ANEMIA PENYAKIT KRONIS Thomas Ganz Kebanyakan pasien yang menderita infeksi kronis, peradangan kronis, atau beberapa keganasan mengembangkan anemia ringan sampai sedang. Anemia ini, ditunjuk anemia penyakit kronis atau anemia peradangan, ditandai dengan tingkat zat besi serum rendah, rendah ke tingkat transferrin normal, dan normal untuk tingkat feritin tinggi. anemia ini disebabkan oleh efek inhibisi sitokin inflamasi pada produksi eritrosit. Di antara sitokin, interleukin-6 memiliki peran sentral. Interleukin-6 meningkatkan produksi hormon hepcidin besi regulasi oleh hepatosit. Hepcidin blok pelepasan besi dari makrofag dan hepatosit, menyebabkan hypoferremia karakteristik yang terkait dengan anemia ini dan membatasi ketersediaan besi ke eritrosit berkembang. Efektif pengobatan atau penyakit yang mendasari eritropoiesis mengembalikan normal. Ketika penyakit yang mendasari tidak dapat diringankan, tetapi pengobatan anemia diperlukan, uji coba terapi telah mengungkapkan bahwa anemia sering menanggapi dosis farmakologis dari erythropoietin. DEFINISI DAN SEJARAH Anemia hal penyakit kronis atau anemia gangguan kronis lihat ringan sampai sedang anemi berat (hemoglobin [Hg] 7-12 g / dl) yang berhubungan dengan infeksi kronis dan gangguan inflamasi dan beberapa keganasan. Nama baru, anemia dari peradangan (AI), tidak hanya lebih mencerminkan patofisiologi dari gangguan tetapi juga termasuk anemia penyakit kritis. menyajikan suatu kondisi yang mirip dengan anemia penyakit kronis tetapi berkembang dalam beberapa hari dari onset penyakit. Sebuah anemia mirip dengan AI yang terlihat pada beberapa pasien lansia tidak adanya penyakit kronis diidentifikasi.) AI ditandai dengan produksi eritrosit memadai dalam pengaturan besi serum rendah dan kapasitas pengikatan zat besi-transferin rendah, walaupun diawetkan atau bahkan meningkatkan zat besi makrofag sumsum. Eritrosit biasanya normositik dan normokromik tetapi dapat sedikit hipokrom dan
mikrositik. Anemia penyakit kritis dapat mengembangkan akut (dalam hari) dalam pengaturan perawatan intensif di mana efek dari infeksi atau peradangan diperparah oleh hilangnya darah terkait penyakit atau iatrogenik atau perusakan sel darah merah, yang dengan sendirinya tidak cukup parah untuk menyebabkan anemia. Anemia didiagnosis penuaan pada lanjut usia ketika anemia normokromik normositik dengan besi rendah dan besi diawetkan berkembang tanpa penyakit yang mendasari diidentifikasi. pasien Lansia dalam subset ditetapkan biasanya memiliki tingkat sedimentasi tinggi dan / atau protein C-reaktif ditinggikan (CRP), sebuah interleukin plasma tinggi-6 (IL-6) konsentrasi, dan kelemahan. Dokter telah mengetahui tentang penampilan pucat pasien dengan infeksi kronis selama ratusan tahun. Di Eropa abad ke-19, TB adalah pembunuh utama, dan pucat berhubungan dengan penyakit ini adalah romantis dalam literatur seni waktu. Pengukuran pertama dari massa sel merah mengungkapkan hubungan antara inflamasi dan anemia. Membahas "Perubahan dalam kondisi Darah di Peradangan" dalam Pasal 372 dari edisi 1859 dari "Prinsip Fisiologi manusia, William B. Carpenter menggambarkan hubungan antara inflamasi dan anemia (kurung penulis):" Dengan peningkatan proporsi fibrin dan sel darah berwarna (leukosit), secara terpisah atau dalam kombinasi ada penurunan proporsi sel darah merah, albumen dan garam dari darah, "Pada tahun 1961, 100 ratus tahun kemudian, Maxwell Wintrobe, dalam edisi kelima Clinical of Hematology, menggunakan istilah "anemia kronis sederhana" untuk anemia normositik terkait dengan mayoritas infeksi dan penyakit sistemik kronis. Dia menggambarkan anemia yang berhubungan dengan peradangan sebagai subtipe umum. Wintrobe mengusulkan "perubahan besar dalam metabolisme besi dan porfirin" sebagai kemungkinan penyebab dan disebut eksperimen yang menunjukkan penurunan eritrosit kelangsungan hidup hanya 27 persen, yang "dengan mudah bisa dipenuhi oleh eritropoiesis meningkat jika kapasitas fungsional manllow tidak dirugikan "Meskipun kemajuan dalam pemahaman kita tentang patofisiologi dari bentuk yang sangat umum dari anemia pengetahuan kita tidak lengkap.
EPIDEMIOLOGI Tingginya prevalensi penyakit menular di seluruh dunia dan prevalensi tinggi. gangguan inflamasi dan ganas di negara-negara industri menunjukkan bahwa AI adalah bentuk paling umum kedua atau ketiga anemia setelah anemia defisiensi besi (ADB) dan thalassemia. Meskipun prevalensi defisiensi zat besi di negara-negara industri yang cepat menurun, AI diperkirakan akan meningkat, sebagai proporsi dari orang tua dalam meningkatkan populasi. Tabel 43-1 daftar, paling umum penyakit yang berhubungan dengan AI. ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS Dalam pengaturan kronis, AI terutama hasil dari ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan produksi eritrosit untuk mengkompensasi relatif decrements kecil dalam hidup eritrosit (ditinjau dalam referensi 1). Dalam keadaan stabil, produksi eritrosit cukup tinggi sehingga dihasilkan anemia ringan sampai sedang. Anemia yang berhubungan dengan penyakit kritis akut memiliki patogenesis yang sama sebagai bentuk lain dari AI tetapi berkembang lebih cepat, mungkin karena kerusakan eritrosit lebih luas dan intensif proses mengeluarkan darah diagnostik umum dalam pengaturan ini. Pertanyaan-pertanyaan kunci tentang patogenesis AI. masih hanya sebagian menjawab, adalah sebagai berikut: (1) Apa yang menyebabkan
ketidakmampuan
dari
sumsum
AI
untuk
meningkatkan
erythropoiesis, dan (2) Bagaimana ini defisit terhubung ke karakteristik hypoferremia dan penyerapan zat besi dalam makrofag dan hepatosit SEL DARAH MERAH PEMUSNAHAN Manusia studi menunjukkan bahwa transfusi eritrosit AI memiliki jangka hidup yang normal pada penerima normal, tetapi ditransfusikan eritrosit normal memiliki jangka hidup yang menurun pada penerima AI. Temuan ini menunjukkan bahwa peningkatan hasil kerusakan eritrosit dari aktivasi membawa faktor seperti makrofag yang prematur menghapus eritrosit penuaan dari aliran darah. Penjelasan ini konsisten dengan dominasi eritrosit muda di AI. Apakah
faktor ekstrinsik, seperti racun bakteri dan obat-obatan, atau antibodi yang diturunkan dari pembawaan atau pelengkap berkontribusi pada proses ini tidak diketahui. ERYTHROPOIETIN SEKRESI TIDAK MEMADAI DAN KETAHANAN ATAS ERITROPOIETIN Respon normal terhadap perusakan peningkatan eritrosit anemia transient diikuti dengan peningkatan Dalam erythropoietin (EPO) produksi dan meningkatkan kompensasi berikutnya dalam erythropoiesis. Salah satu penjelasan yang diajukan untuk respon sumsum memadai dalam AI kurang EPO produksi dari yang diperkirakan pada anemia jenis lain. Studi pasien dengan rheumatoid arthritis dan AI menunjukkan bahwa tingkat EPO meningkat tetapi kurang daripada di IDA. Temuan itu serupa pada pasien dengan anemi terkait dengan tumor padat atau keganasan hematologi. Namun, perbandingan ini tidak mengambil maupun menghitung efek potensial defisiensi besi di hipoksia penginderaan. Efek ini dapat meningkatkan produksi EPO dalam IDA di atas bahwa dalam jenis lain anemia dan membuat produksi EPO dalam Al tampak rendah dibandingkan. Untuk mendukung hipotesis penindasan EPO adalah eksperimen dengan garis sel EPO-memproduksi menunjukkan bahwa produksi hormon dihambat oleh sitokin tumor necrosis factor alfa inflamasi (TNF-α) dan IL-1. inhibisi ini dimediasi oleh pengaruh faktor transkripsi GATA-1 pada promotor EPO, dan penindasan produksi EPO dapat dibalik oleh inhibitor GATA. Selain itu, baik awal dan hipoksia ekspresi gen EPO-induced ditekan pada tikus diperlakukan dengan lipopolisakarida bakteri atau IL-lβ untuk meniru keadaan septik. Namun, penekanan produksi EPO bukan mekanisme utama AI. Kalau itu, administrasi jumlah EPO yang relatif kecil akan cukup untuk membalikkan AI. Pasien yang memiliki penyakit ginjal dengan peradangan, yang diukur oleh CRP serum meningkat lebih besar dari 20 mg / liter, diperlukan pada dosis rata-rata 80 persen, EPO lebih tinggi dibandingkan pasien dengan defisiensi EPO sederhana primer akibat penyakit ginjal. Dalam studi lain, pasien dengan CRP lebih besar dari 50 mg / liter mencapai konsentrasi yang lebih rendah Hg dibandingkan pasien
dengan CRP kurang dari 50, meskipun dosis tinggi Epo Radang sehingga menyebabkan keadaan ketahanan EPO. TABEL 431 KONDISI UMUM YANG TERKAIT DENGAN ANEMIA DARI PERADANGAN Kategori Infeksi
Penyakit yang berhubungan dengan AI AIDS / HIV, TBC, malaria (iuran), osteomyelitis kronis, abses,
Peradangan
sepsis Rheumatoid arthritis, gangguan rheumatologic lainnya. radang
Keganasan Disregulasi
usus penyakit, sindrom respon inflamasi sistemik Karsinoma, multiple myeloma, limfoma Anemia penuaan
sitokin PEMBATASAN
ERITROPOIESIS
SEBAGAI
AKIBAT
KETIDAK
TERSEDIAAN BESI IL-6. HEPCIDIN. DAN HYPOFERREMIA Hypoferremia, salah satu fitur mendefinisikan AI, mengembangkan beberapa jam setelah terjadinya peradangan, Walaupun penelitian sebelumnya tentang mediator sitokin hypoferremia peradangan yang dapat disimpulkan, kerja berikutnya menunjukkan respon tergantung pada IL-6, yang menginduksi baru ditemukan besi regulasi hormon hepcidin. Tidak seperti tikus wild type, tikus kekurangan baik IL-6 hepcidin atau tidak menjadi hypoferremic selama terpentin-inflamasi yang diinduksi. Dalam budaya sel hepatosit, IL-6 adalah inducer potensial hepcidin. Baik IL-aku atau saham TNF-α kegiatan ini. Peran sentral dari IL-6 selanjutnya ditandai dengan pengamatan bahwa tikus IL-6-kekurangan tidak menginduksi hepcidin sebagai respon terhadap peradangan terpentin. Infus IL-6 menjadi relawan menginduksi rilis hepcidin dalam jam dan menyebabkan hypoferremia seiring. Sumbu IL-6-hepcidin sekarang muncul yang bertanggung jawab untuk induksi hypoferremia selama peradangan. KONSENTRASI SERUM BESI TERGANTUNG PADA BESI YANG DIBEBASKAN DARI MAKROFAG DAN HEPATOSIT
Dalam keadaan stabil, hampir semua mg sekitar 20 sampai 25 dari besi yang setiap hari memasuki besi plasma / transferin kolam berasal dari daur ulang makrofag eritrosit pikun dan dari - besi hepatosit; hanya sekitar 1 sampai 2 mg berasal dari besi diet. Hanya sekitar 2 hingga 4 mg besi terikat pada transferin, tapi transit aliran seluruh harian besi melalui kompartemen ini, Selama peradangan, pelepasan besi dari makrofag dan mungkin juga dari hati adalah nyata terhambat. Studi pada tikus transgenik kekurangan hepcidin dan tikus lebih mengekspresikan hepcidin menunjukkan peptida adalah regulator negatif dari pelepasan besi dari makrofag dan usus penyerapan zat besi. Selama peradangan, IL-6 inducts hepcidin produksi, yang pada gilirannya menghambat pelepasan besi dari makrofag dan mungkin dari hepatosit). menyebabkan hypoferremia (Gbr. 431). Hepcidin bertindak dengan cara mengikat molekul sel membran ferroportin terkait yang merupakan saluran hanya untuk menyalurkan besi, dan mendorong internalisasi ferroportin dan degradasi. Sebagai hepcidin konsentrasi meningkat, ferroportin kurang dan kurang tersedia untuk ekspor besi dan pelepasan besi ke plasma dari makrofag. hepatosit dan menurun entercytes. GAMBAR 43-1 Pengaruh peradangan pada konsentrasi besi dalam plasma. Besar panah terbuka biru menunjukkan titik kontrol mana hepcidin menghambat aliran besi ke dalam kompartemen transferin plasma. ERYTROPOIESIS PADA ANEMIA DARI PERADANGAN ADALAH TERBATAS OLEH BESI Sebagai langkah menengah selama sintesis heme, besi menjadi dimasukkan ke protoporfirin IX. Namun, seng merupakan ligan protoporfirin alternatif. Pada defisiensi besi, jumlah peningkatan seng dimasukkan ke dalam protoporfirin. Dalam AI, protoporphyrin seng juga meningkat. Kurangnya besi mencapai situs sintesis heme dalam eritrosit berkembang, yang mengarah ke penggantian seng. Selain itu, jumlah sideroblasts, bernukleus prekursor eritrosit yang noda: untuk besi dengan biru Prusia, menurun di AI. Indikasi lebih lanjut tentang peran membatasi besi pada pasien dengan AI tetapi tidak ada bukti kekurangan zat besi adalah bahwa coadministration besi parenteral dapat
mengatasi perlawanan Al untuk EPO, walaupun dosis tinggi terapi besi oral juga dapat mengatasi masalah tersebut. Upaya untuk memperlakukan Al dengan besi saja umumnya telah gagal, sebagai besi menjadi cepat terjebak dalam kompartemen makrofag. INHIBISI USUS PENYERAPAN BESI Dalam AI lama, eritrosit dapat menjadi hipokrom dan mikrositik, sebagian karena menipisnya progresif dari asupan besi memperburuk pembatasan besi, usus penyerapan zat besi dihambat selama peradangan, kemungkinan oleh IL-6-dan mekanisme hepcidin-dimediasi. Hanya 1 sampai 2 mg zat besi setiap hari diperlukan untuk eritropoiesis berasal dari diet, dan kebanyakan orang dewasa memiliki 400 sampai 1000 mg dari besi, sehingga cukup banyak waktu yang diperlukan untuk menguras besi disimpan. kekurangan zat besi Benar akhirnya dapat berkembang pada penyakit inflamasi kronis, terutama pada anak-anak yang memiliki asupan-asupan besi yang terbatas atau dalam kondisi di mana IL-6 tingkat yang sangat tinggi, seperti rheumatoid juvenile-onset sistemik kronis. Anemia pada anak-anak itu disertai dengan peningkatan EPO yang sesuai tetapi tidak responsif terhadap penggantian besi oral. anemia itu diperbaiki, setidaknya sebagian, dengan besi parenteral. Dengan demikian, Al terutama hasil dari kelangsungan hidup sel sedikit menurun merah dan penyerapan zat besi makrofag menyebabkan eritropoiesis besi-terbatas. Dalam beberapa kasus, kondisi ini. diperparah oleh produksi EPO tidak memadai, atau menipisnya asupan besi. KLINIS Manifestasi klinis AI biasanya dikaburkan oleh tanda-tanda dan gejala dari penyakit yang mendasarinya. anemia sedang (Hg <10) dapat memperburuk gejalagejala yang sudah ada sebelumnya penyakit jantung iskemik atau penyakit pernapasan, atau berkontribusi pada kelelahan dan intoleransi exertional. Diagnosis berdasarkan fitur klinis ditemukan dalam hubungannya dengan kelainan laboratorium khas.
LABORATORIUM FITUR Eritrosit di AI biasanya normositik dan normokromik tetapi, dengan peningkatan keparahan atau durasi, bisa menjadi hipokrom dan akhirnya mikrositik. Jumlah retikulosit absolut yang normal atau sedikit meningkat. HYPOFERREMIA DAN TRANSFERIN PENURUNAN SERUM Hypoferremia,
penurunan
konsentrasi
serum
besi,
adalah
fitur
mendefinisikan AI. Ini mengembangkan beberapa jam setelah terjadinya infeksi atau memutuskan peradangan. Konsentrasi transferin (diukur sebagai kapasitas mengikat besi-total) ini cukup menurun pada AI, tidak seperti IDA di mana konsentrasi transferin meningkat. Penurunan konsentrasi Ferrin trans berkembang lebih lambat dibandingkan penurunan kadar besi serum karena paruh lagi transferin (8 - 12 hari) dibandingkan dengan kehidupan setengah dari besi (sekitar 90 menit). SERUM FERITIN MENINGKAT Konsentrasi feritin serum, yang mencerminkan asupan besi, meningkat dalam AI tetapi menurun pada kekurangan zat besi. Dengan demikian, feritin serum berguna dalam diagnosis diferensial pasien dengan konsentrasi besi serum rendah. besi Depleted pada pasien dengan hidup berdampingan peradangan dapat mengakibatkan kadar feritin menengah. Tabel 43-2 dan Gbr. 43-2) karena feritin adalah protein fase akut, dan inflamasi sitokin meningkatkan sintesis feritin. Dalam situasi ini, kekurangan zat besi harus dicurigai jika konsentrasi feritin kurang dari 60 mg / liter. Jika etiologi anemia masih belum jelas, maka reseptor transferin serum assay dapat memperjelas diagnosis (Tabel 43-2). Tingkat reseptor transferin larut yang meningkat pada defisiensi besi tetapi, tidak seperti feritin, yang menurun selama infeksi atau peradangan. MARROW BESI STAIN Aspirasi atau biopsi sumsum jarang diperlukan untuk diagnosis AI. Secara umum, morfologi dan besi sumsum stainable normal, kecuali penyakit yang
mendasari mengubah gambar. Informasi yang paling penting yang diperoleh dari pemeriksaan sumsum adalah isi dan distribusi dari besi. Besi dalam persiapan sumsum dapat ditemukan sebagai penyimpanan, besi dalam sitoplasma makrofag atau sebagai besi fungsional dalam sel darah merah bernukleus. Pada individu normal, beberapa partikel pewarnaan biru-Prusia dapat ditemukan di dalam atau berdekatan dengan banyak makrofag. Sekitar sepertiga dari sel darah merah bernukleus mengandung satu sampai empat mayat halus inklusi biru, dan sel-sel tersebut disebut sideroblasts Baik sideroblasts dan. Besi makrofag yang absen dalam kekurangan zat besi. Sebaliknya, sideroblasts mengalami penurunan atau tidak ada, tetapi besi makrofag meningkat pada AI. Peningkatan besi penyimpanan dalam hubungan dengan tingkat penurunan beredar besi dan sejumlah penurunan sideroblasts adalah Karakteristik AI Meskipun noda bisa dianggap standar emas untuk diagnosis diferensial AI dan kekurangan zat besi, rasa tidak nyaman untuk pasien sumsum. terkait prosedur ini adalah ketersediaan lebar assay feritin serum menurun penggunaan sumsum noda dalam pengaturan ini. TABEL 43.2 STUDI LABORATORIUM DARI METABOLISME BESI DALAM
ANEMIA
DEFISIENSI
BESI
DAN
ANEMIA
PERADANGAN Diagnosis didefinisikan oleh besi sumsum tulang penyakit coexisting noda dan tepat. Pasien dengan kombinasi tidak ada besi sumsum stainable dan baik penyakit hidup bersama atau meningkat CRP diklasifikasikan sebagai "COMBI" rentang Normal untuk laboratorium ini untuk pria (m) dan Wanita (F) ditandai dalam kurung Pengukuran disajikan sebagai rata-rata + SD (median) Dimodifikasi dari referensi Dengan izin GAMBAR 43-2 Distribusi pengukuran kadar feritin serum pada pasien dengan anemia defisiensi zat besi (IDA), anemia penyakit kronis (ACD = anemia dari peradangan), dan IDA gabungan dan ACD (COMBI). Garis horisontal
menunjukkan nilai normal yang lebih rendah untuk pria dan wanita sehat. (Digunakan dengan izin dari ref 44) DIAGNOSA DIFERENSIAL Kebanyakan pasien dengan infeksi kronis, penyakit inflamasi, atau gangguan neo-plastik yang anemia. Diagnosis AI harus dilakukan hanya jika anemia ringan sampai sedang besi, dan kapasitas serum mengikat besi-rendah, dan feritin serum meningkat. penyakit yang mendasari dan pengobatan mereka dapat menyebabkan berbagai jenis anemia, sehingga potensi penyebab lain harus dipertimbangkan. 1. Obat-induced penekanan sumsum atau obat-hemolisis yang diinduksi dapat mempersulit infeksi, gangguan inflamasi, dan kanker. Bila sumsum ditekan dengan obat sitotoksik atau reaksi toksik idiopatik, besi serum cenderung menghitung tinggi dan retikulosit rendah. Dalam hemolisis, jumlah retikulosit, haptoglobin, bilirubin, dan tingkat laktat dehidrogenase sering ditinggikan. 2. kehilangan darah kronis menghabiskannya besi dan penurunan serum besi dan feritin serum tapi transferin meningkat (lihat Bab. 40). Ketika AI dan hidup berdampingan kehilangan darah kronis, feritin serum biasanya menunjukkan gangguan dominan, meskipun level dapat meningkatkan sebagai hasil dari peradangan itu sendiri. Pengujian feses untuk darah gaib dan mencari sumber-sumber lain kehilangan darah diabaikan, termasuk proses mengeluarkan darah dan menorrhagia, sering mengidentifikasi sumber perdarahan. Setelah masalah ini ditujukan, percobaan sukses kepuasan besi dengan besi oral atau parenteral menegaskan diagnosis AI kombinasi dan kekurangan zat besi. 3. ginjal menyebabkan penurunan deteiciency EPO dengan menghasilkan penurunan erythopoiesis dan rentang sel hidup yang pendek merah (lihat Bab 35.). Meskipun kadar zat besi adalah normal atau tinggi dalam anemia uremia, diagnosis terletak pada ditemukannya serum kreatinin meningkat. AI bisa hidup berdampingan dengan gagal ginjal dan harus dicurigai adanya gangguan
inflamasi mendasari, ketahanan terhadap terapi EPO, dan peningkatan penanda inflamasi seperti tingkat sedimentasi eritrosit atau CRP. 4. Gangguan endokrin, termasuk hipotiroidisme, hipertiroidisme, kegagalan testis, dan diabetes melitus, dapat diasosiasikan dengan normositik kronis. normokromik anemia (lihat Bab. 36). Kecuali peradangan atau kekurangan zat besi asosiasi tersebut hadir, besi serum harus normal dalam gangguan ini. 5. Anemia akibat invasi metastatis dari sumsum tulang dengan tumor dapat menjadi gejala menyajikan keganasan. anemia dapat mengembangkan dalam pengaturan sebelumnya diagnosis karsinoma atau limfoma dan dengan sendirinya disertai oleh besi serum normal atau meningkat (lihat Bab 42.). Sering berkembang dalam setting yang sudah ada sebelumnya AI keganasanterkait. Hapusan darah sering tidak normal, dengan poikilocytes, sel darah merah berbentuk titik air mata, normoblasts atau sel myeloid belum matang, pemeriksaan sumsum langsung sering diperlukan untuk menegakkan diagnosis. 6. Thalasemia minor merupakan penyebab umum dari anemia di banyak bagian dunia. Hal ini dapat bingung dengan anemia penyakit kronis (lihat Bab 46.). Microcytosis adalah kondisi seumur hidup dan biasanya lebih berat di grup ini gangguan daripada di anemia penyakit kronis. 7. Pengenceran anemia terlihat dalam kehamilan dan pada pasien dengan kadar protein plasma sangat meningkat sebagai hasil dari multiple myeloma atau macroglobulinemia. TERAPI, KURSUS, DAN PROGNOSIS Anemia yang menyajikan dalam pengaturan infeksi, peradangan, atau keganasan memerlukan studi diagnostik yang cukup untuk dapat keluar m reversibel dan berpotensi menyebabkan kembali mengancam Seperti perdarahan gaib; besi, B12, dan defisiensi folat, dan reaksi obat Jika anemia, dapat ditunjuk sebagai AI setelah studi tersebut, pengobatan yang efektif dari penyakit yang mendasari
menyelesaikan
anemia
Jika
perawatan
dari
penyakit
yang
mendasarinya tidak efektif dan pasien memiliki gejala atau Komplikasi
pengobatan yang dihubungkan dengan anemia.. satu atau lebih dari anemia tersedia pengobatan khusus modalitas harus dipertimbangkan (Tabel 43-3). Akut, transfusi eritrosit ditunjukkan ketika anemia sedang sampai parah dan pasien merupakan gejala. EPO terapi untuk pengobatan AI telah diuji dalam pengaturan berbagai kanker, multiple myeloma dan keganasan hematologi lainnya, rheumatoid arthritis, dan penyakit radang usus. Dalam laporan sebagian besar, lebih dari 50 persen pasien mengalami peningkatan Hg lebih besar dari 2 g / dl. Panduan untuk penggunaan EPO pada anemia yang berhubungan dengan hematologi dan keganasan nonhematologic diterbitkan pada tahun 2002 dan membentuk panduan memadai untuk pengobatan EPO AI. Pedoman (Digunakan di sini dengan izin) menyarankan mengobati pasien dengan Hg kurang dari 10 g / dl dalam siapa pengobatan kondisi yang mendasari tidak mengurangi anemia. Rekomendasi didasarkan pada bukti dari percobaan di mana EPO diberikan subkutan tiga kali per minggu. Dosis awal yang dianjurkan adalah 150 U / kg tiga kali seminggu selama minimal 4 minggu, dengan pertimbangan diberikan untuk tidak eskalasi ke 300 U / kg tiga kali per minggu untuk 4 sampai 8 minggu tambahan pada pasien yang tidak menanggapi dosis awal. Sebuah alternatif Mingguan dosis rejimen (40.000 U / minggu) dapat dipertimbangkan. Dosis rejimen Mingguan eskalasi harus dipertimbangkan dalam Keadaan mirip dengan rejimen tiga-kali-per-minggu. Melanjutkan EPO terapi lebih dari 6 sampai 8 minggu dalam ketiadaan respon (yaitu, 1-2 g / dl naik di Hg), dengan asumsi meningkatkan dosis yang tepat dicoba di non responden, tampaknya tidak bermanfaat. Pasien yang tidak merespon harus diselidiki untuk kekurangan zat besi yang mendasarinya. Seperti lain uji coba gagal terapi individu, pertimbangan harus diberikan untuk menghentikan pengobatan tingkat Hg bisa, akan dibangkitkan untuk (atau dekat) konsentrasi 12 g / dl, di mana saat itu dosis EPO harus dititrasi untuk mempertahankan tingkat itu atau restart ketika tingkat jatuh ke dekat 10 g / dl. Kurangnya bukti yang mendukung "normalisasi" Hg tingkatan untuk lebih dari 12 g / dl. Baseline dan pemantauan berkala dari besi, kapasitas pengikatan besi total, saturasi transferin, atau tingkat feritin dan melembagakan hal penuh setrika setelah menunjukkan mungkin berharga dalam membatasi dia
kebutuhan akan EPO, memaksimalkan perbaikan gejala pada pasien dan menentukan mengapa pasien tidak merespon untuk EPO. Ketersediaan darbepoietin sebuah EPO dimodifikasi untuk memiliki setengah lagi-hidup, harus izin dosis kurang sering setiap 2 sampai 4 minggu. EPO lain persiapan, seperti EPO pegylated, sedang dievaluasi. Coadministration besi dengan EPO adalah strategi terapi yang didasarkan pada gagasan bahwa besi, menjadi membatasi ketika sumsum produksi eritrosit dirangsang. Dalam beberapa kasus, okultisme berdampingan defisiensi besi dengan AI. Dalam situasi lain besi terbatas menjadi habis ketika EPO dimulai. Bagaimana besi tambahan dapat dimanfaatkan jika besi yang hadir tidak pasti. terapi besi yang ada memberikan sebagian besar besi untuk makrofag: hanya sebagian kecil dari setrika sudah disampaikan langsung ke transferin. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan apakah efek bersih pada kolam besi transferin adalah terapi penting. Pending studi tambahan., Coadministration besi dengan EPO di AI karena tidak adanya kekurangan zat besi menunjukkan masih dalam penelitian. Kekhawatiran ada bahwa suplemen zat besi dalam meningkatkan kerentanan terhadap infeksi AI.