Tendón: Tendón: Generalidades, propiedades biomecánicas, procesos patológicos, reparación y remodelación Denise Lorena Garzón Campo a, b, María Fernanda González Barbosa a, c, Jhony Orlando González Ortiz a, d a
st!diante, "ro#rama de Fisioterapia, Fac!ltad de Medicina, $ni%ersidad &acional de Colombia, Bo#otá, Colombia del#arzonca'!nal(ed!(co c m)#onzalezb' !nal(ed!(co d *ho#onzalezor'!nal(ed!(co b
I!"#R$%I#! $RTI%U&#
RESUE!
1. Introducción l tend tendón ón es !n elem elemen ento to ?rtíc!lo de re%isión= esencial de la !nidad Fech Fecha a de entr entre# e#a a .6 dic dic m!sc!lotendinosa( n #eneral 6. act+ act+a a como como inte interm rmed edia iari rio o entre las )ibras m!sc!lares y "alabras la s!pcla%es= er)icie ósea( Los tendones, deri%ados del te*ido endón mesen!imatoso, tienen )orma Colá#eno %ariable y di%ersos ane-os.( l Matriz tendó endón n-tracel!lar es !na !na est estr!ct r!ct!r !ra a ntesis comple comple*a *a de te*ido te*ido conect conecti% i%o o "ropiedades biomecánicas denso, consistente en enlaces endinopatías de triple triple h/lic h/lice e de colá#e colá#eno, no, Eeparación proteína encar#ada de Eemodelación soportar las )!erzas de tracción del tendón( l peso en seco de los tendones, consiste #enera #eneralme lmente nte en !n 012304 012304 de Colá#eno en s! mayoría de tipo 5 e incl!ye entre .264 de elastina( elastina( "odemos "odemos distin#!i distin#!ir r tambi/n otros tipos de colá#eno, colá#eno, incl!yendo incl!yendo el tipo 55 en las zonas zonas cartil cartila#i a#inos nosas, as, tipo 555, 57 y 7 en la %asc!lat!ra y de tipo 8 en el )ibr )ibroc ocar artí tíla la#o #o mine minera rali liza zado do
Los tendones son estr!ct!ras !nidireccionales comp!estas y re)orzadas por )ibras )ibras,, con la )!nció )!nción n princi principal pal de la trans) trans)ere erenci ncia a e)icie e)iciente nte de la car#a car#a 9ene 9ener# r#íía: de los los m+sc m+sc!l !los os a los los h!es h!esos os,, )orm )orma ando ndo la !ni !nidad dad m!sc!lotendinosa( ;e compone principalmente de colá#eno tipo 5 y elastina, c!ya estabilidad estabilidad mecánica mecánica le proporciona proporciona s!s característ características icas de )!erza, )!erza, ri#i ri#ide dez z y )le)le-ib ibil ilid idad ad(( sta stas s )ibr )ibras as de colá colá#e #eno no son son lon# lon#it it!d !din inal ales es y responden a car#as tensionales, resistiendo a las car#as imp!estas con !n ba*o #asto ener#/tico( Dentro de la Macroestr!ct!ra del tendón podremos encontrar < porciones bien di)erenciadas= la $nión Miotendinosa, donde se !nen el tendón con el m+sc!lo, la $nión Osteotendinosa 9entesis:, donde el tendón se inserta en el h!eso> la entesis debe ser%ir para e!ilibrar los di)erentes mód!los de elasticidad de los tendones y el te*ido es!el/tico, de manera !e se e%iten los picos locales en tensión> y la parte media del tendón, !e es el tendón propiamente dicho( Las propiedades mecánicas del tendón, son consec!encias de s! elaborada estr!ct!ra y composición, directamente relacionadas con la or#anización de las las mol/ mol/c! c!la las s de colá colá#e #eno no !e !e se a#re a#re#a #an n para para con%e con%ert rtir irse se en !na !na )ibra( )ibra( ?demás ?demás de los elementos elementos no )ibrilares, )ibrilares, tales como proteo#lic proteo#licanos anos y #licoproteínas no colá#enas con la capacidad de resistir la tensión mecánica mediante la or#anización estr!ct!ral de la CM( -is -iste ten n dos dos clas clasi) i)ic icac acio ione nes s #ene #enera rale les s de en)e en)erm rmed edad ad tend tendin inos osa= a= la in)lamación de las entesis @entesitisA y la tendinopatía !e se re)iere a la en)ermedad mecánica, de#enerati%a, y por el !so e-cesi%o( Distin#!i/ndose en la etiolo#ía, tres ca!sas importantes= 5n)lamación de ori#en tra!mático, en #eneral #eneral por es)!erzos in)rec!entes in)rec!entes e-cesi%os e-cesi%os o por micro tra!matismos tra!matismos repe repeti tido dos> s> in)e in)ecc ccio ione nes s espe especí cí)i )ica cas s o ines inespe pecí cí)i )ica cas s e in)l in)lam amac acio ione nes s re!máticas( "osteriormente, desp!/s de !na lesión, la c!ración del tendón se prod!ce en tres )ases s!perp!estas= in)lamatoria, in)lamatoria, proli)erati%a, y de remodelación(
cerca de la entesis 6 9zona de inserción de los tendones en el h!eso<:( l colá#eno se )orma en los enocitos 9c/l!las con*!nti%as especializadas.:, !e encontramos encontramos en la matriz e-tracel!lar del tendón, en )orma de mol/ mol/c! c!la la de proc procol olá# á#en eno> o> al ser ser %ert %ertid ido o al e-te e-teri rior or se tran trans) s)or orma ma en la mol/ mol/c! c!la la de la proteína de ropocolá#eno, !e se !nirá para ir )ormando cadenas molec!lares en )orma de las h/li h/lice ces s típi típica cas, s, #rac #raciias a la acci acción ón de los los proteo#licanos y #licoproteínas encar#adas de la )ormación de los enlaces trans%ersales entre las mol/c!las de ropocolá olá#eno, siendo imprescin imprescindible dibles s para la correcta correcta absorción absorción de ener#ía y a!mento de la capacidad tensil del colá colá#e #eno no(( $na $na red! red!cc cció ión n de esto estos s enla enlace ces s trans%ersales representaría !n #ran debilitam debilitamient iento o de la estr!ct!ra estr!ct!ra tendinosa, ya !e el tendón posee !na de las mayores )!erzas tensiles de c!al!ier te*ido blando del c!erpo, tanto por!e el colá#eno es la proteína )ibrosa más más )!er )!erte te,, como como por! por!e e s!s s!s )ibr )ibras as está están n orientadas de )orma paralelas a la dirección de la )!erza tensil( Las mol/c!las de colá#eno se combinan para )ormar !nidades de mio)ibrillas 91 mol/c!las de colá#eno:, s!b)ibrillas y )ibrillas( stas !nidades está están n orde ordena nada das s en hace haces s estr estrec echa hame ment nte e compactos, paralelos y orientados en !n patrón lon# lon#it it!d !din inal al(( La !nió !nión n de )ibr )ibril illa las s )orm )orma a los los )ascíc!los> /stos dentro del tendón se mantienen !nidos por te*ido conecti%o la-o= el endotendón, !e permite el mo%imient mo%imiento o lon#it!di lon#it!dinal nal de los )asc )ascíc íc!l !los os y sopo soport rta a los los %aso %asos s san# san#!í !íne neos os,, lin)áticos y ner%ios( ?l#!nos tendones además están rec!biertos por Membranas ;ino%iales1( La Matriz -tracel!lar es !na comple*a mezcla de proteo#licanos 9!e corresponden entre el .2 64 64 del del peso eso #lo #lobal bal en seco eco del del tendó endón n dependiendo de )actores como la edad y el tipo, de los !e destacaremos los Gl!cosamino#licanos, por s! #ran atracción con el a#!a, dándole al tendón !n cierto comportamiento %iscoelástico y propiedades de soporte a la compresión:, #licoproteínas, c/l!las tendin tendinosa osas s y a#!a a#!a 9023 90234:, 4:, !e permit permite e la di)!sión de n!trientes y #ases necesarios para el corr orrecto ecto )!nci !ncion onam amiient ento de las c/l c/l!las !las tend tendin inos osas as y s! meta metabo boli lism smo, o, ay!d ay!dan ando do a est estabi abiliz lizar las mol mol/c!l /c!las as de colá colá# #eno( eno( Destac Destacamo amos s la presenc presencia ia de la mol/c! mol/c!la la de
last lastin ina a nombra nombrada da anteri anteriorm orment ente, e, !e es la enca encar# r#ad ada a de prop propor orci cion onar ar cier cierto to #rad #rado o de elas elasti tici cida dad d a la estr estr!ct !ct!r !ra a tendi tendinos nosa a ( Los comp compon onen ente tes s inor inor#á #áni nico cos, s, por por otro otro lado lado,, representan menos del ,64 del peso seco del tendó endón, n, siend iendo o el calci alcio o el compo ompon nent ente inor#ánico más ab!ndante( ay !n a!mento de la concentración de calcio en la inserción y la dismin!ción de la concentración de tensión en la zona6( Dent Dentro ro de la Macr Macroe oest str! r!ct ct!r !ra a del del endón ndón podremos encont ontrar < por porciones bie bien di)erenciadas con s!s características especiales( La prim primer era a es la $nió $nión n Miot Mioten endi dinos nosa, a, área área bastante comple*a y m!y especializada, donde se !nen el tendón con el m+sc!lo, con !na cierta capacidad de estiramiento y donde raramente se a)ec a)ecta ta por tendi tendino nopa patí tías as(( La ;e#! ;e#!nd nda a es la $nión nión Osteo steottendi endino nos sa, dond donde e pod podemos emos encontrar zonas de transición donde el tendón se inserta en el h!eso( La tercera es la parte Media del tendón, !e es el tendón propiamente dic dicho( s impor portante dest estacar !e la %asc!larización del tendón, lle#a principalmente por las $niones Miotendinosa y Osteotendinosa y !e la porción media es !na zona pobremente %asc!larizada( oda esta esta estr estr!c !ct! t!ra ra tendi tendinos nosa a tien tiene e como como ob*eti%o primordial la transmisión de las )!erzas !e se #eneran en el m+sc!lo hasta el h!eso, para modi)icar o mantener s! post!ra se#+n la cont contra racc cciión del del m+sc m+sc!l !lo o 9sea 9sea isot isotón ónic ica a o isom/trica:1, #enerando los mo%imientos dese desead ados os con con !na !na míni mínima ma de)o de)orm rmac ació ión n y p/rdida ener#/tica( "ara ello el tendón no tiene !e ser !na estr!c estr!ct!r t!ra a elásti elástica, ca, p!esto p!esto !e perdería m!cha ener#ía, pero lo es s!)icientemente como para !e la trans)erencia de )!erzas no sea br!sca, además ese pe!eHo porcen porcenta* ta*e e elásti elástico co permit permite e !n cierto cierto ahorr ahorro o ener#/ ener#/tic tico o m!sc!l m!sc!lar ar !e permit permite e al m+sc!l m+sc!lo o reto retorn rnar ar a s! posi posici ción ón ori# ori#in inal al con con meno menos s ener#ía, además, tambi/n es capaz de absorber )!erzas e-ternas y así e%itar la lesión del te*ido m!sc!l m!sc!lar ar(( nton ntonces ces,, el tendón tendón ha de ser !na estr!ct!ra capaz de soportar )!erzas mecánicas de tensión y compresión, manteniendo !n cierto #rado de )le-ibilidad y elasticidad( La composición de la matriz del tendón y s! estr!ct!ra, %arían considerablemente se#+n las nece necesi sidad dades es )!nc )!ncio iona nale les s y la posi posici ción ón del del c!erpo(
'. etodolog(a Los di)erentes artíc!los incl!idos en la si#!iente re%isión, )!eron e-plorados en la base de datos de los rec!rsos biblio#rá)icos de la $ni%ersidad &acional de Colombia 9;5&?B:, en la c!al encontramos las si#!ientes re%istas= "!bmed, principal sistema de b+s!eda de in)ormación de la &ational Library o) Medicine 9&LM:> ;cienceDirect, importante base de datos biblio#rá)icos del #r!po lse%ier, !e proporciona artíc!los de más de 6(1 re%istas cientí)icas> Medline, !e reco#e re)erencias biblio#rá)icas de los artíc!los p!blicados en !nas (3 re%istas m/dicas> ?cademic ;earch Complete, 7irt!al ealth Library 97L: FreeF!ll"DF( ambi/n !tilizamos la base de datos de "los One, !e es !na re%ista cientí)ica p!blicada por "!blic Library o) ;cience y se trata de p!blicaciones de acceso libre, !e c!bre principalmente la in%esti#ación básica en c!al!ier materia relacionada con la ciencia y la medicina( La re%isión por cada !na de estas bases, se realizó con t/rminos cla%es !e incl!ían el tema de n!estro inter/s 9tendón:( La b+s!eda )!e realizada tenido en c!enta al#!nos )iltros !e permitieron encontrar artíc!los especí)icos acerca del tema y así realizar !na b!ena recopilación de in)ormación( Los t/rminos !tilizados en la b+s!eda )!eron= endón, biomecánica tendón, tendinopatías, entesis, reparación del tendón( ntre los )iltros !tilizados tenemos los ni%eles de e%idencia, t/rminos Me; y los aHos de p!blicación( l ni%el de e%idencia !tilizado )!e 5, 55, 555?, y las p!blicaciones de los +ltimos . aHos 9626.:( ). %omposición y estructura del tendón Los tendones son estr!ct!ras !nidireccionales comp!estas y re)orzadas por )ibras, con la )!nción principal de la trans)erencia e)iciente de la car#a 9ener#ía: de los m+sc!los a los h!esos( l colá#eno tipo 5 constit!ye la )ase )ibrosa orientada en paralelo al e*e mecánico( Or#anizado a s! %ez en cadenas peptídicas intracel!lares en !na estr!ct!ra de triple h/lice de procolá#eno y e-tracel!larmente en tropocolá#eno para )ormar !nidades de )ibrillas(
(Figura 1)
l colá#eno es el principal componente del te*ido del tendón y es esencial para el mantenimiento de las propiedades mecánicas y la transmisión de )!erza de los tendones d!rante los mo%imientos corporales0(
Fig. 1 Estructura del tendón Los tendones están rodeados por !n te*ido con*!nti%o la-o conocido como el paratendón, !e permite la libre circ!lación del tendón contra los te*idos pro-imales y apoya %asos san#!íneos !e %asc!larizan las capas más internas del te*ido, incl!yendo el endotendón y epitendón( l epitendón es !na )ina capa de te*ido con*!nti%o sit!ado deba*o del paratendón, !e !ne %arios )ascíc!los !e componen el te*ido y contrib!yen a la )ormación de s! estr!ct!ra s!pramolec!lar( ;! s!per)icie interior es contin!a con la del endotendón !e c!bre y !ne cada )ascíc!lo( Cada )ibra de colá#eno está comp!esta de !n haz de )ibrillas de colá#eno( Las )ibrillas de colá#eno se p!eden considerar la !nidad básica de transmisión de )!erza del tendón( ay %asos, arteriolas y capilares presentes en el endotendón !e no penetran en los haces de colá#eno( stas estr!ct!ras mantienen los )ibroblastos del tendón, !e son responsables de la intensa síntesis de macromol/c!las de la CM( *orcenta+e en los tendones -/0 2 - -1- 2 ' 3asta el 1
%omponentes Colá#eno 2otal 9teniendo en c!enta el peso seco: ipo= el colá#eno 5 = l colá#eno tipo 55 = l colá#eno tipo 555 ipo= el colá#eno 57 ipos= el colá#eno 7 y 75 "roteo#licanos
2 '
3asta el 1
Fibras 2lásticas 9considerando el peso seco: "roteína de la matriz oli#om/trica del cartíla#o 9COM":
Tabla 1. Componentes porcentuales en el tendón7 st!dios bio!ímicos recientes han demostrado !e e-iste !na desproporción de %arios tipos de colá#eno en la Dis)!nción del endón del ibial "osterior 9"D:( Como describimos anteriormente6, los tendones normales están comp!estos por más del I14 de colá#eno tipo 5 9&o representa el porcenta*e total seco del tendón:, con cantidades relati%amente pe!eHas de tipo 555, 57 y 7( l colá#eno tipo 5 es responsable de la constr!cción de las )ibras #r!esas !e dan resistencia a este te*ido, mientras !e el colá#eno tipo 57 es el componente principal de la membrana basal y el colá#eno tipo 555 y 7 ori#inados por )ibrillas )inas !e se entrecr!zan con el colá#eno de tipo 5 y son responsables de la elasticidad del tendón( ;in embar#o, en "D se obser%a !na proporción más alta de colá#eno tipo 555 y 7, !e contrib!ye a !na dismin!ción de la resistencia mecánica del te*ido( La "D es la principal ca!sa de de)ormidad de pie plano, colapso del arco lon#it!dinal y de)ormidad sec!ndaria, principalmente en m!*eres ad!ltas( ;atomi y cole#as tenían como ob*eti%o est!diar el patrón y la distrib!ción de los tipos mor)oló#icos 5, 555 y 7 de colá#eno en la "D, !tilizando m!estras del tendón de pacientes con dicha patolo#ía y comparándolos con !n #r!po control, para posteriormente, e%al!arlos con t/cnica de inm!no)l!orescencia( n los res!ltados se encontró claramente !e los tendones de los pacientes del #r!po control m!estran !na birre)rin#encia 9dos índices de re)racción distintos: %erde para el tipo 5, 555 y 7 de colá#eno( l colá#eno tipo 5 presenta !na orientación paralela de las )ibras en todas las estr!ct!ras del tendón 9Fi#!ra 6?:, mientras !e el tipo 555 interact+a )ísicamente con las )ibras de colá#eno tipo 5 y los %asos correspondientes en !n patrón homo#/neo 9Fi#!ra 6C:( $n patrón de birre)rin#encia )inamente retic!lado de colá#eno
tipo 7 es partic!larmente e%idente en los tendones de control 9Fi#!ra 6:( n contraste, las m!estras de los tendones de pacientes con "D m!estran distorsión de la ar!itect!ra y !n a!mento di)!so de birre)rin#encia para los tres tipos de colá#eno( La birre)rin#encia de colá#eno tipo 5 ahora es discreta y se distrib!ye de manera di)!sa en los tendones patoló#icos 9Fi#!ra 6B:, mientras !e el colá#eno tipo 7 presenta !na mayor acti%idad 9Fi#!ra 6F:(
Fig. 2 Fibras de colágeno tipo I, III ! en tendones de control (", C, E respecti#amente) en pacientes con $TT% (&, %, F respecti#amente). Es e#idente la di'erencia de birre'ringencia de cada tipo de colágeno e ntre ambas muestras . sto nos dem!estra !e el colá#eno tendría !n papel crítico en la "D, p!esto !e los cambios en s! distrib!ción histoanatómica, p!ede promo%er a !na r!pt!ra del tendón, ya !e al dismin!ir el colá#eno tipo 5, hace al te*ido estr!ct!ralmente menos resistente a )!erzas mecánicas3( ).1 &a matri4 e5tracelular l tendón no p!ede ser considerado simplemente !n comp!esto de )ibra, es !n te*ido %i%o, s! matriz e-tracel!lar es !n componente
inte#ral con la )!nción de establecer la capacidad del tendón para soportar car#as mecánicas debido a !e s! comportamiento mecánico no es lineal( La matriz e-tracel!lar 9CM: de los tendones se compone de colá#eno y de !nas pocas )ibrillas de elastina, "Gs 9proteo#licanos: y #licoproteínas no colá#enas( Los tendones se componen de 1124 de a#!a y !na parte )!ndamental del a#!a está asociada con los "Gs en el CM( Los proteo#licanos pe!eHos ricos en le!cina 9;LE";s: han sido implicados mediante est!dios en la re#!lación de ensambla*e de )ibrillas de colá#eno, s! estr!ct!ra y )!nción( Los ;LE";s predominantes en el tendón son decorina y el bi#licano, ;LE";s clase 5> con !nos componentes de #licosamino#licano de s!l)ato de condroitina 9G?G:> Fibromod!lina y L!mican, ;LE";s clase 55, la )ibromod!lina contiene cadenas de G?G s!l)ato de condroitina y el L!mican está presente en )orma #licoproteínaI( Las in%esti#aciones no han demostrado !e las cadenas de G?G intermedien directamente en las propiedades %iscoelásticas de los tendones y li#amentos> s!#iriendo con ello !e el papel de las cadenas G?G es principalmente or#anización estr!ct!ral, en l!#ar de mecánica( La decorina se asocia como !n mediador de crecimiento de )ibrillas lateral y a!mento del diámetro de )ibrillas de colá#eno, tambi/n soporta con la Fibromod!lina la re#!lación de la estr!ct!ra )ibrilar especí)ica de te*ido 9monta*e lateral:( l Bi#licano se ha demostrado !e se e-presa a ni%eles partic!larmente altos d!rante el desarrollo temprano de la estr!ct!ra del tendón, mientras !e los a!mentos de e-presión de decorina permanecen relati%amente constantes en el tendón mad!ro.( &!merosos est!dios han demostrado !e las propiedades mecánicas y patrones )!ndamentales tienen !n papel importante en la re#!lación de acti%idades cel!lares, incl!yendo la !nión, la mor)olo#ía, proli)eración y di)erenciación0( sta relación entre la seHalización mecánica y los cambios bio!ímicos en la matriz e-tracel!lar del tendón establece cambios mor)oló#icos, estr!ct!rales y materiales en la
adaptación por el !so del tendón( ste proceso de mecanore#!lación %aría se#+n el ori#en anatómico y la etapa de desarrollo> d!rante el desarrollo del tendón las )!erzas m!sc!lares colaboran con al#!nos )actores sol!bles a la )!nción cel!lar completa> estos )actores son teno#/nicos esenciales para la especi)icación de las cel!las madre y proporcionan p!ntos de re)erencia con !e e%al!ar la di)erenciación 9GF, FGF, car#a mecánica:( ).' Entesis s la re#ión en la !e !n tendón, li#amento o cáps!la artic!lar se adhiere al h!eso, es decir, el l!#ar de inserción( La entesis debe ser%ir para e!ilibrar los di)erentes mód!los de elasticidad de los tendones y el te*ido es!el/tico, de manera !e se e%itan los picos locales en tensión( ay !e reconocer desde el principio !e no todos los m+sc!los se insertan en los h!esos por medio de tendones y !e no todos los tendones tienen entesis( ay m!chos m+sc!los !e se !nen a áreas relati%amente #randes del es!eleto de )ibras carnosas, y !nos tendones !e !nen !na re#ión de !n m+sc!lo a otro y otros !e están simplemente presentes en la s!per)icie de !n m+sc!lo como apone!rosis !e permiten a !n m+sc!lo deslizarse sobre otro..( ).'.1 Tipos de entesis Entesis fibrosa: ;e presenta c!ando el tendón se !ne al periostio, donde se conecta indirectamente el tendón al h!eso, tambi/n denominada como entesis indirecta> principalmente se asocian todas las re#iones del es!eleto apendic!lar con !na #r!esa capa de h!eso cortical 9por e*emplo, la mitad de la diá)isis de los h!esos lar#os:( Entesis cartilaginosa: son características de los tendones !e se adhieren a las epí)isis o apó)isis, en esta estr!ct!ra hay a!sencia del periostio y el tendón se inserta directamente en el propio h!eso, por lo tanto se p!ede clasi)icar como !na entesis directa( ay c!atro zonas de transición, el te*ido )ibroso conecti%o 9predominancia de la or#anización de colá#eno tipo 5:, )ibrocartíla#o no calci)icado 9predominancia de los colá#enos 55 y 555, decorina y a#recano:, )ibrocartíla#o calci)icado 9colá#enos 55 y 8, a#recano y ac!m!lación de
minerales: y h!eso 9colá#eno 5 y contenido Mineral denso:( &o hay periostio en este sitio de !nión, a!n!e al#!nos tendones !e están destinados a tener entesis )ibrocartila#inosa en la edad ad!lta, se !nen al pericondrio en desarrollo temprano( Las zonas )ibrocartíla#o no calci)icado y calci)icado son a%asc!lares y están separados entre sí por !na línea de basó)ilos llamado el tidemarK !e representa !n límite de la calci)icación, es decir, el límite mecánico entre te*idos blandos y d!ros..( Las )ibras de colá#eno del tendón contin+an a tra%/s de la tidemarK, a medida !e pasan de la zona )ibrocartíla#o no calci)icado 9$F: a )ibrocartíla#o calci)icado 9CF: 9Fi#!ra <:(
el e-tremo s!perior del )/m!r es considerablemente más )!ertemente !e el h!eso mineralizado.( "or lo tanto, la capa s!per)icial de h!eso toda%ía representa !na )orma de tendón !e osi)icado e!ipara con el h!eso(
Fig. - nión entre CF /ueso subcondral
Fig. *+mite de onas La )!nción del tidemarK es relati%amente sencilla, es donde se inicia el proceso de mineralización para prod!cir #eneralmente !na s!per)icie plana( sto es claramente importante para minimizar el ries#o de daHos a los te*idos blandos en c!al!ier entesis donde los tendones cambian s! án#!lo de inserción con el mo%imiento artic!lar ..( La !nión entre la zona )ibrocartíla#o calci)icado 9CF: y el h!eso s!bcondral es m!y irre#!lar 9Fi#!ra :( sto representa el límite anatómico real entre !n tendón y h!eso y, por tanto, el %erdadero sitio de !nión de los te*idos( ;e ha considerado !e los límites anatómicos y mecánicos de !n sitio de inserción son distintos( $na )ina capa de CF separa los dos y proporciona !na transición #rad!al en la transmisión de la )!erza a tra%/s de la entesis y !na barrera contra la di)!sión de los %asos san#!íneos en el h!eso s!byacente( n al#!nos est!dios se lo#ró %is!alizar !e la capa calci)icada pro)!nda CF en la cresta ilíaca y en
La zona donde el án#!lo entre el tendón y el h!eso cambia s!stancialmente con el mo%imiento de las artic!laciones 9por e*emplo, en s!praespinoso d!rante la abd!cción de la artic!lación #lenoh!meral:, la zona de la $F es #eneralmente más sobresaliente> por!e necesitamos disipar las )!erzas de tensión le*os de la tidemarK( sta )!nción de disipación de la )!erza es !na propiedad de la CM, por !e el a#recano presente en la $F atrae el a#!a en el te*ido( Como los lí!idos son incompresibles, la presencia de a#!a end!rece la matriz de modo !e c!al!ier tensión se disipa en el lado del te*ido blando de la entesis ..( 6. *ropiedades 7iomecánicas del tendón Las propiedades biomecánicas de los tendones están directamente relacionadas con la or#anización de las mol/c!las de colá#eno !e se a#re#an para con%ertirse en !na )ibra( ?demás de colá#eno, la CM de los tendones se compone de elementos no )ibrilares, tales como proteo#licanos y #licoproteínas no colá#enas con la capacidad de resistir la tensión mecánica mediante la or#anización estr!ct!ral de la matriz e-tracel!lar 9CM:( Las propiedades mecánicas no lineales %iscoelásticas y bien caracterizadas de este te*ido son consec!encias de s! elaborada estr!ct!ra y composición( "or e*emplo, enlaces cr!zados de colá#eno en el tendón
correlacionados con G?G describen la ri#idez del tendón, res!ltado del enderezamiento #rad!al y ond!lado de )ibrillas de colá#eno ante !na cepa( l componente de )l!ido intersticial del tendón esta mediado por los "Gs mol/c!las con !na )!erte car#a ne#ati%a debido a la presencia de G?Gs s!l)atados> por lo tanto, son altamente hidratados y en%!eltos por !na capa #r!esa de a#!a !e rodea la mol/c!la, haciendo !e el te*ido p!eda tener !na característica %iscosa, relacionada con !na resp!esta mecánica del tendón, #enerada por la e-!dación de )l!ido( l proceso de seHalización iniciado por la car#a mecánica y las resp!estas bio!ímicas, cond!cen a la síntesis de !n n!e%o te*ido dependiendo de la cepa del te*ido local en el ni%el cel!lar( La cepa a ni%el cel!lar depende de cómo se trans)iere la tensión del tendón e-terno a las )ibrillas de colá#eno y )inalmente al citoes!eleto de la c/l!la( Debido al comportamiento %iscoelástico del tendón y, por lo tanto, s!s propiedades mecánicas dependientes del tiempo !e p!eden ar#!mentar !e la trans)erencia de la cepa al citoes!eleto de la c/l!la es dependiente del tiempo tambi/n..( l te*ido del tendón es !na estr!ct!ra dinámica capaz de adaptarse a las di)erentes demandas )!ncionales en el sistema m!sc!lo es!el/tico mediante la alteración de la propiedades estr!ct!rales y biomecánicas de la CM, estas alteraciones p!eden ser e-presadas por el contenido de a#!a, enlaces cel!lares desp!/s de !na car#a, acti%idad )ísica de alta intensidad, desarrollo, en%e*ecimiento, lesiones, patolo#ía o !na inter%ención !ir+r#ica.6( 6.1 &a resistencia 8iscoelásticas
y
propiedades
l análisis del comportamiento de !na c!r%a de tensión2de)ormación típica 9Fi#( 1:, el p!nto de )l!encia aparece 9al estr/s y: se#!ido de !na mínima %ariación y !na meseta 9a partir de la tensión -:, indicando per)ectamente !n comportamiento plástico hasta !na tensión má-ima 9- má-(:, donde se prod!ce el )allo( ?sí, c!atro parámetros describen el comportamiento #en/rico de !n tendón, mód!lo de o!n# 9dinámico 2 pendiente en el ori#en de la c!r%a de tensión2de)ormación:, la tensión de )l!encia y, el inicio de la plasticidad en la cepa -, y la cepa )racaso en - má-(
Fig. 0 Comportamiento !iscoelástico de Tendón 6.1.1 Elasticidad 9iscosidad La de)ormación re%ersible ind!cida por !na car#a aplicada se debe a %ariaciones en la lon#it!d y án#!los de los enlaces entre los componentes de las )ibras de colá#eno( l componente elástico es dominante en la )ase sólida, por lo tanto, s!s propiedades p!eden describirse mediante !n mód!lo de elasticidad(
El módulo dinámico se de)ine como la relación entre la tensión ind!cida a la tensión aplicada d!rante la car#a cíclica de ba*a amplit!d( "or lo tanto, los tendones con !n mayor mód!lo dinámico prod!cen !n mayor estr/s para !na cepa dada( Del mismo modo, los tendones con !n menor mód!lo dinámico son más )ácilmente tensos( l mód!lo dinámico de los tendones dismin!ye con la edad, por lo tanto indica !na menor resistencia a la tensión y !na dismin!ción asociada a la capacidad de trans)erir adec!adamente la )!erza.(
El ángulo de 'ase tambi/n proporciona !na medida de la %iscosidad del te*ido, o la capacidad para disipar la )!erza( n !n te*ido %iscoelástico como tendón, hay !n pe!eHo retraso entre el estr/s y la tensión( ste retraso se llama el án#!lo de )ase y se mide en #rados entre los picos de las sin!soides de tensión y estr/s( La tan#ente del án#!lo de )ase re)erido como Ntan N, es i#!al a la relación de la ener#ía disipada a la ener#ía almacenada( Los tendones son de #ran importancia para la )!nción de la !nidad m!sc!lo tendinosas y han
sido ampliamente in%esti#ados( l tendón se somete a )!erzas de tracción y )!erzas de compresión, el comportamiento del te*ido de tendón ba*o car#a de compresión se someten a cambios %ol!m/tricos y diametrales 9red!cción:, debido a la e-tr!sión de a#!a desde el tendón.<(
!na de)ormación elástica retardada en el tiempo 9anelasticidad:( 6.1.) ist;resis Eepresenta parte de la ener#ía almacenada en los tendones, d!rante la estim!lación y rela*ación de los m+sc!los, y se c!anti)ica como la relación 94: entre el área dentro del b!cle y el área ba*o la c!r%a sin car#a, 9Fi#( : en otras palabras, !na dismin!ción en la hist/resis implica !na dismin!ción de la %iscosidad, es decir, !na red!cción de la disipación de ener#ía d!rante los mo%imientos contráctiles del m+sc!lo.(
Fig. Comportamiento del #olumen el peso disminuen bao 'uera de compresión l %ol!men dismin!ye a medida !e hay mayor )!erza de compresión 9Fi#( 0: se lle#a a !na meseta con respecto a la s!per)icie de la sección trans%ersal en alrededor de 0( & 91 4 del %ol!men inicial:( La dismin!ción de %ol!men se a*!sta con la dismin!ción de peso, con !na dismin!ción de la s!per)icie y el diámetro de partes inte#rantes del %ol!men( Datos en est!dios re%elan !e el en%e*ecimiento en los tendones prod!ce si#ni)icati%amente menos estr/s en resp!esta a !na tensión ind!cida( ?demás, los tendones de edad son más %iscosos !e los tendones mad!ros, es decir, más disipati%o de la )!erza aplicada( stos análisis de las propiedades mecánicas de los tendones de edad )rente a tendones mad!ros m!estran !n d/)icit )!ncional en los tendones de edad.( 6.1.' "luencia n el tendón c!ando !na tensión es aplicada y no s!pera el p!nto de )l!encia, 9Fi#( 0: la de)ormación res!lta independiente del tiempo, pero c!ando se sobrepasa ese límite en la de)ormación elástica, aparece otro componente, la )l!encia plástica, de)ormación creciente en el tiempo, la aplicación de !n es)!erzo ori#ina !na de)ormación instantánea se#!ida de !na de)ormación %iscosa dependiente del tiempo y
Fig. 7 3rea bao la cur#a 4 5ist6resis Las c!r%as Fm2L d!rante el ascenso y descenso, )ases de desarrollo de la )!erza prod!cen !n b!cle( ;e calc!laron las áreas de cada !na de las c!r%as tanto en la )ase ascendente 9e.: y descendente )ases 9e6:( ntonces, la relación de la zona 9: dentro del b!cle Fm2L para el área deba*o de la c!r%a d!rante la )ase ascendente se calc!la como !n índice de hist/resis.( n al#!nos est!dios se obser%ó el comportamiento mecánico del tendón, aplicando car#as 9ba*o ni%el, moderado y alto ni%el:, donde se re)le*ó el comportamiento estr!ct!ral y mecánico del tendón ba*o !n estado de )ati#a, obteniendo como análisis los res!ltados en la si#!iente tabla=
%arga !ormal
El colágeno
ecánica
7a+o ni8el
oderad o
$lto ni8el
colá#eno alineadas De)ormación 2 ?!mento de Fibras retorcidas ri#idez y dismin!ción hist/resis De)ormación ?!mento de )ibras retorcidas ri#idez y con amplit!d de dismin!ción espacio hist/resis inter)ibrilar( De)ormación de Dismin!ción )ibras retorcidas de ri#idez y con amplit!d de el a!mento espacio de inter)ibrilar( Gra%e disipación pert!rbación de la de ener#ía( matriz e-tracel!lar, y las )ibras presentan adel#azamiento, an#!laciones y discontin!idad(
Tabla 2 4 Comportamiento del tendón ante ni#eles de carga 6.1.6 *lasticidad l proceso de seHalización iniciado por la car#a mecánica y las resp!estas bio!ímicas res!ltantes, !e cond!cen a la síntesis de n!e%o te*ido depende de la cepa del te*ido local en el ni%el cel!lar( La cepa a ni%el cel!lar depende de cómo se trans)iere la tensión del tendón e-terno a las )ibrillas de colá#eno y )inalmente al citoes!eleto de la c/l!la( Debido al comportamiento %iscoelástico del tendón y, por lo tanto, s!s propiedades mecánicas dependientes del tiempo !e p!eden ar#!mentar !e la trans)erencia de la cepa al citoes!eleto de la c/l!la es dependiente del tiempo( La ma#nit!d de tensión aplicada al tendón debe e-ceder el %alor habit!al, !e se prod!ce d!rante las acti%idades diarias para acti%ar los e)ectos adaptati%os y !na mayor d!ración de la tensión tambi/n acti%a e)ectos adaptati%os sobre las propiedades mecánicas de los tendones.1(
l a!mento de la car#a típicamente estim!la las c/l!las para remodelar y )ortalecer las propiedades mecánicas del te*ido, mientras !e, !na dismin!ción de la car#a cond!ce a la destr!cción del te*ido y las propiedades mecánicas d/biles del te*ido..( n !n est!dio realizado con once participantes de características 9,6 P ,. K# de masa corporal, .3 P 1 cm de alt!ra del c!erpo, 6<,I P 6,6 aHos:, se realizó !n protocolo de cepa de ba*a ma#nit!d de e*ercicio 96,12<,4 de de)ormación: y !n protocolo de e*ercicio ma#nit!d de alta tensión 9,121,4 de de)ormación: aplicado al tendón de ?!iles !sando la misma )rec!encia de la tensión y el %ol!men de e*ercicio( ;e encontró !n a!mento en la ri#idez del tendón2apone!rosis, del mód!lo de elasticidad y !na hipertro)ia en !na re#ión especí)ica del tendón de ?!iles sólo para el protocolo de e*ercicio de ma#nit!d de alta tensión( ncontramos adaptaciones en las propiedades mecánicas 9ri#idez y mód!lo elástico: del tendón de ?!iles sólo en la inter%ención de e*ercicios de alta tensión( stos hallaz#os s!#ieren !e el tendón p!ede tener !n !mbral o p!nto de a*!ste, con respecto a s! de)ormación para la acti%ación de !na pert!rbación homeostática !e cond!ce a resp!estas anabólicas( $na d!ración mayor de tensión del tendón por la contracción cond!ce a resp!estas adaptati%as s!periores en las propiedades mecánicas y mor)oló#icas del tendón..( 0. *atolog(as del Tendón ay dos clasi)icaciones #enerales de en)ermedad tendinosa= La primera se re)iere a la in)lamación de las entesis @entesitisA y en se#!ndo l!#ar, la tendinopatía !e se re)iere a la en)ermedad mecánica, de#enerati%a, y por el !so e-cesi%o( n la etiolo#ía, se distin#!en tres #r!pos de ca!sas importantes= 5n)lamatorias de ori#en tra!mático, en #eneral por es)!erzos in)rec!entes e-cesi%os o por micro tra!matismos repetidos> in)ecciones especí)icas o inespecí)icas y tambi/n, in)lamaciones re!máticas1( Clásicamente se ha atrib!ido !n )actor mecánico por sobrecar#a a las tendinopatías, sin embar#o, es posible !e sea !n problema m!lti)actorial donde se obser%a !na serie de )actores de ries#o( "or e*emplo, p!eden
inter%enir )actores hormonales, !e a pesar de ser !n tema poco est!diado, y no está m!y claro c!ál es el se-o !e más se predispone a !na tendinopatía, la terapia hormonal s!stit!ti%a y anticoncepti%os orales, están asociados( "or otro lado, la edad es !n )actor relacionado directamente, ya !e a mayor edad, mayor ries#o de padecerlas, p!esto !e, a medida !e la persona en%e*ece, el colá#eno %a dismin!yendo y por tanto, perderá la resistencia a )!erzas mecánicas como decíamos anteriormente( ;i el mecanismo de sobrecar#a mecánica es !no de los más in)l!yentes en la aparición de tendinopatías, c!al!ier e-ceso en el peso corporal e%identemente marcará !n sobrepeso, principalmente en las artic!laciones y tendones de las e-tremidades 5n)eriores( n c!anto a !n adec!ado aporte de proteínas, carbohidratos, %itaminas y minerales 9hierro, man#aneso, cobre y zinc:, /stos son necesarios para la correcta prod!cción de matriz e-tracel!lar y de colá#eno( l aporte hídrico es básico tambi/n para mantener las propiedades mecánicas %iscoelásticas del te*ido tendinoso, ya !e !n 02 34 del peso del tendón es a#!a( De esta )orma, !na mala n!trición e hidratación podría traer consec!encias sobre los tendones( a !e la estr!ct!ra del tendón %aría dependiendo de la !bicación y re!isitos )!ncionales6, cada te*ido será más propenso a !na determinada tendinopatía( n s! mayoría, los est!dios sobre patolo#ías tendinosas se basan en los tendones de ?!iles y Eot!liano, ya !e, por s! !bicación se enc!entran relacionados principalmente con )actores mecánicos debido a la car#a !e deben soportar, presentando !na #ran importancia en la demanda a ni%el )!ncional( 0.1 Tendón de $=uiles l tendón de ?!iles !ne los m+sc!los Gastrocnemio, soleo y plantar del#ado a la parte posterior del h!eso calcáneo( &o tiene !na %erdadera %aina sino%ial, pero posee !na capa de paratendón, comp!esta por te*ido areolar #raso !e es altamente %asc!larizado.I( l I2 I14 de la composición de la matriz e-tracel!lar del tendón de ?!iles corresponde a c/l!las tendinosas 9tenoblastos y tenocitos: y está diseHado para soportar #randes )!erzas
tensionales( ;! p!nto de rot!ra se sit+a alrededor del 34 siendo capaz de a#!antar I K& d!rante la carrera 9.6,1 %eces el peso corporal: 6,0 K& d!rante la marcha o .K& en bicicleta ( 0.' Tendón Rotuliano ;e caracteriza por!e !ne dos estr!ct!ras óseas( s la contin!ación del tendón del m+sc!lo c!ádriceps )emoral, ori#inándose en la parte in)erior de la rót!la e insertándose en la t!berosidad de la tibia, teniendo así, do s !niones osteotendinosas( s !na zona %!lnerable a patolo#ías debido a las #randes tensiones !e debe soportar, y tambi/n debido a !e es !na s!per)icie de contacto dependiente del #rado de mo%ilidad )le-o2e-tensor de la rodilla( s !n tendón aplanado, li#eramente aplanado, capaz de soportar car#as de compresión y de tracción( ;! capacidad de estiramiento se sit+a entre el <2 34( 0.) *rincipales trastornos dependiendo de la porción tendinosa a
en#rosamiento amarillento con ac!m!lación de material m!cinoso dentro de la zona en)erma 9De#eneración M!coide: #eneralmente en el tendón de ?!iles( n el tendón rot!liano se presenta con más )rec!encia !na alteración anormal de las )ibras con*!nti%as, presentando !n aspecto %idrioso y re)rin#ente al microscopio 9De#eneración ialina:( "!ede oc!rrir en corredores y pacientes con en)ermedades sist/micas como el L!p!s y la ?rtritis Ee!matoidea.I(
;in embar#o, en las m!estras de pacientes con la patolo#ía, se obser%ó !n a!mento en el patrón CB. en los tenocitos, los c!ales presentaban !n aspecto redondeado, hinchado y ond!lado 9Fi#!ra I?, B, C, D:(
-isten est!dios !e dem!estran, !e d!rante la endinosis de ?!iles, e-iste !n incremento en la e-presión de los receptores cannabinoides 9CB:( Los cannabinoides son e)icaces en el terreno del dolor, siendo de #ran !tilidad clínica en al#!nos casos de cáncer, ne!ropatías y )ibromial#ia( ;in embar#o, hasta la )echa del artíc!lo, e-istía poca e%idencia sobre el sistema endocannabinoide en la condición h!mana(
Fig. : Inmuno'luorescencia para C&1 en Tendinosis de "uiles8 Tenocitos redondeados, edema4tiados ondulados29
Fig. Inmuno'luorescencia para C&1 en Tendón de "uiles normal8 Tenocitos en 'orma alargada29 B*QrKl!nd y colaboradores realizaron est!dios en 6 personas de ambos se-os y !n ran#o de edad entre 6. y aHos, de los c!ales !n porcenta*e presentaba la en)ermedad 9endinosis de ?!iles: y el resto de indi%id!os pertenecía al #r!po de control 9indi%id!os sanos:( ras pr!ebas de 5nm!norreacti%idad del receptor CB. en el tendón de ?!iles> en las m!estras de te*ido sano, se demostró por primera %ez !e es este )actor es detectable dentro de los tenocitos como !n patrón #ran!lar 9presentando /stos, !na apariencia alar#ada 9Fi#!ra 3?::, tambi/n se presenta en las paredes de los %asos san#!íneos y en el perine!ro de los ner%ios(
"!ede !e hoy en día, la )!nción de los receptores CB. en los tenocitos sea sólo !na espec!lación, pero los datos act!ales ap!ntan a !e no son c/l!las inertes, sino !e, como receptores, tienen !n propósito como mol/c!las de seHalización, y los res!ltados obtenidos s!#ieren !e el sistema cannabinoide p!ede tener cierta re#!lación sobre dicho trastorno( ambi/n se dice, !e cambios bio!ímicos en s!stancias de la seHal ner%iosa, prod!cidos en el tendón, p!eden estar implicados en la etiolo#ía y pato#/nesis de la endinosis crónica6( 0.).) *aratendinitis ;!ele ser de ori#en tra!mático y la lesión es propia de las áreas donde el tendón está rodeado de paratendón, el c!al se m!estra edematoso, hiper/mico 9?!mento en la irri#ación: con necrosis cel!lar, !n in)iltrado le!coplasmático y sin depósitos de )ibrina 1( ?l cabo de horas o días, presenta !n e-!dado )ibrinoso ca!sante de crepitaciones y de la limitación del recorrido tendinoso dentro de la %aina( "!ede lle#ar a %ol%erse crónico con !na )!erte proli)eración de )ibroblastos y !na moderada in)iltración peri%asc!lar de lin)ocitos, a)ectar las %ainas interiores del tendón (
Los mio)ibroblastos en el te*ido paratendinoso, sintetizan colá#eno en resp!esta al estr/s, lo !e cond!ce a la constricción de la paratendón y dismin!ción del s!ministro de san#re al tendón( ?)ecta )!ndamentalmente a tendones e-tensores de los dedos de los pies y de las manos, tendón del tibial anterior y tendón de ?!iles.I( 0.).6 7ursitis Las b!rsas son bolsas llenas de lí!ido !e se enc!entran entre los h!esos y tendón, ay!dándolo a deslizarse con mayor )acilidad( La s!per)icie anterior de la bolsa se compone de )ibrocartíla#o y la cara posterior se )!siona con el paratendón, )!ncionando como !na especie de almohadilla( La b!rsitis tiene l!#ar c!ando la bolsa se hipertro)ia y se in)lama, lo !e res!lta en la adhesión al tendón y ca!sando cambios de#enerati%os en /ste.I( 0.).0 Tendinitis Corresponde a la in)lamación propia del tendón, habiendo !na resp!esta cel!lar in)lamatoria dentro de /ste, y normalmente está asociada a "aratendinitis( ;e p!ede encontrar en estadíos m!y a%anzados, lle#ando a más de 0 semanas de e%ol!ción in)lamatoria y está relacionada tambi/n a r!pt!ras parciales( 0.). Ruptura del tendón La r!pt!ra total del tendón, por lo #eneral se prod!ce como consec!encia de !na repentina contracción del m+sc!lo adyacente( Oc!rre con mayor )rec!encia d!rante la práctica de deportes o en !n mo%imiento s+bito de la respecti%a artic!lación, en este caso !na dorsi)le-ión s+bita del pie para el tendón de ?!iles, o !na hipere-tensión o hiper)le-ión s+bita para el tendón Eot!liano( La r!pt!ra de estos tendones tambi/n p!ede %erse implícita en el !so de corticosteroides.I( G!erra y cole#as, tenían como ob*eti%o realizar !n est!dio en <3 pacientes sometidos a este procedimiento !ir+r#ico, analizando los res!ltados )!ncionales de esta t/cnica, las complicaciones en las zonas donantes y receptoras, y el #rado de satis)acción de los pacientes, con !na lon#it!d media de
se#!imiento a cada paciente, de al menos dos aHos( ras di%ersos análisis, sobre el dolor, la limitación de acti%idades, necesidad de apoyo, caminata a poca distancia, anomalías, mo%ilidad sa#ital, mo%ilidad del pie posterior, la estabilidad del tobillo, la estabilidad de la parte posterior del pie, se encontró !e sólo el ,34 de pacientes, presentó necrosis de la piel s!per)icial, necrosis pro)!nda o dehiscencia de la cicatriz, sólo !n 6,04 presentó complicaciones en la zona del tendón y !n 14 96 casos: e%ol!cionaron insatis)actoriamente( Lo !e nos m!estra !e la resta!ración )!ncional del tendón de ?!iles se p!ede lo#rar mediante la a#r!pación de componentes estr!ct!rales, !tilizando el tendón semitendinoso, siendo /ste !na b!ena opción para el tratamiento de dichas lesiones( l !so de este tendón teóricamente o)rece las si#!ientes %enta*as= es más resistente !e otros te*idos tendinosos !tilizados anteriormente para las trans)erencias, no compromete el pa!ete %asc!lo2ner%ioso tibial o los m+sc!los del compartimento lateral> y por +ltimo, la trans)erencia de dicho tendón mantiene el e!ilibrio del tobillo 6.( "or otro lado, en los +ltimos aHos se ha obser%ado !e mediante estím!los )ísicos no in%asi%os como el !ltrasonido se p!ede acelerar el proceso de reparación de las lesiones del tendón calcáneo, las c!ales plantean siempre #randes problemas clínicos y terap/!ticos, por s! #ran importancia )!ncional y s! pec!liar cicatrización( La edad de mayor incidencia de este tipo de lesiones se enc!entra entre los < y 1 aHos de edad, se estima !e la lesión p!ede no ser dia#nosticada hasta en !n 614 de los casos( La ener#ía ac+stica #enerada por el !ltrasonido es de ba*a )rec!encia y se transmite por los te*idos a tra%/s de %ibración molec!lar( La absorción del !ltrasonido res!lta en con%ersión de ener#ía a calor( Las enzimas como metaloproteinasas o cola#enasa son m!y sensiti%as a pe!eHas %ariaciones de temperat!ra, restableciendo el normal e)ecto metabólico( La e-posición al !ltrasonido estaría promo%iendo entonces, al incremento de seHales e-tracel!lares, !inasas, acti%ación de
síntesis de D&?, y como consec!encia, la proli)eración cel!lar( n al#!nos análisis se con)irmó !e el !ltrasonido p!lsátil estim!la la proli)eración cel!lar en el proceso de re#eneración del tendón calcáneo( ambi/n se obser%ó !na aceleración de )ibras colá#enas c!ando el !ltrasonido es aplicado tempranamente en el proceso de cicatrización, sin embar#o, e-istía poca in)ormación sobre los cambios mor)oló#icos !e conlle%an a la rapidez de dicha re#eneración(
características mor)oló#icas similares al tendón normal( ;e obser%ó tambi/n la presencia de te*ido con*!nti%o denso irre#!lar rodeando e-ternamente la zona tendinosa, la !e presentó neo)ormacion %asc!lar( l te*ido con*!nti%o no in%adió el tendón calcáneo, como se obser%ó en el #r!po sin tratamiento 9Fi#!ra . C y D:(
;chencKe y del ;ol, decidieron demostrar e-perimentalmente los e)ectos del !ltrasonido contin!o en la mor)olo#ía del tendón calcáneo de rata, p!diendo ser aplicable en la clínica )isioterap/!tica( ;e !tilizaron .1 ratas albinas, a las c!ales, l!e#o de 3 horas post tenorra)ia se comenzó con !na sesión diaria de !ltrasonido terap/!tico( Las ratas )!eron sacri)icadas 3 horas desp!/s de terminar las aplicaciones, para la e-tracción y disección del tendón calcáneo del miembro posterior derecho, mientras !e el tendón del miembro posterior iz!ierdo sir%ió de control( "ara )ines de comparación mor)oló#ica, se traba*ó con !n #r!po de ratas control del tratamiento, en el !e se pro%ocó la lesión, más no se aplicó !ltrasonido( l principal cambio macroscópico !e se obser%ó, )!e la di)erencia de #rosor entre los tendones disecados, siendo de mayor tamaHo a!ellos tratados con !ltrasonido contin!o= 1 mm, mientras !e los tendones sin tratamiento presentaban !n #rosor de (1 mm( n !n tendón normal, !n corte histoló#ico presenta )ibroblastos embebidos en !na matriz e-tracel!lar rica en )ibras colá#enas, or#anizadas a lo lar#o de la línea de tensión( Los )ibroblastos presentan n+cleos aplanados, alar#ados y escasamente teHidos 9Fi#!ra .?:( n el #r!po de ratas c!yo tendón )!e lesionado sin aplicación de !ltrasonido contin!o, se obser%a !na e%idente reacción in)lamatoria, con te*ido con*!nti%o y %asos san#!íneos irr!mpiendo la re#ión tendinosa 9Fi#!ra .B:( n el #r!po e-perimental de ratas, c!yo tendón )!e estim!lado con el !ltrasonido, se obser%ó !n proceso de re#eneración a%anzado, con
Fig. 19 Cortes /istológicos de tendón. ") Tendón control normal. ;e obser#an 'ibroblastos con n
&o obstante, al no tener !n consenso acerca del inicio de los protocolos de rehabilitación para los pacientes mane*ados !ir+r#icamente, 7ar#as, B!r#os y "/rez decidieron aportar in)ormación acerca de s! e%ol!ción c!ando /stos )!eron sometidos a )isioterapia de inicio temprano o de inicio tardío( l est!dio )!e retrospecti%o y prospecti%o, lon#it!dinal, descripti%o, obser%acional y comparati%o en !n total de ..1 pacientes !e se distrib!yeron en dos #r!pos, se#+n el tiempo transc!rrido entre la cir!#ía y el inicio de terapia )ísica( l se#!imiento de los pacientes )!e de !n mínimo de meses y má-imo de .. aHos y . mes( Los #alenos demostraron mediante m/todos obser%acionales !e el tratamiento !ir+r#ico se#!ido de mo%ilización temprana es !na práctica se#!ra 9si#!iendo los tiempos seHalados !e respetan las )ases de cicatrización:, !e no a!menta las tasas de rerr!pt!ra del tendón ni de complicaciones )rec!entes, tales como in)ección o dehiscencia( La )isioterapia de inicio temprano no re!iere de !n mayor n+mero de sesiones de terapia !e las !e re!ieren los pacientes !e la inician tardíamente( l res!ltado )!ncional es i#!al de satis)actorio para los pacientes !e completan el protocolo de terapia )ísica independientemente del momento en !e /ste se inicie( ?!n!e no se dem!estre en el est!dio !na necesidad menor de sesiones de terapia )ísica, se#+n el protocolo !tilizado, la d!ración total del tratamiento se acorta al !tilizarse !n protocolo )isiátrico de inicio temprano> en consec!encia, reincorporando al paciente a s!s labores y acti%idades cotidianas de manera más pronta, dismin!yendo el tiempo de incapacidad laboral6<( Eespecto al tendón Eot!liano, est!dios dem!estran cómo los cambios mor)oló#icos y propiedades elásticas del tendón se relacionan directamente con dolor y dis)!nciones( La endinopatía rot!liana 9": es !n trastorno com+n de la rodilla y, a men!do crónico entre los atletas competiti%os( Los indi%id!os !e la padecen, se caracterizan con dolor localizado en el tendón rot!liano pro-imal asociado con acti%idades !e car#an el tendón, por e*emplo salto y en c!clillas( Dado !e la )!nción primaria de tendón es transmitir !na car#a de tracción,
c!al!ier cambio en s! mor)olo#ía y propiedades elásticas p!ede a)ectar s! )!nción d!rante las acti%idades normales( Rhan#, et al, decidieron analizar lo !e oc!rre con las propiedades elásticas y la mor)olo#ía del tendón "atelar entre atletas con o sin endinopatía !nilateral, en !n #r!po de << indi%id!os masc!linos, de los c!ales 6 padecían la en)ermedad y el resto de s!*etos con)ormaban el #r!po control( ;!s ob*eti%os principales )!eron comparar el mód!lo de elasticidad del tendón rot!liano entre los lados dominantes y no dominantes entre s!*etos sanos, comparar el tendón en la parte dolorosa y no dolorosa de los atletas con " y tambi/n con los s!*etos sanos de control y, determinar si los cambios en el mód!lo de cizallamiento elástico en el tendón se relacionaban con el dolor y la dismin!ción de la )!erza )!ncional, ya !e estos )actores podrían si#ni)icar el )in de la carrera de !n deportista de /lite( ncontraron entonces !e los atletas con endinopatía !nilateral, tenían el tendón más #rande en el lado doloroso en comparación con el lado no doloroso y con el lado dominante de los s!*etos sanos( stos cambios de en#rosamiento en la mor)olo#ía del tendón, p!eden ser e-plicados por !n a!mento en la s!stancia )!ndamental, la desor#anización de las )ibras de colá#eno o por hipercel!laridad( ambi/n se encontró !e los tendones dolorosos tenían !n mayor mód!lo de cizallamiento elástico, lo !e los hacía más rí#idos en comparación con los otros tendones 9n otros est!dios, se in)ormó del a!mento re#ional especí)ico en la ri#idez del tendón, en s!*etos con dolor crónico en los tendones de ?!iles:( l tendón rot!liano es corto y #r!eso, donde se transmite !na )!erza considerable( $n tendón ine-tensible tendría la transmisión de )!erza más e)iciente( ste tendón tambi/n tiene otras )!nciones importantes, tales como= el almacenamiento de ener#ía, liberación a la car#a y descar#a y la protección de !na lesión de la )ibra m!sc!lar( l a!mento de la ri#idez del tendón en atletas con " podría ser adec!ado para la transmisión de la )!erza rápida y e)icaz, pero podría a)ectar a s! )!nción de amorti#!ación mecánica y ahorro elástico para la economía de mo%imiento6(
"or otro lado, est!dios dem!estran !e la tendinopatía altera tambi/n la de)ormación trans%ersal del tendón rot!liano, en sit!aciones de poste*ercicio( Searin# y s!s socios mostraron cómo la tendinopatía rot!liana se asocia con !na mor)olo#ía alterada y !na resp!esta mecánica del tendón al hacer e*ercicio, !e se mani)iesta por red!cción en la de)ormación trans%ersal ac!m!lati%a y micro%asc!laridad, c!ando está presente( n s! est!dio, la tendinopatía rot!liana )!e si#ni)icati%amente caracterizada por !n tendón más #r!eso en la e-tremidad sintomática, todo lo c!al era acompaHado por áreas di)!sas y áreas )ocales de relati%a ba*a intensidad ac+stica, !e adoptan la parte pro)!nda del tendón in)rapatelar( n comparación con !n tendón sano, la intensidad ac+stica media )!e si#ni)icati%amente menor en los aspectos s!per)iciales y pro)!ndos de, tanto el tendón patelar sintomático como asintomático( l hallaz#o mor)oló#ico s!#iere !e el intercambio asociado con tendinopatía p!ede re)le*ar !nas condiciones bilaterales o sist/micas, determinadas por el @!so e-cesi%oA y lesiones de te*idos blandos61( 0.).> #tras patolog(as del tendón "ibroma de la 8aina del tendón F; es !n t!mor beni#no de te*ido blando, !e a)ecta la membrana sino%ial de la %aina del tendón( s !na lesión poco )rec!ente !e se presenta principalmente en miembros s!periores de los %arones ad!ltos *ó%enes y s!r#e a la edad de < a 1 aHos( Generalmente m!estra !n crecimiento lento, indoloro, *!nto a la %aina del tendón !e p!ede irri#ar el te*ido circ!ndante mediante compresión( Las lesiones p!eden ser pe!eHas, de ,1 a , cm( Macroscópicamente, F; es !na masa s!a%e y densa, m!ltinod!lar y es caracterizada por )ibrocolá#eno con dispersos )ibroblastos )!si)ormes y espacios %asc!lares estrechos( La pato#/nesis de la F; y las razones de la !bicación pre)erencial en las e-tremidades s!periores no se entienden completamente( L!#ares menos com!nes en los !e p!ede presentarse incl!yen= e-tremidad in)erior, codo, hombro, tóra- y dorso( l trián#!lo de Ta#er está demarcado anteriormente por el m+sc!lo )le-or lar#o del hall!- y el tendón, in)eriormente por la corteza s!perior del calcáneo, y posteriormente por el
tendón de ?!iles( Dentro del trián#!lo hay !na almohadilla de #rasa= la almohadilla de #rasa de Ta#er( La cost!ra posterior del tobillo se enc!entra en la es!ina anteroin)erior de la almohadilla de #rasa de Ta#er, y la almohadilla de #rasa se contin+a con la b!rsa retrocalcánea posterolateralmente60( Eara %ez !n )ibroma de la %aina tendinosa se presenta en miembros in)eriores, sin embar#o, el trián#!lo de Ta#er p!ede desarrollar esta patolo#ía, en la c!al se obser%a !n te*ido más denso por encima de la apó)isis posterior del astrá#alo y !na ac!m!lación de lí!ido en la parte posteromedial del tobillo con !na in)iltración de la almohadilla #rasa de Ta#er( ;!ponemos !e la constit!ción de !n )ibroma de la %aina tendinosa, !e corresponde a lób!los de te*ido adiposo, p!ede lle#ar a desarrollarse en el trián#!lo de Ta#er debido a !e /ste está comp!esto tambi/n por !na almohadilla de #rasa, sintiendo !na #ran a)inación por /ste y tiende a alterar s! te-t!ra, composición y hasta la in)ormación #en/tica de las c/l!las !e lo componen( &ipoma de la 8aina tendinosa asociado a ruptura de tendón Como di*imos anteriormente, el lipoma de la %aina tendinosa es !na lesión rara y de características clínicas poco com!nes( Mor)oló#icamente se caracteriza por lób!los de te*ido adiposo mad!ro adheridos al tendón o intersecando s!s )ibras( "or s! parte, la r!pt!ra del tendón del c!ádriceps es !na lesión in)rec!ente !e normalmente se presenta en personas con en)ermedades metabólicas sist/micas o in)lamatorias, posterior a tra!matismo mínimo o espontánea, p!diendo ser bilateral, casi siempre en pacientes obesos y mayores de 1 aHos( n la #ente sana la r!pt!ra tendinosa es m!y rara y sec!ndaria a tra!matismo directo( ;! asociación a procesos neoplásicos como lipoma de la %aina del tendón es rara( La r!pt!ra del tendón del c!ádriceps no es com+n ya !e las )ibras !e lo constit!yen son m!y resistentes, sin embar#o, es #ra%e e incapacitante( Generalmente se asocia a tra!matismo directo( ?!n!e los )actores
etioló#icos !e p!eden condicionar la r!pt!ra a+n no se han descrito del todo, di%ersos a!tores s!#ieren la e-istencia de !na patolo#ía s!byacente( ?l respecto e-isten reportes de r!pt!ra espontánea en pacientes con obesidad, en)ermedades metabólicas o in)lamatorias entre las !e podemos incl!ir diabetes, #ota, artritis re!matoide, l!p!s eritematoso sist/mico, ne)ropatía, ins!)iciencia renal crónica e hiperparatiroidismo, en !ienes la r!pt!ra espontánea p!ede ser bilateral o a)ectar a !no o más tendones> así como en pacientes sometidos a tratamiento con esteroides y !inolinas, presentándose en estos +ltimos, sobre todo posterior a acti%idad )ísica intensa o tra!matismo( La r!pt!ra del tendón del c!ádriceps #enera incapacidad para la e-tensión acti%a, !e asociada al d/)icit )!ncional en la marcha re!iere tratamiento !ir+r#ico6(
presentan en las tendinopatías( Oli%eira, Martins y colaboradores demostraron mediante est!dios en ratas, cómo el estado de hiper#licemia crónica de la Diabetes Mellit!s -perimental p!ede a)ectar el e!ilibrio homeostático de los tendones y, en consec!encia, dar l!#ar a las características de la tendinopatía( 7einte animales )!eron aleatoriamente di%ididos en dos #r!pos e-perimentales= #r!po control, consistente en ratas sanas y ratas con Diabetes Mellit!s 5 ind!cida, desp!/s de %eintic!atro días de la ind!cción a la diabetes, el tendón de ?!iles )!e retirado para la e%al!ación mor)oló#ica, cel!laridad, n+mero y área de sección trans%ersal de los %asos san#!íneos, inm!nohisto!ímica para colá#eno tipo 5 y 7GF 9Factor de crecimiento endotelial %asc!lar:(
? pesar de dichas circ!nstancias, a la hora de hacer !n dia#nóstico, es de %ital importancia considerar la posibilidad de !na neoplasia presente en el tendón, p!esto !e el crecimiento desproporcional de al#!nas c/l!las y s! posterior alteración permanente, conlle%a a la )ormación de !na masa o t!mor, lle#ando a )ra#ilizar el tendón del c!ádriceps a pesar de s! resistencia( 0.)./ Tendinopat(as secundarias 0.)./.1 ?iabetes Las características clásicas de la tendinopatía son la de#eneración intratendinosa y la desor#anización en la composición de la matriz e-tracel!lar, y la hiperplasia %asc!lar( ;e ha con)irmado la hiperplasia %asc!lar en tendones dolorosos y en los cambios de#enerati%os en los tendones res!ltantes a procesos de la acti%idad deporti%a( ?demás, !n a!mento de la densidad micro%asc!lar, la proli)eración de c/l!las endoteliales y !n a!mento peri%asc!lar en los mastocitos en el tendón( Lo !e dem!estra !e e-iste !n )!erte %ínc!lo entre la hiperplasia %asc!lar y la dis)!nción del tendón ca!sada por el !so e-cesi%o o por microtra!matismos( La diabetes mellit!s es !na en)ermedad crónica del metabolismo de los carbohidratos, #rasas y proteínas, !e se caracteriza por hiper#licemia( ;e ha encontrado !na relación directa entre la hiper#licemia y los di)erentes cambios !e se
Fig. 11 Inmunomarcación de la densidad de Colágeno tipo I !E=F. ") Fibras de colágeno tipo I en el grupo control &) Incremento de la densidad de las 'ibras de colágeno tipo I en el grupo con %> (;e obser#an las 'ibras desorganiadas). C) E?presión de !E=F en el grupo control %) E?presión de !E=F en el grupo con %> Los res!ltados mostraron alteraciones en el tendón de ?!iles consistentes con los !e m!estra el proceso de tendinopatía crónica( l espesor del tendón de animales diab/ticos presentó !n considerable a!mento, como tambi/n !na mayor densidad total de )ibrocitos y mastocitos( l n+mero medio de los %asos san#!íneos por campo, en el te*ido peritendinoso, )!e si#ni)icati%amente mayor en el #r!po de diab/ticos en comparación con el #r!po control, en el área intratendinosa, los %asos san#!íneos son s!mamente raros en el #r!po de control y eran a men!do presentes en
los tendones del #r!po de diab/ticos( l análisis inm!nohisto!ímico mostró mayor densidad de las )ibras colá#eno tipo 5 asociado a la desor#anización de las )ibras en el #r!po de diab/ticos en comparación con el control 9Fi#( .. ?, B: y la e-presión a!mentada de 7GF63 9Fi#( .. C, D:( a !e los est!dios m!estran cómo la DM presenta alteraciones consistentes con el proceso de tendinopatía crónica, nos lle%a a pensar !e es !n )actor de ries#o s!mamente alto para desarrollar la patolo#ía, y a esto se s!ma !na serie de compromisos sist/micos !e conlle%an a arries#ar a+n más, la inte#ridad de !n indi%id!o( 0.)./.' ipercolesterolemia La hipercolesterolemia se re)iere al a!mento de los ni%eles de LDL en san#re( Ee)le*a e)ectos de m+ltiples interacciones #en/ticas, !e a s! %ez están in)l!enciadas por )actores ambientales como el contenido diet/tico de colesterol y #rasas en dieta( l colesterol plasmático total oscila entre 60 y <1 m#Udl6I( ;e ha demostrado !e dicha patolo#ía p!ede ser !n )actor de ries#o importante para la r!pt!ra del tendón y tendinopatías( Datos clínicos m!estran !e la hipercolesterolemia está %inc!lada al espesor total del tendón, propiciando des#arros y !n a!mento de las concentraciones de Colesterol total 9C:, ri#lic/ridos 9G: y Lipoproteínas de ba*a densidad 9LDL:, así como la dismin!ción de la lipoproteína de alta densidad 9DL:( "or tanto, Beason, !cKer y cole#as, decidieron in%esti#ar el e)ecto de la hipercolesterolemia en las propiedades c!rati%as del tendón( $tilizaron ratas !e d!rante 0 meses, recibieron !na dieta rica en colesterol 9Gr!po .= C: y !na dieta estándar 9Gr!po 6= CL:( "osteriormente )!eron sometidas a !na cir!#ía de desprendimiento y reparación s!praespinoso !nilateral, la e-tremidad contralateral sir%ió como control( ;e e%al!aron las propiedades mecánicas, or#anización de colá#eno y el n+mero de c/l!las en ambos #r!pos( Los res!ltados obtenidos mostraron !na red!cción si#ni)icati%a de la ri#idez del tendón en el #r!po C, competente con la red!cción del mód!lo de elasticidad( n el análisis histoló#ico no se mostró di)erencias
si#ni)icati%as en la or#anización del colá#eno, cel!laridad, #r!pos cel!lares( ambi/n se encontró !na red!cción de la resp!esta )ibrótica in)lamatoria o proli)eración cel!lar a las 3 semanas, la c!al no p!do ser comprobada a ni%el histoló#ico( ;e#+n los res!ltados del est!dio, se concl!yó !e la hipercolesterolemia no sólo es !n )actor de ries#o a la hora de presentar !na tendinopatía o a )acilitar !na r!pt!ra de tendón, debido a los )actores !e conlle%a, sino !e tambi/n p!ede tener !n e)ecto per*!dicial sobre la biomecánica del tendón tras !n proceso de c!ración<( Como podemos obser%ar, en #eneral, son di%ersas las patolo#ías !e p!ede a)ectar el te*ido tendinoso y son m+ltiples los )actores !e p!eden lle%ar al desarrollo de estas patolo#ías, desde !n tra!matismo directo, microtra!matismos #enerados por la car#a constante a la !e es sometida el c!erpo, hasta tendinopatías sec!ndarias las c!ales están asociadas a otras en)ermedades, como son la diabetes mellit!s y la hipercolesterolemia, !e son en)ermedades )rec!entes en la sociedad debido al estilo de %ida sedentario y de mala n!trición por parte de los indi%id!os( Consideramos de %ital importancia, el conocimiento de las tendinopatías, para el área de la )isioterapia debido a las implicaciones m/dicas, tratamiento, rec!peración y terapia )ísica, !e conlle%a( "ermitiendo !na más )ácil comprensión y desarrollo de estos )actores( . Reparación y Remodelación Desp!/s de !na lesión, la c!ración del tendón se prod!ce en tres )ases s!perp!estas= in)lamatoria, proli)erati%a, y de remodelación <. cada !na de estas, caracterizada por distintos procesos bio!ímicos !e permiten el termino e-itoso del proceso, las in%esti#aciones act!ales han derribado planteamientos sobre la no c!ración o la lenta c!ración de las )allas en el tendón, básicamente desde dos )ocos= la proli)eración de c/l!las madre mesen!imales 9M;Cs: y la )acilitación de procesos de di)erenciación de estas c/l!las, permitiendo la )ormación de colá#eno tipo 5 9presente en el te*ido sano: y no la de colá#eno tipo 555 9de cicatriz:> todo esto para per)eccionar t/cnicas
!e permitan la rehabilitación estr!ct!ral y )!ncional rápida de las lesiones tendinosas en h!manos, con la completa rec!peración de s!s propiedades mecánicas( .1 Reparación del tendón a partir de optimi4ación en la proli
analizaron la proli)eración y la di)erenciación de las ;C y encontraron !e altas concentraciones de "G6 9V . n# U ml: dismin!ían la proli)eración cel!lar y la di)erenciación ind!cida de tenocitos( ;in embar#o, a concentraciones más ba*as 9W. n# U ml:, la proli)eración era m!cho mayor( Los ni%eles de e-presión de #enes marcadores de c/l!las madre, especí)icamente ;;?2 y ;EO2., )!eron más e-tensas en ;Cs tratadas con ba*as concentraciones de "G6 !e en las c/l!las tratadas con altos ni%eles de "G6, tambi/n se encontró !e esta prosta#landina acti%a dos tipos de proteína !inasa ? 9"T?:= a ba*as concentraciones acti%a la "T? 55, !e cond!ce a !na cascada de e%entos !e res!ltan en la proli)eración cel!lar, en contraste, en altas concentraciones ca!só la acti%ación de la "T? 5, lo !e res!lta en la detención del ciclo cel!lar !e red!ce la proli)eración de M;C, esto lle%o a la concl!sión !e las concentraciones in)eriores de "G6 a!mentan la proli)eración de ;C y dismin!yen la no di)erenciación tenocitos de ;C, mientras !e las concentraciones más altas prod!cen los e)ectos op!estos<0( $na de las t/cnicas más !sadas act!almente en modelos e-perimentales, es la incl!sión de
c/l!las madre para la re#eneración del tendón, Beh)ar M( et al, en s! est!dio de trasplante de c/l!las estromales mesen!imales deri%adas del te*ido adiposo 9)racción %asc!lar estromal 9;7F:: en !na transección ind!cida de tendón de !n modelo e-perimental en cone*os demostraron !na in)l!encia positi%a en la resp!esta mecánica del tendón, donde desp!/s de ocho semanas la capacidad de absorción de ener#ía y ri#idez en los sitios de reparación a!mento en comparación a los tendones tratados con c/l!las estromales mesen!imales deri%adas de la m/d!la ósea 9BM;C:, !sadas en tratamientos por lesiones de tendón en modelos animales<, considerando la ;F7 como !n reemplazo para los tratamientos con BM;C, por s! capacidad proli)erati%a y e-celente e-pansión<3, además de encontrarse 1 %eces más c/l!las madre mesen!imales por #ramo en te*ido adiposo !e en med!la ósea traba*os recientes han b!scado potencializar este e)ecto, como el !so de !na malla !ir+r#ica de material bioló#icamente acti%o inte#rado por !na estr!ct!ra de polímeros y M;C embebidas en hidro#el, permitiendo !na distrib!ción local de M;C !ni)orme !e abarca totalmente el área de )alla del tendón, optimizando la )ormación de colá#eno y la me*or or#anización de las )ibrillas y por lo tanto !na c!ración más rápida( La )ormación y reparación del tendón tambi/n se basa en combinaciones especí)icas de )actores de trascripción, )actores de crecimiento tales como= el )actor de crecimiento de )ibroblastos26 9FGF2 6:, el )actor de crecimiento deri%ado de pla!etas 9"DGF:, la proteína mor)o#/nica ósea 9BM":, el )actor de crecimiento y di)erenciación 9GDF:, el )actor de crecimiento deri%ado de cartíla#o 9CDGF: el )actor de crecimiento trans)ormante2X 9GF2X: y parámetros mecánicos !e re#!lan la prod!cción y la or#anización espacial de colá#eno tipo 5, codi)icados por los #enes COL.?. y COL.?6, y !e prom!e%en !no o más de los procesos bioló#icos implicados en la c!ración del tendón( ;e ha intentado comprender en !/ medida las condiciones mencionadas anteriormente, )acilitan el proceso de c!ración del tendón,
#eneralmente por parámetros /ticos se han realizado en modelos e-perimentales animales( Ma*eYsKi M, et al, realizaron in*ertos m!sc!lares modi)icados con adeno%ir!s !sado para entre#ar el ?D&c de )actor GF2X. en tendones animales, lo !e cond!*o a la )ormación de te*ido tendinoso bien or#anizado con #randes )ibras de colá#eno y pro%ocó !na dismin!ción de la deposición de colá#eno tipo 555 y el depósito precoz de colá#eno tipo 5, estas di)erencias en la composición del tendón coincidieron con la resta!ración acelerada de resistencia mecánica( ?!n!e los mecanismos precisos a tra%/s de los c!ales la e-presión GF2X acelera la c!ración son desconocidos, estos res!ltados s!#ieren !e el GF2X a!menta la síntesis de colá#eno y la di)erenciación de las c/l!las pro#enitoras mesen!imales.( ntre otros traba*os en animales, Ta!- J(F et al, est!diaron en ratas la in)l!encia del )actor de crecimiento endotelial2 ... 97GF2..: presente en el plasma rico en pla!etas y concl!yeron !e la aplicación de 7GF2... en lesión a#!da podría acelerar el proceso de cicatrización, en a!sencia de sobrecar#a, permitiendo la estabilidad mecánica en !n periodo menor de rec!peración del tendón6( ?demás, se est!dió la participación del )actor de trascripción GE. en tendón de ?!iles de ratas, donde se demostró !e la sobree-presión de /ste, dió l!#ar a !n a!mento de los ni%eles de e-presión de los #enes COL.?. y COL.?6 y de los ni%eles de trascripción de colá#enos asociados= COL consec!entemente se comprobó !e está acti%amente in%ol!crado en la prod!cción de colá#eno de la )ase post natal y por lo tanto en el proceso de reparación de /ste<( Otros est!dios se han en)ocado en los e)ectos de los desórdenes metabólicos en la c!ración del tendón, Da%id M? y colaboradores, realizaron pr!ebas en ratones con diabetes mellit!s tipo 55 y encontraron !e el #rado de remodelación del colá#eno y la alineación de la )ibras dismin!ía, al i#!al !e la cel!laridad en la
zona de reparación, lo !e cond!*o a !e las propiedades biomecánicas de los tendones reparados de /stos, )!eran in)eriores a los de los ratones de control 63 días desp!/s de la lesión, es decir d!rante la )ase de remodelación( .' Reparación intr(nseca y e5tr(nseca del tendón ? ni%el cel!lar, a+n se debate el papel de la reparación intrínseca y e-trínseca del tendón, se han est!diado las di)erencias entre las poblaciones cel!lares del peritendón 9con)ormado por paratendón y epitendón: y el n+cleo del tendón en caballos, donde se analizó la e-presión de #enes relacionados con la remodelación( ;e midieron la capacidad proli)erati%a, las tasas de replicación y mi#ración, indicando !n potencial más reacti%o y rápido para las c/l!las de la capa peritendinosa en comparación con c/l!las del n+cleo del tendón, a!n!e ambas )!eron capaces de e-presar y prod!cir #randes cantidades de colá#eno de tipo 5, lo !e dem!estra !n proceso de c!ración d!al con !na posible predominio de la cicatrización e-trínseca1( .) E8aluación de reparación del tendón en 3umanos Los traba*os en h!manos, se limitan a se#!imiento e-perimental postoperatorio, con el )in de )orm!lar n!e%as t/cnicas para optimizar la reparación primaria del tendón, donde esta se atrib!ye, en #ran medida, a la !tilización de pro#ramas de mo%ilización postoperatoria precoz y controlada de los se#mentos lesionados, a )in de dismin!ir la )ormación de adherencias peritendinosas y )a%orecer al mismo tiempo la reparación y remodelación del tendón0, ya !e in%esti#aciones anteriores s!#ieren !e las condiciones de car#a mecánica adec!ada a!menta la proli)eración de las c/l!las madre, así como la prod!cción de colá#eno( n el traba*o realizado por Lins C( y s!s cole#as, se est!dió la e%ol!ción cin/tica y cinemática de pacientes inter%enidos !ir+r#icamente por in*erto de tendón del m+sc!lo semitendinoso en el tendón de ?!iles, e%al!ando patrones de marcha y ran#os de mo%imiento 9EOM: de la artic!lación de c!ello de pie, encontró en c!anto a t/cnicas de rehabilitación postoperatoria !e la rec!peración
)!ncional se %e )acilitada con el )ortalecimiento del m+sc!lo )le-or lar#o del hall!- 3( Desde los modelos animales !sados para comprender los procesos bioló#icos de la c!ración del tendón, hasta el se#!imiento clínico de la rec!peración )!ncional del mo%imiento desp!/s de !na )alla de la estr!ct!ra en h!manos, se ha intentado encontrar t/cnicas y procedimientos !e optimicen la remodelación del te*ido, sin embar#o act!almente se necesita pro)!ndizar en los est!dios para entender completamente los mecanismos bio!ímicos y mecánicos !e permiten la c!ración del tendón( >. ?iscusión La )!nción de los tendones es insertar el m!sc!lo al h!eso y trasmitir las car#as tensiles de a!el a /ste, prod!ciendo así !n mo%imiento artic!lar o manteniendo la post!ra corporal( Los tendones y los m+sc!los )orman la !nidad m!sc!lo2tendón, !e act+a como !n limitador mecánico( l tendón tambi/n capacita al c!erpo m!sc!lar para mantenerse a !na distancia óptima de la artic!lación sobre la !e act+a, sin re!erir !na e-cesi%a lon#it!d del m!sc!lo entre el ori#en y la inserción( Los tendones son estr!ct!ras %iscoelásticas con propiedades mecánicas +nicas, son s!)icientemente )!ertes para soportar las ele%adas )!erzas tensiles !e res!ltan de la contracción m!sc!lar d!rante el mo%imiento artic!lar, a!n!e son s!)icientemente )le-ibles para an#!larse alrededor de las s!per)icies óseas y des%iarse por deba*o de los retinac!los para cambiar la dirección )inal de la tracción m!sc!lar I( Los tendones presentan !na capacidad de remodelar s!s propiedades mecánicas y características mor)oló#icas, en resp!esta a !na car#a mecánica, donde obtenemos adaptaciones en las propiedades como la ri#idez, hist/resis y el mód!lo elásticoUdinámico( l proceso de seHalización iniciado por !na car#a mecánica y s!s resp!estas bio!ímicas res!ltantes, cond!cen a la síntesis de !n n!e%o te*ido dependiendo de la cepa del te*ido local y en el ni%el cel!lar( La cepa a ni%el cel!lar depende de cómo se trans)iere la tensión del tendón e-terno a las )ibrillas de colá#eno y
)inalmente al citoes!eleto de la c/l!la( Debido al comportamiento %iscoelástico del tendón, se lo#ra ar#!mentar !e la trans)erencia de la cepa al citoes!eleto de la c/l!la es dependiente del tiempo( La #eometría intrínseca del tendón es el principal indicador en la !bicación de !na r!pt!ra y tambi/n alcanza a in)l!ir en la adaptación mecánica del te*ido( sto p!ede demostrar !e las propiedades biomecánicas del tendón se adaptan de )orma di)erente dependiendo de s! #eometría> este p!nto se %e apoyado por la comparación de las propiedades entre dos tipos de tendón= en !n tendón del#ado, s! #eometría p!ede ser más s!sceptible a la r!pt!ra, pero tiene !na mayor ri#idez !e otro tipo de tendón( sto si#ni)ica !e los tendones con !n mayor #rado de ri#idez, re!erirán !na mayor )!erza para prod!cir !na cepa dada, proporcionando !n medio e)icaz para amorti#!ar s! s!sceptibilidad intrínseca ante !na r!pt!ra( La hist/resis se c!anti)ica como la relación 94: entre el área dentro del b!cle y el área ba*o la c!r%a sin car#a( Eepresenta la parte de la ener#ía almacenada en los tendones !e d!rante el estiramiento se disipa debido a la %iscosidad( n otras palabras, !na dismin!ción en la hist/resis implica !na dismin!ción de la %iscosidad, es decir, !na red!cción de la disipación de ener#ía d!rante los mo%imientos contráctiles del m+sc!lo( Los cambios en la ri#idez e hist/resis entre los tendones sometidos a car#as moderadas son si#ni)icati%os( l a!mento de la ri#idez y dismin!ción de hist/resis !e se p!ede presentar desp!/s de aplicar ni%eles ba*os de car#a, es probable debido a la contratación de las )ibras y la redistrib!ción de la car#a ante la presencia de )ibras daHadas( Lo contrario s!cede ante !na car#a de alto ni%el, !e prod!ce !n daHo más #ra%e donde se consi#!e pert!rbar este mecanismo de compensación> lo !e lle%a a la r!pt!ra de )ibras, menor ri#idez, y !n )!erte a!mento de tensión del tendón, !e en +ltima instancia p!ede cond!cir a !na ins!)iciencia de /ste con car#a contin!a( Las propiedades mecánicas de los tendones tambi/n s!)ren cambios s!stanciales, principalmente con el en%e*ecimiento y el des!so(
"or otro lado, las patolo#ías !e a!e*an los tendones abarcan por lo #eneral !na in)lamación de ori#en tra!mático, debido a es)!erzos in)rec!entes e-cesi%os o por micro tra!matismos repetidos> in)ecciones especí)icas o inespecí)icas y tambi/n, in)lamaciones de ori#en re!mático( La principal teoría sobre la ca!sa de tendinopatías, se ha atrib!ido a !n )actor mecánico correspondiente a la car#a !e el c!erpo debe soportar de sí mismo, y la )!erza !e e*erce la #ra%edad sobre /ste y cada !na de s!s estr!ct!ras, a lo lar#o de s! e-istencia( ;in embar#o, e-isten m!chos )actores e-ternos !e podrían contrib!ir no sólo a s! aparición como tal, sino tambi/n a s! desarrollo debido a !e, al#!nas p!eden lle#ar a cambiar la composición normal del tendón a ni%el cel!lar( ntre los )actores más importantes, podemos encontrar la acción hormonal, !e se asocia principalmente a terapias hormonales y !so de anticoncepti%os( ;e debe tener en c!enta tambi/n el )actor de la edad, el c!al tiene m!cha importancia, por lo !e, con el paso de los aHos, el indi%id!o pierde s!s propiedades biomecánicas en c!anto a tendón y todos los te*idos conecti%os, debido a !na de#eneración y la dismin!ción del colá#eno, por lo !e irá perdiendo la resistencia a )!erzas mecánicas( n c!anto a !na adec!ada alimentación, el aporte de proteínas, carbohidratos, %itaminas y minerales, son necesarios para la correcta prod!cción de matriz e-tracel!lar y de colá#eno, como tambi/n el aporte hídrico !e es básico para mantener las propiedades mecánicas %iscoelásticas del te*ido tendinoso, debido a s! #ran porcenta*e de a#!a en s! composición( C!al!ier e-ceso en el peso corporal e%identemente marcará !na di)erencia ne#ati%a, principalmente en las artic!laciones y tendones de las e-tremidades in)eriores, con%irtiendo al sobrepeso y obesidad en !n )actor de ries#o( st!dios dem!estran !e en)ermedades como la diabetes mellit!s y la hipercolesterolemia, tienen !na #ran in)l!encia tanto en el desarrollo de la patolo#ía, como en s! proceso de reparación( La remodelación estr!ct!ral del tendón, ha sido !n )oco de in%esti#ación en los +ltimos aHos> conocer los di)erentes )actores !e permiten la di)erenciación de las c/l!las madre, la prod!cción de colá#eno tipo 5 y s! correcta
deposición, es )!ndamental para desarrollar t/cnicas !e permitan optimizar este proceso( Di)erentes est!dios en animales dem!estran !e la remodelación del tendón además de ser posible, p!ede acelerarse, a partir de la correcta inter%ención de )actores de trascripción como= )actores de crecimiento tales como= el )actor de crecimiento de )ibroblastos26 9FGF2 6:, el )actor de crecimiento deri%ado de pla!etas 9"DGF:, la proteína mor)o#/nica ósea 9BM":, el )actor de crecimiento y di)erenciación 9GDF:, el )actor de crecimiento deri%ado de cartíla#o 9CDGF: el )actor de crecimiento trans)ormante2X 9GF2X:, la codi)icación dada por los #enes COL.?. y COL.?6 y parámetros mecánicos, sin embar#o es necesario in%esti#ar a pro)!ndidad las condiciones !e permiten la c!ración del tendón desp!/s de !na lesión( Re 6 9.:= . 2 .6 6( Seinreb J, ;heth C, ?postolaKos J, McCarthy MB, Barden B, Cote M" et al( endon str!ct!re, disease, and ima#in#( M!scles, Li#aments and endons( 6.> 9.:= 00 Z < <( helier &, Cla!depierre "( ntesis= Generalidades( MC Z ?parato locomotor( 63> . 9.:= . 2 1 ( ;anchís D( endinopatías del tendón de ?!iles y del tendón rot!liano= ratamiento y pre%ención( [;itio en internet\( Disponible en= http=UUYYY()eb(esUDoc!mentosU?rchi%oU pd)UmedicinaUartic!losUendinopatias(pd)( Cons!ltado= 3 de no%iembre de 6. 1( Conde MJ, nri!ez ?, Jim/nez D, E!iz J, azaHas E;( ?)ecciones in)lamatorias de los tendones y de s!s %ainas sino%iales( [;itio en internet\( Disponible en= http=UUYYY(medynet(comU!s!ariosU*ra#!ilarUMan! al46de46!r#encias46y 46mer#enciasUa)ectend(pd)( Cons!ltado= . de no%iembre de 6. 0( Ben*amina M, T!maia ( he ;Keletal ?ttachment O) endons]endon ^ntheses_( Comparati%e Biochemistry ?nd "hysiolo#y "art ?( 66> 66 9.<<:= I<.ZI1
( ?parecida ?, De Campos 7D, Eosa "( Biochemical ?nd ?nisotropical "roperties O) endons( Micron( 6.6> 6.6 9<:= 61Z6. 3( ;atomi , eodoro SE, "arra E, Fernandes D, 7elosa ?", Capelozzi 7L et al( Chan#es in histoanatomical distrib!tion o) types 5, 555 and 7 colla#en promote adaptati%e remodelin# in posterior tibial tendon r!pt!ra( Clinics( 63> 0< 9.:= I 2 . I( Jian# D, 8! B, an# M( ))icacy O) endon ;tem Cells 5n Fibroblast2Deri%ed Matri- For endón iss!e n#ineerin#( Cytotherapy( 6.> 6. 9.0:= 006 Z 0< .( D!nKman ?, B!cKley ME, MienaltoYsKi MJ( Decorin -pression 5s 5mportant For ?#e2 Eelated Chan#es 5n endon ;tr!ct!re ?nd Mechanical "roperties( Matri- Biolo#y( 6.<> <6 9.:= <2.< ..( ?rampatzis ?, "eper ?( he "lasticity O) he Mechanical "roperties O) endon ?nd Morpholo#ical !man ?chilles 5n Eesponse o Cyclic ;train( Biomech( 6.> < 9.0:= << Z I .6( sitsilonis ;, Chatzister#os ", Mito!so!dis ;?, To!rKo!lis T;, 7lachos ;L, ?#ro#iannis G et al( ?ndro#enic ?nabolic ;teroids Ee%erse he Bene)icial ))ect O) -ercise On he Biomechanics O) endon= ?n -perimental ;t!dy( Foot and ?nKle ;!r#ery( 6.<> 6 96:= I 2 II .<( Meyer DC, ;nedeKer JG( ?daptation O) ? 7iscoelastic endon Gra)t Material o Compression= Cations Biomechanical Gra)t "reconditionin( ?rch Orthop ra!ma( 6.6> .<6 9I:= .<.1 2 6 .( F!K!shima , TaYam!ra ;( ))ects O) "erc!taneo!s ?c!p!nct!re ;tim!lation On he 7iscoelasticproperties O) endon D!rin# 5sometric Contraction( ?c!p!nct!re ?nd Eelated herapies( 6.> 6 9<:= 1 2 1 .1( ;hepherd J, ;creen E( Fati#!e loadin# o) tendon( 5nt J -p "athol( 6.<> I 9:= 60 2 .0( D!nKman ??, B!cKley ME, MienaltoYsKi MJ( he 5n*!ry Eesponse O) ?#ed endons 5n he ?bsence O) Bi#lycan ?nd Decorin( MatriBiolo#y( 6.> 6. 9<1:= 6<6 2 6<3
.( Freedman BE, ;ar%er J, B!cKley ME( Biomechanical ?nd ;tr!ct!ral Eesponse O) ealin# ?chilles endon Fati#!e Loadin# ?)ter ?n ?c!te 5n*!ry( Biomech( 6.<> 9I:= 663 2 < .3( BroYn J, Finley 7G, T!o CT( Mechanical ?nd ;ol!ble ;i#nals Ee#!late mbryonic Gene -pression endon "ro#enitor Cells ?s ? F!nction O) he De%elopment ;ta#e ?nd ?natomical Ori#in( Biomech( 6.> 9.:= 6. 2 66 .I( Sein)eld ;B( ?chilles endon Disorders( Med Clin( 6.> 6. 9I3:= <<.Z<<3 6( B*orKl!nd , Fors#ren ;, ?l)redson , FoYler CJ( 5ncreased -pression o) Cannabinoid CB. Eeceptors in ?chilles endinosis( 6..> 0 9I:= . Z 0 6.( G!erra FL, Mendonca DG, Bittar CT, ?mín JL, ;alom`o O, Car%alho ? et al( $se o) the semitendinos!s tendon )or )oot and anKle tendon reconstr!ctions( Ee% bras ortop EBO( 6.> I 91:= 163Z1<. 66( ;chencKe C, del ;ol M( Cambios Mor)oló#icos en la Ee#eneración del endón Calcáneo de Eata 9;pra#!e DaYley: por la ?plicación de $ltrasonido Contin!o( 5nt( J( Morphol( 6.> 63 96:= 0.203 6<( 7ar#as ME, B!r#os 7M, "/rez C;( )ecto de la rehabilitación temprana %ers!s tardía, en pacientes con tenorra)ia del tendón de ?!iles( ?cta Ortop/dica Me-icana( 6.<> 6 9.:= 62<6 6( Rhan# RJ, in2)at G, Ch!n Lee S, &#or F! ;( Chan#es in Morpholo#ical and lastic "roperties o) "atellar endon in ?thletes Yith $nilateral "atellar endinopathy and heir Eelationships Yith "ain and F!nctional Disability( "los one( 6.> I 9.:= . Z I 61( Searin# ;C, LocKe ;, ;meathers J, ooper ;( endinopathy ?lters C!m!lati%e rans%erse ;train in the "atellar endon "oste-ercise( Medicine ;cience in ;ports -ercise( 6. 60( Jacobs , Sitlo- M?, erm!s J( Fibroma o) endon ;heath Located Yithin Ta#er_s rian#le( he Jo!rnal o) Foot ?nKle ;!r#ery( 6.> 6. 91<:= 63 Z 6..
6( Baena OL, ncalada D5, Marín ?&( Lipoma de la %aina tendinosa asociado a r!pt!ra de tendón del c!ádriceps( 5n)orme de !n caso( Cir!#ía y Cir!*anos( 63> 0 9<:= 601260I 63( Oli%eira E, Martins C;, Eocha E, Bra#a ?, Mattos EM, echt F et al( -perimental Diabetes 5nd!ces ;tr!ct!ral, 5n)lammatory and 7asc!lar Chan#es o) ?chilles endons( "los one( 6.<> 3 9.:= . Z 3 6I( Díaz "J, Fernandez M, "arede ;F( ?spectos básicos de bio!ímica clínica( Madrid= Diaz de ;antos> .II <( Beason D", !cKer JJ, ;oo Lee C, delstein L, ?bbo!d J?, ;osloYsKy LJ( Eat rotator c!)) tendon2to2bone healin# properties are ad%ersely a))ected by hypercholesterolemia( Jo!rnal o) ;ho!lder and lboY ;!r#ery( 6.> 6. 96<:= 30 Z 36 <.( 7oleti "B, B!cKley ME, ;osloYsKy LJ( endon healin#( Eepair and re#eneration( ?nn! Ee% Biomed n#( 6.6> 6.6 9.:= 2. <6( Leo ?J, Grande D?( Mesenchymal stem cells in tiss!e en#ineerin#( Cells iss!es Or#ans( 60> .3< 9<:= ..6Z.66 <<( ;imino%itch L, Mcc!lloch ?, ill J( he distrib!tion o) colony2)ormin# cells amon# spleen colonies( Jo!rnal o) cell!lar physiolo#y( .I0<> .I0< 906:= <6 Z <<0 <( Caplan ?5, Dennis J( Mesenchymal stem cells as trophic mediators( Jo!rnal o) Cell!lar Biochemistry( 60> I3 91:= .0 2 .3 <1( G!lotta L, Cha!dh!ry ;, Siznia D( ;tem Cells )or ?!#mentin# endon Eepair( ;tem Cells 5nternacional( 6.6> 6.6= pa#es <0( Rhan# J, San# J2C( "rosta#landin 6 9"G6: -erts Biphasic ))ects on !man endon ;tem Cells( "Lo; O&( 6.> I 96:= e30 <( erthel DJ( nhanced s!spensory li#ament healin# in . horses by stem cells and other bone marroY components( "roceedin# o) the th ?merican ?ssociation o) !ine "ractitioners ?nn!al Con%ention( 6.> = <.I 2 <6.
<3( Beh)ar M, Ja%anmardi ;, ;arra)zadeh2 Eezaei F( Comparati%e st!dy on )!nctional e))ects o) allotransplantation o) bone marroY stromal cells and adipose deri%ed stromal %asc!lar )raction on tendon repair= a biomechanical st!dy in rabbits( Cell J( 6.> .09<:= 60< 2 6( 0 96:= 10 2 00( ( ;chon LC, Gill &, horpe M, Da%is J, &ada!d J et al( ))icacy o) a mesenchymal stem cell loaded s!r#ical mesh )or tendon repair in rats( Jo!rnal o) ranslational Medicine( 6.> .6=.. .( Ma*eYsKi M, "orter &E, Betz O, Betz 7, Clahsen , FlcKi#er E et al( 5mpro%ement o) tendon repair !sin# m!scle #ra)ts transd!ced Yith GF2X. cD&?( !ropean Cells and Materials( 6.6> 96<: .<26606 6( Ta!- JF, Janssen L, Drion ", &!s#ens B, Libertia!- 7, "ascon F et al( 7asc!lar ndothelial GroYth Factor2... 97GF2...: and tendon healin#= preliminary res!lts in a rat model o) tendon in*!ry( M!scles, Li#aments and endons Jo!rnal( 6.> 9.:= 6263 <( G!er!in M, Char%et B, &o!rissat G, a%is , Eonsin O, Martinez 5 et al( ranscription )actor GE. directs tendon di))erentiation and promotes tendon repair( J Clin 5n%est( 6.<> .6<93:=<10 2 <10 ( Da%id M?, Jones T, 5nzana J?, R!sciK MJ, ?Yad ? et al( endon Eepair 5s Compromised in a i#h Fat Diet25nd!ced Mo!se Model o) Obesityand ype 6 Diabetes( "Lo; O&( 6.> I9<:= eI.6< 1( Cadby J?, B!ehler , Godbo!t C, %an Seeren "E, ;nedeKer JG( Di))erences betYeen the Cell "op!lations )rom the "eritenon and the endon Core Yith Ee#ard to heir "otential 5mplication in endon Eepair( "Lo; O&( 6.> I9<:= eI6 0( De Carli ", Donndor)) ?, Gall!cci G, ?l)il 7, Boretto J, Dá%alos ?( Eeparación primaria de los tendones )le-ores en la zona 55 con !na n!e%a t/cnica !tilizando s!t!ra reabsorbible y
mo%ilización acti%a temprana( ?soc( ?r#ent( Ortop( ra!matol( 6..> 0 9:= 63326I0
endon Gra)t= "reliminary Ees!lts( ?rti)icial Or#ans( 6.<> < 9<:= 6I. 2 6I
( G!lotta L, Cha!dh!ry ;, Siznia D( ;tem Cells )or ?!#mentin# endon Eepair( ;tem Cells 5nternacional( 6.6> .
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3( Lins C, &inomy ?, Bittar C, Car%alho ?, Cli!et ?( Tinetic and Tinematic %al!ation o) the ?nKle Joint ?)ter ?chilles endon Eeconstr!ction Sith Free ;emitendinos!s
