Pendahuluan
Anem Anemia ia seca secara ra umum umum didef didefin inis isik ikan an seba sebaga gaii berkur berkuran angny gnyaa volum volumee erit eritro rosi sitt atau atau konsentrasi hemoglobin. Anemia bukan suatu keadaan spesifik, melainkan dapat disebabkan oleh bermacam-macam reaksi patologis dan fisiologis. Anemia ringan hingga sedang mungkin tidak menimbulkan gejala objektif, namun dapat berlanjut ke keadaan anemia berat dengan gejalagejala keletihan, takipnea, napas pendek saat beraktivitas, takikardia, dilatasi jantung, dan gagal jantung. Anemia merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia; diperkirakan terdapat pada 43% anak-anak usia kurang dari 4 tahun. urvei !asional di "ndonesia #$&' mendapatkan bah(a )*% anak di ba(ah umur ) tahun menderita anemia, pada survei tahun $) ditemukan 4$% anak di ba(ah ) tahun dan &4-3)% dari anak sekolah menderita anemia. +ejala yang samar pada anemia ringan hingga sedang menyulitkan deteksi sehingga sering terlambat ditanggulangi. eadaan ini berkaitan erat dengan meningkatnya risiko kematian pada anak.$
Definisi Anemia
Anemia merupakan keadaan di mana masa eritrosit dan atau masa hemoglobin yang beredar tidak memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. ecara laboratoris, anemia dijabarkan sebagai penurunan kadar hemoglobin serta hitung eritrosit dan hematrokrit di ba(ah normal atau orang sehat. ungkin ada perbedaan karena ras dalam kadar b. Anak kulit hitam mempunyai kadar /,) g0d1 lebih rendah daripada anak kulit putih dan anak Asia Asia dengan dengan umur umur dan status status ekonom ekonomii yang seband sebandin, in, mungki mungkin n sebagi sebagian an karena karena inside insidensi nsi pengemban bakat thalassemia-2 dan thalassemia- yang relative tinggi pada anak kulit hitam.& Anem Anemia ia adala adalah h keadaa keadaan n berkur berkuran angny gnyaa juml jumlah ah erit eritro rosi sitt atau atau hemogl hemoglob obin in #pro #prote tein in pemba(a &' dari nilai normal dalam darah sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk memba(a & dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer sehingga pengiriman & ke jaringan menuru menurun. n. $3 ecara ecara fisiol fisiologi, ogi, harga harga normal normal hemogl hemoglobi obin n bervar bervarias iasii tergan tergantun tung g umur, umur, jenis jenis kelamin, kehamilan, dan ketinggian tempat tinggal. leh karena itu, perlu ditentukan batasan kadar hemoglobin pada anemia.3
5able $. !ilai ematologi elama asa 6ayi dan Anak &
Pendekatan kinetik
Anemia dapat disebabkan oleh $ atau lebih dari 3 mekanisme independen yaitu berkurangnya produksi sel darah merah, meningkatnya destruksi sel darah merah, dan kehilangan darah.47atofisiologi Anemia 6erdasarkan proses patofisiologi terjadinya anemia, dapat digolongkan pada tiga kelompok8* $. Anemia akibat produksi sel darah merah yang berkurang atau gagal 7ada anemia tipe ini, tubuh memproduksi sel darah yang terlalu sedikit atau sel darah merah yang diproduksi tidak berfungsi dengan baik. al ini terjadi akibat adanya abnormalitas sel darah merah atau kekurangan mineral dan vitamin yang dibutuhkan agar produksi dan kerja dari eritrosit berjalan normal. 7enyebabnya seperti #$' ekurangan nutrisi8 9e, 6$&, atau folat; dapat disebabkan oleh kekurangan diet, malaborpsi #anemia pernisiosa, sprue' atau kehilangan darah #defisiensi 9e'. #&' elainan sumsum tulang #anemia aplastik, pure red cell aplasia, mielodisplasia, inflitrasi tumor'. #3' upresi sumsum tulang #obat, kemoterapi, radiasi'. #4' :endahnya trophic hormone untuk sti-mulasi produksi sel darah merah #eritro-poietin pada gagal ginjal, hormon tiroid hipotiroidisme< dan androgen hipogonadisme<'. #)' Anemia penyakit kronis0anemia inflamasi, yaitu anemia dengan karakteristik berkurangnya 9e yang efektif untuk
eritropoiesis karena berkurangnya absorpsi 9e dari traktus gastrointestinal dan berkurangnya pelepasan 9e dari ma-krofag, berkurangnya kadar eritropoietin #relatif ' dan sedikit berkurangnya masa hidup eritrosit.
&. Anemia akibat penghancuran sel darah merah 6ila sel darah merah yang beredar terlalu rapuh dan tidak mampu bertahan terhadap tekanan sirkulasi maka sel darah merah akan hancur lebih cepat sehingga menimbulkan anemia hemolitik. Anemia hemolitik merupakan anemia yang disebabkan karena berkurangnya masa hidup sel darah merah #kurang dari $// hari'. 7ada keadaan normal, umur sel darah merah $$/$&/ hari. Anemia hemolitik terjadi bila sumsum tulang tidak dapat mengatasi kebutuhan untuk menggganti lebih dari )% sel darah merah0hari yang berhubungan dengan masa hidup sel darah merah kira-kira &/ hari. 7enyebab anemia hemolitik yang diketahui atara lain8
•
eturunan, seperti sickle cell anemia dan thalassemia Adanya stressor seperti infeksi, obat obatan, bisa he(an, atau beberapa jenis makanan 5oksin dari penyakit liver dan ginjal kronis Autoimun 7emasangan graft, pemasangan katup buatan, tumor, luka bakar, paparan kimia(i,
•
hipertensi berat, dan gangguan thrombosis 7ada kasus yang jarang, pembesaran lien dapat menjebak sel darah merah dan
• • • •
menghancurkannya sebelum sempat bersirkulasi.
3. Anemia Akibat ehilangan =arah Anemia ini dapat terjadi pada perdarahan akut yang hebat ataupun pada perdarahan yang berlangsung perlahan namun kronis. 7erdarahan kronis umumnya muncul akibat gangguan gastrointestinal # misal ulkus, hemoroid, gastritis, atau kanker saluran pencernaan', penggunaan obat obatan yang mengakibatkan ulkus atau gastritis #misal A"!', menstruasi, dan proses kelahiran.
Klasifikasi Anemia
Anemia tidak merupakan suatu kesatuan spesifik tetapi merupakan akibat dari berbagai proses patologik yang mendasri. lasifikasi anemia yang bermanfaat pada anak membagi anemia menjadi tiga kelompok besar atas dasar volume korpuskular rata-rata eritrosit #mean corpuscular volume >?<' yaitu
mikrositik,
normositik,
atau makrositik.&6erdasarkan gambaran
morfologik, anemia diklasifikasikan menjadi tiga jenis anemia8
Anemia Normositik Normokrom. Anemia normositik normokrom disebabkan oleh karena perdarahan akut, hemolisis, dan penyakit-penyakit infiltratif metastatik pada sumsum tulang. 5erjadi penurunan jumlah eritrosit tidak disertai dengan perubahan konsentrasi hemoglobin #"ndeks eritrosit normal pada anak8 >? @3 $/$ fl, > &3 3$ pg , >> &* 3) %', bentuk dan ukuran eritrosit.3
Anemia Makrositik Hiperkrom. Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan hiperkrom karena konsentrasi hemoglobinnya lebih dari normal. #"ndeks eritrosit pada anak >? B @3 fl, > C B 3$ pg, >> C B 3) %'. =itemukan pada anemia megaloblastik #defisiensi vitamin 6$&, asam folat', serta anemia makrositik non-megaloblastik #penyakit hati, dan myelodisplasia'.3
Anemia Mikrositik Hipokrom. Anemia dengan ukuran eritrosit yang lebih kecil dari normal dan mengandung konsentrasi hemoglobin yang kurang dari normal. #"ndeks eritrosit 8 >? D @3 fl, > D &3 pg, >> &* - 3) %'. 7enyebab anemia mikrositik hipokrom8 $' 6erkurangnya Eat besi8
Anemia
=efisiensi
6esi.
&'
6erkurangnya
sintesis
globin8
emoglobinopati. 3' 6erkurangnya sintesis heme8 Anemia ideroblastik.3
Table 2. Klasifikasi Anemia Berdasarkan Morfologi 1
5halasemia
dan
Mikrositik =efisiensi besi
5halasemia eracunan timbal kronis Anemia sideroblastik
Normositik Anemia hemolitik kongenital • • •
emoglobin mutan =efek enEim eritrosit +angguan pada membran eritrosit
"nflamasi kronis
Anemia hemolitik didapat
Makrositik umsum tulang megaloblastik •
=efi
•
6$& =efisiensi asam folat
5anpa
•
•
•
mikroangiopatik ekunder oleh infeksi akut
•
hemolitik
ehilangan darah akut
sumsum
vitamin
tulang
megaloblastik
Autoimun Anemia
•
siensi
• •
Anemia aplastic ipotiroid =iamond-6lackfan
•
syndrome 7enyakit hati "nfiltrasi sumsum
•
tulang Anemia diseritropoietik
Table 3. Klasifikasi Berdasarkan MC dan !D" 2
1. Anemia Defisiensi Besi
Anemia akibat defisiensi besi untuk sintesis b merupakan penyakit darah yang paling sering pada bayi dan anak. Anemia defisiensi besi adalah kondisi dimana kandungan besi tubuh
total menurun diba(ah kadar normal, sehingga penyediaan besi untuk eritopoesis berkurang yang pada akhirnya pembentukan hemoglobin berkurang.&,)
#tiologi
6erat lahir rendah dan perdarahan perinatal yang tidak biasa berkaitan dengan penurunan massa b bayi dan cadangan besi. arena konsentrasi tinggi b pada neonates menurun selama masa kehidupan &-3 bulan pertama, sejumlah lumayan besi dipakai kembali dan disimpan. impanan yang dimafaatkan kembali biasanya cukup untuk pembentukan darah dalam *- bulan pertama kehidupan bayi yang cukup bulan. 7ada bayi berat badan lahir rendah atau pada bayi dengan kehilangan darah perinatal, cadangan besi mungkin habis lebih cepat, dan sumber makanan menjadi amat penting. Anemia semata-mata karena kekurangan besi dalam makanan tidak biasa sebelum 4-* bulan pertama kehidupan tetapi menjadi umum pada umur -&4 bulan. 7ola diet yang biasa tampak pada bayi dengan anemia defisiensi besi adalah konsumsi sejumlah besar susu sapi dan makanan yang tidak dilengkapi dengan besi.) ehilangan darah harus dipertimbangkan sebagai penyebab pada setiap kasus defisiensi besi, terutama pada anak yang lebih besar. Anemia defisiensi besi kronis karena perdarahan samar mungkin disebabkan oleh lesi saluran pencernaan, seperti ulkus peptikum, diverticulum eckel, polip atau hemangioma, atau oleh penyakit peradangan usus. =ibeberapa (ilayah geografis infestasi cacing merupakan penyebab penting dari defisiensi besi. =iare kronis pada masa anak a(al mungkin berkaitan dengan sejumlah kehilangan darah yang tidak tampak. ehilangan darah dalam tinja tiap hari dapat dicegah dengan menguragi jumlah susu sapi murni sampai /,)*F liter0&4 jam atau kurang, dengan menggunakan susu yang telah dipanaskan atau diuapkan, atau dengan pengganti susu sapi.)
Patofisiologi
Anemia defisiensi besi merupakan hasil akhir keseimbangan negatif besi yang berlangsung lama. 6ila kemudian keseimbangan besi yang negatif ini menetap akan menyebabkan cadangan besi terus berkurang. tahap defisiensi besi, yaitu8* a' 5ahap pertama 5ahap ini disebut iron depletion atau storage iron deficiency, ditandai dengan berkurangnya cadangan besi atau tidak adanya cadangan besi. emoglobin dan fungsi protein besi lainnya masih normal. 7ada keadaan ini terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. 9eritin serum menurun sedangkan pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya kekurangan besi masih normal. b' 5ahap kedua 7ada tingkat ini yang dikenal dengan istilah iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis didapatkan suplai besi yang tidak cukup untuk menunjang eritropoisis. =ari hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh nilai besi serum menurun dan saturasi transferin menurun sedangkan total iron binding capacity #5"6>' meningkat dan free erythrocyte porphyrin #9G7' meningkat. c' 5ahap ketiga 5ahap inilah yang disebut sebagai iron deficiency anemia. eadaan ini terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehingga menyebabkan penurunan kadar b. =ari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. 7ada tahap ini telah terjadi perubahan epitel terutama pada anemia defisiensi besi yang lebih lanjut.
Table $. Taha%an kekurangan besi &
emoglobin >adangan besi #mg' )e serum *ug+dl, 5"6> #ug0dl' aturasi transferin #%' 9eritin serum #ug0dl' ideroblas #%' 9G7 #ug0dl eritrosit >? Manifestasi Klinis
5ahap " #!ormal'
5ahap "" #sedikit
5ahap """ #menurun
'1(( Normal 3&(-3( 2(-3( '2( $(-&( /3( Normal
menurun' ( '&( /3( '10 '12 '1( /1(( Normal
jelas' ikrositik ( '$( /$1( '1( '12 '1( /2(( Menurun
7ucat merupakan tanda paling penting pada defisiensi besi. clera ber(arna biru juga sering, meskipun ini juga ditemukan pada bayi normal. 7ada defisiensi ringan sampai sedang #b *-$/ g0d1'. 7agofagia, yaitu keinginan untuk makan bahan yang tidak biasa seperti es atau tanah, mungkin ada. 6ila b menurun sampai di ba(ah )g0d1, iritabilitas dan anoreksia mencolok. 5akikardia dan dilatasi jantung terjadi, dan bising sistolik sering ada. 1impa teraba membesar pada $/-$)% penderita. 7ada kasus menahun dpaat terjadi pelebaran diploe tulnag tengkorak yang mirip dengan yang terlihat pada anemia hemolitik kongenital. 7eruahan ini membaik dengan perlahan-lahan bersamaan terapi subsitusi. Anak dengan defisiensi besi mungkin gemuk atau kurang berat, dengan tanda lain kurang giEi. "ritabilitas dan anoreksia yang khas untuk kasus lanjut mungkin merupakan gambaran defisiensi besi jaringan, karena dengan terapi besi perbaikan yang nyata dalam perilaku sering terjadi sebelum terjadi perbaikan hematologi yang nyata. =efisiensi besi dapat memperngaruhi fungsi neurologis dan intelektual.&
Temuan aboratorium
>adangan besi jaringan yang ditunjukan oleh hemosiderin sumsum tulang menghilang. 7enurunan kadar feritin serum, yang nilai normalnya bergantung kepada umur. 7enurunan besi serum #juga tergantung umur', kapasitas besi ikat #"6>' meningkat persentase saturasi transferrin menurun #ini juga bervariasi menurut umur'. 6ila defiseinsi semakin berat, eritrosit menjadi lebih kecil daripada normal dan kadar bnya menurun. =engan meningkatnya defisiensi, eritrosit menjadi berubah dan berbentuk tidak normal dan menunjukkan sifat mikrositosis, hipokromia, poikilositosis, dan kenaikan lebar distribusi eritrosit #:=H'. 7ersentase retikulosit mungkin normal atau meningkat sedang. Gritrosit berinti mungkin tampak di darah tepi. Iumlah sel darah putih normal. 5rombositosit mungkin ada, kadang/kadang mencolok #*//.///$.///.///0mm3' pada beberapa kasus. ekanisme abnormalitas trombosit ini tidak jelas. ungkin sebagai akibat langsung dari defisiensi besi, mungkin berkaitan dengan kehilangan darah gastrointestinal atau dengan defisiensi folat, dan kembali normal dengan terapi besi dan perubahan diet. umsum tulang hiperselular, terkait hyperplasia eritroid.&
Penatalaksanaan
7rinsip penatalaksnaan A=6 adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. ekitar F/-F)% penyebab A=6 dapat
diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. 7emberian preparat 9e dapat secara peroral atau parenteral. 7emberian peroral lebih aman, murah dan sama efektifnya dengan pemberian secara parenteral. 7ada penderita yang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak dapat terpenuhi secara peroral karena ada gangguan pencernaan.*
Pemberian %re%arat besi Pemberian %re%arat besi %eroral
+aram ferous diabsorpsi sekitar 3 kali lebih baik dibandingkan garam feri. 7reparat yang tersedia berupa ferous glukonat, fumarat dan suksinat. Jang sering dipakai adalah ferous sulfat karena harganya yang lebih murah. 9erous glukonat, ferous fumarat dan ferous suksinat diabsorpsi sama baiknya. Kntuk bayi tersedia preparat besi berupa tetes #drop'. Kntuk mendapatkan respons pengobatan dosis besi yang dipakai 4-* mg besi0 kg660hari. =osis obat dihitung berdasarkan kandungan besi yang ada dalam garam ferous.) +aram ferous sulfat mengandung besi sebanyak &/%. =osis obat yang terlalu besar akan menimbulkan efek samping pada saluran pencernaan dan tidak memberikan efek penyembuhan yang lebih cepat. Absorpsi besi yang terbaik adalah pada saat lambung kosong, diantara dua (aktu makan, akan tetapi dapat menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Kntuk mengatasi hal tersebut pemberian besi dapat dilakukan pada saat makan atau segera setelah makan meskipun akan mengurangi absorpsi obat sekitar 4/-)/%. bat diberikan dalam &-3 dosis sehari. 5indakan tersebut lebih penting karena dapat diterima tubuh dan akan meningkatkan kepatuhan penderita. 7reparat besi ini harus terus diberikan selama & bulan setelah anemia pada penderita teratasi. :espons terapi dari pemberian preparat besi dapat dilihat secara klinis dan dari pemeriksaan laboratorium, seperti tampak pada tabel di ba(ah ini.)
Pemberian %re%arat besi %arenteral
7emberian besi secara intramuskular menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. =apat menyebabkan limfadenopati regional dan reaksi alergi. emampuan untuk menaikkan kadar b tidak lebih baik dibanding peroral. 7reparat yang sering dipakai adalah dekstran besi. 1arutan ini mengandung )/ mg besi0ml. =osis dihitung berdasarkan8 =osis besi #mg' L 66#kg' M kadar b yang diinginkan #g0dl' M &.)
ambar 1. Anemia Mikrositik i%okromik
2. Anemia emolitik
Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang terjadi ketika kecepatan destruksi premature sel darah merah melampaui kapasitas sumsum tulang dalam memproduksi eritrosit. 7ada anemia hemolitik, usia eritrosit memendek, jumlah eritrosit menurun, G7 meningkat, dan terjadi peningkatan aktivitas sumsum tulang. 7eningkatan eritropoiesis direfleksikan dengan ditemukannya peningkatan retikulosit di dalam darah. umsum tulang dapat meningkatkan
produksinya sebanyak &-3 kali lipat dari normal dalam keadaan akut dengan kapsitas maksimum sampai *-F kali pada hemolysis kronik.),@
#tiologi
Anemia hemolitik pada anak diklasifikasikan mejadi anemia hemolitik dengan defek seluler #intrinsic' dan defek ekstraseluler #ekstrinsik'. ayoritas defek seluler adalah penyakit yang diturunkan. 7ada defek seluler yaitu defek membrane #hereditary spherocytosis, hereditary elliptocytosis', defisiensi enEim #defisiensi piruvat kinase #7' dan defisiensi +*7=', dan hemoglobinopati #sickle cell disease dan thalasemia'. edangkan pada defek ekstraseluler yang umumnya didapat yaitu autoimun, factor mekanik, dan factor plasma.@
Manifestasi Klinis dan Diagnosis
adang kadang emolosis terjadi secara tiba- tiba dan berat, menyebabkan krisis hemolotik, yang menyebakan krisis hemolitik yang di tandai dengan kelemahan, demam, menggigil, nyeri punggung dan lambung, perasaan melayang, sesak nafas, pusing, penurunan tekana darah yang berarti, urin gelap seperti the atau kola #hemoglobinuria, biasanya pada anemia hemolitik intravascular'. 7ada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda ikterik #hiperbilirubinemia yang biasa ditemukan pada anemia hemolitik', pucat, splenomegaly, petekie atau purpura #anemia hemolitik autoimun dengan trombositopenia', dan katarak #defisiensi +*7='.) 7emeriksaan penunjang dapat ditemukan adanya penurunan kadar hemoglobin dan serum
haptoglobin,
peningkatan
hitung
retikulosit,
bilirubin
indirek,
serum
lactate
dehydrogenase #1=', urobilinogen urin, dan hemoglobinuria #N darah pada urine dipstick, namun tidak ada eritrosit pada urin'.@
Penatalaksanaan
5erapi pada anemi hemolitik umunya bersifat suportif, seperti terapi transfuse, suplemen asam folat, dan splenektomi. 5erapi spesifik diberikan tergantung etiologi dari anemia hemolitik itu sendiri. 5erapi trasnfusi diberikan untuk anemia hemolitik berat. "ndikasi utama pada transfuse eritrosit adalah pemberian eritrosit yang cukup untuk mencegah atau mengembalikan keadaan hipoksia jaringan yang diakibatkan kompensasi yang tidak adekuat. plenektomi
dilakukan untuk mengurangi anemia yang terjadi. 7embesaran limpa dapat menghilangkan lebih banyak sel darah merah dari jomlah normal sehingga dapat menyebabkan anemia.F
3. Anemia defisiensi itamin B 12
?itamin 6$& dihasikan dari kobalamin dalam makanan, terutama sumber he(ani, produksi sekunder oleh mikroorganisme. anusia tidak mampu mensintesis vitamin 6$&. =efisiensi vitamin 6$& dapat terjadi akibat ketidakadekuatan masukan pada vegetarian yang ketat, kegagalan absorbs saluran gastrointestinal, tidak terdapatanya factor-faktor intrinsic #anemia pernisiosa', penyakit yang melibatkan ilium atau pancreas ynag merusak absorpsi vitamin 6$&, dan gastrektomi.&
Patofisologi
obalamin adalah vitamin yang memiliki susunan komponen organometalik yang kompleks, dimana atom cobalt terletak dalam inti cincin, struktur yang mirip porfirin darimana heme terbentuk. 5idak seperti heme, kobalamin tidak dapat disintesis dalam tubuh dan harus dipenuhi dari makanan. umber utama hanya dari daging dan susu. ebutuhan sehari minimal untuk kobalamin O&,)mg. elama pencernaan dalam lambung, kobalamin dalam makanan dikeluarkan dalam bentuk-bentuk kompleks, yang stabil dengan pengikat gaster :. aat memasuki duodenum, ikatan kompleks kobalamin-: dicerna, dan menghasilkan kobalamin, yang kemudian terikat pada faktor intrinsik #9"', suatu glikoprotein dengan berat )/-k=a yang dihasilkan oleh sel-sel parietal dari lambung. ekresi dari faktor intrinsik umumnya sejalan dengan asam lambung. "katan kompleks kobalamin-9" dapat mela(an proteolitik dan terus menuju ileum distal, dimana reseptor spesifik terdapat pada fili mukosa dan menyerap kompleks tersebut. :eseptor pengikat kompleks kobalamin-9" akan diba(a masuk ke sel mukosa ileum, dimana 9" kemudian dimusnahkan dan kobalamin dipindahkan ke protein pengangkut lain, yaitu transkobalamin #5>' "". ompleks kobalamin-5> "" lalu masuk ke dalam sirkulasi, menuju hati, sumsum tulang, dan sel-sel lain. !ormalnya O & mg kobalamin disimpan dalam hati, dan & mg lagi disimpan dalam jaringan seluruh tubuh. urang lebih dibutuhkan 3-* tahun bagi individu normal untuk menjadi kekurangan kobalamin bila absorpsi dihentikan secara tiba-tiba. etilkobalamin adalah bentuk
yang diperlukan untuk metionin sintase, yang bertindak sebagai katalisator dalam perubahan homosistein menjadi metionin. 6ila reaksi tersebut terganggu, metabolisme folat akan menjadi kacau dan timbul kerusakan =!A. 7ada defisiensi kobalamin, maka !)-metiltetrahidrofolat yang tak terkonjugasi, yang baru diambil dari aliran darah, tidak dapat diubah menjadi bentuk lain dari tetrahidrofolat oleh transfer metil. "ni yang disebut hipotesis folat trap. arena !)-metiltetrahidrofolat adalah substrat yang tak baik untuk enEim konjugasi, ia akan tetap dalam bentuk tak terkonjugasi dan dengan perlahan keluar dari sel, sehingga defisiensi folat di jaringan terjadi, dan menimbulkan hematopoiesis megaloblastik. ipotesis ini menerangkan mengapa dengan pemberian folat yang besar dapat menghasilkan remisi hematologik parsial pada pasien dengan defisiensi kobalamin.
Manifestasi Klinis
+ejala anemia pernisiosa juvenile menjadi nyata pada umur bulan sampai $$ tahun. :entang (aktu ini sesuai dengan habisnya simpanan vitamin 6$& ynag diperoleh in utero. etika anemia menjadi berat, terjadi kelemahan, iritabilitas, anoreksia, dan kurang gairah. 1idah licin, merah, dan nyeri. anifestasi neurologis meliputi ataksia, parestesia, hiporefleksi, respon 6abinski, klonus, dan koma.3
Pemeriksaan aboratorium • •
Anemia makrositer dengan peningkatan >? !eutropenia dengan neutrofil berukuran besar dan mengalami hipersegmentasi dengan
•
granula kasar # giant stab-cell ' 5rombositopenia ringan # rata-rata $//-$)/ M $/3 0mm3 umsum tulang hiperseluler dengan gambaran mega loblastik erum cobalamin rendah #$// pg0ml' erum folat normal 0 tinggi Antibodi faktor intrinsic chilling test 8 radiolabeled B12 absorption test akan menunjukkan absorpsi cobalamin
•
yang rendah yang menjadi normal dengan pemberian faktor intrinsik lambung >airan lambung 8 sekresi berkurang, rata-rata $) ml0jam #kira-kira $/% normal',
•
aklorhidira, pB* asa hidup eritrosit berkurang, rata-rata &/ - @) ha ri
• • • • •
•
1= meningkat karena peningkatan destruksi eritrosit akibat eritropoiesis yang tidak
•
efektif di dalam sumsum tulang >? 8 pada anemia berkisar antara $//-$$/ fl, pada anemia berat berkisar antara $$/$3/ fl
$. Anemia Defisiensi Asam )olat
Asam folat adalah vitamin yang penting untuk pembentukan sel darah merah normal. =efisiensi terjadi pada individu yang jarang makan sayuran atau buah dimasak. 7asien dengan pemberian makan "? atau nutrisi parenteral jangka panjang akan mengalami defisiensi folat setelah beberapa bulan tanpa suplemen ".&
Patofisiologi
7enyakit pada usus halus dapat mengganggu absorpsi asam folat dari makanan dan resirkulasi folat le(at siklus enterohepatik. 7ada alkoholisme akut atau kronik, asupan harian folat dalam makanan akan terhambat, dan siklus enterohepatik akan terganggu oleh efek toksik dari alkohol pada sel parenkim hati. "ni yang menjadi penyebab utama defisiensi folat yang menimbulkan eritropoiesis megaloblastik. bat-obat yang menghambat dihidrofolat reduktase #mis8 metotreksat, trimetoprim' atau yang mengganggu absorpsi dan penyimpanan folat dalam tubuh #antikonvulsan tertentu, kontrasepsioral', mampu mengakibatkan penurunan kadar folat plasma, sehingga timbulk anemia megaloblastik. al ini dikarenakan adanya gangguan maturasi yang disebabkan oleh defek inti sel. 9olat dalam plasma ditemukan dalam bentuk dari !)-metiltetrahidrofolat, suatu monoglutamat, yang ditranspor ke dalam sel-sel oleh Eat pengangkut khusus, yaitu dalam bentuk tetrahidro dari vitamin. etelah di dalam sel, gugus !)-metil dilepas ke dalam reaksi kobalamin yang diperlukan, dan folat diubah menjadi bentuk poliglutamat. onjugasi pada poliglutamat mungkin bermanfaat untuk penyimpanan folat di dalam sel. 9ungsi utama senya(a folat adalah memindahkan P$-karbon moietiesQ seperti gugusgugus metil dan formil ke berbagai senya(a organik. umber dari P$-karbon moietiesQ biasanya adalah serin, yang bereaksi dengan tetrahidrofolat menghasilkan glisin dan !)-$/metilentetrahidrofolat. umber pilihan lain adalah asam formiminoglutamat, suatu lanjutan
dalam metabolisme histidin, yang menyampaikan gugus formiminotetrahidrofolat dan asam glutamat. enya(a-senya(a penerima yang sesuai, membentuk lanjutan metabolik dengan mengubah pembentukan blok-blok yang digunakan untuk sintesis makromolekul. 6entuk aktif folat adalah tetrahidrofolat #59'. Jang sangat penting dalam pembentukan blok-blok tersebut adalah purin, =eoksitimidilat monofosfat #t=7', dan etionin, dibentuk oleh peralihan dari gugus metil dari !)-metiltetrahidrofolat ke homosistein.
Manifestasi Klinis
5anda anemia megaloblastik berupa glositis #lidah pucat dan licin', stomatitis angularis, diare0konstipasi, anoreksia, ikterus ringan, sterilitas, neuropati perifer bilateral, pigmentasi melalui pada kulit.4,) egagalan penutupan neural tube dapat terjadi di daerah kranial dan spinal mengakibatkan anensefalus, meningokel, ensefalokel, spina bifida dan hidrosefalus.&
Penatalaksanaan
6ila diagnosi telah ditegakkan, atau pada anak dengan sakit berat, asam folat diberikan secara oral atau parenteral dengan dosis $-) mg0&4 jam. Iika diagnosis spesifik diragukan, )/$// ug0&4 jam folat dapat diberikan selama satu minggu sebagai uji diagnostic, atau $ ug0&4 jam sianokobalamin parenteral untuk kecurigaan defisiensi vit 6$&. 5erapi asam folat harus diteruskan sampai 3-4 minggu.& Kesim%ulan
Anemia merupakan gejala dan tanda dari penyakit-penyakit tertentu yang harus dicari penyebabnya. Anemia dapat disebabkan karena berkurangnya produksi, meningkatnya destruksi atau kehilangan sel darah merah. 6erdasarkan morfologi, anemia dapat diklasifikasikan menjadi anemia makrositik, anemia mikrositik, dan anemia normositik. +ejala klinis, parameter >?, :=H, hitung retikulosit, dan morfologi apus darah tepi digunakan sebagai petunjuk diagnosis penyebab anemia. =aftar 7ustaka $. "r(an
.
7endekatan
diagnosis
anemia
pada
anak.
=iunduh
dari.
http800(((.kalbemed.com07ortals0*0/FR&/)7endekatan%&/=iagnosis%&/Anemia %&/pada%&/Anak.pdf . 4 ei &/$). &. 6ehrman :G, liegman :, Arvin A. "lmu kesehatan anak. Gd. $). Iilid. &. Iakarta8 G+>. &///. 3. =iunduh dari. http800eprints.undip.ac.id043F)3030GlsaR+&A///$@R6A6R&.pdf . 4 ei &/$). 4. ehadian
A.
pendekatan
klinis
dan
diagnosis
anemia.
"=".
=iunduh
dari.
http800(((.kalbemed.com0portals0*0/4R$4cmependekatan%&/klinis%&/dan %&/diagnosis%&/anemia.pdf . @ ei &/$). ). andayani H, aribo(o A. Asuhan kepera(atan pada klien dengan gangguan system hematologi. Iakarta8 alemba medika. &//F. . 4-*/. *. =iunduh dari. http800repository.usu.ac.id0bitstream0$&34)*@F03$34F040>hapter %&/"".pdf . $$ ei &/$). @. 6erman 6H, >hapter. 7allor and Anemia. "n8 liegman :, +reenbaum 1A, 1ye 7. 7ractical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Gd. &. 7hiadelphia8 aunders. &//4. F@3-4. F. uang ". Anemia hemolitik pada anak. =iunduh dari. http800drianhuang.com0informasikesehatan0tenaga-medis0anemia-hemolitik-pada-anak0. $$ ei &/$).
. =avey 7. At a glace medicine. Iakarta8 Grlangga. &//*. h. 3/).