DAFTAR ISI BUKU PEDOMAN REKAM MEDIS
DAFTAR ISI SK Direktur penetapan Buku Pedoman Penyelenggaraan Penyelenggaraan Rekam Medis Kata Pengantar Daftar Isi BAB I : PEDA!"#"A $% Pengertia Pengertian n Rekam Medis &% Kegunaan Kegunaan Rekam Rekam Medis '% Sifat Sifat Rekam Rekam Medis (% Tu)uan Penyelenggaraan Penyelenggaraan Rekam Medis Medis *% Isi Rekam Rekam Medis Medis BAB BA B II II : PEM PEMBE BERI RIA A IDE IDETI TITA TAS S PAS PASIE IE $% Pem+erian omor Rekam Medis Medis &% Pem+erian Identitas Pasien Pasien Da,asa '% Pera,atan dan dan Pem+erian Pem+erian identitas +ayi +aru la-ir dengan persalinan normal (% Pem+erian identitas dan penomoran pasien di unit ga,at darurat BAB BA B III III : PE PE"# "#IS ISA A AMA AMA DA DA ID IDEK EKS S PAS PASIE IE $% Penulisan Penulisan nama nama &% Indeks utama pasien .KI"P/ '% Penyimpa Penyimpanan nan KI"P BAB BA B I0 : PE PE1I 1IMP MPA AA A BE BERK RKAS AS REKA REKAM M MEDI MEDIS S $% Sistem penyimpanan penyimpanan +erkas +erkas rekam medis &% 2angka ,aktu ,aktu penyimpanan penyimpanan +erkas rekam medis '% Penyimpanan Penyimpanan rekam medis aktif (% Kode ,arna ,arna dan penomoran penomoran BAB BA B0
: PEM PEMI I2A 2AMA MA3 3P PEA EA4A 4AA A DA DA PEME#I!ARAA RM $% Pemin)aman Pemin)aman +erkas rekam rekam medis &% Pengam+ilan Pengam+ilan +erkas rekam rekam medis dari rak penyimpanan '% Pemasangan Pemasangan lem+ar perunut .out guide/
(% Pengiriman Pengiriman +erkas rekam rekam medis medis *% Pengem+alian Pengem+alian +erkas rekam medis medis 5% Peraturan dan tataterti+ pengamanan +erkas rekam medis 6% Pemeli-araan Pemeli-araan +erkas rekam rekam medis 7% Kera-asiaan Kera-asiaan informasi informasi dalam +erkas +erkas rekam medis BAB BA B 0I 0I
BAB BA B 0II 0II
: PR PR8SED 8SED"R "R PASIE SIE DI DI RA RA9AT 9AT $% Ketentuan pendaftaran pendaftaran pasien pasien ra,at )alan . flo, flo, -at/ &% Prosedur penerimaan pasien ra,at ra,at )alan : a% Pasi Pasien en +aru +aru +% Pasien lama tanpa tanpa per)an)ian per)an)ian % Pasien Pasien lama dengan dengan per)an) per)an)ian ian '% Prosedur penerimaan pasien di I4D (% Ketentun dan prosedur penerimaan penerimaan pasien ra,at inap *% Ketentuan dan prosedur pasien pasien ra,at inap pulang 5% Ketentuan dan prosedur prosedur pasien pasien keluar ruma- sakit 6% Ketentuan dan prosedur prosedur konsul konsul pasien 7% Ketentuan dan prosedur prosedur pasien pasien pulang paksa : PE PE;A ;ATA TATA TA DA DA PE PE4 4IS ISIA IA REKA REKAM M MEDIS $% Penatatan rekam medis &% Penulisan sym+ol3singkatan sym+ol3singkatan dan tanda k-usus '% Ringkasan selama dira,at (% Ketentuan dan prosedur prosedur Infomed Infomed ;onsent *% #aporan #aporan kaelakaan kaelakaan 5% 8topsi .,alaupun .,alaupun ruma- sakit tidak melakukan melakukan sendiri/ 6% Pem+uatan 0isum et et Repertum 7% Ketentuan dan prosedur prosedur pelayanan pelayanan asuransi <% Ri,ayat Ri,ayat penyakit penyakit pasien
$=%;atatan perinta- dokter untuk pengo+atan dll $$%#aporan anestensi3 operasi3 tindakan lain $&%;atatan o+ser>asi pasien
$'%;atatan perkem+angan pasien $(%Penulisan diognosa $*%Bukti dokter penanggung )a,a+ pasien mem+erikan Pen)elasan tentang penyakit pasien dan pendidikan tentang ke,a)i+an pasien $5%Ke,a)i+an $5%Ke,a)i+an dokter dan pera,at mengisi rekam medis seara lengkap3 +enar3 )elas3 akurat3 tepat ,aktu3 tanpa oretan BAB BA B 0I 0III
BAB BA B I? I?
: SI SISTEM P PE E#AP8RA $% #aporan internal +erkala &% #aporan eksternal +erkala '% #aporan k-usus se,aktu : S" S"B K8M K8MIT ITE E REKAM MEDI MEDIS S $% Keputusan pem+entukan su+ komite komite rekam medis &% Tugas pokok3 pokok3 fungsi fungsi dan tanggung tanggung )a,a+ su+ komite komite RM '% Keanggota Keanggotaan an (% "raian "raian tugas tugas *% Struktur Struktur organisasi organisasi
BAB I PENDAHULUAN A. Pengert Pengertian ian Rekam Rekam Medis Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, jalan maupun pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medikn mediknya. ya. Rekam Rekam medis medis merupak merupakan an milik milik rumah rumah sakit sakit yang yang harus harus dipeli dipelihar haraa karena bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit. Dari Dari wakt waktu u kewa kewakt ktu u maki makin n perl perluny unyaa pemb pemben enah ahan an RM di pusa pusatt-pu pusa satt pelayanan kesehatan juga pemahaman yang lebih baik tentang berbagai hal mengenai medical record oleh semua petugas yang terlibat, mulai dari tenaga medis sampai kepetugas rekam medis sendiri dan petugas administrasi di rumah sakit. Kita harus menyadari kemajuan yang dicapai dunia kedokteran ditunjang oleh kegiatan rekam medis yang baik pada waktu-waktu yang lalu. emala !atta dalam presentasinya pada "emu #lmiah ## Perhuki $ilayah %umatra &tara tahun '()* di Medan menyatakan, di luar negeri kedudukan RM demikian pentingnya, sehingga selalu di pakai sebagai salah satu unsur penting dalam menilai baik tidaknya suatu rumah sakit. Definisi
+da bermacam-macam definisi mengenai RM. Pada intinya RM adalah sarana yang yang menga mengand ndung ung info inform rmas asii tent tentan ang g peny penyaki akitt dan dan peng pengoba obata tan n pasi pasien en yang yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Menurut Permenkes No. 749 a. Pasa !.
Pasal ayat '/ && Praktik Kedokteran, yang dimaksud dalam rekam medis adalah adalah berkas berkas yang yang berisi berisi catatan catatan dan dokumen dokumen yang yang berisi berisi identita identitass pasien pasien , pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Rekam medis adalah berkas berisikan berisikan catatan catatan dan dokumen tentang tentang identitas identitas pesien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Rekam medis mempunyai pengertian , yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, yang merupakan proses kegiatan mulai dari penerimaan pasien , pencatatan data medik pasien p asien , pelayanan medik oleh petugas kesehatan ke sehatan di rumah sakit, sakit, di teruska teruskan n dengan dengan penanganan penanganan berkas dari pengars pengarsipan ipan untuk untuk melayani melayani permintaan 0 pinjaman pasien atau keperluan lainya.Depkes.(*1/ B. "e "egu gunaa naan n Rekam Rekam Medis Medis
a.
Admi Admini nist stra rattive ive val value ue Dala Dalam m peng pengel elol olaa aan n ruma rumah h saki sakit, t, jela jelass RM memp mempun unyai yai peran peran pent pentin ing. g. 2agaim 2agaimana ana pihak pihak admini administr strato atorr , tenaga tenaga medis medis maupun maupun para para medis medis dapat dapat menj menjal alan anka kan n kegi kegiat atan an pela pelaya yana nan n bila bila tida tidak k dise disert rtai ai berk berkas as RM. RM. #ni #ni menyangkut masalah kebijaksanaan dan tindakan penjabat yang berwenang selama memegang jabatan dalam upaya mencapai tujuan organisasi.
+% Legal value
2ila 2ila timb timbul ul tunt tuntut utan an pasi pasien en terh terhad adap ap dokt dokter er0r 0rum umah ah saki sakit, t, maka maka RM merupakan bukti-bukti yang akan menjadi pegangan bagi dokter0rumah sakit yang berisikan tentang apa, siapa, kapan dan bagaimana peristiwa tindakan medik itu berlangsun berlangsung. g. Dapat dibayangkan dibayangkan bagaimana bagaimana nilai hukum RM ini bila dokter dalam rumah sakit tetapi juga mewakili kepentingan pasien dan keluarga. c.
Fina Financ nciial or or Fis Fisca call val value ue 2iaya yang harus di tanggung pasien selama dalam perawatan berasal dari rentetan kegiatan pelayanan medis dengan segala rupa pemeriksaan . 3ebih lanjut lagi data ini dapat dipakai sebagai perencanaan keuangan rumah sakit untuk masa mendatang.
d.
Research value
%ebagaimana dikemukakan sebelumnya dapat dikatakan semua penyakit dan perjalanannya serta pengaruh pengobatan dan lain-lain, bersal dari data yang diambil dari RM. 4amun data untuk riset ini hanya dapat diambil dari RM yang sudah direncanakan untuk kepentingan ini. 5leh sebab itu kita perhatikan RM yang sudah ada di Rumah %akit pendidikan isinya lebih lengkap, sebab sudah sering dipersiapkan untuk kepentingan penelitian.
e.
Education value #ni tidak perlu di jelaskan lagi karena RM yang ini berisi data dan informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan medis yang di berikan kepada pasien dapat di gunakan sebagai bahan pendidikan dan pengajaran.
f.
Documentary value #ni dimaksud sebagai semua bahan penglihatan yang dikumpulkan, ditata dan disiapkan untuk dipakai baik bentuknya tertulis, foto, hasil 67, 66 dan lain-lain.
2erdasarkan pendekatan aspek kedokteran dan aspek hukum rekam medis adalah 8
%$Rekam medis menjadi bagian terpenting untuk menyelesaikan ke dalam dengan pendekatan kedokteran tanpa inter9ensi aspek hukum sepanjang penyelesaiannya menurut dua cara penjagaan kualitas medis.
&%
Rekam medis mempunyai kekuatan hukum administrasi atau hukum disiplin tenaga kesehatan, namun demikian karena hubungan keterkaitan antara rekam medis dengan persetujuan tindakan medis dan rahasia kedokteran maka ada kemungkinan rekam medis menjadi bahan untuk perkara perdata atau perkara pidana.
:.
Diperlukan penyesuaian atau interprestasi, dari ketentuan rekam medis karena kebutuhan hukum agar terhindar dari konflik kepentingan antara pasien dan dokter secara seimbang. Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang akan
direkam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data yang ada di rekam medis atau dipergunakan oleh orang semestinya tidak
diberi i;in. Rekam medis harus di beri data yang cukup terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya atau dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali kepada pasien yang akan datang dari prosedur yang dilaksanakan. Personil rekam medis bertanggung jawab untuk menge9aluasi kwalitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut8
'.
%emua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar sesuai dengan istilah termonologi yang dpergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang harus dilakukan harus dicatat. %imbol dan singkatan jangan dipergunakan.
&%
Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan, serta telah menandatangani oleh dokter lain.
:.
2ahwa laporan riwayat penyakit, dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
.
7atatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis keadaan pasien.
=.
!asil labolatorim dan >-ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda tangani oleh pemeriksa.
5%
%emua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
6%
%emua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. !asil konsultasi, mencangkup pertemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
7%
Pada kasus obser9asi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap, mencangkup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara lengkap.
(.
7atatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang 5bser9asi ? pengobatan yang diberikan harus lengkap. 7atatan ini harus diberi cap dan tanda tangan.
'@. Resume ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan tantang penemuan-penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan waktu pulang dan rencana pengobatan selanjutnya. $$% 2ila otopsi dilakukan, diagnose sementara0diagnose anatomi, dicatat segera
Dalam waktu kurang dari *A jam/ 8 keterangan lengkap harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis. +nalisa kualitatif oleh personel medis untuk menge9aluasi kwalitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter untuk menge9aluasi mutu pelayanan medik. Pertanggung jawaban untuk menge9aluasi mutu pelayanan medik terletak pada dokter. Dep Kes (* 8'':-''/.
&nsur-unsur rekam medis yang penting dalam peraturan RM 8 '/ unsur informasi, A/ unsur proses pembuatannya, :/ unsur pemilikan 0kemanfaatannya, / unsur sistematika isi rekam medis, =/ organisasi pengelolaan dan tanggung jawab, dan / tenggang waktu penyimpangannya dan sanksi pelanggarannya. Keenam unsur yang terdapat didalam peraturan hukum administrasi tentang rekam medis yang mengandung faedah disiplin kesehatan yang harus mendapat perhatian khusus terutama yang ada kaitannya secara secara langsung dengan informed consent menjadi bagian dari petunjuk pembuktian awas bukan alat bukti menurut undang-undang/ berupa tulisan atau rekaman apabila terjadi sengketa atau perkara, walaupun demikian catatan yang dibuat oleh ahli dapat ditafsirkan bernilai sebagai bukti. 2ambang P 8 ''/ #. Isi Rekam Medis
a.
7atatan, merupakan uraian tentang identitas pasien, pemeriksaan pasien, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain baik dilakukan oleh dokter gigi maupun tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kompetensinya.
+%
Dokumen, merupakan kelengkapan dari catatan tersebut, antara lain foto rontgen, hasil labolatorium dan keterangan lain sesuai dengan kompetensi keilmuannya. '. Rekam Medis Rawat #nap #si rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan0dokumen tentang8
@
#dentitas pasien
@
Pemeriksaan fisik
@
Diagnosis0masalah
@
"indakan0pengobatan
@
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
&% RekamMedis Pasien Rawat Balan
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat8
@
#dentitas pasien
@
Pemeriksaan
@
Diagnosis0masalah
@
Persetujuan tindakan medis bila ada/
@
"indakan0pengobatan
@
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
:. Rekam medis Pasien #D Rekam medis untuk pasien #D memuat 8
@
#dentitas pasien
@
+namesa pasien
@
%tatus umum 0 9ital sign
@
Pemeriksaan fisik 0 penunjang
@
"riage
@
ambar fisik
@
Diagnosa kerja
@
Rencana terapi
Pendelegasian Membuat Rekam Medis %elain dokter dan dokter gigi yang membuat0mengisi rekam medis atas perintah0pendelegesian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. D. $ifat Rekam Medis
%ecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. "etapi kalau dianalisis, konsep kerahasiaan ini akan ditemui banyak pengecualiannya. Cang menjadi masalah disini adalah, bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, da dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. #nformasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khas antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. E. %u&uan Pen'eenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis adalah proses kegiatan yang dimulai dari pasien masuk, dilakukan pencatatan data medik sampai pasien pulang, dilanjutkan dengan pengelolaan Rekam Medis, penyimpanan, pengeluaran serta pembuatan laporan untuk kepentingan manajemen dll.
2+2 ## P6M26R#+4 #D64"#"+% P+%#64 !. Pem(erian Nomor Rekam Medis
Pemberian nomor Rekam Medis bertujuan untuk memudahkan dalam pencarian dokumen Rekam Medis, apabila pasien datang kembali untuk berobat. Kepada pasien diberi satu nomor rekam medis yang merupakan identifikasi pribadi yang unik pada saat pertama ia datang berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, tidak perduli apakah admisi untuk rawat inap, emergensi gawat darurat/ atau rawat jalan. 2aik itu untuk pasien bayi, atau untuk pasien orang dewasa. 4omor tersebut senantiasa digunakan pada saat pasien terkait harus berobat atau memperoleh pelayanan dirumah sakit, baik dirawat inap, emergensi ataupun rawat jalan. %istem ini menghasilkan bahwa seorang pasien akan memiliki satu nomor unik untuk identitas diri dengan satu K#&P Kartu #ndeks &tama Pasien/. 4omor unik seorang pasien tidak mungkin digunakan untuk nomor seorang pasien lain, karena pemberian nomor sudah terorganisir dan nantinya akan berkesinambungan dengan pengisian dokumen Rekam Medis dan dalam proses penanganan kepada pasien. 4omor tersebut secara normal terkait dengan satu rekam medis saja. Dengan demikian semua informasi tentang pasien terkait akan terkumpul di satu rekam medisnya. Data yang masuk ke rekam medis bisa berasal dari berbagai pelayanan klinik spesialis yang berbeda-beda ataupun dari ruang rawat yang berbeda-beda di mana pasien pernah memperoleh pelayanan atau
asuhan
medis walau dalam kurun waktu yang berbeda-beda. +pabila tidak mungkin menyatukan berkas pasien dalam satu rekam medis tunggal maka penerapan sistem penomoran unit tetap memungkinkan menghubungkan fisik berkas rekam medis, yang letaknya masih tersebar atau terpisah-pisah, melalui nomor unik rekam medis yang satu ini.
). Pem(erian indentitas *asien de+asa
Pemberian identitas ini dilakukan saat pasien pertama kali datang mendaftar untuk berobat, baik untuk pengobatan rawat jalan, rawat inap, ataupun gawat darurat dan digunakan selamanya untuk kunjungan berikutnya. Petugas bagian pendaftaran mendaftar pasien dengan menanyakan identitas pridadi pasien secara lengkap, baik dari nama, umur, alamat, nama orang tua, pekerjaan, dll. Penulisan identitas pasien harus ditulis dengan lengkap dan benar karena hal itu sangat penting untuk penindak lanjutan terhadap pasien baik dalam hal penanganan atau dalam pengisian dokumen Rekam Medis pasien sendiri.
,. Pera+atan dan *em(erian indentitas (a'i (aru a-ir dengan *ersainan norma
Pemberian identitas pada bayi baru lahir dilakukan satu kali pada saat bayi tersebut baru lahir di Rumah %akit. Perawat dari ruangan mendaftarkan bayi tersebut dibagian pendaftaran, baik itu bayi baru lahir dengan proses persalinan normal ataupun dengan proses oprasi. #dentitas yang ada pada bayi, biasanya masih menggunakan identitas ibunya, karena sebagian besar bayi yang lahir di rumah sakit, pada saat mendaftar belum memiliki nama. Dan untuk bayi yang sudah mempunyai nama, maka pada kartu identitas langsung ditulis namanya dengan lengkap. kartu identitas bayi digunakan kembali pada saat pasien bayi tersebut datang kembali untuk berobat,dan jika bayi sudah memiliki identitas sendiri, maka kartu berobat beserta dokumen rekam medisnya yang masih menggunakan nama ibunya, maka petugas pendaftaran harus menggantinya atau hanya ditambah.
4. Pem(erian identitas dan *enomoran *asien di unit ga+at darurat I/D0
Pemberian identitas ini dari pihak #D hanya menyalin identitas dari pihak pendaftaran pada saat petugas pendaftaran belum ada. Di unit #D mengikuti nomor pendaftaran pasien atau melihat kartu berobat pasien dimana penomoran ini mengikuti dari rekam medis. 2egitupun untuk pengisian dokumen rekam medis di #D, juga harus sesuai dengan kartu identitas yang diberikan kepada pasien.
BAB III PENULI$AN NAMA DAN INDE"$ PA$IEN A. Penuisan Nama Pasien
7ara penulisan nama pasien sangat penting artinya, karena sering dijumpai pasien dengan nama yang sama. Dengan menggunakan cara penulisan tertentu akan mempermudah petugas untuk membedakan Rekam Medis dengan nama yang sama dan mempermudah pengambilan kembali apabila diperlukan. "ata 7ara8 '. 4ama 5rang #ndonesia a. 4ama 5rang #ndonesia yang mempunyai nama keluarga 8 4ama keluarga ditulis di belakang nama diri. 7ontoh8 -Pramono %astrosudarmo b.
ditulis8 Pramono %astrosudarmo
4ama 5rang #ndonesia yang majemuk ditulis lengkap 7ontoh8 -2ambang %umantri
ditulis8 2ambang %umantri
c.
4ama 5rang #ndonesia bermarga, suku, ditulis marga di belakang namanya sendiri. 7ontoh8 -Rinto !arahap
d.
ditulis8 Rinto !arahap
4ama wanita yang menggunakan nama keluarga atau nama suami, ditulis nama suami di belakang namanya sendiri. 7ontoh8 -+nna Mato9ani 6ndang 2udiono
A. 4ama orang 7ina, Korea, ietnam ditulis lengkap 7ontoh8 -"an Po uan
ditulis
"an Po uan
-Kim ## %ung
ditulis
Kim ## %ung
-Robert 3iem
ditulis
Robert 3iem
:. 4ama baptis atau haji, pendeta ditulis di depan nama sendiri, tetapi dalam Penyimpanan K#&P tidak diperhatikan. 7ontoh8 -!aji +mir
ditulis
!aji +mir
-
ditulis
-Pdt. %uherman, %"h
ditulis
Pdt %uherman, %"h
(% elar-gelar
a.
elar kebangsawanan tetap ditulis di depan nama sendiri 7ontoh8 R+. Kartini b.
ditulis8
R+ Kartini
elar Kesarjanaan ditempatkan dibelakang nama setelah tanda koma. 7ontoh8 -!ernowo %astrosudomo, %! -%uhendriyati, %6 -%awitri, Dra
c.
Pangkat apabila diperlukan ditulis di belakang nama 7ontoh -Mayor %uyono
B.
"artu Inde1 Utama Pasien
ditulis8
%uyono,mayor/
#ndeE utam pasien adalah kartu catalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di Rumah %akit yang berisi 8 '. !alaman depan 8 - 4ama 3engkap , - jenis kelamin, - &mur - +lamat - Pendidikan - Pekerjaan - "empat "anggal lahir - 4ama +yah - Pekerjaan - 4omor Rekam Medis - 4omor Registrasi A. !alaman 2elakang 8 - "anggal masuk , - "anggal keluar - Kode Diagnosis - Kode Dokter - 4omor Rekam Medik - Ruang ,. Pen'im*anan "IUP "artu Indek Utama Pasien 0
7ara penyimpanan 8 @ Disimpan dalam kotak 0 lacidan disusun secara alphabet.
BAB I2 $I$%EM D3"UMEN%A$I BER"A$ RE"AM MEDI$
$% Pen'im*anan Berkas Rekam Medis
2erdasarkan Permenkes 4o *(a tahun '()( tentang Rekam Medis, berkas rekam medis harus disimpan dengan tata-cara tertentu8 %elain itu, karena berkas rekam medis termasuk arsip seperti pada ketentuan yang ditunjuk dalam && 4o. *0'(*' tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan, maka 2erkas rekam medis juga harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan terjaga kerahasiaannya. Perlindungan tersebut meliputi tempat atau alat yang digunakan untuk menaruh, meletakkan, menyimpan arsip sehingga aman Perbuatan melindungi, menjaga informasi yang dihasilkan dan yang diterima/. Keselamatan arsip dari bahaya atau kerusakan dan pencurian oleh orang yang tak bertanggung jawab dan usaha penyimpanan, pengamanan dan pengawetan arsip. %ehubungan dengan berkas rekam medis berisi data indi9idual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara indi9idu bukan kelompok atau keluarga/. &ntuk kepentingan penyimpanan, folder berkas rekam medis tidak sama dengan folder atau map pada umumnya. Pada
rekam medis yang disimpan dalam rak filling. b/ Mudah mengambil dari tempat penyimpanan. c/ Mudah pengembaliannya. d/ Melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan
demikian
maka
diperlukan
sistem
penyimpanan
dengan
mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi.
%yarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap dan telah dirakit sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis. Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan berkas rekam medis, maka cara penyimpanan dibagi menjadi A cara yaitu8 A. $entraisasi B. Desentraisasi
%istem penyimpanan yang diterapakan pada 2agian Rekam Medis Rumah %akit PK& Muhammadiyah 7epu adalah sistem penyimpana sentralisasi. %istem penyimpanan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan folder/. 2erkas rekam medis rawat jalan, gawat darurat dan rawat inap milik seorang pasien disatukan dalam satu folder map/. Kelebihan cara ini yaitu8 a/ Data
dan
informasi
hasil-hasil
pelayanan
dapat
berkesinambungan karena menyatu dalam ' folder sehingga riwayatnya dapat dibaca seluruhnya. b/ Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. c/ Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan. d/ "ata kerja dan peraturan mengenangi kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasi. e/ Memungkinkan
peningkatan
efisiensi
kerja
petugas
penyimpanan, karena berkas rekam medis milik seorang pasien berada dalam satu folder. Kekurangan cara ini yaitu8 a/ Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
+/
A jam, karena sewaktu-waktu diperlukan untuk pelayanan di &D yang buka A jam. ). Pen&a&aran Berkas Rekam Medis
2erkas rekam medis yang disimpan ke dalam rak penyimpanan tidak ditumpuk melainkan disusun berdiri sejajar satu dengan yang lain. Penjajaran berkas rekam medis mengikuti urutan nomor rekam medis dengan A cara yaitu8 A% $istem Nomor Langsung Straight Numerical Filing = SNF 0 B% $istem Angka Ak-ir Terminal Digit Filing = TDF 0 ;% $istem Angka %enga- Middle digit Filing = MDF 0
%istem penjajaran yang diterapakan pada 2agian Rekam Medis Rumah %akit PK& Muhammadiyah 7epu adalah sistem penjajaran %istem +ngka +khir Terminal Digit Filing = TDF /. %istem penjajaran dengan sistem angka akhir atau "D<
yaitu
sistem
penyimpanan
berkas rekam medis dengan
mensejajarkan folder berkas rekam medis berdasarkan urutan nomor rekam medis pada A angka kelompok akhir. &ntuk menjalankan sistem ini, terlebih dahulu disiapkan rak penyimpanan dengan membaginya menjadi '@@ seksi section/ sesuai dengan A angka kelompok akhir tersebut, mulai dari seksi @@H @'H @A dan seterusnya sampai seksi ((. Kemudian cara menyimpannya pada setiap seksi diisi folder berkas rekam medis dengan nomor rekam medis dengan A angka kelompok akhir yang sama sebagai digit pertama primary digit / sebagai patokan. %elanjutnya secara berturut-turut
dibelakangnya/
dengan berpatokan pada A angka kelompok tengah sebagai digit kedua secondary digit/ dan patokan berikutnya pada A angka kelompok akhir sebagai digit ketiga tertiary digit/. 7ontoh nmor-nomor dengan angka, yang dikelompokkan menjadi : kelompok masing-masing terdiri dari A angka. +ngka pertama adalah kelompok A angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok A angka yang terletak di tengah dan angka ke tiga adalah kelompok A angka yang terletak paling kiri. @
'*
)
+ngka ke "iga
+ngka ke Dua
+ngka Pertama
tertiary digits/
secondary digits/
primary digits/
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka ke dua, kemudingan rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah tertiary digits/ yang selalu berlainan. "ee(i-an $istem %D5 a/ Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata
ke '@@ kelompok section/ di dalam rak penyimpanan. +/ Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakan di
satu tempat dimana rekam medis harus disimpan di rak.
/ Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada petugas masing-masing diserahi8 section @@-A, section A=-(, section =@-*, dan section *=-((. d/ Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak berkas rekam medis. e/ Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. f/ Bumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulya rak-rak kosong. g/ Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan jumlah rak/. h/ Kekeliruan
menyimpan
misfile/
dapat
dicegah,
karena
petugas
penyimpanan hanya memperhatikan A angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. "ekurangan $istem %D5 a/ 3atihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem
nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama. b/ Membutuhkan biaya awal lebih besar karena harus menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.
,. "ode 6arna
Penyimpanan berkas rekam medis seringkali terjadi kesalahan letak. !al ini terjadi karena banyaknya berkas rekam medis yang harus diambil dan disimpan setiap hari. &ntuk mengatasi hal tersebut, maka pada sistem penjajaran "D< atau MD<, dapat diberi kode warna sesuai dengan A angka kelompok yang digunakan patokan penyimpanan "D< A angka kelompok akhir/. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu yaitu8 (% $istem Retensi dan Pemusna-an Berkas Rekam Medis.
3andasan hukum yang digunakan dalam penyelenggaraan sistem pengabadian dan pemusnahan yaitu Permenkes *(a tahun '()( tentang Rekam Medis dan %urat 6daran Diroktorat Bendral Pelayanan Medik 4o. !.K.@@.@.'.=.@''@
tahun '((= tentang Petunjuk "eknis Pengadaan
Penyisiran berkas rekam medis yaitu suatu kegiatan pengawasan rutin terhap kemungkinan kesalahan letak berkas rekam medis dan mengembalikannya pada letaknya sesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan. Ketika kegiatan ini dilakukan, bersamaan itu pula dilakukan pencatatan berkas rekam medis yang sudah saatnya diretensi. B. Retensi Berkas Rekam Medis.
Retensi atau penyusutan berkas rekam medis yaitu
suatu
kegiatan
memisahkan antara berkas rekam medis yang masih aktif dengan berkas rekam medis yang dinyatakan non aktif atau in-aktif. "ujuannya adalah mengurangi beban penyimpanan berkas rekam medis dan menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna rekam medis untuk kemudian diabadikan atau dimusnahkan. Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas penyimpanan filing/ secara periodik misalnya setiap bulan, tribulan atau tahunan tergantung banyaknya berkas rekam medis yang disimpan. 2erkas rekam medis yang telah diretensi harus disimpan pada ruang terpisah dari berkas rekam medis aktif dengan cara mengurutkan sesuai dengan sistem penjajaran +ngka +khir Terminal
Digit
Filing =
TDF /.
2agian
Rekam
Medis
R%
PK&
Muhammadiyah 7epu dalam melaksanakan retensi pasien rawat jalan dan rawat inap setelah = tahun tak datang berobat karena meninggal atau sebab lain sudah harus diretensi untuk disimpan pada ruang filing in-aktif. Penyimpanan pada ruang inaktif tersebut selama A tahun baru kemudian dilakukan pengabadian atau pemusnahan. ;% Peniaian Niai /una Rekam Medis.
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir-formulir rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian nilai guna ini dilakukan oleh "im Pemusnah berkas rekam medis yang ditetapkan oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. "im Pemusnah berkas rekam medis mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyeleggaraan pemusnahan rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai peraturan yang berlaku. "im tersebut terdiri dari 8 Komite Rekam Medis atau Komite Medis sebagai ketua, petugas rekam medis senior sebagai sekretaris, dengan beranggotakan dari unsur tata usaha, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. "ata cara penilain formulir rekam medis 8 berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah A tahun inaktif. #ndikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif yaitu a/ %eringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian. b/ Mempunyai nilai guna primer yaitu8 +dministrasi, !ukum, Keuangan dan #ptek. c/ Mempunyai nilai guna primer yaitu pembuktian dan sejarah.
BAB 2 PEMINAMAN8 PENE/ANAN DAN PEMELIHARAAN RE"AM MEDI$ !. Pemin&aman (erkas rekam medis
Peminjaman berkas rekam medis adalah keluarnya berkas rekam medis dari tempat penyimpanan, karena diperlukan oleh pihak lain. Karena arsip tersebut dipinjam, sehingga tidak berada pada tempatnya, maka perlu adanya pencatatan supaya petugas rekam medis dapat mengetahui dimana berkas rekam medis berada,
siapa yang
menggunakan,
kapan
dipinjam dan
bilamana harus
dikembalikan. 2erkas rekam medis bersifat tertutup, oleh sebab itu perlu diatur prosedur peminjamannya, baik untuk keperluan intern maupun ekstern organisasi. !al-hal yang perlu diatur dalam tata cara peminjaman arsip antara lain8 %iapa yang berwenang memberi ijin peminjaman, %iapa yang diperbolehkan meminjam, Penetapan jangka waktu peminjaman, "ata cara peminjaman, semua peminjam harus dicatat pada lembar peminjaman berkas rekam medis. Dengan adanya pengaturan tersebut, maka peminjaman berkas rekam medis dapat dilakukan dengan tertib dan lancar. Pencatatan tentang peminjaman hendaknya dilakukan dengan menggunakan formulir khusus yang disebut bon pinjam0out slip. 3embar peminjaman berkas rekam medis diisi rangkap A dengan fungsi masing-masing sebagai berikut8 3embar Peminjaman 2erkas rekam medis # putih/ disimpan oleh petugas penyimpanan berdasarkan tanggal pengembalian berkas rekam medis, berfungsi sebagai bukti peminjaman. 3embar Peminjaman 2erkas rekam medis ## hijau/ disertakan pada peminjam. ). Pengam(ian (erkas rekam medis dari rak *en'im*anan
Pelaksaan pengambilan berkas rekam medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh petugas filing berdasarkan nomer rekam medis yang ditulis pada tracer out guide/ ,. Pemasangan em(ar *enurut %ra:er out guide0
3embaran kertas tebal atau karton plastik yg dipergunakan sebagai penunjuk dan pengganti0mewakili rekam medis yg diambil0dipinjam dari rak penyimpanan.
Dibuat dari karton 0plastik tebal
à awet
tidak mudah kusut atau robek dengan
lain menyolok/ 2entuk-bentuk out guides 8 a. Plastik tebal dg kantung plastik untuk meletakkan slip permintaan RM dan lembar lepas.
+% Kertas tebal untuk mencatat 4o. RM, 4ama Pasien, dan peminjam serta tanggal
pinjam. ungsi 3ut /uides adaa-
a/ Pengganti 2erkas RM yang dikeluarkan dari tempat penyimpanan. b/ "etap berada di tempat penyimpanan selama berkas digunakan0keluar dari tempat penyimpanan. c/ Dilengkapai dengan kantong untuk reIuisitions slip d/ 5utgides berwarna sangat membantu untuk penelusuran file. e/ 3embaran kertas tebal atau karton yg dipergunakan sebagai penunjjuk sekaligus sekat0pemisah dalam penyimpanan RM f/ Dibuat dari karton 0plastik tebal g/ Bens-jenis guide 8 a. uide pertama main guide/ b. uide ke-dua sub-guide c. uide ke-tiga sub-sub guide d. Di belaklang subguide atalah tab folder. (% Pengiriman (erkas rekam medis
Pengiriman berkas rekam medis adalah mengantar kembali berkas rekam medis dari tempat penerimaan pasien ke klinik-klinik atau ruangan-ruangan ;. Pengem(aian (erkas rekam medis
Pengembalian berkas rekam medis ialah mengembalikan setiap berkas rekam medis yang telah selesai dipakai untuk berobat dan menyimpan kembali berkas rekam medis ke filling. <. Peraturan dan tataterti( *engamanan (erkas rekam medis
Peraturan dan tatatertib pengamanan berkas rekam medis yaitu 8 '. %elain petugas rekam medis dilarang mengambil berkas rekam medis A. Pengambilan berkas rekam medis harus mengisi buku ekspedisi pengambilan berkas rekam medis :. Mengisi trecer sebagai pengganti berkas rekam medis 7. Pemei-araan (erkas rekam medis
Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi 8 '. %etiap tiga bulan sekali dilakukan penyisiran A. %etiap lima tahun sekali dilakukan retensi dari aktif ke non aktif :. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak dan berkas rekam medis masih berjalan aktif
=. "era-asiaan informasi daam (erkas rekam medis
Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang harus mengandung isian yang cukup tentang 8
@
#dentitas pasien
@
Kepastian diagnosis dan terapi
@
Merekam semua hasil pemeriksaan dan tindakan
#nformasi berkas rekam medis diatur dalam 8 '. Peraturan pemerintah 4o. '@ tahun '(( tentang 8 $ajib simpan rahasia kedokteran
&% Pasal :AA K&! Perdata ayat ' 8 F 2arang siapa dengan sengaja membuka
rahasia yang wajib disimpan karena jabatan atau pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu diancam pidana .G :. Pasal ':= K&! Perdata 8 F "iap perbuatan melanggar hokum, yang membawa kerugian kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu, mengganti kerugian tersebut. F . Pasal ':* K&! Perdata 8 F %eorang tidak saja bertanggungjawab untuk kerugian yang disebabkan karena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan oleh barang-barang yang berada dibawah pengawasannya. F %ecara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. "etapi kalau dianalisa, konsep kerahasian ini, akan ditemui banyak pengecualiannya. Cang menjadi masalah disini ialah 8 2agi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. #nformasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan Kode etik kedokteran dan peratuiran perundang-undangan yang berlaku.
Ba( 2I PR3$EDUR PA$IEN DIRA6A% $% "etentuan *endaftaran *asien ra+at &aan fo+ :-at0
PEDAFTARA
PERA! BER8BA T
$UDAH
KIB
Mem +a,a KIB
%idak
BELUM
KI"P
>a
"IUP Traer
Filling
BRM
BRM
Klinik
BRM dan o RM Baru
). Prosedur *enerimaan *asien ra+at &aan 5 a.Pasien (aru
- Menyiapkan form rekam medis rawat jalan - Mendaftar pasien dengan menyalin identitas pasien dari K"P,%#M, atau identitas lainnya - Memberikan kartu berobat kepada pasien - Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki - Mencetak karcis dan membuat form rawat jalan kemudian diserahkan ke klinik yang dikehendaki - Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki (.Pasien ama tan*a *er&an&ian ? Mendaftar pasien langsung maupun lewat telepon / dengan menanyakan
kartu berobat yang dulu ? Memasukan data pasien ke computer sesuai klinik yang dikehendaki ? Mengambil berkas rekam medis kemudian diserahkan keklinik
dikehendaki. - Mempersilahkan keluarga pasien atau keluarga untuk menunggu diklinik yang dikehendaki.
:.Pasien ama dengan *er&an&ian ? Mendaftar pasien langsung maupun lewat telpon / dengan menanyakan
kartu berobat yang dulu ? Menegosiasi klinik yang akan dikehendaki ? Memberikan jadwal dan jam praktek klinik yang dikendaki serta
memberikan info nomor urut pasien '% Prosedur *eneriman *asien di I/D
@
Keluarga pasien atau pasien mendaftar ke pendaftaran
@
Menyalin data pasien dari pendaftaran ke dalam form #D
@
Memeriksa pasien
@
Mengeksekusi pasien rawat jalan atau rawat inap/
4. "etentuan dan *rosedur *enerimaan *asien ra+at ina* @
Menerima pasin rawat inap dengan bukti %PD %urat Pengantar Dirawat/ dari dokter,bidan,tenaga kesehatan,dll
@
Mendaftar pasien baik lama maupun baru/ kedalam computer
@
Menawarkan ruang mondok sesuai dengan kelas yang dikehendaki
;. "etentuan dan *rosedur *asien ra+at ina* *uang @
Pasien dinyatakan sembuh oleh dokter yang merawat
@
Pasien dii;inkan pulang oleh dokter yang merawat
@
Pasien pulang
<. "etentuan dan *rosedur *asien keuar ruma- sakit
@
Pasien atau keluarga pasien menyelesaikan administrasi rawat inap
@
2ila pasien tidak biasa menyelesaikan administrasi dengan catatan meninggalkan jaminan sebagai anggunan
7. "etentuan dan *rosedur konsu *asien
@
Konsul pasien dilakukan antar dokter spesialis.
@
%etelah konsul,adanya pelimpahan tanggung jawab terhadap pasien.
=. "etentuan dan *rosedur *asien *uang *aksa
@
Pasien belum dianjurkan pulang dokter yang merawat
@
Pasien0keluarga pasien,mengisi blangko +P% dan mengisi kolom alas an pulang paksa karena 2iaya, Kondisi dan 3ain-lain/
@
Menyelesaikan administrasi rumah sakit.
BAB 2II PEN#A%A%AN DAN PEN/I$IAN RE"AM MEDI$
!. Pen:atatan rekam medis
@
Pencatatan atau pengisian RM hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit
@
Pengisian RM harus lengkap
@
Pengisian dan perubahan RM harus diketahui dan diberi paraf
). Penuisan s'm(o 8singkatan dan tanda k-usus
@
%ingkatan dan symbol yang digunakan adalah yang diakui oleh panitia RM
@
+pabila ada symbol baru maka harus disosialisasikan
,. Ringkasan seama dira+at
#si 8
@ 4ama dan identitas pasien @ 4omor registrasi dan nomor rekam medis @
Perkembangan
@
Pemeriksaan yang ada hubungannya dengan penyakit0diagnose
@
Diagnosis akhir
@
Pengobatan pasien secara singkat selama dirawat di Rumah %akit
Kegunaan 8
@
&ntuk menjamin kontinuitas pelayanan medic dengan kualitas yang tiggi dan bahan informasi apabila pasien di rawat kembali
@
&ntuk bahan penilaian pelayanan medis
@
&ntuk
memenuhi
permintaan
instansi
luar
asuransi,
perusahaan/, dengan persetujuan pasien
@
&ntuk dasar menjawab surat rujukan pasien
7ara Pengisian Resume 8
@
Keluhan utama dan riwayat singkat penyakit saat ini
@
!asil-hasil penting pemeriksaan fisik laboratorium rontgen
@
Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan
@
Keadaan pasien saat keluar Rumah sakit
dokter,
@
+njuran pengobatan0perawatan lanjutan
@
Resume harus ditanda tangani dokter yang merawat
@
+pabila pasien meninggal dibuatkan laporan sebab laporan dilembar belakang ringkasan masuk keluar
4. "etentuan dan *roses Infomed #onsent
@
;. La*oran ke:eakaan
<. 3to*si +aau*un ruma- sakit tidak meakukan sendiri 0
7. Pem(uatan 2isum et Re*ertum
@
Menerima surat pengantar 9isum at repertum dari kepo lisian
@
Mencari berkas rekam medis yang akan dibuatkan 9isum et repertum
@
Mengajukan form 9isum et repertum ke dokter yang merawat untuk diisi
@
Pengambilan 9isum et repertum mengisi buku ekspedisi pengambilan Prosedur isum et Repertum R/ '. "iap dokter berhak membuat isum et Repertum kasus hidup atau jena;ah 3embaran 4egara 4omor. :=@ "ahun '(*: dan && 4omor ) "ahun '()'/
A. Permintaan isum et Repertum harus diajukan secara tertulis dari penegak hokum khusus bidang penyidik kepada direktur R% PK& Muhammadiyah 7epu. :. %urat isum et Repertum oleh R% PK& Muhammadiyah 7epu kemudian akan diserahkan kepada instalasi yang meminta dan berwenang . Pembuatan isum et Repertum a.
isum et Repertum hidup ditangani oleh dokter
dengan para medis dalam pelayanan klinik rawat jalan dan rawat inap/ sesuai dengan disiplin ilmu masing-masing. b.
isum et Repertum dapat dibuat dan disusun
berdasarkan rekam medis dari kasus tersebut. %
Pada kasus hidup dimana penanganan kasus
melibatkan beberapa disiplin ilmu maka perlu dikoordinasi dan kerja sama yang baik dalam rangka pembagian tanggungh jawab, antara lain 8 isum et repertum sementara pada saat dating/.
•
Pembuatannya adalah dokter panerima dengan paramedic sewaktu kasus tersebut ditanda tangani untuk pertama kali bisa di &D/. •
isum
et repertum sambungan
setalah obser9asi
dan
pengobatan/ Pembuatanya adalah dokter rawat inap yang menangani dan menge9aluasi kasus tersebut dibantu oleh dokter pertama yang menangani. • isum
pemeriksaan
et Repertum definiti9e akhir dari /
Pembuatannya
adalah
dokter
penanggungjawab langsung terhadap rawat inap kasus tersebut sampai pulang. • Dalam kasus meninggal 8
a.
Meninggal tanpa rawat inap missal di
&D/ maka dokter yang merawat dengan parewat sebagai dokumen sementara menuliskan apa yang sudah dikerjakan/, kemudian
jena;ah dibawa ke
kamar mayat dan dibuatkan 9isum et repertum definiti9e.
b. Meninggal dengan rawat inap maka 9isum
et
repertum
ditangani
oleh
dokter
penanggungjawab kasus tersebut, c. Dalam
hal diperlukan
otopsi
maka
9isum et repertum definiti9e dibuat oleh ahli kedokteran forensic yang didatangkan dengan dokter rawat inap ikut terlibat dalam pemeriksaan. =. Macam-macam kasus a. Kasus pemerkosaan •
Penderita dengan kasus pemeriksaan di
&D diantar dari kepolisian/ diperiksa oleh dokter triase0jaga, kemudian koordinasi dengan obsgyn bila diperlukan. •
Pemeriksaan
dilakukan
selengkap
mungkin dan jika dibutuhkan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, seperti pemeriksaan sperma atau tes kehamilan bila kasus lebih dari satu minggu/ • Perlu penyimpanan bahan-bahan yang mungkin
berguna
untuk
pemeriksaan0pengusutan,
selanjutnya koordinasi dengan kepolisian atau satpam. • %emua hasil pemeriksaan dicatat dalam buku
pengunjung penderita jika kemudian kasus ini jadi penanganan yang berwajib memerlukan bukti R maka permintaan tersebut sama dengan diatas. b. Kasus Kriminal •
Pada dasarnya tidak bertanggung jawab dengan kasus kriminal •
Bika kasus kriminal dengan masalah
kesehatan maka #D mengenai masalah kesehatannya. •
Dalam penanganan di R% pasien harus
didampingi oleh petugas yang berwajib polisi/ untuk
menjaga
hal-hal
yang
tidak
diinginkannya
pengamanan/. •
Bika yang berwajib memerlukan R
maka sebagai bukti surat R sama dengan diatas. c. Kasus Ruda Paksa •
Bika
diketahui
adanya
kemungkinan
kasus ruda paksa maka dokter pemeriksa harus melakukan pemeriksaan lebih lanjut dan lebih lengkap dan ditulis dalam Rekam Medik sehingga jika ada pemeriksaan sewaktu-waktu dari pihak yang berwenang dapat dilayani dengan cepat.
=. "etentuan dan *rosedur *ea'anan asuransi
@
Menunjukan kartu asuransi yang masih berlaku dan memfotocopy
@
Mendaftaar dan mengisi blangko asuransi yang telah disediakan pihak asuransi di rumah sakit
@
Dilakukan pemeriksaan dan perawatan pasien sesuai dengan biaya yang ditentukan asuransi
@
Penagihan pihak rumah sakit ke asuransi
9. Ri+a'at *en'akit *asien
!@. #atatan *erinta- dokter untuk *engo(atan d
$$%La*oran anestensi 8o*erasi 8tindakan ain
Dalam melakukan suatu tindakan anestesi terhadap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi, kita dapat memilih berbagai macam pilihan cara anestesi. Dari berbagai macam pilihan tersebut, sebagian besar operasi *@J-*=J/ dilakukan dengan cara anestesi umum. %edangkan sisanya dilakukan dengan cara regional atau anestesi lokal. 5perasi yang dilakukan di daerah kepala, leher, intra toraks, intra abdomen akan lebih baik jika dilakukan dengan cara anestesi umum dengan pemasangan pipa endotrakea. !al ini akan menjadikan jalan nafas lebih mudah dikontrol, selain jalan nafas menjadi lebih bebas . Pilihan cara anestesia harus selalu terlebih dahulu mementingkan segi-segi keamanan dan kenyamanan pasien.
serta ketrampilan dan
pengalaman dokter anestesi. %alah satu pilihan cara anestesi umum yang cukup sering digunakan adalah teknik total intravenous anesthesia (TIVA).
A. Total Intravenous Anesthesia (TIA! Total intravenous anesthesia (TIVA) atau anestesi intra9ena
total adalah suatu teknik yang dirancang untuk menginduksi dan mempertahankan anestesi umum dengan agen atau obat intra9ena saja. #nduksi biasanya dilakukan dengan suntikan bolus obat, disusul mempertahankan infus secara kontinyu. Penderita yang dilakukan anestesi dengan "#+, pernafasannya secara spontan cenderung bergerak secara tiba-tiba jika anestesinya terlalu ringan, dan dapat terjadi henti nafas jika anestesinya terlalu dalam. "eknik anestesi dengan "#+ mulai populer pada sekitar tahun '(*@an, dengan ditemukannya obat-obat induksi non-barbiturat dan pengunaannya semakin meluas dengan ditemukannya propofol. "eknik ini dapat digunakan untuk anestesia umum atau sedasi pada anestesi regional, dan dapat pula dikombinasikan dengan obat-obat anestesia inhalasi. "eknik ini sering digunakan pada am"ulatory patiens, dan tindakan-tindakan pembedahan yang memerlukan waktu
yang singkat. Cang perlu diperhatikan disini adalah peralatan resusitasi air viva, ET tu"e, laringoskop dan lain-lain/ harus selalu siap apabila sewaktu-waktu terjadi henti nafas pada pasien yang kita lakukan anestesi dengan teknik "#+ ini. 5bat-obat anestesi intra9ena dapat digolongkan dalam dua golongan, yaitu 8 '. 5bat yang terutama digunakan untuk induksi anestesia misalnya golongan barbiturat/. A. 5bat yang digunakan baik sendiri atau kombinasi untuk
mendapatkan keadaan seperti pada neurolepanalgesia droperidol/, anestesia dissosiasi ketamin/ atau sedati9a dia;epam, mida;olam/. 5bat-obatan yang sering digunakan pada "#+ antara lain adalah
thiopental, propofol, ketamin, mida;olam, dia;epam dan opioid terutama yang kerja singkat.
#.Thiopental$%entotal$Thiopentone Diantara beberapa barbiturat dengan masa kerja sangat singkat & thiopentone merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk induksi anestesi dan banyak digunakan dalam bentuk kombinasi dengan anestetik inhalasi lainnya . Dengan penggunaan dalam klinis yang telah lebih dari =@ tahun, dapat dikatakan thiopentone merupakan obat standar dari golongan barbiturat kerja sangat singkat. "hiopentone dikemas dalam bentuk tepung warna kuning dan berbau belerang. %ebelum digunakan dianjurkan dilarutkan dengan akuades steril dalam larutan A,=J ' ml 1 A= mg/ atau =J ' ml 1 =@ mg/ dan disuntikan perlahan-lahan. Dalam waktu :@ @ detik, penderita akan tertidur setelah disuntik secara intra9ena dan kesadaran akan pulih setelah A@ :@ menit. 3arutan ini sangat alkalis dengan p! '@ '', sehingga jika sampai keluar 9ena akan menimbulkan rasa nyeri yang hebat. %untikan intraarterial akan menimbulkan 9asokonstriksi dan nekrosis jaringan. 2ergantung pada besar dosis dan kecepatan suntikan, obat ini akan menyebabkan sedasi, hipnosis, anestesia dan depresi nafas. %elain itu, obat ini bersifat antikon9ulsan dan diduga dapat melindungi otak akibat kekurangan oksigen, karena obat ini menurunkan aliran darah otak, menurunkan tekanan likuour dan tekanan intra kranial. Dosis rendah bersifat anti-analgesi.
Meskipun dosis thiopentone yang dianjurkan untuk induksi anestesi adalah antara : = mg0kg22, tapi ini ber9ariasi antara pasien yang satu dengan yang lain. !al ini paling banyak disebabkan oleh efek tambahan dari obat premedikasi atau obat lain, selain juga disebabkan oleh penyakit yang ada sebelumnya seperti hipo9olemi atau penyakit jantung/ atau usia tua. 2eberapa ahli anestesi secara rutin memberikan lebih dahulu dosis kecil thiopentone A= =@ mg, disebut sebagai test dose/, untuk meyakinkan bahwa obat tersebut tidak masuk ke dalam jaringan subkutan dan untuk mengetahui respon dari pasien sebelum memberikan dosis yang sebenarnya. Metabolisme thiopentone terutama terjadi di hepar, dan hanya sebagian kecil kurang dari 'J/ thiopentone akan dikeluarkan lewat urin tanpa mengalami perubahan. Metabolisme thiopentone terjadi sangat lambat dan akan didistribusikan ke hati. Rata-rata metabolisme thiopentone adalah '@J - 'J perjam pada manusia setelah pemberian dosis tunggal. Pulih sadar yang cepat setelah pemberian disebabkan oleh karena pemecahan thiopentone dalam hepar yang cepat. Thiopentone dalam jumlah kecil masih dapat ditemukan dalam darah A jam setelah pemberian.
7. Propofol Propofol berupa larutan berwarna putih susu yang tidak larut dalam air, termasuk golongan alkilfenol dengan nama kimia diisoprofil fenol. Propofol merupakan suatu emulsi lemak yang terdiri dari 'J airH '@J minyak kedelaiH ',:Jfosfatida telur dan A,=J gliserol.
ini
menyebabkan
rasa
nyeri
pada
tempat
penyuntikan yang diakibatkan karena iritasi lokal, sehingga untuk mengurangi rasa nyeri dapat diberikan lidokain sebelumnya. Propofol bersifat isotonis dengan p! netral, harus disimpan pada suhu kurang dari A=57, dan jika tidak diberikan dalam jam setelah dibuka sebaiknya dibuang untuk menghindari kontaminasi dengan bakteri. Dosis bolus untuk induksi adalah ',= : mg0kg22 dan untuk rumatan adalah 'A mg0kg220jam. Dosis bolus untuk sedasi adalah @,A mg0kg22 dan untuk kontinyu ' mg0kg22. Pada usia == tahun lebih dosis diturunkan dan untuk wanita hamil dan anak kurang dari : tahun tidak dianjurkan.
Propofol mempunyai sifat lipofilik yang tinggi, sehingga dengan cepat didistribusikan dari darah ke jaringan. Kadar dalam plasma akan cepat sekali menurun dengan waktu paruh rata-rata A,= menit. Metabolisme propofol yang utama adalah di hati, selain di paru paru dan ginjal. 6kskresi melalui urin ))J/ dan melalui tinja :J/. Kurang dari @,:J diekskresi dalam bentuk asal. %isanya berupa metabolit dalam bentuk konjugasi 0 gabungan yang terdiri dari ' dan glukoronida propofol. Propofol
menurunkan
aliran
darah
otak
dan
tekanan
intrakranial. Pada dosis induksi sering menyebabkan penurunan 9olume tidal bahkan apneu, jarang terjadi spasme laring. 3aju jantung sedikit berubah, tekanan darah turun karena penurunan tahanan pada pembuluh
darah
sistemik.
Pada
pemakaian
propofol
tidak
mempengaruhi fungsi saluran cerna, fungsi hati dan fungsi ginjal. Barang menimbulkan reaksi hipersensiti9itas karena imunoglobulin dan histamin dalam plasma tidak dipengaruhi.
D.Keminta Merupakan deri9at dari phenicyclidine, larut dalam air, jernih, tidak berwarna, p! :,= =,=. "ermasuk dalam golongan non barbiturat yang menimbulkan anestesia dengan cepat dan efek analgesik yang dalam. %elain itu juga menghasilkan keadaan yang disebut sebagai dissosiative anestesia. #nduksi anestesi diberikan dengan dosis ' A mg0kg22 intra9ena, dengan dosis pemeliharaan adalah @,= mg0kg22. 6fek analgesik dan kehilangan kesadaran setelah :@ detik pemberian intra 9ena dan setelah = ) menit pemberian intramuskuler. Ketamin hampir seluruhnya dimetabolisme dalam tubuh, sangat sedikit yang diekskresikan lewat urin/ tanpa mengalami perubahan. Metabolisme utama terjadi di hepar. Ketamin mempunyai kelarutan yang tinggi dalam lemak, dan kecepatan metabolisme tergantung pada aliran darah ginjal. 4orketamin merupakan metabolit dari ketamin yang masih bersifat aktif. Ketamin menyebabkan peningkatan tekanan darah tergantung dari dosis yang diberikan. %elain itu juga meningkatkan isi semenit jantung (cardiac output!, laju jantung, curah jantung, tekanan darah arteri paru, kebutuhan oksigen jantung karena rangsangan langsung %%P
sehingga
tonus
simpatis
meningkat
dan
menyebabkan
9asokonstriksi pembuluh darah tepi. Ketamin tidak menyebabkan
pelepasan histamin. #nduksi anestesi dengan ketamin juga dapat meningkatkan tekanan cairan serebrospinal dan tekanan intraokuler. Depresi pernafasan minimal, dan akan meningkat bila dosis yang diberikan cukup besar. "onus otot akan meningkat selama induksi anestesi, pada wanita hamil akan meningkatkan tonus uterus. Refleks laring dan faring biasanya tetap terjaga. Pemulihan terjadi secara lambat dan bertahap, seringkali disertai dengan mimpi buruk yang tidak menyenangkan, diikuti adanya suara dan gerakan yang tak terkoordinir. Penyulit tersebut dapat
dicegah
dengan
memberikan
ben;odia;epin
sebagai
premedikasi atau saat penderita mulai bangun.
E% Mida;olam Mida;olam merupakan ben;odia;epin agonis yang mempunyai sifat ansiolitik, sedatif, antikon9ulsif dan amnesia anterograde. 5bat ini banyak digunakan perioperatif, p! :,= dengan potensi ',= A kali dia;epam, larut dalam air dan dapat dicampur dengan larutan infus dan stabil secara fisik maupun kimiawi untuk A jam pada suhu kamar. Mida;olam bekerja pada reseptor ben;odia;epin yang spesifik yang terkonsentrasi pada korteks serebri, hipokampus dan serebelum. 5bat ini sebagian besar terikat pada protein plasma (=J/ dan sisanya dalam bentuk fraksi bebas. Dosis yang diperlukan untuk induksi ber9ariasi sekitar @,: mg0kg22. Dosis yang lebih rendah @,@= @,' mg0kg22/ akan menyebabkan rasa mengantuk dan amnesia. 6fek puncak pada %%P didapat setelah A : menit pemberian intra9ena. %etelah pemberian intramuskuler efek pertama = menit dengan efek maksimum dalam A@ :@ menit. Pemberian rektal pea' plasma dicapai dalam ' menit. 5bat ini diabsorbsi cukup cepat, tergantung aliran darah pada tempat suntikan. +bsorbsi lebih cepat di deltoid atau 9astus lateralis daripada gluteus maksimus. 6liminasi obat ini tergantung pada biotransformasi hepatik yang mengubahnya menjadi alfa-hidroksimetil mida;olam. Mida;olam menyebabkan depresi ringan tahanan 9askuler sistemik dan curah jantung. 3aju jantung biasanya tidak berubah. Perubahan hemodinamik yang berat dapat terjadi bila dosis yang diberikan terlalu besar atau bersama dengan obat narkotik.
Pemberian obat ini juga menyebabkan depresi ringan pada 9olume tidal, laju nafas dan sensiti9itas terhadap 75A. !al ini makin nyata bila digunakan bersama dengan opioid dan pada pasien dengan penyakit jalan nafas obstruktif kronis. Pada pasien yang sehat mida;olam tidak menyebabkan bronkokonstriksi.
<.Dia;epam "ermasuk golongan ben;odia;epin yang berkhasiat sebagai transIuili;er. %untikan akan menberikan rasa seperti terbakar, untuk mengurangi dapat diencerkan dengan 4a7l atau Dekstrosa =J. Pada dosis rendah akan timbul sedasi, sedang dosis besar bersifat hipnotik. Dosis untuk induksi antara @,A ' mg0kg22. #nduksi sampai tidur biasanya perlu dosis yang besar. Dia;epam jangan dicampur dengan obat-obatan lain dan harus disuntikkan dalam 9ena besar untuk menghindari tromboflebitis. 6fek pada %%P ber9ariasi terhadap indi9idu, mempunyai efek pelemas otot ringan dan menimbulkan amnesia anterograd. Pengaruh terhadap kontraksi maupun denyut jantung minimal sekali, kecuali dosis yang digunakan terlalu besar. !ipotensi kadang-kadang terjadi akibat reflek relaksasi pembuluh darah perifer. Depresi ringan pernafasan dapat timbul, dan akan lebih berat jika dikombinasikan dengan opioid. iccup, batuk-batuk dan disritmia jarang terjadi, sehingga obat ini menguntungkan untuk pasien usia tua, penyakit jantung resiko tinggi dan pasien resiko tinggi lainnya.
.
Pada pemberian dosis tunggal intra9ena, mula kerja :@ detik dan mencapai puncak dalam waktu = menit dan menurun setelah A@ menit. Mudah melewati sawar darah otak. Metabolisme terjadi di hepar dengan cara dealkilasi, hidroksilasi dan hidrolisa amida menjadi metabolit tak aktif meliputi norfentanil dan desproprionilnorfentanil. 6kskresi melalui empedu dan urin, berada dalam feses dan urin dalam bentuk metabolit lebih dari *A jam setelah pemberian dan kurang dari )J dalam bentuk asli. $aktu paruh eliminasi ')= A'( menit.
menimbulkan akti9itas kejang pada 66.
!). #atatan o(serasi *asien
!,. #atatan *erkem(angan *asien
!4. Penuisan diagnose
!;. Bukti dokter *enanggung &a+a( *asien mem(erikan *en&eas tentang *en'akit *asien dan *endidikan tentang ke+a&i(an *asien a% !arus selalu +erusa-a melindungi dan memperta-ankan -idup insani% +% !arus +ersikap tulus iklas mempergunakan ilmunya untuk kepentingan pasien% 2ika ia tidak mampu melaksanakan pemeriksaan dan pengo+atan3 ia ,a)i+ meru)uk pasien ke dokter ruma- sakit lain yang mempunyai kea-lian dalam penyakit terse+ut% % 9a)i+ datang dan melakukan pertolongan darurat3 se+agai suatu tugas kemanusiaan% d% 9a)i+ mera-asiakan sesuatu yang diketa-uinya tentang seorang pasien3 +a-kan )uga setela- pasien itu meninggal dunia% e% Mem+erikan kesempatan kepada pasien agar dapat +er-u+ungan dengan keluarganya dan untuk +eri+adasesuai dengan keyakinannya% f% Dalam mem+erikan pengo+atan -arus memper-atikan kemampuan ekonomi pasien% g% !u+ungan dokter dan pasien -arus selaras seara empatis3 tetapi )angan sampai menim+ulkan masala- diluar +idang medis3 se+agai aki+at -u+ungan yang tidak proporsional% -% Dokter ,a)i+ mem+erikan pelayanan medik sesuai dengan standar profesi3 yang di+erlakukan di RS% 9illiam Bootsemarang% i% Dokter ,a)i+ mem+erikan informasi dengan +enar dan lengkap .inform onsent/ kepada pasien keluarganya )ika akan melakukan tindakan medik pada pasien terse+ut% Dokter ,a)i+ mem+uat rekam medik tentang penyakit keadaan pasien dengan +aik3 lengkap3 +enar3 seara +erkesinam+ungan
!<. "e+ai(an dokter dan *era+at mengisi rekam medis se:ara engka* 8(enar 8&eas 8akurat 8te*at +aktu8tan*a :oretan
BAB 2III $I$%EM PELAP3RAN
!. La*oran interna (erkaa
3aporan #nternal R% PK& Muhammadiyah 7epu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi datadata yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik0trend yang sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, laporan ini meliputi laporan tahunan, yang dilaporkan direktur dan pemilik rumah sakit MKKM/ ). La*oran eksterna (erkaa
3aporan eksternal R% PK& Muhammadiyah 7epu dilakukan dengan cara manual. Pengolahan manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan table atau grafik yang sesuai dengan kebutuhan. Pelaporannya antara lain 8 '. Data Kegiatan Rumah %akit R3 '/ 3aporan harian kegiatan rumah sakit dari setiap ruangan,baik dari ruang rawat inap yang berupa sensus -arian *asien ra+at ina* , ataupun formulir lainya yang telah diisi oleh bagian masing-masing. 3aporan tersebut diolah oleh bagian pengolah data sehingga laporan tersebut sesuai dengan kebutuhan untuk mengisi R3 dan rumah sakit, pengolahan ini dilakukan secara manual. &% Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Ruma- $akit RL )a0
dan Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at aan Ruma- $akit RL )(0. 3aporan harian yang berasal dari berkas Rekam Medis yang
dikodifikasi berdasarkan I#D?!@, direkapitulasi secara mingguan, yang kemudian didibuatkan secara bulanan dan dilaporkan secara triwulan. !al ini dilakukan baik secara manual maupun komputerisasi melalui proses indeks untuk masing-masing jenis penyakit yang dikelompokkan menurut D"D seperti yang terdapat pada formulir RL )a dan )(. Dalam membuat laporan untuk R3 Aa dan Ab, harap diperhatikan tentang koding yang hanya ada di R3 Aa saja atau di R3 Ab saja. Misalnya di R3 Aa, untuk koding kontrol kehamilan, imunisasi, control setelah melahirkan tentunya tidak ada di R3 Aa tetapi lebih ke R3 Ab. Di R3 Ab juga tidak ada koding untuk ibu melahirkan atau bayi baru lahir, tetapi lebih ke R3 Aa. Buga harap diperhatikan tentang jenis kelamin untuk diagnose tertentu,
misalnya ibu melahirkan tentunya dengan jenis kelamin perempuan, atau penyakit yan g berhubungan dengan masa haid, jika dilihat di #7D-'@, maka untuk kode @, hanya untuk perempuan saja. "etapi ada juga hanya untuk laki-laki saja, misalnya kode yang berhubungan dengan penyakit prostat, neoplasma prostat, testis atau neoplesma alat kelamin pria lainnya. Kodifikasi khusus untuk usia @ A) hari, juga harap diperhatikan, misalnya penyakit yang berhubungan dengan masa perinatal, maka bias digunakan kode P. +tau misalnya penyakit karies gigi tidak akan terdapat dikelompokan pada golongan usia @ A) hari tersebut. Karena pada umumnya di usia tersebut gigi belum tumbuh, &ntuk membuat laporan, selain RL )a dan RL )( yang sudah baku8 bisa diolah dari R3 Aa dan R3 Ab untuk dibuatkan ranking !@ se*uu-0 (esar penyakit ra+at ina* dan ra+at &aan . !arap diperhatikan tentang
kode yang berhubungan dengan ibu melahirkan normal, bayi baru lahir dengan kondisi sehat, ataupun control dan imunisasi serta lainya, tidak dimasukkan kedalam ranking penyakit. %etelah mendapatkan !@ ranking *en'akit tersebut, maka dapat dibuatkan ta(e atau grafik dalam bentuk *ie, untuk melihat secara jelas penyakit mana yang banyak diderita pasien. '% Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* $ureians %er*adu
Ruma- $akit RL )a!0 dan Data "eadaan Mor(iditas Pasien Ra+at aan $ureians %er*adu Ruma- $akit RL )(!0.
Data dapat diperoleh dari laporan RL )a dan )( yang merupakan penyakit menular yang dipantau secara rutin dan dilaporkan setiap bulan. &ntuk menyajikan data dari RL )a! dan )(! ini, dapat di ranking penyakit menular mana yang paling tinggi, buntuk laporan bias (eru*a ta(e atau grafik8 sesuai dengan kebutuhan dari Rumah %akit tersebut. (% Data Indiidua Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Pasi+en Umum RL
).!08 Data Indiidua Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Pasien 3(stetri RL ).)0 dan Data Indiidua Mor(iditas Pasien Ra+at Ina* Pasien Perinata RL ).,0. Data ini dapat diperoleh dari isian dokter yang
menangani pasien setiap periode pengambilan sampel yang ditulis pada kolom sebelah kiri dan kolom sebelah kanan diisi oleh petugas Rekam Medik berdasarkan isian dokter yang merawat pada kolom sebelah kiri.
Periodenya hanya untuk pasien pulang pada tanggal !?!@ setiap bulan e(ruari8 Mei8 Agustus, dan No*em(er. &ntuk selanjutnya bila
memerlukan data tentang RL ).!8 ).8 dan ).,8 dapat dibuatklan
rekapitulasinya, misalnya dengan dibuatkan data yang bedasarkan penyakit yang diderita pasien, sehingga dari periode tanggal '-'@ tersebut dapat diketahui penyakit mana yang lebih banyak diderita pasien. *% Data Dasar Ruma- $akit RL ,0 yaitu data mengenai jumlah %% yang
tersedia dirumah sakit dan fasilitas yang ada di unit rawat jalan0 poliklinik yang menyediakan pelayanan dokter s*esiaissu( s*esiais untuk menangani pasien. Dapat disajikan data tentang perkembangan tempat tidur dirumah sakit atau bias juga tentang data pelayanan spesialis atau subspesialis apa yang ada dirumah sakit tersebut. 5% &ntuk Data RL 4 mengenai Data "etenagaan Ruma- $akit08 disajikan
tentang &uma- semua tenaga yang bertugas dirumah sakit, baik tenaga dokter, perawat maupun petugas lainnya. Dengan data ini bias disajikan tentang berapa tenaga dokter, perawat atau yang lainnya, misalnya 8 Penyajian data tentang tenaga kesehatan yang ada disebuah rumah sakit, bisa diambil data dari RL 4 tentang tenaga kesehatan saja, kemudian dipilah menjadi beberapa bagian atau diklasifikasikan berdasarkan tanaga medis, keperawatan, farmasi, dan lain-lain seperti yang ad a di RL 4 -aaman ! s0d 4. Dapat pula dibandingkan dengan R3 yang lainnya.
Misalnya tenaga *era+at dibandingkan dengan &uma- *asien yang dira+at setiap hari. 6% &ntuk Data RL 4a Data Indiidua ketenagaan0 dibuatkan untuk
kepentingan Departemen Kesehatan sendiri tentang data indi9idual ketenagaan khususnya pada ruma- sakit ertika . 7% RL ; merupakan data tentang data *eraatan medi: ruma- sakit.
3aporan ini berisi &uma-8 umur8 ka*asitas8 kondisi dan iin o*erasiona serta kai(rasi *eraatan yang ada dirumah sakit. Dengan format RL ; ini, rasanya sudah cukup untuk menilai suatu aat ain atau tidak untuk dipergunakan. <% Pada R < Data Infeksi Nosokomia Ruma- $akit0 dapat disajikan
tentang infeksi noaokomial yang ungkin terjadi selama masa perawatan yang berasal dari ruang perawatan rumah sakit. Dari laporan harian dapat dibuatkan laporan secara bulanan. Dari data tersebut dapat diolah seberapa tinggi0banyaknya infeksi yang terjadi. 7aranya dengan mengklasifikasikan masing-masing infeksi yang terjadi selama perawatn di rumah sakit dan mengurutkan infeksi nosokomial mana yang paling sering terjadi.
,. La*oran k-usus se+aktu
3aporan ini dilakukan bila permintaan mendadak dari direktur maupun dinas kesehatan dengan 9ersi sesuai kebutuhan.
BAB !C
$UB "3MI%E RE"AM MEDI$
!. "e*utusan *em(entukan su( komite rekam medis
%&R+" K6P&"&%+4 D#R6K"&R R% PK& M&!+MM+D#C+! 76P& 4omor 8 "entang
P64&4B&K+40P646"+P+4 P64&R&% %&2 K5M#"6 R6K+M M6D#%
R% PK& M&!+MM+D#C+! 76P&
Menimbang
8 a. pengurus %ubkomite Rekam Medis R% PK& Muhammadiyah 7epu telah dibentuk b. bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu di tetapkan dengan %urat Keputusan Direktur R% PK& Muhammadiyah 7epu. c. 2ahwa nama-nama yang tercantum dalam Diktum %urat Keputusan ini dipandang cakap dan mampu untuk melakanakan tugas selaku pengurus subkomite rekam medis R% PK& Muhammmadiyah 7epu.
Mengingat
8 '. &ndang-undang 4o. A: tahun '((A tentang Kesehatan A. %urat Keputusan Menteri Kesehatan 4o. :'0M64K6%0%K0'0A@@= tentang Medikal sta bylaws :. Permenkes 4o. A(0Menkes0Per0'''0A@@) tentang Rekam Medis . %urat keputusan Direktur tentang +D0+R" Rumah
%akit
MEMU%U$"AN
Pertama
8 Membentuk Pengurus %ubkomite Rekam Medis di R% PK& Muhammadiyah 7epu dengan keanggotaan sebagai berikut 8 Ketua
8 Drg. Prihasty Rina #dyjawati
%ekretaris
8 7wanarko
+nggota
8 Dr. Bemmy !eru Murtopo Dr. %ri !astuti 2arata Dr. +ditya Kisara Dr. Culia 59o 59arium 6sti %uci 3, +md. RM/ "atang "ri $, +md RM/ Rumi RM/ 6rwin +ndriyana, +MK. 2achtiar +ndi, +MK.
Kedua
8 "ugas Pokok Pengurus %ubkomite Rekam Medis Rumah %akit terlampir.
Ketiga
8 Dalam melaksanakan tugasnya %ubkomite Rekam Medis bertanggung jawab kepada Direktur melalui Komite Medis Rumah %akit.
Ke-empat
8 %urat keputusan ini berlaku selama : tiga/ tahun, terhitung
mulai tanggal ' Buni A@@( s0d :' Mei A@'A dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
8 7epu
Pada tanggal
8 ' Buni A@@( Direktur
%yam +nggoro, +pt. MM.Kes 4#K.@=(
"embusan 8 '. Ketua Komite Medis0%M< R% PK& Muhammadiyah 7epu A. Kepala 2idang02agian0#nstalasi R% PK& Muhammadiyah 7epu
). %ugas Pokok8 Uraian %ugas8 ungsi8 dan %anggung&a+a( $u(komite Rekam Medis &%
%$ "E%UA $UB"3MI%E RE"AM MEDI$
%ugas Pokok
Menyusun rencana kegiatanan Rekam Medis, Mengawasi jalannya proses pelayanan Rekam Medis,
Merekomendasikan dan melaporkan kegiatan pada atasan Uraian %ugas
'. Membuat perencanaan kegiatan %ubkomite Rekam Medis A. Menyusun jadwal kegiatan %ubkomite Rekam Medis :. Memimpin rapat %ubkomite Rekam Medis . Membagi tugas kesubkomitean Rekam Medis =. Mendelegasikan tugas audit Rekam Medis dan Pengawasan Rekam Medis kepada anggota subkomite . Merekomendasikan usulan-usulan dari Rekam Medis 6% Mengadakan e9aluasi tentang pelaporan kegiatan medis dan
%ubkomite Rekam Medis. 7% Melaporkan kegiatan kesubkomitean kepada Komite Medis dan
Direktur. ungsi dan %anggung&a+a(
2erfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua komite medic rumah sakit atas berjalanya subkomite rekam medis
&%&%
$E"RE%ARI$ $UB"3MI%E RE"AM MEDI$
%ugas Pokok
Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis, memproses dan mendistribusikan tugas Ketua %ubkomite Rekam Medis kepada anggota, menghimpun data dan membuat pelaporan %ubkomite Rekam Medis. Uraian %ugas
'. Membuat undangan rapat kesubkomitean Rekam Medis A. Mencatat kegiatan kesubkomitean Rekam Medis :. Menindaklanjuti rencana program kegiatan %ubkomite Rekam Medis . Membuat notulen rapat %ubkomite Rekam Medis =. Menyusun hasil kegiatan %ubkomite Rekam Medis 5% Menyampaikan feed "ac' temuan dan hasil kegiatan kepada Ketua
%ubkomite Rekam Medis dan profesi terkait. *. Membuat laporan kesubkomitean tiap triwulan dan tahunan. ungsi dan %anggung&a+a(
2erfungsi dan tanggungjawab kepada Ketua %ubkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis ).,.
AN//3%A $UB"3MI%E RE"AM MEDI$
%ugas Pokok
Memantau dan mengawasi system pelayanan rekam medis, member masukan kepada subkomite rekam medis tentang proses dan kegiatan pelayanan rekam medis rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat serta pemeriksaan penunjang medis. Uraian %ugas
'. Mengikuti rapat kesubkomitean rekam medis. A. Memberi masukan tentang proses pelayanan rekam medis dan pengembangan yang bersifat dinamis. :. Melakukan monitoring perkembangan rekam medis.
. Melakukan audit rekam medis secara berkala untuk masingmasing rawat jalan, rawat inap dan rawat darurat. ungsi dan %anggung&a+a(
2erfungsi dan tanggungjawab kepada ketua subkomite rekam medis atas berjalannya kegiatan subkomite rekam medis
,. "eanggotaan
Keanggotaan %ubkomite Rekam Medis periode ' Buni A@@( s0d :' Mei A@'A yaitu 8 '. Dr. Bemmy !eru Murtopo A. Dr. %ri !astuti 2arata :. Dr. +ditya Kisara . Dr. Culia 59o 59arium =. 6sti %uci l, +mk . "atang "ri $, +mk *. Rumi 7% 6rwin +ndriyana, +mk <% 2actiar +ndi, +mk
4. $truktur organisasi
TRUKTUR SUB KOMITE REKAM MEDIS RS MUHAMMADIYAH CEPU
KETUA
Drg% Pri-asty Rina
SEKRETARIS
;,anarko
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
Dr% 2emmy !eru M
Dr% Sri !astuti Barata
Dr% Aditya Kisara
ANGGOTA
ANGGOTA
ANGGOTA
Dr% 1ulia 8>o
ANGGOTA
Rumi
Esti Sui #
ANGGOTA
Er,in Andriyana
Tri Tatang 9
ANGGOTA
Ba-tiar Andi
