LI.1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN TENDON ACHILLES ACHILLES LO.1.1.
DEFINISI
Tendo Tendo achiles terletak pada articulatio talocrularis. Yaitu Yaitu persendian yang terdapat pada belakang pergelangan kaki. Tendon Achilles berasal dari gabungan tiga otot yaitu gastro gas trocnem cnemius ius,, sol soleus eus,, dan oto otott pla planta ntaris ris.. Pada man manusi usia, a, let letakny aknyaa tep tepat at di bag bagian ian pergelangan kaki. Te Tendon ndon Achilles adalah tendon tertebal dan terkuat pada tubuh manusi man usia. a. Tendo kalkaneus (Achilles ) bisa teraba di atas tumit. Tumit dibentuk oleh kalkaneus. kalkaneus. Regangan Regangan tiba-tiba tiba-tiba pada tendo ini bias menyebabkan menyebabkan ruptur. ruptur. Bila teradi teradi ruptur bias diraba adanya celah pada tendon. LO.1.2.
FUNGSI
Tendo ndo Achil chillles adal adalah ah tendo endon n yang ang mengh enghub ubun ungk gkan an ! otot otot yait aitu ". gastrocnemius (otot yang menggembung pada bagian betis) ". soleus, dan ". plantaris dengan os.calcaneus. os.calcaneus. #ungsi dari otot tersebut adalah untuk melakukan melakukan gerakan gerakan plantar plantar #leksi pada telapak kaki. Yaitu gerakan meluruskan telapak kaki pada pergelangan kaki. $ungsi tendon secara umum adalah % &. "emba'a "emba'a kekua kekuatan tan tarik tarik tendo tendon n dari otot otot ke tula tulang ng . "emba'a "emba'a pasukan pasukan kompresi kompresi ketika membungkus membungkus tulang tulang sepert sepertii katrol katrol !. "enekuk "enekuk dan meregangk meregangkan an (#le) (#le) semua semua sendi sendi dan otot otot untuk untuk menahantu menahantulang lang.. Tanpa anpa tendon, otot-otot hanya akan menadi sekumpulan besar di satubidang dan tidak akan bisa ber bergerak *. Tendon Tendon yang menghubun menghubungkan gkan otot dengan dengan tulan tulang. g. +. al al ini ini uga uga memu memung ngki kink nkan an tend tendon on untu untuk k menyi menyimp mpan an dan memu memuli lihka hkan n energ energy y pada pada e#is e#isie iens nsii yang yang ting tinggi gi.. eba ebagai gai cont contoh oh,, sela selama ma lang langkah kah manus manusia ia,, Achi Achill lles es tendo tendon n peregangan sebagai dorsi#lees sendi pergelangan kaki. Pada bagian terakhir langkahnya, sebagai kaki plantar-# plantar-#lees lees (ari-ari (ari-ari kaki menunuk keba'ah), keba'ah), yang disimpan energi elastis elastis dilepaskan. dilepaskan. ebih auh, karenameregangkan karenameregangkan tendon, otot dapat ber#ungsi ber#ungsi dengan kurang kurang atau atau bahkan bahkan tidak tidak ada peruba perubahan han panan panang, g, yang yang memungk memungkink inkan an otot otot untuk untuk menghasilkankekuatan yang lebih besar. /. 0etika 0etika otot gastro gastrocnem cnemius ius (di betis) betis) kontraks kontraksii (lebih (lebih pendek), pendek), tendon tendon yangmelek yangmelekat at dari dari otot ke tulang tumit (kalkaneus) bergerak. 1. ebagai memperpendek memperpendek otot, tendon bergerak bergerak ketitik ketitik ke ba'ah kaki. 2ni adalah titindakan yang memungkinkan seseorang untuk berdiri di atas kaki seseorang, berlari, melompat, beralan normal, dan untuk naik dan turuntangga.
LO.1.3.
MAKROSKOPIK DAN MIKROSKOPIK
"akroskopik
Tendo Achilles adalah tendon yang menghubungkan ! otot (". gastrocnemius, ". soleus, dan ". plantaris) dengan 3s. calcaneus merupakan tendon yang tertebal, terkuat, dan elastis. Bertempat pada &4! distal kaki kiri dan kanan, posterior dari 3s. #ibula. "emiliki panang sekitar &+ cm dari tumit hingga ".gastrocnemius (bagian yang menggembung pada belakang kaki). etaknyatepatdibagian pegelangan kaki. 5ibandingkan dengan bagian lain dari tubuh, tendo Achilles memiliki suplai darah yang relati# sedikit. 5arah dipasok ke Achilles tendo dalam dua cara. 5arah dipasok ke bagian proksimal dari tendo Achilles oleh otot yang terhubung ke tendo Achilles. 5arah dipasok ke bagian distal tendo Achilles oleh permukaan antara tendotulang. 5alam kedua kasus, pasokan sebagian besar melalui bagian mesotenon dari paratenon tersebut. 6askularisasi terlemah pada sambungan Achilles - tumit dan suplai darah yang paling lemah pada titik sekitar -/ cm di atas sambungan tendo Achilles - tumit tulang. "ikroskopik Tendon Achilles merupakan aringan ikat padat kolagen. Pada potongan memanang, serat serat kolagen bersusun padat di dalam berkas berkas paralel, di antara berkas-berkas terdapat sedikit aringan ikat longgar sebagai pemisah yang mengandung #ibroblast di dalam deretan paralel. Tendon adalah pita aringan #ibrosa yang #leksibel terletak di bagian belakang pergelangankaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. 3tot rangka dalam tubuh bertanggung a'ab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan untuk beralan, melompat, angkat, dan bergerak dalam banyak cara. 0etika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. truktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon.Tendon bertindak sebagai transduser dari gaya yang dihasilkan kontraksi otot terhadap tulang. 0olagen 178 dari berat kering tendo. ekitar 9+8 dari kolagen tendoadalah kolagen tipe-2, dengan umlah elastin yang sangat kecil. :lastin dapat menalani tekanan sebesar 778 sebelum rusak. ;ika elastin ada pada tendon dalam proporsi yang besar, maka akan ada penurunan dalam besarnya gaya yang ditransmisikan ke tulang. $ibril kolagen terikat ke #esikula, mengandung pembuluh darah dan pembuluh lim#atik serta sara#.#asikula#asikula tergabung bersama, dikelilingi oleh epitenon, dan membentuk strukturkasar dari tendon, yang kemudian tertutup oleh paratenon, terpisah dari epitenon oleh lapisan tipis cairan untuk memungkinkan pergerakan tendon dengan mengurangi gesekan.
Gambar 1. ankl!ana"#m$!"n%#n&'1.()* +an%n+al,n*)".-#m
truktur mikroskopis tendon"eskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-2, tendonAchilles yang putus uga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-222. $ibroblast dari tendonAchilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-2 dan tipe-222 pada kultur. 0olagen tipe-222 kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dank arena itu dapat mempengaruhi putusnyatendon secara spontan.Tendon Achilles normal menunukkan pengaturan selular yang terorganisir dengan baik,sangat berbeda dengan tendon yang putus. Tenosit, yang merupakan #ibroblast khusus,muncul pada potongan longitudinal. Pengaturan yang baik ini disebabkan oleh sekresikolagen secara sentri#ugal yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasilkan baik komponen #ibriler dan non#ibriler dari matriks eksraseluler dan uga dapat menyerap kembaliserat-serat kolagen.
*ambar 2. H,&"#l#*, "n%# A-+,ll& n#rmal. *ambar 3. H,&"#l#*, r)"r "n%# a-+,ll&
truktur tendon adalah % &.
0olagen (178 dari berat kering tendon)
.
!.
Proline (&+8)
*.
ydroyproline (
LO.2. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN RUPTUR LO.2.1.
DEFINISI
Ruptur adalah robeknya atau koyaknya aringan. edangkan rupture tendon Achilles adalah r obek, pecah atau terputusnya tendon Achilles atau tendon calcaneus. Tendon ini merupakan aringan #ibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.
Gambar 3. R)"r Tn%# A-+,ll&
LO.2.2.
ETIOLOGI
&) Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes ) 3bat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah !) =edera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola *) Trauma benda taam atau tumpul pada ba'ah betis $aktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles meliputi% &) Atlet rekreasi (praurit akhir pekan) ) Relati# pada usia tua (!7-+7 thn) !) Ri'ayat ruptur tendon achilles sebelumnya *) Pengguanaan kortikosteroid dan #luorokuinolon dapat meningkatkan keadianruptur.$lourokuinolon menurunkan transkripsi decorin, penurunan decorinmenyebabkan perubahan pada arsitektur tendon, si#at biomekanik dan menghasilkanpeningkatan kerapuhan. +) Perubahan mendadak dalam pelatihan, intensitas, atau tingkat akti>itas /) Partisipasi dalam akti>itas baru yang berat
LO.2.3.
KLASIFIKASI
&. Robekan ligamen total Trauma adduksi yang hebat dapat menyebabkan robekan total pada ligamen lateral. 5iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinik serta #oto stres pada pergelangan kaki. Pengobatan dengan restorasi ligamen secara konser>ati# atau operati#. . Robekan ligamen parsial (strain) 5iagnosis strain ligamen lateral sama dengan yang total tetapi dengan pemeriksaan
#oto stres tidak ditemukan adanya robekan. Pengobatan dengan pemasangan >erban elastis atau pemasangan gips diba'ah lutut. !. Robekan pada ligamen medial (ligamen deltoid) Robekan teradi karena adanya trauma abduksi. Robekan dapat bersama-sama dengan lepasnya #ragmen kecil pada robekan ligamen lateral. Pengobatan seperti robekan ligamen lateral LO.2./.
PATOFISIOLOGI
Tendon memiliki mekanisme kontraksi-relaksasi akti#, yang dapat mengatur transmisi gaya dari otot ke tulang Tendon Achilles dapat dikenai tekanan nonuni#orm melalui modi#ikasi dari kontribusi otot indi>idu. 3leh karena itu, sebuah cedera dapat teradi oleh adanya perbedaan dalam kekuatan otot indi>idu yang disebabkan oleh, kontraksi yang tidak sinkron dari berbagai komponen triseps atau kontraksi yang tidak terkoordinasi pada ototagonis-antagonis karena gangguan transmisi rangsangan sensoris peri#er. aat istirahat, tendon memiliki kon#igurasi bergelombang, akibat batasan dari #ibril kolagen.tress tensil menyebabkan hilangnya kon#igurasi bergelombang ini, hal ini yangmenyebabkan adanya kur>a tegangan-regangan. aat seratkolagen rusak, mereka merespon secara linear untuk meningkatkan beban tendon. ;ika regangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari * persen - yaitu, batas beban #isiologissecara umum serat kembali ke kon#igurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara * sampai ? persen, serat kolagen mele'ati satu sama lain karena alinan antarmolekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari ? persen, teradiruptur secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran #ibriler dan inter#ibriler. 0epatuhan tendon bergantung setidaknya pada bergelombangnya struktur intratendon yangdapat mempengaruhi kemampuan kompleks otot gastrocnemius-soleus untuk menghasilkantekanan pada gerakan sendi yang ekstrim. Pada akhirnya, hal tersebut uga dapatmempengaruhi kekuatan yang diberikan oleh kontraksi otot pada tendon dan uga mempengaruhi kecenderungan dari tendon untuk ruptur.
LO.2.0.
MANIFESTASI KLINIK
&) ) !) *)
Biasanya, snap tiba-tiba atau pop dirasakan di bagian belakang pergelangan kaki. Pasien mungkin menggambarkan sensasi ditendang di bagian belakang kaki. @yeri bisa berat. @yeri lokal, bengkak dengan gamblang sepanang tendon Achilles dekat lokasipenyisipan, dan kekuatan plantar#leion lemah akti# semua bisa menegakkandiagnosis. +) Rasa sakit mendadak dan berat dapat dirasakan di bagian belakang pergelangan kakiatau betis
/) Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan kelemahan di dekat tumit 1) ebuah kesenangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar cm di atas tulang tumit. ?) Tumit tidak dapat digerakan turun atau naik atau push o## kaki terluka ketika beralan 9) Pasien merasa seolah-olah ia telah dipukul tepat pada tumitnya dan tidak bisaberinit. &7) Apabila ada robekan,suatu celah dapat dilihat dan terasa + cm diatas insersio tendon. &&) Plantar #lei kaki akan lemah dan tidak disertai dengan tendon LO.2..
PEMERIKSAAN FISIK DAN PENUNJANG
Pemeriksaan #isik 1. T&" S,mm#n%& a"a T+#m)n immonds-Thompson test digunakan dalam pemeriksaan ekstremitas ba'ah untuk mengui ruptur tendon achilles. Pasien berbaring menghadap ke ba'ah dengan kaki menggantung ke tepi tempat tidur. ;ika tes ini positi#, tidak ada gerakan kaki (biasanya plantar #leion) pada meremas betis yang sesuai, menandakan kemungkinan ruptur dari tendon achilles
2. Pmr,k&aan #r"+#)a%,m&kl#&kl"al A)l$45 &. 2nspeksi (ihat) . Palpasi (Raba) !.
Pmr,k&aan Pnn(an* 1. Pmr,k&aan USG :mpat kali lebih sering digunakan daripada "R2 0elebihan% Tidak mahal, lebih banyak tersedia di Rumah akit, cepat, e#ekti# untuk e>aluasi ketebalan tendo dan arak antara uung tendon yang rupture total 0ekurangan% Tidak e#ekti# untuk rupture parsial 2. Pmr,k&aan Dn*an S,nar 6 =itra sinar C yang biasa memiliki peran yang terbatas dalam pemeriksaan pasien dengan rasa sakit pada tendo achilles. 0adang-kadang adanya penonolan yang tampak dan berlebihan pada calcaneus perlu diperhatikan. al ini mungkin saa
merupakan #aktor yang menimbulkan dan menambah retro calnaceal bursitis semakin parah. Pemeriksaan secara ultrasound dapat membantu membedakan antara tendinitis, paratendinitis, degenerasi #ocal, dan putus sebagian (partial tear). Pemeriksaan secara ultrasound harus dilakukan saat luka pada tendo Achilles tidak bereaksi terhadap cara tradisional. "R2 uga dapat membantu pemeriksaan cedera pada tendo achilles.
asil pemeriksaan rupture dengan sinar $oto rontgen ini a'alnya untuk memastikan ada tidaknya =alcaneous spur. Pada penderita plantar #ascitis dengan calcaneous sering tebal pada bagian #ascianya dua kali dari normal. 3. Lka )a%a Tn%#n A-+,ll&
Tendo ini hanya memiliki sedikit persediaan darah namun tingkat metabolisme yang rendah memudahkan otot ini untuk menahan beban berat4diba'ah tekanan dalam angka 'aktu yang relati# lama tanpa mengakibatkan kerusakan iskemia. istem sirkulasi darah yang relati# dan rendahnya tingkat metabolisme dapat menelaskan mengapa proses penyembuhan pada tendo setelah cedera berlangsung relati# lama. =edera pada tendo achilles timbul karena beban yang diterima tendo, baik han ya sekali maupun berkali-kali dalam 'aktu yang relati# lama melampaui kemampuan tendo untuk menahan beban tersebut.
/. MRI
Pada pemeriksaan ini dapat dilihat adanya plantar #ascitis dengan calcaneus spur.
LO.2.7.
DIAGNOSIS %an DIAGNOSIS 8ANDING
5alam mendiagnosis rupture tendon Achilles, ahli bedah kaki dan pergelangan kaki akan mengaukan pertanyaan tentang bagaimana dan kapan cedera teradi dan apakah pasien sebelumnya cederta tendon atau geala serupa uga dialami. 5okter bedah akan memeriksa kaki dan pergelangan kaki, perasaan cacat pada tendon yang menunukkan air mata. Rentang gerak dan kekuatan otot akan die>aluasi dan dibandingkan dengan kaki terluka dan pergelangan kaki. ;ika tendon Achilles pecah, apsien akan memiliki kekuatan yang kurang dalam mendorong ke ab'ah (seperti pada pedal gas) dan akan mengalami kesulitan naik pada ari kaki. 5iagnosis rupture tendon Achilles baisanya langsung dan dapat dilakukan melalui pemeriksaan enis ini. 5alam beberapa aksus, ahli bedah dapat memesan tes pencitraan "R2 atau lainnya. 5iagnosis banding &) Ruptur tendon Achilles Yakni putusnya tendoan Achilles secara paksa, akrena terlalu sering di ebri tekanan, periode tendon Achilles di dahului tahap tendonisitis yang membuat tendon semakin lemah ) Tendon calcaneal bursitis Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. 0etika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendon calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tulang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. 5imana Achilles tendon #ibrosa tebal di belakang tumit meluncur turun naik
!) Achilles tendoncitis
=edera ini biasanya teradi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika beralan4berlari, Achilles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma tendon Achilles dan betis *) Achilles tendinopathy atau tendonosis 0ronis yang berlebihan bisa berpengaruh pada perubahan tendon Achilles yang uga menyebabkan degenarasi dan penebalan tendon. LO.2.9.
TATA LAKSANA
&.&. Pengobatan Tuuan pengobatan adalah untuk mengembalikan ke keadaan normal dan memungkinkan pasien untuk melakukan apa yang dapat dilakukan sebelum cedera. &.. Pera'atan di Rumah Penanganan pada semua tendon yang putus mengikuti standar R2=: (Rest, 2ce, =ompression, :le>ation) dilakukan sebelum mendapatkan tindakan medis. a. 2stirahatkan ekstremitas yang sedang sakit. b. Aplikasikan es ke daerah yang terkena - Terapkan es dalam kantung plastik dibungkus dengan handuk atau dengan kompres dingin. - ;angan menerapkan es langsung ke kulit karena dapat menyebabkan kerusakan lebih lanut ika dibiarkan selama angka 'aktu lama. c. 0ompresi daerah yang terkena untuk mengurangi pembengkakan - Terapkan kompresi oleh longgar membungkus daerah yang terkena dengan perban. - Pastikan bah'a perban tidak mengganggu aliran darah ke daerah yang bersangkutan. d. :le>ation, tinggikan ekstremitas yg cedera lebih tinggi dari pada antung untuk meminimalkan pembengkakan (meninggikan tungkai ba'ah se'aktu tidur) &.!. Penanganan "edis Terapi dengan 3A2@ a "ekanisme 0era - "enghambat sintesis prostaglandin melalui siklooksigenase (030) - etiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selekti#itas yang berbeda - :nDim co ada dua isomer yaitu koks-& ber#ungsi dalam pemeliharaan #ungsi dalam kondisi normal, koks- diinduksi stimulus in#lamasi termasuk sitokin, endotoksin, dan #aktor pertumbuhan. b :#ek $armakologi - Antipiretik 3bat A2@ dapat menurunkan demam menadi normal - Analgesik Prostaglandin hanya berperan pada nyeri yang berkaitan dengan kerusakan • aringan atau in#lamasi. Prostaglandin menyebabkan sensitasi reseptor nyeri (hiperagesia) terhadap • stimulasi mekanik dan kimia'i. : Antiin#lamasi kerusakan mikro>askuler, permeabilitas kapiler, migrasi leukosit kearingan radang 4 "ediator in#lamasi yang dipengaruhi oleh 3A2@ adalah prostaglandin. A2@ dosis kecil tidak menekan migrasi sel oleh Dat kemotaktik leukosit dan leukotrien
&.*. :#ek amping 3bat % a. Tukak lambung b.
itas yaitu perubahan alur metabolisme asam arakidonat 1.0. =ontoh obat 5 a. alisilat, salisilamid, dan di#lunisal 5igunakan sebagai analgetik, antipiretik, dan antiin#lamasi $armakokinetik % Absorbsi di lambung lambat, absorbsi melalui kulit cepat, metabolisme di hati dan diekskresikan melalui ginal. b. Asetamino#en, $enasetin "emiliki e#ek analgetik dan antipiretik yang cukup tapi hampir tidak memiliki e#ek antiin#lamasi.
$armakokinetik % - absorbsi oral cepat dan sempurna -T E % &-! am - 5i metabolisme di hati - Toksisitas % nekrosis hati c. PiraDolon dan deri>atnya "emiliki e#ek analgetik dan antipiretik 5iindikasikan sebagai analgetik dan antipiretik yang tidak dapat diturunkan oleh obat lain. :#ek samping obat % agranulositosis, anemia aplastik, trombositopenia d. $enilbutaDon dan 3ksi#enbutaDon Tidak lagi dianurkan sebagai antiin#lamasi e.
Asam "e#enamat dan "eklo#enamat Asam me#enamat lebih sering digunakan sebagai analgesik, antiin#lamasi. :#ek samping obat % 2ritasi lambung, 'aspada dengan interaksi terhadap antikoagulan
#.
5iklo#enak 5iabsorbsi cepat dan lengkap dari saluran cerna. 2katan protein 998. T E % &-! am. 5iakumulasi di cairan sino>ial. :#ek samping obat % gangguan saluran cerna
g. 2bupro#en, 0etopro#en, dan @aproksen ebagai analgesik dan antiin#lamasi. 2bupro#en uga digunakan sebagai antipiretik. "enurunkan e#ek diuresis dan natriuretik #urosemid dan tiaDid, al#a dan beta bloker dan katopril.
&./. 0onser>ati#
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama *-/ minggu dalam posisi #leksi !7-*7 pada lutut dan #leksi plantar pada pergelangan kaki. Tindakan non pembedahan dengan orthotics atau terapi #isik. Tindakan tersebut biasanya dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk dilakukan tindakan operasi 1.. 3perati# Pada robekan total dilakukan penahitan tendo Achilles dan pemasangan gips seperti di atas. Pada robekan yang lama uga dilakukan penahitan tendo dengan mempergunakan teknik indholm. Perbaikan dengan operasi mungkin lebih aman, tetapi gips eFuinus selama ? minggu dan sepatu dengan tumit tinggi selama / minggu berikutnya masih diperlukan. ;ika perbaikan dilakukan melalui insisi >ertikal, luka sering pecah lagi. Gntuk robekan yang terlambat ditangani, kemungkinannya adalah perbaikan dengan serat karbon. Pasca operasi dilakukan #isioterapi dan memakai sepatu yang tumitnya ditinggikan selama beberapa bulan. 3lahraga berat tidak boleh dilakukan selama / bulan. Tindakan pembedahan dapat dilakukan, dimana uung tendon yang terputus disambungkan kembali dengan teknik penahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling e#ekti# dalam penatalaksanaan tendon yang terputus.. ᵒ
LO.2.;.
PROGNOSIS
5engan pengobatan yang tepat dan rehabilitasi, penyembuhan ruptur tendo Achilles akan berangsur baik. 0ebanyakan atlet dapat kembali ke akti>itas mereka setelah dengan pengobatan, baik bedah ataupun konser>ati#. @amun, pasien yang menalani pengobatan bedah cenderung akan mengalami rupture kembali pada tendon Achilles mereka. Tingkat rerupture (pengulangan rupture) untuk pengobatan operati# adalah 7-+8 dibandingkan dengan hamper *78 pada mereka yang memilih untuk pengobatan konser>ati#.
DAFTAR PUSTAKA
$aiD,3mar (77*). at a glance anatomi. :rlangga , ;akrta 5orland http://books.google.co.id/books? id=yilrnKB7vwEC&pg=P!"7&lpg=P!"7&d#=di$gnosis%rptred%tendo%$chilles&sorce =bl&ots='()(*KE+,&sig="i0C1E2!wE3456b*pb2ng8k&hl=en&s$=)&ei=2(9h'nd8 iresr;<Bg&redir4esc=yv=onep$ge=di$gnosis>@rptred>@tendo >@$chilles&6=6$lse A*cderi Diles . @@. ,ini0$lly 8nv$sive *rgery 8n 5rthopedics. *: *pringer *cience%Bsiness ,edi$F http://e0edicine.0edsc$pe.co0/$rticle/"@-6ollowp$("@ http://www.il0keper$w$t$nk.co0/pen$t$l$ks$n$$n-p$d$-p$sien-deng$n-tendinitis$chilles.ht0l http://www.il0keper$w$t$nk.co0/rptr-tendon-$chilles.ht0l http://0edi$ners.blogspot.co0/@@/@/rptr-tendon-$chilles.ht0l http://st$G.ny.$c.id/sites/de6$lt/Hles/!"!2/Ceder$>@chilles&Per$w$t$nny$.pd6
2ndonesian.orthopaedicclinic.com.sg4HpI?+*