Blangko DUPAK Jabatan Fungsional Asisten Apoteker.xls

DAFTAR DAFTAR USUL PENETAP PENETA PAN A ANGKA NGK A KREDIT JABATAN ASISTEN APOTEKER

Masa Penilaian Penilaian : .......... ............... .......... ........ ... s.d. .......... ............... .......... ........ ... NO. 1 Nama

KETERANGAPERORANGAN N :

2 3

NIP NomSeri Koarrpeg

:

4 #

Tempadan  Tanggal !a"ir $Keenliasmin

% ) +

Pendidi&an 'angela" diper"i(ng&an ang&a&redin'a Pang&a*golongan r(ang*TMT $a,aaAsisen n Apoe&er

:

-

MasKera a Golongan

:

: : : : :

!ama /ar(

10 Ke rnai

: : ANGKA ANGKA KREIT MENRT

NO.

NSRANS/ ANS/NSR NSRANG ANGINI!AI INI!AI

1

INSTANSIP INSTANSIPENGS! !AMA /AR $M!A 3 4 #

2

I

NSR TAMA

1

PENII KA KAN

TIMPENI!AI !AMA /AR $M!A % ) +

A. Pendi Pendidi& di&an an se&ol se&ola" a" danmempero danmemperole" le" ia5a" a5a" aa( aa( gelar gelar 1.iploma iplo maIII6 6III78armasi 2. Se&ola" Se&ola" Asisen Asisen Apoe&er6SAA7*Se Apoe&er6SAA7*Se& &ola"Menenga" 8armasi 8armasi 6SM87

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

/. Pendid Pendidi&a i&an n dan pela" pela"an an ;(ng ;(ngsional sional di ,idang ,idang&e;arma &e;armassian dan mendapa& mendapa&an an S(ra Tanda Tama Pendidi&a Pendidi&an n dan Pela"an Pela"an 6STTPP7 6STTPP7 aa( ser<&a ser<&a 1.!ama !a man'a n'ale,i" le, i"dari da ri-%0am

9

9

9

9

9

9

2.!aman'aanara%419-%0am 3.!aman'aanara4+19%40am

9 9

9 9

9 9

9 9

9 9

9 9

4.!aman'aanara1%194+0am

9

9

9

9

9

9

#.!ama !a man'a n'aana an ara ra+11 9 %0am %.!ama !a man' n'a aana an ara ra30+9 0am =. Pendid Pendidi&a i&an n dan pela" pela"an an praa, praa,aa aan n dan menda mendapa pa&an &an

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

S(ra Tanda Tama Pendidi& Pendidi&an an dan Pela"an Pela"an 6STTPP7 6STTPP7 aa(   2

ser<&a Pendidi&a Pendidi&an n dan pela"an pela"an 6di&la7 6di&la7 praa,aangolongan praa,aangolongan II

PEKER$AAN KE8ARMASIAN

9

A. Pen'i Pen'iapa apan n ren>an ren>ana a &era &era &e;arm &e;armasi asian an   1. Men'iap&an Men'iap&an ren>ana ren>ana &egiaan &egiaan a. Meng(mp(l&an,a"an9,a" Meng(mp(l&an,a"an9,a"an an aa( daa9daa daa9daa dari ,er,agai ,er,agai

9

9

s(m,er*a>(an ,. Memila"9m Memila"9mila"?mengelom ila"?mengelompo&&an po&&an?? dan meng&ompi meng&ompillasi

9

9

9

daa9daa /. Pengel Pengelola olaan an per,e per,e&al &alan an ;armas ;armasii

9

9

9

9

9

9

9

9

9

  1. Pemili"an Pemili"an Mere&api(lasi M  9 ere&api(lasidaa9daa 2. Peren>ana Peren>anaan an

9

9

9

9

9

9

M 9 eng(mp(l&andaa9daa

9

9

9

9

9

9

 

Mere&api(lasi M 9 ere&api(lasidaa9daa 3. Pengadaan Pengadaan a. Pem,elia Pem,elian n

9

9 Men'iap&an da@ar (s(lan per,e&alan ;armasi

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

,. Non pem,elia pem,elian n 9 Men'iap&anda@ar Men'iap&anda@ar (s(lan (s(lan per,e&alan per,e&alan ;armasi ;armasi 'ang mer(pa&an program pemerina"  

9

9

9

>. Prod(&si Prod(&si sediaan sediaan ;armasi ;armasi 17. Nonseril Nonseril 9 Men'iap&anr(angan? Men'iap&anr(angan? peralaan?dan peralaan?dan ,a"an9,a"a ,a"an9,a"an n (n(& &egiaan prod(&si

9

9

9

9

9

9

9 Menim,ang dan aa( meng(&(r ,a"an ,a&( 9Mengemaso,adanmem,erie&e

9

9

9

9

9

27. Seril Seril 9 Men'iap&anr(angan? Men'iap&anr(angan? peralaan?dan peralaan?dan ,a"an9,a"a ,a"an9,a"an n

9

(n(& &egiaan prod(&si 9 Menim,ang dan aa( meng(&(r ,a"an ,a&( 9Mengemaso,adanmem,erie&e

9 9

9

9

9

9

9 9

9 9

9

9 9

9 9

9 9

9 9

9 9

9

9

9

4. Serilis Serilisasi asi senral senral M 9 en'iap&an,a"an*ala

9

9

Mengemas 9 ala9ala 9 Men'impan ala9ala dan mendisri,(si&ann'a

9

%. Pen'impan Pen'impanan an Men9 'impanper,e&alan;armasi

9

9

Pen#. erimaan 9Menerima dan memeri&sa per,e&alan ;armasi

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9 9

9 9

9

Pe).ndisri,(sian 9Mendisri,(si&anper,e&alan;armasi  

9

9

9 9 9

9

9

9

9

9

9

9 9

9 9

+. Peng"ap(san Peng"ap(san 9 Meng(mp(l& Meng(mp(l&an an dan mem,(a mem,(a da@ar(s(lan*daa9da da@ar(s(lan*daa9daa

9

9

'ang a&an di"ap(s&an  9Mela&sana&anpeng"ap(san

9

9

9

9

9

9

-. Pen'(s(na Pen'(s(nan n laporan laporan &egiaan &egiaan pengelola pengelolaan an per,e&ala per,e&alan n ;armasi ;armasi 9 Men'(s(n laporan &egiaan pengelolaan per,e&alan ;armasi

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

=. Pela'a Pela'anan;arm nan;armasi&lin asi&lini& i&   1. ispensin ispensing g  

a. Resep Resep indiid( indiid(al al 9 Menerima Menerima dan men'ele& men'ele&si si pers'araa pers'araan n adminisra adminisrassi resep resep sera sera meng"i( meng"i(ng ng "arga o,an'a o,an'a

9

9Men'iap&ano,adanmem,(ae&e ,. osis osis (ni (ni

9

9

9

9

9 Men'iap&an &e,(("an o,a (n(& ap &ali pema&aian 9 Mem,(a rin>ian pema&aian o,a dan ,ia'an'a

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9 9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

>. Sediaan Sediaan N(risi N(risi Pareneral Pareneral Toal 6Toal Pareneral Pareneral N(rion7 N(rion7 9Men'iap&an&omponenTPN

9

d. Sediaan Sediaan inraena6i7 inraena6i7 9Men'iap&an&omponensediaani

9 9

9

9

9

9

9

9

9

e. Sediaan Sediaan siosa siosa&a &a 9Men'iap&ansediaansiosa&a

9

9

Mem,(ang 9 lim,a"o,a 2. Pen'(s(na Pen'(s(nan n laporan laporan &egiaan &egiaan ;armasi ;armasi &lini& &lini& 9Men'(s(nlaporan&egiaan;armasi&lini& . Penga,dian mas'ara&a 1. Keadian !(ar /iasa 6K!/7*Ba,a"*,en>ana alam 2.Kese"aandanKeselamaanKera6K937

9

9

9

9

3.Program&"(s(ssaranapela'anan&ese"aan 9

PENG PENGEM EM/A /ANG NGAN AN PRO8ESI

9

9 9

9

9

9 9

9

9 9

9 9

9

9 9

9 9

9

9

9 9

9

9 9

9

9

9

9

9 9

9 9

&onCi& &onCi& dan dan aa( aa( raBan raBan

9 9

9

9

E. Pela&s Pela&sana anaan an (gas (gas di empa empa 'ang memp( memp(n'a n'aii resi&o esi&o nggi* nggi*

3

9

9

9

9

9

9

9

A. Mem,(a Mem,(a &ar' &ar'a (lis* (lis*&ar &ar'a 'a ilmia"di ilmia"di ,idang ,idang &e;arm e;armasi asian* an*   &ese"aan 1. Kar'a(lis*&ar' Kar'a(lis*&ar'a ilmia" ilmia" "asil penelian penelian?? peng&aian peng&aian?? s(re'?dan s(re'?dan eal(asi eal(asi di ,idang ,idang &e;armasi &e;armasian*&e an*&ese se"aan 'ang dip(,li&asi&an a. alam ,en(& ,en(& ,(&( 'ang dier,i& dier,i&an an dan diedar&an diedar&an se>ara se>ara nasional   ,.alammaala"ilmia"'ang ,.alammaala"ilmia"'angd dia&(iole"!IPI 2. Kar'a(lis*&ar'a Kar'a(lis*&ar'a ilmia" ilmia" "asil "asil penelian? penelian? peng&aian peng&aian

9 9

9 9

9 9

9

9

9

9

9

9

s(re'?dan s(re'?dan eal(asi eal(asi di ,idang ,idang &e;armasi &e;armasian*&e an*&ese se"aan 'ang da& dip(,li&asi&an  aala a . lam m ,en ,e n(& (& ,(&(

9

9

,. alam al am,en(& ,en (&ma&ala" 3. Kar'a Kar'a (lis* (lis*&ar &ar'a 'a ilmia",er(p ilmia",er(pa a na(a na(an n aa( aa( (lasanilmia (lasanilmia" "

9

9

9

9 9

9

9

9

9

9

"asil gagasan sendiri di ,idang &e;armasian*&ese"a &e;armasian*&ese"aan an 'ang dip(,li&asi&an a. alam ,en(& ,en(& ,(&( 'ang dier,i dier,i&an &an dan diedar&an diedar&an se>ara se>ara

9

9

9

9

9

9

nasional ,.alammaala"ilmia"'angdia&(iole"!IPI

9

9

9

9

9

9

4. Kar'a Kar'a (lis* (lis*& &ar'a ar'a ilmia" ilmia" ,er(pa ,er(pa na(a na(an n aa( aa( (lasan (lasan ilmi ilmia" a" "asil gagasan sendiri di ,idang &e;armasian*&ese"a &e;armasian*&ese"aan an 'ang da& dip(,li&asi&an  aala a . lam m ,en ,e n(& (& ,(&( ,. alam al am,en(& ,en (&ma&ala"

9

9

9

9

#. Mem,(a Mem,(a (lisan (lisan ilmia" ilmia" pop(ler pop(ler di ,idang ,idang &e;armasi &e;armasian* an* &ese"aan'ang &ese"aan'ang dise,arl(a dise,arl(as&an s&an melal(i melal(i media media massa %. Men'am Men'ampai pai&anprasa &anprasaran,er( ran,er(pa pa na(a na(an? n? gagasa gagasan n dan aa( aa( (lasanilmia" di ,idang ,idang &ese"aanpada &ese"aanpada perem(a perem(an n ilmia" ilmia"

9

9

9 9

9

9 9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

/. Pener Penerema ema"an "an*pe *pen n'ad(ra 'ad(ran n ,(&( ,(&( dan,a"an dan,a"an lainn' lainn'a a di ,idang &e;armasian*&ese"a &e;armasian*&ese"aan an  

1. 1. Menerem Menerema"&an* a"&an*men' men'ad(r ,(&( aa( ,a"an lainn'a lainn'a di ,idang &e;armasian*&ese"a &e;armasian*&ese"aan an 'ang dip(,li&asi&an a. alam ,en(& ,en(& ,(&( 'ang dier,i dier,i&an &an dan diedar&an diedar&an se>ara se>ara nasional nasional ,. alam maala" ilmia" 'ang dia&(i ole" !IPI 2. Menerem Menerema"&an* a"&an*men' men'ad(r ad(r ,(&( aa( ,a"an lainn'a lainn'a

9

9

9

9

9

9

di ,idang &e;armasian*&ese"a &e;armasian*&ese"aan an 'ang da& dip(,li&asi&an a. alam ,en(& ,(&(

9

9

,. alam al am,en(& ,en (&ma&ala" 3. Mem,(a Mem,(a a,sra& a,sra& (lisan (lisan ilmia" ilmia" 'ang dim(a dim(a dalam

9

9

=. Mem,(a Mem,(a ,(&( pedoman*p pedoman*pe( e(n(& n(& pela&sanaan pela&sanaan*pe *pe(n(& (n(& e&nis di ,idang pela'anan &e;armasian &e;armasian . Menem( Menem(&an &an aa( aa( menge mengem,a m,ang& ng&an an e&no e&nolog logii epa epa g(na g(na di ,idang &e;armasian &e;armasian NS NSR R PEN PENN N$ANG $ANG

4

PEN PENN$ N$AN ANG G TGAS TGAS A. Mengaar*mela"*mem,im,ing Mengaar*mela"*mem,im,ing 'ang ,er&ai ,er&aian an 'ang ,er&aian ,er&aian dengan, idang &e;armasian*&ese"a &e;armasian*&ese"aan an

9 9

9

pener,ian

II

9

9

9

9

9

9

9

9 9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

/. Peran sera sera dalam seminar*l seminar*lo&a&ar'a o&a&ar'a di ,idang ,idang &e;armas &e;armasian* ian*   &ese"aan 1. Mengi&( Mengi&( seminar*lo seminar*lo&a& &a&ar'a ar'a aa( simposi(mse,agai simposi(mse,agai : Pa. emrasaran

9

9

,.Pem,a"as*moderaor*naras(m,er P>. esera

9

9

9 9

9

9 9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

2. Mengi&(*,e Mengi&(*,erpera rperan n sera sera dalam delegasi delegasi ilmia" ilmia" se,agai se,agai : Kea. (a A,. nggoa

9

9 9

9

9

9

=. Keangg Keanggo oaan aan dalam dalam Komi Komie e8armas 8armasii danTera danTerapi pi 6K8T7 6K8T7

9

9

9

aa(&epaniaan aa(&epaniaan lainn'a lainn'a

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

. Keang Keanggo goaan aan dalamor dalamorgan ganisa isasi si pro;es pro;esiA iAsis sise en n Apoe Apoe&er &er 1. Ting&a Ting&a nasional*i nasional*iner nernasio nasional nal?? se,agai se,agai : Peng(r(s a. a&; ,. Anggoa a&; 2. Ting&a Ting&a pro*& pro*&a,* a,*&o &oa? a? se,aga se,agaii : Peng(r(s a. a&;

9

9

9 9

9

9

9

,. Anggoa a&; E. Keang Keanggo goaandalam aandalam mpenilai mpenilai a,a a,aan an ;(ngsi ;(ngsiona onall

9

9 9

9

9

9

9 9 9

9

9

Asise Asisen n Apoe& Apoe&er? er? se,ag se,agai ai : 1.Ke(a*Da&il&e(a*Se&rearis An 2.ggoa 8. Mempe Memperol role e" gelar gelar &esar &esarana anaan an

9

9 9

9

9

9

9

9

9

9

9

9

1. Memperole"ia5a"* Memperole"ia5a"* gelar di ,idang ,idang &ese"aan &ese"aan a. Sarana m(da*iploma II 6 II7*iploma III 6 III7 ,.SraaI6S17*ipl 6S17 *iploma omaI I6 6I7

9 9

>.Gelar&e"ormaana&ademis

9 9

9

9 9

9

9 9

9

9 9

9

9 9

9

9

2. Memperole"ia5a"* Memperole"ia5a"* gelar di l(ar ,idang ,idang &ese"a &ese"aan an a. Sarana m(da*iploma II 6 II7*iploma III 6 III7 ,.SraaI6S17*ipl 6S17 *iploma omaI I6 6I7 >.Gelar&e"ormaana&ademis G. Memperole"piagam Memperole"piagam &e"ormaan e"ormaan*peng *peng"ar "argaan* gaan*anda anda asa

9 9

9 9

9

9 9

9

9 9

9

9 9

9

9 9

9

9

Sa'a !an>ana !an>ana Kar'asa' Kar'asa'a a a. 30 6Tiga 6Tiga p(l("7 p(l("7 a"(n ,. 20 6d(a 6d(a p(l("7 p(l("7 a"(n >. 10 6sep(l("7 a"(n $M!ANSRTAMAAN $M!ANSRTAMAANNSR NSRP PENN$ANG

9

9

9

9

9

9 9

9 9

9

9 9 9

9 9

9

9 9 9 9

9 9 9

9

!ampiran !ampiran (s(l*,a"an (s(l*,a"an 'ang dinilai: dinilai: 1. 8oo&o 8oo&opi pi SK Kenai Kenai&an &an Pang&a Pang&a era&" era&"ir ir 2. 8oo&o 8oo&opi pi Penea Peneapan pan Ang&a Ang&a Kredi Kredi 6PAK7 6PAK7 era&" era&"ir ir 3. 8oo&o 8oo&opi pi Karpeg Karpeg 4. 8oo&o 8oo&opi pi P3d(a a"(n a"(n era&" era&"ir ir .....................? .............................. PE$A/AT PENGS!

....................................... NIP. NIP. ..................................... =aa =aaa an n Tim Tim Peni Penila laii :

.....................? .............................. KETA TIM PENI!AI PENI!AI

....................................... NIP. NIP. ..................................... =aaa =aaan n Pea, Pea,a a Penila Penilaii :

.....................? .............................. PE$A/AT PENI!AI

....................................... NIP. NIP. .....................................