: Inspeksi: perut kembung(+) Penonjolan perut kanan bawah pada masaa atau abses periapendikuler. Palpasi: Mc Burney Sign , Rovsing sign, Blumberg sign Perkusi: Pekak hati menghilang pada perforasi Auskultasi: Normal, peristaltik (-) pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata
Rectal Toucher Uji Psoas Uji Obturator Alvarado Score: Characteristic
Score
M = Migration of pain to the RLQ
1
A = Anorexia
1
N = Nausea and vomiting
1
T = Tenderness in RLQ
2
R = Rebound pain
1
E = Elevated temperature
1
L = Leukocytosis
2
S = Shift of WBC to the left
1
Total
10
Dinyatakan appendisitis akut bila skor > 7 poin
Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan darah Pemeriksaan urin
Pemeriksaan Radiologi: Foto polos abdomen USG Barium enema CT-Scan Laparoscopi
Perawatan Kegawatdaruratan: Pemasangan infus terapi kristaloid. Pasien dipuasakan Analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan pasien. Antibiotik intravena spektrum luas untuk gram negatif dan anaerob diindikasikan. Tindakan Operasi: Apendiktomi (pemotongan apendiks) Laparotomi jika apendiks mengalami perforasi
Massa periapendikuler
Terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi atau dibungkus oleh omentum dan/ atau lekuk usus halus. Apendisitis perforasi
Pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga perut. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam Peritonitis
Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum
menyebabkan timbulnya peritonitis umum.
Anamnesis
Anak laki-laki, umur 9 tahun, dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami satu hari sebelum masuk rumah sakit, awalnya nyeri dialami dari ulu kemudian berpindah perut bagian kanan bawah lalu nyeri dirasakan di seluruh bagian perut. Mual (+), muntah (+), isi muntahan cairan. Demam (+) dialami 1 hari yamg lalu, dirasakan terus-menerus turun dengan obat penurun panas. BAB (-) sejak 1 hari yang lalu, flatus (-), BAK (+) normal. Riwayat trauma(+), terjatuh dari sepeda ± 3 hari yang lalu, posisi jatuh terlungkup. RPO : Paracetamol Syrup
Vital sign Kesadaran Nadi Suhu Respiratory rate
: Compos Mentis : 80 x/menit, teratur, kuat : 37,8oC : 26x/menit
Pemeriksaan generalis Kepala Leher Thorax
Abdomen Ekstremitas
: Mata : anemia(-), ikterik(-), RC (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, T/H : dbn : Pembesaran KGB (-), TVJ (+) normal : Bentuk dada simetris (+), gerak pernapasan simetris (+) Cor : S1S2 tunggal, murmur (-) Pulmo : SP: vesikuler/vesikuler, ST: RH (-), Wh (-) : St.lokalis : akral hangat, edema (-)
Status lokalis (Abdomen) Inspeksi : Bentuk simetris Auskultasi : Peristaltik (-), metalic sound (-) Palpasi
Perkusi
: Dinding perut simetris, massa (-), Nyeri tekan (+) kuadran kanan bawah (Mc.Burney sign). Nyeri lepas (+), Rovsing sign (+), defans muskular (+) di seluruh lapangan abdomen. Psoas sign dan Obturator sign tidak dapat dilakukan karena pasien kesakitan bila dilakukan pergerakan. : Timpani, pekak hati menghilang
Rectal toucher Tonus sphinter ani baik, ampula recti kosong, mukosa licin, nyeri tekan(+) jam 9-12, massa(-). Pada handscoon feses(+), darah(-), lendir (-).
WBC
11,9
4-11
RBC
6,44
4,5-6,5
PLT
221
150-450
HGB
14,1
13-18
HCT
45,1
37-47
B.S.R
18
2-12
Bleeding time
2’
<5
Coagulation time
7’
5-11
Kesimpulan : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
Kesimpulan: -Ileus (kesan obstruktif), -Tidak tampak tandatanda perforasi
Diagnosis Kerja : Peritonitis ec. Apendisitis Perforasi Planning/Terapi : -Inf. RL 20 gtt/i -Inj. Cefotaxime 500mg/8 jam -Inj. Ranitidin 25mg/8 jam -Paracetamol syr 3x CI -Pemasangan NGT terbuka -Puasa pre operasi -Pro Laparatomy Cito Konsultasi : Konsul dokter spesialis anak, dokter spesialis bedah umum
FOLLOW-UP 21 -01-2104 (H-1)
22-01-2014 (H-2)
23-01-2014
Dokter Spesialis Anak visie: S: Nyeri (+) di seluruh lapangan perut, Nyeri tekan (+), Demam (+) O: Abdomen: Defense muskular (+), Nyeri tekan (+) seluruh lapangan perut Peristaltik (-) A: Dx: Sangkaan Akut Anjuran: cek darah lengkap, CT/BT, elektrolit Foto thoraks Foto polos abdomen Konsul Sp. Bedah Umum
S: Dilakukan laparatomy a/i Diffuse Peritonitis ec Appendisitis Perforasi dengan General Anastesi. Lemah(+), Nyeri luka operasi (+) O: Sens: Compos Mentis TD: 115/70,HR: 109x/i RR: 20x/i, T : 370C NGT (+) terbuka, poly chateter (+) Abdomen: Soepel, peristaltik (-), luka operasi tertutup verban, drain(+) A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Puasa sampai dengan peristaltik (+) normal -O2 2l/i -IVFD RL 20 gtt/i (24 jam pertama) D5% 2:1 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inf.Metronidazole 500mg/8 jam -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -Inj.Fentanyl 200mg + Miloz 10 mg (2cc) 1-2 cc/jam (syringe pump) Rencana: Bahan post operasi di
S: Lemah(+), Nyeri luka operasi (+), flatus (+), BAB (-), perut kembung (+) O: Sens: Compos Mentis TD: 100/70 HR: 103x/i RR: 20x/i T : 360C NGT (+) terbuka, poly chateter (+) Abdomen: Soepel, peristaltik (+) lemah, perut kembung (+)luka operasi tertutup verban, drain (+) A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -O2 2l/i -IVFD D5% 2:1 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inf.Metronidazole 500mg/8 jam -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -Inj.Fentanyl 200mg + Miloz 10 mg (2cc) 1-2 cc/jam (syringe pump) -Inj. Alinamin F 1amp/12 jam -Dulcolax Sup. 1x -Boleh minum 3-5 sdt /30 mnt Anjuran: Pasien pindah ke ruangan
(24-25 ) -01-2104 (H-3-4)
26-01-2014 (H-5)
27-01-2014 (H-6)
S: Baik, Nyeri luka operasi (+), flatus (+), BAB (+), perut kembung (+) O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i RR: 20x/i T : 37,30C NGT (+) Aff, poly chateterAff, Abdomen: Soepel, peristaltik (+) normal, perut kembung (-), luka operasi tertutup verban, drain (+) A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet M II -IVFD D5% 2:1 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inf.Metronidazole 500mg/8 jam -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -Inj. Alinamin F 1amp/12 jamAff Rencana Ganti Verban 25-01-2014 Hasil PA: Massa Nekrosis, tidak dijumpai tanda-tanda malignancy
S: Baik, Nyeri luka operasi (+) berkurang, flatus (+),perut kembung (+), muntah (+) , mencret (+) 3x 1 hari ini O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i RR: 20x/i T : 360C Abdomen: Distensi (+), peristaltik (+) normal, perut kembung (+), luka operasi tertutup verban luka masih basah, drainAff A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet M II -IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inf.Metronidazole 500mg/8 jamAff -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -New diatab 3x ½ tab -Syr Antasida 3x CI Anjuran: Jika muntah lagi/ kembung pasang NGT
S: Baik, Nyeri luka operasi (-) , Demam(-), sesak nafas (-), flatus (+),perut kembung (+) berkurang, mual(-), muntah (-) , mencret (+) berkurang O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i RR: 20x/i T : 370C Poly chateter (+), NGT terbuka (+) Abdomen: Distensi (-), peristaltik (+) normal, perut kembung (+), luka operasi tertutup verban A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet teh dengan NGT terbuka - IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam -New diatab 3x ½ tab -Syr Antasida 3x CI Rencana Ganti Verban 28-01-2014
28-01-2014 (H-7)
29-01-2014 (H-8)
30 Januari- 02 Februari 2014 (H9-12)
S: Baik, Nyeri luka operasi (-), flatus (+),perut kembung (+) berkurang, mual(-), muntah (-) , BAB (+) normal O: Sens: Compos Mentis HR: 84x/i RR: 20x/i T : 370C NGT (+) tertutup , jika perut tidak kembung dan muntah lagi Aff Abdomen: Soepel, peristaltik (+) normal, perut kembung (+), luka operasi tertutup verban luka masih basah A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet M I - IVFD D5% 2:1 s/s RL 20
S: Baik, flatus (+),perut kembung (+) berkurang,, BAB (+) normal O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i RR: 20x/i T : 370C Abdomen: Distensi (-), peristaltik (+) normal, perut kembung (-), luka operasi tertutup verban luka masih basah A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet M II -IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i -Inj. Meropenem 1gr/hari -Inj.Ranitidin 50mg /12 jam -Inj.Novalgin 1amp/8 jam
S: Baik, flatus (+),perut kembung (+) berkurang, BAB (+) normal O: Sens: Compos Mentis HR: 80x/i RR: 20x/i T : 370C Abdomen: peristaltik (+) normal, luka operasi tertutup verban luka kering A: Post op. Laparatomy a/i difffuse peritonitis ec appendisitis perforasi P: -Diet M II - IVFD D5% 2:1 s/s RL 20 gtt/i Aff infus, ganti obat injeksi obat oral -Levofloxacin tab 2x500mg -Paracetamol tab 3x500mg -Ranitidin tab 2x1 -Becomp C tab 2x1
Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara
mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Obstruksi lumen merupakan penyebab utama appendicitis. Faktor kebiasaan dan pola makanan sehari-hari yang rendah serat juga menjadi salah satu faktor terjadinya apendisitis. Gejala yang khas yaitu tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan anorexia kemudian berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans muskular.
Pada
pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan leukosit Pada pemeriksaan radiologi biasany paling sering dilakukan USG dan foto polos abdomen Penatalaksanaan yang dapat dilakukan pada penderita
apendicitis meliputi penanggulangan konservatif (cairan infus, antibiotik, puasa, NGT) dan operasi ( Apendektomi, Laparatomi) Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penanganan appendicitis. Komplikasi yang sering terjadi adalah massa periapendikuler dan apendisitis perforasi.