DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL TENAGA PERAWAT TRAMPIL NOMOR : _________________________ INSTANSI :
MASA PENILAIAN :
s/d
KETERANGAN PERORANGAN
NO 1
NAMA
2
NIP
3
NOMOR SERI / KARPEG
4
PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG / TERHITUNG MULAI TANGGAL
5
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
6
JENIS KELAMIN
7
PENDIDIKAN TERTINGGI
8
JABATAN TENAGA PERAWATAN TERHITUNG MULAI TANGGAL UNSUR YANG DINILAI
9
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
I
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar Ijazah
1 Sarjana Muda/Akademi/Diploma III
Setiap Ijazah
60
Semua Jenjang
2 Diploma II
Setiap Ijazah
40
Semua Jenjang
3 SLTA/diploma I
Setiap Ijazah
25
Semua Jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
a Lamanya lebih dari 960 jam
Setiap Sertifikat
15
Semua Jenjang
b Lamanya 641 sampai 960 jam
Setiap Sertifikat
9
Semua Jenjang
c Lamanya 481 sampai 840 jam
Setiap Sertifikat
6
Semua Jenjang
d Lamanya 161 sampai 480 jam
Setiap Sertifikat
3
Semua Jenjang
e Lamanya 81 sampai 161 jam
Setiap Sertifikat
2
Semua Jenjang
f
Setiap Sertifikat
1
Semua Jenjang
Lamanya 30 sampai 80 jam
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
JUMLAH II
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Kelompo k/Masyarakat
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada : a. Individu
Setiap Laporan
0,002
Pelaksana Pemula
b. Keluarga
Setiap Laporan
0,003
Pelaksana
c. Kelompok
Setiap Laporan
0,01
Pelaksana Lanjutan
d. Masyarakat
Setiap Laporan
0,03
Penyelia
Setiap Laporan
0,01
Penyelia
2 Menerima Konsultasi Pengkajian Keperawatan Berupa : a. Pengkajian Dasar
Page 1 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
3 Melaksanakan Analisa Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan Analisa Sederhana Pada : a. Individu
Setiap Rumusan
0,001
Pelaksana
b. Keluarga
Setiap Rumusan
0,005
Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
Setiap Rumusan
0,015
Penyelia
d. Masyarakat
Setiap Rumusan
0,02
Penyelia
a. Individu
Setiap Rencana
0,001
Pelaksana
b. Keluarga
Setiap Rencana
0,002
Pelaksana Lanjutan
c. Kelompok
Setiap Rencana
0,005
Penyelia
d. Masyarakat
Setiap Rencana
0,007
Penyelia
Setiap Tindakan
0,001
Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan
0,001
Pelaksana
Setiap Tindakan
0,002
Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan
0,003
Penyelia
Setiap Tindakan
0,001
Pelaksana Pemula
Setiap Tindakan
0,001
Pelaksana
Setiap Tindakan
0,003
Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan
0,007
Penyelia
Setiap Tindakan
0,002
Pelaksana
Setiap Tindakan
0,005
Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan
0,01
Penyelia
Setiap Tindakan
0,003
Pelaksana
Setiap Tindakan
0,007
Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan
0,013
Penyelia
Setiap Tindakan
0,001
Pelaksana
Setiap Tindakan
0,003
Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan
0,005
Penyelia
Setiap Tindakan
0,004
Pelaksana Lanjutan
Setiap Tindakan
0,008
Penyelia
Setiap Tindakan
0,012
Penyelia
Setiap Program
0,01
Pelaksana
b. Melakukan Penyuluhan Individu
Setiap Kegiatan
0,001
Pelaksana Pemula
c. Melakukan Penyuluhan Keluarga
Setiap Kegiatan
0,003
Pelaksana
d. Melakukan Penyuluhan Kelompok
Setiap Kegiatan
0,01
Pelaksana Lanjutan
e. Melakukan Peyuluhan Masyarakat
Setiap Kegiatan
0,04
Penyelia
4 Merencanakan Tindakan Keperawatan Sederhana Pada :
5 Melaksanakan tindakan keperawatan a. Tindakan Keperawatan Dasar 1. Kategori I
2. Kategori II
3. Kategori III
4. Kategiri IV
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1. Kategori I
2. Kategori II 3. Kategori III 6 Melaksanakan Penyuluhan a. Menyusun Program Penyuluhan dengan metode sederhana
Page 2 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
7 Menyelenggarakan Pelatihan Kader a. Menyusun Rencana Pelatihan
Setiap Rancangan
0,01
Pelaksana
Setiap Laporan
0,01
Penyelia
c. Melaksanakan Pelatihan Kader
Setiap Kali
0,006
Pelaksana
d. Membimbing Kader dilapangan
Setiap Kali
0,006
Pelaksana
a. Normal Tanpa Episiotomi
Setiap Persalinan
0,003
Pelaksana Pemula
b. Normal dengan Episiotomi
Setiap Persalinan
0,008
Pelaksana
c. Persalinan Dengan Pertolongan
Setiap Persalinan
0,03
Pelaksana Lanjutan
a. Operasi Kecil
Setiap Kali
0,002
Pelaksana
b. Operasi Sedang
Setiap Kali
0,015
Pelaksana Lanjutan
c. Operasi Besar
Setiap Kali
0,06
Penyelia
d. Operasi Khusus
Setiap Kali
0,1
Penyelia
a. Operasi Kecil
Setiap Kali
0,002
Pelaksana Pemula
b. Operasi Sedang
Setiap Kali
0,008
Pelaksana
c. Operasi Besar
Setiap Kali
0,03
Pelaksana Lanjutan
d. Operasi Khusus
Setiap Kali
0,1
Penyelia
Setiap Kali
0,001
Pelaksana
1. Individu
Setiap Kali
0,001
Pelaksana
2. Keluarga
Setiap Kali
0,003
Pelaksana Lanjutan
3. Kelompok
Setiap Kali
0,01
Penyelia
4. masyarakat
Setiap Kali
0,02
Penyelia
1. Individu
Setiap Laporan
0,002
Pelaksana Lanjutan
2. Kelompok
Setiap Laporan
0,007
Penyelia
a. Pengawas
Setiap Semester
0,75
Penyelia
b. Pengawas Keliling
Setiap Kegiatan
0,4
Pelaksana Lanjutan
c. Kepala Ruangan
Setiap Semester
0,75
Pelaksana Lanjutan
d. Ketua Tim Perawatan
Setiap Kegiatan
0,1
Pelaksana
untuk kader b. Menerima Konsultasi Penyusun program pelatihan kader
8 Pertolongan Persalinan
khusus 9 Melaksanakan Tugas Anastesi
10 Melaksanakan Tugas Instrumen, asisten pada
11
Melaksanakan Tugas Limpah
12 Melaksanakan Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
13 Menerima Konsultasi Evaluasi Keperawatan Sederhana Pada :
B. Mengelola Pelayanan Keperawatan
1 Bertugas Sebagai Pengelola di Rumah Sakit Sebagai :
Page 3 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
2 Bertugas Sebagai Pengelola dipuskesmas Sebagai a. Penanggung Jawab Puskesmas
Setiap Semester
0,75
Pelaksana Lanjutan
b. penanggung Jawab Puskesmas Pembantu
Setiap Semester
0,5
Pelaksana
c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang
Setiap Semester
0,25
Pelaksana Lanjutan
Setiap Semester
0,1
Pelaksana
Setiap Kali
0,009
Pelaksana Pemula
Setiap Kali
0,012
Pelaksana
Setiap Kali
0,03
Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali
0,06
Penyelia
Setiap Kali
0,015
Pelaksana Pemula
Setiap Kali
0,02
Pelaksana
Setiap Kali
0,05
Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali
0,1
Penyelia
Setiap Kali
0,006
Pelaksana Pemula
Setiap Kali
0,008
Pelaksana
Setiap Kali
0,02
Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali
0,04
Penyelia
Setiap Kali
0,009
Pelaksana Pemula
Setiap Kali
0,012
Pelaksana
Setiap Kali
0,03
Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali
0,06
Penyelia
Setiap Kali
0,015
Pelaksana Pemula
Setiap Kali
0,02
Pelaksana
Setiap Kali
0,05
Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali
0,1
Penyelia
Setiap Kali
0,006
Pelaksana Pemula
Setiap Kali
0,008
Pelaksana
Setiap Kali
0,02
Pelaksana Lanjutan
Setiap Kali
0,04
Penyelia
1 Tugas didaerah Terpencil
Setiap Kali
2
Semua Jenjang
2 Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan yang mempunyai Resiko Tinggi
Setiap Kali
1
Semua Jenjang
3 Tugas Kunjungan Pembinaaan Keluarga/Kelompok/Masyarakat didaerah sulit Transport
Setiap Kali
0,25
Semua Jenjang
4 Tugas Siaga di sarana Kesehatan Khusus/Sepi Pasien
Setiap Kali
0,1
Semua Jenjang
Rawat Inap Puskesmas d. Sebagai Penanggung Jawab Tugas Sore dan Malam C Melaksanakan Tugas Jaga . Dan Siaga
1 Tugas Jaga dan Siaga diRumah Sakit Untuk : a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga On Call
2 Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Perawatan Untuk : a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
c. Tugas Jaga Malam
D Melaksanakan Tugas . Khusus
JUMLAH
Page 4 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
III PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan Kegiatan Bantuan/ Partisipasi Kesehatan
1 Melaksanakan Kegiatan Penanggulangan Bencana Alam/Wabah dilapangan
Setiap Kali
0,5
Semua Jenjang
2 Membantu dalam Kegiatan Kesehatan (PMI, YayasanKanker, YPAC, Olah Raga. Dll
Setiap Kali
0,25
Semua Jenjang
B. Melaksanakan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan
1 Mengamati Penyakit/Wabah dilapangan
Setiap Kali
0,25
Semua Jenjang
2 Supervisi Bidang Kesehatan
Setiap Kali
0,025
Semua Jenjang
C Melaksanakan . Penanggulangan Penyakit/Wabah tertentu
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit Tertentu : a. Sebagai Ketua
Setiap Kali
0,5
Semua Jenjang
b. Sebagai Anggota
Setiap Kali
0,25
Semua Jenjang JUMLAH
IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Membuat Karya Tulis Ilmiaah di Bidang Keperawatan Kesehatan
1 Karya Tulis Ilmiah hasil Peneliti, Pengkajian Survey dan Evaluasi di Bidangkeperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia
Setiap Buku
12,5
Semua Jenjang
Setiap Naskah
6
Semua Jenjang
Setiap Buku
8
Semua Jenjang
Setiap Naskah
4
Semua Jenjang
Setiap Buku
8
Semua Jenjang
Setiap Naskah
4
Semua Jenjang
Setiap Buku
7
Semua Jenjang
Setiap Makalah
3,5
Semua Jenjang
2 Karya Tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian survei dan evaluasi dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan kesehatan yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan di edarkan secara nasional b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh lembaga ilmu pengetauan Indonesia 4 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil sendiri dibidang Keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing
a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk majalah
Page 5 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
B. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menterjemahkan/ . menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain dibidang keperawatan/kesehatan
5 Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawata atau kesehatan.
Setiap Naskah
2,5
Semua Jenjang
Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan
Setiap kali
5
Semua Jenjang
Setiap Buku
7
Semua Jenjang
Setiap Naskah
3,5
Semua Jenjang
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
1 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 2 Terjemahan /saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk majalah 3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan
Setiap Buku
3
Semua Jenjang
Setiap Makalah
1,5
Semua Jenjang
Setiap Naskah
1,5
Semua Jenjang
Setiap Pedoman
2
Semua Jenjang
D Menyusun pedoman . pelaksana pelayanan keperawatan
Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan
E. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
Setiap Juknis
2
Semua Jenjang
A. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional perawat
Setiap Tahun
0,5
Semua Jenjang
Setiap Tahun
3
Semua Jenjang
Setiap Tahun
2
Semua Jenjang
JUMLAH V
PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
B. Menjadi anggota organisasi 1 Tingkat Internasional, setiap tahun sbg : profesi peawat a. Pengurus aktif b. Anggota Aktif 2 Tingkat Nasional, setiap tahun sbg : a. Pengurus aktif
Setiap Tahun
1
Semua Jenjang
b. Anggota Aktif
Setiap Tahun
0,75
Semua Jenjang
3 Tingkat Propinsi, Kabupaten /Kota
C Menjadi anggota . komite/sub komite keperawatan
a. Pengurus aktif
Setiap Tahun
0,5
Semua Jenjang
b. Anggota Aktif
Setiap Tahun
0,35
Semua Jenjang
Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan sebagai : a. Ketua
Setiap Tahun
1
Semua Jenjang
b. Wakil Ketua
Setiap Tahun
0,5
Semua Jenjang
c. Sekretaris
Setiap Tahun
0,75
Semua Jenjang
Page 6 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
D Mengajar/Melatih pada . pendidikan dan pelatihan pegawai
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
E. Mengikuti seminar /lokakarya dalam bidang keperawata/kesehatan
Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai :
F. Memperole program kehormatan
G Peran serta delegasi ilmiah . dalam bidang keperawatan/kesehatan
H Membimbing dalam bidang . keperawatan dikelas/lahan praktek
I. Menilai/menguji dalam bidanga keperawatan/kesehatan dikelas/lahan praktek
Setiap 2 jam pelajaran
0,04
Semua Jenjang
a. Pemasaran
Setiap Kali
3
Semua Jenjang
b. Moderator/Narasumber/Pembahas
Setiap Kali
2
Semua Jenjang
c. Peserta
Setiap Kali
1
Semua Jenjang
a. Tiga puluh 30 tahun
Setiap piagam
3
Semua Jenjang
b. Dua puluh 20 tahun
Setiap piagam
2
Semua Jenjang
c. Sepuluh 10 tahun
Setiap piagam
1
Semua Jenjang
a. Ketua
Setiap Kali
3
Semua Jenjang
b. Wakil Ketua
Setiap Kali
2
Semua Jenjang
a. Calon pegawai kesehatan/bidan
Setiap org perjam
0,014
Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
Setiap org perjam
0,014
Semua Jenjang
a. Calon pegawai kesehatan/bidan
Setiap org perjam
0,014
Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
Setiap org perjam
0,014
Semua Jenjang
a. Calon pegawai kesehatan/bidan
Setiap org perjam
0,025
Semua Jenjang
b. Calon SO/DIII Keperawatan/Kebidanan kesehatan
Setiap org perjam
0,025
Semua Jenjang
a. Sarjana / Diploma IV
Setiap Ijazah/gelar
5
Semua Jenjang
b. Sarjana Muda / Diploma III
Setiap Ijazah/gelar
4
Semua Jenjang
c. Diploma II
Setiap Ijazah/gelar
3
Semua Jenjang
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
Tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya
Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan kesehatan sbg :
Membimbing dalam bidang keperawatan dikelas/lahan praktek
1 Menilai menguji dikelas/lahan praktek kepada :
2 Menilai menguji karya tulis ilmiah
J. Memperoleh Gelar Sarjana lain
Memperoleh ijazah / gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya :
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Page 7 of 8
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER) NO
UNSUR
SUB UNSUR
BUTIR KEGIATAN
SATUAN HASIL
ANGKA KREDIT
PELAKSANA
INSTANSI PENGUSUL LAMA
BARU
JUMLAH
TIM PENGUSUL LAMA
LAMPIRAN USUL/ BAHAN YANG DINILAI 1 2 3
BARU
JUMLAH
200 PEJABAT PENGUSUL
___________________________ NIP. CATATAN TIM PENILAI 200 KETUA TIM PENILAI
___________________________ NIP. CATATAN PEJABAT PENILAI 200 PEJABAT PENILAI
___________________________ NIP.
Page 8 of 8
