BAB II PEMBAHASAN
A. DEFI DEFINI NISI SI
Anem Anemia ia dide didefi fini nisik sikan an sebag sebagai ai kada kadarr hemo hemogl glob obin in yang yang kuran kurang g dari dari persentil ke-5 untuk usia. us ia. Oleh karena itu, tingkat Hb (Hemogobin) pasien pasie n harus dibandingkan dengan standar berdasar usia untuk mendiagnosis anemia (Tabel 2.).2 Tabel 2. !ilai normatif sel darah merah berdasarkan usia "
#
Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan umur dan $enis kelamin dengan melihat $umlah hemoglobin, hematokrit, dan ukuran eritrosit (Tabel 2.). %elain itu dengan dasar ukuran eritrosit (mean &orpus&ular 'olume*+) dan kemudian dibagi dibagi lebih dalam berdasarkan berdasarkan morfologi morfologi eritrositnya eritrositnya.. ada klasifikasi $enis ini, anemia dibagi men$adi anemia mikrositik, normositik dan makrositik (Tabel 2.2). lasifikasi anemia dapat berubah sesuai penyebab klinis dan patologis. 2 Tabel 2.2 Anemia berdasarkan ukuran eritrosit 2
Anemia yang ter$adi pada penyakit kronis, tidak semua dapat digolongkan sebaga sebagaii anemia anemia akibat akibat penyak penyakit it kronis kronis,, alaup alaupun un beberap beberapaa penyak penyakit it kronis kronis seringk seringkali ali disert disertai ai dengan dengan anemia anemia.. Anemia Anemia pada pada penyak penyakit it kronis kronis merupa merupakan kan anemia yang di$umpai pada keadaan penyakit kronis tertentu, yang khas ditandai dengan adanya gangguan metabolisme besi sehingga dalam pemeriksaan darah tampak tampak hipofe hipoferem remia ia dan menyeb menyebabk abkan an berkur berkurang angnya nya penyed penyediaan iaan besi yang yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin tetapi &adangan besi sumsum tulang masih &ukup. Anemia Anemia peyakit kronis memiliki gambaran klinis sebagai berikut / 0 1
nde ndeks ks dan dan mor morfo folo logi gi erit eritro rosi sitt normo ormosi siti tik k norm normok okro rom mik atau atau hip hipokro okrom m
ringan dengan *+ $arang 345 fl.
5
1
Anemia bersif sifat ringan atau tidak progresif sif, kadar hae haemoglobin pada ada pasien $arang ditemukan kurang dari ,0 gdl, namun perlu di&atat baha beratnya anemia tergantung dari penyakit yang mendasari ter$adinya anemia tersebut.
1
ad adar T6* 6* yan yang g men menu urun run den dengan gan kad kadar ar sTf7 sTf7 yang ang nor norm mal. al.
1
ad adar feri feriti tin n seru serum m yan yang g no normal rmal maup maupun un adan adany ya pen penin ing gkata katan. n.
1
ad adar bes besii &ad &adanga angan n di su sumsum msum tu tulang lang mas masih ih no normal rmal,, seda sedan ngkan gkan kad kadar ar besi dalam eritroblas berkurang. Anemia penyakit kronis adalah anemia ringan hingga sedang (Hb 4-2)
yang yang terli terliha hatt pada pada bany banyak ak infek infeksi si dan dan kelai kelaina nan n infl inflam amasi asi serta serta bebe bebera rapa pa keganasan. !ama lain anemia penyakit kronis, Anemia kronis, Anemia of inflammation inflammation anemia pada
peradangan.
Anemia
penyakit
kronis
dikarakteristikkan
sebagai
ketida ketidak&u k&ukup kupan an produk produksi si eritro eritrosit sit pada pada keadaa keadaan n serum serum iron iron yang yang rendah rendah dan kapasit sitas iron iron-b -bin indi ding ng yang yang rend rendah ah (&on (&onto toh h tran transfe sferr rrin in rend rendah ah)) mesk meskip ipun un disimp disimpan an atau bahkan bahkan mening meningkat katkan kan penyim penyimpan panan an besi besi makrof makrofag ag disums disumsum um tulan tulang. g. 8rit 8ritro rosit sit biasa biasany nyaa norm normosi ositi tik k dan dan norm normok okro romi mik k teta tetapi pi bisa bisa sedik sedikit it hipokromik dan mikrositik. Anemia penyakit kritis dapat berkembang se&ara akut (dal (dalam am bebe bebera rapa pa hari hari)) dala dalam m pera peraat atan an inten intensif sif di mana mana efek efek infek infeksi si atau atau peradangan diperburuk oleh penyakit yang terkait atau kehilangan darah iatrog iatrogeni enik k atau kerusa kerusakan kan sel merah, merah, tidak tidak &ukup &ukup berat berat untuk untuk menyeb menyebabk abkan an anemia.
B. ETIOL TIOLOG OGII
9
enyebab anemia se&ara garis besar dibagi men$adi dua kategori yaitu gangguan produksi eritrosit yaitu ke&epatan pembentukan pembentukan
eritrosit menurun atau ter$adi gangguan maturasi eritrosit dan perusakan eritrosit yang lebih &epat. edua kategori tersebut tidak berdiri
sendiri, lebih dari satu mekanisme dapat ter$adi.2 enyebab anemia ber'asiasi sesuai usia. ada anak-anak biasanya dikarenakan dikarenakan penurunan
produksi sel darah darah merah atau peningkatan peningkatan pergantian pergantian sel darah merah. merah. :efisiensi besi umumnya umumnya menyebabkan menyebabkan penurunan penurunan produksi sel darah darah
merah. enyebabnya defisiensi defisiensi besi pada anak adalah prematuritas, gi;i yang tidak men&ukupi, inflamasi dari infeksi kronis ataupun kondisi
inflamasi lainnya, gagal gin$al, penggunaan obat-obatan, peyakit 'irus, dan kelainan sumsum tulang (Tabel 2.#). Anemia pada penyakit
kronik melibatkan sistem imun yaitu sitokin dan sistem retikuloendotelial, retikuloendotelial, yang memi&u perubahan dalam homeostasis besi, penghambatan
proliferasi proliferasi sel progenitor eritroid dan produksi eritropoietin. 6erikut adalah penyakit yang paling sering berkaitan dengan anemia penyakit
kronisanemia kronisanemia of inflammation (Tabel inflammation (Tabel 2.")
Kategori
Penyakit yang be b erhubungan engan Anemia of
In!ek"i
Inflammation A:%H+, T6*, alaria, Osteomyelitis kronis, abses,
Peraangan
sepsis 7heu 7heuma mato toid id
artr artrit itis is,,
gang ganggu guan an
rheu rheuma mato tolo logi gi
lain lain,,
penyakit radang usus, %7% (%ystemi& nflamatory
Kegana"an Di"regu#a"i Di"regu#a"i "itokin
7espons %yndrome) arsinoma, multiple myeloma, limfoma Anemia karena degeneratif
4
Tabel 2.#
EPIDEMIOLOGI
Anem Anemia ia pada pada peny penyak akit it kron kronik ik meru merupa paka kan n $eni $eniss anem anemia ia hipo hipokr krom omik ik mikros mikrosite iterr yang yang paling paling sering sering nomor nomor dua setelah setelah anemia anemia defisie defisiensi nsi besi, besi, $adi $adi anemia anemia pada penyakit penyakit kronik kronik tergolon tergolong g anemia yang &ukup &ukup sering di$umpai di$umpai baik di klinik maupun maupun di lapangan. lapangan.
enyakit enyakit yang paling paling sering menyebabka menyebabkannya nnya
adalah adalah Chronic Kidney Disease Disease (*:), (*:), Human Immunodeficiency Virus irus (H+), Inflammatory Bowel Disease (6:), Disease (6:), Rheumatoid Rheumatoid Arthritis (7A), dan Congestive Heart ailure. ailure.2 Anemia Anemia merupa merupakan kan masalah masalah kesehat kesehatan an masyar masyaraka akatt di seluruh seluruh dunia= dunia= diperk diperkira irakan kan terdap terdapat at pada pada #"> anak-a anak-anak nak usia usia kurang kurang dari dari # tahun. tahun.# %ur'ei
?
!asional di ndonesia (2) mendapatkan baha 59> anak dibaah umur 5 tahun menderita anemia, pada sur'ei tahun 5 ditemukan #> anak di baah 5 tahun dan 2#-"5> dari anak sekolah menderita anemia. 5 ada anak dengan artritis reumatoid $u'enil ditemukan sebanyak #0.?> mengalami anemia, sedangkan pada penyakit lupus eritematosus sistemik sebesar "4.> dan pada anak dengan gagal gin$al kronik sebesar 29>. 2 ada anak dengan infeksi akut, diperkirakan sebanyak ?-5> menderita anemia anemia.. ada ada kanker kanker hemato hematolog logik ik ataupun ataupun tumor tumor solid solid adalah adalah "0-44> "0-44>.. ada ada autoimun adalah ?-4>. ada reaksi penolakan kronis akibat transplantasi organ sebesar ?-40>. ada *: dan inflamasi sebesar 25-"0>. # $. PATO TOFIS FISIOL IOLOGI OGI
atogenesis anemia pada penyakit kronik melibatkan sistem imun yaitu sitokin dan sistem retikuloendotelial, yang memi&u perubahan dalam homeostasis besi, penghambatan proliferasi sel progenitor eritroid dan produksi eritropoietin. ada ada anem anemia ia peny penyak akit it kron kronik ik,, peng pengam ambi bila lan n dan dan rete retens nsii besi besi dala dalam m sel sel retikuloendotelial meningkat keadaan ini menyebabkan besi yang tersedia terbatas untuk untuk diguna digunakan kan oleh oleh sel progen progenito itorr dan proses proses eritrop eritropoie oiesis. sis. akrof akrofag ag akan akan melakukan eritrofagositosis serta mengambil besi serum melalui di'alent metal transporter (:T). %itokin yaitu @- dan @-9 mengaktifkan sintesis feritin sehingga terbentuk banyak feritin yang memiliki kapasitas penyimpanan besi. Hal ini mengakibatkan besi dengan mudah akan tersimpan dalam sel dan tidak beredar bebas dalam sirkulasi. Hepsidin suatu protein fase akut yang dihasilkan oleh hepar
turu turutt berp berpera eran n yait yaitu u deng dengan an meng mengha hamb mbat at abso absorp rpsi si besi besi di duod duoden enum um serta serta menahan pelepasan besi oleh makrofag dengan &ara menghambat ferroportin. Anemia penyakit kronis dipi&u oleh kekebalan tubuh= sitokin dan sel dari sistem retikuloendotel menyebabkan perubahan homeostasis besi, proliferasi sel progenitor erythroid, produksi eritropoietin, dan masa hidup sel darah merah, yang yang semuan semuanya ya berkon berkontrib tribusi usi pada pada patoge patogenesi nesiss anemia anemia.. 8rythr 8rythropo opoiesi iesiss dapat dapat dipeng dipengaru aruhi hi oleh oleh penyak penyakit it yang yang mendas mendasari ari anemia anemia penyak penyakit it kronis kronis melalu melaluii infiltrasi infiltrasi sel tumor ke sumsum tulang tulang atau mikroorganism mikroorganisme, e, seperti yang terlihat pada human immunodefi&ien&y immunodefi&ien&y 'irus (H+), hepatitis *, dan malaria. " %elain %elain itu, itu, sel-sel sel-sel tumor tumor dapat dapat mengha menghasil silkan kan sitokin sitokin proinf proinflam lamasi asi dan radikal radikal bebas yang merusak merusak sel-sel progenitor progenitor erythroid. erythroid. 8pisode perdarahan, perdarahan, defis defisien iensi si 'itam 'itamin in (mis (misal alny nya, a, &oba &obala lami min n dan dan asam asam fola folat) t),, hipe hipers rspl plen enis isme me,, hemolisis autoimun, disfungsi gin$al, dan inter'ensi radio dan kemoterapi $uga dapat memperburuk anemia. " 6eberapa 6eberapa mekanisme mekanisme se&ara independen independen berkontrib berkontribusi usi terhadap terhadap anemia penyakit kronis (ambar 2.). Teori penyerapan besi adalah penelitian terbaik. !amun, penekanan produksi erythropoietin, penghambatan progenitor erythroid dan dan penu penuru runa nan n kela kelang ngsu sung ngan an hidu hidup p sel sel dara darah h mera merah h semu semuaa ter$ ter$ad adii dan dan kemungkin kemungkinan an berkontrib berkontribusi usi pada penurunan penurunan regulasi regulasi konsentrasi konsentrasi hemoglobi hemoglobin. n. ont ontri ribu busi si relat relatif if dari dari masin masingg-ma masi sing ng meka mekani nism smee ini ini masi masih h belu belum m pasti pasti.. Ter$adin er$adinya ya beberap beberapaa proses proses indepe independe nden, n, masing masing-mas -masing ing berkon berkontri tribus busii dalam dalam penurunan hemoglobin. hemoglobin. #
0
Terdapat erdapat tiga abnor%a#ita" uta%a pada patogenesis ter$adinya anemia pada penyakit kronis, yaitu / %enurunnya u%ur eritro"it& aanya 'enurunan 'rouk"i 'rouk"i eritro"it eritro"it akibat 'rouk"i eritro'oitin yang %enurun& an gangguan %etabo#i"%e beru'a gangguan reuti#i"a"i be"i ."
:era$at anemia sebanding dengan berat ringanya ge$ala, seperti demam , penurunan berat badan dan debilitas umum. Bntuk ter$adinya anemia memerlukan aktu -2 bulan setelah infeksi ter$adi dan menetap, setelah ter$adi keseimbangan antara produksi dan penghan&uran eritrosit dan Hb men$adi stabil. 5 6eriku 6erikutt adalah adalah patoge patogenes nesis is se&ara se&ara umum umum penyeb penyebab ab ter$adi ter$adinya nya anemia anemia penyakit kronis/2 1
emendekan ma masa hi hidup er eritrosit Anem Anemia ia yang yang ter$a ter$adi di didu diduga ga meru merupa paka kan n bagi bagian an dari dari sind sindro rom m stress stress
hematologi&, adalah keadaan dimana ter$adinya produksi sitokin yang berlebihan karena karena kerusakan kerusakan $aringan akibat akibat infeksi, infeksi, inflamasi inflamasi atau kanker kanker.. %itokin %itokin tersebut tersebut dapat menyebabkan sekuetrasi makrofag sehingga mangikat lebih banyak ;at besi, meningkatka meningkatkan n destruksi destruksi eritrosit eritrosit di limpa, menekan produksi eritropoetin eritropoetin oleh gin$al gin$al,, serta serta menyeb menyebaka akan n perang perangsan sangan gan yang yang inadek inadekuat uat pada pada eritrop eritropoesi oesiss di sums sumsum um tulan tulang. g. ada ada kead keadaa aan n lebi lebih h lan$ lan$ut ut,, maln malnut utri risi si dapa dapatt meny menyeb ebab abka kan n penurunan transformasi T# man$adi T", menyebabkan hipotirod fungsional dimana ter$adi penurunan kebutuhan Hb yang mengangkut O2 sehingga sintesis eritropetin-pun akhirnya berkurang. 1
2
enghan&uran eritrosit
6eberapa 6eberapa penilitian penilitian membuktik membuktikan an baha masa hidup hidup eritrosit eritrosit memendek memendek pada sekitar 20-"0 > pasien. :efek ini ter$adi pada ekstrakorpuskuler, karena bila eritro eritrosit sit pasien pasien ditran ditransfu sfusik sikan an ke resipie resipien n normal normal,, maka maka dapat dapat hidup hidup normal normal.. Akti'a Akti'asi si makrof makrofag ag oleh oleh sitokin sitokin menyeb menyebabk abkan an pening peningkat katan an daya daya fagosi fagositos tosis is makrofag tersebut dan sebagai bagian dari filter limpa, men$adi kurang toleran terhadap perubahankerusakan minor dari eritrosit. 2 1
roduksi eritrosit a) anggu angguan an metabo metabolism lismee ;at ;at besi. besi.
adar besi yang rendah meskipun &adangan besi &ukup menun$ukkan adanya gangguan metabolisme ;at besi pada penyakit kronik. Hal ini memberikan konsep baha anemia dapat disebabkan oleh penurunan kemampuan
dapa dapatt
meny menyeb ebab abka kan n
peru peruba baha hann-pe peru ruba baha han n
diat diatas. as.
ang anggu guan an
pelepasan besi ke plasma menyebabkan berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoiesis yang berakibat pada gangguan pembentukan hemoglobin sehingga ter$adi anemia hipokromik mikrositer.2 () Ane%ia Ane%ia 'aa 'aa 'enyakit 'enyakit gin*a# gin*a# kronik kronik
2
6ebe 6eberap rapaa peny penyak akit it gin$ gin$al al serin sering g diser diserta taii deng dengan an gaga gagaln lnya ya respo respons ns eritropoieti eritropoietin n normal. normal. asien yang disertai disertai dengan dengan uremia sering dihubung dihubungkan kan deng dengan an ter$ ter$ad adin inya ya anem anemia ia kron kronik ik dan dan pada pada kead keadaa aan n terse tersebu butt bisa bisa ter$a ter$adi di pansitopenia disebabkan depresi atau penekanan semua elemen sumsum tulang.5 Tingkat keparahan anemia dihubungkan dengan keparahan dari kegagalan gin$al gin$al sendir sendiri. i. agal agal gin$a gin$a akut akut dengan dengan nekros nekrosis is tubule tubulerr akut akut dihubu dihubungk ngkan an dengann dengann &epatnya perkembangan perkembangan anemia sedang sampai berat, dengan dengan kadar Hb 4->. agal gin$al yang progresif dengan nilai 6B! lebih dari 50 mgdl dan kreatinin serum lebih dari 2 mgdl dihubungkan dengan lebih beratnya tingkat anemia (34 g>). ada pasien-pasien dengan penyakit gin$al terminal, tampak adanya adanya pengur pengurang angan an se&ara se&ara bermak bermakna na usia usia hidup hidup eritro eritrosit sit yang yang tidak tidak dapat dapat dikompensasi oleh kenaikan produksi eritropoietin. 5 emeriksaan besi sangat penting baik untuk dagnosis maupun untuk terapi pasien anemia karena kare na penyakit gin$al. ada aal per$alanan penyakit gin$al, kadar besi serum, T6*, dan feritin umumnya normal. asien dapat mengalami defisiensi defisiensi besi kapan sa$a oleh karena kehilangan kehilangan darah, darah, khususnya khususnya mereka yang men$ala men$alani ni hemodi hemodialis alisaa &ukup &ukup lama. lama. Apabil Apabilaa pasien pasien sudah sudah menerim menerimaa transfus transfusii berulang, maka mereka $uga mempunyai risiko untuk mengalami penumpukan besi di serumnya, sehingga monitor kadar besi atau feritin fe ritin perlu dilakukan se&ara rutin. 5 6ebe 6eberap rapaa karak karakte teris risti tik k anem anemia ia yang yang ter$a ter$adi di adal adalah ah// ) !orm !ormos osit itik ik normokromik, 2) *+ normal, ") kadar Hb bisa rendah sampai #-5 gdl, #) $umlah retikulosit rendah, 5) leukositosis, 9) $umlah trombosit yang normal, 4)
"
hiperselular sumsum tulang dari seri mieloid, dan ?) tidak adanya polikromasi yang terlihat pada sediaan apus darah tepi. 5 6erikut adalah mekanisme yang berperan dalam patogenesis anemia/ 5 . agalnya sumsum tulang untuk merespons se&ara adekuat ter$adinya hemolisis ringan. 2. anggu angguan an sekresi sekresi gin$al gin$al atau akti'a akti'asi si eritro eritropoi poietin etin,, yang yang mengak mengakiba ibatka tkan n hipoproliperatif sumsum tulang. ". e$adian mikroangiopati anemia hemolitik sekunder yang berhubungan dengan perubahan 'askular. 'askular. #. ekurangan besi yang disebabkan kehilangan darah karena status perdarahan pada uremia dan gangguan absorbsi besi. 5. erubah erubahan an ke arah megalo megalobla blastik stik diseba disebabka bkan n kekura kekuranga ngan n asam folat folat yang yang dihasilkan karena dialisis. 9. enaikan 'olume plasma karena hemodilusi pada glomerulonefritis akut. Terapi erapi untuk untuk kasus kasus ini adalah adalah sebagai sebagai beriku berikut/ t/ ) Transfu ransfusi si darah darah apabil apabilaa anem anemia ia sampa sampaii meni menimb mbul ulka kan n ge$a ge$ala la klin klinis is yang yang berat berat atau atau bila bila kada kadarr Hb mendekati 5 gd@, 2) preparat besi apabila didapatkan ge$alan anemia defisiensi besi yang $elas, ") pemberian asam folat mghari, #) pemberian terapi androgen akan menaikkan sel eritrosit dan mengurangi kebutuhan transfusi pada pasien dengan hemodialisis rumatan, 5) pemberian eritropoetin buatan. 5 +) Ane%ia Ane%ia 'aa 'aa 'eny 'enyaki akitt hat hatii
6eberapa mekanisme yang berperan dalam patogenesis ter$adinya anemia pada penyakit hati/ 5
#
. @ebi @ebih h pend pendek ekny nyaa survival sel eritros eritrosit it dan ter$ad ter$adiny inyaa fragme fragmenta ntasi si eritros eritrosit it (anemia s!ur (anemia s!ur cell ) pada sirosis. 2. Hipersplenisme dengan sekuestrasi lien sekunder dari hipertensi portal. ". Anemia defisiensi besi akibat dari kehilangan darah yang disebabkan karena 'arises esofagus pada keadaan hipertensi portal. #. Anemia Anemia hemolit hemolitik ik kronik kronik karena karena akumul akumulasi asi co!!er dalam sel eritrosit pada penyakit Cilson. Cilson. 5. Anemia aplastik karena hepatitis 'irus akut 9. Anem Anemia ia mega megalo lobl blast astik ik kare karena na defi defisie siens nsii asam asam folat folat pada pada peny penyak akit it hati hati nutrisional. arakte arakterist ristik ik anemia anemia yang yang ter$adi ter$adi adalah adalah adanya adanya gambar gambaran an makrosi makrositos tosis is ring ringan an.. Hasil Hasil peme pemeri riks ksaan aan sums sumsum um tulan tulang g lebi lebih h meng mengar arah ah pada pada gamb gambar aran an makron makronorm ormobl oblasti astik k dari dari pada pada megalo megalobla blasti stik k (ke&ua (ke&uali li $ika $ika ada hubung hubungann annya ya dengan defisiensi asam folat) karena kompensasi eritropoesis yang meningkat, serta di$umpai adanya sel target. 5 Terapi yang disarankan pada anemia akibat penyakit hati adalah pemberian tran transfu sfusi si trom trombo bosit sit dan dan darah darah apab apabil ilaa ter$ ter$ad adii perd perdar arah ahan an gastr gastroi oint ntest estin inal. al. emasangan shunt emasangan shunt porto&a'al atau ienorenal dapat mengurangi kehilangan darah dari 'arises esofagus. esofagus. %edangkan splenektomi splenektomi sangat membantu membantu pada kondisi kondisi hipersplenisme. 5
,) Ane%ia Ane%ia kar karena ena in!i#tra" in!i#tra"ii "u%"u% "u%"u% tu#ang tu#ang
%umsum tulang bisa diinfiltrasi oleh penyakit non-neoplastik (storage-diease) atau atau neop neoplas lasti tik. k. ada ada storag storagee disea disease, se, diag diagno nosis sis sang sangat at muda mudah h dite ditega gakk kkan an 5
berdasarkan gambaran klinis tertentu, dan hasil pemeriksaan aspirasi umsum tulang. tulang. %edangkan %edangkan penyakit neoplasma neoplasma dapat menyebabkan menyebabkan pendesakan pendesakan dalam sumsum tulang atau in'asi ke bagianorgan lain. 5 enyakit non neoplasma yang dapat menginfiltrasi sumsum tulang antara lain/ storage disesase, gau&herDs disease, niemann-pi&k disease, &ystine storage disease, dan marble bone disease (osteoporosis). %edangkan yang termasuk neoplasma diba dibagi gi men$ men$ad adi/ i/ prim primer er (leu (leuke kemi mia, a, histi histios osit itos osis is sel lange langerh rhan anss (letter-siwe disease), disease), dan dan seku sekund nder er (neu (neuro rob blast lastom oma, a, lim limfoma foma non-Hodg"in#s, non-Hodg"in#s, limf limfom omaa Hodg"in$s, Hodg"in$s, tumor %ilm#s ($arang), %ilm#s ($arang), retinoblastoma dan rhabdomiosarkoma. 5 -) Ane%ia Ane%ia akibat akibat in!#a% in!#a%a"i a"i
Anemia Anemia akibat akibat inflam inflamasi asi ditandai ditandai dengan dengan
produk produksi si eritro eritrosit sit yang tidak
memadai dengan kondisi kadar besi serum yang rendah dan kapasitas pengikatan besi yang rendah (yaitu, transferin yang rendah) meskipun penyimpanan besi makrofag di sumsum tulang yang tetap atau bahkan meningkatkan. orfologi eritrosit biasanya normositik dan normokromik namun bisa sedikit hipokromik dan mikrositik. :alam keadaan stabil, produksi eritrosit &ukup tinggi sehingga anemia yang dihasilkan masih dera$at ringan hingga sedang. Anemia Anemia akibat inflamasi inflamasi adalah akibat dari rentang rentang usia eritrosit yang sedikit memendek dan sekuestrasi besi yang menyebabkan hipoferremia dan eritropoiesis dengan kadar besi terbatas. ada beberapa situasi, diperparah oleh menipisnya &adangan besi. %tudi terbaru menun$ukkan sekuestrasi besi dan hipoferremia yang diha dihasil silka kan n adal adalah ah akib akibat at peng pengik ikata atan n hep& hep&id idin in yang yang diin diindu duks ksii oleh oleh sito sitoki kin, n, teruta terutama ma @-9, @-9, dengan dengan ekspor eksportir tir tungga tunggall besi yaitu yaitu ferrop ferroport ortin, in, menyeb menyebabk abkan an
9
hilangnya ferroportin dari sel membran dan penghentian efluE besi dari makrofag, hepa hepato tosi sit, t, dan dan duod duoden enum um.. %ela %elama ma pera perada dang ngan an,, peny penyer erap apan an ;at ;at besi besi $uga $uga terham terhambat, bat, mungki mungkin n diseba disebabka bkan n mekani mekanisme sme yang yang $uga $uga medias mediasii oleh oleh @-9 @-9 dan ikatan hep&idin-ferroportin. nflamasi $uga menginduksi keadaan resistensi relatif terhadap eritropoietin.
ambar 2. 8fek inflamasi terhadap sistem eritropoietik. ada penyakit inflamasi, sitokin dilep dilepask askan an oleh oleh leuko leukosit sit akti aktiff dan dan sel-s sel-sel el lain lain meng menger erah ahka kan n bebe bebera rapa pa efek efek yang yang berkontribusi pada penurunan kadar hemoglobin/ (A) nduksi sintesis hep&idin di hati (terut (terutama ama oleh oleh interl interleuk eukinin-9 9 F@-9 F@-9G, G, bersam bersamaa dengan dengan endoto endotoksi ksin). n). Hep&id Hep&idin in pada pada gilirannya berikatan dengan ferroportin, pori yang memungkinkan penurunan besi dari
4
reti&uloendothelial ma&rophages dan dari sel-sel intestinalepithelial. engikatan hep&idin mengarah mengarah ke internalisasi internalisasi dan degradasi degradasi ferroportin= ferroportin= sekuestrasi sekuestrasi besi yang sesuai dalam makrofag membatasi ketersediaan ;at besi untuk prekursor erythroid. (6) enghambatan pelepasan erythropoietin dari gin$al (terutama oleh interleukin F@-G dan tumor ne&rosis fa&tor I FT!
) Anemia pada infeksi
atofi atofisiol siologi ogi ter$adi ter$adinya nya anemia anemia pada pada infeksi infeksi akut akut maupun maupun kronis kronis se&ara se&ara garis garis besar adalah serupa dengan in'asi tumor, yaitu terutama akibat in'asi sumsum tulang oleh agen infektif, perubahan metabolisme besi dan pengalihan besi tubuh, hemofagositosis, pengurangan eritropoiesis, dan berkurangnya respons terhadap rangsangan erythropoietin. ada kasus agen infektif seperti &lasmodium seperti &lasmodium dan dan H+, produk-produk dari mikroorganisme tersebut langsung menekan eritropoiesis. Organ Organism ismee ini (seperti (seperti sel-sel sel-sel ganas) ganas) $uga $uga se&ara se&ara kompe kompetit titif if menghi menghilan langka gkan n prekursor eritroid dari yang &adangan besi tersedia. %el-sel mikroba yang menyer menyerang ang ini membu membutuh tuhkan kan ;at besi besi sebaga sebagaii suatu suatu kompon komponen en pentin penting g dari dari beberapa en;im yang mengandung besi yang diperlukan untuk sintesis dan proliferasi protein.#
D. GE GE/A /ALA LA KL KLIN INIS IS
?
Anak anemia berkaitan berkaitan dengan dengan gangguan gangguan psikomotor psikomotor,, kognitif, kognitif, prestasi sekolah buruk, dan dapat ter$adi te r$adi hambatan pertumbuhan dan perkembangan. Anak usia usia kura kurang ng dari dari 2 bula bulan n deng dengan an anem anemia ia terut terutama ama defi defisie siens nsii besi besi kada kadar r hemoglobinnya bisa normal, dengan nilai prediktif positif 0-#0>. 0-#0>. Oleh karena itu diperlu diperlukan kan anamne anamnesis sis dan pemeri pemeriksaa ksaan n fisik fisik teliti teliti untuk untuk mendet mendeteks eksii dan menentukan menentukan penyebabny penyebabnyaa sehingga sehingga pemeriksaan pemeriksaan laboratoriu laboratorium m dapat seminimal seminimal mung mungki kin. n. Tubuh ubuh bayi bayi baru baru lahir lahir meng mengam ambi bill dan dan meny menyim impa pan n kemb kembal alii besi besi menyebabkan hematokrit menurun selama beberapa bulan pertama kehidupan. 2 Oleh karena itu, pada bayi &ukup bulan kekurangan ;at besi dari asupan gi;i $arang menyebabkan anemia sampai setelah enam bulan. ada bayi prematur, keku kekuran ranga gan n ;at ;at besi besi dapa dapatt ter$a ter$adi di setel setelah ah bera beratt dua dua kali kali lipa lipatt berat berat lahi lahirr. emeriksaan fi sik penting dilakukan, temuan yang menun$ukan anemia kronis termasuk termasuk pu&at (biasanya (biasanya tidak terlihat sampai tingkat hemoglobin hemoglobin kurang kurang dari 4 gd@), glositis, hepatosplenomegali, murmur, dan gagal $antung kongestif. ada anemia akut dapat ditemukan $aundi&e, takipnea, takikardi, dan hematuria. 2
E. DIAG DIAGNO NOSI SIS S Ana%ne"i"
arena anemia yang ter$adi umumnya dengan dera$at yang ringan dan sedang, ge$alanya seringkali tertutup oleh ge$ala dari penyakit dasarnya dan kadar Hb sekitar 4- grd@ $uga umumnya asimtomatik. eskipun demikian, apabila demam demam atau atau pengur pengurang angan an kapasit kapasitas as transp transport ort O2 $aringa $aringan n akan akan memper memper$ela $elass ge$ala anemianya atau memperberat keluhan sebelumnya. # Anak anemia berkaitan
dengan gangguan psikomotor, kognitif, prestasi sekolah buruk, dan dapat ter$adi hambatan pertumbuhan dan perkembangan. 2 7iayat 7iayat penyakit penyakit dahulu dan sekarang sekarang $uga penting untuk digali. %eperti %eperti yang tertera pada tabel 2.", yaitu A:%H+, T6*, alaria, Osteomyelitis kronis, abses, sepsis 7heumatoid artritis, gangguan rheumatologi lain, penyakit radang usus, usus, %7% %7% (%ystem (%ystemi& i& nflam nflamato atory ry 7espon 7esponss %yndro %yndrome), me), arsin arsinoma oma,, multip multiple le myeloma, limfoma. Pe%erik"aan Fi"ik
ada pemeriksaan fisik umumnya hanya di$umpai kon$ungti'a yang pu&at tanpa kelainan yang khas dari anemia $enis ini dan diagnosis biasanya tergantung dari hasil pemeriksaan laboratorium. emeriksaan fi sik penting dilakukan (Tabel 2.5), temuan temuan yang menun$uk menun$ukan an anemia kronis kronis termasuk termasuk pu&at (biasanya (biasanya tidak terlihat
sam sampai
tingkat
hemoglobin
kurang
dari
4
gd@),
glosit sitis,
hepatosplen hepatosplenomegal omegali, i, murmur, murmur, dan gagal $antung $antung kongestif. kongestif. ada anemia akut dapat ditemukan $aundi&e, takipnea, takikardi,dan hematuria. 2,#
20
Tabel 2.5 emeriksaan fisik pada anemia se&ara umum2
Pe%erik"aan Penun*ang
rofil rofil darah darah tepi tepi pada pada anemia anemia penyak penyakit it kronik kronik adalah adalah anemia anemia ringan ringan sampai sedang (kadar Hb ?- gdl). ambaran eritrosit umumnya normositik Lnormokrom namun pada keadaan yang berat men$adi mikrositik hipokrom. ada anemia penyakit kronik, retikulosit rendah yang menun$ukkan kegagalan produksi retikulosit untuk mengkompensasi $umlah eritrosit yang menurun. Mumlah leukosit dan trombosit mengikuti per$alanan penyakit yang mendasarinya. Anemia pada penyakit kronik sulit dibedakan dengan anemia defisiensi besi. emeriksaan labo labora rato tori rium um deng dengan an meme memeri riks ksaa prof profil il besi besi dala dalam m tubu tubuh h dapa dapatt memb memban antu tu membedakan keduanya (Tabel 2.9) 2,5
2
Tabel 2.9 rofil besi pada Anemia enyakit ronik (A) dan Anemia :efisiensi 6esi (A:6)2
rofil rofil besi pada Anemia enyakit enyakit ronik ronik menun$ukk menun$ukkan an kadar besi serum dan saturasi transferin menurun serta kadar feritin meningkat. alsium dangan besi yang &ukup tetap tersimpan dalam makrofag sehingga tidak dapat digunakan untuk sintesis sel darah merah. Hal yang paling membedakan Anemia enyakit ronik dari Anemia :efisiensi 6esi adalah ferritin yang meningkat. 6ila terdapat kadar ferritin yang rendah pada Anemia Anemia enyakit ronis, maka Anemia :efisiensi 6esi telah ter$adi. adar besi serum mungkin rendah pada kedua $enis anemia tersebut, namun T6* akan meningkat pada Anemia :efisiensi 6esi dan menurun pada Anemia Anemia enyakit ronis. %aat kedua $enis anemia ter$adi bersamaan, s aturasi transferin mungkin akan turun. 7eseptor transferin adalah parameter terbaru untuk membedakan Anemia enyakit ronis dari Anemia :efisiensi 6esi. emeriksaan reseptor transferin yang dilakukan adalah pemeriksaan kadar soluble transferin re&eptor (sT7) yang diproduksi dari pengelupasan membran reseptor transferin saat maturasi eritrosit, kadar sT7 normal atau menurun pada Anemia enyakit ronis dan meningkat pada Anemia :efisiensi 6esi. 2,5
22
emeriksaan sumsum tulang biasanya normal, kadang-kadang ditemukan hipo hipopl plasi asiaa
eritr eritrop opoe oeis isis is dan dan
defek defek dala dalam m
hemo hemogl glob obin inisa isasi. si. Nang ang
sanga sangatt
karakteristik adalah berkurangnya sideroblas dalam sumsum tulang, sedangkan deposit besi dalam sistem retikuloendotelial (78%) normal atau bertambah. 9
F. TATA LAKSAN LAKSANA A
Tata laksana anemia penyakit kronik yang paling baik adalah mengobati penyakit yang mendasarinya, hal ini sesuai dengan patogenesis Anemia enyakit ronis. ronis. enggunaan enggunaan eritropoietin eritropoietin rekombinan rekombinan telah di&oba di&oba untuk menstimulasi menstimulasi produksi eritrosit terutama pada pasien dalam pengobatan kemoterapi, pasien dengan gagal gin$al kronik dan pasien imunokompromais. Terapi Terapi ini telah berhasil mengurangi kebutuhan transfusi namun efek sampingnya perlu diperhatikan yaitu dapat men&etuskan terbentuknya sitokin yang akan memperparah penyakit. 5,2 emb ember eria ian n
trans transfu fusi si dara darah h
haru haruss
dipe dipert rtim imba bang ngka kan n
deng dengan an &erma &ermatt
mengingat transfusi memiliki efek samping yang tidak menguntungkan. Transfusi diindikasikan untuk anemia yang berat dan telah membahayakan pasien $uga bila ter$ad ter$adii kompli komplikas kasii pada pada pasien pasien seperti seperti perdar perdaraha ahan. n. ember emberian ian suplem suplemen en besi besi se&ara oral tidak akan memberikan perbaikan pada Anemia enyakit ronis. ",2 Tidak ada pengobatan khusus untuk anemia $enis ini, sehingga pengobatan ditu$ukan ditu$ukan kepada kepada penyakit kronik kronik penyebabnya. penyebabnya. engkonsum engkonsumsi si tambahan ;at besi tidak banyak membantu. Mika anemia men$adi berat, mungkin diperlukan transfusi atau 8rythropoietin.4
.
Transfusi
2"
erupakan pilhan pada kasus-kasus yang disertai ganguan hemodinamik. Tranfusi diberikan $ika kadar Hb 3 ? mgdl.
4
pemberian pembe rian 7* dilaku dilakukan kan se&ara
perlahan dalam $umlah yang &ukup, transfusi yang &epat dapat membahayakan karena akan menyebabkan hiper'olemia dan dilatasi $antung. %e&ara umum, untuk penderita anemia berat dengan kadar Hb 3 # gdl hanya diberi 7* dengan dosis 2-" 2" ml mlk kg6 g66 6 pe pers rsatu atu ka kali li pe pemb mberi erian an di diser serta taii pe pemb mber erian ian di diur uret etik ik sep seper erti ti furosemid.5 2.
8ritropoietin
:ata menun$ukkan baha pemberian eritropoeitin bermanfaat dan sudah disepakati untuk diberikan pada pasien anemi akibat kanker,gagal kanker,gagal gin$al, myeloma multiple, arthritis rheumathoid dan pasien H+. H+. %elain dapat menghindari transfusi beserta
efek
sampingnya,
pemberian
eritropoietin
mempunyai
beberapa
keuntungan, yakni mempunyai efek anti inflamasi dengan &ara menekan produksi T!<-I dan
Human
'rythro!oietin 'rythro!o ietin
(rHu'&)*
dibe di berik rikan an
ebag eb agai ai
pengobatan untuk anemia pada anak yang terkait dengan kemoterapi dan kega ke gana nasan san de deng ngan an do dosi siss 5 50 0 B Bk kg gha hari ri " ka kali li sem semin ingg ggu u se sela lama ma 2 bu bula lan n dinyatakan efektif dan aman.
engobatan dengan rHu8O $uga efektif untuk anak dengan *: yang men$alani men$a lani hemod hemodialisi ialisi ataupun perito peritoneal neal dialis dialisis. is. :iber :iberikan ikan se&ara intra'ena sebanyak " kali dalam seminggu, atau subkutan sebanyak -" kali seminggu, ataupun se&ara intraperitoneal. :osis inisialnya adalah 45-225 Bkgminggu atau mungkin mung kin kurang kurang dari itu $ika diberikan se&ara intraperito intraperitoneal. neal. ada anak yang
2#
anemia ane mia ter terkai kaitt den dengan gan rhe rheuma umatoi toid d artr artriti itiss $u' $u'eni enille lle dap dapat at dib diberi erikan kan rHu rHu8O 8O sebesar "00 Bkgminggu. 20 ".
reparat 6esi
emberian preparat besi pada anemia penyakit kronik masih terus dalam perdebatan. %ebagian pakar masih memberikan preparat besi dengan alasan besi dapat men&egah pembentukan T!<-I. Alasan lain, pada penyakit inflamasi usus dan gagal gin$al, preparat besi terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin. Terlepas dari adanya pro dan kontra, sampai saat ini pemberian preparat besi masih masih belum belum direko direkomen mendas dasika ikan n untuk untuk diberik diberikan an pada pada anemia anemia pada pada penyak penyakit it kronis. 4 erlu erlu diinga diingatt baha baha meskip meskipun un tingka tingkatt rendah rendah serum besi, besi, +body +body iron iron stores, tidak stores, tidak berkurang. :engan demikian, terapi besi tidak memiliki manfaat. ada kenyataannya, studi menun$ukkan baha terapi besi dapat membahayakan pada peradangan kronis dengan berkontribusi terhadap disfungsi endotel dan ke$adian 'askular. %atu-satunya situasi di mana terapi besi harus digunakan untuk A*: adalah ketika kekurangan ;at besi yang besar atau pasien yang menerima obat erythropoetin tetapi tidak mengalami perbaikan. 4 aram ferous diaborpsi sekitar " kali lebih baik dibanding garam feri. reparat yang tersedia berupa ferous glukonat, fumarat dan suksinat. Nang ering dipakai adalah ferous sulfat karena harganya yang lebih murah.
25
Bntuk mendapatkan respons pengobatan dosis besi yang dipakai #-9 mg besi elementalkgbbhari. :osis obat dihitung berdasarkan kandungan besi elemental yang ada dalam garam ferous. aram ferous sulfat mengandung besi elemental sebanyak 20>. :osis obat yang terlalu besar akan menimbulkan efek samping pada saluran pen&ernaan dan tidak memberikan efek penyembuhan yang lebih &epat. Absorpsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung kosong, diantara dua aktu makan, akan tetapi dapat menimbulkan efek samping pada saluran pen&ernaan. Bntuk mengatasi hal tersebut pemberian besi dapat dilakukan pada saat makan atau segera setelah makan mekipun akan mengurangi aborpsi obat sekitar #0-50>. reparrat ini haru diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi. 5 G. KOMPLIK KOMPLIKASI ASI DAN P0OGNOSI P0OGNOSIS S
Anemia yang tidak diobati pada anak-anak dapat memiliki efek serius pada pertumbuhan anak. 6esi adalah nutrien yang penting tidak hanya untuk pertumbuhan normal, kesehatan dan kelangsungan hidup anak, tetapi $uga untuk perkembangan mental, motorik dan fungsi kognitif. Otak membutuhkan ;at besi yang banyak karena metabolisme oksidasinya yang tinggi dibandingkan dengan organ lain. urangnya kadar besi pada masa pas&a natal mengakibatkan gangguan mental dan motorik yang akan menetap sampai deasa. Madi, besi harus ditransfer ke sel-sel otak dengan pengaturan yang baik.
5
Anemia dapat mempengaruhi perkembangan mental dan fungsi. ni sering mengarah pada masalah perhatian, keterlambatan dalam kemampuan memba&a,
29
kine kiner$ r$aa seko sekola lah h yang yang buru buruk k dan dan dala dalam m kasu kasuss yang yang sang sangat at $ara $arang ng dapa dapatt menyebabkan stroke. ? %elain itu, $ika indi'idu dengan anemia akut tidak segera diobati dan tepat, hipoksemia hipoksemia dan
hipo'olemia hipo'olemia yang dihasilk dihasilkan an dapat menyebabka menyebabkan n kerusakan kerusakan
otak, otak, kegagala kegagalan n
multio multiorg rgan, an, dan kematia kematian. n. Anemia Anemia $angka $angka pan$an pan$ang g dapat dapat
menyebabkan kegagalan untuk tumbuh dan berkembang. omplikasi omplikasi lain dapat melipu meliputi ti gagal gagal $antun $antung g konges kongestif, tif, hipoks hipoksia, ia, hipo'o hipo'olem lemia, ia, syok, syok, ke$ang ke$ang,, dan ke$adian iskemik otak akut.? rognosis tergantung pada keparahan dan se$ak kapan anemia berkembang dan penyebab yang mendasari anemia. Angka mortalitas dan morbiditas ber'ariasi sesuai dengan proses patologis yang mendasari yang menyebabkan anemia. Bntuk dapat dapat memper memperole oleh h progno prognosis sis yang yang baik baik adalah adalah dengan dengan &ara menyin menyingki gkirka rkan n terlebih dahulu penyakit yang mendasari ter$adinya anemia, $ika tidak ditangani dengan baik maka anemia $enis ini dapat mengarah ke kematian dengan &epat, tergantung dari $enis penyakit yang mendasarinya. etika penurunan ta$am kadar hemogl hemoglobi obin n atau hemato hematokrit krit ter$ad ter$adii (misaln (misalnya, ya, karena karena perdar perdaraha ahan n masif masif atau atau hemolisis akut), presentasi klinis biasanya dapat berakibat fatal $ika orang tersebut tidak segera diobati. %elain tanda dan ge$ala anemia, pasien dapat menun$ukkan ge$ala gagal $antung kongestif (*H<) atau hipo'olemia. 5
24
